「一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討し」とある。「医療機関等の消費税の負担について、厚生労働省において定期的に検証を行う場を設ける」ということが明記された。これを受けて、この中医協に「医療機関等における消費税負担に関する分科会」が設置され、本年6月以降、過去の消費税の導入、あるいは改定時の対応、経過等について、約4回の議論を行ってきた。「高額投資」への措置を行うのは今回が初めてであり、分科会の議論の過程でも、医療機関等の設備投資に関する実態調査をすることが必要ということになった。「医療機関等の行う高額投資に係る消費税負担の状況把握に関する調査専門チーム」が設置された。この調査専門チームからの報告が10月31日の第4回の分科会でなされた。資料はこちら、議事録はこちら。この内容について、本来は分科会長が......だが、出席できないということなので、私から報告する。調査専門チームのメンバーは、資料に書いてある。メンバーは以下の8人(敬称略)。)9月26日から、約1か月の間に3回の会合を開催した。スケジュール等を検討した。行う高額投資に係る消費税負担の状況」に関する本調査に関しては、この報告書における調査方法に基づいて実施することに分科会としては了承した。この点について、総会でのご議論、ご承認を頂きたい。この報告書の内容について、事務局から補足説明をお願いしたい。行う高額投資に係る消費税負担の状況把握に関する調査専門チーム報告」をご覧いただきたい。次に、「医療機関等の設備投資に関する調査・調査票(案)」をご覧いただきたい。これについては、分科会でいくつかの点について議論があり、最後は分科会長に一任するという形になった。この調査票は、10月31日の分科会で示した調査票を修正したもので、議論があった点のみ説明する。これは、医療機器や調剤用機器などについて機能別に分類して、その取得価格を記入していただくものだが、これについて3つの点が議論になった。1つ目は、回答の対象となる医療機器などの範囲。元の案では、病院については「500万円以上」の機器。病院以外については、金額によらずすべての機器だった。方:金額によらず全ての機器についてご記載ください」。「病院(300床未満)の方:金額によらず全ての機器についてご記載ください」「病院(300床以上)の方:原則として500万円以上の機器についてご記載ください(注1、注2、注3)」。病院についての「500万円」という下限の設定については、注2にあるように、病院側の回答の負担を考慮して設定された。この点について、「病院もすべての機器を回答すべき」との意見や、「病院の規模に応じて、金額の中に下限を設定すべき」との意見があった。これらの意見を踏まえ、「300床以上」の病院についてのみ、「500万円」という下限を維持する。2つ目は、医療機器の分類方法で、8ページ。(中略)30分類だが、元の案は90分類だった。これについて、「より回答しやすい形にすべき」との意見があり、その委員から別の分類案を提示していただいたので、それをそのまま採用した。事務局からの補足説明は以上。)]ありがとうございました。今の説明について、質問や意見があればご発言をお願いしたい。)]調査票(案)の3ページ。高額機器の調査について、300床以上の病院は原則として500万円以上の機器について記載する。負担を感じなければそれ以下の記載も、という説明があった。基本的にどのような設備投資が行われているのか、やはり全数を調査したほうがいいと考える。いうのは、(「高額投資」の範囲について)2つの考え方が出ている。1件の取得価額(絶対額)で線引きする考え方と、全体の診療報酬に占める割合(相対率)で線引きする考え方がある。従って、両方を兼ね備えた形のデータ集計のほうが、実際にどのような投資が行われているかを判断する上で、非常に重要であると思う。ちなみに、調査の負担について配慮していただいたことは評価するが、私自身の病院で考えると、固定資産台帳をきっちりしていないことはあり得ない。どの病院も恐らく決算報告しているので、固定資産台帳については、比較的、負担なく調査に応じることができるのではないか。医療機器について90から30に減らすなど配慮していただいた。30程度の分類なら、事務の負担もそれほど大きくなく調査に協力できると考えている。従って、もう一度強調すると、医療機器の調査については、病床数あるいは金額に限定することなく、すべての設備状況を把握するという調査票にしていただきたい。)]ありがとうございました。この件について事務局は、ただ今の修正案でよろしいだろうか。]こうした調査については、万代委員ご指摘のように「きっちり状況を把握する」という要請と、「回答の負担をなるべく軽減して回収率を少しでも上げる」という2つの制約の中で考えていかなければならない。「病院については固定資産台帳がきっちりしているので負担が少ない」というお話があった。本当にそうであれば、われわれも嬉しい。実際には、調査専門チームで議論していただいた際、あまり件数が多くなると厳しいとの意見があったことも事実。下限を設定しないとどうなるか。サンプル数が少ない予備的調査だが、例えば700床を超えるような病院では、医療機器が500件以上ある。したことを踏まえると、全く何も下限を設定しないというのは、回収率への影響が非常に大きいのではないかと懸念する。)]ご心配いただいて非常にありがたい。確かに、制限を外してしまうと回答率が下がることも予想される。そこで、文章として、「限定を設けて、それ以外は自由記載」という書きぶりではなく、逆に、「原則として台帳に載っている物は全部お答えください」とする。非常に負担がある場合には、例えば、「300床」「500万円」がいいかどうかはもう少し検討していただくとして、やはり一定程度の下限を設けて、それについては答えなくても結構とする。そのように、順序を逆にした文章にすれば、より詳細なデータが集まりやすいと考えるが、いかがだろうか。)]万代先生のお気持ちは分かるが、私は消費税の分科会に入っていて......。私どもの問題意識は、設備投資全体を調べようという意図では、この調査はない。「高額投資」について、どういう形で対応するかを検討するための調査。申し上げたいのは、今回は「300床未満」と「300床以上」に分けているが、最初の案では、病院については「500万円以上すべて」が原案だった。2号(診療)側の先生からのご意見もあって、こういう区分に、分科会長のご判断でされたと聞いている。申し上げて、私どもは若干不満だ。「高額投資」を調査するわけなので、全数調査とは全く違うということだけは確認をさせていただきたい。)]確かに、「高額」という場合には、おっしゃるように「一定程度の金額以上」というふうにも考えられる。1件当たりで考えて本当にいいのかと思っている。資料には、100万円から500万円の医療機器の総額が17億円になっている。そのように、小さな物も多く集まれば、一定程度の金額になる。すれば、1件当たりの金額が高い物だけを取り上げればいいものではない。医療機関ごとに個別に見れば、それぞれ一定程度の金額で線引きすることも考えられる。医療界全体として考えれば、全体を集めて、どの程度の投資が行われているかということも考えていただく必要があるだろうと思っている。従って、こういう発言をしている。)]どれをもって「高額」とするかという議論は、ここ(総会)ではなくて、消費税分科会でもう一度やればいい。1件ごとの金額か、投資割合か。これは一般常識で考えておかしい。私どもは、「500万円以上が高額だ」と定義するつもりは全くない。「一定程度の高額と思われる投資」を対象に調査すべきだ。いう趣旨で調査すべきではないかという意見を申し上げた。分科会ではいろいろな意見が出て、最終的には「分科会長の預かり」ということで、こういう判定が下された。私どもは若干不満だが、分科会長のご裁定に従いたいと考えている。)]ほかにも分科会委員もいらっしゃると思うが......。)]座長預かりにしたことは、われわれも不満だ。「総会」という位置づけを考えたとき、ほかの分科会もそうだが、調査するときには1回総会に上げて承認を得ている。これまでも、分科会で調査したものを総会で修正したことはあったと思うので、総会の役割として、ここで議論してもいいと思う。分科会と同じ発言をして申し訳ないが、「高額」を「500万円」で切るというなら、なぜ診療所や歯科はすべてなのか。その整合性が取れていない。「いくら以上」でやるなら、病院も診療所も関係なく、すべて同じ額でやるべきではないか。診療所などをすべて調査するなら、病院もすべてにするのが、考え方としてリーズナブルではないか。高額な物をこれから切るときに、病院の「高額」は何百万円あるいは何千万円以上で、診療所の「高額」は何十万円以上というのはまずあり得ない話だ。その辺りは、調査段階で整合性を取るほうがいいのかな、ということを改めて申し上げる。(公益委員、日本対がん協会常務理事)]今、診療側と支払側から意見があった。実は、こういう議論を今までもやってきた。タイミングとして調査の時期もある。いう中で、この分科会ができて、そこに授権されて、いろいろあるけれども、これでやろうと決まった話でもあるので、よほど大きな問題や欠陥がなければ、この分科会を信頼して進めるようにしないといけない。これは結論が出ない議論のような気がしている。今日は分科会長がいないので、私が代表して言うわけではないが、物事というのはそういうことでやっていかないとダメなんじゃないかと思う。)]田中分科会長をはじめ、みなさまの努力については、労を多とするところだが、「高額」の定義をはじめから規定するという調査でやると......。「高額」そのものを、どう決めていくかということが必要だと思う。病院も規模によってさまざまだし、病院が持つ機能もやはりさまざまだと思う。すると、いろいろな病院について、「高額」というイメージが、一定程度の枠がはまらないだろうと思う。ここでは「300床」となっているが、本当に「300床」でいいかは考えなければいけない。すれば、できるだけデータを集めて、その中から、「どこが高額なのか」ということを考えていくのが筋だろうと思う。このような提案を頂いたので、文章を並び替えて、「原則として書ける物を書いてください」とする。「もし、負担が多ければ、例えば500万円以上に限定して記載してください」という順序にしてもらえば、分科会での議論が無駄にならないと思うが、いかがだろうか。)]今、関原代理がおっしゃった通りだ。確かに、消費税分科会でいろいろな議論があった。それを踏まえて、田中分科会長がこういう形にしたいという裁断を下した。私どもは分科会で「座長にお預けします」とお約束したので、これを変えることについては、また話を蒸し返すことになるので、全く反対だ。関原代理がおっしゃった通り、この件については、分科会の意見を尊重するということで決着を付けるべきではないか。)]私も分科会に参加していた。そこでいろいろな意見が出た中で、分科会長に委ねるということになったが、総会には分科会とダブっていない委員もいる。総会で初めて聴くという委員もいる。総会が分科会より上に位置する。総会の意見を最優先すべきだし、万代委員の言うことは非常に理解できる。修正はあり得る話だと思う。話を聴いていると、分科会委員の間で意見が分かれているのは理解できるが、分科会が出した結論について、総会で、分科会に参加している委員が異なる意見を述べるということになると、何のために分科会をやっているのかということになりかねない。いうことならば、総会としては、もう一度分科会でお諮りいただく。本日出た意見も含めて、きちんと一本化した形で答えを持ってきていただきたい。ない場合には、分科会委員は、分科会で決定したのだから、その分科会の案についてディフェンドしてもらわないと、会議体として前に進まない。私の提案としては、もう一度、分科会で議論していただくということにせざるを得ないのではないかと思う。]会長がおっしゃることが当然で、そのために分科会がある。分科会と総会の委員を重複されている委員の方がいる。分科会長に預けた以上、ここで議論するというのは本末転倒だ。分科会できちんと整理して、言いたいことがあるんだったら、そこでまとめりゃいい。総会で議論してもいいが、基本的には、まとまった方向でオーソライズするというのが本筋だと思う。ここで蒸し返したら、分科会の意味が全くなくなる。)]私は分科会の委員なので発言を控えたいと思うが、万代先生は分科会の委員ではない。分科会から上がってきた案について、総会の委員として発言するのは当然だろうと思っている。ご提案があった内容については、分科会の結論とさほど齟齬をきたしていないので、万代先生のご提案程度の修正であれば、総会で検討されていいのではないか。]私も分科会に出席していた。その立場で言うと、分科会の結論としては、「分科会長に一任」ということで、その上で分科会長に相談して提案した。封殺するようなことを申し上げるつもりはない。一応、分科会長が両側の意見を聴いた上で、ご判断いただいて本日提案させていただいている。今日、「覆すべきではない」という意見と、「さらにもう少し全数調査できないか」という意見があったことを踏まえて、それを分科会長にお返しして、ご判断を頂くという形にさせていただいてはどうか。分科会の意見としては、「分科会長に一任」ということだったので、分科会長のご判断を除いたまま、ここで......。分科会から一任された方がご判断しているのに、それを度外視してこの場で決めてしまうのはいかがなものかと思うので、この場の議論を分科会長にお返しして、「考慮の余地があるのかどうか」ということを、もう一度ご判断していただくようにしてはどうか。)]確認だが、白川委員は「分科会ではこう言った」と発言したので、私も「分科会でこうでした」という意見を言った。従って、(分科会の)委員が総会で意見を改めたわけではない。先ほどの提案は、分科会の委員ではない(万代)委員が(総会で)言ったということをまず確認していただきたい。)あるいは総会で議論するための材料を、ということで、最終決定は総会だと私は認識している。従って、分科会で決まったことを総会で変更できないということになると、これはおかしいんじゃないか。今までの経緯から、分科会の性格はそうだと思っている。その辺り、ちょっと事務局(厚労省)の見解、考え方をおききしたい。)]これは事務局の見解を求めることか、ちょっと疑問だが。]一般的に、総会が最終的な意思決定機関であるということは、おっしゃる通りだと思うので、それを否定するつもりは全くない。事の経緯として、この分科会での議論の経緯を踏まえると、先ほど申し上げたような経緯があるので、分科会長に一度、お話を返して、この場の議論をお伝えした上で、一任された立場としてどのように判断されるか。それをまた改めて総会に報告させていただくということでいかがだろうか。)]安達委員が手を挙げていらっしゃるが。)]この話が決着してから、1つだけ具体的なことをおききしたい。)]はい、では鈴木委員、どうぞ。)]また田中分科会長に相談して、ご本人が次回、出席されるかどうか分からないが、またここで議論してグルグル回ってしまうような気がする。私はやはり、最終的には総会で議論すべき話だと思う。総会で、分科会に出ていない委員から意見が出たのだから、修正を含めた検討ということが当然あるべきだと思うし、何のために総会があるのか分からなくなってしまう。「分科会で議論があったから、総会はそれを追認すべきだ」ということはない。)]ちょっと私の進行が悪かったのかもしれない。分科会で出た意見に対して、分科会のメンバーでない万代委員が修正を求め、その発言に対してここで審議すること自体は全く問題ないと思う。その後の発言を伺うと、これは私の誤解かもしれないが、「分科会の中でも意見がまとまっていなかった」という印象を受けるような発言があった。すると、分科会の審議の結果は一体どういうことなんだろうと、そこについてちょっと問題を提起させていただいた。従って、万代委員の指摘について、分科会のメンバーである委員は、分科会の原案についてのディフェンドをしていただかないと困る。それ以外の委員は、万代委員の意見に賛成か反対か、そういう意見を出していただき、最終的に修正するかどうかをここで決めるということになろうかと思う。した流れ、私自身の受け止め方の間違いかもしれないが、やや混乱を招いている気がしたので、先ほどのような発言をした。)]審議官、会長のおっしゃること、確かにその通りだと思うので、そうしていただければと思う。その際、病床数については、必ずしも300床がいいかどうかも少し考えるところなので、田中分科会長には、「300床以上」とするのがいいのか、あるいは白川委員のご指摘のように、大規模病院なら「500床」も1つの境ではないかと思うので、そこについても少しご考慮いただきたい。(公益委員、日本対がん協会常務理事)]みなさんの意見はよく分かった。(消費税)分科会には、診療側と支払側それぞれ委員が入って、公益側には私が入っている。少なくとも、いろんな意見があれば、まずそこでやってもらわないと物事が進まない。そのために、両側の代表に入ってもらっている。ここで議論することは全く問題ないが、「基本はそういうことである」ということだけは理解していただかないと、「何のためにやっているのか」ということになる。基本的な、ものすごく構造上の問題があるとか欠陥があるとか、そういうことが分かれば、僕は変えたらいいと思う。この調査は非常に......な問題を含んで、いっぱいあるような調査なので、問題は、出てきたやつをどう料理するのかが非常に大事なことになる。その辺を踏まえて、今後......。今日の意見を踏まえて、私から田中先生に話す。時間も限られているので、そうしていただけたらありがたい。)]私は(分科会)委員ではないので意見を述べる。いろいろな解釈がある。総会が最終決定機関で、その下にいろいろな審議会がある。審議官がおっしゃったように、「差し戻し」というのは非常に合理的だと思う。その際、「一任」には2つ意味がある。その会議の長がすべて決めていいという「一任」と、調整して完成したものをもう一度フィードバックして意見を集約してまとめるものと2種類ある。この場合は、たぶん田中先生が全部自分で最終的に決めたので、こういう意見になったのではないかと思う。日本の会議の在り方、ガバナンス、まだまだ民主主義と言いながら完成していないところが出たのかなという気がしている。私は、審議官の意見と同じように、もう一度差し戻し。「500万円」の根拠がどのぐらいあるのか分からないので、そういうことも含めて、次回にご説明をもらえればいい。)]ありがとうございます。