Jeff Elton, PhD; Elizabeth Sweeney, PhD; Nathalie Horowicz-Mehler, PhD, e Catherine Richards, PhD
Num artigo de perspectiva de Novembro de 2021, observámos que as taxas de novos diagnósticos em vários cancros de tumores sólidos e malignidades hematológicas diminuíram desde o final de 2019 até 2020. Observamos que “os pacientes com cancro foram afectados de forma desproporcional e negativa pelo vírus COVID-19, especialmente aqueles com malignidades hematológicas.”[i] Agora, em 2022, parece que as taxas de diagnóstico estão se aproximando dos níveis pré-COVID. Ainda assim, o cancro persistiu durante a pandemia, mas devido ao atraso no diagnóstico, não foi tratado tão cedo como normalmente teria sido para centenas de milhares de pacientes. Sabemos que o acesso mais precoce ao tratamento leva a resultados substancialmente melhores e, devido ao grande volume de pacientes com diagnósticos tardios, esperamos ver um aumento nos resultados piores de 2022 a 2024.
Portanto, precisaremos adotar uma abordagem dupla para o diagnóstico e a seleção do tratamento – um modo de tratamento clínico e de pesquisa clínica que nunca praticamos. Em primeiro lugar, queremos levar o “melhor padrão de cuidados e investigação clínica” aos pacientes cujos diagnósticos e tratamentos foram adiados durante a pandemia. Em segundo lugar, a ConcertAI está a integrar dados multimodelos juntamente com ferramentas avançadas de análise temporal para avaliar diferentes coortes temporais de pacientes e doenças, uma abordagem inovadora que está a ajudar de forma rápida e eficaz a resolver o atraso urgente de pacientes com diagnóstico tardio.
Ilustrando o impacto da pandemia nas malignidades hematológicas, os gráficos a seguir refletem o declínio de todos os pacientes com câncer, bem como de pacientes com mieloma múltiplo, entre o período pré-covid (2016-2019) e o período pós-covid (2020-2021), que também é reflectiu-se no declínio das submissões de pedidos abertos de pacientes com cancro. (Os números de 2022 apresentam tendências comparáveis ​​a 2018, mas ainda é muito cedo para uma avaliação formal.)
Embora formalizemos as nossas análises numa série de publicações de investigação, a tendência de menos diagnósticos durante a pandemia, início tardio dos tratamentos e diagnósticos pós-pandemia mais graves, como visto nos dados da ConcertAI, é consistente com a literatura inicial durante a pandemia e relatos anedóticos de nossa rede de médicos.
O mieloma múltiplo é uma doença complexa com uma série de intervenções diferenciadas, dependendo do estágio da doença, das características da doença e dos tratamentos anteriores.[ii] No entanto, meta-análises abrangentes refletiram melhores resultados com tratamento precoce apropriado – permitindo um tratamento mais longo. duração da resposta antes que o tratamento subsequente possa ser necessário. Os resultados clínicos para pacientes diagnosticados no estágio 1 são geralmente positivos para mais de 70% dos pacientes, e mais de 50% dos pacientes vivem sete anos ou mais quando diagnosticados e tratados no estágio 2 (a maior probabilidade de diagnóstico é geralmente no estágio 2, dado os fatores bastante limitados e heterogêneos para o diagnóstico da doença no estágio 1). Por outro lado, aqueles que estavam no Estágio 2 e progrediram para o Estágio 3 podem viver apenas 3,5 anos após o diagnóstico e tratamento inicial. O diagnóstico precoce é fundamental em todos os cancros, mas é especialmente importante no mieloma múltiplo, onde o ritmo de novos tratamentos e o processo de desenvolvimento clínico não têm precedentes, representando perto de 20% de toda a atividade de inovação biomédica em novas terapias contra o cancro.
Embora formalizemos as nossas análises numa série de publicações de investigação, a tendência de poucos diagnósticos e início de tratamentos observada nos dados da ConcertAI é consistente com a literatura inicial durante a pandemia e com relatos anedóticos da nossa rede de médicos.
As implicações para os pacientes e para a pesquisa biomédica são diversas. Primeiro, para pesquisas clínicas retrospectivas e prospectivas:
- As análises retrospectivas de dados do mundo real (RWD) podem ser confundidas. Avançamos a literatura geralmente com base em resultados consistentes e melhores para as populações de pacientes, como resultado de melhorias no padrão de atendimento e novas aprovações terapêuticas que contribuem para melhores resultados. Neste caso, provavelmente haverá um achatamento ou mesmo declínio nos resultados agregados devido aos diagnósticos em fase posterior e ao atraso no início do tratamento. A vigilância e a acomodação desta descontinuidade nas análises serão críticas, possivelmente através da estratificação na análise do período pré e pós (a definir) COVID.
- Os acúmulos e resultados dos testes podem ser afetados. Os ensaios clínicos são avaliados em relação à terapêutica previamente aprovada e ao padrão de atendimento. Agora, os pacientes que atendem à elegibilidade para o estudo podem ficar um pouco mais doentes nos estágios 2 e 3 e terão um histórico diferente de tratamento anterior. Isso reduz as populações de pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade e pode impactar os resultados das populações participantes se comparado com estudos anteriores ou coortes de tratamento padrão.
- As aplicações regulamentares da RWD para pacientes em fase inicial terão de incluir análises de subcoortes e a visão longitudinal tradicional. Descontinuidades deste tipo não são uma parte tradicional da pesquisa oncológica. Fazem parte das disciplinas das ciências económicas e sociais e de outros domínios onde as tendências sociais, bem como as restrições da oferta e da procura, têm estado em jogo ao longo das décadas. Na ConcertAI, nossas equipes estão trabalhando para avançar e publicar novas abordagens e métodos que possam ser aplicados às análises RWD em oncologia realizadas em ambientes R, SAS e Python.
Na ConcertAI, integramos dados multimodelos com ferramentas avançadas de análise temporal que nos permitem definir e avaliar diferentes coortes temporais de pacientes e doenças. Também estamos construindo ferramentas e avançando na infraestrutura operacional para pesquisas clínicas digitais e aprimoradas por IA (Dynamic RWD Cohorts para pesquisas e aplicações regulatórias; nossa solução de Otimização de Ensaios Clínicos; e nosso conjunto de Soluções de Ensaios Digitais integrado aos fluxos de trabalho dos prestadores de serviços de saúde). Algumas dessas inovações foram anunciadas neste site e discutidas em nossas outras peças de perspectiva.
O mais importante é como levamos o “melhor padrão de atendimento e pesquisa clínica” aos pacientes cujo diagnóstico e tratamento foram adiados durante a pandemia. Isto é novamente complexo, com poucos análogos na história recente. As associações mais próximas que podemos encontrar ocorreram quando guerras civis ou conflitos fronteiriços restringiram o acesso dos pacientes às instalações de saúde.[iii] O resultado é que agora temos uma população de pacientes bimodal: (1) pacientes diagnosticados e tratados antes da pandemia e (2) pacientes não ou subdiagnosticados durante as fases inicial e intermediária da pandemia. Embora necessitemos urgentemente de mais pesquisas e avaliações de opções, queremos avançar o seguinte para nossa consideração coletiva:
- Suponha que as populações de pacientes que você está tratando se enquadrarão em dois grupos distintos e avalie e trate com essa intenção. As diretrizes e vias de tratamento pressupõem continuidade e não descontinuidades. Como tal, novas abordagens de avaliação precisam ser feitas para aqueles que não foram tratados ou foram subtratados durante a pandemia.
- Procure opções terapêuticas e de ensaios clínicos mais avançados mais cedo para aqueles que foram diagnosticados mais tarde. O diagnóstico tardio está associado a resultados piores. Tratamentos mais recentes e ensaios clínicos que antecipam a terapêutica em estágio avançado podem oferecer uma vantagem em relação às abordagens de tratamento padrão anteriores.
- Uma vigilância mais rigorosa e uma menor tolerância a resultados abaixo das respostas esperadas deverão levar a interrupções mais precoces e à mudança para novos tratamentos ou ensaios. Mais uma vez, temos abordagens que evoluíram em alinhamento com novos tratamentos que agora fazem parte dos protocolos e caminhos para a maioria das práticas hematológicas e oncológicas e instituições de tratamento do câncer. Estes podem precisar ser modificados para vigilância extra de pacientes de alto risco da era COVID
Nos cuidados de saúde e na investigação biomédica, comentamos frequentemente que “podemos e devemos fazer melhor”. No caso de populações de pacientes limitadas pela COVID, é um verdadeiro imperativo. Tempo é essencial. Estes pacientes podem ser beneficiários dos medicamentos que desenvolvemos antes da pandemia e dos tratamentos que estão a ser acelerados através das mais inovadoras soluções experimentais digitais e de IA. É ainda importante que incluamos novas ferramentas e abordagens analíticas nas nossas análises retrospectivas e prospectivas. A falta de compreensão do impacto das descontinuidades de cuidados e dos resultados pode levar a análises e decisões clínicas falhas a jusante. Há muito que podemos fazer e o prazo para o fazer é imediato. Os riscos e benefícios para os pacientes, os prestadores e o trabalho dos inovadores biomédicos exigem estas abordagens diferenciadas.
[i] JAMA Oncol. 2021;7(3):458-460. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7600; https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2774867; https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2021/cancer-screening-decreases-coronavirus-pandemic; Rede JAMA aberta. 2021;4(8):e2125681. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25681; Jacob, L., Kalder, M. & Kostev, K. Diminuição no número de pacientes diagnosticados com câncer durante a pandemia de COVID-19 na Alemanha. J Câncer Res Clin Oncol (2022). https://doi.org/10.1007/s00432-022-03922-5
[ii] Jacob, L., Kalder, M. & Kostev, K. Diminuição no número de pacientes diagnosticados com câncer durante a pandemia de COVID-19 na Alemanha. J Câncer Res Clin Oncol (2022). https://doi.org/10.1007/s00432-022-03922-5
[iii] Rivara FP, Haneuse SJPA, Morris AM, Fihn SD. Solicitação de artigos sobre os efeitos da guerra na saúde e na prestação, acesso e equidade de cuidados de saúde. Rede JAMA aberta. 2022;5(5):e2217872. doi:10.1001/jamannetworkopen.2022.17872; e Ekzayez, A., Alhaj Ahmad, Y., Alhaleb, H. et al. O impacto do conflito armado na utilização dos serviços de saúde no noroeste da Síria: um estudo observacional. Confl Saúde 15, 91 (2021). https://doi.org/10.1186/s13031-021-00429-7