甲状腺中毒症の違いを押さえておきましょう。甲状腺からの甲状腺ホルモンの産生、分泌が亢進し、甲状腺ホルモンの血中濃度が過剰に上昇している病態を甲状腺機能亢進症と呼びます。甲状腺での甲状腺ホルモンの産生、分泌の亢進の有無に関わらず、甲状腺ホルモンの血中濃度が上昇している状態を総称して甲状腺中毒症と呼称します。ホルモン内服など、甲状腺が破壊されて甲状腺ホルモンが血中に漏れ出す疾患や、外因性の甲状腺ホルモンの増加が含まれます。以下に甲状腺機能亢進症/甲状腺中毒症の原因をまとめます。文献1)によれば、一般内科外来での甲状腺機能亢進症/甲状腺中毒症の頻度は女性で150人に1人、男性で600人に1人程度とされます。女性方がの頻度が高いことがわかりますね。この有病率が本当だとすると、バリバリ新患外来をやっている先生であればかなりの頻度で甲状腺機能亢進症/中毒症の患者さんを診ているということになります。甲状腺中毒症のうち、Basedow病が8割を占め、残りの1割ずつを無痛性甲状腺炎と亜急性甲状腺炎が占めているといわれます。余談ですが、私は現在週1回健診業務に従事しています。その際甲状腺を触っているのですが、なかなか甲状腺腫を見つけられていません。有名ですが、実際にこの4症候は6割の患者に認められるとされます。体重増加も6-8%で認められるため注意が必要です。高齢者では振戦、動悸といった交感神経亢進症状や頚部腫瘤が少ない傾向があるそうです。以下、年齢別の症状、所見の頻度を表に示します。〇甲状腺疾患としてのスクリーニング甲状腺機能亢進症/甲状腺中毒症を疑った場合、まずTSH、fT4を測定し評価を行います。fT3は代謝の影響で数値が不安定であるため、基本的にスクリーニングの段階では測定しなくてよいと思います。これ以外の指標としてtotalT3、totalT4があります。T3の上昇はBasedow病のもっとも初期の状態やPlummer病による自律性の機能的甲状腺結節を反映している可能性があるとされます。totalT3/totalT4は甲状腺機能亢進症/甲状腺中毒症の鑑別に有用です。totalT3/totalT4比<20の場合は無痛性甲状腺炎や亜急性甲状腺炎などの破壊性甲状腺炎の可能性が高いとされます。含めての話になりますが、甲状腺疾患を疑った場合、下記の対応を行います。↓2甲状腺腫の性状を観察する(びまん性か、結節性か、びまん性+結節性か、疼痛があるか)↓3TSH、fT4の測定を行う。/甲状腺中毒症を疑う場合であれば、fT3とTSH受容体抗体(TRAb)を、無痛性甲状腺炎を疑う場合には抗サイログロブリン抗体を同時に提出する。/甲状腺中毒症の原因疾患の鑑別について、フローを掲載します。1)提出していない場合はTSHレセプター抗体(TRAb)を測定します。ほうが精度が高いといわれており、検査室に確認しいずれを使用しているのか確認しておくとよいでしょう。TRAbが陽性の場合、まずBasedow病と診断してよいと考えられ、特に2.0IU/Lであればその可能性は極めて高いといわれます。弱陽性の場合は無痛性甲状腺炎の可能性もあるため慎重に経過をみる必要があります。診断することが可能です。診断はついているといえます。ここで放射性ヨード甲状腺摂取率、テクネシウム甲状腺シンチグラム等の検査を行うことができれば白黒をつけることができますが、プライマリーケアの場面ではなかなか難しいことが多いです。痛みのないびまん性甲状腺腫の場合、以下を参考にBasedow病と無痛性甲状腺炎の鑑別を行います。・超音波カラードプラ:面積当たりの血管の占める割合が30%以上であればBasedow病の可能性が高い。・fT3/fT4比:>2.9でBasedow病の可能性が高い。軽度であれば治療をせずに2-4週間後にfT4を再検し、低下傾向であれば無痛性甲状腺炎の可能性が高い。甲状腺腫が結節性の場合は手術も含め、高次医療機関に紹介とするのが無難です。結局のところ、最終的に甲状腺機能亢進症/甲状腺中毒症の原因疾患の鑑別で問題となるのはBasedow病と無痛性甲状腺炎をどう区別するかということに帰着します。以下、それぞれの特徴を表にまとめます。以下の症状、所見があるときは重症でクリーゼに陥る可能性があるため緊急治療を行います。1頻脈性の心房細動2頚静脈の怒張、肝腫大、硬い浮腫などの心不全症状3著しい頻脈、37.5°C以上の発熱に加えて食思不振、下痢などの消化器症状4感染症や重症の糖尿病などの合併症がある場合また、甲状腺クリーゼの診断基準については以下の日本甲状腺学会ウェブサイトを参照してください。分4のいずれかで治療を開始します。8時間ごとのいずれかで投与を開始します。いずれにせよ、甲状腺機能が正常化するまで高容量投与を継続します。後述しますが、通常のBasedow病の場合は副作用の観点からMMIが第一選択とされていますが、PTUはT4→T3への転換を抑制する作用があるため、緊急を要する甲状腺中毒症ではPTUの方がよいとされています。抗甲状腺薬の開始後1時間してから投与を開始します。1日1錠のいずれかを投与します。6時間ごととして投与を行います。こちらも甲状腺機能が正常化するまで継続します。頻脈が著しい場合に考慮します。分3を投与しますが、すでに心不全症状が出ている場合は専門医に相談しつつ、オノアクト®の持続投与など、厳格な心血行動態の管理を行います。〇グルココルチコイドグルココルチコイドはT4→T3の変換を抑制する作用があります。甲状腺機能亢進に伴い相対的副腎不全となっている可能性もあり得るため、重症の場合で、特に頻脈性の心房細動で心不全のあるときや消化器症状が出ている場合に考慮します。6.6mg・ベタメタゾン(リンデロン®)4-8mgを静注で3日間継続します。ATAガイドラインでは300mgのloadingが推奨されています。〇甲状腺機能が正常化したらfT4、fT3が正常になった時点で、抗甲状腺薬は初期量を続けたままでヨード剤を中止します。ヨード剤を中止後2-3週の時点で甲状腺薬が正常にコントロールされていれば減量していきます。通常のBasedow病の治療Basedow病の治療には、1抗甲状腺薬、2RI治療、3手術の3つの治療法があります。基本的には抗甲状腺薬での治療を行うことになりますが、2と3の適応については簡単に知っておきましょう。〇初期治療Basedow病の治療の要は抗甲状腺薬です。抗甲状腺薬を使用する前に、下記の点について留意しておきます。・治療開始前に一般採血を行い、特に正常な白血球数を確認する。・患者に必ず副作用の説明を行う。無顆粒球症に注意し、発熱や咽頭痛があれば内服を中止し来院するように伝えておく。抗甲状腺薬にはMMIとPTUがあります。近いうちに妊娠を希望している患者でなければ、効果や副作用の少なさ、投与回数などからMMIが第一選択とされています。初期投与量はfT4の数値に応じて決定します。分2症状があり、甲状腺機能を早く正常化させたい場合はヨード剤の併用を検討します。頻脈や動機などがあればβ遮断薬を併用していきます。治療開始後の3か月間は2-4週間に1回は診察します。最初の2か月は副作用が出やすいため、2週間に1回のフォローが必要です。毎回の診察でfT4、fT4に加え、肝機能と血球数を採血で確認します。TSHの正常化には時間がかかるため、fT4が正常化してから1か月以降となるまで測定はおこないません。日常生活では激しい運動は控えさせますが、ヨードの摂取制限は特に行いません。もので抗甲状腺薬の調整を必要としないものが多いですが、まれに重篤な肝障害を起こしうるので注意が必要です。肝不全になるような肝障害はPTUに特有で、発症頻度は10,000人に1人程度とされます。使用する上で最も注意しなければならない副作用です。頻度は300人に1人程度とそれなりに高く、現在でも死亡例が報告されています。大部分は内服開始後3か月以内に起こりますが、1年以上経過してから発症したという症例報告もあり注意が必要です。血球が低下するパターンと、じわじわ顆粒球が減少していく2パターンの経過があります。頻度の高い副作用です。多くは抗ヒスタミン薬で対応できますが、改善がなければ薬剤の変更を検討します。SLEなどが報告されています。〇抗甲状腺薬の用量調整fT4が正常あるいは正常に近くなったら抗甲状腺薬を減量していきます。6錠で始めた場合は3錠に、3錠で始めた場合は2錠に減らします。フォローは4週間ごとに延ばし、毎回TSHとfT4を測定します。ここで重要なのは指標にfT4を用いることです。前述の通りTSHの改善には時間がかかるため、fT4が正常化した時点で減量を開始します。逆に、TSHが低値であっても、fT4が1.0ng/dLを下回るようであれば抗甲状腺薬が効きすぎている可能性があるため、積極的に減量を行う必要があります。TSHが測定可能な範囲となってきた場合は、指標をfT4からTSHに切り替えて抗甲状腺薬の調整を行っていきます。〇抗甲状腺薬の中止時期は?TSHを見ながら抗甲状腺薬を減量していき、1日1錠でTSH正常が6か月以上保たれていれば隔日に1錠投与とします。その後も6か月以上TSHの正常が保たれていた場合に中止を考慮します。この際、TRAbを再検し、3.0IU/L以上であれば再燃の可能性が高いため、そのまま経過をみます。TRAbがそれ以下であっても陽性の場合は陰性のものと比較し再燃の可能性は高いため、さらに6か月間隔日投与を続けたあとに中止を検討します。TRAbが陰性であれば、寛解している可能性が70%以上あることを説明して患者に中止か継続かを決めてもらいます。中止とするようであれば1か月以内に甲状腺機能をチェックし、正常であればさらに2か月後に再検査を行います。再燃は1年以内が多いとされるため、1年以内は3か月に1度はフォローを行い、その後は6か月ごとのフォローを行います。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。※サイト次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。