身長cm体重kg病院名(ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。※トレースに沿った支柱の曲げ加工、及びベルト類をカシメた状態の加工も可能です。(別途料金)※尚、ベルト類の注文においては佐喜真義肢の製作仕様のみの対応といたします。※足調節の背屈制限がある場合は、踵の補高も行うことをお勧めします。<要望欄>※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。(左)➀太腿(上)周径必須cm➁太腿(下)周径必須cm6高さ(上)必須cm➂膝周径必須cm4膝幅必須cm➄下腿周径必須cm➆高さ(下)必須cmどちらかにチェックをお願いいたします。き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。上記内容でよろしいですか?よろしければチェックを入れてください。スパム対策の入力フォームです。空欄のままにしてください。098-983-2577。