運営しているウェブサイトです。「健康格差社会」1)である。「健康格差は放置すべきでない」と、WHOが2009年総会で決議をあげた。日本でも「健康日本21(第二次)」(2013~22)で、「健康格差の縮小」が「健康寿命の延伸」と並んで基本的方向として示された。健康寿命の延伸に比べると、健康格差の縮小に向けた論議の深まりや対策の広がりが出てきているようにはみえない。その理由には、健康格差の実態や持つ意味の大きさ、生成メカニズム、そしてその対策などが、関係者の間で共有されていないことにある。)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)である。3~4年ごとに調査を繰り返し、2016~17年度には、全国41市町村と共同し約20万人の高齢者が回答した大規模調査を実施した。これらのデータを用いて「健康格差社会への処方箋」2)を模索し続けてきた。本特集では、その一端を紹介しよう。高血圧や糖尿病、認知症など多くの健康指標においても、地域間の健康格差がみられることを紹介し、次に、そのことが持つ意味を考える。その後、生成メカニズムを概観し、対策のために開発してきた地域マネジメント支援のための「見える化」システムを紹介する。健康格差の実態─認知症になりやすいまちがあるJAGESでは、要介護認定を受けていない高齢者約3万人あまりを対象にした2003年調査で、低所得層や低学歴層で、高所得・学歴層に比べ、要介護リスク割合が高いことを報告した3)。うつ状態では6.9倍の健康格差があった。いくつかの市町から特定健診データのご提供をいただけた(図1)。65-74歳の特定健診受診者10年を超える縦断データでは、認知症発症などの地域間格差も検討が可能になった(図2)。小学校区間に15倍もの格差が認められた。「認知症になりやすいまち」があるのだ。図2:認知症になりやすいまち(前期高齢者)AGES2003-13追跡データが得られた44小学校区(10市町村)いずれも前期高齢者に限定したので、高齢化の違いでは説明できない差である。今まで、ほとんどの長寿科学や医学研究は、個人レベルの要因に焦点を当ててきた。これほどの地域間格差は、ある遺伝子や生活習慣を好む個人、あるいは心理・社会特性を持つ個人が、たまたまその地域に集積したと考えられるだろうか。したら、地域ごとに環境条件が違っていることによって地域間格差が生まれている可能性はないか。言い換えれば、環境要因の影響が見落とされていたのではないか。IADL低下者の割合を53市区町村間で比較した(図3)。IADLとは、電車やバスでの外出、買い物ができるなど高次生活機能のことで、これが低下している人は、認知症を発症しやすく、要介護認定を受けやすいハイリスク者である。IADL5項目のうち、1項目でも「できない」とした者の割合を、53市区町村間で比べると、7.9~23.2%まで実に約3倍もの格差がみられた。53市区町村を、政令市の行政区と、それ以外の市町を人口密度で2群の計3群に分けたところ、左半分のほとんどを区が占めていた(図3)。5項目(外出、買物、食事の準備、請求書支払い、貯金の出入)政令市には、暮らしているだけで、認知症になりにくくするような要因がある可能性を示唆する。歩くことは認知症予防によいとわかってきた。そこで1日の歩行時間が30分以上の人の割合をみると人口密度が高い地域で高かった。公共交通機関が乏しい農村的な地域では、車で移動する人が多いからだろう。健康によいスポーツの実施頻度は、公園の近くに暮らしている人で2割高く4)、公園は都市的な地域ほど多い傾向がある。environment)と健康の関連を示す報告は増えている。スポーツや趣味の会などへの参加者ほど、要介護リスク5)や要介護認定6)、認知症を伴う要介護認定を受ける確率が低い7)。社会参加の有無は個人特性としてみることもできるが、同時に暮らしている地域環境特性でもできる。その地域になければ、遠くまで行かない限り参加できないからである。見落とされがちだが、その影響はかなり大きい。どのようなメカニズムで健康格差が生まれるのか(図4)。それらは、歯磨きや食べ過ぎ、運動不足などの生活習慣の影響を受ける。従来の「生活習慣が生活習慣病の主因」という人が視野に入れていたのはここまでであった。運動をしない人には、うつ状態が多いなど心理的な背景要因がある。同様に運動量が少ない人には、趣味がなく、外出頻度が少ない閉じこもりの人が多いなど、心理社会的背景がある。うつや閉じこもりは、社会的サポート・ネットワークが乏しい人に多い。社会的サポート・ネットワークは、低学歴・低所得の人ほど乏しい。どのような地域かによって、高学歴・高所得の人の多さ、公園の多さが異なる(本特集の斉藤論文と相田論文を参照)。図4:健康格差の生成メカニズム個人の生活習慣や行動は健康を規定する一因だが主因といえるのか。効果的な予防策は、見えやすい「原因」だけでなく、その背景にある「原因の原因」にまで考えるべきだ。健康(行動)は個人の選択で規定されるという個人主義的な健康観を超え、地域・社会環境も行動の選択(肢)を規定するという生態学的な健康観が必要である。地域マネジメント支援ための「見える化」システム地域間格差は、地域によって健康課題が異なること、それをもたらす要因の一部が地域環境にあることを示唆する。健康格差の縮小のためには、まず地域ごとの住民の健康状態や、どの健康指標にどれくらいの格差があるのかを明らかにする。対策を練るために、それをもたらしている地域環境要因も知りたい。これらが地域診断の目的である。地域診断には、量的・質的情報の両方が使われる。初期には、地域を歩いて収集するような質的な情報しかない場合が多い。何が重要かがわかるにつれ、その量的測定データを集め、指標化すると量的な指標による地域診断が可能となる。ニーズ調査を、保険者と共同実施している。2010年には30市町村の約10万人の高齢者データから量的指標をつくり、地域診断指標としての妥当性(目的にかなう度合い)を検証してきた。個人レベルで分析すると、地域にあるグループに参加している人ほど要介護リスクが少ない。地域レベルでみると逆に、政治関係や宗教関係の会への参加率が高い地域ほどかえって要介護リスク者が多いという相関もみられた。介護予防を進めるための地域診断指標としては、参加率が高い地域ほど健康がよい相関を示す指標のみがふさわしく、その条件を満たすのは4割の指標に留まっていた。それはスポーツや趣味、ボランティアの会や就労、社会的サポート授受の割合などであった5)。地域診断は、みんなが健康(格差が小さい)長寿な社会を実現するためのものである。そのために、効果的な対策を立案(Plan)し、実践(Do)して、その効果を検証(Check)し、成果が乏しければやり方を見直し(Action)する地域マネジメントが必要となる。地域づくりは、専門職だけではできない。住民に担ってもらうためには、情報の共有が必要である。Tool健康の公平性評価・対応ツール)を開発した(詳しくは尾島論文参照)。HEART(図5)の活用事例を紹介しよう。図5Aは、同じ指標を市町村間や市町村内の小地域で比べた棒グラフである。後期高齢者のボランティア参加者割合を市町村間で比べると、5.1~21.3%まで4倍の開きがあった。その右端に位置するA市も昔からボランティアが多かったわけではないことが図5Bでわかる。2010年の7.9%から何があって21.3%にまで増えたのか、後期高齢者の2割を超える人がやっているボランティアとは何か。A市内でも、図5Cのように小地域に分けてみると、市内でも、特にボランティアが盛んな地域が明らかになる。そこにヒヤリングやフィールド調査に行けば、参考になる手がかりが得られる。図5:ボランティアを増やしたA市たとえば、月に1回以上スポーツの会に参加する後期高齢者を調べると6割以上という小学校区が実在する。担当職員にヒヤリングすると、運動しやすい施設があること、スポーツリーダーの養成を毎月していること、スポーツ大会が20種類もあって高齢者たちが練習に励んでいることなどがわかった。HEARTで地域の健康課題や手がかりを把握し、実践した後の変化を捉えることができる。手がかりとは仮説である。原因とわかっても、たとえば加齢や性別のように変えられないものも多い。変えられるものを見つけ、実際に地域環境に働きかけ、期待したように変えられるのか、それによって効果があがるのかを評価する必要がある。今までに、「憩いのサロン」などの通いの場を、徒歩圏内につくることで、社会参加しやすい環境づくりを進め、その介護予防効果の評価にも取り組んできた。加え、10以上の市町村で取り組みを進めている。先行する武豊町での結果では、サロンに参加するようになった人たちで要介護認定率は半減し、認知症を伴う要介護認定も3割程度少ないことを確認できた2)(近藤尚己論文参照)。HEARTによる「見える化」と、それを活用した健康長寿社会づくりや健康格差の縮小をめざした実践とその効果評価に取り組んできた。今後、より多くの市町村に活用していただき、実践と効果評価を重ね、より効果的で効率的な取り組み事例の蓄積が必要である。健康格差の生成メカニズムを踏まえると、多くの要因が複雑に絡んでいるがゆえに、健康格差対策(処方箋)は、地域づくりに留まらない総合的なものである。No.86(PDF:4.3MB)(新しいウィンドウが開きます)機関誌「Aging&Health」アンケート機関誌「Aging&Health」のよりよい誌面作りのため、ご意見・ご感想・ご要望をお聞かせください。お手数ではございますが、是非ともご協力いただきますようお願いいたします。ニュース、財団からのメッセージなど日々に役立つ健康情報をメールでお届けいたします。メールマガジンの配信をご希望の方は登録ページをご覧ください。普及を行っており、これらの活動は皆様からのご寄附により成り立っています。温かいご支援を賜りますようお願い申し上げます。ご寄附のお願い(新しいウインドウが開きます)この記事と関連性の高い記事あなたへお勧めの記事このページについてご意見をお聞かせください(今後の参考にさせていただきます。Reserved.ページの先頭へこのページではJavaScriptを使用しています。ページの内容を正しく表示するには、JavaScriptの機能を有効にしてください。