皆さんは心電図を渡されて何を見ますか。Tでも同様ですが、いつも決まった順番通りに見ていく事が見逃し所見を少なくする1つのコツと教わったので私も参考書を開いて順番を確認してみます。U波は正常か次回から一つ一つを見ていこうと思います。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。今回もNHCAPの続きで、誤嚥のリスクについてです。誤嚥と言うと、「誤嚥性肺炎」とほぼ同義に用いられているのが、実情だと思います。あなたも、聞いたり、使ったことがあると思います。誤嚥性肺炎の定義がどうなっているのかあなたは知っていますか?実は誤嚥性肺炎の明確な定義はないのですが、一般的には、「ADLや全身機能の低下、特に脳血管障害を有する場合に認められやすい嚥下機能障害を背景に起きる肺炎で、高齢者の食事摂取に関連して発症する」と理解されています。実際のところNHCAPの患者さんは、高齢でADLの低下を来しており、脳血管疾患の既往も多いなど、誤嚥性肺炎とかなりオーバーラップしているというのは、あなたも直感的に理解できると思います。HAPでも、免疫能が低下した耐性菌リスクの高い肺炎と、脳血管障害を背景とする誤嚥が関与する肺炎との二面性を併せ持っているのも理解できます。実際、誤嚥のリスクが多いほど急性期や慢性期の死亡率、さらに再入院率の上昇に関連しており、そのリスク因子を考慮することで急性期死亡率を低下させる可能性があります。そこで、NHCAPでもHAPでも、最初に患者背景のアセスメントで誤嚥のリスク評価をしましょうと、ガイドラインでも推奨しています。ここで注意点があります。誤嚥性肺炎の明確な定義はないと先述しましたが、誤嚥のリスクが多いから、誤嚥性肺炎を起こすという訳ではありません。誤嚥のリスクが多い≠誤嚥性肺炎ということです。モヤモヤが解消されないかもしれませんが、高齢者の肺炎だから抗菌薬はABPC/SBTと、何も考えずに機械的に選択するのではなく、患者さんの状態をよく把握して、「どこで?何が?」を考えながら治療にあたることが大事だと思います。*このシリーズは今回で終了します。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。Pneumonia)です。)を受けている上記のうち、1つ以上を満たすものとなっています。NHCAPの評価はHAPと同様にまず「患者背景のアセスメント」を行います。言ったことを評価して、状況によっては肺炎の治療を行わないという選択肢も検討します。続いて、1重症度の判断、2敗血症の有無の判断、3耐性菌リスクの判断を行うのは、他の肺炎の場合と同じです。ちなみに重症度の判断には、院内肺炎(HAP)ではI-ROADを用いましたが、NHCAPでは市中肺炎(CAP)同様にA-Dropを用いて評価します。耐性菌のリスク評価については以下のようになっています。PPIの使用が耐性菌のリスクに挙げられており、興味深いところです。次回は誤嚥のリスクについて紹介します。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。6年度採用の募集を行っています。募集要項のページはこちら昨年までは新型コロナウイルス対応として、直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を行っていましたが、遠方の方や他の病院の面接日と重ならずに調整できることが好評で、今年も直接面接とWeb面接の併用を継続します。応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です!すでに直接面接は定員に達したのでWeb面接のみとなります。Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください。いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。開始して48時間以降に発症した肺炎」と定義されます。ICUにおける主要な感染性合併症であり、全挿管患者の9~27%に発生するとされています。起炎菌は緑膿菌が最多ですが、エンテロバクターやセラチア、マルトフィリアなど、治療に難渋するグラム陰性桿菌も多く、黄色ブドウ球菌やMRSAの割合も高いようです。あなたはどうやってVAPを診断していますか?そもそも、挿管されるくらい原疾患の状態が悪い、抜管できないという状況な訳ですから、CAPのようにレントゲンで肺炎像がはっきり見えるとは限りません。挿管されている患者が発熱すればVAPと診断してよいしょうか?欧米のガイドラインなどでも確立した診断基準はないようですが、成人肺炎診療ガイドライン2017では以下のようになっています。してみると、もっともなことばかりですが、臨床でははっきりしない、モヤモヤが残ることも多いのが実際のところです。挿管されている患者さんでは、発熱の原因として、VAP以外に尿路感染症やCLABSI(ライン感染)などいくらでもあるので、VAPの診断は簡単ではないのです。VAPは早期の治療開始は大事ですが、熱が出たからVAPと簡単に決めないで他の熱源の検索も忘れないようにしましょう。治療もさることながら、大事なのは予防です。具体的には1手指衛生2仰臥位の回避3呼吸器回路を頻回に交換しない4過剰な鎮静を避ける5人工呼吸器からの離脱6声門下腔吸引孔付きチューブの使用7口腔ケアちなみに、2のために頭部を30~45度挙上するだけで、VAPリスクが67%も減少します。6はメタ解析でVAPの発症を低下させることが示されているそうです。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。