専門研修を紹介するブログです。初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。ブログ早いもので、もう年末ですね。当院の内科専門研修を紹介する目的で2020年7月から始めたこのブログも、気づいたら約2年半たっていました。週1回のゆっくりしたペースで記事を書いて、扱うテーマもだいぶニッチなものばかりなので、正直なところ2年たっても閲覧数はあまり増えていません(笑)。してあなたに記事を読んでいただけるのは、編集長としてはうれしい限りです。水戸済生会の内科専門研修では、今年大事件が起きました。ことで、内科スタッフは誰もが、とても驚きましたが、同時に応募してくれた4名の期待に応えて、しっかりと研修できるように気を引き締め直す必要があると改めて認識しました。中心に、できるだけ早くサブスペシャルティ領域の専門医資格を取得することを目指しています。これは、早く自信をもって対応できるものが欲しいという専攻医のニーズに応えるものですが、同時にいろいろな状況でも活躍できる内科医になってもらえるように、さまざまな経験をしてもらうことも重要と考えています。臨床の現場で活躍できる内科医を育てていけるようスタッフ一同頑張ってまいりますので、来年もどうぞよろしくお願いいたします。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。前回はCLTI治療の中での大切断のメリットと適応について紹介しました。今回は主にデメリットについてまとめてみます。CLTIに対する大切断の主目的は,虚血性疼痛の緩和と病変組織,感染巣,壊死組織の除去であり、繰り返される再治療と長い治療期間からの解放されるというメリットがあることは前回も紹介しました。最初はごく小さな足の傷が、大切断という大事件に発展することは患者や家族は想像だにしていないのが普通です。創治癒を得るまでに、どのくらいの期間がかかるのか、何回EVTをする必要があるのか、創傷ケアの継続の必要性、疼痛が持続してしまう可能性など、分からないことだらけで、患者や家族の事情や願い、目標とは一致しないことがほとんどです。そのため、予想されるこれらの情報を共有し,適切な意思決定を支援していくことが極めて重要になり、治療の各段階においても大切断や、場合によっては血行再建も大切断も行わない緩和医療も含めたあらゆる選択肢について話し合う必要があります。そんな話をする時に知っておいた方が良い数字を押さえておきましょう。<切断後の創傷治癒率>小切断(足趾・足部切断)では追加のデブリードマンや切断は4~40%に必要。一次治癒率は約60%であり,15%で膝上切断を要する.膝上切断は最も一次治癒率が高い切断手法だが、ただし膝上切断でも術後30日で8.1%の治癒不全を認めるとの報告があり。大切断術後の生命予後>大切断術30日後死亡率は4~22%,大切断後5年の生命予後は30~70%。低心機能症例は大切断に対する耐術能が低く、周術期死亡リスクは上昇する。<切断後の歩行維持率>膝下切断後の歩行維持率は33%,膝上切断後では0%かなりショッキングな数字かもしれませんが、実際にCLTI患者さんを診ていると実感のある数字でもあります。question(PQ)として取り上げています。このPQはエビデンスが乏しい中で、ガイドラインを作成した委員の先生たちが臨床で患者さんと向き合いながら日々格闘しているのが分かる文章で、いろいろと良いことが書いてあります。その中でもこの大切断に関するPQは編集長としては非常に納得・共感するところがありましたので、転載させていただきます。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。関して紹介してきましたが、CLTIでは大切断の話題は避けて通れません。CLTI治療の第一選択は血行再建ですが、切断も重要な治療の選択肢になります。切断は治療の失敗ではないのです。切断を決めるのは治療する我々も容易なことではありませんが、患者としても簡単に受け入れられるわけがありません。そのメリット、デメリットを整理しておくことは重要で、ガイドラインでも一つのセクションを設けて大切断について記載しています。言葉の定義ですが、ここでいう大切断とは「大切断=踵(かかと)がなくなる切断」と考えてください。大切断には膝下(下腿)切断と膝上(大腿)切断があります。一次切断(血行再建無しで切断)と二次切断(血行再建後に切断)という言い方も使われます。CLTIに対する大切断の主目的は,虚血性疼痛の緩和と病変組織,感染巣,壊死組織の除去であり、繰り返される再治療と長い治療期間からの解放されるというメリットがあります。可能であれば歩行維持を目的とした義肢やリハビリテーションを提供しなければいけません。大切断の適応としては、以下の4つがガイドラインに記載されています。多くの場合、血行再建術の不成功、または血行再建困難例が大切断に至る理由となります。足関節以下(IM)のフローが悪い時は非常に成績が悪くなります。2非機能肢(神経損傷や脳卒中による麻痺がある状態や関節拘縮により下肢機能が著しく障害された状態)血行再建術の適応は限定的であり,大切断は有効な治療となりえます。広範な壊死に創部の感染が加わると制御できない状況になりえます。踵を含む広範な壊死では大切断を考慮します。重篤な併存疾患を有する患者や長期生存が見込めない患者においては大切断が適応となる場合があります。血行再建を繰り返し、創治癒を得るまで長期の入院が求められることがしばしばありますが、これは著しくQOLを低下させます。これに対して一次大切断は早期に創傷ケアを必要とする状態を回避することで入院期間を短縮することができます。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。CLTIの創傷治療は8項目に分けて考えていきますが、実は最後の8再発の予防/予防的フットケアについては、ガイドラインでは触れられていません。言っても大事なところなので、当院の経験も踏まえて少しだけ触れておこうと思います。CLTI患者の下肢の予後について、ガイドラインには患側下肢と対側下肢に分けて記載されています。患側下肢では血行再建術後の下肢大切断リスクはとくに術後1年以内に集中しており、それ以降は比較的低率にとどまりますが、術後1~3年の大切断(踵が無くなる下腿切断もしくは大腿切断)の累積発生率は10~20%程度と報告されています。EVTと外科的血行再建術を比べると,最終的な大切断リスクや総死亡リスクは同等とする報告が多いようですが、創傷治癒は外科的血行再建術の方が早期かつ高率に達成されやすいとされています。血行再建術後にいったん創傷治癒が得られてもCLTIが再発することがあります。CLTI再発率は創傷治癒後1年で2~8%,2年で6~13%,3年で9~17%とされており、創傷治癒が得られた後もCLTI再発のリスクに注意して観察する必要があります。片側性にCLTIを呈する患者が、経過中に対側肢にCLTIを発症することは珍しいことではありません。術後2年の対側CLTIの累積発症率は20%で、本邦からも対側肢のCLTI発症率は1年で20.8%,3年で44.8%,5年で54.2%であったとの報告があります。CLTI患者では患側下肢も対側下肢も十分に注意してフォローする必要があることを認識しておくことが重要です。日常の外来ではなかなか靴下を脱がせて両足の確認は難しいのが実情です。あれば形成外科の受診日と同じ日にするとか、フットケアに関心のある看護師さんを味方につけるなどの工夫が役に立ちます。古いのですが、当院でのフットケアの間隔は下記を参考にしてやっています。患者さんには、創治癒を得ても、足の状態を確認することや、もし傷ができた時は早めに受診するように繰り返し伝えています。靴の履き方は重要で、サンダルではなくて踵を合わせて靴ひもで甲をしっかりホールドするように履くことが傷を作りにくくします。胼胝(べんち)があるなら、インソールを作ることを病院に出入りしている装具士さんに相談してみるのが良いと思います。フットケアについては、日本フットケア・足病医学会が中心となって活動しており、2022年9月に学会のガイドラインが上梓されています(編集長はまだ読めていません)。専門研修に関するご質問はこちらへ!どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。サイトを是非ご覧ください!循環器内科のサイトはこちらPCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。