専門研修を紹介するブログです。初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。当院の循環器内科では、虚血に対するPCIや不整脈に対するアブレーション治療はもちろん、大動脈弁狭窄症に対するTAVIや僧帽弁閉鎖不全に対するMitraclipなど、幅広く診療を行っています。その中でも末梢動脈疾患(PAD)に対するカテーテル治療(EVT)は、県内有数の症例数を施行しています。PADはようやく疾患の認知度が高くなって来ましたが、下肢切断に至ることもある重篤な疾患です。下肢切断の回避にEVTによる血行再建が重要なことは間違いなく、当院では循環器内科でレベルアップに積極的に取り組んでいます。先日は、国内で下肢EVTのトップオペレーターの一人である、新東京病院の朴澤先生にお越しいただき、EVTを指導していただきました。その中には我々がEVTをやってガイドワイヤーは通過したけど、バルーンがどうしても通過できず断念した症例も含まれていたのですが、朴澤先生の粘りとテクニックで見事成功していました。上手な先生と一緒にEVTに入り、デバイスの選択や術中の判断など、そばで見ていないと分からないところを学べるのがワークショップの良いところです。水戸済生会の循環器内科ではEVTに限らず、院外の指導医を招聘しながら、診療のレベルアップに取り組んでいます。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。gradient)のASについてです。ASの重症度を評価する時に、AVA<1.0cm2で、Vmax≧4.0m/secないしmPG≧40mmHgであれば、重症ASと診断は容易です。ところが、たとえ重症ASでもVmax<4.0、mPG<40mmHgの圧格差を示さないことがあります。AS)と呼んでいます。この低圧格差を来す1回拍出量の低下には原因が2つあります。1EFが低下している2EFは低下していないが、左室肥大により左室内腔が狭小化することで流量が低下する1のEFが低下してる場合には、真の重症ASの場合と、もともと中等症ASがあったけど、EFが低下したことで一回拍出量が低下し、大動脈弁が十分に開かなくなりAVAが小さく算出されてしまう場合(偽性重症AS)があります。この鑑別にはドブタミン負荷心エコーが有用で、ドブタミン負荷後でもAVA<1.0cm2のままで、Vmax≧4.0m/secないしmPG≧40mmHgとなれば真の重症ASということになります。AVA≧1.0cm2となった場合は偽性重症ASという診断になります。ドブタミン負荷でも1回拍出量が増加しない場合は、収縮予備能の低下を意味するので、これ以上の鑑別は困難でCTでのカルシウムスコアなどを参考にした総合判断となります。この奇異性低流量重症ASと診断するにはSViとAVAの計測に誤差要因がないかしっかり確認する必要があります。それは、左心室が小さい場合には左室流出路径が小さく、SViが低く、AVAが小さく算出される可能性があるためです。説明会の詳細はこちら◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。消化器内科の蒼いRX2です。前回から肝性脳症にまつわる3つの誤解についてお話していますが、今回はその2回目となります。救急外来で一度は耳にするやりとりですが、ちょっと掘り下げてみましょう。結論を言ってしまうと、肝性脳症におけるアンモニアは、感染症におけるCRPみたいなものです。「アンモニアが高いから肝性脳症」「アンモニアが正常だから肝性脳症ではない」「アンモニアが高いほど肝性脳症の重症度が高い」はい、これ全部間違いです。アンモニアを測定することを全否定しているわけではなく、実際には「あくまで参考程度にチェックしておく」といった感じでしょうか。肝性脳症の主病態は、肝臓の尿素サイクルの障害によりアンモニアが代謝されないことと習ったと思いますが、実は芳香族アミノ酸やGABAなどアンモニア以外の物質の関与も指摘されています。血中アンモニアが増加する要因は肝性脳症以外にも多数あり、重要なものだけ以下に挙げます。高アンモニア血症の有無と肝性脳症の有無が1:1対応でないことがお分かり頂けたと思います。どのように肝性脳症を診断するのでしょうか。1他の意識障害の要因が除外されていること2肝性脳症を来しうる要因があること(詳しくはPart3でお話しします)これらの臨床的文脈を踏まえたうえでの総合判断となります。繰り返しになりますが、アンモニアの測定が全く無意味というわけではなく、あくまで参考としてチェックします。肝性脳症で有名な身体所見である羽ばたき振戦ですが、これも肝性脳症に特異的な所見ではありません。尿毒症などによる代謝性脳症でもみられることがあります。ところで皆様、羽ばたき振戦がどんな所見か、ご自身の身体を使って再現できますか?(流石に両手を広げて本当に羽ばたいてしまう方はいませんよね...?)自信がない方はYouTubeにたくさん動画が上がっていますので、是非チェックしておいてください。今回も長くなってしまいました。次回でいよいよラストですので、もう少しだけお付き合いください。説明会の詳細はこちら◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。消化器内科の蒼いRX2と申します。昨年度まで近くの研修病院の総合内科で勤務していました。初投稿の今回は、肝性脳症にまつわる3つの誤解を解いていきたいと思います。肝性脳症!「肝硬変の人が意識障害で救急搬送?どうせ肝性脳症でしょ!」と短絡的に考えてしまいがちですが、本当にそうでしょうか?AASLDガイドラインでは、肝性脳症の診断において、意識障害の原因となる他疾患の除外を行うことを推奨しています。AIUEOTIPSの基本に立ち返って考えてみましょう。ケトアシドーシス(DKA)、アルコール性ケトアシドーシス(AKA)です。アルコール性肝硬変では、頭蓋内出血のリスクは5倍に跳ね上がるとも言われています。チェックしておいた方が良いでしょう。何事も基本が肝心です。少々長くなってしまいました。誤解2と3は次の機会にお話ししましょう。説明会の詳細はこちら◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。