○堀委員2年前の改定に比べますと、早い時期に資料をまとめていただきまして、感謝申し上げたいと思います。何点か意見を申し上げたいんですが、まず基本診療料についてでございます。前回の改定の答申の附帯意見に、基本診療料については、コスト調査分科会の報告等を踏まえて、そのあり方について検討をする。歯科については、単科で、多くは小規模であること等を踏まえて、基本診療料のあり方は、別途検討を行うと明記されております。今回の資料には、ほとんど基本診療料の記載がございませんので、できれば、次回にはその辺りの論点を示す工夫をしていただきたいということでございます。ついて、歯科を有する病院での取り組みが進んでいるという形になっておりますが、むしろ着目するべきことは、歯科がない病院の取り組みが必要であろうと思っております。今後7.1報告、あるいは前回の総会で、医科の病院の勤務医の負担軽減の中でも、周術期の取り組みについての調査があります。取り組みが進みますように、医科歯科連携の観点で御検討いただきたいと思います。記載がございまして、前回の改定で、この管理料の対象疾患を広げたにもかかわらず、取り組みは半分ぐらいに減っているということであります。いろんな要因があるんだろうと思っておりますが、特に歯科においては、決めごとが非常に厳格といいますか、窮屈に運用している傾向があるのではないかと思っております。前回の改定で、在宅歯科医療は、常時寝たきり等の場合に行うということで、24時間寝ていなければできないというような、極端な運用をされていたということで、そこの文言は整理をしていただきました。つきましても、医科からの情報提供、主治医からの情報提供に基づくということで、一方向的な紹介状を持ってきた場合に限るという、窮屈な解釈をしているところがあると聞いております。歯科から医科に対して情報を求めるといった、双方向の運用もこれに含まれると理解しておりますから、そういったところは、必要であれば、文言整理等もお願いしたいと思っております。検証調査結果等を踏まえて、対応を議論させていただきたいと思います。それから、特別な対応を有する歯科治療については、その論点にありますとおり、診療の負担が大きいにもかかわらず、運用上、評価されないケースも少なくないと思っておりますので、具体的な例をもって対応を検討していただきたいと思います。前回の在宅歯科医療の総会での議論の際にも御指摘いたしましたが、特別対応加算につきましては、診療室では認められているにもかかわらず、より困難な在宅現場では評価されないという、矛盾がある運用がされている。これも通知の解釈のあり方だと思っておりまして、そのような不合理な運用がなされないように、風通しよく、常識的に運用できるような形を検討いただきたいと思っております。36ページに乳幼児、小児の口腔機能ということで、論点が整理されております。乳幼児、小児の口腔機能の維持・向上は極めて重要な視点であると考えておりまして、久しぶりにこのところが改定資料に盛り込まれたと思っております。生涯にわたる口腔機能にかかわる最初のところでありますから、しっかりと議論をお願いできれば幸いに思っております。記載のとおり、環境要因あるいは発達のおくれ等によって、いろいろな様態があると思っております。機能訓練であるとか、指導管理でかなり解決するところがあると承知をしておりますが、それを評価することができていないということで、その辺りを少し掘り下げていただきたいと思っております。成人以降の口腔機能につきましては、この資料では、咀嚼障害に関連したところが示されておりますが、さらに高齢者あるいは要介護者等におきましては、口腔機能低下としては、例えば唾液分泌機能の低下によって、いわゆるドライマウスが生じるといったことも注目されております。いった高齢者の機能低下をどう評価して、処置をして、管理していくか。体系的な視点で御議論をお願いしたいと思います。38ページに歯の保存に資する歯科治療について、どう対応するかという論点を示されてございますが、前回の改定では、歯を残すことによって、長寿社会においても、生活の質を維持できるという観点で、いわゆる既存技術についての評価の見直しをしていただきました。既存技術については、歯科においては、特に財源的な事情で十分な評価がなく、据え置かれているところが多いという理解をしております。したがって、財源次第になりますが、次期改定でも、引き続き、どういった評価が適当か御議論をお願いしたいと思っております。最後に44ページ、45ページに歯周病治療のことが記載されてございます。歯周病治療の重要性は言うまでもございませんが、今、歯科の臨床現場から一番意見、要望が多いのは、歯周病治療に関してだと理解をしております。歯科には歯周病の診断と治療の指針という、いわゆるガイドラインが存在しますが、なぜか歯周病のガイドラインについては、その内容が厳格にルール化され過ぎているということで、結果として、臨床医療を窮屈にしているという意見が大変多く寄せられております。一例を挙げますと、歯周病以外の訴えを持って来院した患者さんに対しても、歯周病に罹患していた場合は、まず歯周病の治療をするんだという方向性が色濃く出ている。患者さんの訴えを優先できないということがありまして、これは前回の改定で一部是正をしていただきました。いろんなところに問題があるということで、本来、臨床医療を支援するためのガイドラインが、それを窮屈にしているという現実を踏まえて、その辺は再整理をお願いしたいと思っております。○森田会長ありがとうございました。多項目にわたる御質問、御意見だったと思いますけれども、関連して、ほかに御発言はいかがでしょうか。問題意識は十分に理解させていただきました。その上で、ひとつふたつ質問をさせていただきたいと思います。スライドの31に3歳児の1人平均虫歯数と咬合異常のある者の年次推移というグラフが示されておりまして、右側のグラフを見ますと、3歳児の咬合異常の割合は12%強ということで、横ばいという数字が出ております。論点の中で、咬合異常について、どう対応するのかという提示がございますが、乳幼児の咬合異常を治す治療は、どういうやり方があるのか承知していないものですから、まずはそれを御教示いただきたい。一つは、う蝕の治療と根面う蝕の治療について、48枚目のスライドに論点として挙げられていますが、これも技術的にどれぐらいの難しさなのかということは、私どもにはよくわかりませんので、通常のう蝕と根面う蝕の治療上の違い、あるいは治療期間などについて、教えていただきたいというのが、2つ目の質問でございます。意見も申し上げたいと思っております。1つは、患者側にとってみると、歯科の治療期間というのは、たしか過去の改定で、治療にかかる管理計画書を患者に示した場合に管理料を算定できるルールになっていたと思いますが、例えばAという歯科と、Bという歯科でう蝕の治療期間が違うということはないのか。標準的な治療期間の目安みたいなものは、設定されているのだろうかという素朴な疑問でございます。先ほど根面う蝕について、治療期間はどうかという質問をさせていただきましたが、標準的な治療期間の目安みたいなものは、ないのか。なければ、設定するか、もしくは、明らかにするという方向も必要だと考えております。一点は、医療技術が進めば、診療報酬点数の見直しが行われるわけでございますが、歯科も同じように、技術は随分進歩していると思います。点数の適正化という面は、余り手がつけられていないのではないかと考えています。医療技術の進歩で使われなくなった歯科技術は、点数表から削除されているのでしょうが、適正化という視点で見直すべき歯科技術はないのかというチェックを、一度やるべきではないか。○森田会長ありがとうございました。堀委員からの御意見については、全て御意見という形で承らせていただこうと思います。白川委員からの御質問ですが、1点目、小児の咬合異常に対する治療という件がございました。ここに出ている咬合異常といいますのは、不正咬合といいますか、かみ合わせの異常がどうかということだろうと思います。委員も御存じのように、従来の健康保険の歯科の診療報酬の中では、歯科の矯正の保険については、審美的な要素も関係しており、一部の矯正については、保険の中に入っていますけれども、一般的な歯科の矯正については、保険の適用になっていないという形になっております。ここで考えておりますのは、咬合異常の治療といいますよりも、咬合異常に伴って、例えば堀委員からもありましたけれども、口腔機能的に落ちているような方々に対して、機能訓練であるとか、指導であるとか、そういったものがイメージできないかということで、今回はお示しさせていただいたところでございます。2点目の御質問でございますが、根面の齲蝕でございますけれども、これは通常の齲蝕の治療に比べますと、例えば根っこが出ているとは言いつつも、一部歯肉の中に入っている部分もございますので、治療をやる場合には、乾燥させてやることが必要になってまいります。口腔内の歯茎の中に虫歯の穴があると、通常の虫歯の治療とは違って、かなりやりにくい場合もございましょうし、また、一般的な齲蝕に比べますと、神経に非常に近いものですから、かなり注意を要する。一般的な虫歯の治療とは異なった考え方といいますか、やり方を考えてやっていく必要があるんだろうと考えてございます。戻って子供の咬合異常のこともお話したいんですけれども、子供の咬合異常は、乳歯と永久歯が混ざったりするような発育のこともあって、多くの方の認識がないんです。母親にしても、乳歯から永久歯になったときのことが問題だと思っている程度の方が、非常に多いんです。いう点で、ちゃんとした成育、しかも、顔面の発育などもそうですし、しつけとか、そういうこととも全部絡んでいるんです。乳幼児は歯ブラシ1つをとっても、子供に持たせて歯を磨く。小学校ぐらいになると、自分で磨いていると思っているでしょうけれども、実は小学生ぐらいでは本当にきれいに磨くことはできなくて、親が最後に磨きをしてあげなければ、完全な掃除はできないんです。同じことで、咬合異常のためにあごが鳴るとか、痛いとか、かめないということを子供さんが訴えても、親がそれを認識してあげないと、いけないということで、保健の観点で大きく捉えてあげる必要があります。根面齲蝕については、もともといろんな問題があって、先ほど言った神経に非常に近いところですので、神経を抜かなければならなくなる場合もあるわけですけれども、上から虫歯が進むのに比べて、同じ程度の虫歯で横倒しになって、歯がなくなってしまうという危険が御老人の場合にはすごく多いわけです。悪いところを削って、その場合、神経が出れば、神経を抜いてということも必要なんですが、材料が上から詰める場合には、保持形態といいまして、金属を入れて落ちないような形態をとれないんですけれども、はりつけるような材料を使うわけです。セメントとか、プラスチックなどの接着材料です。カルシウムの成分が高いほど接着性が高いんですけれども、この場合には、象牙質なので、エナメル質よりも接着性が低いので、治療をしてもはげてしまうような場所もあるということで、苦労するわけです。それから、先ほど言ったような、歯肉の中にどんどん下がってきますから、非常に難しくなります。治療期間に標準的なものがあるのかということですけれども、単純な齲蝕を削って金属を入れるとか、最終的に何が入るとか、齲蝕の大きさなどによって、治療期間は変わらないと思います。ところが、一番関係が出るのは、深さなどの関係で、神経に関係している。神経が感染しているとか、根の先に病気があるとか、そういうものになりますと、治療が非常に困難になって、そんなに違いはないかもしれませんけれども、治療が遷延化することは幾らでもあるということです。標準的治療期間というのは、そのレベルになると、決めにくいと思います。点数の見直しなどですけれども、歯科の点数は、諸外国に比べても、業として歯科を見た場合でも、3倍も4倍も働いても、本当に低いんです。見直しをしたら、かわいそうだったみたいな話になる可能性が非常に高い点数の設定が、今、されています。根の治療などは、やればやるほど経費のほうがかかる、そういうあれもあります。1回の治療では赤字だという治療もありますので、そういう面で、見直しをしていただきたいというのは、逆にこちらからお願いしたいんですけれども、下げられるのではないかという見直しの部分は、材料費も高騰しているので、厳しいということだけは御認識いただきたいと思います。○白川委員ありがとうございました。質問に対する回答はよくわかりました。咬合異常の調整で、一般的な矯正は入らないという説明がございましたので、それは理解いたします。それから、私が適正化をと申し上げたのは、ここに挙げられたような重点的な評価をしなければいけないとすれば、その一方で、適正化もセットで考えていくということを、慣例化していかないといけないのではないか。歯科医院が経営的に厳しいということは、歯科医師数が多いという状況も含めて、問題意識は持っておりますが、中医協としては、重点化と効率化はセットで考えていく責務があると考えておりますので、事務局には関連資料を準備していただければありがたい。○森田会長ありがとうございました。ほかに御発言ございますでしょうか。大分時間が経っておりますし、この議論は引き続き行われると思いますので、特にきょう御発言ということでなければ、本件に係る質疑はこの辺りとさせていただきたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。ありがとうございました。それでは、本日の御発言を踏まえて、引き続き、次回以降さらに議論を進めていきたいと思います。それでは、本日の議題は以上でございます。次回は8月下旬を考えてございます。決まり次第、また連絡させていただきます。○森田会長それでは、最初から長時間にわたり、ありがとうございました。本日の「総会」は、これにて閉会といたします。ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。