<ご予約についてのお願い>・ご希望日時にご予約が取れた場合は、ご返信メールにてお知らせいたします。・ご希望日時に取れない場合、ご返信はメールとお電話にて行わせていただきます。※ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。親権者が同伴する(必須)※20歳未満の方は、法定代理人(親権者もしくは未成年後見人)の同伴が必要です。※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。2024年11月より診療ご案内承ります。本フォームからお客様が記入、登録された個人情報は、原則として弊社のサービス及び、個人関連情報をご提供する目的にのみ利用いたします。お客様からの事前の同意を得ることなく、この利用目的の範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはいたしません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。個人関連情報の取り扱いに同意する※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信の機能をご利用されている方は、指定メールアドレス欄に以下のドメイン指定をお願いいたします。@mens-life-clinic.com各キャリアのドメイン指定についてdocomo、au、Softbankでそれぞれ設定方法や手順が異なります。下記よりお使い頂いているキャリアに従って、ご確認と設定をお願いいたします。docomoの携帯電話をお持ちの方はこちらauの携帯電話をお持ちの方はこちらSoftbankの携帯電話をお持ちの方はこちら未成年者について未成年の方が治療を受けられる場合は、保護者同伴での受診をお願いしております。パイプカットを希望される方についてパイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。以下の『パイプカット手術同意書』を印刷して、空欄をご記入の上、持参してください。※右クリックし、『名前を付けてリンク先を保存』にてダウンロードして頂けます。