悪性中皮腫は,胸膜,腹膜,心膜,精巣鞘膜に発生する悪性腫瘍であり,胸膜が80~85%,腹膜が10~15%,その他の部位での発生は1%以下とされる。発症原因として,欧米男性の78~88%,女性では23~65%の悪性中皮腫症例においてアスベスト(石綿)曝露との関連性を指摘されているように1)2),アスベストは主因の1つとして考えられるが,明らかなアスベスト曝露がなくても発症している報告もある3)。長期のアスベスト曝露歴をもった労働者では,悪性中皮腫が発症する頻度は約5%である。国外の検討では,主にクロシドライト曝露歴が明らかな約22,000人の40年以上の追跡調査により約3%に胸膜中皮腫が,0.7%に腹膜中皮腫が発症したと報告されている4)。本邦では1980年代半ばまでアスベストの輸入が行われていた。アスベストとしてクリソタイル(白石綿),アモサイト(茶石綿),そしてクロシドライト(青石綿)が主として利用されたが,これらを用いた製品の製造や処理等に関わった労働者や,労働者の家族,および工場の周辺住民における中皮腫の発症リスクの上昇が報告されている5)6)。アスベスト曝露開始から発症までの潜伏期間が25~50年とされていることから,本邦における今後の悪性中皮腫の発生ピークは2030年頃で,罹患者数は年間3,000人に及ぶと予測されている。悪性中皮腫による死亡者数も1995年の500人から,2000年710人,2005年911人,2010年1,209人,2015年1,504人,2020年1,605人と確実に増加の一途をたどっている7)。悪性中皮腫発生において遺伝的因子の関与も最近明らかになってきた。高リスクの遺伝的因子として,生殖細胞系列(germline)における腫瘍抑制遺伝子の変異がある。syndrome(BAP1-TPDS:BAP1腫瘍素因症候群)と呼ばれている8)。保因者には,悪性中皮腫の他に,ブドウ膜メラノーマ,腎癌,皮膚メラノーマなどが好発する。国際的には,欧米とオーストラリアの症例を中心に2017年12月までの発表論文を含めてBAP1-TPDSとして181家系と140個の異なるバリアント(DNA塩基配列の違い)が報告されている8)。BAP1遺伝子以外の生殖細胞系列変異としては,頻度は低いがBRCA2遺伝子,CHEK2遺伝子などの遺伝子変異も報告されている。悪性胸膜中皮腫は,初期は無症状であるが,胸水の増加に伴い胸部圧迫感や労作時呼吸困難が出現する9)。胸壁に浸潤が始まると胸痛,背部痛を自覚するようになる。疼痛は病期の進行につれて高度になる。中皮腫細胞は胸腔穿刺路や手術創に沿って播種病変を形成することがある。病気が進行すると,体重減少,食欲不振,発熱,寝汗,貧血,血小板増多症,低アルブミン血症などを呈することがある。悪性中皮腫の診断に際しては画像診断のみならず,病期診断にも苦慮することが実地臨床では多い。具体的には,低侵襲的な画像検査(胸・腹部CT,胸・腹部MRI,PET/CT,超音波)の後に,主治医が判断した場合には侵襲的な生体検査(EBUS,VATS,縦隔鏡,腹腔鏡)も必要となることがある。確定診断や病理診断においては,悪性胸膜中皮腫は反応性中皮過形成,線維性胸膜炎,肺腺癌,肺肉腫様癌,滑膜肉腫などとの鑑別が重要であるが,時に鑑別診断が困難な場合もある。situ)の診断も興味深い。肺腺癌と同じく前癌病変(前浸潤性病変)の診断ができるようになったことは画期的であり,今後のエビデンスの増加が期待される。Question(CQ)が,実地臨床の場でその診断の参考になれば幸いである。悪性胸膜中皮腫の治療は,WHO分類による組織分類(表1)とUICC-TNM分類による病期分類(表2,3)を総合的に評価して決定される。一般に,切除可能症例には外科治療が,切除不可能症例や術後再発症例には薬物療法が,それぞれ治療の主体となる。放射線治療は外科治療や薬物療法と組み合わせた集学的治療の一環として施行される場合が多く,その他に疼痛コントロール目的の緩和治療として施行される場合もある(樹形図参照)。本ガイドラインでは,「外科治療,放射線治療,内科治療,および緩和治療」について実地臨床で役立つCQをそれぞれ念頭において設定したので,ぜひとも参考にしていただきたい。注目すべきは,薬物療法において保険償還されていない薬物にも焦点が当てられ,委員会全体で議論を尽くした結果が記されていることである。希少癌であることから,少しでも治療オプションが増えるならとの思いから挙げられたCQであり,将来の方向性に一石を投じたガイドラインになったことを認識していただきたい。全国がん(成人病)センター協議会の生存率共同調査(2021年11月集計)による病期別5年生存率は,I期25.0%(n=20),II期22.2%(n=9),III期5.9%(n=17),IV期6.1%(n=34)といずれも予後不良であることが報告されている10)。このような現況にあって,本来であれば悪性胸膜中皮腫に対する集学的治療をベースとしたランダム化比較試験に基づくエビデンスの構築が期待されるところであるが,本疾患の絶対数が少ないことからそれが困難となっている。診断のエビデンスについても同様であり,診断・治療ともにエビデンスに乏しい疾患といえる。(ガイドライン作成班)の投票結果を是非とも参考にしていただきたいと思う次第である。社会保障の申請が可能であることから11),その旨を患者に伝えて1人でも多くの患者救済に繫がることを期待する。具体的には,労働基準監督署から認定を受ける必要があるため,最寄りの都道府県労働局や労働基準監督署に問い合わせるよう指導したり,労災保険制度が適用とならなかった方を対象に最寄りの保健所や地方環境事務所に申請請求を行うよう指導することが求められる。遺伝子情報に基づき,患者個人にあった治療を受けられる時代に入ってきたことから,仮に標準治療後に再発した場合でも,がん遺伝子パネル検査により治療オプションが広がるなどの情報を患者に知らせることも重要かもしれない。義0全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行える。1肉体的に激しい活動は制限されるが,歩行可能で,軽作業や座っての作業は行うことができる。例:軽い家事,事務作業2歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない。日中の50%以上はベッド外で過ごす。3限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の50%以上をベッドか椅子で過ごす。自分の身の回りのことは全くできない。完全にベッドか椅子で過ごす。