改善がなければ研修医の募集停止,最悪の場合は研修プログラムの認可取り消しもあり得ます。そもそも罰則の対象となるようなプログラムには誰も参加したくないはずです。過去にはアイビーリーグといった米国有数の大学でも要件が満たせず,研修プログラムが廃止されたこともありましたね。有名大でも認可を失うことがあるということです。医師の育成には厳しい条件が必要です。米国の卒後教育体制は,研修医を経験不足の医師と見なし,あくまで上級医の監督下に置くことを前提としている点が,日本の教育システムとの大きな相違点です。米国内でも「上級医の関与が過ぎると,研修医の成長が遅れるのでは」との指摘もあるようです。研修医の労働環境に対して米国ではさらなる変革は起こり得るのでしょうか。米国の研修体制が過去の体制に戻ることはまずないでしょう。過労を抑制するために,より一層労働環境の整備に励むと思います。ACGMEの重要な役割は,診療と教育を適切なバランスで受けられるよう研修医を守ることであり,研修医たちを労働力としてではなく,あくまで教育を受ける立場の人材として見なすのが米国の考え方です。労働力と見なす場合はACGMEから必ず指導が入ります。医師の中には勤務時間の制限が診療経験の乏しさを招き,結果として研修医の成長に悪影響を及ぼすと懸念する者もいます。日本でも,働き方改革の影響により医師の勤務時間は議論の火種です。決められた勤務時間内で研修医教育の質を維持する方法についてはどうお考えでしょう。この問題に関しては私もまだ正しい答えを導けていません。限られた患者経験数では,どれだけ良い教育体制を整備しても,一般的な環境で数多くの患者を診るほうが良いのかもしれないです。さらなる議論が必要だと考えます。そもそも医師全体に言えることですが,診療を行う以前に医師本人の健康状態が重視されるべきです。健康でない医師は患者に最善を尽くせないことは皆さんもよくご存じだと思います。した過労を防ぐ環境を作るために必要なことは何だとお考えですか。ナースプラクティショナー(NP)の存在が鍵を握るでしょう。近年,NPによる患者への処置が標準化されたため,風邪などの軽症者であればプライマリ・ケア医と同等の診療ができるようになりました。医師の業務を減らす大きな役割を担っています。医療コストの面でも影響を与えそうですね。NP一人を養成する費用は,プライマリ・ケア医の半分です。今や医師よりも多くのNPが誕生するようにもなりました。2倍のコストをかけて養成されたプライマリ・ケア医が軽症者の診療を行う必要はありませんので,現在プライマリ・ケア医にはNPとの業務の差別化が求められています。研修の場面では,複雑な病態の患者を診なければならないことを研修医に自覚させ,NPをはじめとした多職種チームをまとめるリーダーへと育成することも重要な課題です。先ほどブランチャード先生から「内科の知識を学ぶには多くの患者を診察すること」との発言がありました。私が研修医だった頃の内科研修は入院患者対応が中心で,外来患者対応はほとんどありませんでした。かかわらず,最近の米国では外来患者対応の研修に注力していると聞いています。政府の方針が影響しています。外来患者対応に重心が置かれたのは,医療費削減のために入院期間の短縮がめざされているからです。そのため通院治療に切り替わった患者に対して外来で適切な医療を提供できるようACGMEがカリキュラムを変更しました。この介入により,内科における外来診療の割合は明らかに増えました。当大学の研修プログラムでも特別なプライマリ・ケアコースをレジデント向けに用意し,外来診療能力の強化を図っています。した取り組みは,専門領域選択時に,プライマリ・ケアを候補にしてもらう狙いもあります。そのためには,プライマリ・ケア医のロールモデルを明確に示すことが重要ですね。どのような医師が理想なのでしょう。仕事に対する幸福感に満ちた医師です。レジデントたちは,指導医の働き方をよく見ています。指導医が仕事に対しての喜びや意義を見いだせていないと,自分の将来の姿を投影できません。指導医がロールモデル足り得るためにも,指導医が自身の診療時間と研修医教育に充てる時間をバランス良く取れる支援策を設けています。指導医支援も不可欠なのですね。ところで,佐々江先生は英国で医学部を卒業し,7年間家庭医(GP)として診療されてきました。英国ではそもそもGPをめざす方が大変多いと聞きますが,その理由はどこにあると考えますか。古くは1945年からGPによる診療が始まったという英国の歴史的な事情が影響していると思います。GPは,地域の総合診療医として長い間専門性を磨く傍ら,GPの存在意義自体を学問として深めてきました。した流れのおかげでGPが人々の生活に根付き,ロールモデルとなるようなGPが身近に増えたことで,若い世代の中にも明確な医師像が見えるようになったのです。現在はGPになるのに何年かかるのですか。5年もしくは6年制の医学部を卒業後,2年間の卒後研修で一般的な診療技術を学び,さらに3年間のGP養成のための特別プログラムで診療業務を行います。近年,GP養成プログラムを4年もしくは5年まで延長するとの議論もありますが,コストの問題やGP不足の背景もあり,議論は暗礁に乗り上げています。どれくらいの人がGPの研修プログラムに進むのでしょうか。だいたい3分の1の医師がGPに進みます。日本では,ジェネラリストよりもスペシャリストになりたがる医師が多い印象です。分野を狭くすればするほど,医師として優れているとの認識が根底にある気がします。それはジェネラリストの存在をどうとらえるかを議論すべきでしょう。スペシャリストは範囲が狭くても,深い知識を持っています。他方,幅広い知識を持ったジェネラリストは,どこまで自分で診て,いつ適切なスペシャリストに紹介すべきかを判断する術に長けています。した長所をうまく組み合わせるシステムの構築が不可欠です。日本の現状は多くのプライマリ・ケア医がもともと何らかのスペシャリストであり,現代のような体系化された内科専門研修を受けていません。そのためプライマリ・ケア医から紹介を受けるとき,紹介基準に明らかに満たないような患者を経験します。ここは英国と比べて違和感を覚えました。日本でプライマリ・ケア医をめざす若い医師を増やすためには,明確な医師像を見せ,彼らに役目を与えることが重要だと思います。現行の新専門医制度を修了した医師が増えていく今後に期待したいですね。これから医学教育の道に進む若い医師へのメッセージをお願いします。私が医学教育に携わるモチベーションは,どんな医療政策よりも重要な仕事だと思っているからです。われわれが教育する医師は,何年にもわたって修練し続け,多くの患者を救い,さらに次世代を担う医師を育てるからです。われわれの仕事は,そうした持続可能な教育体制を支援することであり,最善の指導ができる環境整備に携われることに誇りを持っています。皆さんもわれわれと共に医学教育をより良いものにできるよう力を貸していただければと思います。医学教育者の重要な使命は,専門性を存続させることでもあります。診療の技術を伝え,変化し続ける医療に対応し続けることはこれからも必要なはずです。その点にやりがいを見いだしてもらいたいです。本日は貴重なお話ありがとうございました。(了)座談会を終えて座談会を通して感じたのは,ブランチャード先生,ジョンソン先生の医学教育に対する深い思い入れです。その思いの根底には,医学教育が,「最終的には患者のために存在する」と考えるブレない観点と,「目の前の患者だけでなく,未来の患者をも救う手段」ととらえて発展に尽力する信念があると感じました。お2人のような素晴らしい教育者に対して,医学部でポジションを作るにとどまらず,さまざまなアワードを用意する点も米国の魅力です。医学教育を個人の能力に委ねるのみでなく,システムとして組み込む点も大切です。米国では次のブランチャード先生,ジョンソン先生が登場し続ける土壌があり,そうした土壌は長年の議論と検証によって育まれてきたものです。日本でも医学教育そのものについての徹底的な議論から始める必要があります。今回,日本の医学教育を長年支えてくださっている青木先生,これからの日本の医学教育界を担う南郷先生,そして英国の観点を紹介してくださった佐々江先生から,数々の貴重なコメントがうかがえたことは誠に幸いでした。本座談会が日本の医学教育のさらなる発展の一助となることを祈念します。Blanchard氏1994年テネシー大医学部卒。ワシントン大での内科レジデントおよびチーフレジデントを経て,98年よりセントルイス退役軍人病院プライマリ・ケア部長。2006年よりワシントン大内科研修プログラム責任者を務め,19年より医学教育担当の内科副主任教授に就任。現在は,5つの内科教育団体から成る米国内科教育連合の副議長も務める。Johnson氏2003年メリーランド大医学部卒。14年より現職を務めながら,ジョンズ・ホプキンス大系列のベイビュー病院で内科研修プログラム責任者にも就任。医学界新聞プラス[第1回]心エコーレポートの見方をざっくり教えてください『循環器病棟の業務が全然わからないので、うし先生に聞いてみた。更新通知をメールで受け取れます。