ただいまより、12月の月例記者会見を始めさせていただきます。関し、JR北海道による軌道検測データの改ざんが明らかになりました件につきまして、すでに12月12日にコメントを公表しておりますが、改めて私から申し上げます。JR北海道において、事故直後に軌道の検測データを改ざんし、当委員会に提出したことにつきましては、当委員会が、適確な事故調査を実施し、かつ、効果的な再発防止策を提言するに当たり、大前提となる事実をゆがめるものであり、極めて言語道断であり、誠に遺憾であると言わざるを得ません。当委員会といたしましては、本件の重大性・深刻性に鑑み、JR北海道に対し、責任ある説明を求めるとともに、厳正かつ慎重に調査を行うことといたします。ダイジェストの発行についてご報告いたします。調査を行っている事故及び重大インシデントの調査状況について、ご報告致します。説明は省略させていただきますが、詳細は資料1をご覧下さい。Engineers)が開催する会議であり、鉄道事故調査に関する知見の国際的共有を目的に、2007年から、3年ごとにロンドンにおいて開催されております。鉄道事故の調査の場合においても、航空、船舶と同様に、類似事故の発生防止のためには、各国の事故調査に関係する機関が調査に関する情報を交換することが必要です。当委員会は、第2回目の会議から参加しており、本年11月20日~21日に開催された第3回会議には鉄道部会長の松本委員及び鉄道事故調査官が参加し、鉄道事故調査に関する幅広い専門的分野について意見交換が行われました。おける地震対策など)についての発表が行われ、各国から高い関心が寄せられました。会議では、セーフティマネジメント、シミュレーション技術、脱線事故、トンネル火災、踏切事故などについての発表やワークショップが行われました。鉄道部門としては、数少ない国際会議でありますが、各国が共通に抱えている問題や国により異なる状況などに関する情報交換は非常に有益であり、今後とも積極的に参加していきたいと考えています。次に、資料3-1をご覧下さい。ヘリコプター事故の防止に向けて」を発行し、当委員会のホームページで公表しましたので、ご紹介します。ご参考に、本号の掲載ページを印刷した資料3-2をお配りしております。ここ数年、ヘリコプターの事故により多くの尊い人命が失われる事案が発生しました。中には死亡事故につながりかねない事案もありました。今般、ヘリコプターの安全をテーマとして過去のヘリの複数の事故を題材としてダイジェストをとりまとめました。ヘリコプターの運航者等をはじめとして航空界の皆様に周知を行うことにより、同種事故の未然防止に資することを期待しています。本号では、各種統計資料とともに、当委員会が行ったヘリコプター事故調査事例を6事例紹介しています。本号については、当委員会ホームページでの公表のほか、当委員会メールマガジンにおいてご案内しております。Poisoning”)を発行し、当委員会の英語版ホームページで公表しましたので、ご紹介します。ご参考に、本号の掲載ページを印刷した資料3-3をお配りしております。英語版ダイジェストは、当委員会の業務改善アクションプランにおける具体的な取組みとして、海外向けの情報発信を強化することを目的に、昨年から作成を開始したものです。ともに、当委員会が行った同種事故調査事例を4事例、さらには、事故調査の結果、発出した勧告等に対する改善施策等の実施報告、いわゆるフォローアップの状況の紹介を行っています。これまで発行した英語版ダイジェストは、国際シンポジウム等の場を通じて随時紹介を行っており、同種事故の再発防止に向けて大変有用な資料である旨の評価を得ております。本英語版ダイジェストについては、英語版ホームページでの公表のほか、引き続き、国際会議等の場で紹介を行い、当委員会の活動を海外に向けて積極的に発信してまいります。4.一年を振り返ってさて、今年はこれで最後の会見となります。今年は、運輸安全委員会が平成20年10月に設置されてから5周年を迎え、組織として節目の年となりました。委員並びに職員一同、運輸の安全性の向上のために貢献をするべく、気持ちを新たにしたところです。簡単ではありますが平成25年を振り返ってみたいと思います。はじめに、事故等調査の関連ですが、本年の事故等発生件数は、現時点でありますが、航空では10件の事故と8件の重大インシデント、鉄道では14件の事故と2件の重大インシデント、船舶では、東京で取り扱う重大な事故が16件、インシデントが1件発生しております。過去3年の平均と比べてみますと、航空及び鉄道は減少しており、船舶はほぼ同じとなっています。本年に発生しました主な事故等を各モードごとにみますと、航空では、1月16日に発生した全日空ボーイング787型機の高松空港における重大インシデントが挙げられます。当該事象発生の通知を受けた後、直ちに5名の調査官を指名し、現地に派遣致しました。(JAXA)の専門家を専門委員としてお願いしております。その他の調査官も適宜支援にあたっており、当委員会の最重要課題の1つとして取り組んでおります。調査は、原因究明に向けて、今までにDFDRデータの取得、損傷したバッテリーのX線撮影及び詳細な分解調査、関連する技術資料の入手、また、バッテリーの充放電試験など各種の実験に取り組んでまいりました。現在、これら大量の調査資料の分析を中心として、原因やプロセスの解明に迫るべく取り組んでいるところです。(NTSB)と密接に連携して行ってきています。これらの機関との協力は、大変上手く機能しており、調査を進める上で大きな助けとなっております。年明けには、発生から1年を迎えることとなりますが、NTSBとさらに連携を含め、早期に報告書が公表できるよう全力を尽くしているところです。鉄道では、特に印象の強い事案としては、冒頭にコメントさせていただきましたが、9月19日に発生したJR貨物の函館線大沼駅での列車脱線事故がありました。この事故につきましては、軌道の検査及び修繕の体制も含めて様々な調査を行っています。JR北海道管内においては、このほか、本年8月17日にJR貨物の列車脱線事故が、1月7日及び7月6日にJR北海道の車両障害による重大インシデントが発生しており、昨年2月、4月及び9月に発生した列車脱線事故3件を含めて、現在、7件の事故等調査を行っていますが、鋭意調査を行い、早期に報告書を公表したいと考えています。衝突し、第十八栄福丸が転覆、同船の乗組員6人全員が死亡するという痛ましい事故がありました。乗組員の皆様のご冥福をお祈りします。本事故発生時に第十八栄福丸の乗組員全員が亡くなられていること、第十八栄福丸の船首方位に関する情報がないこと、船体も行方不明となっていることから、第十八栄福丸側の状況を調査することが困難な状況にはありますが、当委員会では、いままで入手した情報を精査し、衝突に至るまでの両船の状況をできる限り解明して同種事故の再発防止に資することができるよう努力してまいります。転覆に至っていることから、そのメカニズムを明らかにすることにより、同種事故発生時の被害の軽減に寄与できればと考えております。次に、本年、公表した報告書は、今月の公表予定がありますので最終的な数字ではありませんが、11月末までに、航空が21件、鉄道が19件、船舶は東京で扱った重大案件が23件の合計63件であります。そのほか、経過報告を1件(船舶1件)公表しております。勧告・意見等についてですが、勧告は昨年を上回る9件(航空2件、鉄道3件、船舶4件)、意見は2件(船舶2件)、安全勧告は3件(航空3件)を発出いたしました。本年発出した勧告のうち4件と安全勧告のうち1件については、講じた措置の報告を既に受けております。TIGERと漁船堀栄丸の衝突事故に関し、10月に国土交通大臣と水産庁長官へ意見を述べましたが、両省庁からは船舶自動識別装置(AIS)の漁船への普及に向けた早速のご対応をいただいており、こうした検討の深化により海上安全の向上が実現することを期待しております。勧告、意見等については、必要な施策又は措置が確実に実施されることにより安全性の向上につながってまいりますので、しっかりフォローアップを取ってまいりたいと思います。勧告等のフォローアップの状況につきましては、見える化しホームページで公表しているところです。次に、業務改善の関連です。ご承知のとおり、私ども運輸安全委員会は、全員野球で業務改善に取り組んでおります。充実」といった4つの行動指針を柱とする「業務改善アクションプラン」を策定しました。平成25年においても、これらに基づき、国民目線での事故等調査の実現に向け、取り組んでまいりました。本年は、事故等調査の成果を活用した情報提供に取り組んでおります。5月には、船舶交通のさらなる安全向上に資するため、地図上に過去の事故を表示させるのみならず、その海域が抱える危険性、リスクについて、事故の発生場所に重ねて表示させることができる、「船舶事故ハザードマップ」の運用を開始しました。船員の安全教育にも活用できることから、海運業・水産業に関わる方々など様々な海事関係者より歓迎していただいております。9月には、英語版も運用を開始しており、国際会議等でご紹介したところ、良い取り組みであるとの評価を頂いております。有識者の方々から、私どもの取り組みについて評価いただくとともに、引き続き、報告書の充実・高度化に努めるようご意見をいただきました。今後とも運輸安全委員会では、このアクションプランを着実に実施していくことにより、適確な事故調査の実施、適時適切な情報発信、被害者への配慮などを推進し、さらなる運輸の安全性の向上に貢献してまいりたいと考えております。私からご説明するものは、以上です。何か質問等があればお受けします。改ざんされたデータが提出されていたということがわかったわけですけども、調査の進捗ですとか、新たにわかった事実等あれば教えてください。今回のJR北海道による軌道検測データの改ざんを受けて、改めて私の所感を申し上げます。事故に関連する事業者においては、事故原因の究明及び再発防止に資するため、運輸安全委員会が行う事故調査に真摯に、誠実に協力していただかなければならないことは言うまでもありません。発生直後に軌道の検測データを改ざんし、運輸安全委員会に提出するという行為に及びました。これは、事故調査の大前提となる事実そのものをゆがめるものであり、極めて言語道断であり、誠に遺憾であると言わざるを得ません。関し、改ざんされた軌道検測データを提出したことについて、会社の認識をただすこととしております。本件改ざんに関し、一連の事実関係及びその経緯について、正確な説明を求めることといたします。本件も含め、現在調査中の他の事案においても、同様の事態が生じることの無いよう、JR北海道として、誠実かつ厳正に対処することを求めていきたいと考えております。データにつきましては、11月中旬以降、改ざんがないことの確認を求めているところでありますけども、なお未提出分がいくつかありまして、例えば補修実績や列車動揺検査の結果等について提出頂くよう督促をするとともに、これまでに提出されたデータについて、JR北海道に改めて真正なものであることの再確認を求めていくこととしております。運輸安全委員会としても、より厳正かつ慎重な事故調査に努めて参りたいと考えております。調査の妨害に対して罰則規定があると思いますが、今後の対応として先程もご説明頂きましたけども、罰則とかそういったところまで検討されたりはしてないんでしょうか。ご承知のとおり、我々の使命というのは、現時点において最優先すべきは、速やかな事故原因の究明であります。そのため、当委員会においては、JR北海道に対し、責任ある説明を求めるとともに、直ちに真正なデータの再提出を求め、各種資料、データ等の分析を推進するなど、厳正かつ慎重な事故調査に全力を挙げているところであります。このため、JR北海道からの説明を受けた上で、適切に対応してまいりたいと考えております。説明を求めるというお話ですが、タイミングとしましては早急に求めていくことになると思うんですが、具体的にはいつ頃でしょうか。できるだけ急いでということでありますけども、ただ、当然のことながら正確に回答して頂かなくてはいけませんので、向こうの対応がどの程度になるかということを現在、勘案中でありまして、今すぐというわけには参りませんができるだけ早くお願いしていきたいということは伝えてあります。こちらの方に呼んでということでしょうか。先日、JR北海道の部長がこういうことがありましたと説明に来られましたが、今後そういうことはあり得るとは思います。事故原因の調査過程でデータの改ざんが行われたことについても、報告書にまとめるべく調査をしていくことになるのでしょうか。報告書に入るかということですね。それは難しい話ですね。事故の後は我々の調査官も行って、計測しているわけですね。事故の前のデータについてはどこで事故が起こるかわからないですから、もちろんそこのデータは我々持っていないわけです。そこで、JR北海道が測ったデータを我々が求めてきたわけですけど、その結果が、今回改ざんされたものが最初は提出されたわけです。その後、正しいものが提出されたと我々は考えておりますが、それを使って今後は、事故の原因と再発防止の手段を考慮していくと、そういうことになるわけですね。その中で、データの改ざんうんぬんについて、報告書に書くかどうか、それは今後の調査の結果を見ないとなかなか言えないことではないかと思います。ある意味、再発防止に向けた取組を無にするような、企業体質を如実に表した事例だというふうに思うんですけど、そういった意味でJR北海道の企業体質とかにも調査をしていくということでしょうか。調査の一つの結果としてですね、会社の体質まで辿る必要があるということになれば、もちろんそのような調査はしていくことになるかと思います。いうことになれば、今度のデータはこのような変遷を経て得たものであるということは記述することになると思います。JR北海道から提出されたデータは、軌間が25ミリというもので、それが調査官が現地で調べたところでは37ミリという結果が出て、その37ミリという数字がですね、脱線の衝撃で広がった可能性があるというような話をしてましたけど、今回、39ミリという数字が事故前の数字として出てきたことについてですね、脱線と軌道の広がりとの因果関係というのはどのようにお考えですか。脱線前にJR北海道が測定した場所と、我々が脱線後に測ったところとの間には、同じ点ではなくて1m誤差があるんですね。同じ点を測っているということではないということはご了解頂きたいと思います。10日の午後にJR北海道の担当部長が来訪し、当委員会に対し、改ざんについての状況報告がありました。当委員会としても、その事実を確認するため、JR北海道から11日の夕刻に生データの提出を受け、どの箇所が改ざんされているのかなど、内容をしっかりと確認した上で、12日の発表となったものです。37ミリという点につきましては、事故後に当委員会がJR北海道に指示し、同社が計測器、トラックマスターですが、それを用いて正確に測定したものであります。このデータにつきましては、生データとの整合性を確認したところ、問題はありませんでした。両者の数値は、先程申しましたように1m違った箇所での計測データであります。事故前の39ミリから事故後の37ミリに2ミリ減少していたとしても、一般論を申しますと、レールが元に戻ろうとする挙動により、数ミリであれば軌間拡大が減少する場合も考えられます。それはまた今後検討されていくものと思います。39ミリと37ミリの違いということも、それはそれで言われるとおりだと思うんですけど、JR北海道が言っている、43ミリに達すると非常に脱線の危険が高いと、これが39ミリというと、元々言っていた25ミリと比べるとかなり脱線の危険が高まるのではないかと思うんですが。確かにそういう見方はあると思いますが、43ミリという点については、まさに分析している段階でして、色々な数字が出てますが、それが脱線に影響があったかどうか等を調査している段階ですので、もう少しお待ち頂ければと思います。素人考えで行くと、軌間が広がっていたから脱線したという可能性が非常に高いのではないかと思うんですけどその辺りはどういう風にお考えですか。ご指摘のように、基準値を超えていた、なおかつ、当初の発表されていた数値よりも大きかったということは私どもも確認しております。実際に脱線に至った経緯、メカニズムにつきましてはもう少し調査を進めていかなければ、現段階では申し上げることはできないというところです。数値を含めて、我々は極めて慎重にあたっているということをご理解頂ければと思います。しては説明を求めるというのはわかるんですけど、改めて現地に行かれて調べたり、改ざんの事実がわかってから調査のやり直しを現地に行って行うということはあるのでしょうか。現地に行って行うものがあるのかどうか、これは今後の調査の過程にもよりますけど、あり得るとしか今は申し上げることができないと思います。軌道のデータにつきましては、生データを提出してもらうという形で確認しておりますので、今後、必要が出てくればそういうことも考えていきたいと思っております。改ざんする場合もどこのどのパソコンでどのように改ざんしたのか、というのを現地に行って事実確認をするのが普通だと思うのですが、それも含めて説明だけでよろしいのですか。その点については、まず責任ある説明を求めておりますので、その結果を踏まえて、また必要があれば判断をしたいと思います。それはまだ今のところ考えてらっしゃらないということですか。責任ある回答ぶり如何ということだと思います。納得のいく説明かどうかということです。改ざんというのは姉歯の事件でもありましたけれども、データがあってどういうソフトで、どのように改ざんするかというのを見られた方がよろしいと思いますが。改ざんの仕方については、我々もそれなりに承知をしております。従って元データに当たらないと確認ができない、ということもわかっていまして、我々はいわゆる生データを出してくれということで、そこまで求めてですね、それで本当にそうなのかということは確認はしています。それは全てについてではありませんので、必要なものについては同じようなことで確認をしていくということになろうと思います。今回の件を踏まえてJR北海道に対して責任ある説明を求めるということです。今回の事態を踏まえた後での責任ある回答というのは重いと思っています。取れる生データを取り寄せ、我々自身として確認をしたいと考えています。レールの事故前の形状のデータについては、当然要求していくことになると思いますが、それを行かなければ取れないのか、今後の先方からの回答次第だと思います。先程、委員長から、言語道断でこれまでにない極めて遺憾な事案だと言われましたが、今後の調査のあり方というか方法を変えなければならない、そういう点については、委員会の中でご議論があったのでしょうか。今後は脱線のメカニズムの解明を進めて原因の究明、或いは再発防止策の提案を行っていきたいと考えておりますけれども、その段階で仰るようなことが必要になりましたら、そういうこともありうると思います。一般的に言って、我々は数値があって、つまり工学的なデータがあればその辺の解析はできるわけです。従来は事故を起こした会社が間違った情報を提供するなどはとうてい考えていないことです。今度はそういうことじゃないということがわかりましたので、そのため、現地に出向いて測ることも必要になってくる可能性は否定できません。データの訂正があった場合は従来より深く細かい分析をしているので、訂正後のデータが不自然かどうかは比較的容易にチェックすることは可能です。