救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。救命救急センター9月18日に東京ベイ浦安市川医療センター救命救急センター長の舩越拓先生に今年度2回目のZoomレクチャーを行っていただきました。舩越先生のことは、このブログで何度も紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。今回は「治療方針の決め方」というテーマでお話いただきましたので、その中から一部をシェアします。治療の甲斐なく患者さんが悪くなっていくことがありますが、そんな時に挿管してECMOまでやるのか?挿管はやらない?カテコラミンは?という感じに、どこまでの治療を行うか決める場面にあなたも遭遇したことがあるはずです。approach」です。knowledge多職種で患者がどのような状態か判断し、内容を決める。careケアのゴールを明確にする。options治療方針の決定、インフォームドコンセントここで大事になるのがStage2です。患者さんの価値観を聞き出して、どのような治療が良いのか、どのような最後を迎えたいのかを、患者さんに話してもらうことに時間を使います。患者さん自身から聞き出せない場合なら、家族など患者さんを良く知る人に「患者さんなら何と言うでしょうか?」「患者さんなら、どうしたいと言いますかね?」というように患者さんの価値観を探る質問をするのがポイントです。そのうえで治療方針を決めますが、目指すゴールを明確にすることで、治療のオプションが決まってきます。挿管しない方針なら、胸骨圧迫はする必要はありませんよね。参加した研修医はこのような判断を求められる状況に何度も遭遇しているので、レクチャー後に舩越先生に積極的に質問して盛り上がっていました。心に刺さる舩越先生のお話だったと思います。初期研修中に直接自分が話すことは無いかもしれませんが、初期研修を終えたとたんに自分で話すことになります。あなたも今から自分事として考えてみてください。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。救命救急センター6月5日に東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科(救急外来部門)部長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。舩越先生のことは、このブログで何度も紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりから兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。昨年に引き続き、今年度も4,5回はレクチャーをしていただく約束を取り付けて、今回のレクチャーとなりました。今回は年度初めでしたので、「ER診療における大原則」というテーマでお話いただきました。その中から内容を少しシェアしたいと思います。ER診療の特徴を整理すると以下の4つになります。Egalitarian(平等主義者)救急患者のすべてが緊急性を要しない。通常の医療システムから抜けた患者が緊急の顔で来ているだけ。相手の事情をまずは理解してなにかできないか考えるなるほどですよね。searchingがなかなか上手くいかないことが多いのですが、そのTipsも紹介してくれました。非同居家族から?)ぜひあなたもこの点を意識しながら患者さんの話を聞いて、問題点を明らかにしてみてください。~臨床・専門研修プログラム~6月16日(日)東京ビックサイトで直接お会いしましょう!レジナビ東京に水戸済生会も出展します。小児科のことも聞けちゃいます。質問をぶつけてみてください!!参加にはレジナビからの参加申し込みが必要です。下のリンクから申し込んでからご参加ください。↓レジナビの申し込みページはこちら◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。昨日は3月11日でした。東日本大震災から13年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃でしょうか?今年は元旦から能登半島地震があったり、このところの房総沖の地震の頻発など、いつ災害が起こるか分からない、決して他人事ではないことを改めて実感しますね。これから紹介する記事は2016年5月からこのブログを始めてから、毎年この時期に載せているものです。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなたに、そして現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で、医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に天国に旅立ちました。死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなりましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆春休みは病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。救命救急センターある日のER当直の話です。救急隊から受け入れ要請の連絡がありました。70歳台の男性、突然の全身性のけいれんがあり、その後尿失禁と冷汗あり。救急隊が接触した際にはけいれんは止まっていて、麻痺無し、共同偏視なし、顔面蒼白あり。これだけの情報で、あなたは鑑別疾患をいくつ挙げられますか?ちょっと考えてみてください。↓いろいろあると思いますが、当然ながらてんかんをはじめとした頭蓋内疾患が鑑別に挙がりますよね。↓この症例の診断は腹部大動脈瘤破裂でした。けいれんは頭蓋内疾患で起こりますが、通常血圧が上昇しています。一方で、頭蓋内疾患以外では血圧が低下して、脳血流が低下した時にけいれんを起こすことがあります。循環器内科医でもある編集長的は、STEMIのPCI中に徐脈や心室細動を起こして、カテ台の上でけいれんされて慌てる経験は何度もあります。急激に血圧が低下した際にけいれんを起こしたと考えられます。けいれんと聞くと、すぐに頭部CTやMRIを取りたくなる気持ちは良く分かりますが、バイタルを確認して、血圧が高くない場合には頭蓋内疾患以外の検索を忘れないようにしましょう。ちなみにこの症例は、お隣の日赤から救急科ローテで来てくれているY先生が、おなかにエコーを当てて見つけてくれました。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。昨日のことですが、東京ベイ浦安市川医療センター救命救急センター長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。舩越先生のことは、このブログでも何度か紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。前回は8月にマイナーエマージェンシーのテーマで開催しましたが、今回は「救急外来でのコミュニケーション」というタイトルで行っていただきました。救急外来という、非常にコミュニケーションを取りずらい環境で、どういう点に気を付けながらコミュニケーションを取っていくのがいいのかというお話でした。その中から一つシェアします。救急外来で病状説明をする時のポイントを教えてもらったのですが、そのうちの一つが「あいまいな言葉は使わない」と言うものでした。「相手がショックだろうから伝えない」は逆効果。相手によって判断が分かれる言葉に注意が必要とのこと。なってしまい、肝心なことが伝わっていない。明確に「●●さんの状態では○○の治療はできない状態です」とオブラートに包まずダイレクトに言う方が相手に伝わるそうです。舩越先生の本はこちら今回の続きを年明けの1月にZoomレクチャーをしていただく予定です。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。長い長い長い夏も終わりを告げ、だいぶ涼しくなってきましたね!来年は涼しい夏であることを期待しますが、期待だけに終わるでしょうね...さて、本日も空を夢見る消化器内科医ことNaoです。この間の当番日は雨で飛べず、不完全燃焼中です。今日のお話しは「脳死」と「植物状態」の違いです。医者なら即答できなければいけない質問かもしれません。恥ずかしながら、医者を10年以上やっておりましたが、今までその違いを明確に区別できていませんでした。いや、ほんとに恥ずかしながら、ですね。植物状態と脳死、これは実は厳密には同じ土俵で語る内容ではありません。植物状態というのは患者さんの状態を表す言葉で、脳死(本来は全脳死)は生理学・解剖学的な障害部位を指す言葉であり、本来対比されるべきではありません。これから脳神経を専門にしていく学生さんにとっては、ちょっとおかしいぞ、っていう内容もあるかもしれません。皆さんが考えるきっかけづくりになれればと思い、記事を書いてみます!ちょっと長くなりますが、記事を分けずに書き切ります。いわゆる「植物状態」については明確な定義はありませんが、一般的には「大脳半球の機能障害により、覚醒状態が欠如した状態であり、自律神経反射や運動反射を維持できるだけの還納および脳幹機能は保たれている状態。」つまるところ、「栄養さえ与えられ続ければ、人工呼吸器などの助けなしに生命機能の持続がなされる状態」を指します。脳の機能部位で言うと、大脳の機能は失われているが、生命維持のために必要な脳幹部の機能はある程度保たれている状態です。植物状態は非常にわずかな可能性ながら、機能が回復する可能性は否定されない、と言えると思います。一般的に言われる「脳死」は「全脳死」を指し、「脳幹を含む全脳髄が不可逆的に機能を失った状態」となります。脳の機能はすべて失われ、機械のサポートなしには呼吸をすることもできなくなっており、もちろん体を動かす、言葉をしゃべる、そもそも感情などの人間的活動はすべて失われています。自律神経のコントロールもありませんので、レートコントロールすらされないため、一般的には10日程度で致死的な経過は免れないと考えられます。更なる脳死の話の前に、私たちが一般的に死亡診断を行うときに何をするかを考えてみましょう。この記事を読んでくださっているほとんどの方は学生さんだと思いますので、死亡診断の場面にまだ立ち会ったことがないかもしれませんが、僕は以下の手順で死亡診断を行います。1聴診器を用いて心音が聴取されないことを確認(心拍動の確認)、装着している場合は心電図モニターの確認。2(人工呼吸器を用いている場合は接続を外して)呼吸音が聴取されないことを確認(自発呼吸の停止の確認)3ペンライトを用いて瞳孔の診察(対光反射の消失および瞳孔散大の確認)この3つの徴候をもって死亡診断を行い、時刻を確認の上で死亡宣告と患者さんへの挨拶および礼。この診断法で確認されるのは心臓死です。脳死は、心臓死の前の、まだ各臓器が血流を得ていて臓器死に至る前の段階で死亡を確定し、臓器は生きた状態で取り出し他の生命の維持のために用いる診断法になります。したがって、大前提として、患者さん本人に臓器移植の意思がある必要があります。脳死には国で定めた判定基準があります。)4平坦脳波(少なくとも4導出で30分間以上)5自発呼吸の消失(無呼吸テスト)これを臓器移植に関わらない、脳死判定に豊富な経験を有する医師2名以上で、6時間以上の時間をあけて2回行って初めて診断とされています。いえば国家試験対策で覚えた気がしましたが、実臨床で脳死と植物状態がごっちゃになっていました。僕のアメリカ人の知人がアメリカで心臓移植を受けて、コントロール困難な心不全から立ち直り数年家族との時間を過ごせたという経験もありますので、自分自身はその時には僕の体で使える部分はいくらでも使ってもらいたいなと思っています。日本は臓器移植が非常に少ない国ですが、まず医療者が臓器移植までのステップを理解していないことには、患者さんの想いを汲み取ることができずに終わってしまう可能性があります。皆さんは是非脳死判定の手順を理解しつつ、いざというときに患者さんの意思を確認して言葉を伝えられない患者さんの想いを汲み取ってあげていただければと思います。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。空に憧れている消化器内科医ことnaoです。涼しくなってきましたね。2024年から医師の働き方改革が本格化しますが、そのせいで時間外労働の厳しい制約があり救急科での診療にも制約が入ってしまっています。働きたいのに働けない、なんて嘆きも出てきますが、それくらい当院では時間外労働しっかり管理されておりますので、若手の先生はご心配なく当院で働いていただければと思います。意外と対応を慎重にしなければならない一酸化炭素中毒についてお話しさせていただきたいと思います。三次救急病院ですと、定期的に火事などで気道熱傷きたしたり、一酸化炭素中毒になったりという患者さんが搬送されてきます。一酸化炭素中毒の症状ってどんな症状かご存じでしょうか。症状だけを見たときに一酸化炭素中毒っぽいな、っていきなり思うことはないと思います。症状から鑑別に挙げる疾患ではなく、状況から鑑別にあげる必要があります。でない地下施設での作業などが考えられます。念を押されなくても最初から鑑別に上がりますよね。意外と鑑別に上がりにくいことがあります。それは、特に自殺目的でもなんでもなく、日常のちょっとだけ特殊な事情で一酸化炭素中毒になることがあります。最近は住宅が高気密化しています。それに伴い住宅の換気システムは向上していますが、換気システムが何らかの理由で作動していない状況で、家の中で焼き肉をした、とか。雪国ですと、寒い時期に車にエンジンをかけたまま仮眠をしていたら、マフラーの出口がふさがって、排気ガスが室内に逆流してきてというのは定期的にある事故です。ガレージで換気扇を回さずに車のエンジンをかけて作業していたなんて言う事例もあります。多くの場合、救急隊が優秀ですのでしっかり現場のアセスメントをして伝えてくれますが、プレホスピタルの場合は自分が最先着隊の時もあります。その場合は自分が現場でそのアセスメントができなければなりません。それができないと、自分がむしろ危険にさらされる可能性すらあります。いうのは非常に大切です。ちなみに、ご存じだと思いますが、SpO2では酸素化ヘモグロビンとCO-Hbを区別することができませんので、SpO2が保たれていることと一酸化炭素中毒の軽症、重症は基本的に関係ありません。一酸化炭素中毒は血ガス分析装置でCO-Hbを測定して判断していきます。タバコ吸いの人は5から最大10%程度くらいまではCO-Hbが含まれていることがありますので、CO-Hbがちょっとくらい高いからと言って慌てず、生活歴の聴取も重要です。治療は軽症の場合は酸素投与です。CO-Hbが20%を超えてくるような場合は高圧酸素療法を検討したり、挿管管理が必要になることがあります。10年以上医者をやっていても、病歴聴取が甘かった!と振り返ることがあります。研修医の先生がしっかり問診をとっているので、先に気づいてくれたりすることすらあります。臨床研修は総合診断能力を有するスペシャリストを目指します◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。救命救急センタードクヘリが好きすぎて、パイロットになりたくなった消化器内科医naoです。今日はドクターカーの日でしたが、当院の研修医の先生の中には、ドクヘリに憧れて医者になったなんて言う素敵な先生もいることが判明しましたので、是非レジデントになってからも当院で活躍してほしいなと思いながら本、日もアナフィラキシーの話をしたいと思います。アナフィラキシーの対応しているとき、患者さんにアドレナリンを打ちつつ、自分自身の体内でもアドレナリンが大量分泌されています。内視鏡治療中に後輩によく「夢中になるな、夢中になると周りが見えなくなって偶発症をおこしやすくなる」と指導するのですが、自分自身も周りが見えなくなってしまうことがあります。以前、アナフィラキシーショックの対応していた時、もう収縮期血圧が50-60前後を推移し、患者さんは嘔吐を繰り返し、アドレナリンを2回打っても効果がなくどうしようと思っていたら、そばで見ていた別の先生が「グルカゴン!」と叫んで、グルカゴンを静注したら速やかに改善した、という体験があります。βブロッカーを内服している患者さんではグルカゴンが有効なことがあるということを身をもって知りました。必要に応じて5-10分ごとに追加(ただし高血糖や消化器症状に注意)今度は静注です。緊急時だからこそ、冗談を言えるくらい落ち着いて、周りを見ながら、常に次の選択肢を頭に入れつつ冷静に対応をしましょう。それができると、めちゃカッコいいですよ!そして最後に、本来は最初にお伝えするべきだったかもしれませんが、皆さんが医師としてではなく、一市民としてアナフィラキシーの現場に立ち会ってしまったときの対応についてもお話ししたいと思います。長くなりますが、今回はちゃんとこの記事の中でお伝えします。なによりもまず、応援を呼びましょう。そのうえでアナフィラキシーの原因となったものを可能な限り除去します。いっても、ほとんどの場合食物などで体内に入ってしまっているのでむつかしいかとは思いますが。体位は基本的に床に寝てもらったほうが良いです。必要に応じて下肢挙上も効果があるとされています。血圧が低下していなくても、急な体位変換で血液分布が変わり急変する可能性があるからです。仰臥位あるいは回復体位で安静にしていることが望ましいです。すきを見ながら体の状態をできるだけ評価します。呼吸の状態、後から来る医師のための体重などの情報(特に小児で)、皮疹の範囲、血圧の情報も可能な限り、橈骨が触知するか、鼠経が触知するか、頸動脈が触知するかでおおよその血圧を推定できます。何事も、いざ対面すると固まってしまうことが多いですので、シミュレーションが大切です。参加します!9月11日(月)18時30分~です。今回は循環器内科の専攻医も登場して、あなたのご質問にお答えします。ご参加ください!レジナビの申し込みページはこちら◆病院見学に来ませんか?当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。猛暑で生気を失ってしまったものの空への想いは捨てていない消化器内科医Naoです。僕はヘリポートまでのブルードラゴン(救急車)に氷をたくさん入れた水筒を入れて何とか生き延びつつ頑張っておりますが、皆様はいかがお過ごしでしょうか。本日はアナフィラキシーの対応です。腫脹などをきたしている。重度のけいれん性腹痛、反復性の嘔吐など上記のいずれかに該当する場合アナフィラキシーが強く疑われます。パニック発作や喘息など(ガイドラインでは非常に多数挙げられていますが)、似た症状を示す他の疾患が否定されることが前提となります。診断ができた後の対応で大切なのは、さっさとアドレナリンを打つことです。過去の報告では、アナフィラキシーに対するアドレナリンの不使用は脂肪のリスクを高めることが指摘されています。プレホスピタルで出動する場合は、十分な情報が得られない場合も多いため、状況からアナフィラキシーをしっかり疑い、速やかな治療介入を開始することが非常に大切です。出動中に寄せられる情報からアナフィラキシーを疑ったら、もうアドレナリンを薬剤バッグから取り出し、針をつけて準備し、アルコール綿と薬だけ持って現場に飛び出していくなんて言うこともあります。0.5mg、小児では0.01mg/kgです。