高血圧の基準は診察室血圧で140/90mmHg以上、家庭血圧で135/85mmHg以上となっています。以下、本邦のガイドラインを参考に細かい定義を表にまとめます。ちなみに、米国のACC/AHAガイドライン2017では収縮期血圧130mmHg以上または拡張期血圧が80mmHg以上を高血圧と定義しており、本邦とは異なることに注意が必要です。大きいことが報告されています。診察室血圧のみが高い白衣高血圧は心血管系イベントのリスクはあまり高くありません。一方で家庭血圧のみが高い仮面高血圧は持続性高血圧と同程度のリスクと考えられていることから、家庭血圧を指標とする意義は高いといえます。家庭血圧測定では安定した2回の測定値の平均値を採用します。日内変動を把握するため朝晩の1日2回の測定が望ましいです。就寝前の血圧は入浴や飲酒による影響を受けるため、夕食前と比較して平均8.7mmHg低値になることに注意が必要です。全心血管死亡で50%、脳卒中死亡で52%、冠動脈疾患死亡で59%という結果が得られています。脳心血管病(脳卒中+心疾患)死亡数に各リスク因子がどの程度寄与するか、という点については、高血圧は次点の低い身体活動、喫煙と比較しはるかにリスクが高いことが指摘されています。このように、高血圧は脳・心血管病において非常に大きなリスク因子であることがわかりますが、介入によってどれほどの効果が得られるのでしょうか。Lancetに掲載されたシステマティックレビューでは、収縮期血圧を10mmHg低下させることで心不全が28%、脳梗塞が27%、冠動脈疾患が17%、総死亡率が13%低下することが示されています。この結果から、高血圧に対する介入がどれほど重要であるかが理解できると思います。130/80mmHg未満を目標として設定します。一方で、75歳以上の高齢者や脳血管障害(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり、または未評価)、CKD(蛋白尿陰性)では140/90mmHg未満とゆるめの管理を行います。高血圧の診断がついた後、まずはすぐに薬物治療が必要かどうかを判断します。1高血圧緊急症でないかどうか最初に判断すべきは高血圧緊急症に該当しないかどうかです。下図の通り、血圧と急性の臓器障害の有無で判断します。この場合、数時間-数日かけて血圧を下げる必要がありますが、決して瞬時に下げる必要があるわけではありません。あまりに急速に血圧を下げすぎると、かえって組織灌流が悪くなり予後を悪くしてしまうからです。このため、かつて行われていたニフェジピンの舌下は現在では禁忌となっています。高血圧緊急症でなさそうであれば、下記のように血圧に基づいて高血圧の重症度を判断します。110mmHg以上3脳心血管病リスクの決定その上で、脳心血管病リスクを評価します。以下のように経過観察ないしは治療を行っていきます。重要だとわかっていてもないがしろにされがちなのが生活指導です。4.6g/日以下にすることで収縮期血圧が4mmHg程度低下します。個人的には味噌汁などの汁物、漬物などをカットしてもらうだけでかなりの効果がある印象です。Hypertension)食はアメリカのNHLBIが考案した食事です。摂取が推奨されています。肉類や糖類は少なくすることが望まれます。限りある外来の時間でしっかり指導することは難しいため、栄養士さんによる栄養指導を活用しましょう。体重を4kgほど減らすことで収縮期血圧が5mmHg程度低下するといわれます。30-60分を行うことで収縮期血圧が4-5mmHg程度低下するといわれます。患者さんにとっては運動習慣の改善が難しいかもしれません。毎日30分のウォーキング程度から始めてもらうとよいでしょう。飲酒量を76%減量することで収縮期血圧が3-4mmHg程度低下します。薬物療法ここにきてようやく薬物療法です。一つ一つ理解していきましょう。1剤使用すると10-15/5-10mmHg程度の降圧が期待できます。・1剤目で降圧が不十分の場合、降圧効果が期待できる標準量まで増量した後、さらなる増量はせずに2剤目を併用するのが望ましいです。・2剤以上使用する場合、1錠は眠前内服が推奨されます■併存症のない患者の場合ALLHAT試験では利尿薬、CCB、ACEIの心血管イベントに対する効果に差はありませんでした。利尿薬がACEI、CCB、BBに比べ心血管イベントの予防効果は優れていたとするコクランレビューがあり、加えて利尿薬は他の薬剤に比べて安価かつ代謝系への副作用の影響も小さいと考えられるため、利尿薬が第一選択として適当といえます。利尿薬にはサイアザイド系利尿薬(ヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド)やサイアザイド系類似利尿薬(インダパミド)があります。エビデンスとしてはサイアザイド系類似利尿薬の方が高いとされますが、どちらを使用してもよいと思われます。次点でCCB、ACII、ARBが選択肢。BBは合併症が多く、降圧薬の第一選択薬からは外れていることに注意が必要です。基本的には上記と変わりなし。過降圧に注意し、薬剤調整はゆっくりと行いましょう。観点からACEI、ARBが第一選択となります。ACEI+利尿薬では腎機能低下が増える傾向があり、2剤目はCCBが適当です。HFrEFではACEI、ARBが第一選択であり、2剤目にBB、3剤目にスピロノラクトンを検討します。心筋梗塞後の患者の死亡率を減らすBBとなります。心保護効果のあるACEI、ARBを2剤目に選択します。他の薬剤に特別エビデンスはありません。腎保護を期待し、第一選択はACEI、ARBとします。2剤目はeGFRが60以上ならCCBを、eGFRが60以下ならCCBでも利尿薬でもどちらを選択してもです。サイアザイド系利尿薬とサイアザイド系類似利尿薬があります。非常に安価であることが特徴です。副作用の観点から低用量の使用に留めることが望ましいです。低Na血症、低K血症、高尿酸血症に注意が必要であり、導入したら定期的に血液検査を行いましょう。■Caブロッカー(ジヒドロピリジン系)最も使用されていることが多い薬剤です。使いやすいですが、特に両下腿浮腫の副作用が意外と多いので注意が必要です。私自身、今年度に入ってから5-6例はCaブロッカーによる両下腿浮腫を診ています。CYP3A4で代謝されるため、アゾール系抗真菌薬やシクロスポリン、グレープフルーツ果汁に注意しましょう。腎機能低下、高K血症のリスクがあり、定期的な採血が必要です。CKDなどリスクがあれば少量から開始するのが安全です。導入後1-2週間の間に乾性咳嗽が発生しますが、薬剤中止で速やかに改善します。誤嚥性肺炎の予防効果もあります。■ARB乾性咳嗽の副作用がない以外は効果、副作用ともにACE阻害薬と同じです。薬価が高いため、乾性咳嗽で困ることがなければACE阻害薬を優先して使用することが望ましいです。*ただし、後発品であればそこまで高価ではなさそうです。降圧薬として選択肢には挙がりますが、他剤に比較し脳卒中のリスクが高かったり、高血糖や高齢者の鬱、徐脈といった副作用が多いため、第一選択薬からは外れています。利尿薬、CCB、ACEI/ARBに加える3剤目以降、またはHFrEFや虚血性心疾患がある患者に対して使用しましょう。薬剤としてはカルベジロール、アテノロールなどが高血圧に対し適応が通っています。尿細管におけるアルドステロンの働きを阻害し、血圧を下げる作用があります。β遮断薬と同様、第一選択ではなく、4剤目として追加するのがよいでしょう。スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノンがあります。このうち、エサキセレノン(ミネブロ®)は次世代型の非ステロイド構造を有する選択的MR拮抗薬です。中等度腎障害やアルブミン尿を有する2型糖尿病を合併した高血圧患者において、安全かつ確実に血圧を下げることが示されました。腎機能の改善作用も見られたそうです。■αブロッカーこちらも第一選択の薬剤ではありません。起立性低血圧、めまいといった副作用が多く、できるだけ使用を控えましょう。透析患者などの難治性高血圧に用いられることが多いです。■ヒドララジン古典的な降圧薬のひとつです。優先して使用するものではありませんが、RAA系に作用しないため、原発性アルドステロン症の精査中の降圧薬として使用することが可能です。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。※サイト次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。