2024年11月より診療ご案内承ります。親権者が同伴する(必須)※20歳未満の方は、法定代理人(親権者もしくは未成年後見人)の同伴が必要です。※同伴がなければ治療のご案内ができかねます。ご記入をいただきます。※予約状況によりご希望のお時間に予約できない場合は、メールまたはお電話でご連絡いたします。ご連絡がつかない場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。※当院よりご返信がない場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-391-784にご連絡お願いいたします。※20歳未満の方は保護者同伴でご受診をお願いします。※迷惑メール対策として、ドメイン指定受信設定をされている場合は受信許可ドメインに「mens-life-clinic.com」の追加をお願いいたします。※パイプカットを希望される場合は、配偶者の同意書が必要となります。こちらの「パイプカット手術同意書」を印刷してご記入の上、ご持参してください。