がん対策情報センターによると、2016年の胃がんの罹患数予測は大腸がんに次いで2位(133,900人)、死亡数予測は肺がん、大腸がんに次いで3位(48,500人)である1)。多くは緩和療法に移行する。坂東英明氏に胃がん患者に対する化学療法の基本的あり方と分子標的薬について解説していただいた。同病院薬剤部の野村久祥氏には、近年、増加傾向にある外来化学療法における薬剤師の役割などについてお聞きした。胃がんは、がんが胃壁のどこまで広がっているか(壁深達度)によって早期胃がん、進行胃がんに分けられる。胃がんの3大転移とされる。胃がんが粘膜内にとどまっている分化型、2cm以下、潰瘍を伴わないもの(ステージIAの一部)は内視鏡切除の適応であり、それよりも進行度が高い胃がん(ステージIAの一部〜IIIC)は外科治療の適応である。切除不能の局所進行胃がん、遠隔転移を伴う胃がんが化学療法の対象である(図1)。)(以下、ガイドライン)を基本に行われるが、化学療法は手術後の患者を対象とした術後補助化学療法と、局所進行もしくは遠隔転移を認めるステージIVの切除不能胃がん、再発胃がんを対象とした緩和的化学療法に分けられる。緩和的化学療法を行う場合、開始前に、まずがん細胞表面のHER2蛋白の発現を調べ、その結果によって1次治療に用いられる抗がん剤を選択する。HER2の発現を認めるHER2陽性胃がんが約15%、HER2の発現を認めないHER2陰性胃がんが約85%とされている。ガイドラインでは、HER2陰性の場合、一般的に第一選択薬としてS-1(テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム)とシスプラチン(CDDP)の併用を推奨しているが、カペシタビン(Cape)とシスプラチンが併用されることもある(図2)。2015年3月に、オキサリプラチン(L-OHP)が治癒切除不能な進行・再発胃がんに承認されているため、S-1(SOX療法)、カペシタビン(XELOX療法)との併用が可能である。HER2陽性の場合、第一選択薬はカペシタビン(またはフルオロウラシル[5-FU])、シスプラチンとトラスツズマブ(Tmab)の3剤併用が推奨されている。3週スケジュールのS-1+シスプラチン(オキサリプラチン)+トラスツズマブによる3剤併用療法も選択可能なレジメンで広く用いられているが、ガイドラインでは第III相試験による有効性と安全性のデータが十分ではないことが指摘されている。坂東英明氏によれば、切除不能胃がんにおける化学療法は延命治療なので、2ヵ月に1回程度CTで評価し、腫瘍の増大が認められなければそのまま同じ薬剤による治療が継続される。高齢者などでは副作用などを考慮してS-1単剤に変更することもある。シスプラチンは腎毒性が用量を規定する。オキサリプラチンは末梢神経障害が用量を規定する。した1次治療を続けて効果が得られなくなった場合、2次治療に切り替える。(PTX)、ドセタキセル(DTX)、イリノテカン(CPT-11)のいずれかの単剤使用だったが、2015年10月に日本胃癌学会はホームページで「ラムシルマブに関する速報版」を公開し、パクリタキセルと新薬のラムシルマブ(RAM)の併用を推奨度1とし、パクリタキセル、ドセタキセル、イリノテカン、さらにラムシルマブの単剤使用を推奨度2に位置づけた。2(VEGFR-2)に特異的に結合する完全ヒト型モノクローナル抗体だが、REGARD試験(日本は不参加)、RAINBOW試験によってラムシルマブの生存期間延長が実証された。ラムシルマブとパクリタキセルの併用療法の投与方法は、ラムシルマブの点滴を2週間おきに1回行い、パクリタキセルは週1回の点滴を3週間続けて、次の1週間は休薬する。この4週間を1つのサイクルとして繰り返していく。2次治療の効果が得られなくなった場合、3次化学療法が行われる。2次治療でラムシルマブとパクリタキセルの併用療法を行った場合、3次治療はイリノテカンが最も用いられている。がんの1年生存率はおよそ6割。後々、患者さんと医療者の認識に齟齬を生じさせないためにも、化学療法を行う際には患者さんに期待される効果、予想される副作用を正確に伝えることが大切です」と言う。化学療法は副作用と効果のバランスを考慮して行う化学療法を行うにあたって重要なポイントの1つが、いかに良好なQOLを維持していくかである。外来治療の場合、ほとんどの副作用が患者の居宅で起こることを考えれば、薬剤師による副作用マネジメントが患者の生活の質を高めるうえで重要な鍵を握る(表1)。3以上のものは食欲不振で30%程度、嘔気で11%程度であった。これらはパロノセトロンやアプレピタントを支持療法で用いることができる現在は、さらに低いことが期待される。対する薬剤をしっかり患者が所持しており、それを適切に用いることができるかである。薬剤師による所持薬の管理、副作用マネジメントが最も重要と言えるかもしれない。ラムシルマブ+パクリタキセルで著明な好中球減少や白血球減少が認められた場合は、次回サイクルからパクリタキセルを10mg/m2ずつ減量する。頻度は低く、慎重な管理のもとであれば十分許容される副作用と考えられる。あれば出血のリスクが懸念される。日本イーライリリー株式会社が作成したラムシルマブの「治癒切除不能な進行・再発の胃癌適正使用ガイド」では、重度の消化管出血は死に至る例も報告されており、異常があれば投与を中止し適切な処置を行うこととしている。ラムシルマブ投与に伴う高血圧に対しては日本高血圧学会の「高血圧治療ガイドライン」にしたがって治療を行う。ラムシルマブ投与期間中は尿蛋白を定期的に検査し、定性検査で2+以上の場合は定量検査(24時間蓄尿を用いた全尿検査、または尿中の蛋白/クレアチニン比を測定)を行う。薬歴管理を行っている患者の中にラムシルマブを処方されている患者がいたら、症状(浮腫、体重増加)や状態(低アルブミン血症の有無など)を聞くことが大切だ。化学療法時にしばしば認められる非血液毒性に関しては支持療法が確立しているが、坂東氏は「少し食欲がない、多少、口の中が荒れるという状態であっても、適切な支持療法により患者さんが治療を続けられるようなら治療を継続すべき」だという。オキサリプラチンはシスプラチンと異なり腎機能がある程度低下した患者にも使えるので、高齢者でも使用できることが多い。S-1は腎機能によって減量基準が決まっているため、クレアチニンクリアランス(Ccr)により適切な減量が行われているか、薬剤師側からの確認が重要となる。「化学療法時の副作用は患者さんにとって、ある意味で酷な闘いを強いることになります。程度の差こそあれ副作用はほぼ必発なので、それを理解してもらったうえで無理のない範囲で続けますが、辛い場合には緩和医療を選択するのも1つの方法です」(坂東氏)。胃がんの化学療法は経口抗がん剤が主流である。外来で患者を管理している場合は、どのように小さな症状でも、副作用を聞きもらさないようにすることが大切だ。日常生活に支障をきたすようなら主治医と相談するようアドバイスする。坂東氏は「患者さんご本人にとって許容できる副作用で治療効果が得られれば続けることをお勧めします」と話す。肉眼的にも顕微鏡的にもがんの遺残がない根治手術が行われた後に再発を抑える目的で行われる化学療法である。行うと40人中10人は再発を防ぐことができます。恩恵を受けられる患者さんは100人中10人に過ぎませんが、再発した場合にほとんどの患者さんが治らない状況を考えると十分に行う意義のある治療です」(坂東氏)。2006年に報告されたACTS-GC試験では、根治手術が行われた日本人患者におけるS-1の有効性が示され、これが日本における術後補助化学療法の標準治療となった。2012年に報告されたCLASSIC試験では、韓国を中心にカペシタビン+オキサリプラチンの併用療法(XELOX療法)の有効性が検討され、無再発生存期間の延長が示された。2015年11月に我が国でもオキサリプラチンが術後補助化学療法に承認されている。考え方を以下のようにまとめている。現在、胃がんの術後補助化学療法として有効性が確立しているのは、S-1単剤の内服を1年間継続する方法か、またはXELOX療法を6ヵ月継続する方法である。して実施可能であり、毒性が強い場合、S-1単剤への切り替えも容易なので選択肢の1つになる。がん対策情報センターのがん登録・統計によると、2012年の胃がんの年齢階級別罹患率(全国推計値)は、男性の場合、40歳代後半では人口10万人当たり28.7人だが、75歳〜79歳では607.1人と約20倍に達する。高齢者の場合、合併症のため複数の薬剤を併用しているケースが多いが、がん化学療法を行う医師がそれらのすべてを把握するのは難しい。血圧を上昇させる薬剤もあるので、そのようなきめ細かな薬剤情報をつかんで、適切な薬剤の組み合わせが行われているかどうかをチェックして、もし問題があればためらわず医師にフィードバックしてもらいたい」と坂東氏は語る。国立がん研究センター東病院では薬剤師外来を開設している。医師の診察30分前に薬剤師が介入して患者の問診、医師への処方提案を行っているが、その中で重要なことの1つが服薬状況の把握だ。抗がん剤は、適切な服用を守らないと副作用により死に至るリスクをはらんでいる。服薬日誌をつけ、正確な量を服用しているかどうかを確認することはきわめて重要だ。医師は、エビデンスに基づいて薬剤を処方し、患者がきちんと飲めているかいないかをみながら服用量を調整したり、薬剤を変更している。正確な服薬状況は、個々の患者において適切な治療を行ううえで前提となる情報だ。多くの場合、医師は薬剤師などからフィードバックされた毒性(副作用)をみて、個々の患者の状態に応じて処方量を調節する。抗がん剤の中には「毒性(副作用)が出ないと効果も出ない」(坂東氏)という薬剤が少なくない。言い換えれば安全域が狭いので、毒性をどこまで許容できるのか、ギリギリのところで判断が求められる。その意味では添付文書に記載された用量がそのまま用いられているケースばかりではないが、坂東氏は「添付文書からはずれた処方あるいはガイドラインと異なる処方があったら、医師に確認してほしい」と話す。添付文書の半分量しか処方されていないケースは、毒性もないが効果もないと考えられる。場合、坂東氏のようながん化学療法の専門家が薬物療法を行うケースはむしろ少ないと考えるべきだ。外科医が薬物療法を行っている施設も少なくないが、中には副作用を懸念して開始時の用量設定を少なめにする医師もいるという。どのような医師が術後補助化学療法を担当しているのかを知ることも必要かもしれない。すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。15.2%を占め、最多の悪性新生物(がん)に次いで2番目に多い数字でした。国を挙げて予防に取り組んでも事態はあまり変わっていません。多くは緩和療法に移行する。がん対策情報センターによると、2016年の胃がんの罹患数予測は大腸がんに次いで2位(133,900人)、死亡数予測は肺がん、大腸がんに次いで3位(48,500人)である。国立がん研究センター東病院薬剤部の野村久祥氏に、近年、増加傾向にある外来化学療法における薬剤師の役割などについてお聞きした。髄膜炎はさまざまな原因で起こりますが、一般的には感染症による髄膜炎のことをいいます。なかでも問題になるのは細菌が原因の細菌性髄膜炎です。小児に多く、時に死に至ったり、重篤な後遺症を残したりします。DiagramビタミンCの法則ヒトにとってビタミンC摂取が重要な意味を持つようになったのは、16~18世紀の大航海時代でした。ビタミンCは活性酸素の消去という重要な働きを持っていますが、皮膚や血管、じん帯、骨、軟骨を作っているコラーゲンの合成にも深く関わっています。外来で放射線治療や抗がん剤治療を受ける患者さんが増えています。治療中は、病気による症状(倦怠感、痛みなど)に加え、治療による副作用で、どうしても食欲がなくなってしまうことがあります。がんと闘う体力や免疫力を維持するためにも、食べられるものを食べられるときに摂るというのが、がん治療中の栄養指導の原則です。地域包括ケアシステムを構築するため厚生労働省が打ち出した病院再編構想の1つ、「地域包括ケア病棟」の整備が全国で進んでいる。(株)日本アルトマーク主催のシンポジウムが開催され、地域包括ケア病棟の課題や将来展望についての講演や、地域包括ケアシステムの構築に向け実臨床から得られるデータ活用の有用性などについて解説があった。外国の患者さんが来局した際に知っておきたい基本的な会話を紹介する本シリーズ。今回はOTC薬(下痢止め)について。がん対策情報センターによると、2016年の胃がんの罹患数予測は大腸がんに次いで2位(133,900人)、死亡数予測は肺がん、大腸がんに次いで3位(48,500人)である。国立がん研究センター東病院薬剤部の野村久祥氏に、近年、増加傾向にある外来化学療法における薬剤師の役割などについてお聞きした。大腸がんは日本人が最も罹患しやすいがんですが、適切な治療を受ければ完治が見込め、たとえ進行がんや他臓器に転移しても治療法を組み合わせることで長期間にわたり生存が可能であり、良質な生活を送ることもできます。その背景には、治療薬の開発や外科手術の進歩、医療関係者の献身的な働きがあります。【大腸がん】患者の生活に寄り添った具体的な服薬指導を大腸がんは他臓器に遠隔転移しても薬物療法と手術をうまく組み合わせて治癒も可能で、患者は外来通院で治療を続けることができます。清美奈氏に大腸がん治療の現状や、薬剤師に期待される服薬指導のポイント、抗がん剤の副作用やその対応について伺いました。がん発見による内視鏡の役割とは厚生労働省の人口動態統計によれば、日本の大腸がん死亡数は増加し続けおり、その対策が急がれています。有用なのが大腸内視鏡です。発行している「共有すべき事例」を参考に、サクッと読めるようファーマスタイル編集部が作成、紹介しています。今回はスーグラ錠の手術前の服用休止と、ビラノア錠の「空腹時」服用タイミングについての事例紹介です。診察前に、薬剤師が服薬状況や副作用の発現状況等について確認・評価を行い、医師に情報提供、処方に関する提案等を行った場合に評価される。がん研究会有明病院では、診療報酬で評価される以前から、このような「薬剤師外来」の体制を構築してきた。今回は同院の薬剤師外来を牽引する薬剤部調剤室長の川上和宜氏に、実践例や薬剤師外来あたる薬剤師の姿勢などを伺った。~が開催され、トレーシングレポートのさらなる活用推進、普及のための共通資材の必要性や考え方などが議論されました。発行している「共有すべき事例」を紹介します。今回は、バンコマイシン塩酸塩の注射薬と内服薬に関する調剤の事例と、アストミンとフェアストンの処方間違いに関する事例です。発行している「共有すべき事例」を参考に、事例の概要と関係する薬剤のポイントを中心にサクッと読めるようファーマスタイル編集部が作成、紹介しております。ついてまとめられています。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。