A dermatite esfoliativa é um processo de doença em que a maior parte, e às vezes toda, da pele está envolvida em inflamação eritematosa, resultando em descamação maciça.1 Uma variedade de doenças e outros fatores exógenos podem causar dermatite esfoliativa. Infelizmente, o quadro clínico não contribui para a compreensão da causa subjacente. Portanto, é importante identificar e tratar qualquer doença subjacente sempre que possível e remover quaisquer fatores externos contribuintes.2
A maioria dos estudos publicados sobre dermatite esfoliativa foram retrospectivos e, portanto, não abordam a questão da incidência global. A dermatite esfoliativa é responsável por cerca de 1% de todas as internações hospitalares por condições dermatológicas.3
Embora a doença afete homens e mulheres, é mais comum em homens, com uma proporção média de homens para mulheres de 2,3:1. A idade média de início é de 55 anos, embora a dermatite esfoliativa possa ocorrer a qualquer momento.2
A dermatite esfoliativa é o resultado de um aumento dramático na taxa de renovação epidérmica. Em pacientes com esse distúrbio, a taxa mitótica e o número absoluto de células germinativas da pele são superiores ao normal. Além disso, o tempo necessário para as células amadurecerem e viajarem através da epiderme diminui. Este processo de maturação comprimido resulta numa maior perda global de material epidérmico, que se manifesta clinicamente como descamação e descamação severas. A epiderme normal sofre alguma esfoliação todos os dias, mas as escamas perdidas contêm pouco ou nenhum material viável importante, como ácidos nucléicos, proteínas solúveis e aminoácidos.4 Na dermatite esfoliativa, entretanto, as perdas de proteínas e folato podem ser altas. 5
A patogênese da dermatite esfoliativa é uma questão controversa. Nos últimos anos, os médicos passaram a acreditar que esta condição é secundária a uma interação complicada de citocinas e moléculas de adesão celular. Interleucina (IL)-1, IL-2, IL-8, molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), fator de necrose tumoral e interferon gama são as citocinas que podem desempenhar papéis na patogênese da dermatite esfoliativa.2
As causas mais comuns de dermatite esfoliativa são dermatoses preexistentes, reações medicamentosas, doenças malignas e outras doenças diversas ou idiopáticas.
TRANSTORNOS DERMATOLÓGICOS PRIMÁRIOS
|Pitiríase rubra pilar
|Síndrome da pele escaldada por estafilococos
|Estase com autoeczematização
|Lúpus eritematoso cutâneo subagudo
Desde as primeiras descrições de dermatite esfoliativa, sabe-se que os medicamentos são importantes agentes causadores. Assim, o aparente aumento de casos de dermatite esfoliativa pode estar relacionado à introdução de muitos novos medicamentos. As erupções medicamentosas que inicialmente se apresentam como erupções cutâneas morbiliformes, liquenóides ou urticariformes podem progredir para dermatite esfoliativa generalizada. Medicamentos antiepilépticos, medicamentos anti-hipertensivos, antibióticos, bloqueadores dos canais de cálcio e uma variedade de agentes tópicos (Tabela 2)2,3,6–9 podem causar dermatite esfoliativa, mas teoricamente, qualquer medicamento pode causar dermatite esfoliativa. Portanto, o médico deve sempre considerar os medicamentos como uma possível causa.
|Actinomicina D (Cosmegan)
|Bloqueadores dos canais de cálcio
|Dimercaprol (BAL em óleo)
|Interferon alfa (Roferon-A, Intron A, Alferon N)
|Interferon beta (Avonex, Betaseron)
|Iodo (xarope de Pima)
|Isoniazida (Laniazid, Nydrazid; também em Rifamate, Rimactane)
|Dinitrato de isossorbida (Isordil, Sorbitrato)
|Lítio (Eskalith, Lithobid)
|Minociclina (Dinacina, Minocina, Vectrina)
|Nitrofurantoína (Furadantina, Macrodantina)
|Ácido para-amino salicílico (Sódio P.A.S.)
|Fenolftaleína (Agoral, Alophen, Modane)
|Fenobarbital (Donnatal, Bellatal)
|Rifampicina (Rifadin, Rimactane; também em Rifamate)
|Terbutalina (bretina, bricanil)
| Trimetoprima (Trimpex; também em Bactrim, Septra)
Uma reação de pseudolinfoma com febre, artralgias, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia e eritrodermia pode se desenvolver como resultado de hipersensibilidade à dapsona ou a medicamentos antiepilépticos. Se a patologia cutânea também mimetizar o linfoma cutâneo de células T, pode ser muito difícil diferenciar uma doença cutânea induzida por medicamentos de uma dermatite esfoliativa associada a uma doença maligna.2,9
As doenças malignas são uma das principais causas de dermatite esfoliativa. As neoplasias reticuloendoteliais, assim como as malignidades viscerais internas, podem produzir eritrodermia, sendo a primeira a causa mais predominante.
Os linfomas cutâneos de células T são os linfomas mais comumente associados à dermatite esfoliativa. O membro mais notável deste grupo é a micose fungóide. Estudos indicam que a micose fungóide pode causar 25 a 40 por cento de todos os casos de eritrodermia relacionada a malignidade.6,7 A eritrodermia pode surgir como uma progressão de uma lesão prévia de linfoma cutâneo de células T ou aparecer simultaneamente com o linfoma cutâneo de células T, ou pode preceder o aparecimento da lesão cutânea do linfoma de células T. Quando precede as lesões cutâneas do linfoma de células T, a dermatite esfoliativa torna-se o sinal de apresentação da malignidade subjacente.
O intervalo de tempo entre o aparecimento da dermatite esfoliativa e o aparecimento das lesões cutâneas do linfoma de células T pode variar de meses a anos ou até décadas. A síndrome de Sézary, variante leucêmica da micose fungóide, também está associada à dermatite esfoliativa. A forma eritrodérmica da micose fungóide e a síndrome de Sézary também podem ser difíceis de distinguir da eritrodermia benigna. Estudos imunofenotípicos com uso de painéis avançados de anticorpos podem ser úteis no diagnóstico diferencial dessas duas formas.10 O sarcoma de células reticulares é outra forma de linfoma cutâneo de células T que pode causar dermatite esfoliativa.
A leucemia aguda e crônica também pode causar dermatite esfoliativa. O risco relativo de eritrodermia indutora de leucemia é altamente variável, variando de 11 a 50 por cento.11
As malignidades internas (viscerais) causam cerca de 1% de todos os casos de dermatite esfoliativa.11 Freqüentemente, a eritrodermia é o sinal de apresentação da malignidade. Pacientes com carcinoma de cólon, pulmão, próstata e tireoide apresentaram eritrodermia. Mais recentemente, carcinomas de trompa de Falópio,12 laringe13 e esôfago14 foram relatados como causas de dermatite esfoliativa. O desenvolvimento insidioso da eritrodermia, a debilitação progressiva do paciente, a ausência de doença cutânea prévia e a resistência à terapia padrão são características que podem sugerir uma malignidade subjacente.6,11
OUTROS TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Nas revisões sobre eritrodermia, uma porcentagem significativa de pacientes (cerca de 25%) não recebe um diagnóstico etiológico específico. Alguns desses pacientes sofrem resolução espontânea. Outros casos são finalmente classificáveis ​​como outra dermatose. Um número significativo desses pacientes eventualmente progride para linfoma cutâneo de células T.8
Clinicamente, o primeiro estágio da dermatite esfoliativa é o eritema, muitas vezes começando como manchas pruriginosas únicas ou múltiplas, envolvendo especialmente a cabeça, o tronco e a região genital. Essas manchas tendem a se espalhar até que, após alguns dias ou semanas, a maior parte da superfície da pele esteja coberta por uma erupção eritematosa e pruriginosa. Geralmente, mas nem sempre, as palmas das mãos, as solas dos pés e as membranas mucosas são poupadas. Em alguns estudos, o nariz e a região paranasal são poupados. Isto tem sido chamado de “sinal do nariz”.
Uma vez que o eritema esteja bem estabelecido, segue-se inevitavelmente a descamação (Figura 1). As escamas podem ser pequenas ou grandes, superficiais ou profundas. Os processos agudos geralmente favorecem grandes escalas, enquanto os processos crônicos produzem escalas menores. O processo esfoliativo também pode envolver o couro cabeludo, com 25 por cento dos pacientes desenvolvendo alopecia.4 As unhas podem frequentemente tornar-se distróficas, particularmente em pacientes com psoríase preexistente.4,6
A descamação que ocorre na dermatite esfoliativa pode ter consequências metabólicas graves, dependendo da intensidade e da duração da descamação. Como a função cutânea como barreira multiprotetora é tão prejudicada na dermatite esfoliativa, o corpo perde calor, água, proteínas e eletrólitos, tornando-se muito mais vulnerável a infecções. A dermatite esfoliativa também é um fator de risco para disseminação epidêmica de Staphylococcus aureus resistente à meticilina.6,20
A perda de calor é outra grande preocupação que acompanha uma barreira cutânea defeituosa em pacientes com dermatite esfoliativa. A perda da função vasoconstritora normal na derme, a diminuição da sensibilidade ao reflexo de tremor e o resfriamento extra que vem da evaporação dos fluidos que vazam das lesões cutâneas chorosas resultam em disfunção termorreguladora que pode causar hipotermia ou hipertermia.6 A taxa metabólica basal também aumenta em pacientes com dermatite esfoliativa. Segue-se assim um estado catabólico, que é muitas vezes responsável por uma perda de peso significativa.
Cada uma dessas perturbações fisiológicas é potencialmente fatal. A hipotermia pode resultar em vibração ventricular, diminuição da frequência cardíaca e hipotensão. O aumento do fluxo sanguíneo periférico pode resultar em insuficiência cardíaca de alto débito. A hipervolemia também pode ocorrer em pacientes com dermatite esfoliativa, contribuindo para a probabilidade de insuficiência cardíaca.21–24
Na maioria dos pacientes com eritrodermia, as biópsias de pele mostram características histopatológicas inespecíficas, como hiperqueratose, paraqueratose, acantose e infiltrado inflamatório perivascular crônico, com ou sem eosinófilos. Mesmo pacientes com história clara de dermatoses preexistentes tendem a realizar biópsias que não são diagnósticas quando apresentam eritrodermia.2
A avaliação laboratorial de pacientes com eritrodermia geralmente não é muito útil na determinação de um diagnóstico específico. Os valores laboratoriais típicos incluem anemia leve, leucocitose, eosinofilia, taxa de hemossedimentação elevada, eletroforese anormal de proteínas séricas com elevação policlonal na região de gamaglobulina e níveis elevados de IgE.1–3,6–8
Contagens sanguíneas e estudos da medula óssea podem revelar uma leucemia subjacente. A análise das células circulantes de Sézary pode ser útil, mas apenas se as células forem identificadas em números inequivocamente grandes.
A hospitalização e a consulta dermatológica são indicadas na maioria dos casos para garantir que todas as investigações e monitoramento cutâneo, laboratorial e radiológico necessários sejam realizados. O equilíbrio de líquidos e eletrólitos deve ser monitorado de perto, pois desidratação ou hipervolemia podem ser problemas. Além disso, os médicos devem estar atentos a possíveis infecções secundárias, sejam elas cutâneas, pulmonares ou sistêmicas.
Em pacientes com eritrodermia idiopática crônica, emolientes e esteróides tópicos podem ser eficazes. Outros pacientes podem necessitar de fototerapia com PUVA (psoraleno mais ultravioleta A), esteróides sistêmicos (se a psoríase tiver sido descartada), retinóides (para dermatite esfoliativa secundária à psoríase e pitiríase rubra pilar) ou agentes imunossupressores como metotrexato (Rheumatrex) e azatioprina ( Imuran).25–27
Quando usada como terapia adjuvante, a modificação do comportamento destinada a eliminar arranhões persistentes tem tido sucesso na redução da taxa de escoriação e no aumento da taxa de cura.28
Não existe uniformidade de opinião sobre o melhor tratamento para o linfoma cutâneo de células T. As opções incluem o uso de terapia de luz PUVA, irradiação corporal total por feixe de elétrons, mostarda nitrogenada tópica, quimioterapia sistêmica e fotoforese extracorpórea. A consulta com um oncologista experiente no tratamento do linfoma cutâneo de células T é aconselhável quando a doença progride para o estágio tumoral.
Curso Clínico, Prognóstico e Sequelas
Embora a dermatite esfoliativa seja um distúrbio complexo que envolve muitos fatores, a doença subjacente é geralmente o principal determinante do curso e do prognóstico. A dermatite esfoliativa induzida por medicamentos geralmente tem vida curta, uma vez que a medicação estimulante é retirada e a terapia apropriada é administrada. Pacientes com doenças cutâneas subjacentes podem responder muito mais lentamente à terapia, mas a eliminação quase sempre ocorre eventualmente. A evolução clínica de pacientes com doenças malignas depende do tipo de doença maligna e da resposta à terapia apropriada. Pacientes com dermatite esfoliativa de causa desconhecida tendem a ter uma evolução imprevisível, geralmente repleta de múltiplas remissões e exacerbações.4
Em pacientes que desenvolvem complicações (ou seja, infecção, anormalidades hídricas e eletrolíticas, insuficiência cardíaca), a taxa de mortalidade costuma ser alta. As causas mais comuns de morte em pacientes com dermatite esfoliativa são pneumonia, septicemia e insuficiência cardíaca.
As sequelas da dermatite esfoliativa não são amplamente relatadas. No entanto, podem ocorrer áreas difusas e irregulares de hiperpigmentação e hipopigmentação pós-inflamatórias, especialmente em pacientes com pele mais escura.1,4 Foi relatado um caso de vitiligo generalizado posteritrodérmico que começou seis semanas após o início da dermatite esfoliativa.29,30 Nevos eruptivos residuais e formação de quelóide são sequelas raras. Alopecia leve a grave e distrofia ungueal transitória ou permanente também podem ser encontradas.