記入内容は、臓器移植法に規定する書面による意思表示として取り扱われます。記入した後であっても、いつでも臓器提供への意思を変更することができます。その場合には、二重線で消してから、あらためて変更後の意思を記入してください。記入について自分の意思に合う番号に○をつけてください。1か2いずれかに○をつけた方は、提供したくない臓器があれば×をしてください。署名年月日を記入してください。本人が署名してください。組織も提供してよい方は、「すべて」あるいは「皮膚」等から選んで記入できます。事項等をご理解の上、「親族優先」と記入できます。<外部リンク>のホームページをご覧ください。「家族署名欄」は、被保険者が、臓器提供の意思があるということを家族に伝えることを目的として行うために設けられています。族」について厳密な定義はないため、家族署名の記載がなくても意思表示は有効です。おいて診療を受けようとするときは、必ずこの証をその窓口で渡してください。この証の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、松前町にその旨を届け出てください。※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。私は、臓器を提供しません。1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×を付けてください。除く)※施設、部署によっては異なる場合があります。