今回は、小児の心停止・蘇生後の低体温療法について、押さえておいた方が良い主な研究を紹介したいと思います。目次はじめに成人では、除細動の適応となるような目撃のある心停止に対して低体温療法による予後改善効果が示されてきました1,2)。新生児仮死に対しても低体温療法の有効性が提唱されています3,4,5)。小児の心停止の原因としては成人とは異なり窒息が最も多く、成人の心停止(VF/VT)に対する結果をそのまま適応してよいかわかっていません。関連しますし、感染や出血といった合併症も考えなければなりません。いうことで、小児の心停止後の低体温療法について、文献から考察してみたいと思います。サマリーとしては、以下のようになります。#VF/VTに対する除細動後の昏睡患者では、低体温療法を施行する。低体温終了後も計3日間は36-37.5°Cに保つ。#その他の原因による心停止の場合は、低体温療法または標準体温で管理する。どちらにしても38°C以上の発熱は避ける。いうことで、その根拠となる研究をみていきましょう。n=181低体温群の目標体温は34°C(33.5-34.8°C)。52%は院内心停止、91%は気道トラブル。低体温療法は電解質異常と関連。多変量解析では低体温療法は死亡率と関連せず。stepwiseといったモデル作りなど、因果推論を意識しているはずなのに「低体温療法と標準療法を比べるRCTが実行可能かどうかを評価した研究」と言っているため、かなり批評しにくい。ある意味ズルく賢い言い回し。先天心疾患は除外されている。18%)、どこまで綿密にコントロールされていたか疑問。患者背景に有意差なし。病院死亡率に有意差ないが、低体温群で有意にPICU滞在日数が長い。低体温群で徐脈・低血圧が多く発生。とものn=40に満たないサンプルサイズで患者背景の有意差を出す方が困難。VF/VTは6名中5名が低体温群。guideline以降で低体温療法を行った患者が急増しているが、6年という研究時間を考えると初期と後期で体温療法以外の医療も変化したと考えるのが妥当。それに関してもモデルでの調整なし。testで見てみたい。28日・1年死亡率に両群で有意差なし。低体温群で低K血症と血小板減少が多く、腎代替療法が正常体温群に多かった。注意点70%以上の患者が呼吸系のトラブルによる心停止。心停止時の目撃者は40%程度で、bystanderによるCPRは66%のみ。全体で16%と低く、低体温療法の効果が期待しにくい患者層であった可能性。低体温群での神経学的予後の判断は復温後になされることが多い。より治療の中止が早期に決定され、生存期間の短縮に繋がった可能性も否定できない。標準体温群:36-37.5°Cを120時間維持n=329(予定は558名)の段階でfutilityのため終了。効果が期待できそうなVF/VTは10%のみ。50%以上の患者がECMOを使用されており、低体温による出血や感染のリスクも多いはずであるが、それらも有意差なし。testを使用しているが、Kaplan-Meier曲線を見る限り前半は低体温療法の方が生存率が高い印象あり。testが見てみたい。対しては72時間の低体温が有効だったという報告を元に、これまでの48時間ではなく72時間の低体温療法と標準体温を比べた研究。多変量解析がされていない。サンプル数が少なく、患者背景に差がないのは理由にならない。event数が計26であるため、多変量解析をしたとしても入れることのできる変数はごくわずか。studyとしては良いかもしれない。2018.要点ランダム化比較試験、生後1週〜17歳、心停止後の循環再開、n=3433°Cの低体温療法を24時間と72時間で比較。(NSE)は24時間群で有意に高い。注意点バイオマーカーを用いて72時間の低体温療法の方が24時間よりも良い可能性を示した研究。臨床的アウトカムは6ヶ月死亡率のみで、有意差なし。studyとしては良いかもしれない。まとめいかがでしょうか。発熱は神経学的予後不良と関連する6,7)というのはある程度コンセンサスが得られていますが、小児に対する低体温療法の効果についてはまだまだ不明です。逆に小児の頭部外傷に対する低体温療法が死亡率を上昇させたとの研究も存在します8)。加えて、低体温の導入・維持・復温の詳細について、すなわち、低体温とするスピード、異なる目標体温、低体温の時間、復温のスピードといった詳細のエビデンスは殆ど存在しません。判断の難しいところですが、上記の文献と成人の研究も参考にして、なんとか現時点での落とし所を考えてみますと、#VF/VTに対する除細動後の昏睡患者では、低体温療法を施行する。低体温終了後も計3日間は36-37.5°Cに保つ。#その他の原因による心停止の場合は、低体温療法または標準体温で管理する。どちらにしても38°C以上の発熱は避ける。いった感じでしょうか。※サイト次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。英語のコメントは『問い合わせ』からお願いします。関して、ブログの内容を加筆修正し、ブログには書けなかったことも追加で記載しています。オハイオ州に研究留学するも、知識の欠如を痛感。帰国後に再渡米し、ハーバード公衆衛生大学院に進学、MPHを取得。在学中はマサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などにも関与。Hospitalの小児集中治療医として勤務。人生、乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。これまで様々な壁に遭遇してきました。他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。