spondylosis)」は頸椎の骨・椎間板・靭帯などが加齢などの原因により変性する病態を意味します。amyotrophy)がありますが今回は取り上げずこちらをご参照ください)。頚椎症による神経障害を考える場合は、両者をきちんと分けて考えることが必要です。外側に椎間板が突出すれば神経根を圧迫し頚椎症性神経根症を呈しますし、ほぼ正中に椎間板が突出すれば神経根は圧迫せず脊髄を圧迫し頚椎症性脊髄症を呈します。椎体高位と脊髄高位の違いここでよく間違えやすい「椎体高位」と「脊髄高位」に関して解説します。このため、脊髄よりも椎体の方が長くなり高さにずれが生じます。脊髄円錐から馬尾に移行する部位がL1前後であるということは国家試験でも勉強しますが、これも椎体と脊髄の高さにずれが生じる結果です。このため脊髄のどの高さが障害されているかを表現する場合は、「椎体レベル」の高さの話(椎体高位)をしているの?・「脊髄髄節レベル」の高さ(脊髄高位)の話をしているのか?を明確に分ける必要があります。一般的に頸椎領域では椎体と脊髄の高さが1.5個分ずれます。この領域で「神経根」が障害される場合はC6になります。すべてのレベルが異なる点に注意が必要です。話をする場合は「自分が椎体レベルでの高さの話をしているのか?神経根レベルなのか?脊髄レベルなのか?」をきちんと分けて話をするべきです(混乱の原因になります)。私が研修医の先生に指導しているときに多くの方がこの点を誤解しているので注意です。たちの体は下のいもむしのイラストの様に節(ふし)構造で出来ています。対応関係はただの丸暗記になってしまっている場合が多いですが、脊椎動物の体節の発生過程をおさえるとスムーズに理解できると思います。普段の僕たちの感覚からするとC5が肘屈曲だと次はC6が手関節屈曲ではないかとつい考えてしまいますが、実際にはC6は手関節背屈でC7が手関節底屈です。このような一見ねじれた配置になっているのでしょうか?これはもともと私たち脊椎動物の発生を考えると理解できます。脊椎動物はもともと四足歩行なので四足歩行の骨格から考えます。C7となることが分かると思います(下図)。四足歩行の体節から考えればごく自然な髄節と運動の対応関係にあるということです。人間が二足歩行に進化した過程でねじれ構造になってしまっているため、一度四足歩行に戻して考えると分かりやすいです。細かい対応関係に関しては以下に園生雅弘先生がまとめられた対応関係の表を掲載させていただきます。各教科書ごとに対応関係に不一致がみられることがこの領域の問題点ですが、園生先生が臨床・電気生理の両観点から詳しくまとめられていらっしゃいます。感覚の範囲を覚えるにあたっては、数字の”6′′を指で作ると、第1指と第2指が”6′′の円部分に該当します。認める前に放散痛(頸部痛~肩痛~肩甲骨)を初発症状として認めます。放散痛より先にしびれが出現することはないとされ、放散痛から神経症状が出現するまでの期間は0-180日(平均30日)と報告されています。この放散痛は頚椎症性脊髄症では認めず、頚椎症性神経症に特徴的なので必ず確認する必要があります。放散痛の部位は神経根と以下の対応関係にあります。神経根を圧迫することで疼痛を誘発することが出来るという特徴があります。ampの低下を認めますが、C8以外レベルでの神経根症ではCMAPに異常を認めません(もちろんF波も)。ampが低下するのは後根神経節以遠の障害と対応する:下図参照)。このように頚椎症性神経根症では神経伝導速度検査は通常異常所見を認めません。場合は以下の2つに分かれます。)圧迫病変では通常白質よりも中心灰白質のほうが障害されやすいため、髄節症候から発症し、その後に白質(索路)障害の症状が出現します。分類としては服部分類が有名で、I型(灰白質障害)、II型、III型へと伸展していきます。ここで注意が必要なのは単一髄節の圧迫でも通常1つの筋肉には複数の髄節が関与しているため(前角細胞が2~3髄節にまたがって存在している場合が多いため)、代償機構が働き必ずしも単一髄節の筋力低下を呈さない場合も多い点に注意です。よる歩行障害という経過をたどることが多いとされています。感覚障害また神経根症と違う点は通常疼痛は伴いません。疼痛を伴わず上肢の感覚障害・しびれ、巧緻運動障害から発症することが多いです(索路症状よりも髄節症状が先行する)。初期の感覚障害(多くの場合異常感覚)は髄節症候なのか?」というのは議論があり、“索路症候”なのではないか?(後索の楔状束の障害に由来する)と考察されており、個人的な臨床経験からも後者の索路障害の方が合致する印象があります。C3/4椎体高位の脊髄症ではC5髄節の感覚障害(上腕外側)を呈するはずですが、自験例でも同部位には全く感覚障害がなく手指全体の異常感覚という場合があります。灰白質の1髄節が障害されても灰白質は上下に伸びているため、他の髄節による代償機構が働きますが、索路障害ではそういった代償機転は働かないためです。2006;31:1338–1343)。報告で素晴らしい内容で原著論文を読むべき)。これは運動の髄節症候ではなく錐体路障害(索路症候)で巧緻運動障害(頚椎症性脊髄症で多い症状)を呈することを所見としてとらえるものです。頚椎症性脊髄症では尺側の手指進展が難しい割に手首や示指、母指の機能が保たれることが多いという臨床特徴から開発されました。掌屈するという運動を認めます。巧緻運動障害により手指の屈曲・伸展を素早く切り替えられないため手関節の背屈・掌屈により手指の運動をサポートするようになります。opening:ぎゅっと手を握った状態から「ぱっ」と手を開く際に通常は「ぱっ」と開きますが、だらっと開くのに時間がかかります。PM私も研修医の先生にはこの分野はよく指導していますが、先生のスライドはとても分かりやすいですね。この記事をよく見るように伝えようと思います。ALSと頚椎症の鑑別にはこの領域の知識が非常に重要ですよね。最近増えた整形外科からのコンサルトとして、頚椎症による症状と思われるけれども念のためALSやサルコイドーシスなどの神経内科的疾患がないかどうか確認して欲しいという依頼が増えました。神経内科医の役割が年々増しているように思います。更新楽しみにしています。・頸椎症に伴う神経障害の代表的なものは1:頸椎症神経根症と2:頸椎症性脊髄症の2つです。関してはこちらをご参照ください)。・ここではこれらの感覚障害や索路障害をほとんど伴わず髄節性の筋力低下・筋萎縮といった下位運動障害を主体に呈する頸椎症性筋萎縮症に関して解説します(もともとKeegan型頸椎症と呼ばれていたものも含まれます)。病態に関しては脊髄前根もしくは前角が頸椎症により選択的に障害される機序が考えられています。・鑑別上特に難しいのが頚椎症性神経根症(こちら参照)や頸椎症性筋萎縮症(こちら参照)です。鑑別ではCSAでは通常C8領域の指伸筋に加えて、尺骨神経領域も障害されますが、NAでは後骨間神経のみ障害されることが多いです(NAでは尺骨神経障害は少ないとされています)。PMLINEグループにて本HPでの2~3月の問合せが届いていなかったとのことで、再コメントさせていただきます。先生の本HPが分かり易く、参考にさせていただいているものです。(内科診療ことはじめも購入させていただきました。radiculopathyにて>放散痛から神経症状が出現するまでの期間は0-180日(平均30日)と報告されています。ご教示いただけませんでしょうか。上肢への放散痛)から紐づくと考えられる次の神経症状(しびれ等の感覚障害)が、平均の1ヵ月を越えて3ヶ月程度過ぎたあとに発現することは臨床上あるかと存じますがこれの因果関係に関する知識を深耕・整理したいのです。PMコメント頂き大変ありがとうございます(拙著もお求め頂きありがとうございます)。お返事が遅くなってしまい大変申し訳ございません。本当に申し訳ないのですが(かつ情けない話なのですが)、引用文献を失念してしまいました。確かに疼痛から神経症状が「出ない」場合も実臨床ではありますし、遠いこともあるかと思います。すみませんまた分かり次第のご連絡でもよろしいでしょうか?重ねて大変申し訳ございません。AMお世話になっております。医学生ながら、レジデントのための神経診療、拝読しています。先生の本やブログにおいて脊柱管狭窄症やヘルニアの個別の解説がない(鑑別にもあがらない)のを不思議に思っていました。頚椎症に包含される概念ということでよろしいでしょうか。大筋のズレた質問かもしれませんが、ご回答いただければ幸いです。PMコメント頂き大変ありがとうございます。脊柱管や椎間板の変性に脊柱管狭窄症やヘルニアなどが含まれます。最終的にその結果として生じる神経障害のパターンは1:頚椎症性脊髄症、2:頚椎症性神経根症の原則2パターンです。私は生じる神経障害のパターンから分類をさせていただいており、背景原因による分類はしていないということになります。その理由としては頸椎の脊柱管狭窄症は高齢者で無症候性のものを含めて非常に多いので、神経障害を呈さないものも多数あります。頸椎のherniaも神経根を圧迫していなければ神経根障害を呈さないです。ヘルニアという分類の仕方をしておりますが(神経症状との対応がクリアカットという意味です)、頸椎に関しては純粋に神経障害により分類しております。椎間板ヘルニアで頚椎症性脊髄症になることもあれば、ならないこともあれば、後縦靭帯骨化症で頚椎症性脊髄症になることもあれば、ならないこともあります。そのようにご理解いただければよろしいかと思います。後縦靭帯骨化症の場合は前方アプローチも必要になりうるなどの治療アプローチの面からは多少異なることはありますが、神経症状と診断という観点からは根本的な違いはないかと思います。参考になりましたら幸いです。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。