確認要求情報が送信された。ATS-SWロング機能によるATS-SWロング機能による非常ブレーキが作動した。ブレーキ位置に戻した。ATS-SW型地上子を挟んで44m手前にあった標識の表示速度だった。「ATS復帰扱い」を行った。運転士はそれをしなかった。ATS-SW誤出発防止機能により、非常ブレーキが作動した。誤出発防止機能が誤って作動したためである。所定停止位置付近に停止。宝塚駅到着(44秒遅れ)。ATS復帰扱いを実行。宝塚駅を反対向きに出発するため7両目を降りる。通常1分程度の約3倍、7両目にいた。運転士が運転席から出た。運転士は無言で1両目に向かって歩いて行った。09:01:24頃到着。伊丹駅停止位置を72m行きすぎて停止。運転士は2つ目の警告に反応して手動ブレーキを作動させた。車掌が自分のいる7両目の非常ブレーキを作動させた。その3.4秒後に運転士もブレーキハンドルを非常位置にした。列車は所定の停止位置を72m行き過ぎて停止した。乗客対応のため車内電話を切り、続けて車内放送を行った。遅延時間も1分半と適当に伝えた。時速116km/hで事故のあったカーブに突入。カーブは円曲線部が曲率半径300m、制限速度は70km/hだった。けて、2~5両目が脱線。惰行で通過後、第4閉そく機を通過したところから、1両目が転倒・脱線を開始するまでの手動ブレーキ使用状態を図6に示す。列車は上り、南向き(図6では下向き)に走っており、カーブは右カーブだった。4両目も大きく脱線した。図7の状態に至るまでの事故進行の想像図を図8に示す。女性48名の計107名が死亡した。負傷は男性227名、女性335名の合計562名であった(表1)。本事故の直接原因は、カーブにおけるスピード超過のため列車が転倒したことである。JR西日本の当初の発表が133km/hとされたこともあって混乱が生じたが、100km/h前後が限界速度のようである。図9のように各車両車体の重心に作用する重力とカーブによる遠心力の合力ベクトルが2本の軌道線路の外側を指した時に転倒を開始する(図9)。このとき、車両をカーブ内側に傾けて転倒しにくくするために設けたカントや、車体と台車の間のばね特性なども考慮に入れなければならない。自動車免許教育の初期段階で習うことに、カーブの中ではブレーキを踏まないことというのがある。カーブに入るための減速はカーブ手前で行うこととされている。合ベクトルも軌道外にさらに外れやすくなる。乗客が座っているか立っているかによる重心の高さにより結果は違ってくる。物理的な間接原因として、速度管理機能のあるATSシステムが設置されていなかったことが挙げられる。企業などから一般人がいち早く現場に駆け付け、救助活動に当たり、多くの負傷者を医療施設に搬送した。近隣の住民が事故の様子を見、機転を利かせて近くにあった踏切の非常ボタンを押した。100m手前で停止して、事故現場に突っ込むという二次災害を逃れた。国土交通省は即座に事故対策本部を設置、初動態勢を5段階の上から2番目のレベルIVと認定した。広域緊急援助隊に出動を要請、さらに陸上自衛隊に派遣を要請した。救助活動は4月28日午後7時30分まで続けられた。出勤したことが後に大きな非難を浴びた。【対策】JR西日本は、事故の発生したカーブの手前に、スピードオーバーを感知して自動的に非常ブレーキを作動させるATS-P型を設置した。福知山線のダイヤをもう少しゆとりあるものに修正した。国土交通省は、JRの他に私鉄も含めて運転士に実施している適性検査を50年ぶりに見直すことにしたもののその作業は難航している。多数の犠牲者を出した本事故は、大いに世間の耳目を集め、事故の背景要因について様々な批判がなされた。中でも、過密ダイヤと日勤教育に批判が集中した。ダイヤの遅延は直接顧客に対するサービス低下につながる。通勤時間帯になって乗客が増えるに伴い、各駅での出発遅延が5秒、10秒、20秒と徐々に累積していく様子がわかる。それと相まって、さらに安全性を低下させるのが"回復運転"と呼ばれる、制限速度を超過して遅れを取り戻す運転だ。これが、JR西日本では日常化しており、速度超過の内部報告もされていなかった[6]。日勤教育は、その方法が確立されておらず、その内容は教育担当者に任されていた。それが少なからず受けた者には精神的負担になっていたようである。友人等の口述から、当該運転士はそれを厳しいと感じていたことがわかる。賃金や乗務員の旅費が減少するという実質的な報酬削減が伴う。上述の過密ダイヤと日勤教育と本事故との因果関係はつけにくい。本事故の車両転倒の原因はカーブ手前で十分な減速をしなかったこととカーブ内で強いブレーキを作動させたことである。それを避けたいがために回復運転でカーブに入るまで惰行を続けたとは考えられない。事故調査報告書では、伊丹駅での停止線行き過ぎに関する車掌と指令との無線交信に気を取られていたとしている。確かに運転士の周りの人たちの口述で、同運転士は今度問題を起こしたら、運転士を辞めさせられると思っていたようだ。ATS-SWロングによる非常ブレーキ解除を指令に伝えなかったのだろうか。気を取られていたというのも、先の日勤教育に関するプレッシャーも、運転士の当時の思考を推測しているにすぎない。その前から如実に表れていたことがわかる。停止位置行き過ぎの後、加島駅手前のカーブでATS-Pによる非常ブレーキが作動する。このときは規則にあった指令への連絡をせずに解除している。宝塚駅で停車、折り返すときに長時間運転席にいすわり、車掌の問いかけに無言ですれ違った。伊丹駅では72mのオーバーランを起こした。事故当日の運転士の運転と行動記録(Bはブレーキの略)図10に示した運転士の行動・自動非常ブレーキの作動を念頭に、航空旅客業界の実情との比較を表2に示す。明氏と筆者の間の交信に基づいている。明らかな場合、副操縦士が対応。疑わしき場合、副操縦士が3回呼びかけて返事がない場合、対応。つり革につかまれない人もいたことからちょうど定員前後だったと推定される。航空機と電車における乗客に対する乗員数の違いである。地上のレールを走る電車は安全という錯覚に起因しているようだ。一つ間違えれば危険な乗り物として認識し、その運用の根本的考え方を見直さなければならない。運転士と車掌は列車の両端に位置し、離れて安全走行や乗客の乗降を監視する義務がある。車掌は16年近く勤続していたベテランだった。しなければならない二次災害防止のための対向列車への信号通知を怠った。常に運転状況を車掌が監視するような配慮が必要ではないか。今の情報化社会ではコンピュータ技術を利用してリアルタイムで運転士をモニターすることも十分可能である。運転士の資質をオフラインで管理するといった対策では不十分のように思われる。車掌の話しかけにも応じなかった運転士は交代させるようなリアルタイムの監視機能が強く望まれる。航空旅客業界の幾重にも設定された人の管理システムは、人も機能喪失することがあるという前提から作られている。これは何も精神状態だけのことを言っているのではなく、心不全など身体的急性疾病なども考えてのことである。人を訓練して完璧な状態に保つことはできないと考えなければならなくなってきている。