Como Gerente de Cuidados na Clínica Winston e Enfermeiro por formação, assumi a liderança no trabalho com nossos pacientes de alto risco, bem como com aqueles com doenças crônicas não controladas.
Quando um paciente é identificado como “alto risco”, seja pelo Aledade ou por um prestador, colocamos o nome do paciente na minha área de trabalho e adicionamos à nossa lista de pacientes que devem receber gerenciamento de cuidados. Geralmente são pacientes que necessitam de suporte para alta hospitalar ou que tiveram novo diagnóstico. Às vezes, são pacientes que precisarão de apoio por um longo período de tempo. Um dos nossos novos programas é colocar pacientes com doenças crónicas não controladas na gestão de cuidados antes mesmo de os encaminharmos para um especialista.
Tenho vários pacientes que afirmam se beneficiar do gerenciamento de cuidados e seus números clínicos mostram a mesma coisa. Mas há dois pacientes que mais se destacam.
Uma foi colocada no gerenciamento de cuidados para seu diabetes. Nos últimos três meses, ela deu grandes passos em frente. Ela foi diagnosticada como diabética há mais de uma década, toma insulina e metformina há algum tempo e seu nível de HgBA1C atingiu 15,3. Nossa clínica estava prestes a encaminhá-la para um endocrinologista, até que perguntei especificamente se ela poderia ser encaminhada para os serviços de Gestão de Cuidados.
Em nossa primeira ligação para gerenciamento de cuidados, comecei apenas perguntando por que ela achava que seus níveis de açúcar estavam altos. A paciente me disse que não sabia – ela não comia doce nem pão branco. Ela não tinha ideia de que diferentes frutas, vegetais e bebidas estavam aumentando seus níveis de açúcar. Quando perguntei o que seus provedores lhe haviam ensinado, ela disse que se sentia estúpida por fazer perguntas, e eles presumiram que ela já sabia.
Também perguntei por que ela não estava tomando insulina. Acontece que ela já havia sido internada uma vez por causa de hipoglicemia porque havia tomado uma dose muito alta de insulina. Ela estava preocupada em passar por isso novamente. Ao longo de vários telefonemas e de uma visita ao consultório para treiná-la como controlar o diabetes, a paciente me disse que se sentia muito melhor em relação à sua capacidade de controlar o diabetes.
Sua última leitura de A1C foi 11,5. Essa diminuição constante é uma vitória para a clínica e uma vitória para o nosso paciente! Mas não paramos por aí – continuamos trabalhando juntos para diminuir ainda mais esses números!
O outro paciente que me chama a atenção foi diagnosticado com pré-diabetes. Ela deveria passar por uma Visita Anual de Bem-Estar (AWV), então a trouxemos. Dei-lhe uma avaliação de risco à saúde, onde ela comentou que não se sentia bem hoje. Mas ela não foi muito específica. Então vi que seu PHQ9 – um questionário sobre saúde para depressão – estava fora dos gráficos. Deixei o diabetes de lado por um segundo e comecei a usar algumas das minhas habilidades de coaching para ajudá-la a se abrir.
Ela me disse que era suicida na maioria dos dias. Sua mãe havia morrido três semanas antes, e muitas vezes ela ficava deitada na cama e chorava o dia todo. Ela havia faltado à consulta de aconselhamento do dia anterior e não estava agendada para ver seu conselheiro ambulatorial nas próximas semanas.
Determinei que ela não era suicida naquele momento e comecei a usar algumas de nossas estratégias de coaching de saúde. Perguntei se ela conseguia se imaginar feliz. Ela disse que não poderia. Ela disse que a única razão pela qual não se matou foi porque não queria que suas filhas perdessem a avó e a mãe no mesmo ano.
Escusado será dizer que conversamos muito. No final, ela decidiu que poderia se comprometer com uma mudança. Ela passava um tempo todos os dias tentando se imaginar feliz. E durante as poucas vezes por semana em que se sentia feliz, ela escrevia por que estava grata. Assim que a paciente saiu, liguei para a conselheira e ela ligou imediatamente para a paciente para uma consulta por telefone. Ela visitou seu conselheiro várias vezes.
Conversei com o paciente todas as semanas ao longo de várias semanas. Ela sentiu que eu não a estava julgando durante a primeira consulta, que eu realmente me importava com as “outras coisas”, embora ela estivesse lá para discutir seu diabetes.
Recentemente, perguntei a ela como ela estava se sentindo.
Ela respondeu: “Acho que posso!”
Eu disse: “Você me perdeu. Você pode ser o quê?
“Um dia”, disse ela, “acho que posso ser feliz!”
Ela teve vários dias ruins desde então e vários dias bons. Através dos altos e baixos, acho que estou recebendo tanto dela quanto ela de mim. E sei que teria perdido esta experiência se não estivéssemos nos esforçando para chegar aos nossos pacientes.
Acredito no poder do AWV e das chamadas de gestão do cuidado, porque vi isso nesses dois pacientes e em muitos outros. Aqui na Winston Clinic, continuaremos a apoiar os nossos pacientes de alto risco e pacientes com doenças crónicas não controladas através da gestão de cuidados e de conversas abertas e honestas.