痛みの治療には、オピオイドなどを含めた鎮痛薬が用いられるが、投薬後の服薬管理や効果と副作用の確認には、経験を積んだ薬剤師の役割が不可欠である。ケアセンター長の橋口さおり氏と薬剤部の金子健氏に疼痛管理のポイントを解説いただいた。痛みの評価と適切な薬物治療で患者のQOL向上を目指すがん患者の7割は経過中に痛みを感じる患部、治療、精神の痛みに対処する疼痛は、その原因により侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛に大きく分類される(表1)。組織の損傷によって炎症が起きると、その情報が脳に伝わり、痛みが認識されるのが侵害受容性疼痛である。知覚神経が損傷することで生じるものである。急性痛では、痛みのある部位に何らかの炎症が起きていることが多い。傷が治癒するに従って痛みも改善していくが、炎症がある程度落ち着いてきた時期を過ぎても、痛みが遷延しているような場合を、慢性化したと考える。慢性痛の場合は、侵害受容性と神経障害性の両方の要素が入り交じり、さらに精神的な要素(心因性)も絡んできている。疾患により痛みが持続する期間は様々であり、“慢性”を示す明確な定義はない。概ね急性期を脱して3カ月過ぎても続いているような痛みを慢性痛と考えることが多い。がんの場合、全体の約7割の患者が罹病中に何らかの痛みを感じると言われており、急性痛も慢性痛もある(表2)。急性痛は、がんに起因する痛みもあれば、治療に関連した痛みもある。腫瘍が大きくなっている場合は、大概は炎症も起きているため痛みを発する。腫瘍が神経を圧迫するとさらに痛みは強くなる。臓器により痛みの感じやすさは異なるので、必ずしもがんの進行状態と比例しない。近傍にできた腫瘍の場合、体重をかけるたびに神経が圧迫されるため、病変が小さくても痛みは強烈なことがある。骨転移を起こした場合、骨破壊が起こって痛みを生じることがある。三大療法とされるが、いずれの治療も痛みにつながることがある。放射線療法は、近年は正常組織に対する影響がより少ないピンポイントの照射が主流だが、照射野に粘膜が含まれる場合はどうしても皮膚粘膜の障害を免れず、照射直後から痛みを発することがある。この場合、一時的に鎮痛薬や医療用麻薬の点滴を行うことがある。薬物療法の場合、分子標的薬による末梢神経障害のために手足のしびれや痛みなどを生じることがある。神経障害の程度によっては、治療を終えた後も神経障害性疼痛が続くこともある。がんの痛みの場合、精神的な要素はとても大きく、心配ごとが多いほど痛みを強く感じることが多い。患者を支える人たちが周りにいて、ケアがうまく行き届いている場合は、痛みをそこまで感じなくて済むことがある。痛みは個人差が大きく、客観的な評価が難しいもので、診断は本人の訴えに基づいて行われる。痛みによって生活に支障がある場合、例えば、食事が摂れない、眠れないなど、生活の質(QOL)が悪化しているのであれば治療につなげるべきである。逆に、痛みを抱えていても、本人が困っておらず、生活を支障なく営めることもある。Scale(VAS)などで評価する。痛みを0から10の11段階に分け、痛みが全くないのを0、考えられるなかで最悪の痛みを10として、痛みの点数を問うものである。初期の治療では、アセトアミノフェン、ロキソプロフェンなどの非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)を用いる(図1)。薬物抵抗性の痛みもあり、薬物だけでは不十分な場合は、神経ブロックなどの薬物以外の鎮痛法を、3段階除痛ラダーの適用と並行して検討すべきであるとしている。がん領域では、必要に応じて医療用麻薬まで用いることが特徴的である(表3)。モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルは、すべてμオピオイド受容体に対する作動薬であり、医療用麻薬に指定されている。メサドンb)ヒドロモルフォンオキシコドンレボルファノールa)ペチジンc)ブプレノルフィンd)フェンタニル※2日本では入手できない薬剤。日本では経口剤のみ入手可能。がん疼痛での継続的な使用(反復投与)は推奨されていないが、他のオピオイドが入手できない国があるため、表に残された薬。経口投与で著しく効果が減弱する薬。原著では、基本薬リストに挙げられていないが、非オピオイド鎮痛薬の注射剤としてはフルルビプロフェンの注射剤(ロピオン®)がある。当時はフェンタニル貼付剤を使える国が限られていたことから、原著では基本薬リストに挙げずに文中での記載にとどめている。第2版』金原出版,1996より一部改変オピオイドは、経口投与が困難な場合には個々の患者に合わせて、投与経路や製剤を選択できるようになっている。)、散剤、液剤(内服液)がある。これらの違いを患者にきちんと説明することも重要である。2017年に登場したヒドロモルフォン塩酸塩(ナルラピド®、ナルサス®)は、モルヒネと極めて構造が似ているが、モルヒネのような活性代謝物を産生しないため、腎機能が低下している場合にも用いることができる“使いやすいモルヒネ”である。鎮痛補助薬は、それ単体では鎮痛効果を発揮しない薬であるが、鎮痛薬の作用を引き出すような薬で、代表的なものには、抗けいれん薬(ガバペンチン、プレガバリン)、抗うつ薬(SSRI、SNRI、三環系抗うつ薬)などがある。投与の指針など決められたものはないため、段階的に増やしたり、減らしたりしながら効果を見定めていく。近年は、メサドン塩酸塩(メサペイン®錠)のように、オピオイドと鎮痛補助薬の双方の性質を合わせ持った薬物も用いることができるようになっている。がんにおいてはがんとは無関係の痛み(腰痛や関節痛など)を抱えている場合などもあるため、痛みの原因の鑑別をしなくてはならない。痛みの原因に応じて、通常の慢性痛の治療(神経ブロックなど)も組み合わせていく。センター長の橋口さおり氏は、「日本では医療用麻薬に対する抵抗感が強く、処方に対しても心理的なバリアがあります。臨床現場では本当に必要とする人までもが使用を拒否するなど、過剰な抵抗感もあります」と指摘する。近年は、がんだけでなく良性疾患にも保険適応のあるオピオイドが登場している。患者に対してオピオイドのメリットとデメリットを丁寧に説明し、誤解と不安を解くことも薬剤師の重要な役割だ。緩和ケアは、がん末期の治療というイメージがあるが、WHOはがんと診断した時点での早期の介入を推奨している。場合、緩和ケアセンターが診療科から依頼を受けて疼痛管理を行う。チームで治療にあたる。最初に痛みだけでなく患者が苦痛と感じるあらゆる症状をスクリーニングして包括的に評価する。ケアセンターでも今後は、心不全患者に対しても緩和ケアを実施する方針だ。心機能低下に伴って、末期のがんと同じような息苦しさや倦怠感などの症状を呈することもある。倦怠感は心機能の低下によって不可避であるが、呼吸については、オピオイドを用いることで、息苦しさが軽減されることがあるという。薬剤師は極めて患者と近く、疼痛管理の鍵となる職種である。薬剤の適切な投与量を見極め、安全性を担保して効果的な使用につながるよう、ガイドラインに精通して、鎮痛薬の使い方や副作用についての正しい知識を備えていることが求められる。がん緩和ケアでは、分子標的薬など抗がん剤の副作用として生じる痛みと、その緩和のための薬物治療との双方に精通した薬剤師が求められる。病院内では、病棟はもちろん、化学療法や緩和ケアも外来で行われることが多いため、専門的な薬剤師の働きが重要になっている。橋口氏は、「薬剤師には、様々な場面でアンテナを巡らし、患者さんがうまく薬を使って症状を取ることができるような手助けをしてほしい。保険薬局薬剤師は、患者さんのカルテにアクセスできず、管理に必要な情報を得ることができないというハンディキャップがあるが、薬薬連携などを強化することで力を発揮してほしい」と期待を寄せた。ケアセンターセンター長すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。冊子のダウンロード特集アナフィラキシーの病態と対処法とは?食物や薬剤、昆虫毒などが原因で起こる全身性のアレルギー症状を、アナフィラキシーといいます。アナフィラキシーは、アレルギー専門医に限らずすべての医療従事者が遭遇する可能性がある病態です。発症の原因やそのメカニズム、対処法について解説します。?投薬後の服薬管理や効果と副作用の確認には、経験を積んだ薬剤師の役割が不可欠である。がんを中心として、疼痛管理や緩和ケアに精通した薬剤師の存在は今後ますます重要になると言われています。鎮痛薬を使うことは、決して痛みを取り除くことが目標ではなく、患者のQOLの改善を目標に据えることが大切です。そのために薬剤師は、治療目標を患者と共有し合意してもらうことが重要になります。アセスメントに基づく、患者に寄り添った服薬指導とは?#がん#緩和医療#薬薬連携エキスパートクイズ疼痛管理|答えて学ぼうエキスパートクイズ「疼痛管理」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。乳幼児に多く発症し、心臓に後遺症が生じる恐れがある川崎病は、いまだに原因が解明されていません。今回は国立成育医療研究センター臨床研究センター企画運営部の部長の小林徹氏に、川崎病とその最新治療の動向について解説していただきました。Days“夏に魅せられる”「Happyボディ」のつくりかた本田先生が女性の健康をテーマに語るHealthyDaysシリーズ。ボディ」のつくり方について。きれいの4ステップを知って「Happyボディ」を目指しましょう。欧米に旅行や仕事で訪れた際、くしゃみをしたときに周りの人から声をかけられたことはありませんか。これは昔、くしゃみをすると魂が抜け出て、代わりに悪魔が入り込むという言い伝えがあり、それを防ぐために周りの人が言葉をかける習慣が生まれた、といわれています。「がん緩和ケア」において薬剤師に期待される服薬指導とは?緩和ケアでは患者の声に耳を傾け、不安な気持ちを和らげたり、医療者同士の意思疎通を図ることも重要な役目です。鎮痛薬を使うことは、決して痛みを取り除くことが目標ではなく、患者のQOLの改善を目標に据えることが大切です。そのために薬剤師は、治療目標を患者と共有し合意してもらうことが重要になります。ケアの視点で考察する、最新がん治療と疼痛管理がん治療中の患者さんに生じる疼痛を、原因や病態から分析しています。質の高い緩和ケアの実施に向けたオピオイド製剤の適用や評価など、最新のがん性疼痛治療が網羅できる情報です。肺腫瘍と診断された関本剛氏へのインタビュー記事です。自ら病と共に生き、家族や患者さんと過ごす時間の中で感じた、在るべき緩和ケアの姿が医師の立場から語られています。「がん緩和ケア」で必要な患者の心を開くコミュニケーションとは?がん患者のADL、QOLがここまでよくなった背景にはチーム医療による緩和ケアの充実がある。がん緩和ケア患者さんが残された人生を、入院前と同じ環境で、自分らしく過ごせるよう患者さんと家族を支えることが在宅緩和ケアの目的です。在宅がん緩和ケアにおける薬剤師の役割とは?#在宅医療#がん#緩和医療エキスパートクイズ疼痛管理|答えて学ぼうエキスパートクイズ「疼痛管理」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。外来がん治療認定薬剤師を取得している保険薬局薬剤師にアンケートを行い、がん患者さんへの薬学的ケアの内容や、認定取得のメリット、薬薬連携の状況などを調査しました。子宮がんのうち、子宮頸がんの発症年齢は若年化しており、20歳代の患者が増えている。入院時に、抗がん剤治療について、投薬後にどのようなことが起こり得るかについて、段階的に伝えていくことが大切です。これらの改定を機に、薬剤師の間で在宅医療への関心が高まっています。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。