Os direitos de garantia do Medicaid não podem exceder o que é pago
Southwest Fiduciary, Inc., v. Administração do Sistema de Contenção de Custos de Saúde do Arizona, __Ariz. Av. Rep. __ 1 CA-CV 10-0300 e 10-0301 (App., Div. I, 10 de março de 2011) (J. Johnsen)
O STATE MEDICAID NÃO PODE RECUPERAR MAIS DO QUE A PARTE DO ACORDO DA VÍTIMA QUE REPRESENTA A RECUPERAÇÃO DOS PAGAMENTOS DO PLANO EM NOME DA VÍTIMA, MENOS UMA DEDUÇÃO PARA DESPESAS DE LITÍGIO
Southwest Fiduciary foi o conservador de Lundy, que ficou gravemente ferido em um acidente de carro, acabando por liquidar sua reivindicação de acidente de carro por US$ 842.696, apesar do fato de um mediador ter colocado o “valor total” de sua reivindicação em US$ 3-4 milhões e apesar de suas despesas médicas sozinho foram $ 920.000. Ela concordou com este compromisso devido a “questões difíceis de responsabilidade”. Flynn, por outro lado, foi ferido em um acidente de carro separado e pagou US$ 100.000, onde estimou o valor total de seus danos em US$ 250.000, com US$ 138.710 em despesas médicas. A AHCCCS entrou com um penhor em ambos os casos buscando o valor total cobrado pelos prestadores de cuidados de saúde, em vez das taxas significativamente reduzidas que o hospital realmente aceitou da AHCCCS. Embora o diretor do AHCCCS tenha decidido que isso era apropriado, o Tribunal Superior do Arizona discordou em recurso e foi confirmado pelo Tribunal de Apelações do Arizona.
O tribunal de apelações concluiu que uma extensão lógica do Arkansas Dept. of Health & Human Services v. Ahlborn, 547 US 268 (2006) exigia que a AHCCCS recuperasse não mais do que aquela parte do acordo da vítima que representa uma recuperação do que o plano efetivamente pago e não o que foi faturado menos honorários advocatícios e custas. Embora a regra da fonte colateral permita que um requerente busque a recuperação do valor total faturado, apesar do que foi realmente pago aos hospitais, esta regra não promove a política pública que apoia a regra da fonte colateral - que um réu não deve se beneficiar do fato de um o demandante tem proteção por meio de seguro ou Medicaid que reduzirá os valores reais pagos, nem o réu deve ser autorizado a se beneficiar do fato de um terceiro ter realmente extinguido a dívida da conta médica.
A AHCCCS não está a fazer cumprir os direitos das vítimas através de qualquer atribuição; em vez de processar os autores do delito em nome das vítimas do delito, optou por fazer valer os seus direitos de garantia contra acordos que as vítimas do delito negociaram para si mesmas. Em qualquer caso, o Supremo Tribunal considerou no caso Ahlborn que, mesmo ao abrigo da lei de atribuição federal, “os direitos atribuídos ao Estado estendem-se apenas à recuperação de pagamentos por cuidados médicos”. Como tal, a extensão lógica da Alhborn exige que a AHCCCS não recupere mais do que uma parte proporcional do acordo real com base no que realmente pagou.