Medicine-Oncology)ザカリー・ライト先生の講演があり、参加して参りました。最新の情報を交えながらの素晴らしい講演でした。その講演のハンドアウトを、当院獣医師のための備忘録も兼ね、修正せず掲載します。診断医学のゴールドスタンダードとみなされているが、症例管理では院内評価が実際的な役割を果たしている。ヒトの医学では、細胞診検体により、95%以上の正確さで触知腫瘤の診断が可能であることが複数の研究で示されている。細胞学的検体は侵襲性がはるかに低く、費用対効果が高いため、外科的に得られる組織病理学検体に代わる非常に合理的な診断代替手段となる。細胞診検体は、ほとんどの真菌生物を含むさまざまな感染および炎症状態を検出するための貴重な手段でもある。細胞診の使用:細胞診の診断用途は、触知腫瘤の吸引と診断に限定されない。超音波は、その技術と品質の双方の進歩と共に、内臓および腫瘤の細胞診に徐々に利用されてきている。リンパ節細胞診は長年にわたり獣医学の主な診断ツールであったが、ヒトの医学ではリンパ節細胞診はめったに使用されないため、その点は大きく異なる。血液、CSF、滑液、ならびに胸部内、腹部内、および心膜腔内の異常な体液蓄積などの体液の細胞学的評価は、すべて診断において重要である。検体の採取:細胞診の検体を採取する方法は複数ある。以下の議論は、筆者の獣医腫瘍医としての臨床経験および個人的選好に基づいている。触知腫瘤では、コア技法(コア針生検)が好ましい方法である。太い針が必要である(22ゲージ以上だが、20ゲージが望ましい)。生検針を腫瘤に刺入し、針を抜かずに勢いよく方向を変える。腫瘍には神経系がないため、針の方向転換が患者に不快感を与えることはほとんどない。針を抜くと、大きなシリンジ(12ml)がハブに取り付けられ、細胞物質が清浄スライド上に45度の角度で押し出される。腫瘤をすばやく吸引すると、細胞が断片化する可能性がはるかに高くなるため、通常は推奨されない。著者は、この方法を様々な体液検体を採取する場合、または腫瘍が間葉由来であると考えられる場合にのみ使用する。手術中に採取した検体の評価には、擦過法が好ましい。検体は、ホルマリンによりアーチファクトが発生する可能性があるため、蓋が開いているホルマリン容器を近づけるべきではない。切れ味の良くない外科用ブレードを使用して、組織検体に3~4回、または細胞物質が明らかにブレードに付着するまで、ブレードをやさしく擦りつける。次に、検体を清浄スライドに軽く塗りつける。検体の採取とは無関係に、スライド上に一度細胞物質を塗布する方法は、活発に議論されている。多くの獣医は、水平方向に引き離す方法を教えられている。この方法では、2枚のスライドを水平方向に穏やかにスライドさせることで、均一に分布した細胞領域を作製する。筆者の経験では、多くの臨床医はこの手法で強くスライドさせすぎている。多くの腫瘍細胞集団および円形細胞集団は極めて脆弱である。その結果、無傷の細胞がほとんどない細胞診検体が得られることが多い。間葉腫瘍の細胞は強く、剥落することがほとんどないため、間葉細胞腫瘍が疑われる場合、水平引き離し法が最も使用される。筆者は、多くのスライド調製に垂直方向の引き離し法を好んで用いる。この方法では、細胞物質をのせたスライドに清浄スライドを優しく触れさせ、わずかな圧力を加えてスライドをまっすぐ静かに引き上げる。成功すると、検体の外観は斑状に変わる。検体が厚い場合は、この手法を繰り返して検体を単層になるまで薄くする。個人的見解だが、獣医臨床病理医はしばしば両方の方法で調製された検体を高く評価している。スライドが適切に調製されたら、染色する。耳のデブリ検体の評価を除き、熱固定は必要ないが、染色する前に検体を完全に乾燥させる必要がある(特に液体)。Quick染色を使用している。リンパ球の顆粒を強調するのに役立つWright染色がある。検体の評価:スライド評価において最初の重要なことは、検体が診断に役立つかどうかを判断することである。これは、臨床病理医に検体を提出する前の、すべての獣医にとっての最大の関心事となるはずである。検体からペットの重要な診断情報を得られることを期待して、顧客が費用を最大化できるようにする。「診断不可」検体は、一般的に院内評価が不十分な検体から得られた結果である。多くの顕微鏡には、3~4種類の対物レンズが装着されており、すべて役に立つ。言われる「木と森」の概念は、臨床現場で見落とされがちである。10倍および40倍の低倍率の対物レンズを使用することで、群としての細胞挙動に関する有用な情報を得ることができ、100倍の対物レンズを使用することにより、単一細胞内の詳細を観察することができる。診断の質に対して向ける最初の質問は、全般的な細胞充実性ついて、および細胞が無傷であるかどうかである。破裂した細胞により悪性腫瘍を示唆する錯覚が発生し、正確な評価ができなくなることを理解することは非常に重要である。細胞充実性の低い検体は病変を示す検体ではない可能性があり、注意深く解釈する必要がある。次のステップは、アーチファクトを評価することである。アーチファクトには通常、超音波ゲル、グローブパウダー、染色剤の凝固物、染色剤のコンタミ、ホルマリン固定、血液希釈などがある。さまざまなアーチファクトの例は、多くの獣医細胞学の教科書で見ることができる。検体が細胞診に適切であると判断された後のステップは、可能性のある原因の心的な除外リストの作成である。ネコの肩甲骨間の固形腫瘤は、円形細胞腫瘍である可能性は低く、間葉腫瘍タイプの可能性がはるかに高い。そのため、臨床病理医に検体を提出する際は、詳細な既往の必要性が増す。最近のJAVMAの研究では、臨床医と病理医の間のコミュニケーションが著しく改善されることにより、正確な診断評価が得られることが示唆された。「既往」セクションでの詳細な報告は、このコミュニケーションを改善するための効果的で生産的な方法である。簡単な除外リストを作成した後の次のステップは、検体が主に炎症性か腫瘍性かを判断することである。神経内分泌/内分泌、の4つのカテゴリーのいずれかに分類する必要がある。この区別は、低倍率の対物レンズを使って、簡単に評価される。上皮集団は、評価する細胞が豊富な、剥離性である。細胞は、典型的な「ブドウの房状」配列に凝集している。円形細胞集団もしばしば非常に表皮剥離性であるが、配列は散在している。低倍率で観察すると、凝集しているように見えるが、高倍率で観察すると各細胞間に大きな隙間があるため、これは調製アーチファクトである。間葉系細胞は、一般的に最も剥離性が低い。検体から大量の細胞を採取できない場合は、コア採取用の低ゲージの針や積極的な吸引などの代替採取手法が必要になる場合がある。間葉細胞は非常にわずかな細胞凝集力しか示さず、多くの場合、基質物質を特定できる。神経内分泌/内分泌腫瘍は通常、「むき出しの核」または不明瞭な細胞境界を有する細胞として現れる。クラスターと腺房が見つかることがある。検体が前述の4つのカテゴリーのいずれかに分類した後は、検体が正常な細胞集団か、悪性腫瘍の可能性があるかを判断する。これは、高倍率の観察で正確に評価される。筆者の場合、同一の細胞内で異なるサイズの核(核大小不同)および複数の核を探す。複数の不規則な核小体は、細胞内で最も暗い染色物質であることが多く、非常に目立つため、観察はかなり容易である。細胞質のレベル変化(赤血球大小不同)および核/細胞質比率は、変化が微妙であることが多い。最後に、有糸分裂活性が存在することは、悪性腫瘍の顕著な特徴である。高分化腫瘍はしばしば細胞学的に正常に見えるため、組織病理検体なしでは確定診断ができないことを覚えておくことが重要である。形質細胞腫などの一部の生物学的に良性の腫瘤は、実際の挙動より細胞学的に悪性に見えることがあり、さらにアポクリン肛門嚢腺癌などの生物学的に悪性の腫瘤は、細胞学的には無害に見える場合があるが、転移の可能性が非常に高い。リンパ節の評価:多くの臨床例では、リンパ節は腫大しているため吸引される。前に述べたように、リンパ球は正常の場合も新生物の場合も非常に壊れやすい細胞でである。そのため、著者は、検体採取にはコア技術を、すべてのリンパ系組織(脾臓を含む)の細胞調製には垂直引き離し法を推奨している。転移性悪性腫瘍の5つのオプションのいずれかに分類される。リンパ節細胞診が正常な場合は、約85~90%が小さなリンパ球で構成され、残りの細胞は主に未熟大リンパ球とまれに形質細胞である必要がある。小リンパ球は、好中球よりわずかに小さく、赤血球よりわずかに大きくなければならない。反応性リンパ節集団は、肥満細胞、マクロファージ、形質細胞、および好中球からなる他の炎症細胞の組み合わせによる大リンパ球の量の転換(ただし、50%以下)で構成される。真菌などの感染性病原体は、炎症性検体の原因となる可能性がある。リンパ腫は一般的に、未熟大リンパ球の単形性集団によって示される。原則として、大規模集団がサンプル全体の70%を超える場合、リンパ腫の診断はかなり正確である。著しく肥大したリンパ節中の小リンパ球の純粋集団は、小細胞リンパ腫の疑いの原因となるが、小細胞リンパ腫はイヌとネコでは非常にまれであり、細胞診で正確に診断することはできない。リンパ節内の転移性新生物は、多数の不良細胞型として定義される。これは、リンパ節全体の異常細胞の大きな塊または大凝集で簡単に区別される。結論:獣医学での細胞診の使用は、組織検査と比較して、侵襲性が低く、手頃な価格の診断であり、かなり正確なツールであることが多い。獣医臨床病理医によるレビューのためにすべての検体を提出することを勧めるが、基本的なコンセプトを適用し、診断用の検体が最初に提出され、所有者の短期的な利益のために予備診断が確実に実施されるようにすることができる。正確な診断の可能性をさらに高めるために、病理医との徹底したコミュニケーションが推奨される。Clinicテキサス州ダラスイヌの肥満細胞腫イヌの肥満細胞腫(MCT)は、イヌの最も一般的な皮膚腫瘍であり、すべての皮膚腫瘍の15~20%以上を占め、腫瘍診療でみられる最も一般的な腫瘍の1つである。イヌの肥満細胞腫の発症については、証明された病因はない。MCTの発症には、多くの短頭種、ラブラドールおよびゴールデンレトリバー、ピットブルテリア、およびシャーペイなどを含む明確な品種素因があるが、MCTはすべての品種で発症の可能性がある。発症頻度のオスメス差は報告されておらず、診断時の平均年齢は8.2歳である。多くのMCTのイヌには、単一の皮膚病変が認められる。すべてのイヌの20%、特にMCT発症の素因となる品種では、複数の腫瘍を伴う場合がある。病歴では、サイズが増減する痛みのない腫瘤が報告される場合がある。多くのMCTは臨床的に休止しており、獣医または飼い主による定期的な検診で見つかる。MCTは真皮のあらゆる場所で発症する可能性があるが、最も一般的には躯幹と四肢に認められる。高齢(8歳以上)の小型イヌ(特にマルチーズ)の腸管に素因が認められる。病変の細胞診は、MCTの診断に利用される。肥満細胞は単核球であり、多量の異染顆粒を含んでいる。肥満細胞のサイズは、好中球とマクロファージの範囲内にある。Quick染色法は、通常、診断顆粒の強調に適切である。細胞診はMCTの類別には有効ではないことを覚えておくことが重要である。予後と治療法の選択肢の双方が病期分類の結果と密接に結びついているため、MCTでは病期分類が重要である。MCTの最初の病期分類は、検診の所見に基づいて決定される。局所的な流出リンパ節に細心の注意を払う必要があり、サイズにかかわらず、転移について細胞学的に評価する必要がある。局所リンパ節に転移のないイヌは、遠隔転移の可能性が0%であることが、最新の証拠で裏づけられている。高悪性度MCTのイヌまたはリンパ節転移が証明されているイヌには、腹部超音波検査も推奨される。腰下のリンパ節)に注目すべきである。肝臓および脾臓の異常病変はすべて、細胞学的に評価すべきである。MCT病期分類のための骨髄穿刺は、長年検討されてきたが、低収率および骨髄への転移率、手技のコストおよび侵襲性のため、もはや必要性は示されない。重要な予後情報は、病期分類のスキームに見つかる。病変の組織病理診断が病期分類のための唯一の手段である。細胞診で診断できない場合、切開生検のサイズは最小限にし、炎症または壊死が最小の領域で行う必要がある。腫瘤が除去されたときは、切開部位全体を簡単に切除するべきである。診断と治療の双方の目的で切除生検がより推奨される。Patnaik分類のスキームは、病理学報告で最も有名であり、使用されている。グレードIの腫瘍は、転移の可能性が約10%であり、良性の挙動を示す。グレードIIIのMCTは極めて侵襲性が高くで、80%以上の非常に高い転移の可能性がある。グレードIIのMCTは圧倒的に多い、最もよくみられる診断でである。グレードIIの腫瘍はグレードIおよびIIIの双方と同様な挙動を示すことがあり、20%近くの転移の可能性を有する。臨床的には、このPatnaik分類のスキームは、グレードIおよびIIIの病変に極めて有効である。2011年、病理医と腫瘍医の協力により、低悪性度MCTと高悪性度MCTから構成される2層システムの新しい病期分類スキームが提案された。奇怪核を評価するスコアリングシステムに基づいて区別される。低悪性度MCTの転移の可能性は最小であり、生存期間の中央値は2年以上である。高悪性度MCTの生存期間の中央値は、これらの腫瘍の転移挙動のため4か月未満である。この新しい病期分類スキームを使用することにより、病理医間のばらつきが減少した。組織病理検体のさまざまな細胞増殖マーカーをMCTの予後および臨床性状にリンクさせる試みが行われた。著者は現在、AgNOR、PCNA、Ki-67を含む追加の増殖指数には、診断的有用性をほとんど見出していない。c-kit変異の評価は、組織病理学的グレードと密接に関連している場合のみ、予後に有用性がある。重要なことに、c-kitの過剰発現または突然変異の存在は、新しいチロシンキナーゼ阻害剤クラスの薬剤に反応する可能性が高い腫瘍を示している。Statement)によって繰り返し述べられている。治療MCTの全身毒性に対しては治療が必要なことが多い。重度のアナフィラキシー反応は全身でのH1遊離の結果であり、ジフェンヒドラミンとコルチコステロイドで治療可能である。き気、吐血、血尿などの臨床的副作用を引き起こす可能性がある。ファモチジンやラニチジンなどの通常のH2受容体拮抗薬は効果的であるが、プロトンポンプ阻害薬(オメプラゾール)は胃酸の減少と潰瘍の治癒にさらに効果があるようである。すべてのMCTの外科的切除は標準治療と見なされる。従来、病変の外科的切除には、病変全体の周囲に少なくとも2センチメートルの健常組織と、筋膜1層が含まれる必要があるとされてきた。cm側方のマージンが得られない臨床状況の場合、筆者は切除術の実施をあきらめるのではなく、最小マージンでの切除を選択する。多数の最近の研究から、真の低悪性度MCTの場合、従来の外科的マージンである2cmが必要ないことがわかっている。度重なる研究から、低悪性度のMCTは、顕微鏡での観察で手術縁に病変が見つからない限り、再増殖率は小さいことが示されている。mmのマージンについても同様である。イヌのMCTの大部分は低悪性度であり、腫瘍の悪性度は手術前にはほとんどわかっていないことを理解することが重要である。それゆえ、手術計画の決定の際には、問題のMCTが低悪性度である可能性がある。腫瘍が活発に炎症を起こしている場合、急速に増殖している場合は、より悪性の表現型を想定する必要がある。多くの腫瘍は、完全な除去を合理的に期待するには大きすぎるか、診察が困難な場所にある。/日)を短期間(10~14日)試すことにより、多くの場合、腫瘍が大幅に減少する可能性がある。これにより、手術計画が容易になり、成功の可能性が高まる。チロシンキナーゼ阻害剤は、プレドニゾンで有意な反応を得られない状況で手術をする際に、腫瘍体積を減らす目的でも使用される。腫瘍の拡大の証拠のない低悪性度MCTでは、完全な外科的切除で治癒可能であるとみなされ、補助療法は適応とはならない。手術が不完全で、腫瘍細胞が手術縁まで拡大している場合は、補助療法が適応となる。MCTの除去が不完全な場合、追加の手術が理想的な治療であり、創縫合のための十分な局所皮膚がある場合は追加手術を考慮すべきである。切除できない不完全除去の低悪性度腫瘍の場合、放射線療法により90%の治癒成果が得られる。Gyが均等照射される。所属リンパ節転移が確認された場合は、リンパ節の外科的切除または放射線療法のいずれかを検討する必要がある。MCTにはさまざまな化学療法の選択肢がある。MCTに関する欧州の合意声明では、放射線または手術が利用できないまたは不可能な場合、そして従来の手術や放射線療法の前に腫瘍組織量を低減するためのネオアジュバントとして、化学療法が、所属リンパ節または遠隔のいずれかへの転移性疾患の治療に使用されることが示されている。化学療法では放射線療法や手術と同じ治療効果を得られるわけではないので、放射線療法や手術の便利な代替手段として使用すべきではないことを理解することが重要である。プレドニゾンは、長年にわたりMCTに使用されてきた。プレドニゾンの効果が肥満細胞に対する真の細胞毒性なのか、あるいは単に浮腫と炎症の軽減に役立つだけなのかは不明である。/日投与は、MCTに対して十分とみなされている。従来の化学療法の選択肢として、ビンブラスチンとビノレルビン、ロムスチンとパクリタキセルがある。ロムスチンとパクリタキセル双方の全奏効率は、40~50%であった。最近、これらの薬剤は、プレドニゾンと組み合わされ、全奏効率65%を達成した。チロシンキナーゼ受容体KITは、MCTの最大40%で変異および/または過剰発現している。これらの変異により、細胞の増殖、癒着、遊走および成熟化の悪性挙動がもたらされる。そのため、KIT変異を伴うMCTは、悪性度の高いMCTでより一般的に認められた。MCT治療の最近の進歩により、チロシンキナーゼ阻害剤が開発された。チロシンキナーゼ阻害剤は、変異したKIT受容体の効果を遮断する。Health社)は、イヌMCTの最初のFDA承認治療薬であり、再発性または手術適用外の高悪性度の肥満細胞腫瘍の治療に適応である。Science社)は、同様の適応ガイドラインの下で欧州規制当局の承認を取得し、現在米国ではFDAの制限付き承認を受けている。パラディアは、すべてのグレードのMCTに使用できるが、既知のKIT変異を有するMCTに対してより効果的である。生物学的成功は従来の化学療法選択肢に類似しているが、筆者の意見では、他の治療法と比較してより広く完全寛解を得ることができる。ファモチジンとスクラルファートにより、軽度の吐き気や食欲不振を解消できる可能性がある。下痢は、ロペラミドの標準用量での定期的投与で治療される。長期または重度の臨床徴候は、臨床的改善まで薬物の一時的な中止(休薬)につながるはずである。パラディアで治療中の患者には、月に1回、定期的なCBCと化学パネルが推奨される。低悪性度の好中球減少症は一般的に認められており、追加の治療または投与の変更を必要としない。著者は、完全切除後の高悪性度MCTには、ビンブラスチン/ロムスチンまたはパラディアの補助療法の使用を推奨している。長期のパラディア治療の臨床的リスクに関するデータはほとんどないため、明確な転移またはマーカー病変が認められない場合、3か月間の治療が開始される。爪床のMCTは、通常の皮膚MCTに比べ転移能が高く、臨床的挙動の悪性度が高い。病理組織学的な病期分類により、予後が正確に判定される。グレードIまたは低悪性の大部分は、腫瘍を完全に切除することで治癒できる。グレードIのMCTの転移率は10%未満であり、低悪性度MCTの生存期間の中央値は2年超であることが報告されている。それに対し、グレードIIIのMCTの転移率は80%以上であり、高悪性度MCTの生存期間の中央値は4か月未満であった。ネコの肥満細胞腫瘍ネコの肥満細胞腫瘍は、ネコで2番目に多い皮膚腫瘍である。遺伝的な相関関係は、若いシャムネコに関連付けられている。ネコは主に脾臓に由来する内臓型MCTおよび原発性腸型MCTを発症する場合がある。ネコの皮膚型MCTは、10歳のネコに認められ、オスメス差は報告されていない。4歳未満のシャムネコは、あまり一般的ではない組織球型の皮膚MCTに罹患しやすいと報告されている。内臓型(脾臓と腸の双方)は、高齢のネコに認められる。皮膚病変の大部分は、頭頸部に最もよく見つかるが、全身にもみられる。一般的な症状は、赤く隆起した皮膚病変である。イヌの場合と同様、MCTは潰瘍、プラークなどを含む他の多くの皮膚症状として現れることがある。双方の内臓型MCTに罹患すると、患者は全身疾患となる。嘔吐、嗜眠、および体重減少が最も一般的に認められる。脾腫は腹部触診で重度と診断されることがあるが、腸型は腹部触診で見つからないことがある。細胞診は、皮膚病変と内臓病変の双方に適した診断ツールである。検診所見が役に立たない場合は、腹部超音波が内臓肥満細胞症に適応される。肥満細胞症は、通常の全血算で認められることが多く、バフィーコート内で分離することができる。筆者は、真の皮膚MCTの極めて低い転移性パターンのため、皮膚病変に対しては通常の手術前の病期分類を推奨していない。細胞診、胸部X線写真、最小限のデータを基にした血液検査、および場合によっては骨髄穿刺液で、積極的に病期分類する必要がある。皮膚病変は、通常の切除で取り除くことができる。cmの切除縁の必要性は示されていない。通常の「乳腺腫瘤切除」のマージンが適切である。組織検査により侵襲性の病変が示された場合、2回目の手術のためのより広い余地を確保することが重要である。内臓肥満細胞症の双方の型では、腹部の試験開腹が必要である。抗ヒスタミン薬とコルチコステロイドによる全身療法は、臨床徴候の解消にほとんど効果がない。転移の程度に関係なく、脾臓摘出術は脾臓型のネコに最適な治療法である。脾臓摘出自体は、脾臓手技中に大量のヒスタミンが放出されるため、生命を脅かす手技になる可能性がある。脾臓変化は、脾臓摘出術ではめったに治癒しないため、通常は補助療法が推奨される。現在、ネコ用の標準的な化学療法プロトコルはない。m2単剤投与を選択する傾向がある。ネコの肥満細胞腫瘍の67%には、c-kit変異があることが知られている。ネコの肥満細胞腫瘍に対するチロシンキナーゼ阻害剤の有効性に関する臨床データはない。mg/kgで最も忍容性が高く、タンパク尿が最も重要な副作用であることを示している。腸型の肥満細胞症も外科疾患である。脾臓変化とは異なり、追加の転移の量は臨床的にはるかに重要である。cmの健常腸管の切除縁が必要である。予後ネコの皮膚腫瘍に対しては、Patnaik病期分類スキームおよびKiupel病期分類スキームともに適切ではない。MCTは、より一般的な肥満細胞型または組織球型として分類されている。後者のタイプは、多くの場合、若年シャムネコに見られる。次に、肥満細胞型は、コンパクト性またはびまん性のいずれかに分類される。コンパクト性の肥満細胞性MCTは、ネコのすべての皮膚MCTの50~90%を占める。これらの病変の挙動は良性であるため、積極的な手術縁はそれほど必要としない。びまん性の肥満細胞型は、イヌMCTと同様の挙動を示す。そのため、完全切除のためには、追加の広い切除縁と通常の病期分類が必要である。転移性疾患の程度に関係なく、患者が手術後生存したと仮定すると、単一治療法としての脾臓摘出術の結果、生存期間の中央値は12~18か月になる。従来、多くのネコは、治療選択肢に関係なく、4~6週間以上は生存しなかったため、原発性の腸管MCTの予後は控え目であった。最近の文献では、手術とさまざまな化学療法の選択肢を組み合わせた場合に、MST(生存期間中央値)が1年以上になることが報告されている。Tweet10月12日午後は臨時休診します獣医救急救命の専門医による講演コメントは受け付けていません。Reserved.【掲載の記事・写真・イラストなどの無断複写・転載等を禁じます】Cookie。