中文ホーム【人間ドック専用】予約エントリーフォーム【人間ドック専用】予約エントリーフォームこちらの予約エントリーフォームは個人申込みの人間ドック専用のものです。下記に必要事項を入力のうえ送信してください。予約内容を送信完了しましても、予約の確定ではありません。当センターよりお電話にて日程調整したうえで予約完了となりますのでご了承ください。*着信履歴に検診センターの番号(03-3292-0551)が残っておりましたら検診センターまでお電話をお願いします。・必須のついている項目は必ずご記入ください。・人間ドック費用を全額窓口負担される方専用のエントリーフォームになります。健保や会社の補助を利用して受診される方は、その他メッセージに健保名、会社名を必ず入力してください。必須ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。当院から電話を入れさせていただきご予約を進めます。直近の日程では検査枠が埋まっているため、ご登録フォームお申込日から約3ヶ月以降の日付を優先順位で5日分ご入力ください。希望日1(西暦)(例:1970-03-01)希望日2(西暦)(例:1970-03-01)希望日3(西暦)(例:1970-03-01)希望日4(西暦)(例:1970-03-01)希望日5(西暦)(例:1970-03-01)※人間ドック検査項目は、こちらよりご確認ください。(胃内視鏡または胃X線(バリウム)よりご選択ください。)追加オプション検査(希望されるオプション検査名をご入力ください。)※オプション検査の内容は、こちらよりご確認ください。(人間ドックオプション検査一覧表)その他メッセージ※いただいた個人情報は厳重に管理し、当院の健診業務および診療業務に関する目的以外には使用しません。