体重50kgの患者さんなら、ノルアドレナリンは開始時には1.5ml/hr(=0.05γ)で開始すればよいということになります。求めることができるので、これを覚えておくといいと思います。心機能低下例では1〜20γこの3つは覚えておいた方がイイです。病院や病棟によってルーチンで使う組成があるので、必ずそれを確認しておきましょう。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートの最終回です。今回は治療に関してです。~~~~~~~~~~~~MDSの根治が期待できる治療法は造血幹細胞移植のみである。全てのリスクのMDSが対象となるが、年齢、心臓や肝臓などの臓器機能、ドナーとのHLA適合性という基本条件を基に検討される。低リスク群では急性白血病への移行リスクは低い。したがって、血球減少に対する保存的治療が中心となり、必要に応じた輸血や、細胞産生を促進するサイトカイン療法が選択される。鉄キレート療法は、頻回の赤血球輸血による鉄過剰症に対して行われる。5q−がある低リスクMDSには免疫調整薬レナリドミドが使用される。高リスク群は保存的治療のみでは予後不良であり、造血幹細胞移植が施行可能であれば速やかな実施が求められる。予後を改善することが示されている薬物治療としては現在DNAメチル化阻害薬のアザシチジンのみが保険適応であり、移植の適応とならない症例や移植までのつなぎとして選択される。アザシチジンに不応・不耐用の場合は化学療法が検討される。本例は高リスクのためアザシチジンによる治療が行われ、今後は移植も検討する予定である。<症例の感想>本例の患者さんは、自覚症状がほとんどないお元気そうな方である。前述の通りIPSS-RではHighリスク群、予後は生存期間中央値1.6年とのことであり、患者さんにとってこの診断は非常に唐突で受け入れがたいものなのではないかと思った。治療にも少なからず副作用のリスクを伴うため、丁寧なインフォームドコンセントや入院後の日々のコミュニケーションの重要性を改めて実感した。今回の実習では入院時のインフォームドコンセントと毎日朝夕の回診に参加し、先生方がどのように患者さんとコミュニケーションをとっているかを学び、自分でも毎日患者さんにお会いして話を伺うことができた。今後も疾患ではなく患者さんを診るという基本姿勢を忘れずにいたい。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。今回も医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからの続きです。~~~~~~~~~~~~前述の通り、MDSは前白血病状態でありAMLへの進展を特徴とするが、MDSとAMLを区分するのは芽球の割合である。末梢血と骨髄の芽球比率が20%未満(WHO分類第5版)ではMDS、20%以上になるとAMLに分類される。本例は末梢血芽球18.5%、骨髄芽球17%と、発見時点でちょうどその境界域にあったと考えられる。異常造血幹細胞の遺伝子不安定性のため、遺伝子変異の蓄積が起こり、病期の進行や芽球の増殖に関与するとされる。MDS患者の約半数に染色体異常が認められ、代表的なものに第5染色体長腕欠失(5q−)が挙げられる。本例は正常核型であった。MDSは、異形成のある系統数や芽球の割合、染色体異常などによって様々な病型に分類される。5q−症候群の場合はそれ自体でMDSの病型診断に直結する。同じ病型であっても予後を含む病態は症例間に差がある。したがって、治療方針は予後予測によるリスク分類に基づく。IPSS-R)を紹介する。本例は赤枠のようになり、5.5点のHighであった。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。今回は医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからのシェアです。まる先生は総合内科で実習してくれましたが、実習期間中に骨髄異形成症候群(MDS)の患者さんを担当してくれたので、まとめを作ってもらいました。MDSはまとめを作りにくい領域ですが、とても良い出来だと思います。にぎやかな総合内科の朝カンファ~~~~~~~~~~~~症例は60歳台の男性。g/dl、血小板5.6万/μl、好中球数1046/μlと汎血球減少が認められ、当院受診した。そこで再度行われた血液検査で末梢血中に芽球を18.5%認め、その後施行された骨髄検査で芽球を17%認めたため、加療目的に入院した。MDS)の診断となった。MDSは造血幹細胞の腫瘍であり、未熟な造血細胞に生じた異常によって造血細胞の異常な増殖とアポトーシスが誘導され、その結果以下のような特徴を持つ。AML)へ移行する点も重要である。あるが、慢性の経過をたどるため本例のように血液検査で偶然発見されることも多い。診断基準の詳細は省略するが、おおまかには1系統以上の持続的な血球減少と骨髄造血細胞における異形成の存在を鍵とし、血球減少と異形成をきたしうる他疾患の除外を必要とする。造血器疾患が挙げられる。AA)との鑑別ポイントを表1に示す。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。前回に引き続き医学生のなお先生が書いてくれたレポートからのシェアです。総合内科で実習期間中に多発性骨髄腫の患者さんを担当してくれたので、骨髄腫のまとめを作ってもらいました。今回は治療に関してです。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~未治療の多発性骨髄腫に対する治療は、自家移植を行うかどうかで治療法が分かれる。自家移植を行えるのは、一般的に65〜70歳未満で重篤な感染症や肝・腎障害がなく、心肺機能も正常な人である。併用した大量MEL(メルラファン)療法を実施することが推奨される。今回の症例では、DLd療法を施行している。70歳以上であることから移植適応がないためである。未治療で移植適応のある多発性骨髄腫の治療(造血器腫瘍ガイドライン2023より)未治療で移植適応のない多発性骨髄腫の治療(造血器腫瘍ガイドライン2023より)また、多発性骨髄腫では骨髄腫細胞が破骨細胞を活性化し、骨芽細胞を抑制しているために骨組織が破壊される。それによって骨病変や高カルシウム血症がみられているが、多発性骨髄腫に対する治療と並行して骨病変に対する支持療法も重要である。治療薬としてはビスホスフォネート製剤(BP)が用いられ、中でもゾレドロン酸(第3世代BP)はクロドロネート(第1世代BP)に比べて骨関連事象の発生率を低下させるだけでなく、全生存期間の延長にも寄与すると報告されている。そのため、初発の多発性骨髄腫にはゾレドロン酸を併用することが重要だとされる。カルシウム血症への治療としてゾレドロン酸が使用された。多発性骨髄腫の患者を目にしたことは今回が初めてであった。今回担当しはじめた時点では確定診断がついた上で治療も開始していた状態であった。実際に回診等でお話を聞き、カルテを記載し、治療に一部参加させていただけたことで、この疾患に対する理解が深まったように思う。Dara-Rd療法は通院でも可能であるとのことだったが、退院の際に自宅退院か施設退院とするかは決定していない。この症例に限らず、患者さんのゴールは必ずしも退院することにはないため、退院後どのような形で生活するのかなどの点に気を配ることは、今回の実習で学ぶことができた貴重な視点の一つであるように思う。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。今回は医学生のなお先生が書いてくれたレポートからのシェアです。先生は総合内科で実習をしてくれましたが、実習期間中に多発性骨髄腫の患者さんを担当してくれたので、まとめを作ってもらいました。まとまっていますので、ぜひご覧ください。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~症例は80歳台の男性。数か月前までゴルフをしたり、庭木の剪定をするなど元気であったが、肋骨の痛みや腰痛で近医を受診したものの原因がはっきりせず経過観察となっていた。1か月前に腰椎圧迫骨折と診断され入院したものの症状の改善が乏しく、MRIでさらに他の椎体にも骨折を認めた。血液検査で高蛋白血症(8.6g/dl)と低アルブミン血症(3.1g/dl)を認め、血清蛋白分画でM-peakが検出され、多発性骨髄腫の診断となった。多発性骨髄腫は血液の悪性腫瘍の一つで、多彩な症候を示す難治性の造血器悪性腫瘍である。異常増殖したクローナルな形質細胞により、異常ガンマグロブリン(Mタンパク)が産生され、総タンパクの上昇がみられる場合と、ガンマグロブリン軽鎖(κ鎖またはλ鎖)が異常産生され、総タンパクの上昇はみられないものの、ベンスジョーンズタンパクとして血中・尿中に検出される場合がある。今回の症例では、現病歴にもあるようにMタンパクが検出されているほか、入院後の骨髄検査でCD19-CD56+の異常形質細胞表面に免疫グロブリン軽鎖のλが発現していた。よって、上記の両方の所見がみられていることになる。あり、これらをまとめてCRABと呼ばれることが多い。region、CTで胸腰椎・肋骨などに多発病的骨折を認めた(骨病変)。多発性骨髄腫の診断や治療方針の決定のためには、骨髄検査が必須である。骨髄検査は血液やリンパのがんの診断や病系を決定するために必要な検査で、腸骨・もしくは胸骨から骨髄液を採取する検査である。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。内科みなさんこんにちは。研修医のSatominです。今年度から総合内科に血液内科と膠原病内科の先生が加わってくださり、総合内科での研修がますますパワーアップしています。今日はそんな血液内科でも膠原病内科でもよく使われるステロイドのお話です。ステロイドは強い抗炎症作用をもつ薬であり自己免疫性疾患やアレルギー疾患、最近ではCOVID19感染症など幅広く使用されています。剤形も錠剤から注射剤、塗り薬まで数多く展開されています。様々な診療科で使う機会が多く、私たち医療職にとっては身近な薬ですが副作用も多いため投与には注意が必要です。主な副作用を下記に挙げていきます。肝臓からの糖の放出を亢進させインスリン抵抗性を高めるため高血糖をきたします。食後の血糖値が上昇しやすくなります。消化管潰瘍といえばNSIADsが有名ですがステロイドでも起こります。ステロイドによる胃粘膜防御作用の低下と胃酸分泌促進作用などにより胃潰瘍や十二指腸潰瘍が生じやすくなります。消化管潰瘍の既往があったりNSAIDsを服用していたりと潰瘍リスクの高い方にはPPI投与が望ましいとされています。免疫を抑制させる働きを持つため感染症にかかりやすくなります。細菌やウイルス感染はもちろん、真菌といういわゆるカビに感染することもあります。結核やB型肝炎ウイルスなど一度感染すると体内に潜伏し続ける病原体が、ステロイドによる免疫力の低下のために再活性化し感染症を引き起こすこともあります。治療は各感染症に応じたものを行います。抑うつ、不安感、焦燥感などをきたす場合がありステロイド誘発性精神病と呼ばれています。原因ははっきりとはわかっていませんが脳内のホルモンと関係していると考えられています。治療はステロイドが減量可能なら減量を、不可なら睡眠薬、抗うつ薬、気分安定薬などで対応しますが確固とした治療法はまだないのが現状です。骨強度を低下させるため軽い動作でも骨折しやすくなります。長期のステロイド投与が見込まれる場合は、予防のために投与前から投与開始直後に骨密度の検査を行います。骨密度の低下や脆弱性骨折の既往、ステロイドの投与量が多いなど、骨折を生じやすいと思われる時はビスホスホネート製剤や副甲状腺ホルモン製剤、活性型ビタミンD3製剤などで予防を行っていきます。ステロイド製剤は幅広い疾患に使われるため困ったらステロイドというような使い方をされがちですが、同時に副作用も多い薬になります。投与量や期間にもよりますが突然中止すると副腎不全をきたすため、一度始めるとやめるまで時間のかかる薬です。適応をしっかり考えて使いこなせるようになりましょう。~臨床・専門研修プログラム~6月16日(日)東京ビックサイトで直接お会いしましょう!レジナビ東京に水戸済生会も出展します。小児科のことも聞けちゃいます。質問をぶつけてみてください!!参加にはレジナビからの参加申し込みが必要です。下のリンクから申し込んでからご参加ください。↓レジナビの申し込みページはこちら◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。お問い合わせ交通アクセスお問い合わせお知らせ一覧臨床研修ブログ専門研修ブログメルマガ申し込みサイトマップ。