部下と二人で、同工場にある3機の天井クレーンを点検する予定になっており、午前9時頃から1時間ほどで1機目の点検を終了し、午前10時頃から2機目の天井クレーンの点検を開始し、クレーン運転士から依頼されていたブレーキの調整作業に取り掛かった。巻上げドラムを背に屈みこんだところ、腰につけていた安全帯のロープが回転中の巻上げドラムに巻き込まれ、被災者がドラムとクラブトロリのフレームとの間にはさまれて被災した。被災者は、安全帯のロープ部が機械や設備等に引っ掛からないような工夫を行わないで作業を行っていた。作業場所が運転室から見えず、クレーン運転士と被災者との間の合図・連絡が適切に行われなかった。安全な作業のための標準作業手順書の作成や作業者への安全衛生教育も行われていなかった。原因この災害の原因としては次のようなことが考えられる。巻上げドラムを回転させた状態で、その近くでブレーキの調整作業を行ったこと巻上げドラムを回転させながら、近づいて作業を行ったため、安全帯のロープ部がドラムに巻き込まれた。同種災害の防止のためには、次のような対策の徹底が必要である。巻上げドラムの回転中にその近くで調整作業を行わないこと巻上げドラムを回転させる必要がある場合は、点検作業者に合図し、巻上げドラムから離れさせること。クレーンの点検作業では、適切な合図や連絡などが行えるようにして実施すること運転士と点検作業者がお互いに見えない場合は、合図や連絡を行う者を配置して作業を行わせること。