お申し込みをされた方のお名前・ご住所・電話番号をご記入下さい。FAX電話番号(携帯)※携帯電話をお持ちでない方はご自宅の電話番号をご入力下さい。あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい。※病名の診断が出ている方はこちらをご記入下さい。治したいものから順にご記入下さい。必須症状とそれぞれの発症時期をご記入下さい。※治したいものから順にご記入下さい。※いつから服用しているかもご記入下さい。ドグマチール(3か月前から)既往歴これまでした病気や怪我について時期と合わせてご記入下さい。現在でも思い出すと嫌な思いが湧いてくるかどうかも合わせてご記入ください。現在抱えているストレスについてご記入下さい。同意しない※当院ではこれまで多様な病気・症状に対し遠隔気功で結果を出してきておりますが、当院の施術は必ずしも一定の効果を保証するものではありません。ご依頼の病気・症状が改善するように一心に施術をさせて頂きますが、その効果には個人差があります。(これは当院に限らずどこの治療院でもいえることです。)病気になった原因は人それぞれ異なる上に、病気の改善には病状の程度、お客様の体力や免疫力そして心の持ち方など色々な要素が関係するからです。従いまして、施術の結果の如何に関わらず、施術代の返金は致しかねます。この点をご理解を頂いた上でお申し込み願います。Δご記入ありがとうございました。お返事は原則翌営業日(日・祝日休業)までには差し上げております。お返事が不着の場合は当方のメールが迷惑メールに振り分けられている可能性があります。翌営業日になってもお返事が届いていない場合は、お電話(048-799-2328)にて再度ご連絡頂くか、メール受信の設定を変更した上で再度メールにてご連絡下さい。※尚、hotmailアドレスの場合、自動返信は届かないという現象が報告されておりますのでご注意ください。邪気抜き~自律神経失調症に気功がよい本当の理由~.。