種類(起因物)ロール機(印刷ロール機を除く。(管理)安全装置をはずす、無効にするNo.101060発生状況この災害は、圧延工場において圧延機(ロール機)を稼動させながら、製品である平綱の流れの調整と監視をする作業中に発生したものである。圧延工場では、ビレットを加熱・圧延し小型の平綱を製造するものである。この工場での圧延ラインの工程は、[1]加熱炉でビレット(アルミ鋳塊)を加熱する釜屋作業、[2]圧延機を通るビレットを注文どおりの平綱とするため、サイズの調整を監視するロール作業、[3]製造された平綱を所定の寸法に切断し、結束する精製作業である。災害が発生したのは[2]のロール作業であり、ここには調整班として4名の作業者と端取り班として5名の作業者が配置されていた。被災者は、調整班の班長であり、圧延機のロール部を調整し平綱をまっすぐ流れるようにする調整作業を、ラインを停止せず、圧延機のテーブルの上に乗り行っていたところ、高速回転していた圧延機の2本のカップリング(圧延機と駆動モーターをつなぎ、動力を伝達する駆動軸)に誤って巻き込まれ、被災した。カップリングによる巻き込まれ防止措置として、圧延機にメッシュ型の鉄製覆いが取り付けられているが、被災時にはその鉄製覆いがはずされていた。圧延工場全体の安全管理について工場長は、圧延ラインのそれぞれの作業班長との連絡調整および作業場の安全パトロールを行う体制等が確立されていないことに加え、作業者の不安全行動防止のための、標準作業手順書が定められてなく、作業者への安全衛生教育も不十分であった。原因この災害の原因としては、次のようなことが考えられる。同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。