昨今のコロナウイルス感染症の流行でマスクを付ける習慣が根付いたことで、アレルゲンや冷気への曝露が防がれていたこともあり、この数年は喘息患者の発症や増悪発作が減っていると言われています。近藤りえ子氏に、喘息の薬物治療と吸入指導を中心に解説いただきました。日本アレルギー学会から刊行されている「喘息予防・管理ガイドライン」は、呼吸器専門医にとって喘息診療のバイブルのような存在です。一方で、患者さんの約8割は非専門医のクリニックで診療を受けているというのが、喘息の実臨床の現状でもあります。した状況から、呼吸器の非専門医や薬剤師さんにもガイドラインの診療内容について理解してもらう必要があるということで、より端的で実践的な内容として「喘息診療実践ガイドライン」が日本喘息学会から刊行されています。2023年7月には、喘息だけでなく全ての吸入療法について詳細に解説した「吸入療法エキスパートのためのガイドブック2023」が刊行されました。今回はこれらの書籍の内容を中心に、喘息について解説していきます。喘息を疑う症状とは喘息の診断は、胸部X線検査で他の呼吸器疾患の存在を除外した上で呼吸機能検査やアレルギー検査などを行い確定診断に至ります。一方で、呼吸器非専門医のための喘息診療実践ガイドラインでは、より端的に喘息を捉え、症状から診断する方法として表1の問診チェックリストを示しています。息苦しさ、胸痛」の中で一つ以上あるか。これに加えて小項目として、症状と背景因子の中で一つ以上あれば、喘息を疑うことになっています。これは、喘息のさまざまなエビデンスの集積結果から成り立っています。β2-agonist;LABA)による治療を3日以上行います。この治療によって症状が改善され、吸入前にヒューヒューゼーゼーという喘鳴があれば喘息の診断が確定となります。吸入前に喘鳴がない場合でも、ステップダウンをすると症状の再現性があれば喘息と診断します。一方で、最初のICS/LABAによる治療に対し反応がない(症状の改善が得られない)場合や、喘息疑いがあるものの再現性に欠ける場合には、喘息以外の疾患を考え詳細を探索します。薬物療法のフローチャート喘息治療の基本は中用量のICS/LABAから開始します。antagonist;LAMA)を追加します。antagonist;LTRA)を追加します。それでもコントロール不十分な場合は、ICSの増量を試みるか専門医に紹介するというように進めていきます(図2)。喘息治療の中心となるのが吸入薬です。inhaler;ドライパウダー製剤定量吸入器)、吸入液の3種類に分けられます。エアータイプpMDI「吸入薬の噴射に吸気のタイミングを合わせてゆっくり大きく吸う」という同調が必要。同調が困難な症例ではスペーサーを用いることができる。アルコールを用いた噴霧タイプには、アルコール臭がある。SMI吸入時のアルコール臭はなく、pMDIに比べて噴霧時間が約1.5秒と長いため同調が容易。吸入ステロイド薬が含まれる製剤はない。ドライパウダーDPI同調は必要ないが、パウダー状の製剤を勢いよく大きく吸入する必要があるため、ある程度の吸気流速が必要。DPIの中でもブリーズヘラーはpMDIと同じ程度の吸入流速で吸入が可能。吸入液ジェット式のネブライザーを用いて吸入する。スペーサーを用いてもpMDIの吸入が難しい症例に用いる。呼吸器専門医は、これらのデバイスの特徴を理解した上で、個々の患者さんの背景因子に合う薬剤を選択していきますが、呼吸器非専門医では説明が簡単なデバイスや処方し慣れているデバイスを選択されることも多いのが実情です。勢いよく吸い込むことができない患者さんにドライパウダー製剤が処方されていたり、同調ができない患者さんにエアータイプの製剤がスペーサー無しで処方されていることが多々見受けられます。医師は多忙な診療時間内に吸入指導を行うことが困難なため、薬剤師さんに依存している場合がほとんどです。そのため、正しく吸入できているか、デバイスは患者さんに合っているかなど、薬剤師さんに細かくチェックしていただくことが重要なのです。音が出る練習器で吸気の強さや同調を確認まずは、練習器を用いて吸入が正しくできるか否かを確認していきます。練習器はホイッスルで、吸入が正しくできた時に音が鳴る仕組みです。喘息の患者さんでは吸入流速が低下し、音が鳴らない場合があります。DPIでは、パウダー製剤を吸い込む必要がありますので、勢いよく大きく吸います。練習器で音が出なかった場合、エアータイプへの処方変更などの対応が必要となります(図3)。一方で、エアータイプの吸入薬では、薬剤の噴霧と吸入のタイミングをあわせる同調が必要となりますので、患者さんが同調できるのか否かを確認する必要があります。「息を吐いて吸入薬を噴射して、はい、そこで吸います」という一連の動作は、若い方では難しいことではないのですが、高齢者にとっては難しい場合が多々ありますので注意が必要です。同じエアータイプでも、pMDIは噴射の時間が短く、SMIは約1.5秒かけて薬剤が噴射されるので同調は比較的容易と、同調のハードルが異なります。転載DPIのパウダーでむせたりpMDIのアルコール臭が気になったり練習器では上手く吸入できたとしても、実薬を吸入する時点で初めて分かる課題もあります。DPIのパウダーを吸い込むことでどうしてもむせてしまう、ということであれば、その患者さんにはエアータイプの吸入薬の方が適しているといえます。噴射にアルコールを用いているpMDIで吸入時のアルコール臭が苦手と感じるようであれば、SMIやDPIの方が適しているといえます。したケースでは、主治医に報告をし、処方変更を提案するなどの対応が必要となるでしょう。高齢者や小児では、ドライパウダーを勢いよく吸い込むこともエアータイプの同調も、ともに難しいということもあります。そのような場合、エアータイプの吸入薬にスペーサーをつけて吸入するように指導します。寝たきりの患者さんや認知機能に問題がある患者さんなどでは、家族や介護スタッフが介助できることが重要ですので、それを前提に吸入指導を行います(図3)。介助者のサポートでも吸入が難しい場合には、ジェット式ネブライザーで吸入液を用います。吸入薬は無意識に吸うと気管へ到達する薬剤量が減る適切な速度の吸入や同調ができたとして、期待される薬剤効果が出ない原因の一つとして、舌の位置や形状、薬剤を吸入する経路の角度が考えられます。液体や空気などを吸う時、人間は無意識のうちに舌を口の中央に盛り上げ、陰圧をかけています。吸入薬を特に意識せずに吸った場合には、吸う動作として舌が盛り上がるため、そこに多くの薬剤が付着してしまい、気管へ到達する薬剤量が減ってしまうという事象が起こります。真正面を向いた状態ですと、吸入口の向きと気管の角度がほぼ直角の90度となり、薬剤を効率的に気管に到達させているとは言い難い状態になります。ホー吸入を知っていますか?こうした課題について、私たちのチームでは研究を重ねてきました。どのようにすれば吸入薬を効率的に気管に到達させることができるのか。舌の動きを分析したところ、「ホー」と唄うように発音すると、口の中で舌の位置が最も下がり、咽頭を広く開くことができ、かつ口はしっかり締まった状態を保てることが分かりました(写真1)。ホー吸入による口腔内面積の広がり(34歳男性、咽喉頭部MRIにおける口腔内面積の比較)ホー吸入の要領で舌を下げると口腔内面積が有意に拡大するホー吸入を行うと咽頭部への薬剤の流入量が有意に増加することも示されている近藤りえ子氏ご提供また、スムーズに薬剤を気管に到達させるためには、吸入口から気管までをできる限り緩いカーブにすることが重要です。吸入時に真正面を向いたままではなく、すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。効果抜群の「ホー吸入」を知っていますか?昨今のコロナウイルス感染症の流行でマスクを付ける習慣が根付いたことで、この数年は喘息患者の発症や増悪発作が減っていると言われています。現在、コロナウイルス感染症への警戒が緩まりマスクをしない生活に戻りつつあることから、喘息患者が再び増加するのではないかという懸念も示されています。ひろば】受診勧奨編~どんな時、受診勧奨していますか?2023年10月号読者アンケートでお伺いした「受診勧奨」に関するご回答を紹介します。SP研修をしてみよう!対人業務の重要度と期待が高まる中、服薬ケア医療学会第13回大会では、「SP研修」の実践型講演が行われました。SP研修は、ロールプレイとどこが異なり、何が学べるのでしょうか。工夫していること今回は、国立がん研究センター東病院薬剤部の川澄賢司氏には、化学療法の主流ともいえる分子標的治療薬を使用する際に薬剤師が留意すべき点などについて語っていただきました。前﨑繁文氏に高齢者の肺炎診療の難しさや抗菌薬の使い方を解説頂きました。永野浩之氏に、服薬指導のポイントを解説して頂きました。(COPD)は、主としてタバコ煙を吸入曝露することで生じる肺の炎症性疾患ですが、全身の炎症性疾患として捉える視点が重要です。ついて解説していただきました。【COPD】治療継続のポイントは患者の病気に対する正しい理解COPDは症状をコントロールすることが重要な疾患です。コントロールすることで増悪を防ぎ、病気の進展を抑制できます。コントロールには患者の理解が重要です。今回は薬剤師に期待されている患者への服薬指導のポイントについて解説しております。COPD(慢性閉塞性肺疾患)の実態とは?慢性閉塞性肺疾患(COPD)は「タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患」と定義され、喫煙や加齢に伴い、全身性の影響がさまざまな疾患を誘発すると考えられている。今回は、入院患者への具体的な吸入指導のあり方について解説します。date喘息予防・管理のガイドライン改訂ポイントとまだ課題の多い吸入療法について解説しました。小児の薬物療法と服薬指導を極める小児期の薬物療法に難しさを感じる薬剤師も多いのではないでしょうか。松本康弘氏に小児の薬物療法と服薬指導のポイントについて解説いただきました。抗菌薬による治療を失ってはいけない」に続き、AMR対策の実践編を特集します。佳代子氏に解説していただきました。抗菌薬による治療を失ってはいけない薬剤耐性菌による感染症の増加はサイレントパンデミックとも称され世界的にも対策が急がれるなか、AMR臨床リファレンスセンターの都築慎也氏に、AMRの現状や将来に向けた対策についてお話を伺いました。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。