私、振興課長を拝命いたしました朝川でございます。それでは、以降の進行につきましては、田中座長にお願いいたします。改めまして、おはようございます。事務局より資料の確認をお願いいたします。お手元の資料について確認させていただきます。2」と振ってある資料。資料の不足等ございましたら、事務局にお申しつけいただければと思います。ありがとうございました。前回は、思い出していただきたいのですが、事務局に課題を整理していただいて議論を行いました。今回は、論点という形ではありませんが、介護支援専門員について、これまでこの会で指摘されていること、あるいはほかから指摘されていること、この会で行ってきた議論を踏まえて、主な課題とそれに対する対応の方向性について整理した資料を準備していただきました。一応、これまでの議論を踏まえているとはいえ、例えば自分が言ったことと多少違うとか、もう少し具体的に中身を詰めたいとか、いろいろとあると思います。本日もそれに基づいて御意見をいただき、先ほど局長が言われた中間取りまとめに向けて進めてまいりたいと存じます。それでは、提出資料についての説明をお願いします。それでは、順次説明させていただきます。「資料1」については、前回幅広に少し課題を挙げさせていただきまして、今回は、これまで5回御議論をいただきましたことを踏まえまして、課題として挙げられてきております主な事項を整理いたしました。その上で、課題に対応していく方策につきまして議論されてきた主な方向性を幾つかの柱に分けて整理をしております。議論の集約につなげていけたらと考えております。資料の中身でございます。ありますとか介護保険部会、そういったところの指摘を受けて議論を開始しているところでございます。下の矢印のところは、こういうことを踏まえて第6期の介護保険事業計画での施行に向けた制度の見直しでありますとか、次期の介護報酬改定、そういったことを念頭に議論を進めていくということでございます。おいても関連する指摘がございます。いった指摘がされています。あわせて、この一体改革では費用推計とサービスの必要量というのを政府としてお示しをしているわけですけれども、一番下の箱のところを見ていただきますと、団塊の世代が2025年に向けて後期高齢者になっていくわけですが、必要となるサービス量が大きくなっていく。その多くの需要を受けとめるという試算を示しているところでございます。いうことを前提といたしまして議論をいただいてきているということでございます。次に4ページ目をお開きいただきまして、10点にわたってこれまでの議論を踏まえて主な課題を整理させていただきました。マル1は、介護保険のそもそもの理念である「自立支援」の考え方が必ずしも関係者間で十分共有されていないのではないかという課題でございます。マル2からマル4まではケアマネジメントのプロセスに関する課題です。マル2のところは、アセスメントが必ずしも利用者像や課題に応じた適切なものになっていないのではないか。マル3は、サービス担当者会議における多職種協働が十分機能していないのではないか。マル4は、ケアマネジメントにおけるモニタリング、評価が必ずしも十分ではないのではないか。いう課題が挙げられてきております。マル5、マル6は、医療との連携の課題でありますとか、インフォーマルサービスのコーディネートの点であるとか、地域のネットワーク化が必ずしも十分行われていない、そういった課題でございます。マル7は、小規模事業者、1人、2人でやっていらっしゃるような事業者の支援のあり方とか、あるいは中立・公平性の確保、こういったところに課題があるのではないかということでございます。介護支援専門員の資質向上に直接かかわるところにつきましては、マル8のところでは、地域における実践的な場での学び、あるいは有効なスーパービジョン機能、そういったところも充実に向けて課題があるのではないか。マル9は、介護支援専門員の養成、研修につきまして、試験の資格要件、あるいは法定研修のあり方、都道府県に実施していただいています研修の水準の平準化、そういったところに課題があるのではないかということでございます。マル10は、施設における介護支援専門員の役割の明確化、そういったところの課題でございます。いずれも介護支援専門員にかかわってくるものではありますが、介護支援専門員あるいは介護保険制度におけるケアマネジメントへの期待が大きいことの裏返しとしての課題と認識しております。下に点線の箱囲みで書いてございますが、これらの課題につきましては、少し幅広めにケアマネジメントの向上、さらに介護支援専門員の資質の向上、そういった両面を含んでいるかと思います。それぞれが役割分担をしながらこの課題に対応していく必要があると認識しております。次に、5ページ目以降でございます。大きい3として、今、挙げました主な課題に対する対応の方向性として、本検討会で議論されてきたことを幾つかの柱で整理をしてみたものでございます。1つ目は、1個目の課題に対応しているものですけれども、介護保険における自立支援の考え方の徹底を図っていくということでございます。自立支援の考え方は、法律でいきますと2条、4条にあらわれておるわけですが、こういったことを利用者・家族を含めた関係者において共有を図っていく。自立支援に資するケアマネジメントの推進につなげていく。いうことでございます。下の箱にあります「考えられる対応方策」は、(2)以降に挙がっておりますような運用面、実践面での強化を通じてとか、あるいは保険者による周知・啓発とか、そういったことで対応していくことが考えられると思います。次に、1枚目おめくりいただいて6ページ目でございます。対応策定として大きな柱の1つになると思いますが、「(2)地域ケア会議の機能強化等(保険者機能の強化マル1)」と書いてございます。基本的な考え方として押さえておくこととして3つ挙げております。保険者によるケアマネジメントや介護支援専門員の支援という観点、そういったことで地域ケア会議の機能強化を図っていくという考え方が重要ではないかということが1つ。2つ目は、自立支援に資するケアマネジメントを実現していくためには、多職種協働のケアカンファレンスとか地域ケア会議、そういったところの機能強化を図っていくという考え方。3つ目は、地域ケア会議自体は多くの保険者でもう既に取り組みが進んでいるわけですが、今後はその取り組みを一歩進めて、個別ケースの支援内容を通じて地域包括ケアシステムの実現を図っていく、そういう観点から機能強化を図るのだ、そのように基本的考え方を少し整理をしてみております。その上で、対応方策として1つ目に挙げておりますのは、制度的な位置づけについてでございます。上のほうの点線箱囲みに書いてございますが、地域ケア会議の目的として、ことしの4月に厚生労働省の通知で国としての考え方を初めてお示ししているわけです。その中では、個別ケースの支援内容の検討を通じて以下の3つのようなことを目的とするというふうにしてございます。下の箱囲みにありますように、この検討会の中でもいろんな議論をしていただきまして、地域ケア会議の開催意義について多様な面から指摘をいただいております。以下7点ほど書かせていただいております。いうことを踏まえてもう少し地域ケア会議の制度的な位置づけを考えていったらどうかというのが1つ目でございます。次に、7ページ目でございます。関連しましてマル2でございます。地域ケア会議を開催して、地域の課題を個別ケースに即して把握をしていく。策定とか、そういう政策に結びつけていく、そういった機能を期待していくという議論がされているかと思います。して地域包括支援センターが作成することになっています介護予防プランについても、そのあり方を検討していったらどうかという議論でございます。マル4は、地域ケア会議を有効に機能させていく上では、スーパーバイズとか介護支援専門員の指導・支援、そういった機能が重要になってくるわけですが、その際、主任ケアマネの機能・役割について見直しを検討していくことも必要ではないかという点でございます。マル5居宅介護支援の評価のあり方につきましては、行っております給付管理業務とケアマネジメント業務、大きく2つに分かれると思いますが、そういった業務内容に即した評価を考えていく。今後、地域ケア会議で個別ケースを扱っていくということになりますと、事業者からの個別ケースについての協力・連携、そういったことも必要になってまいりますので、居宅介護支援の評価のあり方についても、そういったことも踏まえた検討が必要ではないかということでございます。マル6は、自立支援に資するケアプランとか、あるいは地域ケア会議とか、そういったものを進めていくということを申し上げておりますが、その際、当事者が具体的なイメージを持って取り組みを推進していくことができるように、国としても事例の集積とか発信とか、そういったことに取り組んでいく必要があるだろうというふうにしてございます。これらにつきましての「考えられる対応方策」、主なものとしては、法制度上の位置づけ、介護報酬の検討等々、ここに書いてありますことが考えられます。1枚おめくりいただいて8ページ目です。指定権者、今は都道府県になっておりますが、それを市町村に委譲していくことを検討したらどうかということでございます。こちらは、もし行うとしたら法制度上の見直しにつながってまいります。「(4)医療との連携」も重要な課題でございます。基本的な考え方としては、重度者あるいは医療の必要性が高い利用者がふえている中で、医療との連携強化を図っていくということでございます。「考えられる対応方策」としては、1つは先ほど申し上げた地域ケア会議でございますし、あともう一つは医政局のほうで今、取り組みを始めております在宅医療連携拠点との連携、そういったことが主に考えられます。次に、9ページ目でございます。「(5)介護支援専門員・ケアマネジメントの質の向上」ということで、まず1つ目に挙げておりますのは、ケアマネジメント・プロセスを可視化し、ケアカンファレンスにおける多職種協働の円滑化を図るために、アセスメントの情報からケアプラン作成に至る思考過程を明確にする。いうことで、共通の「課題抽出シート」の導入に向けた検討をしたらどうか。この検討会でも一度「課題抽出シート」について御紹介申し上げておりますが、そういった方向性でございます。2つ目は、国としても現状のケアプランの実態を把握して、改善点を明らかにしていく取り組みとして、これから「ケアマネジメント向上会議」を開催させていただこうと考えております。いったことで、具体的事例に基づいてケアマネジメントの評価・検証も行っていくということでございます。3つ目は大変重要なところでございますが、多職種協働で、自立支援に資する内容となるように実効性のあるケアカンファレンスが開催されるように徹底するという点でございます。その次は、1つ目の○でありました「課題抽出シート」から導いた短期目標の結果を総括し、次の居宅サービス計画につなげていくために、ケアプランの評価・見直しに関する様式の導入に向けた検討を行うという点でございます。その次は、ケアマネジメントの評価をしていく上で、アウトカムの内容あるいはケアマネのプロセスを明確にしていくことが重要でございますので、引き続き調査・研究を進めていくということでございます。受験要件の見直しが検討課題としてあるということ。2つ目は、介護支援専門員の研修カリキュラム、例えば医療系のカリキュラムを強化するとか、あるいは研修方法の見直しということですと、座学だけではなくて、演習とか実習といった側面を強化するとか、そういう見直しを図っていく必要があるのではないかというのが2つ目です。3つ目は、研修自体は都道府県に実施していただいておりますが、研修指導者のためのガイドラインを国としても策定を進めるということでございます。最後の○は、ケアマネジャーさんが現に従事していらっしゃる場所は多様でございます。いったときに更新研修に位置づけられている専門研修について、実践的な内容としていくことを検討したらどうかということでございます。「考えられる対応方策」としては、試験・研修制度を見直していくということ、あるいは運用面・実践面としては、様式の策定あるいはガイドラインの作成、そういったことが考えられます。最後のページは施設における介護支援専門員についてでございます。施設の介護支援専門員につきましては、この検討会でもさまざま御議論、御意見をいただいておりますけれども、・で3つ挙げておりますような点につきまして、在宅のケアマネジャーさんのあり方についての議論とか、あるいは施設ケアプランの実態とか、そういったものを踏まえまして、さらに検討していくことが必要と考えております。資料1につきましては、以上でございます。続きまして、その下にあります「参考資料」と右肩に付しております資料でございます。こちらは説明を省略いたしますが、この検討会で介護支援専門員の業務範囲につきまして、必ずしも明確ではないのではないかなど、議論がされておりますので、運営基準を含めました法令上の位置づけにつきまして整理してみたものでございます。ある程度明確に規定されておりますので、資料として整理したものを御参照いただければと思います。最後に「資料2」、縦紙の資料でございます。本検討会でも、現場のケアマネジャーさん、介護支援専門員の方々にもこの議論に参画いただいて、その検討にも意見を反映していく必要性があるのではないか、そういう意見をいただいておりますので、前回用意させていただきました資料などを御参照いただきながら、御意見を少し幅広に募集してみたいと思っております。今月いっぱいかけて御意見を募集することを考えております。その資料をつけさせていただいております。資料の説明は以上でございます。ありがとうございました。きょうは、全くの自由討論です。今、お示しいただいた資料1の全体像に関してでも結構ですし、特に4ページの課題の整理、残り5~10ページまでの対応の方向性、骨組みについてでも結構ですし、また、個別の各論の点について、もう少しここを深めたいとか、多少私の意見と違うとか、何でも結構ですので、御発言をお願いいたします。きょうは時間をとってありますので、皆様全員の声を聞ければと思います。どなたからでもどうぞ。この資料の4ページから最後までのくくりです。私どもの検討会の認識は「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会」ということで、この資料の整理の仕方では、9ページと10ページがメインであって、その前のところは、検討会の名称で言えば、ケアマネジメントの充実とか、そういう感じの検討会みたいな整理になっていると思うんです。お願いしたいのは、介護支援専門員の資質向上、特に受講試験の受験要件とか研修カリキュラムとか、そういうところは外に抜き出してもらって、養成と資質向上、その後の研修のところをはっきりさせてもらって、そして公平・中立なケアマネジメントをやる上で保険者機能の強化、そういうことになっていくと思うんです。この資料を構成員以外が見ると、保険者機能の強化でケアマネジメントの充実というような感じにとれると思うんです。資質向上と今後のあり方」というところをしっかり整理していただきたいと思います。各論は、また後で話をさせていただきます。ありがとうございます。ただいまの木村委員の御意見に関連して少し申し上げたいと思います。今回の資料は、結果的にケアマネジメントの質を高めていこうということですが、強化していく大きな方策として、地域ケア会議に焦点が当てられています。地域ケア会議といいますのは、要するに、高齢者介護の問題を地域の問題として大いに議論をしようというものです。その他地域の多くの関係者みんなに出そろってもらって議論し、地域の介護等にかかわる課題を解決するために地域ケア会議を推進していこうということです。地域の面としての問題、中でも介護保険事業計画につながるような問題は必ずクローズアップされてくると思います。私は、この地域ケア会議を重要視していくということは重要な視点ではないかと思います。今、木村構成員がおっしゃったことは、そのことが介護支援専門員の資質の向上にダイレクトにつながるのかということだろうと思います。いう点で私も危惧を持っています。要するに、面としての問題は地域で解決される。それは保険者機能の強化であり、地域の関係者みんなが同じ視点で協働していこうということです。ケアマネジメントを担っている介護支援専門員の力量アップにつなげていくという意味では、サービス担当者会議が出てこないというところに違和感があります。おいては管理者か、多分、あとは1人くらいでしょう。サービス担当者会議というのは、個々のすべての事例について、直接支援にかかわる会議の参加者全員で解決すべき課題を明らかにし、どのようなサービスをどのように提供するかという議論を行い、確認していくところですから、点としての個々の事例についての議論を丁寧にやらなければいけないわけです。地域ケア会議とサービス担当者会議の違いと両者をつなぐという視点が抜けていることが気になります。今、現場で介護支援専門員の方たちが地域ケア会議とサービス担当者会議の区別ができなくなっている。いうことなのかと混乱している方も少なくありません。いう意味で、この二つの機能を今一度明確化する努力が必要ではないかと考えます。それは木村構成員がいわれたことと多分同じ視点だろうと思います。ありがとうございました。これについてでもいいですし、ほかでもいいですので、どうぞ。加藤委員、お願いします。今の議論と関係すると思いますが、資料1の10ページのところに介護保険法第7条第5項が引用されています。」とありまして、各種の介護保険サービスの内容が掲げられています。3行目の後ろの「介護予防サービス事業を行う者等」の「等」というところに大きな意味があるのではないかなと考えております。介護保険サービス事業だけではなくて、それ以外の医療機関、さらにはインフォーマルサービスといったものとの連絡調整を行うというところに介護支援専門員の重要な役割があるのではないかなと考えております。職務(運営基準より)」では、「居宅サービス計画へのインフォーマルサービスの位置付け」の箇所では、「介護保険サービス以外のサービス等も含めて、位置付けるよう努めなければならない」と書いてあります。この部分をもう少し明確に意識しながら介護支援専門員が業務を行う必要性があるのではないかなと考えています。自立支援というものは、最終的には介護保険法1条で言うように、「尊厳の保持」ということを大きな目標にしております。尊厳の保持は、医療法の1条の2の中に「医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし」と明確に規定が入っておりますので、医療と介護サービスとの連携というのは、体系化しやすいと思います。尊厳の保持という視点から介護保険法上のサービス以外のいわゆるインフォーマルサービスとの連携を重視しながら介護支援専門員の業務を行っていく必要があると考えます。その点からの資質の向上が求められるのではないかなと考えています。ありがとうございました。先ほどの木村構成員からの意見、ごもっともだというふうに私も考えます。私も地域ケア会議をさんざんやってきたんですが、いわゆるケアマネジャーの資質の向上は原点です。今回言われたケアマネジャーの課題といった視点から見ていったら、今、木村委員が言われたケアマネジャー個人に対するスキルアップ、私でいうと個人因子みたいなものです。一方では、ケアマネジャーを取り巻く環境的課題因子があるわけです。環境的といったときに、ケアマネジャーから見たら、保険者機能の強化という部分がある。この議論の順番、優先度ということは私も理解ができます。いう中で、保険者機能というのは、地域ケア会議を含めて、いわゆるストラクチャーというか、体制です。あれば、ケアマネジャーが地域で機能していくという環境的課題に保険者機能は一体的なのかなと。見えていますので、今後は第6期の計画に向けて、このような中でケアマネジャーの位置づけがあり、保険者の体制がどうだということは、計画の議論でも求められるのかなと思います。あと、橋本先生から地域ケア会議の御意見があったのですが、前回もこの議論は出ています。その中で、いわゆる地域の課題を話し合うという地域ケア会議と、きょうの振興課長の話にもありましたが、個別の課題で例えば困難ケース、連携が必要なケースでサービス担当者会議がうまく回らないといったようなものを支援する個別の課題の地域ケア会議なので、この辺は少し整理をして議論をしていかないと、なかなか議論が詰まっていかないのかなというふうに感じています。課題の整理、ありがとうございました。東委員、お願いします。先生、少し各論でもよろしいですか。7ページのマル3に「地域包括支援センターが作成することを基本としている介護予防支援(介護予防プラン)について、あり方を検討する」と書いてございます。20年近くやっておりまして、地域包括支援センターができたときに大変期待をしておりました。現実を申し上げますと、地域包括支援センターがなかなか機能していないというのは、皆さんも御承知のところだと思います。それは、介護予防を地域包括支援センターにやらせているというところが一番制度上の問題だと思っています。利用者さんのケアプランをつくる難易度があるとしますと、介護予防のプランは、難易度がどちらかというと低いというふうに言えます。医療的に非常に問題のある方、例えば、透析をやっていらっしゃる方とか、リウマチがある方とか、そして、認知症でBPSDがひどい方とか、そのようなケアマネジメントをするのに難しい症例を居宅のケアマネジャーにたくさんやらせて報酬をつけている実態があります。地域包括支援センターという、看護師の資格を持っているなど、非常にスタッフもそろっているところがこういう簡単な介護予防ばかりをやらされているという矛盾が、地域包括支援センターがうまくいっていない最大の原因だと思っています。ほうにおろしていただくようにするのが妥当ではないかと思いますが、いかがでございましょうか。6ページ、7ページに書いてあることへの御意見でした。小山委員、お願いします。事は重大でございまして、4ページの検討すべき課題のところでございますが、例えば「マル2利用者像や課題に応じた適切なアセスメントが必ずしも十分でない」とか、「マル5重度者に対する医療サービスの組み込みをはじめとした医療との連携が必ずしも十分でない」、言葉ではこういうことになりますが、事は深刻なのではないかと思っております。約4割には低栄養状態が認められます。これは何度も調査していますので、御存じの方は御存じです。低栄養状態はどういうふうにはかるのかというと、アルブミンで3.5g/dl以下という国際基準で見ると、そうです。これは別に施設が悪いとかというよりも、要介護高齢者が抱える最大の健康問題は栄養問題、特に低栄養状態だというのは世界の常識です。何を申し上げたいかといいますと、アセスメントが不十分、サービスが組み込まれていないということになりますと、介護保険で居宅療養管理指導という制度があります。このうち管理栄養士さんの居宅療養管理指導は、月間に多い月でも全国で3,000件しかないんです。最大の健康問題の栄養問題に関しては、課題も把握されていないし、サービスも組み込めていないんです。要介護高齢者がたくさん薬を持っていらっしゃる。その整理はやはり薬剤師さんしかできないわけです。いったことができていない。訪問介護なら訪問介護だけで問題を見過ごしてしまうとか。と合同で研究しましたね。したら、ケアマネジャーは、何が栄養問題かということがわかっていないとか、サービスにつなげていないというのは、たくさん証拠があるんです。私は、こういうことだということで、きれいにまとめていただいた課題を理解しております。具体的に言葉だけが滑っているんですけれども、現実問題としては大変深刻な問題。アセスメントがされていない。サービスが入っていない。本来の問題は栄養問題だということなのに、例えば食事を確保できないとかという問題になるわけです。そこは非常に重要だと認識しておりますので、この場をかりて、私のイメージしていることはそういうことで、私が言っていることもここに書かれていることだと理解しているんですけれども、これでよろしゅうございますかということです。重要な課題の提起ですが、含まれていると私は感じますが、事務局もその理解でよろしいですか。同様の理解をしております。アセスメントの重要な観点が実はまだまだであると、研究の結果から言っていただきました。藤井委員、お願いします。冒頭に木村委員がおっしゃっていただいたように、ケアマネジャーをどう養成するかという観点から見て、比較的大きなことを3つと細かなことを3つ意見を言いたいと思います。1点目は先ほどから出ています地域ケア会議です。東内委員が整理していただいたように、3層でありますし、「地域ケア会議」というのは、もう言葉としてある言葉なので、違う言葉をつくったほうがいいのかなという気がいたしました。地域ケア会議に関してもう一つですが、今回の資料ですと、地域包括支援センターの業務位置づけということになっております。いうレベルといういい方でもいいのではないかなということでございます。2点目は、冒頭の説明で「できそうなこと」とおっしゃったのか、とにかく現実性のないものは前回の資料からなくなったという趣旨で受け取ったんですが、前回の資料でちょっと私がこだわっております「インターンシップ」と書いておりましたのがなくなりました。人が育つと考えていたものを、地域ケア会議というようなもので、経験をもとに内省をさせて人を育てようということが入ったわけです。一つは、定型的業務あるいは非定型業務というのは、繰り返し仕事をする中で業務支援をしながら覚えなければいけないことがある。これが一人ケアマネの事業所であるとか、あるいは2人、3人いるんだけれども、お互いにOJTができていないような事業所をどうするのだというのが大きな問題ではないかと思っております。少なくとも初期にはきちんとOJTをやってくれと。OJTというのは、小池和男さんなんかが言っている「フォーマルなOJT」。達成目標の段階がきちんと決められていて、それをクリアしたということをだれか決まった人がチェックする、そういう仕組みを半年なら半年、1年なら1年なり入れる。その間は35件ではなくて、例えば30件とか25件にしてくれとか、あるいはフォーマルなOJTをする担当者としてついた方があわせてチェックするようにしているとか、その分、教育機関にはきちんと加算がつくとか、そのレベルのものでいいと思いますので、少なくとも初期の1年程度はきちんとしたOJTを保証してあげないと、そこで育つべき人が育たないのではないかと思います。人を育てるという意味で3点目なのですが、今、9ページの(5)の6番目の○のところに「介護支援専門員の研修カリキュラムや研修方法を見直す」あるいは「ガイドラインを策定する」ということで、私の頭の中の整理で言いますと、今まで資格と研修だけでやってきたものを、スーパーバイズ、OJT支援が制度として入ることによってある程度整理できるのではないかということでございまして、おっしゃるように、これは都道府県でばらばらな状況ですから、ガイドラインをつくるということも重要です。できましたら、今、やってはいるんだけれども意味がないのではないかと言うと言い過ぎかもしれませんが、OJT支援とか、あるいはスーパービジョンが入ることによって要らなくなる研修は整理してもよいのではないか。地域ケア会議に出席して5例事例を出したら継続研修を受けなくてもいいとか、あるいは10事例出していないと主任ケアマネ研修には出さないとか、そのあたりの整理をきちんとしていただいて、また何かがふえたということではなくて、整理するものは整理して、減ったんだ、整理をしたんだということを現場のケアマネの方に理解していただけるようなものが必要かなと思います。細かい点は3点ですが、今、小山委員がおっしゃったことは、私も非常にそう思います。この資料で言いますと、自立支援というのが何なのかということなのだろうと思います。先日も在宅の方ばかりが集まった40~50人の2日がかりの勉強会で自立支援の話をしていましたら、後からベテランのデイの管理者の方がいらっしゃって、「藤井さん、要介護5には自立支援はないんですよね」と確認されまして、がっかりしたんですけれども、そこのデイに行きましたら、非常に重たい方をやっておられるすばらしいデイなんですが、要介護5の方が来たら1日ベッドに寝かせっ放しなんです。いうことが今の常識になってしまっているということは、小山先生がおっしゃったことも含め、自立支援のモデルと段階を示すということをしっかりやって、こういうもの全てを自立支援と呼んでいるんだよと言わない限り伝わっていかない状況かなと思いますので、この自立支援をいかに伝えるかということにちょっと時間とお金を使っていただけないかなと思います。それから施設ケアマネというふうに今回も別立てになっているんですが、どうもきょうの話も地域ケア会議も含めて居宅のケアマネを中心に議論しましたというふうに聞こえてしまうかもしれないんですが、現状は施設と居宅のケアマネが制度的にも中身的にも分かれているというのは重々承知の上ですが、地域包括ケアをつくっていくといったときに、住む場所とさまざまなサービスを保障しようといったときに、これは本来継ぎ目がなくなるはずでありますので、そもそも今の養成のあり方、例えば今、言っている地域ケア会議は、施設の方も出るんだよとか、あるいは私が申し上げました初期OJTは施設も居宅もやるんだよとか、継ぎ目のないものをきちんと制度設計していただいたほうがいいと思います。本当に細かいんですが、論点としてないものですから。加算としてありますものの、今の加算は、おおむね医療系の加算を評価するということで充実してきている点はいいと思うんですけれども、特定事業所加算と集中減算でございます。特定事業所加算に関しては、インプットとプロセスでよさそうなものを評価しようということになっておりますが、アウトカムとか、果たして立派な事業所なのだろうかということは、体系を整理した上でもう一度考え直したほうがいいのではないかということ。集中減算は堀田さんが最初のときに問題提起していただいたことで、私も気になっておりまして、重度化して地域包括ケアといったときに、さまざまな事業所をさまざまに組み合わせていることだけをもってよいと言えるのかどうなのか。地方部に行ったとき、どうなのか。これは、データとして要介護度別の事業所で見て、減算を食らっているところはどんなところが多いのか、あるいは地方部に行くと減算を食らっているところが多いのではないかとなれば、集中減算は、東京だったら8割にしてもいいかもしれませんし、2006年に9割と決めたまま検討がされておりませんので、このあたりはいずれも大きな減算ですので、ぜひ御検討いただければと思います。最後、1点質問ですが、これは野中先生が数回おっしゃっていたこと、それから私が第1回目で申し上げたことにかかわるんですが、ケアマネは専門職であって、プロフェッショナルであるという前提に私は立っております。したがって、今回のような法令見直しを伴うようなもので各界の代表者が集まるという委員会はわかるんですが、基本的にはケアマネ自身が、こちらで言いますと、ケアマネ学会、あるいは事業所協会、あるいは現場のケアマネの皆さん方が現場の問題に基づいて議論していただかないと決まっていかないものもあると思いますので、きょうもさまざまなスケジュール関係のこと、今後こういうのをやりますというのがあると思います。予算がまだ決まらない段階で、来年度どうということはないんですけれども、おおむねこういうスケジュールでやっていく、その間、こういった形でケアマネの意見も聞くし、ケアマネ協会やケアマネ学会にもこういうお願いをしていくということ。これがことしで終わりますので、安心して終われるような方向性みたいなもの、あるいは現場のケアマネさんに対して、何かやっているらしいけれどもよくわからないというのではなくて、こういう形で進んでいって、このころにはこうなるんだよというメッセージ。役所にこれを求めるのは酷かもしれませんが、そういうことが今まで不足していたためにケアマネさんが取り残されていったということでありますので、御用意できればなと思います。プロフェッションの位置づけでありました。後で野中先生からコメントがあるかもしれません。ありがとうございました。今、自立支援のお話が出ました。私は、自立支援は非常に大事ですが、随所に自立支援が出てきて、ちょっと懸念をしているところがあります。自立支援はいかなるものかというのは、先ほどおっしゃったとおり、明確にする必要があると思うんです。基本的に自立支援というのは、一般的には自分を律する自律ということも含めて、かなり概念的には広い意味があるのかなと思っています。自立支援という考え方はケアマネジメント全体で非常に根幹の部分だろうと思うんです。地域ケア会議でどのように考えていくかというところで、その考え方を明確化しないと、相当おかしな方向に行ってしまうということもあるのだろうということで、ぜひ自立支援とはいかなるものかということをよりはっきりとする必要があると思っています。先ほどちょっとお話がありましたように、要介護度5で自立はないとか、そういう意味ではなくて、全ての方に自立ということがあり得るということを前提に置いていると思ってよろしいのかなというふうに思います。加えまして、やはり自立支援だけではなくて、利用者中心という考え方がありますから、尊厳の考え方、あるいは利用者の自己決定も踏まえたところでのケアマネジメント、これは、基本的な考え方として、どうケアマネジメントを進めるかというところにおいての目標として明確化する必要があるのかなと思います。一つ、地域ケア会議もあわせて目的の明確化が必要だと。いろいろな機能が期待されるところはあると思うんですが、コアの目的がはっきりしないと、そこに参加される方々は大変混乱するおそれもあります。資料に書いてあるところでは、地域包括ケアシステムを実現するという書きぶりがありますから、その辺を目玉に進めていくのかなというふうなイメージを私は持っております。重要であるということも理解できますので、地域ケア会議が実効ある会議として進められるということを大いに期待をしたいと思います。地域ケア会議の機能・役割が明確になれば、あり方についてはかなり柔軟な対応、地域性や自治体の規模の違いによると思いますので、そこの機能と役割とケア会議の進め方・方法というのは分けて、方法と進め方については相当弾力的な形で、むしろ機能優先という視点で考えていただく必要があると思います。最後に1点ですが、一番最後のページに「施設における介護支援専門員」の部分がございまして、・の3点目に「生活相談員や支援相談員の行う相談支援業務との関係を整理する」とありますけれども、いま一度生活相談員と支援相談員の機能・役割を明確化してやる必要があるのではないかなと。これからのあるべき方向ということを踏まえた上で関係を整理するという段階的な作業かなというふうにイメージしております。高杉委員、お願いします。きょう、いろいろと資料を見せてもらったんですけれども、現実にはケアマネの働いている人たちは、ほとんどが介護福祉系の人たちです。医療に敷居が高いとか足が重たいとか言われるんですけれども、我々は、いわゆる在宅医療を急速に展開していかないとだめだと思っています。そのときに、ケアマネの資質向上というのは、結局はその人その人の医療の視点が入っていない、したがって、欠けているんだということでありますが、自分の弱点を持っている人はいるわけですから、そこの連携が一番大切だろう。これから医療系が在宅医療で展開されるときに、ケアマネの人たちは絶対入ってこなければいけない。そこで、そういう視点の項目あるいは研修が入ってこないと、なかなかケアマネのレベルアップはできないだろうと思います。一つは、もう一つの事業で在宅医療拠点事業があります。ここでは医療が在宅で展開しながらと。そこに老健局と医政局が合体したような仕組みが出てくる。そこのところでも地域ケア会議とか、あるいは在宅包括支援センターとか、とにかく全ての業種がまちづくりをしなければいけない。ケアマネだけの話をしていても全くしようがない。その辺で大きな変化を持ってこないと、ケアマネの資質向上会議の意味はないのではないのかなと。そんなことを思いながら、ちょっと視点を変えた極論を言いました。ありがとうございます。各論の話をさせていただきます。資料1の9ページの(5)の上から3つ目の○のところです。これは問題提起というか、整理の仕方としてケアカンファレンスのことが記載されています。「自立支援に資する適切なサービス提供が行われるような実効性のあるケアカンファレンスが開催されるよう徹底する」とあります。今度は6ページをごらんいただきたいと思います。6ページの「基本的考え方」の上から2つ目に「多職種協働のケアカンファレンス(サービス担当者会議や退院時のカンファレンス等)」と書いてありますので、今、言った9ページの方はここを指しているのかなと思うんですけれども、参考資料の7ページの一番下に「サービス担当者会議の開催」ということで、運営基準が記載されています。お願いしたいのは、先ほど藤井先生は「3層構造」という言葉を使われたんですが、居宅介護支援の運営基準の中でのサービス担当者会議の開催ということで、担当者から専門的な見地で意見を聞くとありますが、現場では本人・家族も出席して検討している担当者会議をどんどんやっているんです。片方で、ここだけ読むと、本人・家族は出席しなくてもいいと読める。要するに、運営基準を現場で実行していることが正しければその正しい方向に変えていかなければいけないということを申し上げたいというのが1つ。その上で、いわゆるケアカンファレンス、退院時のカンファレンス、そういうところの定義づけというか、言葉の整理をしていかないと、一くくりに、ただ「ケアカンファレンスをやりましょう」というふうになっても、現場が混乱するだけだと思うんです。運営基準等の整理をきちっとした形でやっていかないとまずいと思います。最後にまた直球を投げてしまうんですが、地域ケア会議というのは、厚生労働省の担当者と私は普段からいろんな話をしていますので、私は聞いています。現場にいるケアマネジャーは地域ケア会議のことはわかりません。センターの指導者の研修が終わったばかりだと聞いています。地域ケア会議がいつ何どき、どのくらいの回数でされるかということも全然わかっていないんです。このことでケアマネジャーの資質の向上をしていきますと言っても、現場から見たら、何のことですかということになると思うんです。時間軸で言うと、自立支援型のケアマネジメントをやるためにこういうサービス担当者会議をやるという形の基準に変えるとか、それから退院時カンファレンス、ドクターほか多くの職種によるカンファレンスをこういうふうにやるということとか、その上で地域力を高めるために、個別のいろんな困ったことも含めてやる地域ケア会議をどのくらいの頻度で、だれがどういうふうにやるかとか、そういうことを表に出してもらわないと議論にならないと思います。冒頭申し上げた、より現実的なケアマネジャーの資格問題等々のことをきちっとやってもらいたいということ。それから仕事をする上での環境整備をより具体的に整理してもらわないと、それこそ言葉が滑ってしまって、混乱させてしまうだけだと今の段階で思いますので、その整理、よろしくお願いします。時間軸も含めてそういうのをきちんと書き込んでいきたいと。ありがとうございます。今、ケア会議のお話がありましたけれども、思い起こせば、1980年代からいろんな会議が命令されて、つくられるようになったんですが、ほとんど成功したためしがない。ほとんど形式化しているわけです。年1回、関係者が集まって、その予算が消化される。大きな市町村はそれでも構いませんが、小さなところになると、何度も何度も会議ばかり出ていて、結局、専門職は会議に踊らされて、ほとんどクライアントには会えないという状況が現実にはあるわけです。いう会議をやるかは現場に任せればいいと思います。本来は適切な人材をつくるということがとても重要であって、アウトカムについては、そこの自治体、そこの専門職に任せればいいのであって、会議の仕方まで国レベルで討論しようとするから、結果的には会議が形式的になって、無駄になってきて、また新しい会議があと3年後か5年後に提案される。この繰り返しが1980年代からずっとあるわけです。会議形式ではだめだからパーソナルサービスというケアマネジメントを導入しようとしたわけですが、今度はケアマネジャーの会議をつくっていく話です。屋上屋を架すことです。基本的にケアマネジメントというのは、多くの専門家をマネジメントするのが技術ですから、会議の仕方はその人たちに任せていくという構えが必要なのではないかと考えます。ありがとうございます。直球でなくて、変化球という感じで来ました。今の野中委員の意見に反対ではないんですけれども、確かに会議をコントロールすることそのものはいかがなものかという御意見、もっともだと思いますが、私自身は医師として多分この中で一番ケア担当者会議によく出ている人間ではないかと思いますが、その立場から言うと、本当に30分ですばらしい会議をやっているところもあれば、全くこの会議は要らないという会議もあるんです。会議の仕方がわかっていないケアマネが多過ぎるという気がします。これはどうしたらいいかと考えて、私自身のところは、会議をやっているものを別のサイドから他のケアマネジャーが見ていて、そこをチェックして、そしてその会議を後で評価するということで、少しスキルアップしていこうということをやっているんです。いうことを考えると、先ほど藤井構成員がおっしゃったように、インターン制度とか、あるいはOJTとしてケア担当者会議をお勉強するというのがあれば、情報は制御しなければいけないかもしれませんけれども、会議そのものをある程度公開して、そこで見せて、そしてきちんとした会議をやらざるを得ないというところがあって、そこはすごくスキルアップになるのではないかと思うんです。いうふうにして何か仕掛けをしないと、今、地域ケア会議とケア担当者会議、2つを何とか上げていこうという話がありますが、ケアマネジメントをするときに、1人でこもっていては、どうしても多職種に振れなくて、医療のことは医師に振ればいいんだよ、看護師に振ればいいんだよということさえわかっていなくて、会議でちょっとアドバイスをすると、あ、そうなんですねということが出てくる。これは非常に大きなことなので、そういうふうな形でのケア担当者会議の活性化というのは逆に必要ではないかと考えています。ありがとうございました。今、野中先生がおっしゃったことは、私も大変賛成というか、同じ考えを持っております。ケアマネジメントの質の向上」というところで、「課題抽出シート」とか「ケアマネジメント向上会議」、4つ目に「ケアプランの評価・見直しに関する様式」、5つ目に「アウトカムの内容やプロセスを明確に」云々が書いてございます。私は、会議も必要かとは思いますが、会議、会議で縛りつけるより、現場のケアマネジャーさんが、自分たちがやったケアマネジメントが効果的だったのか、それとも余り効果が上がらなかったのかということをきちんと判定できるような物差しを作ることこそ行政の仕事だと思います。今、現場のケアマネジャーさんは、様々なアセスメント方式を用いてプランを作っていらっしゃいます。そこには残念ながら、共通のアセスメントという、いわゆる物差しがないのです。小山先生が先ほどおっしゃいましたけれども、栄養のところのアセスメントができていない。それは共通ではないのです。今、日本の介護現場には要介護度という非常に大きな物差しがございます。その下に日常生活自立度という身体と認知症の物差しがございます。この物差しは大変アバウトでございます。B1といっても、基本車椅子利用の方ですが、そこには、排せつのことも、食事のことも、入浴のことも全て入っているB1なのです。現場で良いケアマネジメントやリハビリが行われれば、例えば入浴が多少自立できたとか、食事の自立度が向上したとか、必ず変化があるはずです。B1という日常生活自立度は変化しないということが多々あります。今、私たちの現場にはそういう変化を反映する物差しがないので、ケアの質やリハビリの結果をきちんと反映する物差しを提供することが行政の仕事だと思います。会議は必要かとは思いますが、そういう現場のケアマネジャーさんがどうやったら質の高い仕事ができるかというのを考えるのが行政だと思います。直球過ぎて申しわけございません。地域ケア会議に対しての期待度が余りにも高過ぎるのではないか。地域ケア会議が機能するところは確かにケアマネさんの資質向上につながるかもしれませんけれども、大部分の地域では形だけのものになっていくだろう。すると、これを主体にするとケアマネさんの資質向上策というのは図れないだろう。アセスメントの問題点あたりになってくると、もともとのすべきことが違うのではないか。ケアマネさんの資質向上のための課題把握という分が地域ケア会議で従的に行われても本題にはならないだろう。そこらの問題、少し視点がずれてしまっているのではないかなという気がします。役割も相談員も決まっている。勤務形態上のいろんな違いによって仕事の内容が変わってきてしまっている。そこの部分をきっちり評価する形、いわゆる専任体制であればどう、兼務であればどうという問題のほうで内容がずれてしまっているという実態を御理解いただきたい。ケアマネさんとかの問題点が出ていますけれども、介護福祉士も、例えばたんの吸引等の研修で50時間研修を受けたり、認定介護福祉士で医学的知識を積み上げようというのを今、やっています。単なるケアマネの資格で44時間研修の中に少し組み込んだから、それでオーケーというものにはならない。そこの部分を知識的な部分で補ってあげる体制をつくっていく、いわば医療的な部分に知識のある者がサジェストできるような形の支援体制、プランをつくるときの支援体制をつくってあげるというほうがまず先ではないか。いう感じがいたします。ありがとうございました。作業療法士の中村です。私は、リハビリテーションに従事しておりますから、リハビリテーションというのは、自立支援そのもののサービスだと思っています。残存機能を使ってその人がその人らしく生きるという支援を病院、介護保険サービスの中で実施しているのですが、その内容を在宅サービス側に伝達できていないのが現状です。具体例を挙げますと、急性期から在宅へ帰られる方が60%以上もいるのですが、その中では、退院調整が行われている割合は40%前後というのが現状です。急性期においては、その中でリハ職はほとんど在宅への連携に介入していないというのが現状です。回復期リハ病院におきましてはリハ職の関与がふえます。リハと介護の連携という意味では、システムとしては各種の連携加算がついているのですが、現実的には実施率は低く、機能していないというのが現状です。つきましては、リハ職は算定できません。ついていないということは、自立支援に関する連携というところでシステム的には無いということです。リハ職が介護に連携する方法は2つしかありません。退院時ケアカンファレンスと地域担当者会議です。地域担当者は、地域の全体を取り扱うという趣旨がありますので、ケースに関してはケース担当者会議への参画が必要なのですが、そこにも十分な参画がなされていないのが現状です。以上から、リハの関係者がケース担当者会議に参加できるような仕組みをもう少し強化していただかないと、現実的には自立支援という情報をケアマネジャーに伝えるということができないと考えます。先ほどアセスメントの話がありました。ケアマネジャーに対して予後予測をさせるという仕組みを取り入れるとのことですが、リハの経験を通して言えることは、予後予測は大変難しいという事です。ケアマネジャーにそういうことを課すことが本当にいいのだろうかと思います。一つの考え方として、予後予測は、そのチームで立案し共有するというのが妥当だと思います。そのためにはカンファレンスの中に、少なくともリハ職を入れてほしいなというのが希望であります。それから自立支援というところで具体的な像をつくるというのは、私も大賛成です。実は福祉用具という話がここの会議の中に全く入っておりません。使った自立支援のあり方ということをぜひ入れてほしいと思います。ありがとうございました。2回目の発言をさせていただきます。小山構成員も再三再四言っておりますが、今回、そもそも論でいけば、ケアマネジャーの資質の向上でいわゆる課題とは何だという中で、各構成員のプレゼンとか、私も言いましたが、いわゆるアセスメント能力であるとか課題抽出能力です。単純にアセスメントと言ったって、今、東先生が言ったように、全国にいろんなやつが32通りもあるわけです。その中に、一番単純に言ったら、ADLだとかIADLの一部介助とか全介助とか、そういった課題を導き出せたり、さらには医療的な部分です。小山先生も言われたとおり、アルブミンの3.5以下がどうだというのは、普通、介護予防をやる世界では常識です。そこがアセスメントに欠落して、いわゆる生活援助だけで、生活援助の調理も、たんぱく質を多く食べさせるようなことが必要なのかどうなのかということがないまま進んでいるのも現状です。いう中で、アセスメントの能力を高める。これは多分将来的には内容があると思います。そこから課題を解決するプランニング。必要性もそこに入っていかない部分があったり、加藤委員が言われたように、インフォーマルの視点のところがあったら、これはデイサービスでなくて近所の何とかサロンで大丈夫だろうということで、プランニングがなされていくわけです。そのアセスメント等からプランがつくれるところにいわゆる包括ケアマネジメントというか、多職種・多制度をどうつくり上げるのかといったような問題です。本人さん・家族については、プロとして改善可能か、維持か、悪化というのは、チームアセスメントでは一定程度可能だと思います。プランも見せないで、何を使いましょうかなんていうことはあり得ないわけだから。いったところが最終的には資質の向上に大きくつながるのかなといった点が、私が言う個人の部分です。そこからいわゆるモニタリングプラン検証に入っていく。そのときに問題なのが、サービス担当者会議をケアマネジャーが招集したときに、アセスメントが不十分だったら、本来は訪看が要るのに入っていないだとか、本来はリハが要るのに入っていないとか、それが現場の実態です。きょう、地域ケア会議が云々と言われていますけれども、保険者機能として1つの手法ですよ。ドクターといったところが入っています。包括支援センター、全員で。今、言ったように、本来はアセスメントというのは必要だけれども、その職種が入っていないとか、課題が漏れているといったサービス担当者会議をお呼びして、それを補正するわけです。そのときに、自分の事業所ではなかなかリハを連結できない方もあるわけです。保険者機能が地域ケア会議として個別課題についてフォローしてあげるわけです。自分の事業所やケアマネのネットワークにリハ職とかいなくても、市のほうのケア会議で助言・アドバイスをする。今、中村委員が言ったように、予後予測ということはもっと大変なわけです。課題を導いて、さらには予後予測をしていくというところを重ねることで、いわゆるオン・ザ・ジョブ・トレーニングがきいていくというケア会議のことなので、どうも地域の課題を話し合うというのは、個別の課題を話し合わなかったら、行政的には本来はこの地域にこのサービスが必要だったんだなという課題は出てきやしません。それが出たら、いわゆる地域の課題を話し合うという場をつくって、これは介護保険サービスでいくのかな、もしくはインフォーマルをつくろうかなというほうの会議の話です。ケア会議の部分として、私、行政ですから、効率性と効果性を追えば、全員が全員スーパーケアマネジャーになって、全員が全員すごいネットワークを持って、どんな人にもケアをやって、ばんばん多職種を集められるんだということは将来的には理想です。そこがなかなかできない現状では、保険者機能の環境部分としてケア会議等を主体にしてやるのだと。いうチームをつくってコンソーシアムでやるというならば、それはありだと思います。個人的には、主任ケアマネジャーというのは、そういうところに行けて指導できるところが主任ケアマネジャーの本質だと思っていますから、そういう意味で、ケア会議の人材育成といったところと連携をどう組むか。一つは、研修はそういうことを見据えた上でやって、ケア会議とかのOJTにたえ得る能力、考え方を学んで、実際現場に出ていくということが重要ではないのかなと考えております。いろんな市町村がありますから、そういう中の運用手法といった点では、各自治体の手法・やり方が、先ほど言ったように包括でやるのもありだろうし、例えばコンソーシアム、尾道なんかも代表ですが、そういったところもあるだろうと考えます。これがないと、退院時カンファレンス、実は急性期から退院して和光市に帰りたいといったときに、和光市は、地域ケア会議でフォローをして、医療・介護連携チームをつくって、それで初めて大学病院とかに行って退院時カンファレンスも可能になり、保険者が入っているので、いわゆる報酬のとり方までレクチャーする。いうことを繰り返す中でケアマネの資質が向上していくというシステムなのです。いうふうな視点で捉えるというと、最終的には保険料が高騰してきて、今回もいろんな保険者が苦慮しています。その結果というのは、一つ一つのケアマネジメントのあり方が適正で、それで保険料が高くなっていったというならば、これは市民も何々もみんな納得だと思います。今、言った課題がどうこうという視点とかが欠落する中で保険料だけがどんどん高騰していったら、親ばかな保険者としても説明がつく問題ではないです。木村会長だとか、ケアマネジャーとかいったところも、最終的には我が町の事業計画の目標達成であるとか、例えば地域包括ケアで在宅の介護率をふやす、自立支援型のマネジメントをやるといったところは保険者と一体的考えです。その積み上げが成って、高杉先生が言われた我が町のまちづくりに最終的にはつながるんです。介護度が例えば2から1になったことがハッピーなのだと思えるような環境ができるのが最終的な目標点かなというふうに考えています。長くなってすみません。ありがとうございました。地域ケア会議は役に立つか立たないかではなく、どう機能させるか、どのようにするとのご指摘は大変よかったと思います。東内構成員の御意見をなるほどとうなずきながら聞かせていただきました。地域ケア会議の機能とサービス担当者会議の機能は分けて考えるべきだと思います。和光市ではそれができているのかもしれませんが。地域ケア会議を包括支援センターが主催する場合は、要支援の事例についてはすべての事例について、サービス担当者会議と同じ機能を担わなければなりません。地域ケア会議の本来の目的はすべての個別事例を検討することではなく、幾つかの代表的・典型的な個別事例の検討を通じて地域の課題を明確化し、解決策を関係者全体で考えることです。支援するすべての利用者に対する介護支援専門員のコーディネート能力が問われます。機能を強化することは大きな課題です。東内構成員がおっしゃることは全く否定しませんし、そういう方向も必要だと思いますが、やはり地域ケア会議とサービス担当者会議はどちらも必要なわけですから、両方の議論をしっかりしなければ、結果として介護支援専門員の資質向上につながりません。誤解があるようなのですが、サービス担当者会議は絶対に必要です。先ほど言った医療との連携、とるべきものがとれていないとかいった場合に応援するのが地域ケア会議で、私は和光の制度が全国になんて全然思っていませんし、だから、そこはいろんな手法、藤井先生が言うような手法があったり、おのおののところでいくべきところだろう。第6期の介護保険事業計画とケアマネジャーの方向性みたいなものがつながっていかなかったら、介護保険制度でないわけです。今までこの10年間少し乖離していたんです。現場サービスといった点と市町村は事業計画をつくればいいんだと。そこがこの次の10年は一緒になっていかないと、包括ケアの実現と税と社会保障の一体改革の目標達成というところはなかなか難しいのかなといったところが私の意見です。東内先生の御意見、非常に参考になりました。それから橋本先生の御意見はもっともだと思うんですけれども、この資料の整理の仕方がちょっと悪いのであって、介護支援専門員の資質向上と地域ケア会議が同じところに羅列して記されているから混乱するんです。私は、今の地域包括支援センター、あるいはその上の地域ケア会議をもうちょっと重視してほしいし、そこに人もお金もつぎ込んでほしい。それから行政が絶対参加する、あるいは我々も含めた地域のいろんな医療・介護をやる人が参画してまちづくりをするような地域ケア会議でないと意味がない。その意味では東内先生のおっしゃることは全くそうだと思う。ケアマネの資質向上には橋本先生の御意見がもっともだと思う。議論が混乱するので整理していただきたい。小山委員、お願いします。私、きょうの課題はよくまとまっていると思っているんです。この辺はちょっと確認をしていただきたい。だれも攻撃していないんです。大体世の中というのは必ずしも十分でないわけでしょう。何をみんな潔癖症的におっしゃるのか。私がかっとするのは、要介護高齢者にきちっとサービスがいっていないことです。それ以外は何にも問題ではない。サービスの提供の場面に視点を合わせて議論しないと、空中戦みたいなことをやってもしようがない。介護支援専門員の機能は必ずしも十分ではない。保険者機能なんかもっと不十分ではないですか。東内さんが言っているのは、保険者機能が強くなればケアマネジャーがよくなると。それはケアマネジャーがひがむだけです。大体世の中というのは、仕事をやっている人とやらされている人がいて、やらされている人に幾らむちを打とうが、金をやろうが、働かないわけですから、この人たちはもうオミット。やる人はやるし、東内さんみたいに和光市をしょって1人でやっている人もいるわけですから、まあ、人間というのはいろいろあるので、やろうと思えば何でもやれるシステムになっているのだと。これが介護保険制度のいいところだと私は思うんです。地域ケア会議については、コーディネーションとかオーガナイゼーションするには大変な工夫と技術が要ります。そこら辺の普通の人では無理です。いえば、正規軍はもっと無理です。公務員にやらせたら、もうめちゃくちゃ。オーガナイゼーションとかコーディネーションというのは、ゲリラ的手法なんです。これだけは言っておきます。正規軍で会議をやると、会議のための会議になるというのは当然のことで、これはゲリラ的な工夫と技術が要ります。2番目に、介護サービスをタクシーメーターみたいに考えている人がいるとすれば、その考えはやめてほしい。家に入ってからメーターを入れて、20分いたら幾らというふうに思っている。言うと、直接サービスしていることが介護サービスだというふうに誤解をしているのだと思いますが、私なんか、取引コストと言いますけれども、そんなことを言ってはいけないですが、記録、ケアカンファレンス、引き継ぎ、利用者との話し合いで全業務の25%はあるはずです。介護している介護に対して費用が払われていると思うから誤解をするのです。直接ケアを提供するためにいろんなことがやられているわけです。それをひっくるめた値段を払っているということは、もう一回やりかえてもらわないといけない。3,200円もらうから、では、あんた、3割はねて、何割で行ってねとわけのわからないことを言う人たちもいますけれども、そうでなくて、サービスを提供するには段取りもあるし、アフターケアも要るし、計画もつくらなければいけないし、いろんなことをしなければいけない。介護だけの時間に料金が払われているような誤解が事業者側にもあるし、一部の行政にもあるということです。言ってもしようがないことを言いました。一つは、自己完結型サービスになり過ぎているので、自分たちのサービスで何でも全部賄おうと思うんですけれども、人の生活を1人で支えることはできないわけです。いろんな専門家に適時入ってもらうということは重要だということをもう一回確認されたい。最後に、自立支援とかケアマネジメントについてこんなに議論されるということにびっくりしたんですが、運営基準をよく読んでいただければ、「自立支援」も何度も説明していますし、「ケアマネジャー」もきれいな日本語。読みにくい日本語ですけれども、非常にきれいに整理されているのです。これ以上厚生労働省の老健局の優秀な諸氏に文章を書いていただかないと制度が動かないんですか。藤井先生、プロフェッショナルとおっしゃいましたね。医学の中身とか、社会福祉学の中身とか、プロフェッショナルの中身を法律で書いてあるなんて、そんなばかなことを言い出したらね。プロフェッショナルというのは、そもそもプロフェッショナルだから、ぐずぐず言われない。介護支援専門員の問題を何でこんなにみんなが言えるかというと、プロでないからです。言うならば制度内のスペシャリストなんです。制度内のスペシャリストを本当のプロフェッショナルにしたいのだったら、木村さん、頑張ってねということです。