専門研修を紹介するブログです。初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。今回から何回かに分けて急性膵炎についてお話ししたいと思います。ブログにはちょっと書けない理由なのですが、僕はERCPと膵炎に対しては強い想いをもって消化器内科医になりました。専門医になってからも、ある年末に忘年会で酒をたまたま飲んだ比較的若い男性が重症膵炎になり、全力で治療をしたものの、結局残念な結果になった経験があります。言え、膵炎は良性疾患です。一人でも多くの人の命をつなぎとめることができるように、この連載をきっかけに皆さんにも勉強していただけたらと思います。膵炎はいったいなぜ起こるのでしょうか?膵臓から分泌されるトリプシンという、大きく言うとタンパク分解酵素があります。正常状態ではこのトリプシンが食物を分解するわけですが、膵内においてはトリプシノーゲンという非活性状態で存在します。トリプシノーゲンは膵臓から分泌されると、十二指腸のエンテロキナーゼという酵素と反応してトリプシンに変化し上記の通りのタンパク分解酵素として働きます。これが「何らかの原因によって」膵臓内で活性化されトリプシンになると膵の自己消化が始まり、上記サイクルがどんどん引き起こされて重症化していく。膵炎の発生機序はざっくり上記のような機序で引き起こされると考えられていますが、細かな部分についてはわかっていないことが多いです。これがERCP後膵炎を完全に制御できないことにもつながってます。一発でカニュレーションが決まって、5分そこそこでドレナージ治療を終えた患者さんが膵炎になったりするんですよね。思えば、30分以上時間かけた患者さんがなんともなかったりする...。閑話休題、膵炎の発生機序は上記の通り、大まかな部分しかわかっていませんが、その発生にかかわる「何らかの原因」にはどんなものがあるでしょうか?日本においてはものすごくざっくりいうと、アルコール:胆石:その他が1:1:1の割合です。確認する必要があります。絶対外してはいけないのが腫瘍性です。原因のわからない膵炎については、全身状態などにもよりますが、超音波内視鏡を含めたあらゆる手段を用いて原因検索することが求められます。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます!水戸済生会の内科専門研修の特徴が10分で分かります。ブログ今回は当院の専門研修の概要について紹介します。当院は472床の総合病院で、救命救急センター(3次救急)を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています(下記参照)。初期研修医の定員は10名で、この数年はフルマッチが続いており、このうち当院の内科専門研修プログラムに進むのは毎年1~2名です。最近では他の施設で初期研修を行った後に当院での専門研修プログラムを選択してくれる人もいて、いろいろと活気づいています。当院で初期研修をした研修医で、産婦人科や消化器外科など内科以外の診療科を選択した人も、手術件数など症例数が確保できるため、専攻医として半年~1年程度はそのまま当院で研修を継続するケースも多くあります。当院の採用サイトに専攻医のページがありますが、内科以外の各診療科の情報も充実させていく予定です。先日は消化器外科のページを新たに作りましたので、ぜひご覧ください。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます!水戸済生会の内科専門研修の特徴が10分で分かります。話題の中心にいるといっても過言ではない、AIにロボット。ご多分に漏れず内視鏡界隈でも、AIや内視鏡ロボットが内視鏡医の仕事を奪うのではないか、と噂されています。私はといえば、米国の大学でロボットが豚に対して人の助けを得ることなく手術を完遂したとの報道に正直衝撃を受けているところではあります。「手術」だけはまだまだロボットの入る余地はないと信じていたのに。いえ現実的に当面は、内視鏡医はいかにうまくAIと付き合うか、という問題になるかとは思いますが、いずれ医者という仕事もロボットに置き換わる日が来るのでしょうか?このニュースはこちら現状での内視鏡関連のAIはどうなっているかというと、その役割は大きく分けて、「検出支援」と「鑑別支援」の2つにわけられます。区別は付けず、とりあえず「非正常粘膜」と思われる部位を拾い上げていくモード。これまで試した機種(3機種試しました)は現状では、人間と同じく「見て」判断しているため、色調が周囲の粘膜と差異が少ないと検出感度が非常におちる印象です。今のところ「自分の目よりすごくいい!」という感じはなく、マークと音が目障り、耳障りといったところです。治療のためポリープを正面視し続けるともう・・・。鑑別支援とは見つけた病変が、癌なのか、腺腫なのかなどを判別してくれます。特殊染色や超高倍率が必要な機種から、特殊光と弱拡大だけでいい機種など機種により差はありますが、個人的にはこの鑑別支援が内視鏡医にとってはとても役立つ気がしています。将来的には異型の程度やがんの深達度を判断してくれるようになるのではないでしょうか。食道病変なんかは異型度や深達度、病変の範囲まで診断してくれちゃったりする日が来たらほんとに頼もしい!特殊光の技術が進んで、AIと組み合わせると深部血管の位置や粘膜下層の繊維化の程度もわかるようになり、一番最初の局注や粘膜切開で大出血を引き当てるなんて言う悲しいことはなくなる日がくるかもしれない!そんなことを夢見ています。いうわけで、内視鏡医にとっても悪い話ばかりではないはずです。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます!水戸済生会の内科専門研修の特徴が10分で分かります。今回はBRTOで用いる塞栓材についてです。用いられる主な塞栓材には以下のようなものがあります。・エタノールオルダミンBRTOで主に使われる塞栓材です。10mlのバイアルに入っているのですが、透視では見えないので10mlのヨード造影剤と混ぜて使用します。胃静脈瘤までの距離が遠い時などはCO2とのフォームを作ると粘稠度が下がり使いやすくなります。薬剤を停滞させておく必要があるので、翌日までバルーンを閉塞したまま帰室し、翌日に血栓化を造影で確認します。オルダミンの機序は、血管内皮を傷害して血栓閉塞を来すのですが、溶血による腎障害を予防するために使用する直前にハプトグロビンの点滴投与が必要です。NBCATAEなどでも使われている塞栓材ですが、オルダミンのように溶血を来さないので血液製剤であるハプトグロビンを使用する必要がないのがメリットです。粘稠度が高いので胃静脈瘤までの距離がある時は使いにくいデメリットがあります。金属コイル静脈瘤自体を塞栓するために用いるのではなく、側副路の塞栓に用いられたり、バルーン閉塞の代わりに排血路を閉塞させるために用います。50%ブドウ糖・エタノール比較的小さい側副路を塞栓させるために用いられます(が、編集長はまだ使ったことがありません)。孤発性の胃静脈瘤でBRTOを施行。右大腿静脈からアプローチしてAsato型のシースを左腎静脈にエンゲージ。そこからGRシャント内にバルーン付きカテーテル(Candis®)を進めてBRTVを行ったところ、胃静脈瘤ははっきり造影されず、傍食道静脈に続く側副路を認めました(廣田分類Grade3)。techniqueも使えませんでした。そのため、この側副路側にマイクロカテーテルを進めてコイル+NBCAで塞栓を行ったところ静脈瘤本体が造影されるようになりました。矢頭は胃静脈瘤本体この状態からオルダミンで塞栓を行い終了しています。術後のCTでは胃静脈瘤は造影されなくなりました。矢印は胃静脈瘤本体(術後は造影されなくなっている)術前の矢頭はGRシャント、術後の矢頭はコイル4回にわたってBRTOを紹介してきましたが、孤発性胃静脈瘤を見つけた時は造影CTでGRシャントを探して、あればBRTOを考えてみてください。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます!水戸済生会の内科専門研修の特徴が10分で分かります。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。