CONTACTTOPCONTACT入力内容確認ご予約、お問い合わせなどはこちらのメールフォームより承ります。必要事項をご入力のうえ「送信する」ボタンをクリックしてください。※メールの場合、ご返信が少し遅くなることがあります。お急ぎの方は、直接お電話をくださいますようお願いいたします。(携帯電話番号をお願いいたします)Q1.お客様のお体について、わかる範囲でお答えください。kg血圧:(最高/最低)脈:(毎分)体温:度Q2.生活習慣についてお答えください。飲酒習慣:(ある方は1回の飲酒量をご記入ください。運動習慣Q3.これまで大きな外傷や病気の経験があればご記入ください。Q4.現在服用中のお薬についてお答えください。血液をサラサラにするお薬を服用されている場合は、必ずご記入ください。Q5.アレルギーなどについてお答えください。なし《症状について》Q1.施術を希望する症状をご記入ください。Q2.症状について以下をご記入ください。1)いつからどんな症状を感じていますか?2)思い当たる原因はありますか?3)症状の程度は0から10のどれくらいですか?4)発症後の症状の変化はいかがですか?5)症状が和らぐ要素はありますか?6)症状が悪化する要素はありますか?7)症状を発症したのは、今回が初めてですか?以前も同じ症状の経験があればご記入ください。8)今回の症状で医師から診断を受けていますか?受けていれば病院名もご記載ください。Q3.その他、ご希望などあればご記入ください。プライバシーポリシーをご確認のうえ「同意する」にチェックを入れてください。