妊娠すると女性の体内では胎児を育てるために糖代謝動態に大きな変化が現れます。妊娠中に血糖が高くなる糖代謝異常の1つである妊娠糖尿病を発症した妊婦は健常妊婦に比べて、将来、糖尿病やメタボリックシンドロームを高頻度に発症するといわれています。3つの病態に大きく分けられます。「妊娠糖尿病」は妊娠中に初めて発見された、または発症した、糖尿病には至っていない糖代謝異常です。)は26年ぶりに改訂されました。それぞれ定めていた診断基準の整合性がとられました。screening)試験の結果、妊娠糖尿病の頻度は12.1%であり、旧診断基準での2.9%から約4倍に増えました1)。別の研究では、妊娠中期の妊娠糖尿病の頻度は旧基準の2.1%から8.5%に増えました2)。2.4%から5.5%に増えたという報告もあります3)4)。妊娠糖尿病の頻度は、一般的に10%前後といわれていますが、当センター(東京都世田谷区)では3~5%で、都市部と地方で差があることがわかります。これは、日本人の食事が欧米化しているうえに、日常的に頻繁に車で移動する地方在住者と、徒歩や公共交通機関で移動する都市在住者の生活スタイルの違いが影響していると考えられます。都市部に比べて地方ではより運動量が少なく、高血糖になりやすい傾向があるといえます。糖代謝異常は、インスリンの産生量や働きが不十分で、血糖の調整ができにくくなった状態を指します。妊娠すると血糖値が上がりやすくなります。その機序には、妊娠して胎盤から産生されるインスリン拮抗ホルモン(ヒト胎盤性ラクトゲン、プロゲステロン、エストロゲンなど)やTNFαなどのサイトカインが関与し、インスリンの働きを抑えることで妊娠前に比べてインスリン抵抗性が強くなって血糖値が上昇します(図1)。妊娠時には母体(胎盤)から胎児にブドウ糖、アミノ酸、遊離脂肪酸が供給されます。妊娠後期は食後高血糖・高インスリン血症になることで、胎児にブドウ糖が供給され、エネルギー源である脂肪が母体に貯蔵されます。肥満女性や、インスリン分泌予備能が不十分な女性が妊娠すると、インスリン抵抗性が増強することによって、耐糖能異常などが顕在化し、妊娠糖尿病を発症しやすくなります。(既往)などが考えられています。妊娠糖尿病を発症しても、特に妊娠初期にはほとんど自覚症状はありません。糖尿病の場合は病態が進むと、のどが渇くようになったり、尿の量が増加したりしますが、妊娠糖尿病の場合は、高血糖が持続すると胎児が過成長になったり羊水が増えてきます。このようになるリスクの高い妊婦を早く発見するために、妊娠中の検査が重要になります。妊娠すると糖代謝異常のスクリーニング検査が行われ、妊婦全員が対象になります。グルコース負荷試験によって妊娠糖尿病を診断します。妊娠初期(4~15週ごろ)に随時血糖測定を行い、糖尿病の可能性がある妊婦を拾いあげます。この時期にスクリーニング検査を行うことは、「妊娠中の明らかな糖尿病」を見つけるために重要です。検査の結果、95mg/dLあるいは100mg/dL以上の場合(各施設で独自に設定)を陽性とします。陰性者に対して、妊娠中期(24~28週)に随時血糖測定または50gグルコースチャレンジテストを行い、それぞれ100mg/dL以上、140mg/dL以上を陽性とします。陽性者は75gグルコース負荷試験(OGTT)を実施します。空腹時血糖値92mg/dL以上、1時間値180mg/dL以上、2時間値153mg/dL以上のうち1つ以上を満たす場合に妊娠糖尿病と診断します。スクリーニング検査が陰性でも妊娠糖尿病のリスク因子がある場合は積極的に75gグルコース負荷試験の実施を検討します(図2)。75gOGTTにおいて次の基準の1点以上を満たした場合に診断する。(註1)以下のいずれかを満たした場合に診断する。≧6.5%*随時血糖値≧200mg/dLあるいは75gOGTTで2時間値≧200mg/dLの場合は、妊娠中の明らかな糖尿病の存在を念頭に置き、1または2の基準を満たすかどうか確認する。mellitus1妊娠前にすでに診断されている糖尿病2確実な糖尿病網膜症があるもの妊娠中の明らかな糖尿病には、妊娠前に見逃されていた糖尿病と、妊娠中の糖代謝の変化の影響を受けた糖代謝異常、および妊娠中に発症した1型糖尿病が含まれる。いずれも分娩後は診断の再確認が必要である。妊娠中、特に妊娠後期は妊娠による生理的なインスリン抵抗性の増大を反映して糖負荷後血糖値は非妊時よりも高値を示す。そのため、随時血糖値や75gOGTT負荷後血糖値は非妊時の糖尿病診断基準をそのまま当てはめることはできない。妊娠中に高血糖になると、母体と胎児に合併症が生じる可能性があります。低血糖、高ビリルビン血症、多血症、低カルシウム血症、呼吸障害などがあります。妊娠前から血糖コントロール不良の糖尿病合併妊娠では先天異常が高率に発生する可能性があります。妊娠期の血糖コントロール妊娠中は母体と胎児の合併症を予防するために厳格な血糖コントロールが必要になります。血糖コントロールを行います(表1)。指標としてHbA1cが用いられますが、周産期の限られた期間に前向きに血糖値を管理するためには、過去1~2カ月の血糖値の変動を示すHbA1cを指標に用いるメリットは小さく、HbA1cより短期間(2週間前後)の血糖値の変動がわかるグリコアルブミンのほうがより適しているという考えもあります。血糖測定は、正確な血糖値を把握するために1日に6回(食事の前後)測定する必要がありますが、以後は高値が予想されるポイントを中心に必要最小限の自己血糖モニタリング(SMBG)を行うのがよいでしょう。妊娠中のSMBGの保険適応は、1インスリン使用、2ハイリスクの妊娠糖尿病、3妊娠中の明らかな糖尿病、475gグルコース負荷試験の3つの基準のうち2つ以上が該当(先述)、575gグルコース負荷試験の3つの基準のうち1つ以上が該当かつBMI25超、となっています。目標の血糖値に達しない場合、薬物療法を検討します(表2)。妊娠糖尿病では食後高血糖が問題となることが多く、薬物療法の基本はインスリン投与です。行っても食後2時間血糖値が120mg/dL未満にコントロールできない場合、超速効型インスリン(もしくは速効型インスリン)を使用します。食事の直前に追加インスリンを開始する際、少量のインスリンでも低血糖となることがあるため、少量(2~4単位程度)から投与を開始します。以降は、血糖値に注意しながら管理目標値を達成するまで1~2単位刻みで投与量を調節します。リトドリン塩酸塩などの薬剤を使用していたり、妊娠経過に伴ってインスリン抵抗性の増大が見られたりして早朝空腹時血糖値が95mg/dL(100mg/dL)以上になる場合は、中間型インスリンや持効型溶解インスリンを2~4単位程度から併用します。インスリン抵抗性が増大する妊娠中期以降は、必要に応じて増量し、分娩後は速やかに減量します。適切な食事療法を行っても食後血糖が高くなる患者に対して追加インスリンを導入し、空腹時血糖も高くなっている場合は基礎インスリンを併用するなど、食事療法を十分に行いながらインスリン治療に切り替えます。一般的に、約9割の患者は食事療法と運動療法で血糖コントロールが可能で、約1割がインスリン治療が必要になります。妊娠中は本剤を使用せずにインスリン製剤などを使用すること。授乳期等にはインスリンの需要量が変化しやすいため、用量に留意し、定期的に検査を行い投与量を調整すること。通常インスリン需要量は、妊娠初期は減少し、中期及び後期は増加する。授乳期等にはインスリンの需要量が変化しやすいため、用量に留意し、定期的に検査を行い投与量を調整すること。妊娠後期には、インスリン拮抗ホルモンの産生量が増えるため、インスリン必要量は約1.5~2倍にまで増加します。妊娠35~36週以降はプラトーからやや低下し、出産後はさらに急激に低下します。妊娠糖尿病ではほとんどの場合、出産後はインスリンは必要ありません。評価する必要があります。日本ではすべてのインスリン製剤が慎重投与になっていますが、2015年に米国食品医薬品局(FDA)が胎児危険度分類を廃止し、具体的な安全性とリスク評価を記述形式で個別に添付文書に記載することを義務づけました。現在、妊娠中の効果と安全性のエビデンスが報告されているインスリンは、速効型インスリン、中間型インスリン、超速効型インスリン(インスリンリスプロ、インスリンアスパルト)、持効型溶解インスリン(インスリンデテミル)です。インスリングラルギンはメタ解析の結果、中間型インスリンと妊娠転帰などに差がなかったことから海外では使用可能になりつつあります。妊娠糖尿病の患者の中にはインスリン治療を拒否する例もまれにあり、そういった患者に対しては、十分なインフォームドコンセントを行ったうえでビグアナイド薬(メトホルミン)、α-グルコシダーゼ阻害薬(ボグリボース、アカルボース)、SU薬(グリベンクラミド)などの経口薬を使用することもあります。ビグアナイド薬に関しては、妊娠糖尿病患者をメトホルミン投与群とインスリン投与群に分けて効果を比較したランダム化比較試験で、両群間の妊娠転帰に差がないことが明らかにされています。この結果を受けて、メトホルミンは海外では妊娠前と妊娠中の高血糖に対してインスリンの代替(補助)薬として使用されている国もあります。α-グルコシダーゼ阻害薬については、ボグリボースとアカルボースは腸管内での糖質の消化吸収を遅延させる薬理作用があることから、理論上は妊娠中も使用が可能と考えられます。SU薬については、第2世代のグリベンクラミドは第1世代に比べて胎盤への移行がごくわずかで、海外では妊娠糖尿病に対するインスリンの代替薬として使用されることもあります。妊娠初期では、胎児のグルコースの需要亢進や妊娠悪阻などの影響で食事量が不安定になると、低血糖が起こりやすくなります。先述したように、妊娠中後期にはインスリン必要量が増加し、妊娠35~36週からプラトーもしくは減少し、分娩後は速やかに低下するため、インスリン投与量が適切に調節されないと低血糖を招くこともあります。食事療法で血糖値と体重をコントロール一般的な妊婦の場合、体重が増加しすぎると胎児の過成長のリスクが高まり、逆に体重の増加が足りないと低出生体重児のリスクが高まります。妊娠糖尿病の適正な体重増加について明確な基準はまだ確立していません。データベースから、妊娠中の体重増加がBMI25以上30未満の人で7kg未満、BMI30以上の人で5kg未満と少ない場合は、巨大児のリスクは減弱するとの報告もあります。厚生労働省は、妊娠中の体重増加について、BMI18.5未満(やせ)は9~12kg、BMI18.5以上25未満(ふつう)は7~12kgを推奨値としています。対する食事療法は、母体への必要十分な栄養供給と胎児の健全な発育を達成することを目的に、厳格な血糖コントロールと適正な体重増加を目指します。胎児のエネルギー源は主にブドウ糖であり、母体のブドウ糖供給が不十分だと一時的に肝臓や筋肉のグリコーゲンが使われますが、それが枯渇すると、脂肪を分解して賄われます。その結果、脂肪の分解産物であるケトン体が増加し血液中に放出され、ケトーシス(高ケトン血症)に傾きます。そのため、妊娠中は糖質を中心に十分な栄養を摂取することが重要になります。食後高血糖を抑えるためには、1回あたりの食事量を減らし、食事回数を増やす分割食が有用なこともあります。最初に野菜から食べ始めるベジファーストと、玄米やそばなど食物繊維が多く、エネルギー密度が低い低グライセミック・インデックス(低GI)食品を組み合わせることで、より効果が期待できます。SMBGと食事療法を組み合わせることでより良好な血糖コントロールが可能になります。心機能、血糖コントロール、脂質代謝、インスリン感受性の改善などさまざまな効果が認められており、食事療法と組み合わせることで妊娠糖尿病の予防の可能性が報告されています。運動療法の開始時期と運動の種類などに留意する必要があります。妊娠糖尿病の患者の血糖値は分娩後いったん正常化することがほとんどですが、将来、糖尿病を発症しやすいことがわかっています(図3)。海外のメタ解析の結果、妊娠糖尿病の既往がある人は正常血糖の妊婦に比べて糖尿病を発症するリスクが約7.4倍高いことが明らかになっています5)。日本でも、妊娠糖尿病の既往がある人は出産後5年で約20%が、10年後で約30%が糖尿病を発症したという研究結果が報告されています6)。高血糖、診断時のHbA1c高値などのリスク因子が重なった糖尿病発症高リスク群の5年後の糖尿病発症率は50%以上であり、妊娠糖尿病患者の約10%を占めることが明らかにされています7)。妊娠糖尿病の患者が次の妊娠で妊娠糖尿病を再発する頻度に関してはさまざまな研究報告があります。2003年以降に行われた研究報告を見ると、再発率は海外では30~84%8)、日本では33.7~95.2%と幅があります9)~12)。このように、妊娠糖尿病の患者は次の妊娠でも再発しやすく、糖尿病に進展するのを抑制するためにも、分娩後6~12週に75gグルコース負荷試験を行って耐糖能を確認することが重要です。耐糖能は日本糖尿病学会の診断基準にしたがって判定されます。妊娠糖尿病の妊婦が出産した子どもは将来、肥満や糖尿病、メタボリックシンドロームになるリスクが高いため、フォローアップすることが大切です。続ける、3標準体重(BMI18.5以上25未満)を維持する――をポイントとして、正常型は年1回、境界型は年2~4回、糖尿病型は1~2カ月ごとを目安に定期的に通院することが勧められます。実際には、妊娠糖尿病だった妊婦では分娩後に耐糖能が正常型に戻ると安心して、フォローアップの検査を受けなくなるケースが多いのが現状です。そのため、当センターではパンフレット「妊娠中に『血糖が高い』といわれた方へ」を配布して注意を促しています。フォローアップからの脱落を防ぐために、75gグルコース負荷試験を分娩後の1カ月健診(産科)時に実施している施設もあります。妊娠転帰の改善や糖尿病の発症予防に寄与することが期待されます。妊娠糖尿病の血糖コントロールは、血糖値だけでなく、体重増加、胎児の発育など、トータルで考えることが重要です。妊娠糖尿病の妊婦は出産後、育児や家事、仕事などで日常生活が忙しくなると、定期健診や通院へのモチベーションを維持することがむずかしくなります。センター母性内科医長すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。実態とは?妊娠すると女性の体内では胎児を育てるために糖代謝動態に大きな変化が現れます。「妊娠糖尿病」は妊娠中に発症する、糖尿病には至っていない糖代謝異常のことを言います。より全身にさまざまな合併症を起こす。治療は合併症の予防とADL(日常生活動作)の維持、QOLの向上を目指して行われます。アドヒアランス向上の決め手は?糖尿病では、患者自身が糖尿病についての理解を深め、定期的に検査を受けて血糖や血圧、脂質、肥満がコントロールできているかを確認する必要があります。血糖コントロールの不良例は、薬剤師が服薬状況を把握しコントロール不良の原因を見極めなければなりません。「歩くと足が痛い」という症状から下肢のみに関する疾患と認識されがちですが、動脈硬化に起因する全身疾患として捉えるべき疾患です。今回は重松邦広氏に、糖尿病など動脈硬化性疾患との関連も含めて解説していただきました。Diagramクマゼミの羽に隠された驚くべき作用とは?クマゼミの羽の構造をまねて、強力な抗菌効果がある材料を作り出すことに、関西大学システム理工学部のチームが世界で初めて成功しました。セミの羽と抗菌材がどのように関係しているのでしょうか。Report骨粗鬆症患者のための電子薬歴システムの活用とは?骨粗鬆症治療の中心は薬物療法だが、患者は痛みなどの自覚症状がないことも多く、1年で約半分は脱落するとされ、治療の継続が課題になっている。多種多様な指導箋が配布されています。編集部が独断と偏見で選んだ「おすすめ患者指導箋」をご紹介します。高齢者で多く発症することが知られている。死亡率が高く、治療選択肢はほとんどないのが現状だ。現状の課題と最新治療について、腫瘍内科教授の三谷絹子氏の講演をお届けします。服薬指導:1日3回毎食後1錠お飲みください韓国人の患者さんが来局した際に知っておきたい基本的な会話を紹介する本シリーズ。今回は服薬指導について。「1日3回毎食後1錠お飲みください」。発行している「共有すべき事例」を参考に、サクッと読めるようファーマスタイル編集部が作成、紹介しています。今回はスーグラ錠の手術前の服用休止と、ビラノア錠の「空腹時」服用タイミングについての事例紹介です。ほしい!“糖尿病への誤解”』――誤解の実態と、企業や周囲が行なうべき対応について」が開催されました。講演、パネルディスカッションを通じて、糖尿病を持っていても肩身の狭い思いをせずに社会活動できる道筋を探りました。意識調査】バイオシミラーバイオシミラーに関して薬剤師がどのような課題を感じ、対応しているかを医療従事者専用サイト「m3.com」の薬剤師会員にアンケート調査を実施しました。)の荒木厚氏に解説していただきます。3大合併症が知られているが、高血糖による血管合併症は全身に及び、さまざまな臓器や器官が障害を受けます。合併症は糖尿病が発症する以前から始まっていることをうかがわせる研究結果も報告されています。伊藤圭介氏に糖尿病の薬物治療や服薬指導などについてうかがいました。治療は失明予防からより良い視力の維持に主眼が置かれている。vision)を維持するためには糖尿病患者が医師の指導にしたがって眼科検診を受けることが鍵だ。眼科領域の薬剤師として15年の経験をもつ桐原陽子氏にお聞きしました。特集2型糖尿病の新薬「イメグリミンの推定作用機序と他剤併用」SGLT2阻害薬の適応拡大に関する話題です。心不全に対する推定作用機序やGLP-1受容体作動薬に関する研究、イメグリミンの効果的な併用方法が掲載されています。イメグリミンの推定作用機序と他剤併用」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。