3:ショックへの初期アプローチ1:病態生理ショック”Shock”とはただ単に血圧が低いという状態ではなく、「循環障害により、組織の酸素需要と酸素供給のバランスが崩れている状態」を表します。組織への酸素供給は「Hb(ヘモグロビン濃度)」「SaO2(酸素飽和度)」「CO(心拍出量)」の3点で規定され、以下の式で表現されます。これは荷物(=酸素)を船(=ヘモグロビン)にのせて、水流(=心拍出量)によって向こう岸(=組織)へ届けるのに例えることが出来ます。これに関してはくわしくこちらで解説していますのでご参照ください。)」、「腎臓(尿量減少)」、「皮膚(冷感・網状皮斑)」が挙げられます(これは現場でいつも使えるようにぱっと答えられることが重要です)。検査では血液ガスの乳酸(Lactate)が指標となります。普段血圧低値の患者がショックとして介入が必要かどうか判断に迷うことがよくあると思いますが、バイタルサインに加え身体所見3点+血液ガス乳酸値をすぐに確認し組織還流不全の徴候があるかどうかを確認することが重要です。(Hypovolemic)」が挙げられます。以下にそれぞれの代表的な鑑別疾患を挙げます。shock”は障害された脊髄髄節以下の脊髄反射機能が消失する現象をさします。言葉の違いに注意です。覚え方として以下の語呂合わせ“SHOC(K)”を当サイトをご覧になっていただいた先生から教えていただきました。shockこのうち敗血症性ショックが最も多く62%、次に循環血症量減少性16%、心原性16%、敗血症性ショック以外の分布異常性が4%、閉塞性2%となっています。このショックの原因鑑別で有用な身体所見が先ほどの「内頸静脈」です。血圧低値にも関わらず内頸静脈が臥位で怒張している場合は、閉塞性ショックもしくは心原性ショックの可能性を考慮しますし、虚脱している場合は循環血症量減少性ショック、分布異常性ショックを考慮します。exam”と名前が付いています。エコーで気胸、心タンポナーデ、右室負荷を伴う肺塞栓症もある程度診断出来ますし、IVC虚脱などがあれば循環血症量減少性もしくは分布異常性の診断もつき、大動脈を中心とした血管の評価も可能です。血液培養検査もショック患者において極めて重要ですが、血液培養を取らずに造影CT検査にいってしまっている場面をときどき目撃します(皆さんは普段血液培養を後回しにしていないですよね?)。先ほど示した通りショックの原因1位はだんとつで敗血症性ショックなので、エコー検査などと同時へ移行で血液培養を行います。心電図検査もエコー検査と合わせて心原性の精査に必須の検査です。3:ショックへの初期アプローチではショックの患者さんに具体的にどのようにアプローチをしていくかを解説します。先に流れのフローチャートを提示し、以下で具体的に解説します。ルート確保(20G以上の太さで2本が望ましい)、血液ガス検査を確認します。)、血液ガス検査乳酸値を確認します。どれに該当するか判断します。「閉塞性」の場合は緊張性気胸の場合は緊急脱気が必要ですし、心タンポナーデの場合も心嚢穿刺が必要となります。PEの場合はrt-PA治療の適応になる場合もあるため循環器科の先生と相談します。このように「閉塞性」はかなり特殊かつ緊急な対応が必要になるため、まずはじめに内頸静脈所見、エコー検査から鑑別する必要があります。ショックの鑑別を色々すすべて、後から「えーっとやっぱり閉塞性かな?」となることは避けたいです!「心原性」の場合は、心電図、エコーの検査結果と合わせて虚血が疑われる場合はカテーテル治療、徐脈の場合は原因の治療はもちろんですがペーシングなども検討します。「分布異常性」では治療と原因検索を同時にすすめていくことが求められます。レントゲン(骨折部位があれば骨盤レントゲンなども検討)などを確認します。「分布異常性」の敗血症が疑われる場合は培養採取の上すみやかに抗菌薬投与をします。場合は「どこから血が漏れているか?」を探しながら同時に輸血の準備をすすめます。(AAA・大動脈解離)」「婦人科(子宮外妊娠)」に分類されます。これらは輸血だけでなく、通常外科手術やIVRなどの止血措置が必要になることが多いです。先ほどのショックのアプローチに対応する治療を組み込むと下図の様になります。ショック”Shock”への対応は救命領域の基本ですが、正直私は初期研修中にマスターしきれませんでした。原因がはっきりしていないショックなのに、エコーに夢中になって血液培養を遅らせてしまったり、後からPEと分かったりとなかなか未熟でした。今回の内容が少しでも参考になりましたら幸いです。examは何となく聞いたことがありましたが、あまりよく知りませんでした。これを機会に勉強しようと思います、有難うございます。shockと自分は覚えていました。皮膚温もよく見ろと言われました。K↑とKusuri(薬)と覚えていました。いい加減ゴロがしつこいですね。shockだったことに衝撃を受けたことを覚えています。shockを鑑別に入れていなかったため気づくのが遅れてしまいました。coldで前と後ろで分かれていてすごいです!もしよければ私も使わさせていただいてもよろしいでしょうか?脊髄性のショックが抜けてしまっておりご指摘大変ありがとうございます!!(早速記事に追記させていただきました。shock)と表現するようです。PMこんなゴロで良ければ是非使ってください(笑)。shockが正しい定義ですね、大変失礼しました。下の先生にもこのサイトを見ることを勧めています。研修医の頃は幅広く内科を勉強したのですが、近年は専門領域ばかりで反省しています。先生の姿勢を見習いたいです。PMご連絡大変ありがとうございます!ゴロ使わさせていただきます!(笑)とんでもないです、勧めていただき大変ありがとうございます!逆に私は専門領域が中途半端になってしまっているので、もっと勉強しないといけないと感じております・・・。2013;369:1726)。ショックの患者が搬送されたときに、出来るだけ早い時期に血液培養をとることが出来るかは非常に重要な初期対応となります。病棟患者さんの血圧が下がった場合に原因を検索してよく分からない場合、血液培養をすぐにとることが出来る人は意外と少ないのではないかと思います。ショックに関してはこちらをご参照ください。分布異常性もしくは循環血症減少性では体液量が減少しているため頚静脈圧が下がり、通常確認することができません。一方で、閉塞性・心原性ショックの患者では静脈還流がうっ滞するため、ショックにもかかわらず頚静脈圧が上昇します。このため臥位でも頚静脈を観察することが出来ます。)に分けることで、ショックの原因へ簡単にアプローチすることが出来ます。エコー検査をすれば分かりますが、エコーが手元にない状況でもささっと調べることが出来るので有用です。ショックに関してはこちらをご参照ください。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。