抗菌薬による治療を失ってはいけない2024年2月号2023年は、新型コロナウイルスをはじめ様々なウイルス感染症の流行が異常な状況でした。その一方で、ウイルス性の疾患に対する不必要な抗菌薬の処方や、不適切な服薬など、抗菌薬の不適正使用によって生じる薬剤耐性(AMR)も問題となっています。薬剤耐性菌による感染症の増加はサイレントパンデミックとも称され世界的にも対策が急がれるなか、AMR臨床リファレンスセンターの都築慎也氏に、AMRの現状や将来に向けた対策についてお話を伺いました。患者指導のみならず、抗菌薬の量や質のモニタリングも細菌が薬剤耐性を獲得し抗菌薬が効かなくなるAMRさまざまな細菌によって引き起こされる感染症に対する治療では、抗菌薬が使用されます。一方で、抗菌薬の使用によって、抗菌薬に抵抗性を獲得した薬剤耐性菌が残ってしまいます。resistance)」は、細菌が薬剤耐性を獲得して抗菌薬が効かなくなることです。不適正な抗菌薬の使用にともなって増加する、薬剤耐性菌による感染症が問題となってきています(表1)。現在はAMRという用語が一定レベルで浸透してきたためか、薬剤耐性菌や薬剤耐性菌が増加した状況など、より広義なものを指し示すときにAMRという用語が使用されていることもあります。第三版」、都築氏の話をもとに作成なお、細菌、真菌、ウイルス、寄生虫などの微生物による感染症の治療や予防に使用される薬剤は「抗微生物薬」というカテゴリーで、細菌に作用する抗菌薬は抗微生物薬に含まれます。いう用語にはそれぞれに詳細な定義がありますが、実際の医療では、細菌に対して作用する薬剤の総称として使用されます。対処できていた感染症が抗菌薬では治療できなくなる可能性AMRによって生じる問題のひとつは、これまでは抗菌薬で治療可能であった感染症が、抗菌薬によって治療できなくなる可能性があるということです。初期の抗菌薬として有名なのはペニシリンです。以前はペニシリンで治療できる感染症も多くありましたが、薬剤耐性により、現在ではペニシリンで治療できない感染症が増加しています。多くの場合、感染症の原因となっている細菌を培養検査によって特定し、抗菌薬に対する感受性(薬剤感受性)を確認して、感受性のある抗菌薬を処方することで細菌感染症の治療として対応可能です。現在は、以前に比べ新たな抗菌薬の開発が減少しています。未来に向けてAMR対策を実施しなければ、薬剤耐性菌の増加によって有効な抗菌薬がなくなり、感染症の治療に難渋する場面が増加すると考えられます(表1)。サーベイランス(JANIS)のデータや過去の研究の死亡率などから菌血症による死亡数を推定したところ、2017年には菌血症による推定死亡数はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)で4,224例、フルオロキノロン耐性大腸菌(FQREC)で3,915例と、合計で年間約8,000名が死亡していると推定されました。抗菌薬を含む抗微生物薬の不適正な使用について対策が講じられなかった場合、薬剤耐性菌による死亡者が2050年には全世界で年間1,000万人に達すると推定されています。市中感染でも抗菌薬の適正使用を身体状態が比較的良好な方が市中感染をした場合には、感染症による急激な状態悪化や死亡などのリスクは低いと考えられます。市中感染に対し抗菌薬の不必要な処方や不適切な使用が多いと、耐性菌を増加させてしまう可能性もあります。一方で、基礎疾患のある患者さん、免疫力の低下した患者さん、長く入院している患者さんなどではどうでしょうか。医療機関の中はこうした方が滞在している割合が多く、また、そこではさまざまな薬剤が使用されています。その過酷な環境でこそ、多くの耐性菌が発生しやすく、よりやっかいな耐性菌が感染を起こす状況も発生しやすいといえます。院内感染は非常に注意が必要といえます。)では、2018年に比べ2020年で感冒への抗菌薬の処方割合はやや低くなっていました。一方で、感冒と診断した患者や家族が抗菌薬を処方したときの対応として、「納得しなければ処方」が49.1%、「説明して処方しない」が35.5%、「希望通り処方する」が10.8%で、2018年とあまり大きな変化はありませんでした。風邪はウイルス性の疾患であるため、抗菌薬が効かないというのは医療従事者であれば知っていることが多いと思いますが、一般的にはまだその認識が十分ではないため、風邪をひいたから抗菌薬をもらいにいく、といったことも起こりえます。細菌が原因ではない疾患に対して不必要な抗菌薬を処方すると、抗菌薬に感受性のある細菌が死滅し淘汰される一方で、薬剤耐性菌が生き延びるという選択圧がかかってしまいます。明らかにウイルスが原因の風邪だと思われる患者さんに対して不必要な抗菌薬を処方してはなりません。細胞外への排出、抗菌性物質の細胞内の侵入不可などがあります(図1)。抗菌性物質を分解する酵素を産生し、抗菌性物質を不活性化する。標的とする部分の構造を変化させることで抗菌性物質の影響を受けなくなる。フルオロキノロン系抗菌薬は、細菌のなかにあるDNAを複製する酵素を阻害するが、耐性菌は酵素の構造を変化させ、フルオロキノロン系抗菌薬の阻害作用の影響を防ぐ。菌中に取り込まれた抗菌性物質を効率よく排出し、抗菌性物質の濃度を低下させる。ある種の抗菌性物質の排出が実施されると別の複数の抗菌性物質をまとめて排出することが可能となることがある(多剤耐性)。抗菌性物質の細胞内の侵入阻害バイオフィルムによる細菌の表面の保護により、抗菌性物質が菌体の中に取り込まれないようにする。その国の医療状況に即した対応AMR対策の世界的な動向として、2015年に世界保健機関(WHO)の総会で薬剤耐性(AMR)に対するグローバルアクションプランが採択されました。これを受けて、加盟国は自国の行動計画を策定することとなりました。日本のような国民皆保険制度には国民が医療機関を受診しやすいメリットがあります。受診のハードルが高い国に比べると、不必要な受診や不必要な薬剤の処方が起きやすい可能性もあります。日本では抗菌薬は処方せん医薬品ですが、国や地域によっては抗菌薬がOTC薬として販売されており、使用量や使用状況の把握が難しい地域もあります。国ごとに異なる医療においては、その状況に即した対応が求められています。耐性菌の分離率や抗菌薬の使用量を減らす日本では、まず2016~2020年のアクションプランが策定されました。AMRによる死者数の減少などが分かりやすい指標ではありますが、実際には評価しづらいため、アクションプランでは、特定の耐性菌の分離率に関する目標設定とともに、抗菌薬の使用量の減少が掲げられました。20%削減する」ことでした。結果的にアクションプランの目標値には達しなかった項目もありますが(表2)、目標設定も高かったため、臨床現場の体感としてはかなり使用量が削減できたと思います。人口1,000人あたりの1日使用量。2022」より作成2020年以降は新型コロナウイルス感染症対策が先行した影響もあり、初回のアクションプランを踏まえて2023~2027年のアクションプランが策定されました。2020年との比較において、「2027年までに人口1,000人あたりの一日抗菌薬使用量を15%、経口薬のうち第3世代セファロスポリン系を40%、フルオロキノロン系を30%、マクロライド系を25%、カルバペネム系の静注抗菌薬を20%削減する」という目標が掲げられています(表3)。薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン2023-2027アクションプランの成果指標(ヒトに関して)2027年のバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)感染症の罹患数を80人以下(2019年時点)に維持する。2027年までに黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率を20%以下に低下させる。30%以下に維持する。2027年までに緑膿菌のカルバペネム(MEPM=R)耐性率を3%以下に低下させる。2027年の大腸菌及び肺炎桿菌のカルバペネム耐性率を0.2%以下に維持する。2027年までに人口千人当たりの一日抗菌薬使用量を2020年の水準から15%減少させる。2027年までに経口第3世代セファロスポリン系薬、経口フルオロキノロン系薬、経口マクロライド系薬の人口千人当たりの一日使用量を2020年の水準からそれぞれ経口第3世代セファロスポリン系薬は40%、経口フルオロキノロン系薬は30%、経口マクロライド系薬は25%削減する。2020年の水準から20%削減する。(AMR)アクションプラン2023-2027」より作成2020年は新型コロナウイルス感染症の流行により患者さんの受診控えなどもあり抗菌薬の使用量が比較的少なかった年でもありますので、2020年との比較における使用量の削減はかなり意欲的な目標設定だといえます。入院患者では外来患者に比べ静注抗菌薬が本当に必要なケースも多いと考えられ、初回のアクションプランでは達成できなかった静注抗菌薬の使用量がどのぐらい削減できるかも今後の課題となるでしょう。抗菌薬の使用量を削減する取り組みはこれまでも進められてきましたが、抗菌薬の使用に関する質の向上についてはまだ目が向けられていないところもあります。これに関し、WHOから「AWaRe分類」という概念が提唱されています。AWaRe分類は、薬剤耐性の観点から使用すべき優先順位付けとして、抗菌薬を大きく3つに分類したものです。それぞれ「アクセス(Access)」、「ウォッチ(Watch)」、「リザーブ(Reserve)」と命名されています。アクセスに該当する抗菌薬はスペクトラムが狭く、耐性化の懸念も比較的低いため、一般的な感染症に対して第一選択または第二選択となります。ウォッチに該当する抗菌薬はスペクトラムがより広域な抗菌薬ですので、さらに限定された状況での使用が推奨されます。リザーブに該当する抗菌薬は、多剤耐性菌などに対し、ほかに使用できる抗菌薬がないときの最終の選択肢になる抗菌薬であり、できるだけ温存しておきたいものです。WHOは、2023年までには各国で使用する抗菌薬のうち最低でも60%がアクセスの抗菌薬になっていることを目標に掲げています(表4)。AWaRe分類アクセス(Access)スペクトラムが狭く、安価で、安全性プロファイルが良好であり、全般的に耐性化の懸念が低い抗菌薬。一般的な感染症に対する経験的治療として第一選択または第二選択として推奨されることが多い。infections.内服薬(薬効分類)ペニシリン、第一世代セファロスポリン、スルホンアミド、テトラサイクリン、βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン、ニトロイミダゾールなどウォッチ(Watch)より広域なスペクトラムを有する抗菌薬で、全般的に価格も高く、臨床的により重症な患者または感染症の原因菌がアクセスの抗菌薬に対して耐性である可能性が高い場合(例:上部尿路感染症)の第一選択としてのみ推奨される。抗菌薬マスター(2023.10.18更新)AWaRe分類一覧のPDF「抗菌薬種類別」(https://amrcrc.ncgm.go.jp/surveillance/030/AWaRe_syurui_2021_ver1.1.pdf)より作成なお、日本の処方販売量にもとづく研究からは、抗菌薬の1日使用量の約90%が経口抗菌薬と報告されています。諸外国に比べて経口の第三世代セファロスポリン系抗菌薬、フルオロキノロン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬の使用量が多いことが指摘されており、これらの多くは外来診療で処方されていることが推測されています。第三世代セファロスポリン系、キノロン系、マクロライド系などの広域抗菌薬は利点が多いと思われがちですが、重症ではない細菌感染症に対してこれらの抗菌薬を頻繁に使用してしまうと、耐性菌が生じた場合に効かなくなってしまいます。新設とサーベイランスへの参加AMRに関するグローバルアクションプランや日本でのAMR対策アクションプランなどの策定を受け、私が所属するAMR臨床リファレンスセンターでは、すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。抗菌薬による治療を失ってはいけない薬剤耐性菌による感染症の増加はサイレントパンデミックとも称され世界的にも対策が急がれるなか、AMR臨床リファレンスセンターの都築慎也氏に、AMRの現状や将来に向けた対策についてお話を伺いました。巡る状況は大きく変化し、要指導医薬品のあり方にも変化が求められています。今回は、2023年2月より開催された厚生労働省の「医薬品の販売制度に関する検討会」で議論された内容を中心にご紹介します。25mg・50mg」が承認されました。「低亜鉛血症」は血清亜鉛値が低下し、体内の亜鉛が不足した状態です。この亜鉛欠乏の原因から、発症機序と種類、治療法についてまとめました。抗菌薬による治療を失ってはいけない」に続き、AMR対策の実践編を特集します。佳代子氏に解説していただきました。前﨑繁文氏に高齢者の肺炎診療の難しさや抗菌薬の使い方を解説頂きました。永野浩之氏に、服薬指導のポイントを解説して頂きました。小児の薬物療法と服薬指導を極める小児期の薬物療法に難しさを感じる薬剤師も多いのではないでしょうか。松本康弘氏に小児の薬物療法と服薬指導のポイントについて解説いただきました。損傷をきたしてしまうと神経障害性疼痛が残ることもあり、抗ウイルス薬による早期治療が重要です。巡る状況は大きく変化し、要指導医薬品のあり方にも変化が求められています。今回は、2023年2月より開催された厚生労働省の「医薬品の販売制度に関する検討会」で議論された内容を中心にご紹介します。効果抜群の「ホー吸入」を知っていますか?昨今のコロナウイルス感染症の流行でマスクを付ける習慣が根付いたことで、この数年は喘息患者の発症や増悪発作が減っていると言われています。現在、コロナウイルス感染症への警戒が緩まりマスクをしない生活に戻りつつあることから、喘息患者が再び増加するのではないかという懸念も示されています。SP研修をしてみよう!対人業務の重要度と期待が高まる中、服薬ケア医療学会第13回大会では、「SP研修」の実践型講演が行われました。SP研修は、ロールプレイとどこが異なり、何が学べるのでしょうか。#服薬指導#コミュニケーションkeyword5種混合ワクチン5種混合ワクチンとは、定期接種となっている百日せき、ジフテリア、破傷風、ポリオ、ヘモフィルスインフルエンザ菌b型(Hib)の5種の感染症を予防するワクチンです。この5種混合ワクチンについて、既存品目との比較や、課題、特徴についてまとめました。確認点と4つのステップ患者さんの安全を守り、かつ薬剤師がそのために振り返るためのツールである薬歴。心不全の症例を題材に薬歴管理のポイントを解説しました。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。