3大合併症が知られているが、高血糖による血管合併症は全身に及び、さまざまな臓器や器官が障害を受ける。糖尿病合併症を予防するには、血糖をコントロールして糖尿病の進行を抑える必要がある。合併症は糖尿病が発症する以前から始まっていることをうかがわせる研究結果も報告されている。伊藤圭介氏に薬物治療や服薬指導などについて聞いた。ガイド2016-2017」によると、糖尿病は「インスリンの作用不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝疾患群」と定義されている。インスリンは、膵ランゲルハンス島β細胞で生成・分泌され、門脈から肝に入って、肝静脈を経て全身の組織に送られる。細胞膜上のインスリン受容体に結合し、ブドウ糖の細胞内への取り込み、エネルギー利用や貯蔵、たんぱく質の合成、細胞の増殖などを促進する。インスリンが体の組織で代謝調節能を発揮して、適切なインスリンの供給と、組織のインスリン必要度のバランスがとれていれば、血糖の恒常性は保たれる。インスリン分泌不足、またはインスリン抵抗性増大はインスリン作用不足をきたし、血糖値を上昇させる。原因でインスリンに対する感受性が低下してインスリンの作用が十分に発揮されない状態をいう。糖尿病には1型と2型があり、1型糖尿病は主に膵ランゲルハンス島β細胞の破壊・消失によってインスリン分泌不全をきたし、糖尿病を発症する。ストレスなどの環境因子によるインスリン抵抗性によって発症するが、その中でも、内臓脂肪型肥満が重要な役割を演じる。糖尿病治療の重要な目的は合併症の発症・進展の阻止で、そのために適切な血糖コントロールが必要になる。今のところ確認されているとは言い難い。した中、海外でSGLT2阻害薬を用いて行われた臨床試験の結果が注目されている。)のリスクが32%、心血管死のリスクが56%、全死亡のリスクが36%低いことがわかった。2型糖尿病患者の心血管イベント、腎イベントに及ぼすカナグリフロジンの影響を検討したCANVAS試験では、カナグリフロジン投与群はプラセボ群と比べて心血管リスクが有意に低かった。宇都宮一典氏は「2つの試験結果で注目すべきは、SGLT2阻害薬投与群でHbA1c値が0.3%〜0.5%程度しか低下していないことです。このデータは、SGLT2阻害薬による心血管イベントや腎症進展抑制効果は、HbA1cでは説明がつかないことを示唆しています。総合的な改善効果によって合併症の進展が抑制されたということであれば、HbA1c一辺倒で講じられてきた糖尿病治療の見直しが必要です」と提唱する。メタボリックシンドローム糖尿病合併症は、慢性的に続く高血糖に加え、脂質異常症や高血圧などの血管障害因子によって起こる、全身の血管系を中心とした臓器障害である。昨今、日本人で内臓脂肪型肥満が増え、2型糖尿病の病態が多様化している。動脈硬化の危険因子が加わった状態がメタボリックシンドロームだ。メタボリックシンドロームはインスリン抵抗性によって起こる症候をまとめたもので、糖尿病の前駆病態とされている。インスリンは血管系の機能を直接維持しており、インスリン抵抗性状態では、既に臓器障害を生じている。膵ランゲルハンス島β細胞が50%に減少して初めて高血糖をきたす。糖尿病と診断される以前から、メタボリックシンドロームによる臓器障害は進行しているということだ(図1)。このような病態が糖尿病合併症の本質であり、血糖だけを是正しても臓器障害が抑制されないのはこのためだと考えられる。「これまで糖尿病合併症は、高血糖によって起きる症候群として考えられ、水面下のメタボリックシンドロームの対応については重視されてきませんでした。合併症を個別に論じるのは諺にいう“群盲象を評す”ようなもので、視野を広げて糖尿病の本態をとらえなおすべきです」と宇都宮氏は指摘している(図2)。宇都宮一典氏メタボの腎障害+糖尿病の腎障害=糖尿病腎症インスリン受容体は全身に分布していることが知られており、腎臓、眼、神経にも豊富に存在している。糖尿病合併症は全身のあらゆる臓器に起こり得るが、腎機能が低下して心血管疾患や脳血管疾患のリスクが増大する腎症は生命予後の点で重要な意味を持つ。:eGFRで代用する)と尿中アルブミン排泄量(または尿たんぱく排泄量)を指標として第1期(腎症前期)から第5期(透析療法期)の5段階に分類されている(表1)。GFRが60mL/分/1.73m2未満は慢性腎臓病(CKD)に該当し、他の腎臓病との鑑別が必要になる。disease)と呼ばれている。第1期から順次第5期まで進行するものではない。総死亡)を勘案した分類である。60mL/分/1.73m2未満の症例はCKDに該当し、糖尿病腎症以外の原因が存在し得るため、他の腎臓病との鑑別診断が必要である。従って鑑別診断を行った上で、早期腎症と診断する。60mL/分/1.73m2未満からGFRの低下に伴い腎イベント(eGFRの半減、透析導入)が増加するため、注意が必要である。30mL/分/1.73m2未満の症例は、尿アルブミン値あるいは尿蛋白値にかかわらず、腎不全期に分類される。正常アルブミン尿・微量アルブミン尿の場合は、糖尿病腎症以外の腎臓病との鑑別診断が必要である。【重要な注意事項】本表は糖尿病腎症の病期分類であり、薬剤使用の目安を示した表ではない。日本で2型糖尿病が増加している要因として、脂質を中心とする栄養摂取バランスの問題が指摘されている。糖尿病の食事基準では3大栄養素の推奨摂取比率は炭水化物が総エネルギーの50〜60%、たんぱく質20%以下、脂質20〜30%が推奨されている。糖尿病腎症の治療では食事療法が極めて重要であり、第1期、2期は一般的な糖尿病の食事基準に従い、第3期からたんぱく質(0.8〜1.0g/kg標準体重/日)と食塩(6.0g未満/日)の摂取制限を行う。腎機能が低下しGFRが45mL/分/1.73m2を切れば低たんぱく質食(0.6〜0.8g/kg標準体重/日)を考慮する。GFRが30mL/分/1.73m2未満となる腎不全期には、総エネルギー摂取量に目を向ける必要が出てくる。栄養状態を改善し、透析療法が導入される第5期を少しでも良い状態で迎えることがその後の予後に大きく影響するからだ。「腎不全期にはたんぱく質と食塩を減らし、炭水化物と脂質を増やして、エネルギーが低下しない食事指導が行われることが望ましい。腎症の病期によって、各臨床指標の意義が変わり、治療目標の再設定が必要になります」と、宇都宮氏は腎症を巡る治療目標の変化のポイント(図3)を説明する。2015年末の統計によると、慢性透析患者数は324,986人(前年比4,538人増)で、この年に新たに透析を導入した患者は39,462人だった。透析導入の原因疾患で最も多かったのは糖尿病腎症で43.7%(前年より0.2ポイント増加)を占めた。糖尿病腎症患者の透析導入後の5年生存率は約60%で、他の疾患と比べても予後が不良で、死亡の原因は心不全と感染症が多い。「平成26年度国民医療費の概況」(厚生労働省)によると、糖尿病の医療費は1兆2,196億円で、国の財政を圧迫している。プログラム」を策定した。対象としてレセプトや特定健診の各種データから糖尿病腎症重症化のハイリスク患者や、糖尿病の治療を中断している患者をスクリーニングして受診勧告を行い、国民の健康寿命の延伸、医療費の適正化を目指している。長期間続くと全身の血管が障害され、組織の変性や臓器の機能障害をきたす。網膜の血管壁細胞の変性、基底膜の肥厚による血流障害などによって、出血、網膜浮腫などの病変が見られる。進行すると黄斑症に至り、網膜や硝子体内に新生血管が生じるようになる。そのため、硝子体出血や網膜剥離によって視力障害が起きる。血管新生緑内障になると失明する可能性が高い。生じる多発性神経障害と突然に単一神経麻痺が起こる単神経障害がある。進行すると知覚が低下し、足潰瘍・壊疽の原因になる。爪の白癬症から、重症の足潰瘍・壊疽まで病態は幅広い。重症例では、多発神経障害のほか、PAD、微小循環障害などが生じる。高血糖によって創傷の治癒は遅延される。日常的なフットケアが重要であり、痛覚の鈍麻した神経障害がリスクとなる。第4の合併症ともいわれる歯周病は歯周病菌の感染によって起きる歯周組織の慢性炎症である。糖尿病患者では歯周病が重症化しやすい。重症化するほど血糖コントロールが不良になるという悪循環が生じる。歯周病の治療で慢性炎症が改善されると、インスリン抵抗性が軽減される。がん日本糖尿病学会と日本癌学会の共同研究で、糖尿病は大腸がん、肝臓がん、膵臓がんのリスク増大と関連していることが報告された。がんリスクの低減につながる可能性があるとしている。リスクが2〜4倍高いといわれる。高齢の糖尿病患者の認知症は糖尿病のコントロールを悪化させる。重症低血糖は認知症の発症リスクを高める。高齢の糖尿病患者では低血糖の症状を自覚しにくく重症化しやすい。CKDや貧血があると正確なHbA1c値を把握しにくい。そのため、HbA1c値だけでは低血糖のコントロールは困難なこともある。(ADL)、認知機能などに応じて、コントロール目標とするHbA1c値が設定されている。高齢患者では低血糖によって、認知機能障害や生命予後の低下をもたらす危険性があることが指摘されており、HbA1c値に下限が設定された。「高齢者ではHbA1c値を7%未満にコントロールすることで、心血管疾患の発症率や死亡リスクを下げるというエビデンスはありません。治療に関する統一基準も確立されていません。高齢の糖尿病患者の治療目標の第一義は合併症の抑制ではなく、健康寿命の延伸で、筋肉量の減少、筋力の低下を防いでフレイルに陥らないようにするための食事指導や血糖管理が重要になります」と宇都宮氏は強調する。検査・診断はさまざまな方法(表2)で行われるが、インスリン抵抗性を早期にスクリーニングするためには、まず肥満、特に内臓脂肪型肥満に注目し、早期に介入する必要がある。日本人は同じBMIでも欧米人より内臓脂肪がたまりやすく、脂肪肝にもなりやすいといわれている。糖尿病合併症は、インスリンの作用不足によって起こる一連の症候群による臓器障害であり、同時多発的に起こっている。宇都宮氏は、あらゆる臓器が慢性的かつ同時的に障害されることから、糖尿病合併症を慢性的な多臓器不全と位置付け、「特に、内臓脂肪型肥満がある場合は包括的に血管病態をみていく必要があります。糖尿病が発症してから合併症の対策を考えていたのでは遅きに失することになります。ついても糖尿病合併症を視野に入れた服薬指導を心がけることが大切です」と助言している。すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。冊子のダウンロード特集フレイルに備えるこれまでは「歳のせい」として見過ごされてきた心身の衰えを、「健康」と「障害」の狭間にある「フレイル」という概念で位置付けることで、早めに警鐘を鳴らし、有効な介護予防につなげる試みがなされています。フレイル高齢者に対しては、多剤併用(ポリファーマシー)の改善などで、薬剤師が関われることが多くあります。3大合併症が知られているが、高血糖による血管合併症は全身に及び、さまざまな臓器や器官が障害を受けます。合併症は糖尿病が発症する以前から始まっていることをうかがわせる研究結果も報告されています。伊藤圭介氏に糖尿病の薬物治療や服薬指導などについてうかがいました。(CKD)が進行して末期腎不全になると、腎代替療法が必要となります。腎代替療法の1つである透析療法は、腎臓に代わって血液を浄化する治療法ですが、腎臓の機能すべてを代替するものではないため、腎不全に伴うさまざまな合併症に対処することも必要です。Birdアトピー性皮膚炎患者を調査アトピー性皮膚炎患者は激しいかゆみと外見から精神面、生活面で多くの悩みを抱えているが、患者が症状からくるつらさを医師に十分に伝えられていない状況が浮き彫りになっている。この短期記憶の限界について研究し、論文を発表したジョージ・A・ミラーの論文タイトルから「7±2」はマジカルナンバーとして、一般に広く知られるようになりました。東京オリンピック・パラリンピックに向けて全国的に英語熱が高まるなか、活躍の場を広げたいと英語を学ぶ薬剤師は少なくない。したなか北海道薬科大学では、薬学および英語教員の有志が集まり、薬剤師を対象にした実践英会話教室を開催しています。外国の患者さんが来局した際に知っておきたい基本的な会話を紹介する本シリーズ。今回はインスリンについて。「血糖値を下げるお薬が出ています。発行している「共有すべき事例」を参考に、サクッと読めるようファーマスタイル編集部が作成、紹介しています。今回はスーグラ錠の手術前の服用休止と、ビラノア錠の「空腹時」服用タイミングについての事例紹介です。治療の成果に大きく影響を及ぼすことは広く認知されており、在宅栄養管理についての知識を持った薬剤師が多職種連携に関わることで、治療効果の向上が期待できます。2024年度の診療報酬改定でも、薬局の在宅医療へのより一層の注力に対する期待がみえるなか、在宅栄養管理のポイントを紹介します。ほしい!“糖尿病への誤解”』――誤解の実態と、企業や周囲が行なうべき対応について」が開催されました。講演、パネルディスカッションを通じて、糖尿病を持っていても肩身の狭い思いをせずに社会活動できる道筋を探りました。加齢に伴って体の機能が低下していき、健康障害を起こしやすくなることを『フレイル』と言います。フレイルの段階なら食事や運動習慣の改善で生活機能の維持・向上が期待できるといわれます。元気に長生きするためにも食事の見直しが大切です。外来で放射線治療や抗がん剤治療を受ける患者さんが増えています。治療中は、病気による症状(倦怠感、痛みなど)に加え、治療による副作用で、どうしても食欲がなくなってしまうことがあります。がんと闘う体力や免疫力を維持するためにも、食べられるものを食べられるときに摂るというのが、がん治療中の栄養指導の原則です。意識調査】バイオシミラーバイオシミラーに関して薬剤師がどのような課題を感じ、対応しているかを医療従事者専用サイト「m3.com」の薬剤師会員にアンケート調査を実施しました。)の荒木厚氏に解説していただきます。太ってしまう理由は、消費エネルギーよりも摂取エネルギーが多いから。健康的で効果的なダイエットを目指すなら運動などで体の活動量を増やし、食事から摂取する総エネルギー量を減らすことが大切です。通常、食べ物は異物として認識しない仕組み(経口免疫寛容)が働きますが、その仕組みに問題があったり、消化・吸収機能が未熟だったりすると食べ物を異物として認識してしまい、アレルギー症状が出ます。このアレルギー症状が2臓器以上に出現した状態をアナフィラキシーと呼び、アナフィラキシーショックの前段階であるため適切な対応が必要とされます。病気の人が健康食品を利用する機会も増えていますが、患者さんが主治医や薬剤師に相談せずに利用することで、思わぬ健康被害が生じる危険性があります。本稿では、薬剤師としての健康食品との上手な付き合い方について解説します。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。