夏になると毎年ぶり返す水虫。医学的な疾患名は足白癬。日本人の5人に1人は足白癬、10人に1人は爪白癬であるといわれるほど、多くの人が白癬に罹患しています。かかわらず、世間一般で病気としての認識は薄く、たとえ足白癬という自覚があっても、夏になる病気、その間だけ薬をつければいい、と考えている人が圧倒的に多いのではないでしょうか。白癬は表在性皮膚真菌症の約9割を占める皮膚糸状菌(白癬菌)による感染症です。白癬の病型として、足白癬と爪白癬は世間でも認知されていますが、そのほか、体部白癬(ゼニタムシ)、股部白癬(インキンタムシ)、頭部白癬(シラクモ)などがあり、様々な部位に発症する疾患です。2007)では、足白癬の有病率は21.6%、爪白癬は10.0%と推計されていることから1)、日本では5人に1人が足白癬、10人に1人が爪白癬に罹患しているといわれています。死んだ細胞である角層が白癬菌の恰好のすみか白癬の原因菌である白癬菌は真菌(カビ)の一種で、高温多湿な環境を好みケラチンを栄養源として増殖しますので、ケラチンを豊富に含む角層、爪、毛に寄生して病変を生じさせます。ケラチンは粘膜でも発現していますが、ターンオーバー(入れ替わり)も速く、生きた細胞である粘膜では免疫応答により容易に排除されてしまうため寄生できません。そのため白癬菌を飲み込んでも口の中が白癬になることはありません。それに対し、角層は死んだ細胞であるため免疫応答は起こらず、さらに組織が厚くターンオーバーには少なくとも2週間はかかるため、ひとたび寄生してしまえばゆっくり増殖することが可能ですから、白癬菌にとって恰好のすみかなのです。角層が変化して硬くなった組織である爪には、白癬菌も容易に侵入できませんので、いきなり爪に感染するのではなく、足白癬により足の角層で十分に増殖した菌が、爪周囲の角層から徐々に爪へと侵入し爪白癬を起こします。そのため、爪白癬の患者は足白癬も合併している例が多くなります。爪白癬のみが確認される場合でも、過去に足白癬の既往があり一過性に足白癬が治癒したケースと考えられます。爪に寄生している白癬菌が足の角層へ移動することは容易ですので、爪白癬がある限り足白癬は容易に再発します。江戸時代にはすでにその名前が使われていたとされる。その由来は、一説には昔の人は田植えをした後に、毎年足に水疱や痒みなどの症状が出るのは、田んぼの水の中にいる虫に刺されるからだと考えたことからそう呼ばれるようになったといわれている。当時は草鞋などを履いて生活しており、通気性の観点からは悪くない環境なので、それほど多くの人で感染していたわけではなかったと思われる。その後、日本でも靴を履く生活スタイルが定着したことで、昭和初期には水虫が爆発的に増加した。カビである白癬菌はより湿った環境を好むことは確かであり、靴という蒸れる足環境に加えて、夏期には高温多湿となる日本では、なおさら白癬菌の増殖が容易であったと考えられる。動物由来の菌に感染することもひとくちに白癬菌といっても、実はいろいろな種類があります。interdigitaleによる感染が最も多く、そのほとんどを占めます。interdigitaleもみられます。mentagrophytesといった動物由来の菌による感染も多くみられ、接触した動物の有無に関する問診も重要となります。canisによる感染は発生頻度が最も高く、ヒト寄生性の菌に比べて炎症反応が強いという特徴があります。動物由来菌が原因の場合には、ペットや家畜の治療も同時に行わなければ再発を繰り返すことになります。tonsuransによる頭部や体部白癬がみられるようになってきています。gypseumが身体に付着することで感染するなど、体部白癬の原因菌は多彩です。白癬はこれらの原因菌と接触することによる接触感染で発症します。感染者の患部(または動物)に直接接触することによる感染だけでなく、感染者から脱落する角層、つまり鱗屑(りんせつ)とともに白癬菌は恒常的に散布されており、この白癬菌を含む鱗屑が付着することでも感染します。表皮には生体のバリア機構としての防御機能がありますので、白癬菌が皮膚に付着したからといって即座に感染するわけではありません。白癬菌は表皮に付着すると、タンパク分解酵素を分泌して角層のケラチンを溶かし、皮膚のバリアを破壊して角層への侵入を試みます。角層に侵入すると感染成立となり、ケラチンを栄養源にして角層内で増殖していくのです。この感染成立までには健常な皮膚であれば約1日、皮膚に傷があるなど、白癬菌にとって角層への侵入に好条件であっても半日はかかるとされており、感染成立までの間に、洗浄などにより角層表面に付着した白癬菌を除去すれば感染は阻止できます。感染経路としてよく挙げられるのが、白癬患者の家庭内のバスマットやスリッパの共用などによる家庭内感染ですが、それだけでなく、床やたたみなどいたるところに白癬菌が存在しています。感染者の鱗屑とともに散布された白癬菌は、菌種によって、また高湿度などの環境条件次第では半年以上も生息可能であることがわかっています2)。これらの白癬菌は通常の掃除により物理的に除去することができますが、掃除がいき届いていないと白癬菌がホコリのように存在し続けることになります。前述のように感染成立までの間に白癬菌を除去すれば感染は防げますので、毎日入浴するか、入浴できなくても足だけは洗うようにすることで十分予防可能です。注意が必要なのが公衆浴場や温泉、ジムのプールやシャワールームなどの利用で、床やバスマットを介して白癬菌が付着することがわかっています3)4)。温泉やプール、ジムなどで身体を洗えば入浴がすんでいるという感覚で帰宅後にそのまま就寝してしまう人も多いかと思いますが、家に帰ったら足だけは洗うということが重要です。足袋を履く!?靴下を履いていても足白癬患者の足からは白癬菌が常に散布されている。靴を脱いで家に上がるという日本の生活スタイルは、患者の足を少しでも乾燥させるという意味では良いが、感染を拡大させる原因ともいえるのだ。他人の家や飲食店、集会場なども含めて、不特定多数の人が靴を脱いで利用する区域に立ち入った場合、白癬菌が付着することはむしろ必然なのだ。靴下による白癬菌付着の予防効果を検討した研究では、ナイロンストッキングでは菌はストッキングの編み目を通過してしまい付着の予防にはならず、綿の靴下でも十分ではないことが示されている。毛の靴下や足袋では菌の通過がみられないという結果が報告されている5)。家庭内に白癬菌患者がいると家庭内感染は非常に容易に発生するため、まずは家庭内に白癬菌を持ち込まないことが重要である。そのような観点からすると、他人の家にむやみに上がらない、上がる時には毛の靴下か足袋を履くということになるのだろうか。結局、一番簡単な予防策は、家に帰ったら足を洗うということになるのだろう。3つの臨床型に分類されます。趾間型では趾間に浸軟や鱗屑、さらに重症化すると亀裂やびらんがみられ、小水疱型では足底に小水疱がみられます。気温と湿度が上昇する時期にこれらの症状が出現し、涼しくなると症状が軽快するという季節変動があるのが特徴です。足白癬の自覚症状として表1のような表現がよく用いられますが、ここで注意が必要なのが痒みについてです。OTC薬のCMの影響からか、水虫は痒いものというイメージが世間一般に強く根付いていますが、足白癬は必ずしも痒みがあるとは限りません。進行した趾間型と小水疱型では強い痒みを伴うことがありますが、痒みがあるのは足白癬全体の10%程度です。白癬を専門とする立場からすると、痒いといって受診される患者さんに対しては、足白癬ではなく湿疹や接触皮膚炎などの痒みを伴う他の疾患をまず疑うくらいです。●足の指の間や足裏が痒い(全体の1割程度)●足の指の間がふやけてジュクジュクする●足の指の間や足裏の皮がむける●足裏に小さな水疱ができる●夏になると症状が出る常深氏の話より編集部作成また、角質増殖型の白癬は自覚症状や季節変動がほとんどありません。足裏の角層が厚くなるこのタイプの白癬を、加齢や運動によるものと勘違いされている患者さんは少なくありません。爪白癬も同様に自覚症状や季節変動はないので治療が遅れることが多いのですが、前述のように、たとえ原疾患である足白癬が治癒していても、爪白癬が放置されていれば、足白癬を容易に再発させることになります。進行して極度の爪の肥厚や爪甲の変形を呈するようになると歩行にも影響を来しますので、自覚症状がなくても積極的に治療を行う必要があります。診断的治療は行うべきではない水虫は治らない、治ってもすぐに再発するというのが世間一般の認識だと思いますが、足白癬をはじめとした白癬は、正しく診断し、適切な薬剤を選択した上で、十分な患者指導を行えば完治可能な疾患です。第一に白癬を正確に診断するためには、直接鏡検で白癬菌を確認することが求められます。足白癬や爪白癬では、多くのクリニックで視診のみで診断が行われているのが実情ですが、専門医でも視診のみで正確に診断をするのは非常に困難です。視診では白癬ではないと思われるケースでも、念のために直接鏡検を行うと白癬菌が検出されるケースや、その逆のケースも度々経験します。冒頭のクイズでも、見た目ではわからないことを実感していただいたのではないでしょうか。足白癬なら抗真菌薬で改善するでしょうか?必ずしもそうとはいえません。刺激皮膚炎で悪化することがあります(後述)。よって、抗真菌薬を塗って良くなったら足白癬、良くならなかったら他の疾患という図式は成り立たないのです。不確実な診断で白癬と類似する臨床像を呈する疾患に抗真菌薬の外用を行ってしまうと、悪化させてしまう危険性がある上に、その後の検査も困難になってしまいます。白癬の薬物治療には外用療法と内服療法があります。足白癬や体部白癬では基本的には外用療法で治療を進めます。現在白癬の外用療法に用いられている主な外用抗真菌薬としては表2の薬剤が挙げられます。concentration;MICが小さく)、菌種による効果のばらつきが少ないことが報告されており6)、特に効果が期待できると考えられます。各製品添付文書より編集部作成さらに、各薬剤には軟膏のほかにクリームや液剤などがあります。塗り心地が良いとされるのは、べたつきがない液剤ですが、刺激性の面では液剤が一番強いとされています。足白癬で亀裂や浸軟がある症例や、動物由来の菌による体部白癬などで炎症反応が強いような症例には、刺激の少ない軟膏を選択します。それほどジュクジュクとしていない、亀裂もないという場合、塗り心地や患者さんの好みによってクリーム、さらにほとんど炎症反応が肉眼でみられない場合は液剤を選択します。外用抗真菌薬では刺激が強く、接触皮膚炎を起こすことがあるため、感染部位の皮膚の状態によって適した剤形を選択することが非常に重要です。アドヒアランス維持のためには、剤形を適宜変更して塗り心地の良さを追求することも望まれます。皮膚の状態が非常に悪く、軟膏でもかぶれそうな症例では、まずはステロイド外用薬や亜鉛華軟膏の外用で皮膚の状態を改善させる治療を行い、同時に経口抗真菌薬を併用して白癬治療も開始するという手段もよく行われます。頭部、爪、足の角質増殖型、感染が広範囲の体部など頭部白癬、爪白癬では、基本的に内服薬で治療を行います。外用療法だけでは難治な角質増殖型の足白癬、感染が広範囲に及ぶ体部白癬の症例では、積極的に内服薬の併用を行います。各経口抗真菌薬(表3)の白癬菌に対する効果は、テルビナフィンとホスラブコナゾールが高く、第一選択となります。爪白癬以外の白癬1回50~100mg/1日1回/食直後/1日最高用量は200mg爪白癬(パルス療法)1回200mgを1日2回(1日量400mg)食直後に1週間経口投与し、その後3週間休薬する。あらわれることがあり、死亡に至った例も報告されている。本剤を使用する場合には、投与前に肝機能検査及び血液検査を行い、本剤の投与中は随伴症状に注意し、定期的に肝機能検査及び血液検査を行うなど観察を十分に行うこと。外用薬の外用範囲と適正量をしっかり理解してもらう白癬の治療を完治まで導くには、患者指導が欠かせないポイントになります。足白癬では、外用薬の「外用範囲」と「塗布量」について患者さんにしっかりと理解してもらうことが非常に重要です。片方の趾間のみの症状だとしても、白癬菌は足裏の厚い角層全体に感染していることから、外用範囲は両足の足底全体です。角質が厚く生毛(いわゆる「うぶげ」)のない足底の組織は、足底だけでなく趾間、足縁、アキレス腱部までつながっていますので、その範囲全体に塗布する必要があります(図1)。unit(FTU)※で表しますと、片足で1FTU(約0.5g)、両足だと2FTU(約1g)ということになります。両足に1日1回外用すると1カ月で30gになり、外用抗真菌薬チューブ約3本分に相当しますので、1カ月でチューブ3本(10日でチューブ1本)を使い切るくらいが適正量、と指導するとわかりやすいと思います。1カ月で3本使い切れていなければ、外用範囲が十分でないか、塗布量が十分でない、外用できていない日がある、少し良くなったら塗るのをやめている、など、いずれにしてもアドヒアランスの低下が予想されますので、繰り返し外用指導を行うことが重要です。FTUのほか、量の目安としては、塗ったところがしっとりとテカってわかるくらいの量を塗ってください、というように説明しても適正量を塗布することが可能です。unit(FTU):口径5mmのチューブに入った外用薬を、大人の人差し指の先から第一関節の長さまで出した量(約0.5g)。1FTUは大人の手のひら2枚分の患部に塗る量の目安となる。外用療法で、範囲と量に並んで重要なのが「期間」に関する指導です。白癬では症状がなくなっても一定期間は外用薬の塗布が必要、とよくいわれますが、それは白癬が存在する層が関係しています。足白癬で、初期の白癬菌が角層の上層部分にのみに存在している段階では、表皮細胞と接することがありません。白癬菌が増殖して角層の下層部分まで達すると、表皮細胞と接することになります。死んでいる細胞である角層と異なり、表皮細胞は生きている細胞ですので、白癬菌に反応しますから、表皮細胞と白癬菌が接すると炎症が強くなります(図2)。治療を開始すると白癬菌の増殖が止まります。角層のターンオーバーによって白癬菌は表層側に押し出されるので、白癬菌と表皮細胞が離れ、症状が軽快していきます。角層内には白癬菌は存在していますので、症状が治まってすぐに外用を中止すれば、再度白癬菌は増殖を始め、臨床的にも再燃してしまいます。足白癬の外用療法の原理は、抗生物質で細菌を殺菌する治療とは異なり、抗真菌薬により菌の増殖を止めている間に、角層がターンオーバーで入れ替わることにより白癬菌を一緒に体外に排出するというものなのです。少なくとも角層がターンオーバーする期間は治療を継続する必要があります。症状が治まっても1~2カ月間は治療を継続しなければならないことを患者さんに十分に理解してもらい、アドヒアランスを維持していきたいです。爪白癬の場合、角層のターンオーバーが爪の生え替わりですので、その分、治療期間も約半年~1年間と長くなります。うまく治療するための患者さんへのアドバイス接触皮膚炎を回避し、治療を円滑に進めるためには、特に趾間が浸軟しやすい患者さんでは、5本指靴下を着用したり、趾間にガーゼをはさむなどで趾と趾が接しないようにすることが有用です。外用薬使用中に痒みや赤みが出現したら、かぶれの可能性があるため使用を中止するように、あらかじめ指導しておくことも重要です。多くの患者さんは白癬が悪化したと勘違いしてさらに外用抗真菌薬を塗布してしまい、外用薬による接触皮膚炎を悪化させてしまうことになりますので、注意が必要です。足白癬の治療開始時には、マットや寝具、スリッパなど洗えるものは洗い、床などはこまめに掃除をすることが大切です。家庭内感染を防ぐためだけではなく、前述の通り、白癬菌は条件が整えば長期に生息可能であることから、治療により完治したとしても、治療前に自分が落とした白癬菌が付着して再感染するということもありうるのです。気温が高くなるにつれて水虫の症状が出現し、OTC薬を買い求めに薬局に来店する患者さんも多いと思われます。スイッチOTC薬には、医療用の抗真菌薬と同等の成分を含む製剤がありますので、症例によってはOTC薬でも十分治療可能です。患者さんがOTC薬を使用する動機としては痒みの症状が一番ではないかと思われますが、前述の通り、痒みの症状がある場合、白癬である確率はむしろ下がります。足白癬以外の疾患にOTCの水虫薬を使用すると、症状を大きく悪化させることになるため、自己判断でのOTCの水虫薬の使用はリスクが大きいと考えられます。本当に足白癬だったとしても、OTCの水虫薬には抗真菌成分以外の様々な成分が多く含まれています(表4)。そのため、接触皮膚炎を起こすことの多い成分もあります。足白癬の診断が確定しているがどうしても病院に行けない、そして皮膚には亀裂やびらんなどがない、という患者さんであれば、OTC薬でも十分に効果が得られると考えられます。その場合、OTC薬であっても、外用範囲や外用量、外用期間は正しく適用すべきです。OTC薬を塗布して症状が悪化した場合、含有成分によりかぶれが起きた可能性があるため、すぐに使用を中止して医療機関を受診することを指導することが望まれます。教授すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。夏になると毎年ぶり返す水虫。医学的な疾患名は足白癬と言います。新型コロナウイルスに関する医療情報をわかりやすく一問一答形式でご紹介します。特集かゆみのメカニズムを理解する「かゆみでは死なない」。このような認識からかゆみは痛みより軽視され、研究も大きく遅れをとっていました。痛みとは別にかゆみの神経伝達経路があることが発見されたことでかゆみ研究が進み、かゆみの発生メカニズムが徐々に明らかになってきました。順天堂かゆみ研究センターでかゆみ研究に携わる冨永光俊氏に現在までにわかっている知見について解説いただきました。理解し、服薬指導ではなく服薬支援を一昔前は統合失調症の治療は入院治療が中心でしたが、近年、外来が中心になりつつあります。それに伴い、保険薬局の薬剤師も統合失調症の患者さんに接する機会が増えています。ともに多くは回復していきますが、皮膚症状が治癒しても痛みが残ることがあります。佐伯茂氏に帯状疱疹後神経痛の治療を中心に解説していただきました。並川健二郎氏にそれぞれの特徴や鑑別診断のポイント、治療戦略などを解説していただきました。緑内障のメカニズムや治療に関する内容です。慢性疾患を発症した場合の禁忌薬、点眼指導のポイントなど薬剤師として明日から役立つ情報となっています。#眼科疾患#疾患と病態#アドヒアランス向上keyword明日から使える知識、抗ヒスタミン薬が奏功しない「かゆみ」かゆみは近年、新たな治療法が期待されている分野です。疾患ごとにかゆみの強さをスコア化した研究や、かゆみを抑制する研究などが進んでいます。かゆみや痛みを感知する、自由神経終末の伝達速度は、ミニ知識としても参考になります。潰瘍性大腸炎の根本治療はないが、薬物療法の進歩で患者のQOLは大幅に改善した。長期寛解維持のポイントについて解説します。暑さに関わりなく噴き出す多量の汗のために日常生活に支障をきたす「多汗症」という疾患があります。今回は、池袋西口ふくろう皮膚科クリニック院長の藤本智子氏に、多汗症について解説していただきました。乾癬のなかでも非常に患者数が少ない希少疾患である膿疱性乾癬。合併症を併発し、死に至ることもありました。小林里実氏に解説していただきました。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。