以下のフォームに入力後、送信ボタンを一度だけ押してください。方のお名前を入力して下さい。方の年齢・性別を入力して下さい。方で要介護認定を受けている方は選択してください。方とパンフレット送付先が違う方のみ入力して下さい。イチロウ)5.パンフレット送付先の住所・電話番号を入力して下さい。(例:04-7093-2626)※6.特にお問い合わせをしたい事がありましたらご記入下さい。資料請求、お問い合わせにあたって収集したお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、当資料の送付、お問い合わせに関するご連絡、もしくはお客様にとって有用だと思われる情報のご案内以外には一切使用いたしません。第三者への提供および預託は行いません。※個人情報につきましては「プライバシーポリシー」をご確認ください。すべての入力が終了したら下の「入力確認」ボタンを押してください。