●普通の量であれば安心して使える薬、ただし、腎不全、心不全でないという条件つき。●半減期が4時間程度と短いので、1日3回では手薄になる時間帯が出てくる。●陰性変力作用はあるが比較的マイルドと考えられている。●ほぼ100%腎排泄なので、腎機能低下があれば使わない。●循環器を専門としない医師にとって第1選択にしやすい薬だが、血中濃度が高くなれば心室粗動が生じることがあるので、常用量で使う。□プロパフェノン(プロノン)●β遮断作用をもつ。β遮断薬を併用するほどではないが、ちょっと房室伝導を抑えたいときなどに意識して選択できる。β遮断作用はあまり強くない。●欧米ではかなり普及しており、論文も多い。□フレカイニド(タンボコール)●有効性が高い。●半減期が11時間と長い。不整脈治療において主役ではないがよく頻繁に使われる影の実力者。pointes抑制を目的とした本格的な使い方。情動ストレスにより惹起される情動失神、および血管迷走神経反射による失神を総称する概念とされています(図)。VT(心室頻拍)や心不全がらみの心室細動の予防にもβ遮断薬は有効である。これは心不全の緩和を介した不整脈の治療になる。□β遮断薬は心筋細胞のカルシウムハンドリングを改善し、心不全の進行を抑える。これは遅延後脱分極に伴う心室不整脈を抑制することになり、重篤な不整脈を生じにくくする。β遮断薬は生命に関わる不整脈を治療できる。II群薬の個性と使い分け□使用目的によって投与回数の異なるものを使う。●頓用あるいは継続治療でも、導入時にはプロプラノロール(インデラル)が使いやすい。早く効いて、早く消える。●1日2回投与の抗不整脈薬と併用する場合や、覚醒時にきちんと効果を維持したいなら、セロケンのような1日2回投与のものが使いやすい。●高血圧治療も兼ねてなら、ビソプロロール(メインテート)やアテノロール(テノーミン)が使われる。□メインテートは脂溶性でじんわり身体にしみこんでくる。血中濃度が低いときでも、それなりの薬効が維持できる。□器質的背景がないなら、どのβ遮断薬でもよいが、陳旧性心筋梗塞や心不全があれば、メインテートかアーチストを使った方がよい。□III群はK+チャネルの抑制によるAPD延長が主な作用である。●経口と静注のアミオダロン(アンカロン)●経口のソタロール(ソタコール)●静注の塩酸ニフェカラント(シンビット)□国産のニフェカラントは重症心室不整脈のコントロールに活躍してきた。●APD延長に働くK+チャネルの遮断作用のみならず、Na+チャネル、Ca2+チャネル、β受容体の遮断作用も備えている。drugと呼ばれている。●I群抗不整脈薬が無効の重篤な心室不整脈に対しても明らかに効果を発揮するし、予後改善効果も確立されている。●ソタロールは「K+チャネル遮断作用+β遮断作用」をもつ。●III群薬は不整脈診療に経験のある医師によって用いられる。□カルシウム拮抗薬のうち心筋の伝導を抑制するベラパミル(ワソラン)とジルチアゼム(ヘルベッサー)などがIV群に属する。特徴の違うタイプとしてべプリジル(ベプリコール)がある。□べプリジルは抗不整脈薬という性格を前面に押し出しており、Na+チャネル遮断作用やK+電流への影響もあることから、I群薬かIII群薬と呼んでもおかしくない。□Ca2+チャネルを経由したカルシウムの細胞内への流入は、心筋の収縮機転のひきがねとなる。心臓の構成要素のうち比較的遅い伝導を示す部位(例えば房室接合部の一部)において、Na+チャネルに代わって伝導の主体を担う。この性質のため、房室接合部やそれに似た伝導特性をもつ心筋が不整脈の発生と維持に含まれているとき、抗不整脈効果をもたない。□同じカルシウム拮抗作用をもつ薬剤でも、ジヒドロピリジン系(ニフェジピンなど)は抗不整脈効果をもたない。この違いは、それぞれのカルシウム拮抗薬が作用するチャネル部位、それに応じた臓器(血管か心筋か)選択性とともに、使用依存性の程度による。●べプリジルはI群薬と似た使い方をする。特徴的な副作用は大きく2つに大別される。[薬による不整脈の増悪や新たな不整脈の発生]□抗不整脈薬の多くは陰性変力作用[心筋の収縮力を下げる作用]をもつため、心不全を誘発もしくは増悪させる可能性がある。Na+チャネルとCa2+チャネルを介するイオンの流入が心収縮の重要な機転であることから、心収縮力の低下傾向は回避し難い副作用である。Point1)同じ薬に属していても、陰性変力作用の強さは異なる。□副作用は薬剤独自のチャネル選択性や、β遮断作用の有無によるところが大きいが、臨床用量の設定も影響している。□催不整脈作用とは、新たな不整脈薬の出現を招いたり、既存の不整脈の頻度や重症度を増悪させたりすることに加え、刺激伝導系の抑制による徐拍化も含まれる。pointesのような多形性心室頻拍は致死的となり、Ia群薬とIII群薬とIV群のべプリジルが原因薬物となる。pointesを出現させる。□ジソピラミドやシベンゾリンは低血糖という独特な副作用を有する。Point:1)ジソピラミド、シベンゾリンの低血糖!□低血糖はK+チャネル(ATP感受性K+チャネル)の遮断が膵臓のインスリン分泌を促進することによって生じる。□Ia群薬は中枢神経系への作用(ふらつきや複視)を生じることがあるが、患者自身は気がづかず、ちょっと変だなという程度なことが多い。□抗コリン作用をもつジソピラミドでは、口渇や男性の排尿障害がたまにみられる。これははじめから予想して投薬する。起きたら※トルサード・ド・ポアント:心室性頻拍の一種。心臓のポンプ機能を著しく低下させ、アダムスストークス発作や心室粗細動へ移行し突然死を招くことがある予後不良の不整脈である。pointesが出現することがある。□Ia群薬とIII群薬による催不整脈作用は用量依存性ではあるが、過量であることは必須条件ではない。pointesに対し特にリスクの高い患者が存在する。Point1)高齢女性ではQT延長作用のある薬剤の投与は避ける。●徐脈が背景にあれば、一時的ペーシング[小さな電気パルスを発出して心収縮を生みだすこと]●リドカイン(50~100mg)●マグネゾール(2gを2分で投与)□『なお、薬剤の血中濃度を測っても解釈が難しい。個人的には利用していない。催不整脈作用は血中濃度により避けられるものではない。きわどい症例に抗不整脈薬を投与しないとか、常用量を超えて使わないなど、危険に近づかないという姿勢を勧める。薬理作用を懸命に勉強しても、どの抗不整脈薬がベストな選択なのか判断は難しい。抗不整脈薬の薬理作用が明らかとなっていても、心房細動や心室頻拍では「どうして薬が不整脈を止めるのかというメカニズム」はどうも見えてこない。□『これまで蓄積された情報を十分マスターしたとしても、未知の要因がたくさん残されている。催不整脈作用、あるいは薬物代謝の面で使いにくい薬剤を避けるという「消去法の発想」のほうが正直な道だと思う。Point1)病態と薬理を深く理解して確実な成功率......これは虚構。2)使いにくい薬剤を除外して無理のない選択......手が届く。●陰性変力作用が少なく、腎排泄でないという条件に加え、潜在的な徐脈性不整脈や催不整脈作用に注意。□若年で心機能も肝・腎機能も問題がないのなら、選択の幅は広くなる。●陰性変力作用の有無......Ib群のアプリンジンとIc群のピルジカイニドは陰性変力作用が少ない。多寡......Ib群のアプリンジンとIc群薬にはQT延長に伴う催不整脈作用はない。●注意すべき副作用......ジソピラミドとシベンゾリンの低血糖、アプリンジンの肝障害。