お持ちの方以外は、すべての項目を記入してください。今回、受けたいのは、どの診療ですか?診察(対面)診察(オンライン)新型コロナウイルス感染症の診察はこちらでは、申し込みできません。検査予約からお入りください。お急ぎの検査申し込みには対応できることがあります。お持ちの方も、保険証の画像ならびに顔写真付きの身分証の画像をその都度添付してください。画像を添付してください※医療費の減免を受ける場合は、必ず添付してください。添付のない場合は、減免できません。パスポート、マイナンバーカード、写真付きの学生証などの本人確認書類を添付してください。本人がこれらをもっていない場合のオンライン診療は、再診に限らせていただきます。その場合も診察には付き添いが必要となり、付きそいの方の本人確認書類の添付をお願いします。本人確認がとれない場合は、規定により、オンライン診察ができない場合がありますので、ご了解ください。(住所地に制限があります)銀行振込(保証金振り込み確認後に診察が可能となります)クレジットカード(VISA,MASTER,JCB,DinersClub,AMEX)d払い・PayPay下記の「プライバシーポリシー」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。Reserved.プライバシーポリシーサイトマップ当サイトでは利便性や品質向上のため、Cookieを使用することを推奨しています。利用する場合は同意するを選択してください。同意をしない場合は、一部機能がご利用できません。詳細はこちら同意する拒否するTOPへ戻る。