救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。紹介状を書く時のポイントは誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることで、5つのパターンがあることを紹介しました。今回はリハビリなどを目的に転院を依頼する時のパターンを考えてみましょう。脳梗塞の患者さんや高齢者など担当した患者さんがリハビリ目的に転院することは良くありますね。そんな時に紹介状に必要な情報はどんなものでしょうか?この場合、入院中の経過は入院サマリーのようにあまり詳しくは必要ありません。現在のADLはどの程度で、リハビリのゴール(例えば、車いす移乗が出来るようになって自宅に戻るなど)をどこに設定しているのか?を必ず含めた方がいいですね。ゴールについては、我々医療関係者の見通しと本人や家族の希望にギャップがあることもあります。状況によっては両方を記載したほうがイイかもしれません。(例えば、「自立歩行は困難が予想されますが、ご本人とご家族は、そこを目標と考えておりリハビリに意欲的です」など)ADLも以前に紹介したDEATHとSHAFTTを参考にするとよいでしょう。DEATHとSHAFTTはこちら他に併存疾患の状況(安定しているのか不安定なのか?)や、内服薬も必須です。内服薬は高額なものが含まれていると転院を断られる場合があるので、ケースワーカーなどを通して事前に確認が必要です。併存疾患の状況が不安定な場合は悪化した際の具体的な対応(内服薬の調整や紹介元への転院や外来受診など)を記載しておくと丁寧です。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。◆病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。紹介状を書く時のポイントはまず、誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることです。前回は5つのパターンがあることを紹介しました。今回から具体的に見ていきましょう。抗菌薬をいつから投与したのか?用量はどのくらいか?培養結果はいつの時点のものか?(抗菌薬投与前?投与何日後?)検査データも時系列で何をした時のものかが分かるとイイですね。診断がついている場合は、その根拠(例えば病理結果や画像所見)を明確にする必要があります。治療方針を決めるのに影響する情報も重要です。心疾患の既往があるならEFなどの心機能や治療歴(PCI歴など)などの情報の有無で方針が変わる場合もあり得ます。ステント、人工血管など)が植え込まれている患者さんなら、サイズや形式で、しばしば治療の選択が変わります。出来なかったりします。専門領域に精通していないと難しいかもしれませんが、各科をローテーション中に先生たちがどんなことを気にしているのか覚えておくとイイですね。必要な情報が詰まった紹介状は間違いなく評価されています。がんばって書いてみて下さい。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。◆病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。水戸医学生セミナーこのブログでご案内してきた第17回水戸医学生セミナーですが、定員に達しましたので申込みを締め切らせていただきました。誠に有難うございました!先日のブログでも紹介した通り、メディカルラリーの準備も進んでおります。充実した内容のセミナーをお届けしますので、お楽しみに!水戸協同病院での一コマお申込みいただいたみなさんに当日お会いできるのを楽しみにしています。参加していないあなたにもセミナーの様子をお伝えしますので楽しみにお待ちください。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。◆病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。長いので紹介状とします)を渡すことが多くあります。当院の総合内科では、まず研修医に書いてもらっています。書いているうちにポイントをつかめるようになって来ます。実は初期研修の評価の中にも、この「診療情報提供書を記載できる」という項目があります。あなたは知っていましたか?この紹介状を書くポイントは何でしょう?今回からそれを紹介します。入院サマリーに酷似したものです。非常に読みにくいものになってしまいます。紹介状を書く時のポイントはまず、「誰に宛てて書いているのか」をはっきりさせましょう。具体的には、1.他の病院で精査や治療をお願いする時2.リハビリなどを目的に転院を依頼する時3.施設入所のため、その施設の嘱託医にお願いする時4.紹介してくれたクリニックや病院に報告し、フォローをお願いする時5.かかりつけ医とは別の医療機関から紹介された経過をかかりつけ医に報告する時よくあるパターンはこんなところでしょうか。してみると、相手によって書くべきポイントが違ってくることに気づきましたか?次回から細かく見ていきましょう。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。◆病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。↓http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html◆感想やコメントはFacebookページからお願いします!↓https://www.facebook.com/mitosaiseikai/—–ちょっとだけ公開します。定員まで残り2名となりました。メディカルラリーについては以前にもこのブログで紹介しました。https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12339240236.html現在はセミナーに向けて仕込みの真っ最中です。いうのも、春に開催している水戸医学生セミナーではメディカルラリーのシナリオは2年目の研修医が作っています。卒業作品?みたいな感じになっています。シナリオ作りは簡単ではありません。自分たちがER当直などで経験した症例やエピソードをベースに、ACLS、JATEC、MCLSなどの知識と、自分たちの対応の反省や症例の理解があってこそできるものです。今回は特別に、ちょっとだけあなたに公開します。・ラリーは4,5名で1チームとなり行います・内因性疾患と外因性疾患の2つのステージで行うことが多いです。・各ステージでは最初に設定に関する説明があります。「ここは病院のERです。あなたたちは今夜のERで一緒のメンバーです・・・」など・傷病者の状態を確認する時は声に出して言いましょう。「天の声」が答えてくれます。弱いです」と教えてくれます。・傷病者が一人とは限りません・傷病者以外の役者がいますが、この人たちは実は重要な情報をもっているかもしれません・小道具にヒントが隠されていることがあります。これ以上は公開できません。シナリオを作っているJ2に怒られてしまいます。↓↓↓(第16回参加者)・現場に出たときに自分がどのような問題に直面するのかを知るための良い機会だった。・ラリーでも、少しでも不安などがあると適切な判断、処置を選択できないことがよくわかったので、これからの勉学のモチベーションにしたい。(第15回参加者)・本当に参加して良かったです。次の機会に参加させて頂けると嬉しいです。・すべてに関して大変満足でした。先生方が非常に丁寧に教えて下さって知識、手技ともにセミナーの参加前に比べて身についたと思います。言うなれば臨床における「動」と「静」を学べる「究極の体験型セミナー」です。参加をお待ちしています。(前日や当日の連絡先)以上を必ずご記入ください。お申し込み後は、自動返信メールが送信されます。追って担当者からご連絡します。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。◆病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。先月の記事で、マッチングに参加した医学生のアンケートで給料に関する記事がありました。「30万円以上、40万円未満」の49.3%とのこと。市中病院では「50万以上」が12.5%だったそうです。以上が1割を超えているのは驚きでした。多く稼げることは悪いことだとは思いません。何のために仕事をするのか?と考えてみる必要はあると思います。仕事をする理由は3つあると思います。1つは、お金のため、生活のため。1つは、オモシロいから自分のため。1つは、自分より大きな意義のため(他人のため)。専業主婦(主夫)になれば別かもしれませんが、現実として人生のほとんどは仕事で占められています。卒業して40年くらいは働くことになるはずです。「生活のため」にやるというのは、ある意味、不幸なことかもしれません。感じられなくなって満足できなくなります。そこで、人は何かを通して自分の存在価値を見いだそうとします。多くの人にとって、それは仕事です。誤解を恐れずに言えば、私たちの仕事である臨床は、間違いなく人のために役に立つ仕事で、存在価値の非常に高いものです。「オモシロさ」もあるし「意義」もあります。今のあなたにとっては「仕事=研修」かもしれませんが、研修もその価値を見いだせていない場合は満足感の無い、つらい仕事にしかなりません。17回水戸医学生セミナー~内科と救急のエッセンスを体験しよう~2月24日(土)、25日(日)で開催します。初めに何をしますか?もし多数傷病者が発生する多重事故や災害が発生した時、あなたが最初にするべきことは何ですか?大学では教えてくれない現場での対応を、この「体験型セミナー」で身に付けてください!残りあと2名です!今すぐにお申し込みください!詳細はこちら↓http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar17.html病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。前回は副腎静脈サンプリング(AVS)の評価方法について紹介しました。片側性病変と診断されたら手術を考慮します。手術は、腹腔鏡下の片側副腎全摘術になります。最近は腹腔鏡手術も単孔式で行われているようです。どこに紹介したらよいのかは、その地域ごとに異なると思いますが。泌尿器科が手術を行っていることが多いようです。大学病院によっては内分泌外科が行うこともあります。ちなみに当院では泌尿器科で行っています。S-ATS)を行って、片側副腎の部分切除で済ませるということもできるそうです。対側に病変を生じた場合の副腎不全を防止できる利点があるそうです。術後はアルドステロン拮抗薬を中止して大丈夫ですが、経験的に全例で降圧剤が全く不要になるわけではありません。血圧を見ながら降圧剤を減量していきます。アルドステロン症に関して紹介してきましたが、これでおしまいです。小さくガッツポーズをしてください(笑)。17回水戸医学生セミナー~内科と救急のエッセンスを体験しよう~2月24日(土)、25日(日)で開催します。初めに何をしますか?もし多数傷病者が発生する多重事故や災害が発生した時、あなたが最初にするべきことは何ですか?大学では教えてくれない現場での対応を、この「体験型セミナー」で身に付けてください!残りあと2名です!今すぐにお申し込みください!詳細はこちら↓http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar17.html病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。前回は副腎静脈サンプリング(AVS)の具体的なやり方について紹介しました。AVSは右副腎静脈のサンプリングが最大の難関ですが、うまくサンプリングできたかどうかの判定はコルチゾールで判定します(つまり、AVSでは左右副腎静脈、IVCの3か所からACTH負荷前後でアルドステロン、コルチゾールを測定します)。Index:SI)またはコルチゾール濃度を用います。日本内分泌学会のコンセンサスステートメントでは、SIのカットオフ値をACTH負荷前のSIは2.0以上、ACTH負荷後のSIは3.0または5.0以上で適正なサンプリングと判断します。コルチゾール濃度についてはACTH負荷前では40μg/dl以上、ACTH負荷後は200μg/dl以上で適正なサンプリングと判断します。局在診断(片側性か両側性か)の判定に移ります。ratio(CR)を用います。LRは左右副腎静脈で比較し、(高値側のアルドステロン/コルチゾール)÷(低値側のアルドステロン/コルチゾール)で求めます。CRは(副腎静脈低値側のアルドステロン/コルチゾール)÷(IVCのアルドステロン/コルチゾール)で求めます。手術適応を決定するように推奨されています。総合的に判断するか、AVSをやり直してみることになります。判定に悩む時には内分泌専門医に相談したほうが良いですね。17回水戸医学生セミナー~内科と救急のエッセンスを体験しよう~2月24日(土)、25日(日)で開催します。初めに何をしますか?もし多数傷病者が発生する多重事故や災害が発生した時、あなたが最初にするべきことは何ですか?大学では教えてくれない現場での対応を、この「体験型セミナー」で身に付けてください!残りあと2名です!今すぐにお申し込みください!詳細はこちら↓http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar17.html病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。今回は水戸医学生セミナーの目玉の一つであるメディカルラリーについての逸話を紹介したいと思います。メディカルラリーは今では国内各地で行われていますが、日本初のメディカルラリーは大阪の千里メディカルラリーで、2002年に開催されました。国内でラリーが開催されるようになったのか?じつは、これには当院の救命救急センターの前センター長である須田先生が深く絡んでいます。須田先生は東京医大の卒業ですが、昨年の春に救命救急センター長を村岡先生に譲られました。とっくに還暦をすぎているのですが、今日もドクターヘリに乗っている筋金入りの救急医です。何度かテレビでも紹介されたことがあるので、もしかしたらご覧になった方もいるかもしれませんね。センター長の林先生と帝京平成大学教授の大橋先生)とで参加しました。Rejviz(ラリー・レビー)」です。須田先生らはこの大会に日本から初めて参加した訳ですが、結果は散々なものだったそうです。大会スタッフに「何しに日本から来たんだ?」と言われたそうです。安全確認をしないで救急活動を始めてはダメという基本が頭に無かったり、院内の救急室と同じ感覚で野外での活動をしたりと、須田先生らはかなりショックを受けたそうです。実際の車がひっくり返してあるなど、町中がステージになっている臨調感いっぱいのラリーは非常に楽しかったそうです。開催に至ったという話です。当初須田先生にシナリオを作っていただいていました。ある意味、日本初のメディカルラリーの流れをくむ由緒正しい(?)ラリーです。国内唯一の医学生限定メディカルラリーです。・難しかったけれどとても勉強になりました。実際に動いてみる経験ができて良かったです。・現場に出たときに自分がどのような問題に直面するのかを知るための良い機会だった。・ラリーでも、少しでも不安などがあると適切な判断、処置を選択できないことがよくわかったので、これからの勉学のモチベーションにしたい。・緊張性気胸の方を救命できてよかったのですが、実際の現場でこの反省を活かせるように一層勉強に励みたいです。(第16回参加者)・本当に参加して良かったです。次の機会に参加させて頂けると嬉しいです。・すべてに関して大変満足でした。手技ともにセミナーの参加前に比べて身についたと思います。・メディカルラリーなど、先生方のみならず協力してくださった方々全員に感謝申し上げます。言うなれば臨床における「動」と「静」を学べる「究極の体験型セミナー」です。2月24日(土)、25日(日)で開催します。参加をお待ちしています。(前日や当日の連絡先)以上を必ずご記入ください。お申し込み後は、自動返信メールが送信されます。追って担当者からご連絡します。病院見学に来ませんか?・どこで研修したらいいのかイメージが分からない。研修医から直接に話を聞くのがベストです。見学に行くと、想像以上に雰囲気が違うことに気づくでしょう。当院へ病院見学にお越しください。あなたの目でリアルな研修生活をのぞいてみて下さい。病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。今回は副腎静脈サンプリング(AVS)について紹介します。AVSはアルドステロン症の局在診断に必要な検査ですが、前提として手術を考えている場合に施行します。逆に、手術を考えていない場合や何らかの理由で手術できない場合にはAVSをする必要はありません。AVSのことは知っていても、実際にAVSを見たことがある人や、具体的にどうやるのかを知っている人はほとんど見かけませんので、細かいですが解説します。当院ではほとんどの場合は外来検査として行っています。検査時間は平均90分程度です。このため、朝に来てもらい準備をして10時ころから開始し、昼頃には検査終了。1時間弱の安静で穿刺部出血がないかを確認して昼過ぎに帰宅という流れです。検査結果はその日にはでないので、1週間後に外来で結果説明となります。カテーテルを進めてIVCでサンプリング・次に左腎静脈に還流する左下横隔膜静脈にエンゲージ。・さらにマイクロカテーテルを左副腎静脈に進めてサンプリング・同じカテーテルのまま、右副腎静脈を探します。・右副腎静脈を同定できても、カテーテルが安定しない時は右副腎静脈用カテーテルに交換してエンゲージさせます。・マイクロカテーテルを右副腎静脈内に進めてサンプリング。負荷後のサンプリングを行います。・最後にIVCのサンプリングも行って終了。右副腎静脈へのエンゲージが困難で、せっかくエンゲージさせたカテーテルを動かしたくない時は、もう1本右大腿静脈からシースを挿入して、同時に2本のカテーテルを入れてサンプリングを行うこともあります。AVSの最大の難所は右副腎静脈からのサンプリングです。小児の採血のようにポタポタとゆっくりしか血液が引けません。呼吸などでエンゲージが外れたりと、非常に気を使います。上手くサンプリングできたか、その場では分からないのです。ちなみに当院では、今までに30例のAVS施行例がありますが、平成18年から平成23年末までの初期の20例だけを見てみると、左副腎静脈のサンプリング成功率は95%でしたが、右副腎静脈の成功率はなんと40%しかありませんでした。その後の連続10例については右副腎静脈の成功率は90%まで改善しています。成功率が改善したのは、造影CTで右副腎静脈を同定しておくことと、マイクロカテーテルの使用ですが、造影CTもルーチンには行っていません。サンプリングできているかをコルチゾール迅速測定キットで判定する手もあるのですが、まだ利用したことはありません。経験値が改善に一番寄与している気がします。右副腎静脈をそもそも間違っていたことがしばしばありました。いうのも、IVCにはあんまり腎静脈と肝静脈以外はあんまり流入する枝がないようなイメージですが、じつは色々と細かい枝が入っています。写真のように、初期は右下肝静脈や肝小葉から直接IVCに還流する短肝静脈を間違って認識していました。これから取り組む人がいたら気を付けてください。面白くない検査です(笑)。一人でガッツポーズをしています(笑)。次回はAVSの結果判定についてです。17回水戸医学生セミナー~内科と救急のエッセンスを体験しよう~2月24日(土)、25日(日)で開催します。初めに何をしますか?もし多数傷病者が発生する多重事故や災害が発生した時、あなたが最初にするべきことは何ですか?大学では教えてくれない現場での対応を、この「体験型セミナー」で身に付けてください!残りあと2名です!今すぐにお申し込みください!詳細はこちら↓http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar17.html病院見学や、ご質問・お問い合わせはこちらからご連絡ください。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。