(JBJSなどなど)ブログの管理人が気になった論文をナナメ読みしていきます。adokescentsご無沙汰しております。JBJSも良いですが、少し視点を変えて、骨・関節に関わりのある全身疾患について勉強してみたい!と考えました。recommendation・母乳で育てられた乳児、ベジタリアンの肌の浅黒い小児、高い緯度の地域に住んでいる小児、吸収障害があるような疾患をもつ小児はビタミンDの不足の危険群である。・上に記したような状態に当てはまる小児はビタミンDの毛中濃度を測定した方が良い。その際、スクリーニングとしては25(OH)Dの値を測定するとよい。・ビタミンDの基準値はまだしっかりと定義されたものはないが、以下のような基準で判断する。・すべての小児(学童期を含む)は、一日少なくとも400ユニットのビタミンDを摂取すべきである。現在アメリカ医学研究所では生後から18歳までの間、600ユニット以上の摂取を推奨している。ビタミンD不足の危険が高い群では25(OH)Dが十分量に達するまで摂取する。・おもに母乳で育てられた乳児については一日400ユニット分のビタミンDサプリメントを摂取するように推奨する。一日1000ml以上の母乳を摂取出来ていない限りはサプリメントを摂取した方がよい。完全に母乳だけで育てられている場合には母体の摂取量が一日4000-6000ユニット摂取していれば避けられるかもしれない・乳児、小児で25(OH)Dが20ng/ml以下であれば、ビタミンD補充療法が勧められる。年齢、不足量に応じて1000-7000ユニットの間で6週間の連続投与を行った。維持量として400-1000mgの投与を行う。・適宜フォローアップの採血を行う。---------骨密度は1~4歳、思春期にスパートをかけて増加することがしられています。(2011骨粗鬆症ガイドラインより)ビタミンDは腸管からのカルシウム吸収促進、腎でのカルシウム排泄抑制に働きます。小児期にビタミンDの不足は将来的な骨粗鬆症の可能性を惹起する危険性があると考えます。長期的なコホートが可能であれば、ビタミンDが不足している小児が低骨密度となる、ということが追えるとよいのになあと思いました。ビタミンDの投与はアメリカでは強く推奨されていますが、日本ではその測定も自費であることから進んでいないのが現状かと思います。小児整形外科の分野で日本でのビタミンD量についてのデータ。日本人でビタミンDをサプリメントとして摂取することが必要なのかどうかという研究をしてみるのも面白いかと考えました。高齢者の橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートの有用性は言われているものの、手術治療が保存治療に勝る、とした適切なRCTに基づいた研究は勿った。今回は転位のある不安定型の橈骨遠位端骨折を受傷した65歳以上の患者に対して、掌側ロッキングプレートに対する治療とギプスによる保存療法との間でその臨床成績を比較することを目的とした。方法73人の65歳以上の橈骨遠位端骨折の患者。うち36人に掌側ロッキングプレートによる治療を。37人にギプスによる治療を行なった。両者の間の疼痛レベルには優位な左派認められなかった。術後早期で手術群の方がPRWE、DASHスコアにて低い値を示したが、6ヶ月以降は両者間に差を認めなかった。握力の回復は手術群の方が良好であった。inclinationの全てで手術群の方が優れていた。手術群の方が有意に合併症の発生率が高かった。レベル、PRWE、DASHスコアの何れでも手術群と保存療法軍の間には有意な差を認めなかった。手術群の方が握力の回復では優れていた。この研究では解剖学的に整復、固定することが必ずしも患者のADL、関節可動域の改善につながらないと言うことがわかった。手術されることが多くなってきている。若年の患者においては手術治療によって機能予後の改善が認められ、また変形治癒にともなう変形性手関節症は機能予後を悪化させ、痛みのある手関節としてしまう。若い患者においては撓骨の長さを保つこと、関節適合性の改善が必要となる。高齢者について、解剖学的整復が必要かどうかと言う研究は殆ど無い。Jupiterらは背側転位型の撓骨遠位端骨折に対してORIFを行い、治療成績を報告している。断裂、背側の疼痛による抜釘を経験している。Jupiterらは保存的治療を行い、その結果が好ましくないものに対して手術治療を行うべきであると結論づけている。Beharrieは平均71歳の18人の患者に対して手術治療を行っい、その良好な成績を報告し、高齢者でも手術を行ったほうがよい、と結論づけている。Youngらは60歳以上で高度の手関節機能を必要としない患者での撓骨遠位端骨折に対して保存療法を行った。そこでわかったことはレントゲン写真上での解剖学的整復の程度と臨床成績との間に相関がないことである。10人中6人が手関節OAとなったがウチ二人だけがOAの症状を訴えた。神経学的症状が残ったのは12%。明らかな臨床的な変形は56%に見られたが、手関節の見た目について不満を述べる患者は居なかった。Gartlandのスコアリングシステムでは88%で優、もしくは良の成績が得られた。Rouemenらは55歳以上の撓骨遠位端骨折の患者に対して前向き研究を行った。すべての患者にたいして非観血的整復を行い、ギプス固定とした。43%の骨折で再転位が認められた。50%の患者が創外固定で治療され、50%の患者がギプス固定を続行した。創外固定群のほうが解剖学的整復位を得られていたが、臨床成績はギプスて治療した群と変わるものではなかった。24週の時点で、手関節背屈について手術群が優っていたが、一年後の両群の成績に差はなかった。手術群の方が握力に関して優っていたが、疼痛、機能評価で両群に差を認めなかった。我々の研究でも2群に臨床成績の差が出なかった。OA変化をみるのに6.7年は短いという議論もある。OAが存在したからといってソレがすぐ手関節機能の低下につながるわけではない。今回も53%の患者でOA変化を生じているが、一人も症状を訴えていない。掌側ロッキングプレートは優れた手術方法である。その臨床成績はギプスで治療した群と大きく変わるものではない。<<論評>>とにかく手術のほうがすぐれているのだ!とする最近の骨折治療に対する一つのアンチテーゼであると思いました。現在田舎の小病院に勤務しているブログ主の実感にも一致する所があります。数年前、富山で行われた骨折治療学会で同様のテーマでお話がありましたが、その時は”手術をしなければばOAで、手の専門医が困る!”という意見がありました。日本の場合は65歳どころか80歳以上でも積極的に手術しているのではないでしょうか。高齢化が進み、医療費も右肩上がりで増加している現在、何でもベストの治療を無制限に考えなしに提供するのはいかがなものかと考えています。人生の先がある程度決まってきている、手関節機能を多く求めないような患者さんに対しては今回の論文の結果を参照としていただいて治療方針を決定しても良いのではないでしょうか。優れているとするのであればそれなりの研究デザインを組んで優れている、と主張することが科学者でもある医師の勤めではないかと考えます。