MBBS, MMed (Clin Epi), PhD, FRACS, FAOrthA, FAHMS
Cirurgia: arte ou ciência?
Professor Ian Harris AM
Quarta-feira, 30 de agosto de 2017
MBBS, MMed (Clin Epi), PhD, FRACS, FAOrthA, FAHMS
Costuma-se dizer que a cirurgia é mais arte do que ciência. Bobagem. É dada demasiada ênfase às competências técnicas dos cirurgiões e não é suficiente às decisões por trás deles.
Qualquer bom cirurgião pode operar, os melhores cirurgiões sabem quando operar e os melhores cirurgiões sabem quando não fazê-lo. Saber quando operar e quando adiar depende da ponderação das probabilidades relativas de sucesso e fracasso entre alternativas.
Bons tomadores de decisão (e, portanto, bons cirurgiões) baseiam tais decisões em evidências de qualidade, e é aqui que entra a ciência. A evidência que buscamos é a evidência da verdadeira eficácia de uma intervenção, e é o método científico que nos fornece o máximo estimativa precisa e confiável da verdade. Confrontados com alternativas, os cirurgiões podem por vezes fazer a escolha errada por não serem científicos.
Os cirurgiões muitas vezes decidem realizar determinados procedimentos porque é o que normalmente é feito, porque é o que lhes foi ensinado, porque parece lógico ou porque se ajusta às suas próprias observações. Se a percepção de eficácia do cirurgião e as evidências de estudos científicos estiverem alinhadas, há poucos problemas. É quando os dois entram em conflito que surge um problema: ou a opinião do cirurgião ou as evidências estão erradas. Pior, às vezes não há evidências de boa qualidade e ficamos com a opinião do cirurgião.
Há evidências abundantes de que os cirurgiões superestimam a eficácia da cirurgia, e evidências consideráveis ​​de operações aparentemente eficazes (com base em evidências observacionais) que se revelam ineficazes em testes científicos adequados.
Então, em que evidências devemos confiar? Simplificando, quando você está tentando determinar a verdadeira eficácia, o melhor método é aquele que está menos errado, ou seja, o método que apresenta menos erros. O método científico é construído para reduzir o erro – raramente sabemos a verdade, mas podemos aumentar a probabilidade das nossas estimativas conterem a verdade e podemos tornar essas estimativas mais precisas, reduzindo o erro. Em outras palavras, nunca podemos ter certeza, mas podemos reduzir a incerteza.
Existem dois tipos de erro: erro aleatório e erro sistemático. Erro aleatório é fácil de entender. Se você jogar uma moeda dez vezes, poderá obter sete caras, mas isso não significa que a moeda esteja desequilibrada. Jogue-a 100 vezes e se obtiver 100 caras, então você reduziu o erro aleatório (o jogo do acaso na geração de tal resultado) e agora é muito provável (e temos mais certeza) que a moeda esteja desequilibrada.
Erro sistemático (viés) ocorre quando obtemos consistentemente a resposta errada porque estamos fazendo o experimento errado. Existem muitas causas de preconceito na ciência e muitas passam despercebidas, como viés de confirmação, viés de relato seletivo de resultados, viés de análise seletiva, viés de medição e confusão. O erro sistemático é mal compreendido e é uma das principais razões para a diferença entre a verdadeira e a aparente eficácia de muitos procedimentos cirúrgicos.
A melhor maneira de testar a eficácia da cirurgia e superar preconceitos (particularmente quando o resultado é subjetivo, como no caso da dor) é compará-la com um procedimento simulado ou placebo e manter os pacientes e aqueles que medem a eficácia “cegos” para qual tratamento foi dado. No entanto, tais estudos, comuns no mundo das drogas, são raros em cirurgia.
Num estudo que resumiu a investigação que comparou a cirurgia a procedimentos simulados ou placebo, foi demonstrado que a cirurgia na maioria desses estudos não era melhor do que fingir que estava a fazer o procedimento. E nos estudos em que a cirurgia foi melhor que o placebo, a diferença foi geralmente pequena.
Nem sempre é necessário comparar a cirurgia com uma simulação – às vezes compará-la com um tratamento não cirúrgico é suficiente. Este é particularmente o caso dos resultados objetivos (sobrevivência, recorrência da doença, correções anatômicas), onde o cegamento é menos importante. Mas ainda é preciso compará-lo com alguma coisa – meramente relatar os resultados de uma operação sem comparador não fornece nenhuma referência de eficácia além de algum controle histórico (de pacientes diferentes, com condições possivelmente diferentes, de outro lugar e de outra época). Os jornais estão repletos de relatos de casos que mostram que a maioria das pessoas melhorou depois de receber o tratamento X, mas esses relatos não nos dizem nada sobre o que teria acontecido aos pacientes se não tivessem recebido o tratamento X ou algum outro tratamento. Estes tipos de estudos não comparativos continuam a sustentar muitas terapias charlatães, bem como terapias médicas e cirúrgicas comuns, tal como sustentaram a aparente eficácia da sangria durante milhares de anos.
No entanto, mesmo quando são realizados estudos comparativos, nem sempre são concretizados. Num estudo que analisou a base de evidências para procedimentos cirúrgicos ortopédicos, descobriu-se que apenas cerca de metade de todos os procedimentos ortopédicos foram submetidos a testes comparando-os com não cirúrgicos. E para os procedimentos que foram comparados com não operar, cerca de metade mostrou-se não ser melhor do que não operar, mas as operações ainda estavam sendo realizadas. É improvável que as outras especialidades cirúrgicas sejam muito melhores.
Portanto, existem dois problemas na cirurgia: uma lacuna de evidências em que há falta de evidências de alta qualidade para apoiar a prática atual, e uma lacuna entre evidências e práticas onde há evidências de alta qualidade de que um procedimento não funciona, mas ainda assim é realizado.
Parte do problema é que as operações são frequentemente introduzidas antes de existirem provas de boa qualidade da sua eficácia no mundo real. Os estudos que os comparam com o tratamento não operatório ou com o placebo muitas vezes surgem muito mais tarde – se é que chegam.
Os procedimentos cirúrgicos não devem ser introduzidos ou financiados até que haja evidências de alta qualidade que demonstrem a sua eficácia, e deveria ser antiético introduzir uma nova técnica sem estudar a sua eficácia. Em vez disso, argumenta-se o oposto: que estudos comparativos de alta qualidade (ensaios controlados com placebo) são antiéticos.
Freqüentemente, procedimentos que os cirurgiões consideram obviamente eficazes revelam-se posteriormente ineficazes. Nos EUA, na década de 1980, um novo procedimento que removeu parte do tecido pulmonar foi anunciado para o enfisema. Os estudos em animais e os resultados (não comparativos) em humanos foram encorajadores. Assim, o procedimento tornou-se comum. Foi solicitado um ensaio comparativo, mas os proponentes argumentaram que isso privaria muitas pessoas dos benefícios do procedimento, cuja eficácia era óbvia.
O Medicare nos EUA decidiu financiar a cirurgia apenas se os pacientes participassem de um estudo comparando-a com o tratamento não cirúrgico. O julgamento foi feito e a cirurgia foi considerada insuficiente. Isso custou algum dinheiro ao Medicare, mas muito menos do que pagar pelo procedimento durante décadas, até que alguém o estudasse. Este tipo de solução deve ser considerada na Austrália – apenas introduza novos procedimentos se estes estiverem a ser avaliados como parte de um ensaio.
A prática atual da cirurgia não se baseia em ciência de qualidade. Se você conseguisse que um físico da NASA analisasse a qualidade da ciência que apoia a prática cirúrgica atual, eles desmaiariam. Mas está melhorando. Está a melhorar devido aos avanços na nossa compreensão, à difusão da medicina baseada em evidências (no ensino e nas exigências das revistas, por exemplo) e porque os cirurgiões estão a compreender melhor a ciência. Os ensaios estão a melhorar, mas a incorporação dos resultados desses ensaios na prática é lenta e muitas vezes encontra resistência devido a suspeitas que resultam da falta de compreensão da ciência e dos preconceitos que impulsionam a prática actual.
Bilhões são gastos em todo o mundo em procedimentos cirúrgicos que podem não ser eficazes porque em muitas áreas da cirurgia ainda confiamos em opiniões cirúrgicas baseadas em observações tendenciosas e na tradição. É hora de a cirurgia ser uma ciência real e de se basear no tipo de evidência em que se baseiam outros esforços científicos; o tipo de evidência que exigimos de outras especialidades médicas e de não médicos. Não é muito difícil. Não é antiético. Está certo e é hora.
 Wartolowska K, Juiz A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJF, Rombach I, et al. Uso de controles placebo na avaliação de cirurgias: revisão sistemática. BMJ. 2014;348:3253.
 Lim HC, Adie S, Naylor JM, Harris IA. Suporte de ensaio randomizado para procedimentos cirúrgicos ortopédicos. PLoS Um. 2014;9(6):96745.