A. JOFFROY Professeur de Clinique des Maladies Mentales, 

Roger MIGNOT Médecin en chef de la Maison Nationale de Charenton. 

Avec 29 figures dans le texte. 

Octave DOIN et FILS, Éditeurs, 8, place de l'Odéon, Paris 

ENCY££P*ÉDIE SCIENTIFIQUE f Js1/ Pubiîë^^s la direction du Dr ToU LOUSE 

Médecin en cnef de l'Asile de Villejuif, 

Directeur du Laboratoire de Psychologie expérimentale à l'Ecole des Hautes-Études, Paris. 

Le but de cette Bibliothéque est d'apporter au médecin un inventaire raisonné et toujours renouvelé de nos connaissances en Neurologie et en Psychiatrie. Ces deux parties de la médecine, séparées dans l'enseignement français, ne forment en réalité qu'une seule et même matière, la pathologie du système nerveux. Leur réunion dans une Bibliothèque aidera à mieux comprendre ces deux ordres de faits qui s'éclairent vivement par leur juxtaposition : ils ne sont d'ailleurs que les deux aspects des mêmes connaissances. 

Ce rapprochement qui s'est fait depuis longtemps dans l'instruction médicale de la plupart des pays étrangers est nécessaire. Un neurologiste non suffisamment informé en psychiatrie sera toujours d'une éducation incomplète. On le comprend surtout aujourd'hui, où l'élément psychique est reconnu par tous comme prépondérant dans l'hystérie, la neurasthénie et ce groupe si envahissant des affections qu'on a appelées les psycho-névroses. 

En outre, il semble que la neurologie ne puisse être bien comprise que si on la rapproche, par tous ses côtés, de la pathologie générale. Les mêmes processus morbides, les 

infections, les troubles de la nutrition, les traumatismes, les tumeurs agissent ici et là ; et partout éveillent des réactions analogues, qui sont en définitive plutôt des syndrômes que des entités. C3t esprit nouveau et réellement fécond inspire à des degrés divers les conceptions de cette pathologie. 

Il n'est p1S utile d'insister auprès des médecins pour faire remarquer la compétence et la notoriété scientifique des neurologistes et aliénistes éminents qui ont bien voulu accorder à cette œuvre l'appui de leur collaboration. 

Voilà les principaux caractères de cette Bibliothèque, qui d'autre part se recommande à l'attention des médecins par son mode de publication. Chaque chapitre de cette Pathologie du Système nerveux, où les maladies les plus récemment étudiées sont décrites avec soin, constitue un volume qui, susceptible d'être réimprimé selon les besoins, peut ainsi être tenu au courant plus facilement que s'il était incorporé dans un gros ouvrage. 

Cette bibliothèque, qui est une section de l'Encyclopédie scientifique, comprend 20 volumes, dont chacun est un chapitre d'unvaste traité de Pathologie nerveuse ; par son ensemble, elle représentera un ouvrage de près de 8.000 pages. Le lecteur sera de la sorte assuré de posséder sur la matière un exposé détaillé de nos conniassances neurologiques au commencement du xxe siècle. 

Les volumes sont publiés dans le format in-18 jésus, cartonnés ; ils forment chacun 400 pages environ avec ou sans figures dans le texte. Le prix marqué de chacun d'eux, quel que soit le nombre de pages, est fixé à 5 francs. Chaque volume se vend séparément. 

Voir, à la fin du volume, la notice sur l'ENCYCLOPÉDIE SCIENTIFIQUE, pour les conditions générales de publication 

l-jt»s^volumes publiés sont indiqués par un * 

1. Anatomie et physiologie cliniques du système nerveux, par le Dr PITRES, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux. 

2. Causes des maladies du système nerveux, par le Dr KLIPPEL, médecin des Hôpitaux de Paris. 

* 3. Sémèiologie des maladies du système nerveux, par le DR DUFOUR, médecin des Hôpitaux de Paris. 

♦ 4. Thérapeutique des maladies du système nerveux, (Assistance. — Médecine légale), par le DR GRASSET, professeur à la Faculté de médecine de Montpellier. 

5. Traumatismes cérébro-spinaux (Compressions médullaires en chirurgie), par le Dr PICQUÉ, chirurgien des Hôpitaux de Paris. 

G. Intoxications et infections du système nerveux (Alcool — Opium — Plomb — Auto-intoxications), par le Dr VIGOUROUX, médecin en chef de l'Asile de Vaucluse. 

7. Syphilis du système nerveux, par le DR JEANSELME, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des Hôpitaux. 

8. Tumeurs et abcès cérébro-spinaux, par le Dr CAUSSADE, médecin des Hôpitaux de Paris. 

9. Méningites cérébro-spinales, par le DR ACHARD, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des Hôpitaux. 

10. Maladies de' l'encéphale et du cervelet (Encéphalites 

1 Hémorragies — Ramollissement), par le D' SICARD, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des Hôpitaux. 

11. Paralysie générale, par le DR JOFFROY, professeur de Clinique 

des maladies mentales à la Faculté de médecine de Paris, et le DR Roger MIGNOT, ancien chef de Clinique de la Faculté, médecin en chef de la Maison nationale de Charenton. 

* 12. Les maladies de la moelle et du bulbe (non systématisées) [Polyomyélites — Sclérose en plaques — Syringomyélie], par le Dr ODDO, professeur à l'École de médecine de Marseille, médecin des Hôpitaux. 

* 13. Le Tabes et les maladies systématiques cordonales de la moelle (Maladie de Little — Sclérose latérale amyotrophique — 'Tabes spasmodique — Maladie de Frtedreich), par Je Dr de MASSARY, médecin des Hôpitaux de Paris. 

14. Les Maladies des nerfs et les trophonévroses (Maladie de Thomsen — Sclérodermie), par le Dr LHERMITTE, Chef de Laboratoire à la Faculté de médecine de Paris. 

15. L'idiotie et la démence, par le Dr DUPRÉ, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des Hôpitaux. 

16. Les Psychoses (Nosologie — Description clinique — Traitement), par le Dr TOULOUSE, médecin en chef de l'Asile de Villejuif, directeur du Laboratoire de Psychologie expérimentale à l'Ecole des Hautes-Études, Paris. 

17. Les Névroses (Chorée et tics — Paralysie agitante — Goitre exophtalmique — Miqraine), par les D" COLIN et PACTET, médecins en chef de l'Asile de Villejuif. 

18. L'Epilepsie, par le D' MARCHAND, médecin de la Maison natio. nale de Charenton. 

19. L'Hystérie, par le Dr BERNHEIM, professeur à la Faculté de médecine de Nancy. 

. 20. La Neurasthénie, par le D' RÉGIS, professeur adjoint de Psychiatrie à l'Université de Bordeaux. 

La paralysie générale est une affection chronique du 

système nerveux qui se traduit essentiellement, au point de vue symptomatique, par de la démence et par des troubles paréto-ataxiques divers, au point de Vue évolutif, par une marche progressive vers une issue fatale, au point de vue anatomique, par des lésions de méningo-encéphalite chronique et diffuse. 

Après une description générale de la maladie (Chapitre I) qui permettra de la considérer dans une vue d'ensemble et d'une manière synthétique, nous en aborderons l'étude analytique. 

La démence (Chapitre II) est le symptôme psychologique essentiel et constant ; elle s'accompagne d'une manière accessoire de délires et de troubles sensoriels (Chapitre VI). L'affaiblissement des facultés mentales coexiste toujours avec des troubles physiques dont certains par leur constance et leur importance acquièrent une valeur séméiologique de premier ordre ; nous youlons parler des troubles du langage (Chapitre III) et des troubles oculaires (Chapitre IV). La méningite chronique, l'une des lésions anatomiques essentielles de la paralysie générale, peut être mise en évidence, 

pendant la vie même des malades, par les modifications qu'elle entraîne dans la composition du liquide céphalo-rachidien (Chapitre V). 

Aux symptômes physiques de premier ordre que nous venons d'indiquer se surajoutent habituellement d'autres troubles moteurs, sensitifs et viscéraux, qui sont moins importants et surtout moins caractéristiques (Chapitre VII). 

L'évolution de la paralysie générale suit une marche progressive entrecoupée d'arrêts et parfois de rémissions plus ou moins prolongées. Elle comporte malgré tout un pronostic fatal et se termine soit par le marasme, soit par un ictus (Chapitre VIII). Parfois des complications variées agrémentent ou interrompent l'évolution de la maladie (Chapitre IX). 

Le diagnostic positif de la paralysie générale doit se baser sur la constatation des symptômes cardinaux et sur les caractères de leur évolution. L'exposé des particularités qui différencient la paralysie générale des nombreux syndromes nerveux ou mentaux qui ont des analogies avec elles, complète l'étude de son diagnostic (Chapitre X). 

Le chapitre suivant, consacré à l'anatomie pathologique, est le résumé d'un travail publié récemment dans l'Encéphale par l'un de nous et son élève Leri. 

Nos idées personnelles sur l'étiologie (Chapitre XII) et sur la pathogénie (Chapitre XIII) de la paralysie générale sont ensuite longuement exposées. 

L'étude des diverses formes de la paralysie générale et en particulier de la variété tabétiforme à laquelle l'un de nous s'est particulièrement intéressé, constitue le XIVe chapitre. 

L'ouvrage se termine enfin par quelques considérations sur la médecine légale (Chapitre XV), et le traitement de la paralysie générale (Chapitre XVI). 

Les volumes de cette encyclopédie comprennent un index bibliographique, mais nous avons restreint nos indications aux travaux parus sur la paralysie générale depuis 1898, en raison du développement excessif qu'aurait pris cette partie de l'ouvrage, si rrous avions voulu rapporter tous les travaux publiés depuis Georget (1820) et Calmeil (1826). 

En écrivant le présent ouvrage nous avons eu pour but non pas de publier un traité de la paralysie générale, mais d'exposer avec quelques détails les résultats de notre expérience et de notre observation des malades. 

Nous tenons à faire cette déclaration dès les premières lignes de notre travail pour expliquer comment, contrairement à la tradition, nous avons négligé de donner une grande étendue à l'exposé de l'opinion des auteurs ainsi qu'à l'historique et à la bibliographie : nous ne nous sommes départis de cette règle que lorsque nous l'avons jugé nécessaire pour la clarté du sujet. 

Dans le même esprit, tout en nous efforçant d'étudier d'une manière complète la paralysie générale, le développement apporté aux diverses questions est surtout en rapport avec l'intérêt que nous y avons personnellement attaché. 

Nous avons adopté cette méthode, car nous croyons que l'heure n'est pas encore venue où l'on pourrait, sans prétention, vouloir écrire un traité de la paralysie générale : si l'on sait actuellement diagnosti- 

quer cette maladie et porter le pronostic qu'elle comporte, par contre sa symptomatologie n'est pas encore connue d'une manière suffisamment précise et complète, on entrevoit à peine son étiologie, sa pathogénie et son anatomie pathologique, enfin l'étude de ses diverses'variétés est, pour ainsi dire, complètement à faire. 

En somme malgré le nombre très considérable de travaux consacrés à la paralysie générale, il est encore une foule de points primordiaux, qui sont restés dans l'ombre ou qui n'ont fait l'objet que d'études insuffisantes. 

La paralysie générale ne sera connue d'une manière complète que grâce à de nouvelles recherches pour lesquelles l'aliéniste, le neurologiste et l'anatomopathologiste doivent s'unir dans une collaboration étroite. 

Puissions-nous avoir apporté, pour une part, notre collaboration à cette œuvre. 

La méningo-encéphalile chronique diffuse présente des symptômes fondamentaux et des symptômes accessoires ou de second ordre ; nous ferons des uns et des autres une étude détaillée mais auparavant nous croyons devoir tracer un tableau synthétique de la paralysie générale, de la même manière qu'on décrit la configuration générale d'un organisme avant d'en étudier les divers appareils. 

Tableau d'ensemble de la Paralysie générale. 

Conformément à l'usage classique nous distinguons d'une manière schématique plusieurs périodes dans la paralysie générale : la période de début, la période d'état, la période de terminaison. 

Période de début. — a) L'invasion de la maladie se traduit le plus souvent par un état de dénutrition qui retentit sur le fonctionnement général de l'organisme et 

dont la manifestation clinique revêt plus ou moins le masque de la neurasthénie : 

Un homme parvenu à la maturité, jusqu'alors en pleine santé, devient peu à peu asthénique, sans qu'aucune circonstance évidente explique cet état de dépression ; le matin au réveil il se plaint d'être épuisé; le travail coutumier est pour lui une fatigue ; il délaisse ses distractions préférées ; poursuivi par des idées pénibles, il ne trouve quelque soulagement que dans l'isolement et ' l'inaction. Un amaigrissement rapide, de l'insomnie, des céphalées, parfois aussi des troubles digestifs, peuvent justifier aux yeux de l'entourage ces réactions en apparence hypocondriaques. 

On retrouve cet état neurasthénique dans les antécédents d'un assez grand nombre de paralytiques généraux. Il persiste plus ou moins longtemps, en général quelques mois, exceptionnellement plusieurs années, avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration, parfois même de guérison apparente. 

Suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, les malades ont été soignés pour dyspepsie, névralgie, névropathie, neurasthénie, parfois même comme atteints de tuberculose au début. Si averti qu'il soit, le praticien est souvent dans l'impossibilité de différencier cet état neurasthénique préparalytique des états similaires de toute autre nature. Toutefois l'ébauche de quelques signes physiques, le déficit intellectuel qui apparaît derrière l'asthénie psychique, permettent dans certains cas de soupçonner la vérité. Même en l'absence de ces signes, le médecin doit penser à l'éventualité d'un début de paralysie générale quand le syndrome neurasthénique survient pour la première fois, chez un individu 

adulte qui n'est pas sous le coup d'une maladie toxique ou infectieuse, qui n'a pas subi de traumatisme physique ou d'ébranlement moral, mais qui par contre est entaché d'antécédents spécifiques ou éthyliques. 

b) Tout à fait en opposition avec l'état asthénique que nous venons de décrire, on observe, comme équivalent, un état hypersthénique dont les manifestations n'apparaissent pas tout d'abord comme pathologiques aux yeux de l'entourage. 

Il s'agit d'un état de surexcitation de toutes les fonctions organiques et psychiques. Jamais la santé n'a paru plus florissante, la force physique plus développée, l'activité plus soutenue; toutes les facultés s'exercent avec la plus grande aisance. On voit des malades, pendant les quelques semaines ou les quelques mois que dure cet état, se surpasser dans l'exercice de leur profession, résoudre des problèmes industriels difficiles, multiplier les œuvres d'art ou les travaux scientifiques, entreprendre avec succès des affaires compliquées. Nous avons connu un commerçant qui quintupla sa fortune en un an par des spéculations aussi heureuses que hardies. Guy de Maupassant, Gérard de Nerval et d'autres étaient déjà sous l'influence de cet éréthisme cérébral lorsqu'ils ont produit plusieurs de leurs œuvres les plus remarquables. 

Après avoir duré quelque temps cet état de dynamie fonctionnelle, suivant l'expression de Régis, est généralement suivi d'un état dépressif, ou bien se transforme, du fait de son exagération, en un véritable accès d'agitation maniaque dont le caractère pathologique ne peut échapper à personne. 

c) Un autre mode de début de la paralysie générale consiste dans l'apparition soudaine d'une attaque congestive. Alors qu'aucune manifestation n'avait encore attiré l'attention sur la santé d'un sujet, un ictus convulsif, apoplectique, ou syncopal se produit. Cet ictus éclate tantôt sans raison apparente, tantôt à l'occasion de circonstances diverses, excès, émotions, variations de température, etc. Nous aurons à revenir sur la symptomatologie si variable de ces attaques congestives, disons seulement que lorsqu'elles apparaissent comme symptôme prémonitoire, elles sont le plus souvent légères, que les accidents qu'elles provoquent se dissipent rapidement et qu'elles peuyent même passer inaperçues : un interrogatoire minutieux apprend par exemple que le malade s'est réveillé un matin ayant uriné au lit et taché de sang son.oreiller ; ou bien après une promenade en été, après un repas copieux une syncope s'est produite qu'on a mise sur le compte de la chaleur ou d'une digestion difficile. 

La première attaque congestive peut précéder de plusieurs mois, de plusieurs années même (4 ans dans une de nos observations), l'éclosion apparente de la paralysie générale. Lorsque les 'manifestations de l'attaque se sont dissipées le malade semble, dans bien des cas, revenu à son état antérieur. Plus souvent à la suite de l'ictus subsistent des troubles révélateurs de la:nature de l'attaque congestive ; l'embarras de la parole, les accès délirants sont parmi ces troubles les plus fréquents et les plus caractéristiques. Il est enfin des sujets chez lesquels aussitôt après la première attaque congestive la symptomatologie entière de la paralysie générale se trouve constituée et dès lors évolue régulièrement. 

d) Des accidents mentaux peuvent également marquer le début de la paralysie générale. Parfois un affaiblissement progressif et global de l'intelligence se révèle à l'eatourage par les entravas qu'il apporte à l'exercice de la profession, ou par les actes anormaux qui en sont la conséquence. Plus souvent c'est un affaiblissement dissocié portant ou bien sur bs facultés intellectuelles, ou bien sur les facultés affectives : les troubles de l'attention et de la mémoire occupent une place importante ; les modifications de l'humeur, l'irascibilité et l'émotivité sont de même fréquemment remarquées; mais les actes antisociaux signalent si souvent l'éclosion de la maladie que la période de début a pu être appelée période-médico-légale de la paralysie générale. 

Un accès délirant peut-il être la manifestation initiale ? Très exceptionnellement, croyons-nous. Ces délires expansifs ou dépressifs, ces états confusionnels, si fréquents au début, surviennent rarement d'emblée; le plus souvent ils sont consécutifs à un ictus ou apparaissent secondairement à une déchéance intellectuelle déjà mànifeste, ou à l'état neurasthénique décrit ci-dessus. Toutefois il arrive qu'un délire mélancolique est la première manifestation de la paralysie générale : les circonstances qui accompagnent le début de la psychose ne diffèrent en rien de celles que l'on observe lorsque la paralysie générale n'est pas sous-jacente ; par la suite le malade se comporte et réagit à la manière des mélancoliques ordinaires et ce n'est qu'après une évolution assez longue qu'apparaissent les symptômes révélateurs de la méningo-encéphalite-chronique : troubles pupillaires graves, embarras de la parole, démence, etc.... 

Des idées délirantes de persécution ou de jalousie ne 

se différenciant guère de celles qui s'observent au cours des délires systématiques ordinaires constituent quelquefois les premiers signes psychiques de la paralysie générale. Ordinairement la systématisation, n'est pas aussi accusée que dans le délire chronique de persécution ; mais quel que soit le degré de systématisation d'un délire et son apparence cohérente on doit redouter la paralysie générale si des symptômes physiques coexistent avec lui. 

c) Lorsque la paralysie générale vient compliquer une affection cérébrale préexistan'e, ses débuts sont masqués par la maladie qui l'a précédée. Les altérations méningo-encéphaliques de l'alcoolisme chronique, les lésions circonscrites dues à la syphilis ou à l'atherôme peuvent ainsi cacher par les manifestations qui leur sont propres les symptômes moins apparents du début de la paralysie générale. 

En résumé, la paralysie générale débute soit d'une manière lente et insidieuse, par des accidents qui appartiennent au syndrome neurasthénique ou par des symptômes déjà manifestes de démence ou d'irritation corticale, soit d'une manière brusque, par des attaques congestives suivies ou non d'accès délirants ; exceptionnellement des maladies cérébrales ou mentales préexistantes empêchent de préciser le moment de son éclosion. ' Quel que soit le mode de début, le symptomatologie est incomplète à la première période, et les manifestations morbides ont une instabilité des plus grandes. Ces deux caractères sont en rapport d'une part avec le peu d'étendue des lésions organiques définitives, d'autre part avec l'inconstance et la variabilité des modifications fonctionnelles qu'elles provoquent par voisinage 

à la période initiale de-la maladie. Il résulte de là que le diagnostic est alors difficile, parfois impossible, et qu'il doit souvent demeurer réservé. 

Dans les milieux où les sujets sont portés à négliger les états maladifs aussi longtemps qu'ils ne mettent pas obstacle au travail manuel, cette première période peut échapper à l'observation médicale ; elle ne peut passer inaperçue des individus habitués à s'observer et dont l'existence comporte une activité mentale supérieure. 

L'importance sociale de la période de début de la paralysie générale est des plus grandes. Sous l'influence de la désagrégation psychique commençante, les actes les plus graves de l'existence sont accomplis d'une manière inconsidérée, et cela sans rencontrer d'entrave de la part de l'entourage non prévenu. Combien de fois avons-nous eu l'occasion d'observer de s paralytiques généraux qui, dans les premiers mois de leur affection méconnue, se sont ruinés dans des entreprises dérisoires, ou bien ont entaché leur honorabilité par des actes indélicats ou même délictueux ! 

Le mariage est une des conséquences sociales les plus fâcheuses de l'état d'hypersthénie du début : de nombreux paralytiques généraux, au premier stade de la maladie, contractent des liens matrimoniaux par suite de leur éréthisme génital ; d'autres se marient parce qu'ils veulent fonder une famille en raison de leur confiance dans l'avenir, de l'exaltation de leur affectuosité et parfois pour réaliser un projet dont les responsabilités les avaient jusqu'alors effrayés. Dans une même année nous avons relevé quatre observations d'anciens célibataires chez lesquels le mariage avait été, en vérité, le premier symptôme de la paralysie générale ; chez l'un 

d'eux une crise épileptiforme survint la nuit même de ses noces, et fut suivie rapidement d'accidents qui ne laissèrent pas de doute sur la nature de l'affection. Il avait épousé la fille d'un confrère et celui-ci avait été séduit par son intelligence et son activité dont il n'avait pas su reconnaître le caractère pathologique. 

Période d'état. — La deuxième période ou période d'état est caractérisée par la réalisation plus ou moins parfaite du syndrome paralytique ; c'est-à-dire par l'association des troubles mentaux et des signes physiques. 

Bien qu'à cette période, où l'état mental est déjà caractéristique, les symptômes physiques soient rarement au complet, il est exceptionnel qu'ils fassent tous défaut ; dans quelques cas on peut observer leur prédominance sur les troubles psychiques. 

Les signes physiques constatés sont : les troubles pupillaires, et en particulier la diminution ou l'abolition du r îflexe lumineux, les troubles de la parole et de l'écriture, le tremblement des extrémités, assez souvent l'exagération des réflexes tendineux. Suivant les sujets, l'un ou l'autre de ces symptômes apparaît en premier lieu et prédomine ; parfois l'un d'eux atteint son intensité maxima tandis que les autres sont à peine indiqués ; exceptionnellement ils se montrent tous également marqués. 

A la deuxième période les caractères des signes physiques suffisent à révéler l'existence de la maladie et permettent d'en porter le diagnostic d'une manière formelle, mais ce sont les troubles mentaux et souvent les délires qui lui donnent sa physionomie caractéristique. 

Le plus fréquemment un accès de délire expansif avec agitation motrice ouvre la scène ; moins habituellement, 

c'est un délire dépressif; il est des cas enfin où il n'y a pas de délire mais seulement un état maniaque ou mélancolique. Nous aurons à revenir sur les caractères cliniques de ces accidents psychopathiques. Habituellement momentanés et d'une durée variant de quelques semaines à plusieurs mois, ils sont souvent suivis soit d'une simple accalmie, soit d'une rémission véritable. On peut alors mesurer les progrès de l'affaiblissement psychique, car au cours des accès délirants, il n'est pas possible d'apprécier exactement le degré du déficit intellectuel augmenté qu'il est par la confusion mentale surajoutée. 

Après une durée variable de l'accalmie, se produit une recrudescence des troubles psychiques, tantôt sous la même forme que primitivement, tantôt sous un aspect différent : un délire dépressif succédant à un délire expansif ou beaucoup plus rarement l'inverse. 

Ce nouvel épisode délirant peut être suivi d'une nouvelle accalmie, et l'on observe ainsi au cours de lapériode d'état des alternatives successives de délire et de calme relatif; mais chaque fois que s'atténuent les poussées aiguës, on constate que l'affaiblissement intellectuel a augmenté et que parallèlement les signes physiques se sont accentués et ont pris de la fixité. On observe en même temps un amoindrissement de la richesse des délires et une diminution de l'intensité des réactions qu'ils provoquent. Il arrive enfin un moment où la démence prédomine ; le malade est alors entré dans la troisième période. 

En résumé, la période d'état est en général caractérisée par des accès paroxystiques de délires de formes diverses évoluant sur une intelligence dont l'affaiblissement va en progressant, en même temps que s'accent. 

tuent les symptômes physiques. Suivant la nature des accès délirants et leur mode de succession, suivant la fréquence des attaques congestives et le degré des rémissions, suivant la prédominance de tel ou tel signe physique, l'aspect clinique se trouve d'un cas à l'autre profondément modifié, et il en résulte que la période d'état de la paralysie générale est essentiellement polymorphe. 

Telle est dans la plupart des cas la marche générale de cette seconde période, mais dans la variété démentielle, en l'absence précisément de troubles délirants épisodiques, on observe peu ces alternatives apparentes d'aggravation et d'amélioration ; l'évolution est plus régulière et c'est l'affaiblissement progressif et continu de l'intelligence qui constitue pour ainsi dire à lui seul, dans ces cas, toute la symptomatologie de la maladie. 

Au point de vue social, nous disions que la période de début était caractérisée par la fréquence des actes délictueux, la période actuelle l'est par la nécessité de l'internement. Elle résulte du fait de l'affaiblissement mental ou plus souvent de l'agitation et du délire qui rendent pénible, impossible ou dangereux le séjour dans le milieu ordinaire, 

Période de terminaison. — Il arrive un moment où, à l'amoindrissement et à la disparition des facultés intellectuelles, s'ajoute la perte des facultés affectives et des notions les plus élémentaires qui distinguent l'homme de l'animal : sensibilité morale, affectuosité, sociabilité, sentiments de pudeur, de propreté, besoin d'être vêtu. L'activité mentale se trouve annihilée à un tel point qu'elle ne se traduit même plus par des manifestations délirantes. Des anciennes préoccupations du malade, de ses conceptions morbides antérieures ne 

persiste à peu près plus rien ; quelques mots ou quelques phrases, répétées automatiquement, les rappellent à peine et ne provoquent ni réaction, ni état émotionnel correspondants. 

La vie du paralytique parvenu à cette période se résume dans la satisfaction grossière des instincts élémentaires et dans une activité limitée à des mouvements automatiques constamment reproduits. 

A la même période, les troubles physiques s'accentuent au maximum : la parole devient inintelligible ; la maladresse motrice est telle que le séjour au lit finit par s'imposer; le gâtisme d'abord intermittent s'installe d'une manière continue ; la déglutition arrive à être à ce point inconsciente que seuls les aliments liquides ou semi-liquides peuvent être donnés sans danger. 

Quand apparaît la torpeur intellectuelle et physique, ou bien l'amaigrissement devient excessif, ou bien à la diminution de poids du début, fait suite une tendance à l'obésité, à l'infiltration et aux oedèmes ; il s'ensuit que les malades dépassent souvent alors d'une dizaine de kilos leur poids primitif. 

Les troubles trophiques appartiennent surtout à la troisième période : canitie, chute des cheveux, parfois même des dents, escarres. 

Après un temps variable, la résistance générale de l'organisme s'amoindrit peu à peu ; alors toutes les infections sont facilement contractées ; celles de la peau et des poumons sont particulièrement fréquentes. 

Lorsqu'apparaissent les troubles viscéraux de la paralysie générale la dénutrition est rapide. Sous l'influence du ralentissement de toutes les fonctions et en particuliers des troubles de l'assimilation, l'amaigrissement se 

produit à nouveau, la peau écailleuse se desquame, les muqueuses se dessèchent, les urines deviennent rares, la diarrhée s'installe d'une manière continue, le cœur se montre insuffisant et la mort survient en plein marasme. 

En adoptant pour la description de l'évolution de la paralysie générale, la subdivision schématique en trois périodes, nous n'avons vu là qu'un artifice didactique propre à mettre en relief sa marche progressive. Pour nous rapprocher de la réalité, nous devons dire que de nombreux paralytiques généraux meurent sans parvenir à la période du marasme ; nous ajouterons eucore qu'il n'est pas possible d'établir de démarcations précises entrd les trois périodes et qu'aucun des symptômes n'est particulier à l'une ou à l'autre d'entre elles. Par exemple, les signes physiques ordinairement complets à la période d'état peuvent, ràrement il est vrai, n'apparaître qu'à la troisième période ou bien inversement, ce qui est plus fréquent, se montrer avant tout trouble intellectuel appréciable ; la parole peut subsister intacte jusqu'à une phase très avancée de la maladie, le gâtisme être constaté comme symptôme précoce, etc., etc. 

Nous sommes en outre dans l'incapacité de prévoir la succession des symptômes : après une courte phase neurasthéniforme, certains malades entrent d'emblée dans la période terminale d'impotence musculaire et de démence absolue ; chez d'autres, le délii^-Se systématise en partie et persiste de longs mois sans que l'intelligence s'affaiblisse de manière notable ; dans bien des cas les attaques congestives précipitent l'évolution ; dans d'autres cas des rémissions 1 prolongées la ralentissent. 

En somme la paralysie générale est une maladie essentiellement irrégulière dans son évolution. L'apparition de tels ou tels symptômes, la manière dont ils se succèdent et évoluent, tiennent aux localisations du processus morbide ainsi qu'à son degré d'intensité ; or, actuellement nous ignorons complètement les lois qui président aux déterminations anatomiques de la méningo-encéphalite. 

Dans la description synthétique que nous venons de faire de la paralysie générale, il nous a fallu indiquer seulement les grands traits signalétiques, pour ne pas masquer dans la foule des détails la physionomie d'ensemble de la maladie. Par un travail inverse d'analyse, nous devons maintenant prendre chacun des symptômes constitutifs pour les étudier et leur consacrer une étude en rapport avec leur importance et leur signification. C'est qu'en effet dans la paralysie générale, comme dans toutes les maladies, à côté de symptômes essentiels qui sont, pour reprendre notre comparaison de tout à l'heure, comme les lignes d'un dessin, il y a des symptômes de second ordre complétant, à la façon des ombres et des lumières, le tableau clinique. 

Les symptômes essentiels de la paralysie générale, ceux qui constituent le syndrome sont la démence, les tloubles du langage, les troubles oculo-papillaires, les modifications du liquide céphalo-rachidien; les chapitres qui vont suivre leur seront consacrés. Nous décrirons ensuite les symptômes secondaires, d'abord les délires, ensuite les ictus et pour terminer, lis troubles de la motricité, de la sensibilité, de la trophicité et de la vaso-motricité. 

L'affaiblissement des facultés mentales est, au point de vue psychologique, la manifestation caractéristique de la paralysie générale. L'importance de ce symptôme est telle que les auteurs allemands et quelques auteurs français désignent la paralysie générale sous le terme de démence paralytique. 

A l'étude clinique de cet affaiblissement mental dans la paralysie générale nous allons consacrer le présent chapitre : après un exposé des perturbations psychologiques qui le caractérisent dans cette affection, nous montrerons les conséquences qu'il entraîne et nous chercherons ensuite à spécifier les caractères qui le différencient des autres états démentiels. 

Pour décrire l'état mental des paralytiques généraux, le mieux est d'en grouper les manifestations autour des diverses facultés de l'esprit, malgré l'arbitraire de cette méthode. L'attention, la mémoire, l'association des idées, la volonté sont des modes différents de l'activité mentale dont la distinction facilite l'étude des phénomènes pathologiques du psychisme au même titre que l'étude séparée des fonctions de respiration, 

de circulation, d'assimilation, etc., rend plus aisée la connaissance des maladies générales. 

L'affaiblissement mental des paralytiques généraux ne se présente pas au clinicien avec des caractères nettement tranchés, immuables : les facultés sont toutes troublées, mais elles le sont à des degrés variables et selon des modalités différentes suivant les sujets et chez le même individu d'un moment à l'autre. Cette variabilité dans les manifestations psychologiques de l'état démentiel résulte de ce que le trouble de déficit s'accompagne habituellement de perturbations surajoutées de nature maniaque, mélancolique, confusionnelle et- délirante. L'adjonction de ces facteurs accessoires empêche la symptomatologie de l'affaiblissement mental paralytique d'apparaître dans toute sa pureté. 

Celte remarque faite, abordons, en médecins, l'étude de l'état mental dans la paralysie générale. 

a) Les troubles de l'attention dans la paralysie générale sont des plus précoces ; avant toute autre manifestation morbide, l'attention volontaire, ou mieux active, ne s'exerce plus normalement; elle ne peut se fixer que malaisément. Le malade est incapable de diriger d'une manière continue, dans le même sens, l'effort intellectuel ; la conscience ne peut plus subsister qu'à la condition de changer sans cesse d'objet. De là, l'impossibilité de faire un travail prolongé indépendant d'un automatisme ancien, ou même de suivre une conversation ou une lecture de longue durée. A ce moment le malade, encore lucide, ne manque pas de remarquer le changement qui s'est opéré en lui, il s'en plaint, quelque fois même il s'en effraie. Les sujets qui professionnellement sont habitués à exercer leur attention volontaire 

cherchent à lutter contre les distractions. Particulièrement affligés de cette déchéance intellectuelle, ou lésés dans leurs intérêts, ils font les plus grands efforts pour y remédier, mais rapidement l'attention devient douloureuse, et ils cessent une lutte impossible. Ce sont les troubles de l'attention volontaire encore plutôt que les troubles de la mémoire et .du jugement, qui obligent le paralytique général à cesser ses occupations habituelles. 

Aux troubles de l'attention volontaire s'ajoutent bientôt les troubles de l'attention spontanée on passive. Pendant longtemps l'attention reste excitable, mais à mesure que la maladie -progresse, les excitations doivent être de plus en plus fortes. Il arrive ainsi un moment, où par exemple, il est nécessaire pour obtenir une réponse de la solliciter non seulement par des paroles, mais même par des gestes. 

Bien souvent le paralytique général semble incapable de porter un jugement exact sur les événements qui se produisent, sur le milieu dans lequel il se trouve, sur les personnes qui l'entourent et même sur sa propre situation, non parce que la démence est très avancée, mais simplement parce qu'il ne fait pas attention ; ici ce n'est pas l'intelligence qui est insuffisante, c'est l'attention spontanée qui fait défaut. 

Si nous demandons à un paralytique général de nous dire où il est, et s'il nous répond qu'il l'ignore, insistons davantage, prions-le de regarder autour de lui, faisons-lui remarquer la présence de lits nombreux, de malades, d'infirmiers ; alors les associations d'idées s'accomplissent et il nous déclare qu'il est à l'hôpital. 

Par l'expérience suivante, dont la réussite dépend du degré de déficit attentionnel, on peut démontrer les 

troubles de l'attention spontanée. Tandis qu'un tiers fait causer le malade examiné, l'observateur placé de côté le pique à la main avec une épingle. La- piqûre n'est tout d'abord pas remarquée. Si les excitations se répètent et deviennent plus vives, le malade tout en causant écarte la main (acte réflexe de défense); mais les piqûres devront être profondes ou renouvelées plusieurs fois, pour susciter une remarque ou interrompre la conversation. 

A mesure que l'excitabilité de l'attention s'affaiblit, le malade se sépare de plus en plus du monde extérieur. Du moment où une excitation assez vive pour provoquer une réaction est nécessaire, jusqu'à celui où les stimulus sensoriels, quels qu'ils soient, ne provoquent plus aucun phénomène volontaire, tous les intermédiaires sont possibles ; le sujet passe ainsi par des étapes de régression successives qui le rapprochent peu à peu de la vie végétative. 

Manque de fixité de l'attention volontaire, diminution de l'excitabilité de l'attention spontanée, tels sont dans la paralysie générale les caractères essentiels de cette faculté résultant de l'état démentiel. 

Chez les paralytiques généraux en excitation maniaque, on peut observer une attention à la fois très excitable et très fugace : toutes les perceptions deviennent conscientes et sont le point de départ d'associations d'idées aussitôt entravées par de nouveaux apports sensoriels. L'attitude de ces malades est caractéristique ; ils remarquent tout ce qui se passe autour d'eux, ils voient toutes les personnes, tous les objets qui sont à leur portée, et en font la constatation ; de même les moindres bruits provoquent de leur part une réflexion. Aucune 

sélection, aucun choix ne préside aux sollicitations des sens ; toutes suscitent l'attention et déterminent une réaction. C'est la caractéristique des états maniaques. 

Dans quelques états délirants et en particulier dans les états dépressifs, on constate un trouble de l'attention de caractère inverse : celle-ci n'est plus excitable par les perceptions, elle reste fixée sur un même sujet, sur une idée triste toujours la même, qui, à elle seule, remplit la conscience d'une manière continue. Il y a une idée fixe, habituellement hypocondriaque : le malade se dit mort, ou mourant, ou atteint de quelque grave maladie. Les attitudes, les actes, les discours montrent la fixité de la conception délirante et l'état de monoïdéisme dans lequel vit le malade. 

L'excitabilité et l'instabilité de l'attention dans les états maniaques, les caractères inverses dans certains états dépressifs peuvent masquer momentanément les modifications démentielles fondamentales de l'attention, mais celles-ci finiront par s'imposer avec les progrès de la maladie. 

b) Les troubles de la mémoire, comme ceux de l'attention, apparaissent dès le début de la paralysie générale ; leur évolution est tantôt lentement graduelle, tantôt procède par à coups, à la suite des attaques congestives ; ces troubles se classent donc dans les amnésies progressives. C'est en vain que l'on chercherait à établir suivant quelles règles les souvenirs s'effacent, et la loi de régression de Ribot est loin de trouver toujours sa justification dans la paralysie générale. 

Bien que progressive, cette amnésie est essentiellement lacunaire et les lacunes affectent dans le champ des souvenirs des zones essentiellement variables sui- 

vant les individus et même suivant les époques chez le même sujet. Si l'en peut dire avec justesse, que dans l'affaiblissement sénile l'amnésie « descend progressivement de l'instable au .stable », s'étendant comme une tache d'huile des souvenirs les plus récents aux plus anciens, des acquisitions intellectuelles aux facultés affectives et aux habitudes organiques ; dans la paralysie générale, l'amnésie agit pour ainsi dire au hasard comme le sable qui, répandu sur la page d'écriture, fait disparaître çà et là des lettres, des mots, des phrases au gré de ses points de contact. 

On n'observe pas davantage d'une manière constante chez les paralytiques généraux cette évolution de l'amnésie verbale, qui, par sa marche progressive des noms propres aux noms communs, de là aux adjectifs et aux verbes, puis au langage des sentiments et des gestes, vérifie si exactement la loi de régression. 

Non seulement au cours de la paralysie générale, les troubles de la mémoire ne suivent pas une marche régulièrement extensive, en rapport inverse avec l'époque des acquisitions mnésiques, mais chacune des mémoires partielles (visuelle, auditive, tactile, motrice, etc.), peut-être simultanément ou successivement touchée. Les désordres prédominent dans telle ou telle catégorie de souvenirs, suivant les malades, sans qu'aucune règle ne préside à cette répartition. 

Pour se rendre compte des troubles de la mémoire, il suffit de poser des questions en rapport avec les occupations et l'instruction du sujet, et de se livrer à des expériences appropriées à chaque espèce de souvenir, comme de faire tracer la silhouette d'un monument connu, de décrire un itinéraire, de reconnaître un air 

de musique, etc. En procédant ainsi, on distingue dans chaque cas quelles sont les catégories de souvenirs qui sonf les plus atteintes. 

Il nous paraît inutile de donner maintenant des exemples de troubles mnésiques ou d'indiquer les conséquences qu'ils entraînent dans l'existence psychologique et sociale du malade. Nous voulons par contre insister sur la perte, parfois très précoce, des souvenirs liés aux facultés affectives; elle permet de comprendre ces changements de conduite inexplicables pour l'entourage, ces transformations des goûts et des appétits, cette insensibilité aux deuils, aux changements de situation sociale. Le paralytique se déclare heureux à l'asile, non pas seulement par suite d'un état cœnesthésique agréable, mais encore parce qu'il a perdu le souvenir des états affectifs antérieurs et qu'il ne peut en conséquence établir de comparaison. v Le rôle des troubles de la mémoire organique est également fort important. Cette amnésie, beaucoup plus fréquemment que l'ataxie au sens propre du mot, explique l'incapacité professionnelle des ouvriers manuels. Si l'on dit à un paralytique général d'ouvrir la bouche, on remarquera souvent qu'il commet des efforts inutiles, des erreurs motrices pour réaliser ce simple mouvement ; quand on recherche le réflexe rotulien, il faut bien se garder de prévenir le malade, de lui donner des explications : celles-ci sont entendues, sont comprises, mais le souvenir des coordinations nécessaires pour obtenir le relâchement des muscles est perdu, et les efforts n'aboutissent qu'à des contractions intempestives. A la longue, les coordinations fonctionnelles, les plus anciennes, les plus simples, 

sont oubliées : présentons un porte-plume à un paralytique général avancé, il désigne l'objet, le reconnaît, avance la main, le saisit en hésitant, le tourne, le retourne de toutes manières, l'empoigne comme un cou. teau, change la position de ses doigts, et n'arrive qu'avec peine, ou n'arrive pas à trouver l'attitude correcte. 

C'est l'amnésie organique qui explique la maladresse -des paralytiques généraux, leur impossibilité de s'habiller seuls, de manger correctement, etc. ; elle est moins rare qu'on ne serait tenté tout d'abord de le croire, et nous pensons que c'est le facteur le plus important de l'impotence motrice volontaire. 

Les troubles de la mémoire peuvent résulter, soit de ce que les impressions sensorielles n'ont pas été fixées dans le cerveau, amnésie de fixation, soit de ce que leur reviviscence ne peut se faire, amnésie de reproduction. Au cours de la paralysie générale, on observe l'une et l'autre de ces variétés, mais l'amnésie de fixation ne se produit qu'à une période avancée de la maladie quand les altérations anatomiques sont étendues. 

Beaucoup plus vaste est le domaine de l'amnésie de reproduction; c'est d'elle que dépend la perte du souvenir de toutes les acquisitions antérieures aux accidents cérébraux, et d'elle aussi résulte en partie l'amnésie continue, observée au cours de la maladie. 

Si autant de faits nouveaux semblent n'avoir laissé aucune trace dans la mémoire, cela tient à ce que le mécanisme psychologique nécessaire pour leur reviviscence se produit mal ou ne se produit pas : quand par des indications on facilite, on dirige l'élaboration cérébrale nécessaire, le réveil d'images, qui semblaient tout d'abord non fixées, est provoqué. 

L'importance clinique de l'amnésie de reproduction réside dans la possibilité de sa disparition au cours des rémissions et dans les fluctuations de ses manifestations. Une perception, un concept qui n'ont pas été fixés sont irrémédiablement perdus, tandis qu'on peut toujours espérer voir se réveiller un souvenir qui n'est qu'engourdi. Si l'on a soin de transcrire éxactement les erreurs de mémoire commises par un paralytique général, on voit que d'un examen à l'autre elles ne se reproduisent pas exactement: telle notion oubliée la veille est connue le lendemain ou inversement. 

Le rôle prépondérant de l'amnésie de reproduction dans l'état mental des paralytiques généraux, l'inconstance de ses manifestations, nous éclairent sur la nature exacte de l'affaiblissement mental dë ces malades en rapportant à de simples modifications fonctionnelles susceptibles de régresser des troubles qu'habituellement on fait dépendre toujours d'altérations organiques définitives. Nous aurons plus tard à développer cette idée. 

Dans le phénomène psychologique de la mémoire, il est un élément, la localisation du souvenir dans le passé, qui est généralement troublé dès le début chez les paralytiques généraux. Exceptionnellement ces malades repèrent leurs souvenirs d'une manière exacte ; tantôt ils rapprochent, tantôt ils éloignent la date des perceptions initiales : tel malade intimé depuis plusieurs mois croit n'être entré que depuis la veille, tel autre déclare familière la physionomie d'une personne qu'il voit pour la première fois. Ce trouble particulier de la mémoire provoque la désorientation dans le temps, symptôme constant dans la maladie confirmée. 

c) L'association des idées dans la paralysie générale 

est profondément troublée : dès les premiers stades de la maladie, les manifestations supérieures de la liaison des idées, c'est-à-dire le jugement et le raisonnement, deviennent difficiles, impossibles ou erronées. Les données fournies par l'habitude et l'expérience sont incomplètes ou semblent manquer. Les principes directeurs de l'entendement n'interviennent plus ou d'une manière insuffisante. Les comparaisons, les inductions, les déductions, les abstractions, les généralisations que tente le malade sont inexactes et même le plus souvent absurdes. Les conceptions des paralytiques généraux représentent non plus une trame continue, mais seulement des lambeaux de raisonnement ; les idées se succèdent comme les numéros d'une loterie, au lieu de lè faire comme les anneaux d'une même chaîne. 

A mesure que la maladie progresse, l'étendue et la qualité des associations d'idées s'amoindrissent, elles arrivent à se limiter à un petit nombre, en tapport avec les fonctions les plus élémentaires de la vie intellectuelle, !t'allant guère au delà de la limite des instincts. Enfin à une dernière période, qui répond à la destruction de la presque totalité de l'écorce et à laquelle ne parviennent qu'un petit nombre de malades, les perceptions s'exercent encore mais, ne sont le point de départ d'aucun phénomène d'idéation : ainsi la vue du feu n'éveille plus l'idée de brûlure, celle des aliments l'idée de satisfaire la faim ; pareils aux pigeons de Flourens, quelques paralytiques ne conservent plus que les réflexes de la vie organique. 

Une manifestation curieuse, mais ni constante, ni essentielle des perturbations de la liaison des idées, consiste dans l'exaltation pathologique de l'imagination créatrice. Dans le chapitre consacré aux délires, nous 

aurons à revenir sur les projets extraordinaires, les inventions merveilleuses, les conceptions fantastiques qui souvent hantent l'esprit de ces malades au début de leur affection. Il y a là une suractivité de la fonction du rapprochement des idées et des images bien particulière à la paralysie générale. Mais cette suractivité est désordonnée car elle tient à ce que les freins qu'apportent à l'imagination les associations d'idées inhibitrices fournies par les notions acquises, par l'expérience, par le raisonnement, ne fonctionnent plus. Les rapprochements les plus disparates sont effectués et acceptés parce qu'ils restent isolés dans la conscience et ne sont pas comparés avec les principes directeurs du jugement. Aussi l'imagination des paralytiques généraux peut surprendre par sa richesse, par son imprévu, par les déformations inusitées qu'elle apporte à la réalité des choses, mais ses produits n'ont pas cette apparence plausible que nous observons dans le délire de certains systématisés chroniques. 

d) Les troubles des sentiments dans la paralysie générale occupent une place non moins importante que les troubles de l'intelligence; ils ont fait l'objet de nombreuses descriptions classiques, aussi nous insisterons peu sur ce sujet. 

Au début de la maladie on observe le plus souvent une exaltation de l'émotivité; le malade réagit d'une manière exagérée au plaisir et à la douleur ; de là, comme conséquence, la mobilité de l'humeur, des alternatives de découragement profond et de confiance inébranlable qui se succèdent en un instant. 

L'exagération de l'émotivité explique les accès de colère si fréquents à la période prémonitoire, accès qui 

contrastent souvent avec le caractère antérieur du sujet et qui étonnent autant par l'intensité de leurs manifestations que par la futilité des raisons provocatrices. 

Concurremment, toutes les inclinations s'exaltent et particulièrement les inclinations altruistes : affectuosité, bienveillance, générosité. De même tous les appétits, sont poussés à l'excès, et revêtent les caractères non seulement de la passion mais du délire, car à l'exagération s'ajoute la perversion. 

A l'exaltation affective du début et de la période d'état succède, lorsque l'intelligence s'est beaucoup affaiblie, l'anesthésie des sentiments commune à tous les états démentiels. Le malade devient indifférent à tout, il assiste impassible aux plus grands deuils, il perd tout respect de lui-même, tout sentiment moral. 

L'affectuosité persiste en général plus longtemps que les inclinations personnelles et les sentiments éthiques ; c'est elle qui disparaît en dernier lieu. 

e) En raison des troubles intellectuels et affectifs que nous venons de décrire, la volonté chez les paralytiques généraux ne peut être normale. Ces malades ne délibèrent pas ; ils se déterminent au gré des sentiments du moment ; ils exécutent enfin d'une manière débile, car ils sont incapables d'une coordination un peu longue ou délicate. 

Avec les progrès de la maladie, la conscience d3 l'activité volontaire s'affaiblit, et le nombre ainsi que la complexité des déterminations possibles diminuent. Les processus psychiques se rapprochent ainsi de plus en plus de, l'automatisme inconscient et des réflexes les plus simples. 

L'importance sociale de l'affaiblissement de la volonté 

est d'autant plus grande qu'il apparaît dès les tout premiers stades de l'affection et entraîne le malade à des actes délictueux. Dans ce dernier cas, c'est au médecin à montrer que même si le prévenu a pu avoir le « je veux » qui, selon les expressions de Ribot, constate une situation mais ne la constitue pas, déjà son attention, sa mémoire, son jugement affaiblis n'amenaient plus dans la conscience que des éléments insuffisants, déterminés seulement par l'exaltation des appétits et la perversion des sentiments. 

Avant d'aboutir à l'automatisme, terme ultime de l'aboulie, les troubles de la volonté se manifestent en clinique par les impulsions et la suggestionnabililé. 

Après avoir étudié dans la paralysie générale les modifications psychologiques qui constituent l'affaiblissement intellectuel, il importe de décrire les conséquences qu'elles entraînent dans les réactions extérieures, autrement dit l'aspect clinique de la démence. 

Sous l'influence du processus morbide, la personna lité du malade se transforme rapidement et cette transformation a lieu à son insu ; le paralytique n'assiste pas à sa déchéance intellectuelle et morale, et si on la lui fait remarquer, il y reste insensible. 

La plupart des auteurs insistent beaucoup sur cette perte de l'autocritique, mais ce serait une erreur de croire qu'elle soit constante : certains paralytiques généraux se rendent compte de leurs troubles cérébraux et manifestent leurs craintes; quelques-uns souffrent à ce point de leur situation qu'ils souhaitent la mort et font même des tentatives de suicide. Parmi les malades conscients que nous avons rencontrés, l'un, entre autres, était en 

proie au plus lamentable découragement. Sujet à des colères pathologiques contre les siens qu'il aimait, il avait après chaque accès des crises de désespoir, il suppliait ses médecins de le guérir, énumérait les symptômes de sa déchéance, disait sa terreur de la démence, s'apitoyait sur le sort de sa femme et de ses enfants et maudissait enfin les écarts de conduite de sa jeunesse dont imprudemment on lui avait laissé soupçonner l'importance étiologique. 

Une lucidité aussi complète est très rare ; le plus souvent la conscience de l'état morbide n'est que partielle, momentanée ; elle porto sur les symptômes les plus apparents comme les troubles de la parole, les attaques congestives, la diminution do la mémoire. Il est facile, en général, de tromper les malades et de les rassurer par quelques paroles ou par une intervention thérapeutique. 

L'impossibilité de satisfaire d'une manière convenable aux exigences de la situation sociale, l'insuffisance pro-' fessionnelle, est une résultante précoce de l'affaiblissement mental. Au début, l'inhabileté dans le travail, le manque de fini dans l'exécution, plus tard, des ordres disparates, contradictoires, absurdes de la part de ceux qui commandent, l'exécution maladroite, incorrecte, erronée de la part de ceux qui obéissent, des omissions chez les uns et les autres, nécessitent l'interruption des occupations journalières. Les erreurs commises ne sont pas toujours rapportées à leur véritable cause ; il arrive que les malades ne sont pas considérés comme tels et sont rendus responsables. Les conséquences des actes accomplis peuvent être très préjudiciables : un commerçant néglige d'inscrire les marchandises prises à crédit, 

un médecin ordonne des médicaments à doses nocives, un marin fait exécuter des manœuvres dangereuses, un chauffeur oublie de surveiller ses machines; mais il est inutile de multiplier les exemples. 

La suggestionnabilité des paralytiques généraux les met à la merci d'individus malhonnêtes qui abusent de leur crédulité et de la faiblesse de leur volonté : testaments extorqués, mariages inconsidérés obtenus, achats ou ventes frauduleuses réalisés, sont d'observation fréquente en pratique psychiatrique. L'exaltation des appétits et des passions, l'inconscience, provoquent des actes délictueux sur lesquels nous aurons à revenir plus tard. 

L'inattention, l'amnésie, sont causes d'accidents multiples : par exemple, ne prenant pas garde qu'il est en chemin de fer, un malade descend du train en marche. Parmi les manifestations démentieljes les plus fréquemment constatées chez les paralytiques généraux, notons l'oubli de solder les dépenses, ou inversement de reprendre la monnaie ; de même très souvent ils s'égarent et errent pendant des heures, ayant oublié le nom de la rue qu'ils habitent. 

La perte du sentiment des convenances amène les paralytiques généraux à négliger leur tenue : les soins de propreté ne sont plus observés, les vêtements sont mal endossés, déchirés, ornés d'objets disparates ; les poches sont remplies de détritus. Il est peu de paralytiques qui ne collectionnent, à un moment donné, des pierres, des feuilles, des débris variés auxquels ils attachent une grande valeur. Quelques-uns jouent avec de la terre, des ordures, avec leurs excréments : on désigne ces malades sous le nom de barbouilleurs, et 

il est d'ordinaire bien difficile de les empêcher de se livrer à ces actes répugnants. 

Une des conséquences les plus frappantes de l'affaiblissement intellectuel est la désorientation dans le temps et dans l'espace. Les réponses que fournissent sur ces deux données élémentaires des malades encore peu atteints en apparence, mettent bien en évidence le degré des perturbations psychiques : un malade déclare qu'il a 25 ans alors qu'il en a 45 ; il ajoute qu'il s'est marié il y a 3 ans, à 32 ans ; alors qu'il se trouve à l'asile, il prétend habiter un hôtel, etc. A un autre examen, . le même malade fournit des réponses différentes, mais tout aussi absurdes. 

Dans les chapitres suivants nous décrirons les modifications qu'entraîne l'affaiblissement mental dans les discours et les écrits ; nous aurons aussi à montrer son influence sur les idées délirantes. 

A mesure que la démence progresse le malade se sépare de plus en plus du monde extérieur et son activité cérébrale se réduit jusqu'à devenir à peu près nulle. Non seulement les fonctions intellectuelles .n'existent plus, mais les. instincts eux-mêmes disparaissent. L'intégrité anatomique des organes des sens nous autorise à penser que les perceptions subsistent, mais souvent elles ne doivent plus être conscientes, en tout cas elles ne provoquent aucune réaction. Arrivés à ce degré de démence les paralytiques généraux restent indifférents à tout ; ils cessent de causer, ne s'occupent plus à quoi que ce soit ; habituellement confinés au lit en raison de la perte de la motricité volontaire, ils restent impassibles des heures entières dans la même position, complètement insensibles à tout ce qui se passe ou se dit dans le 

voisinage. Il faut veiller sur eux comme sur des enfants nouveau-nés ; ils ne sauraient se soustraire aux dangers les plus grands qui pour eux restent inaperçus. 

Les nécessités d'une description d'ensemble nous ont obligés à présenter les troubles démentiels de la paralysie générale sous une forme un peu schématique, mais leur intensité varie dans des limites si étendues, que, d'un cas à l'autre, l'aspect clinique subit des changements considérables, surtout à la phase initiale. Dans la très grande majorité des cas, les troubles démentiels sont des plus marqués et leur existence ne laisse aucun doute; mais il y a toute une catégorie de malades chez lesquels ils restent très atténués pendant une longue période et n'apparaissent d'une manière évidente qu'à un stade avancé, lorsque les désordres moteurs et organiques sont déjà très accusés. 

Dans d'autres circonstances, l'affaiblissement psychique n'existe que par rapport à l'état antérieur; ces sujets sont des déchus ; si l'on ignorait leur passé, on les prendrait au [prime abord pour :de simples débiles. 

Beaucoup plus souvent le déficit mental est parcellaire : par exemple les attributs extérieurs de l'état normal sont conservés, la tenue est correcte, des conversations banales sont possibles, mais déjà le jugement est profondément troublé et l'impuissance pour le travail intellectuel est complète. Chez ce: tains, la déchéance n'apparaît pendant longtemps que dans les écrits ; chez d'autres au contraire, elle est surtout évidente dans les discours ; chez quelques uns elle se montre dans les actes, chez quelques autres, seulement dans les conceptions. 

En somme, les manifestations de l'affaiblissement mental dans la paralysie générale se présentent d'un 

sujet à l'autre avec ce caractère de polymorphisme que nous retrouverons en étudiant tous les symptômes de cette maladie, et qui tient à l'absence de systématisation des lésions anatomiques provocatrices. 

Il nous paraît inutile d'insister plus longuement sur les conséquences de l'affaiblissement mental des paralytiques généraux ; cependant nous croyons devoir rappeler ici une méthode qui permet de déceler, dès le début de la maladie, les troubles intellectuels peu manifestes et d'en faire une démonstration expérimentale. Nous voulons parler de l'épreuve du calcul. 

L'un de nous, dans son enseignement, insiste depuis longtemps sur l'importance de cette épreuve au point de vue du diagnostic précoce de la maladie et sur sa simplicité pour faire, dans la grande majorité des cas, la démonstration des troubles psychologiques fondamentaux. 

La résolution du problème le plus simple nécessite l'intervention régulière de toutes les facultés : l'attention doit être soutenue pour permettre à la conscience de réunir et de fixer les données du problème ; l'association des idées doit être logique pour qu'un rapport exact entre les données soit établi ; il faut que la mémoire s'exerce pour que le mécanisme des opérations soit possible; enfin il est nécessaire que la volonté intervienne, car il y a un effort intellectuel à accomplir. 

Dès les premiers stades de la paralysie générale, à la période neurasthénique, la résolution des problèmes se montre difficile ou même impossible; souvent les malades les plus instruits échouent lamentablement devant une épreuve, qui, sans être compliquée, nécessite de la 

précision et de l'exactitude dans le mécanisme psycho- 

Fig. 1. — C... capitaine d'infanterie, paralytique général depuis trois ans; depuis deux ans la maladie cesse de progresser mais se traduit toujours en dehors des signes physiques par de la fabulation, des idé3s de grandeur et de persécution et par un affaiblissement mental surtout appréciable par l'épreuve du calcul. 

C... pose d'abord 225 X 15 = 2375 fr.; il s'étonne alors du résultat, relit le problème, fait le raisonnement exact mais se trompe dans les diverses opérations (troubles de l'attention). — Durée totale 4 minutes. 

logique. Nous voyons des sujets être incapables de résoudre une règle de trois des plus simples, alors qu'apparemment ils sont peu atteints', alors qu'ils occupent encore des situations sociales élevées et qu'ils donnentàleur entourage l'illusion d'une intégrité mentale complète. 

Nous posons habituellement le problème suivant : « i5 bouteilles de vin coûtent 25 fr., com- . bien coûte- 

ront 22 5 bouteilles ? » Les malades les moins affaiblis 

commencent le raisonnement classique : « Si 15 bouteilles coûtent a5 fr., une bouteille coûtera... etc. » ; mais après avoir raisonné juste, sous l'influence des troubles de l'attention et de la mémoire, ils se trompent dans les opérations ou font des calculs inutiles, ou en oublient d'essentiels, et donnent une réponse manifestement 

Fig. 2. — A... adjudant du génie, a cessé son service il y a un mois environ <) 1 ( à la suite d'un accès de L L \ violence. La paralysie gé- 

. Q nérale ne se révèle au prime abord que par des trou/bles de l'émotivité et par 

✓ de l'euphorie mais l'affai\ bhssement intellectuel apt f / paraît d'une manière évi' / V f dente à l'épreuve du calcul. 

L( « ' A... lit le problème et sans \ ' hésitation pose et résout - /f (d'une manière inexacte) '1 \ l'opération ci-dessus. — (û Durée totale 25 secondes.— J . Invité à relire le prob ème, il s'exécute et déclare de nouveau : « les 225 bouteilles coûteront 3.625 fr. » 

inexacte ou même absurde (fig. i). Si l'on insiste, si l'on signale l'existence d'une erreur, certains paralytiques sont susceptibles de corriger les fautes commises ; mais un problème qui devrait être résolu en deux minutes, en a exigé plus de cinq, indice de la lenteur des processus psychiques. 

D'autres malades plus atteints ne cherchent pas à établir un raisonnement, ils font des opérations quel- 

conques, au hasard, dirait-on ; priés de donner une explication, ils en sont incapables (fig. 2). Quelques-uns, les abouliques, déclarent de suit3 que le problème est au-dessus de leurs forces; ils en relisent dix fois l'énoncé, sans parvenir à établir un rapport entre les termes, 

Fig. 3. — B... placier d'une grande maison de Paris ; depuis six mois a cessé tout travail; l'intelligence, surtout la mémoire, est très affaiblie mais l'aboulie et la dépression mélancolique prédominent. 

B... lit et relit plusieurs fois le problème, pose lentement les opérations ci-dessus,n'en résout aucune ; puis il déclare « qu'il ne sait plus... qu'il est fatigué,) et illâche la plume malgré nos encouragements. — Durée totale 2 minutes, 30 secondes. 

faute d'une attentionsuffisamment soutenue (fig. 3). 

Quand l'état intellectuel ne permet pas la résolution du problème,nouspo-sons problème,nouspo-sons multiplication ou une division. Ces opérations,à causedeleur mécanisme un peu compliqué,décè- 

lent bien les troubles de l'attention et de la mémoire (fig. 4). Nous réservons les additions et les soustractions aux sujets peu instruits ou profondément atteints. 

Le déficit de la mémoire peut être tel que les retenues ne soient pas faites, que les opérations soient commencées par la gauche, ou même que la technique 

soit complètement oubliée (fig. 5). Le souvenir de la table d'addition et de celle de Pythagore, qui ne mettent en jeu que la mémoire automatique, subsiste très long- 

Par l'épreuve du calcul on peut ainsi apprécier et mesurer pour ainsi dire les troubles intellectuels; on met en même temps en évidence un symptôme psychologique important, le développement rapide de la fatigue et de l'épuisement (fig. 6): alors que les premières 

opérations sont exécutées facilement, on voit à mesure que l'épreuve se prolonge, le malade éprouver de plus grandes difficultés, commettre des erreurs plus grossières, enfin s'arrêter impuissant à continuer. 

Fig. 4 — E... directeur d'un magasin de nouveauté ; paralysie générale datant de dix-huit mois, forme dépressive avec affaiblissement intellectuel très notable et signes physiques nombreux. 

E... commence par additionner le multiplicande et le multiplicateur; de lui-même il voit son erreur, écrit de nouveau la multiplication et opère comme il suit à haute voix: :9+5=14;8+3 + l= 12; 8 — 1 =. 7 ; 4. Le malade oublie ainsi de nouveau qu'il doit effectuer une multiplication et après avoir additionné deux chiffres, fait sans raison, une soustraction. 

Caractères distinctifs de la démence des paralytiques généraux. — Nous ne sommes pas encore actuellement parvenus au moment opportun pour décrire avec fruit les éléments du diagnostic de la paralysie générale, mais nous pouvons dès maintenant indiquer par quelles 

particularités l'affaiblissement intellectuel propre à cette maladie se distingue de celui de toute autre origine. 

Instabilité de l'attention, amnésie diffuse, perturbations de l'association des idées, perversion des sentiments, faiblesse de la volonté, tels sont, d'une manière générale et pris dans leur ensemble, les caractéristiques des facultés mentales 

Fig. 5. — F... avocat; paralysie géné. rale, forme circulaire, remontant à cinq ans ; malade actuellement tout à fait dément. 

F... sait encore sa table de Pythagore, mais il ne sait plus la manière de résoudre une multiplication. 

Considérées ainsi dansleurs traits essentiels, ces manifestations psychologiques ne se distinguent pas de celles observées dans les états de confusion mentale ; seule la connaissance des symptômes associés, des antécédents, de l'évolution les fait déclarer démentielles. Mais le qualificatif démentiel implique un caractère irrémissible 

au symptôme auquel il s'applique ; or on observe sur le même malade des variations très étendues du niveau mental d'une époque à l'autre : le paralytique général paraissant dément à un premier examen peut, quelques semaines plus tard, donner des preuves d'une activité cérébrale réelle. Lorsque la régression des troubles psychiques est suffisante, on dit qu'il y a 

rémission. En dehors même des rémissions, une observation assidue montre que le degré de l'affaiblissement mental subit des oscillations d'un moment à l'autre : ainsi tel sujet ^capable de faire une multiplication 

pourra plus tard résoudre un problème ; tel autre qui ne reconnaissait plus les siens, leur manifestera de l'affection au cours d'une seconde visite, etc. 

Cette instabilité des troubles de l'attention, de la mémoire, du jugement, des sentiments, autorise à penser, aussi longtemps qu'elle existe, que le déficit men. tal ne relève pas entièrement de la démence, c'est-à-dire d'une altération anatomique définitive des centres nerveux, mais qu'il dépend aussi de simples perturbations fonctionnelles nées dans les régions avoisinantles lésions organisées. 

Nous considérons que les troubles mentaux de la para- 

Fig. 6. — D... adjudant d'infanterie ; paralysie générale au début, forme démentielle caractérisée par des perversions du caractère et de l'irritabilité de l'humeur ; signes physiques au complet. 

D... résout posément el-à haute voix l'opératicn ; il s'applique soigneusement comme un enfant studieux ; il commet une faute de retenue à la fin, par suite d'un trouble d'attention provoqué par la fatigue. — Durée totale 90 secondes. (Remarquer le tremblement tiès visible de l'écriture.) 

lysie générale consistent au début dans une obnubilation des facultés intellectuelles, autrement dit qu'ils se rattachent à la confusion mentale. Avec les progrès de la maladie, mais quelquefois très tard, les troubles irrémissibles de la démence s'installent, et à mesure que 

leur importance progresse, les simples perturbations fonctionnelles qui primitivement étaient prédominantes, passent au second plan. 'Il arrive enfin un moment où les altérations anatomiques sont si étendues et si profondes que la déchéance est complète et définitive. 

L'importance de cette notion est très grande : d'abord elle laisse quelque espoir à l'intervention thérapeutique ; en outre elle oblige le praticien à se montrer ' réservé dans l'appréciation du degré du déficit intellectuel ; elle l'empêche de déclarer irrémédiablement ' dément un malade qui, quelques mois plus tard, pourra reprendre la vie sociale, — momentanénnfent il est vrai. 

Revenons au diagnostic de l'affaiblissement mental paralytique, et répétons que les manifestations psychcpathologiques fondamentales de cette affection sont au début les mêmes que celles qui caractérisent les états confusionnels. Néanmoins dans la paralysie générale, l'obnubilation de la conscience est habituellement moins marquée que dans la confusion mentale des états toxiinfectieux ; tandis que les troubles affectifs occupent une place plus importante. Mais en l'absence de renseignements sur les antécédents, alors que les symptômes physiques manquent ou sont légers, il peut être difficile de déterminer auquel des deux états pathologiques appartiennent les troubles mentaux constatés. 

Quelques intoxications chroniques, et en particulier l'alcoolisme (en dehors même de toute lésion corticale ou méningée) peuvent réaliser entièrement les troubles psychologiques de la paralysie générale : c'tst le même état essentiel d'obnubilation intellectuelle et affective, autrement dit de confusion mentale. Les éléments de diagnostic de ces intoxications ne peuvent- 

être trouvés dans les caractères de l'état mental; mais le toxique éliminé, les centres nerveux momentanément inhibés reprennent leurs fonctions d'une manière plus ou moins complète. 

Bien qu'au point de vue psychologique la paralysie générale et la démence précoce ne se traduisent pendant longtemps l'une comme l'autre que par des états confusionnels, la démence à laquene elles aboutissent toutes deux présente des éléments différentiels caractéristiques/ L'instabilité de l'attention est très comparable dans l'une et l'autre affection, mais la mémoire profondément troublée, dans la paralysie générale, est habituellement peu atteinte dans la démence précoce où lorsque l'amnésie existe, elle est légère et résulte de troubles attentionnels évidents. Dans les deux maladies, l'association des idées se fait mal ; mais dans la démence précoce, les troubles du jugement et du raisonnement n'atteignent jamais un degré comparable à celui que l'on observe dans la paralysie générale ; dans un cas l'activité mentale se limite, dans l'autre elle se fragmente ou s'abolit. Le dément précoce a tendance à contracter des habitudes; le paralytique en est incapable; l'un arrive à s'adapter au milieu dans lequel il se trouve, tandis que l'autre semble vivre en dehors du monde extérieur. Chez les déments précoces, les sentiments s'abolissent, chez les paralytiques généraux, ils se pervertissent ; l'affectuosité rapidement disparue chez les premiers (symptôme constant) subsiste longtemps chez les seconds. 

Dans la démence sénile et les démences organiques, l'affaiblissement mental se présente en général avec des caractères différents de ceux de la paralysie générale. La mémoire suit dans sa disparition les règles bien con- 

nues de la loi de régression de Ribot, s'étendant des notions les plus récentes aux plus anciennes; le jugement est troublé, mais il pèche par défaut ou par faiblesse et non par absurdité; les sentiments sont émoussés, l'émotivité s'amoindrit, nonobstant le rire et le pleurer spasmodiques. 

On voit que des nuances psychologiques assez tranchées séparent les divers états démentiels, mais il serait imprudent d'établir sur elles seules le diagnostic. Quelles que soient les perturbations observées du côté de l'intelligence, l'existence de la paralysie générale ne sera démontrée que par la constatation des signes physiques, que nous allons maintenant étudier avec détails. 

Dans le mécanisme psycho-physiologique de l'expression d'une idée par le langage, on distingue trois phases successives : l'idée est conçue dans les centres supérieurs d'association ; elle revêt, dans les zones corticales du langage, une forme verbale ou graphique; celle-ci est extériorisée par une série d'actes moteurs spécialisés, parole ou écriture. 

A chacune de ces trois étapes correspondent des perturbations distinctes dont l'existence, la fréquence et d'une manière générale les caractères, sont liés aux localisations anatomiques des lésions provocatrices et par conséquent varient suivant les diverses maladies cérébrales. 

Dans la paralysie générale on peut observer, isolément ou simultanément, des troubles appartenant aux trois catégories que nous avons définies. Pour la commodité de l'étude, nous tiendrons compte de cette division, sans nous dissimuler d'ailleurs ce qu'elle a d'ar'ificiel, en raison de la solidarité fonctionnelle étroite qui réunit les divers appareils nerveux de la fonction du langage. 

1° MODIFICATIONS DU LANGAGE RÉSULTANT DES PERTURBATIONS INTELLECTUELLES : TROUBLES PSYCHOLALIQUES ET PSYCHOGRAPHIQUES 

Au cours de la paralysie générale, le langage, en dehors même des idées qu'il exprime, reflète, par sa morphologie, l'état intellectuel dans lequel se trouve le sujet : la démence d'une part, l'excitation, la dépression ou les délires d'autre part, impriment ainsi à la parole et à l'écriture des caractères spéciaux. 

1° La diminution de la mémoire, symptôme si précoce de l'affaiblissement intellectuel dans la paralysie générale, se traduit dans le langage par une amnésie verbale, de degré variable, indépendante de tout phénomène aphasique. L'intelligence obnubilée du malade se contente, pour exprimer la pensée, de termes imprécis, inexacts ou d'expressions vagues, générales comme « chose... machin... on », etc. ; il en résulte, quand ce phénomène est accusé, une sorte d'incohérence dans les discours. Par l'épreuve de la désignation des objets, on peut mettre en évidence l'amnésie verbale, lorsqu'elle est peu marquée, ce qui est la règle aux premières périodes de l'affection. En effectuant cette recherche, on se rend parfois compte que le trouble de la mémoire résulte de ce que l'attention se fixe mal à cause de l'indifférence du malade ; si par des stimulations appropriées on arrive à le faire sortir de son apathie, à fixer son attention, le terme exact est fourni. L'amnésie verbale du paralytique général se distingue ainsi de celle du vieillard, dont la caractéristique est d'augmenter avec les efforts pour la surmonter, de provo- 

quer du mécontentement, de l'inquiétude et souvent même une véritable recherche angoissante du mot. 

L'amnésie verbale et l'usage de termes incorrects se retrouvent dans les écrits des paralytiques généraux, mais les troubles de la mémoire et de l'attention s'y révèlent encore par d'autrès phénomènes caractéristiques : les fautes d'orlhographe, l'omission et la répétition lillérale ou verbale. 

Les fautes d'orthographe comptent parmi les symptômes précoces de la maladie, et s'observent chez les sujets les plus instruits. Ce sont des incorrections grossières, évidentes et, caractère important, variables, inconstantes, d'un moment à l'autre, ne; provoquant pas le doute, ni le désir de contrôle. La faute la plus fréquente est l'élision d'une ou plusieurs lettres, parfois d'une syllabe. 

De la simple incorrection orthographique, le malade passe insensiblement à l'omission de mots, de membres de phrases entiers. L'élision littérale ou syllabique dans l'écriture ne peut être assimilée à celle qui se produit dans le langage parlé; l'une résulte d'un trouble moteur, d'une dysarthrie; l'autre tient à un défaut de mémoire ou plutôt d'attention. 

En opposition avec l'omission, on observe la répétition littérale et verbale : des lettres, des syllabes, sont redoublées inutilement ; les mêmes mots, les mêmes phrases sont écrits plusieurs fois de suite. Prié de relire, le malade ne se rend parfois pas compte de la faute commise, donnant ainsi une nouvelle preuve des troubles de son attention. 

Les omissions et les répétitions donnent aux écrits des paralytiques un aspect des plus caractéristiques, alors 

même que leur contenu est raisonnable et que la forme calligraphique est encore correcte. Ce sont là des symptômes précoces habituellement remarqués par l'entourage. 

Les omissions et les répétitions ne s'observent pas dans les discours des paralytiques généraux, mais ils se montrent, plus ou moins tôt, à titre de troubles psycho-lexiques. Il suffit de faire lire à haute voix, pendant quelques instants, un de ces malades pour remarquer qu'il saute des mots, des parties de phrases, des lignes entières ; il lui arrive également de relire, sans s'en douter, les mots et les phrases précédemment lus. Le trouble s'accuse à mesure que la lecture se prolonge en raison de la fatigue rapide. 

Les troubles des sentiments et de l'émotivité, symptomatiquas de l'affaiblissement intellectuel provoquent des perturbations psycholaliques et psychogràphiques importantes. 

En conséquence de l'affaiblissement du sens moral et du sentiment des convénances, il est très fréquent de constater que l'expression choisie, ou simplement usuelle, est remplacée par une expression équivalente, mais grossière, triviale ou même ordurière. Cette tendance au langage vulgaire, révèlée par ce trouble dans le choix des expressions, se retrouve dans les écrits comme dans la conversation des malades ; elle est extrêmement fréquente chez les paralytiques généraux, quelle. que soit leur éducation, ou la teneur de leur délire; les mégalomanes eux-mêmes n'y échappent pas. 

L'intonation, qui, par ses variations musicales, traduit l'état émotionnel en rapport avec les idées que nous exprimons, est, dès le début de la paralysie générale, 

profondément changée. Quel que soit le contenu des discours, elle peut être monotone, sans expression : le malade, dira par exemple sur le même ton, qu'il va déjeuner ou être nommé roi de France. Dans d'autres cas, au contraire, elle devient outrée, emphatique, déclamatoire, aussi bien dans l'expression des idées les plus vulgaires que des projets les plus grandioses. 

Certains paralytiques généraux exagèrent l'intonation au point que l'élocution se transforme en un véritable chant : l'un de nos malades, pour donner plus de valeur à certaines de ses réclamations et sous l'influence du paroxysme de l'émotion, exprimait sa pensée en psalmodiant, et demandait ainsi sa sortie sur l'air reconnaksable d'une complainte populaire. 

Les troubles de l'intonation sont particulièrement bien mis en évidence par la lecture. Tantôt le malade le plus instruit lit du français comme un paysan lit du latin; ce fait est en corrélation avec une compréhension incomplète, ou même nulle; tantôt l'intonation est en désaccord avec le contenu de la phrase : on voit des paralytiques lire sur un ton solennel un banal fait divers, ou sur un ton attristé une histoire plaisante, montrant ainsi, soit une incompréhension absolue de ce qu'ils lisent, soit un trouble profond dans le mode réactionnel vis-à-vis de l'idée éveillée par la lecture. 

La propreté et l'ordonnance générale des écrits sont au langage graphique ce que l'intonation est au langage phonétique; aussi les modifications en sont très nombreuses dans la paralysie générale. Les malades écrivent sur des papiers de toutes formes et de toutes dimensions, sur des lambeaux de chiffons recouverts déjà d'écriture imprimée ou manuscrite, parfois sur du linge ou tout 

autre objet. Après avoir couvert leur papier de lignes horizontales, ils écrivent entre les lignes ou de travers, en tous sens ; l'écriture forme ainsi un feutrage indé": chiffrable. Les écrits sont maculés d'encre, de graisse, de taches de toutes sortes. Les lettres sont enfermées dans des enveloppes malpropres, souvent fabriquées par lé malade lui-même, surchargées d'adresses inutilement compliquées, cachetées de mie de pain, de terre; elles renferment avec les écrits des débris divers et même des détritus. 

Le contraste entre la forme de ces écrits, leur contenu mégalomaniaque et les personnages auxquels ils sont destinés, est des plus frappants et révèle bien leur caractère démentiel. 

La négligence dans les écrits des paralytiques généraux n'atteint pas toujours un degré aussi marqué que celui décrit ci-dessus, mais il est bien exceptionnel de ne pas remarquer quelque signe révélant à la fois la maladresse motrice et la perte des sentiments de convenance et de propreté (fig. 7). 

Avec les progrès de la maladie le fonctionnement automatique de l'activité mentale devient prédominant; alors on peut voir apparaître un nouveau trouble psycholalique, l'écholalie. 

La répétition du mot ou de la phrase qui vient d'être entendue se voit dès le début de la maladie comme manifestation d'une faute d'attention : le malade reproduit volontairement ce qu'il vient d'entendre d'une manière subconsciente, afin de se donner le temps de trouver la réponse; c'est un procédé utilisé par tous les sujets en état de distraction habituelle. Plus tard l'écholalie devient, chez cei tains malades, constante et inconsciente ; 

parfois elle tient lieu, à elle seule, de réponse à la question posée ; l'écholalie est alors le réflexe cortical le plus simple que ..peut produire l'excitation du lobe temporal par la parole : l'image auditive centripète éveille l'image motrice semblable centrifuge qui est seule extériorisée en l'absence de toute diffusion dans les zones d'association. 

L'écholalie n'est pas un trouble du langage particulier à la paralysie générale ; elle se rencontre dans les démences organiques, dans l'aphasie, ainsi que dans certains itats démentiels vésaniques. 

Dans le langage écrit on'observe, mais d'une manière moins habituelle, l'échographie, le malade transcrivant automatiquement le mot, la phrase, qu'il vient d'entendre ou de lire. Il n'est pas exceptionnel, par exemple, lorsqu'on prie un paralytique général d'écrire en lui disant « écrivez », qu'il se contente de tracer le mot I( écrivez ». 

A côté de l'écholalie, se place le phénomène de l'intoxication par le mot parlé ou écrit qui lui aussi dans la paralysie générale s'observe en dehors des accidents aphasiques : à toutes les questions posées successivement, le malade reproduit les termes de sa première réponse. Exemple : D. Quel métier exercez-vous ? R. Tourneur sur bois. — D. Quel âge avez-vous ? R. Tourneur sur bois. — D. Où habitez-vous ? R. Tourneur sur bois, etc. — Il est parfois très difficile, ou même impossible, si l'on ne laisse reposcr le malade, d'obtenir une autre phrase. Dans les écrits l'intoxication se traduit par la répétition indéfinie du même mot copié ou écrit spontanément. L'intoxication par le chiffre s' obs2rve à l'état isolé ; ce phénomène est plus fréquent que le précédent : le malade au 

cours de la conversation utilise, à plusieurs minutes d'intervalle, les mêmes nombres pour des objets différents : il a 4o ans il est né en i84o...., il a 4o maisons..., 40 chevaux, etc.... 

Aux dernières périodes de la paralysie générale, la démence peut devenir assez profonde pour que le malade cesse de parler et d'écrire malgré l'intégrité relative des appareils musculaires affectés au langage et l'absence d'aphasie motrice et d'agraphie. A toutes les questions il reste muet, indifférent, et dépose la plume sans chercher à l'utiliser. Un geste, généralement celui de l'affirmation, une exclamation, prouvent que les centres auditifs ont été ébranlés, mais le faciès reste impassible quels que soient les propos tenus devant lui. C'est là le mutisme par absence de processus d'idéation et de phénomènes émotionnels. 

On doit distinguer ce mutisme tardif et démentiel du silence qu'observent certains paralytiques généraux ayant des idées de négation. Dans ce dernier cas, le mutisme est moins absolu et n'est pas définitif; habituellement même, par suite du caractère d'absurdité qui entache toutes les manifestations des paralytiques géné- . raux, ils ne manquent pas de prévenir verbalement eux-mêmes qu'ils sont muets, qu'ils n'ont plus de langue, qu'ils n'ont plus de poumons, qu'ils sont morts. 

a0 Aux troubles psycholaliques et psychographiques que nous venons de décrire et qui dépendent de l'affaiblissement intellectuel, on doit ajouter, bien qu'ils soient moins caractéristiques, ceux qui résultent des délires, de l'agitation ou de la dépression psychique. 

Existe-t-il de l'excitation maniaque? le débit est rapide, incessant, c'est la logorrhée : les cris, les chants entre- 

coupent les discours ; les phrases se suivent, incomplètes, sans liaisons entre elles ; le malade cause d'une manière continuelle, à tout propos, à tout venant. Point n'est besoin de l'interroger, de lui-même il met au courant les personnes présentes de ses affaires les plus intimes, de ses projets, de son délire. 

Si l'on présente un livre à un paralytique général en état d'excitation maniaque, il lit avec rapidité et animation ; bientôt il saute une ligne et continue sans prendre garde à cette lacune, et commet de nouvelles omissions ; rapidement il s'impatiente, tourne la page, s'arrête de lire, cause de toute autre chose, puis il reprend la lecture à une page quelconque. Prié de résumer ce qu'il vient de lire, le malade en est incapable. 

L'excitation maniaque peut également se traduire par des écrits nombreux ; c'est la graphomanie : de longues lettres, des télégrammes de plusieurs pages sont expédiés aux parents, aux amis, à des étrangers, à des personnages en vue. Un paralytique général observé par nous écrivait jusqu'à soixante lettres par jour. De même que le débit est rapide, l'écriture est comme allongée; un mot remplira une ligne, trois ou quatre lignes couvriront une page; la hâte est si grande que les lettres sont à peine formées ; des syllabes, des mots, des phrases manquent ou ne sont indiquées que par une ligne ondulée (fig. 8). 

Ces troubles psycholaliques et psychographiques sont entièrement comparables à ceux qui s'observent dans l'excitation maniaque des vésaniques simples ; ils cessent avec l'agitation. 

Au cours des états dépressifs, les modifications du langage sont moins caractéristiques : le malade parle peu et 

Fig. 8. — G... homme de lettre; paralysie générale au début; agitation très vive et délire expansif. Troubles psychographiques et calligraphiques rendant l'écriture illisible. (Ecrituie spontanée). 

à voix basse ; un temps notable s'écoule avant que la question posée obtienne une réponse. De même les écrits sont rares; souvent les lignes au lieu d'être horizontales sont descendantes. 

C'est là un caractère que les graphologues attribuent à l'écriture des gens déprimés ou timides, la tendance à monter étant au contraire le propre des ambitieux et des confiants : il est de fait qu'on trouve souvent l'écriture montante chez les maniaques et les paralytiques généraux excités. 

Les délires ont parfois un retentissement sur la forme du langage. Les idées de grandeur, de richesse, peuvent donner un timbre emphatique, nuancé de bienveillance et de bonhomie, qui indique en même temps l'euphorie du malade. Dans les délires expansifs l'écriture est souvent grosse, les majuscules prennent une dimension inusitée, le papier est prodigué, les paraphes sont abondants. Les graphologues reconnaissent à ces signes la prodigalité et l'orgueil. 

Nous n'avons pas observé de néologismes dans la paralysie générale avec ou sans délire sytématisé : l'affaiblissement psychique, qui est constant, rend impossible la création :de cette synthèse verbale. Il ne faudrait pas prendre pour des néologismes des expressions incorrectes tenant soit à de la paraphasie, soit beaucoup plus souvent à de la dysarthrie. 

Les troubles du langage d'origine psychique, étant de par leur nature même liés à l'existence de perturbations mentales, ont la même signification diagnostique et pronostique que les troubles intellectuels dont ils sont une manifestation directe. De la constation des uns comme des autres on ne peut déduire le degré des altérations 

anatomiques non plus que l'ancienneté de la maladie : dès les premières manifestations cliniques de la méningo-encéphalite, les troubles psycholaliques et psychographiques peuvent atteindre leur maximum d'intensité. .Dans d'autres cas au contraire, malgré la gravité des troubles moteurs et en dépit de l'ancienneté de l'affection, l'intelligence et le langage se montrent peu atteints. .Les localisations cérébrales de la méningo-encéphalite et le degré variable de diffusion des troubles fonctionnels de voisinage expliquent ces modalités cliniques. 

Sous l'influence des rémissions, les troubles du langage d'origine psychique s'atténuent dans une mesure variable suivant les cas, mais il est tout à fait exceptionnel que quelques signes n'indiquent pas le déficit intellectuel qui subsiste" malgré l'amélioration. Au cours de ces rémissions, l'amoindrissement de l'intelligence reste en général plus perceptible dans les écrits des malades que dans les discours, les troubles de la mémoire, de l'attention, des sentiments, continuant à s'y manifester d'une manière plus appréciable. 

2° MODIFICATIONS DE LA PAROLE ET DE L'ÉCRITURE RÉSULTANT DE TROUBLES DES CENTRES CORTICAUX DU LANGAGE : TROUBLES APHASIQUES 

. L'aphasie, sous certains modes, est fréquente au cours de la paralysie générale, mais elle présente ce double caractère : de s'observer très souvent au début de la maladie, et de constituer presque toujours un symptôme transitoire. Ceci en thèse générale, mais encore faut-il distinguer l'aphasie motrice et l'aphasie sensorielle. Exa- 

minons d'abord comment les choses se passent pour l'aphasie i7?otrice. 

A la suite d'un ictus, accompagné ou non de phénomènes convulsifs, le paralytique (car la paralysie générale est déjà commencée à ce moment), présente une hémiplégie droite et une aphasie motrice complète ou incomplète; cette aphasie rétrocède rapidement, et au bout de quelques heures, ou quelques jours, elle a complètement disparu. C'est donc un phénomène passager, qui d'ailleurs peut se répéter un certain nombre de fois, mais, même dans ces cas, et contrairement à toute attente, l'aphasie motrice ne s'installe pas définitivement. 

Ce n'est pas à dire que dans quelques circonstances on ne puisse observer d'aphasie motrice persistante, principalement chez les vieux paralytiques généraux, mais alors le malade est intellectuellement si affaibli que l'examen de la parole est à peu près impossible ; il s'agit en définitive de cas rares, et souvent d'une interprétation hésitante. 

Le diagnostic de la cause de cette aphasie transitoire n'est pas sans difficulté, car, ainsi que nous l'avons vu, elle apparaît très souvent au début de la paralysie générale, et le problème se posera souvent de savoir si l'on ne se trouve pas en présence d'une autre affection, capable, elle aussi, de déterminer une aphasie transitoire. 

La syphilis cérébrale donne assez souvent, à la suite d'un simple étourdissement, ce tableau d'une aphasie qui n'est que passagère, surtout si le traitement spécifique interVient hâtivement. 

Le syndrome de la migraine ophtalmique s'accompagne quelquefois aussi d'aphasie transitoire, au milieu d'un malaise général avec obnubilation passagère, et cette 

aphasie migraineuse sur laquelle Charcot a insisté, peut se répéter et éveiller l'idée d'une paralysie générale commençante. 

Chez les artério-scléreux, on peut de même parfois observer un trouble du langage anàlogue, à la suite d'un petit ictus, d'un léger étourdissement. 

L'hémorrhagie cérébrale en revanche ne donne guère lieu à des troubles aphasiques, au moins d'après les classiques ; mais il peut arriver qu'une hémorrliagie née près du lieu d'élection, à la partie antérieure de la capsule externe, forme un caillot refoulant et comprimant la substance corticale environnante mais le caillot diminuant de volume l'aphasie s'effacera à son tour. Voilà donc encore une autre forme possible d'aphasie motrice transitoire qu'il faudra savoir reconnaître. 

Les tumeurs cérébrales peuvent aussi donner un syndrome analogue. Il arrive, en effet, qu'une tumeur cérébrale se révèle tout à coup sous forme de vomissements, de troubles oculaires, d'aphasie motrice, etc. S'agit-il alors de phénomènes congestifs, ou au contraire anémiques ? L'explication est assez malaisée, mais le fait existe. 

Toutes ces considérations sur le diagnostic -de, l'aphasie motrice dans la paialysie générale, nous pourrions les redire en très grande partie pour l'aphasie sensorielle. Celle-ci est moins bien connue, pour cette raison qu'elle n'attire pas autant l'attention de l'entourage, et il convient de dire qu'en réalité elle est moins fréquente que l'aphasie motrice. Elle se présente sous forme de cécité et surtout de surdité verbales, de paraphasie, parfois même de jargonaphasie, et se montre comme l'aphasie motrice sous l'aspect de petites attaques suc- 

cessives, assez souvent sans perte complète de connaissance. L'un des- paralytiques généraux du service de la clinique était typique à cet égard T à certains moments il se plaignait de fourmillements dans le bras droit, puis dans le côté gauche de la face et dans la langue ; bientôt il prononçait des expressions singulières, et souvent cette paraphasie allait jusqu'à la jargon aphasie, cependant que le côté droit de la face et du cou se couvrait de plaques rouges et que le côté gauche de la tête devenait le siège d'une douleur extrêmement vive. Dans cet état, qui n'allait généralement pas jusqu'à la perte de connaissance, le malade était dans l'impossibilité de comprendre ce qu'on lui disait, et il proférait des syllabes incohérentes que Les infirmiers prenaient pour la manifestation d'un délire subit, alors qu'il s'agissait (nous le savons bien depuis Baillarger) d'un simple trouble psycholalique. Parfois aussi cette atteinte d'aphasie sensorielle se terminait par une attaque d'épilepsie convulsive. 

Cette aphasie sensorielle peut se montrer sous forme d'attaques répétées, mais pas plus que l'aphasie motrice, elle n'a d'ordinaire tendance à s'installer définitivement. Nous n'en voulons pour preuve que le fait publié par Sérieux et Roger Mignot, et qui a trait à un cas de surdité verbale chez un paralytique général ; l'autopsie montra des lésions prédominantes au niveau de la première circonvolution temporale. A la clinique de Sainte-Anne, il a été donné à l'un de nous d'Qbserver plusieurs cas analogues, vérifiés à l'autopsie. 

L'étude de ces modalités de l'aphasie dans la paralysie générale est des plus intéressantes et appelle de nouvelles recherches. Nous sommes aujourd'hui bien armés 

pour une telle entreprise, grâce aux nombreux travaux que le problème de l'aphasie a suscités au cours de ces dernières années. 

Comme l'aphasie, l'agraphie peut exister soit au début, soit dans le cours de la paralysie générale, avec ou sans paralysie des membres du côté droit. 

On pourrait répéter au sujet de l'agraphie ce qui a été dit de l'aphasie : il est rare qu'elle soit persistante. Après une crise passagère, les malades peuvent de nouveau écrire, ils ne sont plus agraphiques, ils sont simplement ce qu'ils étaient auparavant, des dysgraphiques. 

Les formes persistantes de diverses variétés d'aphasie existent, surtout dans les dernières périodes de la maladie, mais elles exigent, pour se manifester, des lésions beaucoup plus intenses que les altérations cortico-méningées, même bien localisées, qu'on est accoutumé d'observer. Il faut de ces lésions profondes sur lesquelles Baillarger a appelé l'attention, qui atteignent parfois toute la substance grise et mettent à nu, après décortication, les couches les plus profondes de la substance grise au niveau même de certaines localisations. C'est à cette condition seulement qu'un paralytique général peut être un aphasique ou un agraphique permanent. 

3° MODIFICATIONS DU LANGAGE RÉSULTANT DE PERTURBATIONS MOTRICES I TROUBLES ARTHROLALIQUES ET CALLIGRAPHIQUES 

Au début de ce chapitre, nous avons déjà dit com' bien il était difficile d'établir de distinction entre les troubles du langage d'ordre psychique et d'ordre mo- 

teur, mais nous ne saurions trop insister sur cette difficulté et sur l'arbitraire des subdivisions didactiques. Si nous considérons, par exemple, les modifications de vitesse de l'élocution, elles peuvent résulter aussi bien de perturbations motrices que psychiques, et l'observateur ne sera pas toujours à même, en face d'un cas particulier, de reconnaître quel est le facteur en cause. Il faut ajouter que le même symptôme, suivant qu'il s'observe dans le langage parlé ou écrit, peut résulter d'un mécanisme différent; il en est ainsi pour l'élision et la répétition des lettres et des syllabes. 

Ces réserves faites, abordons successivement l'étude des troubles arthrolaliques et calligraphiques qui dépendent de l'état ataxo-parétique des organes moteurs préposés à la parole et à l'écriture. 

a) Par leur fréquence, leur intensité et leur constance, les troubles de la parole sont à juste titre considérés comme un des symptômes cardinaux de la paralysie générale. Leur époque d'apparition est variable, mais, en général, on peut les déceler à une période peu avancée, sinon dès le début de la maladie. Certaines conditions influent d'une manière manifeste sur leur intensité ; la fatigue d'une façon générale et plus particulièrement la fatigue des organes phonateurs rendent évidents des troubles de la parole peu manifestes dans d'autres conditions. Les excès alcooliques, sexuels ou autres produisent le même effet ; chez certains malades, ils ne sont appréciables qu'après les ictus ; chez tous ils acquièrent alors leur maximum d'intensité.. 

La dysarthrie peut être évidente dès les premiers mots prononcés par le sujet, ou bien ne se montrer qu'accidentellement au cours d'un long entretien. Elle peut 

survenir à l'occasion de l'articulation des mots les plus usuels ou au contraire seulement des termes rares ou formés de nombreuses syllabes. Il arrive que, pour déceler les troubles arthrolaliques, on soit obligé de faire lire le malade ; dans tousl s cas, d'ailleurs, c'est un procédé excellent pour les mettre en évidence; lorsque survient la fatigue inhérente à la lecture à haute voix, et celle-ci seproduittrès rapidement chez les paralytiques généraux, on constate les fautes d'articulation. 

Le procédé clinique classique pour rechercher la dysarthrie consiste à faire prononcer des mots d'épreuve. Nous employons la série suivante qui a l'avantage d'offrir des difficultés d'articulation progressivement croissantes : « constitution... constitutionnel... anticonstitutionnel... anticonstitutionnellement. » 

S'il est des malades qui n'offrent des troubles d'articulati'on qu'aux mots d'épreuve, il en est d'autres qui répètent correctement ces mêmes mots. Nous attachons plus d'importance à la dysarthrie survenant au cours des discours spontanés qu'à celle produite expérimentalement par la lecture ou la prononciation de mots difficiles. La constatation de cette dernière peut être entachée de nombreuses causes d'erreur : il arrive que le malade ne comprenne pas ce que l'on lui demande, qu'il reste indifférent, distrait, émotionné. Beaucoup de simples névropathes sont incapables de lire longtemps, à haute voix, devant une personne étrangère. sans commettre des erreurs ; il en est de même des personnes habituées à lire vite, mentalement et à attacher plus d'attention aux idées qu'à la forme graphique qui les expriment. 

Dans les états maniaques par suite de l'excitation psychique, dans les états démentiels, en raison du déficit 

montai, on observe des troubles arthrolexiques comparables à ceux de la paralysie générale. 

Pour mériter la valeur diagnostique qui lui est justement attachée, le trouble de la parole doit être évident et nullement contestable. - 

On peut ramener à quelques-unes les nombreuses anomalies de l'articulation résultant de l'état ataxo- 

Fig. 9. — D... adjudant d'infanterie; paralysie générale au début, forme démentielle, caractérisée par des perversions du caractère et de l'irritabilité de l'humeur; signes physiques au complet. 

Troubles psychographiques: omission de mots. fautes d'orthographe, etc. Troubles calligraphiques : écriture enfantine, tremblée de grosseur irrégulière. (Ecriture spontanée). 

parétique des organes phonateurs. Nous les énumérons rapidement en les faisant suivre d'un exemple, qui, mieux que toute description, en donnera l'explication : l'élision d'une ou plusieurs syllabes (constution) ; la répétition des syllabes (constitutution) ; l' interversion de l'ordre régulier des syllabes (constutition) ; l'hésitation et l' arrêl (cons....titution) : enfin le tremblement, le bre- 

douillement, b murmure inarticulé, que nous devons renoncer à transcrire graphiquement. 

On ne peut dans une description donner une idée exacte des troubles arthrolaliques des paralytiques 

Fig. 10. — Progression des troubles de l'écriture chez J .. capitaine d'artillerie. 1°) Au moment de l'internament, alors qu'il existait un délire inégal o in aiiiaque et des signes physiques encore peu marqués. — Par comparaison avec d-,s écrits antérieurs à la maladie on constate que dans les lignes ci-dessus l'écriture a perdu son élégance, que le tracé est moins correct, que les lettres sont de grosseur irrégulière et que certains mots ont été écrits en hésitant et en tremblant: veniez... Davvust... Henri V. 

généraux, l'observation directe fournit une démonstration beaucoup plus claire et plus caractéristique. 

Dans le service de la clinique, Dupont a enregistré, sur des cylindres de phonographe, les mots d'épreuve 1 prononcés par des malades ; cette méthode permet d'établir des comparaisons d'une époque à l'autre. 

Contrairement à la plupart des autres symptômes, 

les troubles de la parole ne restent pas toujours ignorés 

Fig. 11. — Progression des troubles de l'écriture chez J... capitaine d'artillerie (suite). 2°) Six mois plus tard, alors que le malade présentait des idées délirantes de jalousie et des signes physiques accusés. — Troubles calligraphiques : écriture enfantine, tremblement, irrégularité de grosseur des lettres etc. 

des malades; s'il est habituel que les paralytiques généraux s'en affectent peu, il est fréquent qu'ils les 

Fig. 12. — Progression des troubles de l'écriture chez J... capitainc d'artillerie (suite). 3°) L'internement remonte à dix huit mois ; la démence est profonde; il persiste de vaguas idées de grandeur et de persécution. Ecriture malpropre, irrégulière, ataxique. (Mots tracés spontanément après qu'on eut prié le malade d'écrire à sa femme). 

signalent au médecin et cherchent à les atténuer par la 

lenteur du débit, ou même à les masquer par le refus de répéter les mots difficiles. Un de nos malades, après -s'être entraîné à dire les mots d'épreuve, vint triomphalement nous les réciter, sans incorrections, pour nous prouver qu'il était guéri et obtenir sa sortie. 

Fig. 13. — Progression des troubles de l'écriture chez /... capitaine d'artillerie. 4°) L'internement remonte à prè3 de trois ans ; les troubles paretoataxiques sont au complet, la démence est totale. — Choréisme de l'écriture (Le malade a essayé d'écrire sous la dictée son prénom et au-dessous le mot Paris.) 

Le degré des troubles arthrolaliques est en rapport avec celui de l'état paréto-ataxique des muscles phonateurs; lorsqu'il est très prononcé on voit, au moment de l'émission de la voix, les divers faisceaux musculaires de la face et de la langue entrer en contractions incoor- 

données ; tout le masque facial est comme animé de 

convulsions ; le fron tal, les muscles masticateurs, le peaucier du cou, peuvent participer à cette danse musculaire. A un faible degré, on ne constate de contractions fasciculaires que de chaque côté du nez, danslalèvresupérieure et dans le menton. Les troubles de la parole peuvent enfin exister alors qu'apparemment il ne se passe rien d'anormal du côté des muscles de la face. b) Les troubles physiques, de l'écriture, ceux que nous désignons sous l'appellation de troubles calligraphiques, ,sontlaconséquence d'un mauvais fonctionnement du système musculaire affecté à cette fonction. On peut dire 

que chez les paralytiques généraux, tous les muscles sont mal commandés et qu'ils obéissent d'une manière défec- 

tueuse ; les troubles de l'écriture constituent l'une des premières et des plus saisissables manifestations de cette perturbation motrice. 

Les écrits des paralytiques généraux présentent dans leur physionomie d'ensemble un caractère constant, celui de la régression (fig. 9). 

Par suite de l'éducation, notre écriture prend certains caractères impersonnels qu'on pourrait appeler diplomatiques, parce qu'ils dissimulent les caractères de l'écriture naturelle. Or, il faut savoir que ces caractères diplomatiques disparaissent rapidement chez les malades dont nous nous occupons. Dans la paralysie générale, il existe en effet de très bonne heure une tendance au retour, d'abord vers l'écriture naturelle, bientôt après vers l'écriture enfantine, et plus tard encore, lorsque les paralytiques sont devenus complètement, déments, vers l'écriture des tout jeunes enfants qui ne savent pas encore écrire et ne se servent d'une plume ou d'un crayon que pour tracer maladroitement sur le papier des traits sans signification. Ajoutons qu'aux caractères enfantins s'associent le plus souvent des caractères de sénilité. Le malade a du tremblement, quelquefois tellement prononcé qu'il est incapable de tracer une lettre ; il lance alors sa plume sur le papier et obtient ainsi des effets inattendus, recouvrant d'une tache ou d'un trait hâché la lettre ou jambage qu'il vient de tracer auparavant : pour résumer d'un mot ces caractères, nous dirons qu'il y a là du choréisme de l'écriture (fig. 10, 11, 12, i3). 

Chez quelques malades, on observe ces divers caractères régressifs au cours du même écrit : les premières lignes sont correctes, mais peu à peu l'écriture devient enfantine, puis avec la fatigue apparaît le tremblement 

et le choréisme; enfin les dernières lignes ne sont représentées que par des traits informes. 

Si nous analysons davantage les troubles calligraphiques, nous voyons que la vitesse habituelle de l'écriture est modifiée : exagérée au point que les lettres sont incomplètement, ou même pas formées dans les états maniaques du début de la maladie, elle est beaucoup plus souvent ralentie; le malade s'arrête à chaque mot, parfois à chaque lettre. Les signes graphiques ne sont plus liés les uns aux autres, mais nettement séparés entre eux ; cette dissociation peut être poussée plus loin, les 

Fig. 15. — Régression des troubles de l'écriture chez //... (suite). 2°) Fragment d'une lettre écrite en mars 1906 alors que prédominaient des idées de persécution.— Ecriture légèrement tremblée (trouble calligraphique) ; omission et répétition de mots (troubles psychographiques). 

lettres étant écrites en plusieurs temps : le malade s'y prendra par exemple en quatre fois pour écrire un M majuscule. 

Les pleins et les déliés disparaissent et sont remplacés par un tracé uniformément pâteux. Dans les dimensions de l'écriture on remarque également des modifications; la taille peut devenir extrêmement petite, fine, plus souvent on observe l'exagération opposée. Habituellement les lettres n'ont plus une grosseur uniforme. A ces irrégularités de la taille s'ajoutent des anomalies de direction ; les lignes sont ascendantes ou descendantes d'une manière tout à fait anormale, parfois même elles sont 

sinueuses. L'inclinaison de l'écriture est parfois changée ; certains paralytiques généraux en rémission adoptent l'écriture droite, alors qu'ils avaientj'habitude de l'écriture penchée, dans le but d'atténuer les conséquences du tremblement des doigts dont ils ont 'conscience. 

L'écriture copiée est assez souvent, plus altérée que l'écriture spontanée ; ce qui s'explique par ce fait que les efforts d'attention que nécessite l'acte de copier nuisent à l'automatisme et à son action-régulatrice. 

Nous avons déjà dit que les troubles de la parole et de l'écriture dus à l'état ataxo-parétique, n'appartenaient en propre à aucune des périodes de la paralysie générale. Leur époque d'apparition varie avec les sujets, tantôt ils précédent, tantôt ils suivent, tantôt ils accompa 

gnent les autres troubles physiques et psychiques; on peut dire d'une façon vague et générale qu'ils se montrent souvent d'une manière très précoce, soit insidieusement, soit brusquement à la suite d'une attaque congestive. Cette irrégularité de l'époque d'apparition des symptômes dans la paralysie générale doit être rapprochée de la diffusion et de l'irrégularité des lésions corticales : la paralysie générale ne prend aucun système ou du moins nous ignorons la clé de ses localisations anatomiques, et c'est précisément l'irrégularité de ces dernières qui nous permet de comprendre la grande variabilité de l'aspect clinique. 

Les troubles arthrolaliques et calligraphiques sont susceptibles de régresser en totalité ou en partie au cours des rémissions de la maladie (fig. 14, i5, 16). 

Bien que l'atténuation de ces troubles soit plus rare que celle des autres symptômes psychiques ou moteurs, elle est beaucoup moins exceptionnelle que la régression des troubles pupillaires dont nous allons maintenant nous occuper. 

Les troubles oculaires par leur fréquence et par leur variété occupent une place des plus importantes dans la symptomatologie de la paralysie générale, et la valeur diagnostique de certains d'entre eux est comparable à celle des troubles de la parole. 

Toutes les parties de l'œil peuvent être successivement touchées au cours de la paralysie générale; aussi devons-nous subdiviser ce chapitre en paragraphes distincts consacrés aux troubles de la musculature interne, aux troubles de la musculature externe, aux troubles sensoriels, aux troubles sensitifs et aux troubles morphologiques. Pour cette étude nous nous appuierons sur les examens oculaires faits par nous-mêmes, avec la collaboration de Sclirameck et Parrot sur trois cents paralytiques généraux. Ces observations ont été réunies dans un mémoire manuscrit déposé à l'Académie de Médecine. 

On a dit que les symptômes oculaires essentiels de la paralysie générale consistaient en une « ophtalmoplégie interne, graduelle et progressive'» (Ballet). C'est là à notre avis une formule excessive, car si habituellement 

le réflexe lumineux est atteint, le réflexe à l'accommodation n'est touchéque rarement et jamais, du moins d'après nos observations, l'accommodation elle-même ne se trouve perdue du fait de la paralysie générale, si ce n'est peut-être dans les dernières périodes de la maladie, alors que tout examen probant de la vision est impossible. Ainsi donc, si nous voulions retenir la formule de Ballet, nous devrions dire que l'ophtalmoplégie interne est le terme ultime vers lequel tendent les troubles oculaires de la paralysie générale mais que c'est là un terme idéal qui le plus souvent n'est pas encore atteint à la mort du malade. 

Les troubles de la musculature interne de l'œil se traduisent par divers symptômes, altérations de la forme et des dimensions des pupilles et troubles des réflexes pupillaires, que nous allons passer successivement en revue. 

Avant d'aborder l'étude des troubles pupillaires, nous croyons devoir insister sur la technique qui doit être employée pour leur recherche. Nous verrons plus loin que les auteurs qui se sont occupés de cette question ont abouti à des résultats très discordants ; ceux-ci tiennent en grande partie, à notre avis, au manque d'unité technique. 

Technique. — En raison de la multiplicité des circonstances qui agissent sur l'état de la pupille, il importe de se placer dans des conditions d'examen toujours identiques et de prendre certaines précautions pour éviter l'intervention de facteurs étrangers à la recherche effectuée. 

On peut dire qu'en général lès pupilles sont examinées avec la plus grande négligence et sans prendre aucun 

des soins nécessaires pour éviter des erreurs graves : l'examen est effectué, là où l'on se trouve, quelles que soient l'intensité et la direction de l'éclairage ; on se contente de masquer la vue du malade avec la main ou, pis encore, on abaisse et relève les paupières avec les doigts ; certains avancent une lumière au devant des yeux, etc. 

L'examen des pupilles doit se fàire en plusieurs temps et dans une chambre noire, éclairée par une seule source de lumière. 

10 temps. — Examen des dimensions des pupilles. Le sujet placé en face et loin de la source lumineuse regarde devant lui, dans le lointain pour relâcher l'accommodation. On note alors, en se plaçant en dehcrs de ses regards, les diamètres pupillaires et on constate, s'ils existent, l'inégalité, la mydriase et le myosis. 

2° temps. - Examen dé la forme des pupilles. Le sujet est placé latéralement par rapport à la source lumineuse et, au moyen de l'éclairage oblique par la loupe, on se rend compte de l'existence ou de l'absence des déformations pupillaires et de leur nature. 

30 temps. — Examen du réflexe à la lumière. Cette recherche est la plus délicate, car il s'agit d'éviter l'intervention de tout autre facteur myotonique que la lumière, ,et il faut en même temps éclairer suffisamment la rétine pour qulelle puisse être impressionnée. 

On ne tiendra pas compte des constrictions pupillaires qui se produiraient au moment où le sujet remue les yeux : ces mouvements ont pu s'accompagner de variations dans l'accommodation et par conséquent de modifications des diamètres pupillaires. 

Pour nous mettre à l'abri de cette cause d'erreur, qui est la plus fréquente, nous employons la technique sui- 

vante : la source lumineuse est placée sur le même plan que les yeux du malade et un peu en arrière ; celui-ci, qui est assis, regarde à environ 5 mètres en avant et fixe un point blanc qui se détache sur le mur sombre de la chambre noire ; ou bien encore, si la chose est possible,il lit à haute voix les grosses lettres d'une échelle optométrique placée à la même distance; l'accommodation se trouve ainsi en état de relâchement. Alors l'observateur, se tenant en avant du malade et un peu de côté, réfléchit avec le miroir concave de l'ophtalmoscope le faisceau lumineux provenant de la lampe et le projette sur l'œil du malade qui doit continuer d'épeler à haute voix les lettres de l'échelle optométrique ; de cette façon la réaction lumineuse est isolée de la réaction à l'accommodation. 

4° temps. — Recherche du réflexe à l'accommodation. Cette recherche est en général facile : il suffit de prier le sujet examiné de lire l'échelle optométrique, puis de lui faire fixer le doigt à quelques centimètres des yeux. Souvent même ce procédé est rendu inutile car au cours des recherches antérieures on a pu constater que le diamètre des pupilles se modifiait avec les mouvements des yeux. 

Pour être complet et exempt des fautes d'interprétations, l'examen des pupilles doit être complété par un examen oculistique comprenant : l'examen dû fond de l'œil et de ses diverses régions ; la recherche de l'accommodation, de l'indice de réfraction, de l'acuité visuelle, de l'état de la musculature externe. Sans insister davantage sur ces divers points, passons à l'étude des troubles pupillaires dans la paralysie générale. 

Inégalité pupillaire. — L'inégalité pupillaire est le 

premier symptôme qui ait attiré l'attention des cliniciens du côté de l'iris des paralytiques généraux, mais sa fréquence a été très diversement appréciée. On en jugera par la lecture du tableau ci-contre. 

FRÉQUENCE, SUIVANT LES AUTEURS, DE L'INÉGALITÉ PUPILLAIRE DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE. 

Statistique Noms des auteurs. Fréquence de l'inégalité sur SIEMERLING 26 pour cent 151 cas LASÈGUE 33 » 

FRANCOTTE 51 » 53 cas MORE AU DE TOURS 58 » 

MOBÈCHE 61 » g3 cas KAËS 62 » 1333 cas A. MARIE 63 » 184 cas RENAUD 65 » 482 cas RÉGIS 66 » 

OJÎBEKER 68 » 100 cas SEIFERT 68 » a5 cas JOFFROY et Roger MIGNOT 68 » 3oo cas Boy 77 » ...... 

DOUTREBENTE 77 » 95 cas VINCENT 80 » 21 cas BRIAND, TRENEL et ANTHEAUME 80 » 60 cas CHRISTIAN et RITTI 82 » 

En présence d'une inégalité pupillaire, il importe, tout d'abord, avant de la considérer comme un symptôme en faveur de la paralysie générale, d'éliminer toutes les autres causes susceptibles de provoquer une semblable altération. Il faut savoir qu'il existe une anisocorie congénitale, rare il est vrai, puisque sa fréquence serait de i à 3 p. 100. D'autre part, toutes les 

affections oculaires unilatérales sont susceptibles de la provoquer soit en mettant obstacle au passage de la lumière (kératite, cataracte), soit en occasionnant une irritation sensitive ou sensorielle (iritis, glaucome), soit en modifiant l'accommodation (amétropie unilatérale ou inégale). 

L'inégalité pupillaire a encore été observée dans une foule de maladies aiguës ou chroniques, unilatérales ou non. En éliminant les syphilitiques, toujours un peu suspects de lésions cérébro-spinales, Henri Dufour, à une consultation d'hôpital, a trouvé l'inégalité pupillaire dans 3 p. 100 des cas sur 1.087 malades examinés et il arrive à cette conclusion que l'anisocorie, à l'état isolé, sans autre signe du côté des yeux ou du système nerveux et surtout lorsqu'elle est de dimension moyenne, n'a qu'une valeur très médiocre et qu'elle est de constatation banale. L'un de nous, dans un travail antérieur effectué dans un asile d'aliénés, avait déjà insisté sur cette constatation et sur ce fait que l'inégalité pupillaire, passagère ou constante, s'observe avec une très grande fréquence dans un grand nombre de maladies mentales en dehors de la paralysie générale (Thèse de Paris 1900). 

On voit combien sont nombreuses les causes susceptibles de provoquer l'anisocorie en dehors de la paralysie générale ; d'autre part, dans cette maladie, ce trouble pupillaire ne possède pas de caractères intrinsèques qui lui soient propres. Habituellement, il est vrai, l'inégalité est remarquable par ses dimensions, la différence de diamètre entre les deux pupilles se mesure par plusieurs millimètres, mais c'est. là un caractère ni constant, ni particulier. Au début de la paralysie générale, l'inégalité pupillaire, simple asymétrie de la tonicité irienne, 

est instable comme dans les vésanies ; plus tard elle se montre plus fixe, mais il arrive que des pupilles d'abord inégales redeviennent du même diamètre ou que la plus contractée i r;mitivement arrive à se dilater plus que sa congénère ; bien plus, au cours des rémissions de la paralysie, générale, il est possible de voir diminuer, puis disparaître l'anisocorie, nous avons observé plusieurs fois nous-mêmes cette régression. 

L'inégalité pupillaire du paralytique général n'ayant pas de caractères propres ne peut se distinguer de l'inégalité observée chez d'autres malades ; sa signification ne peut se déduire que de l'ensemble des symptômes iriens avec lesquels elle est associée et de son évolution : chez b paralytique général, elle annonce des altérations des réflexes pupillaires qui aboutiront parfois à l'immobilité complète de l'iris. 

Par sa très grande fréquence dans la paralysie générale, l'inégalité pupillaire est restée, pour certains cliniciens, un symptôme essentiel. Contre cette opinion nous voulons réagir en insistant encore sur la valeur distinctive très faible de ce signe : comme nous l'avons vu, il perd, en premier lieu, une partie de son importance diagnostique en raison de son existence chez les individus sains et en raison de la multiplicité des lésions des yeux ou des divers appareils susceptibles de la provoquer. En second lieu, la constatation plus ou moins fréquente de l'anisocorie chez les aliénés dé diverses catégories, ainsi qu'il résulte des travaux de nombreux auteurs et de nos propres recherches, achève d'enlever à ce symptôme l'importance trop absolue qu'on lui avait d'abord attribuée. Enfin, en troisième lieu, l'inéga- 

lité pupillaire des paralytiques généraux ne présente aucun caractère intrinsèque susceptible de la différencier ; elle n'acquiert d'importance et de signification réelle que par des caractères extrinséques, surajoutés, c'est-à-dire 'par sa coexistence avec des altérations réflexes ou des déformations pupillaires et par la crainte qu'elle doit éveiller de la possibilité de l'évolution d'une iridoplégie dans l'avenir. 

Myosis. — Le myosis se rencontre dans la paralysie générale à l'état de trouble pupillaire isolé ; plus généralement il est associé à d'autres modifications des pupilles. 

Il peut être double, avec ou sans inégalité ou bien unilatéral, l'autre pupille ayant un diamètre normal ou même étant en mydriase. Les déformations pupillaires coexistent d'une manière habituelle avec le myosis. 

Dans la paralysie générale le degré du myosis est variable ; le plus souvent, il s'agit d'un myosis moyen ; « la pupille en piqûre d'aiguille » est plus rare que dans le tabes. 

FRÉQUENCE, SUIVANT LES AUTEURS, DU MYOSIS DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 

Statistique Noms des auteurs Fréquence du myosis , 

basee sur KA.ES 7,2 pour cent i333 cas RENAUD 8 » 482 cas MOBÈCHE 12 » 186 cas DOUTREBENTE 12 » 95 cas JOFFROY et Roger MIGNOT 13 » 3oo cas MOREAU 18 » ioo ca, BRIAND, TRENEL et ANTHEAUME 30 » 60 cas VINCENT 38 » 21 cas A. MARIE 3g » 184 cas 

Le tableau ci-contre résume l'opinion des divers auteurs sur la fréquence de ce trouble. 

Comme on le voit, ce signe est d'une constatation relativement peu fréquente dans la maladie qui nous occupe, mais nous sommes portés à lui accorder une grande valeur sémeiologique, car lorsqu'il accompagne des troubles mentaux, il est presque toujours symptomatique de la paralysie générale. 

La constatation du myosis permet ainsi, en particulier, de rapporter à leur véritable cause les états neurasthéniformes, mélancoliques et délirants où l'on l'observe. Toutefois on ne doit pas oublier qu'il peut, tout en s'associant à des troubles mentaux, relever du tabes, de la syphilis cérébrale, de l'alcoolisme chronique, ou simplement de l'âge avancé. — Rappelons, pour mémoire, que certains médicaments (opium, chloral, éscrine, pilocarpine) et que certaines intoxications (urémique, nicotinique, etc.) provoquent un myosis passager. 

Mydriase. — La mydriase, uni ou bilatérale, peut être observée dans la paralysie générale comme unique trouble pupillaire ; plus habituellement elle coexiste avec l'inégalité et avec des altérations réflexes. 

A l'inverse du myosis, bien que sa fréquence soit à peu près égale, la mydriase nous apparaît comme un symptôme de faible importance sémeiologique en raison des nombreuses maladies mentales où elle est observée. On la trouve en particulier, assez communément, avec ou sans altérations réflexes qualitatives, dans les états mélancoliques, confusionnels et catatoniques. 

Comme l'inégalité, la mydriase peut être le premier indice d'une iridoplégie en voie d'évolution et à ce titre mérite d'être observée et suivie. 

Dans le tableau ci-contre, se trouvent résumées les diverses statistiques relatives à la fréquence de la mydriase dans la paralysie générale. 

FRÉQUENCE, SUIVANT LES AUTEURS, DE LA MYDRIASE DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 

Fréquence Statistique Noms des auteurs , .. 

de la mydriase , basé# , sur 

KAÉS '3,6 pour cent 1333 cas DOUTREBENTE 4 » 95 cas BRIAND, TRENEL et ANTHEAUME 10 » 60 cas JOFFROY et Roger MIGNOT 13 » 3oo cas VINCENT 14 » 21 cas MOBÈCHE 15, » 186 cas MOREAU 26 » 100 cas A. MARIE 44 » 184 cas 

Déformations pupillaires. — La pupille dont l'aspect n'a pas été modifié par une affection irienne antérieure, présente généralement une forme régulièrement circulaire. Or nous voyons fréquemment, chez les paralytiques généraux, l'orifice pupillaire ne pas conserver sa forme normale. La circonférence de la pupille se modifie en un ou plusieurs points, le plus souvent par segments qui deviennent rectilignes, comme si l'arc du segment de cercle avait fait place à sa corde. 

Cette déformation pupillaire avait été signalée depuis longtemps, mais elle n'avait pas suffisamment attiré l'attention jusqu'à ce que l'un de nous avec Schrameck ait indiqué sa signification véritable et sa valeur diagnostique. 

La déformation de la pupille est un symptôme que l'on retrouve presque constamment et uniquement dans 

les affections où la mobilité de l'iris est ou va être atteinte : tabes, syphilis, paralysie générale, etc. Il est tout à fait rare de voir une pupille, présentant le signe d'Argyll, qui n'ait, à un certain degré, de l'irrégularité ' de son contour. 

La déformation pupillaire est souvent le premier en date des signes indiquant un trouble de l'innervation de l'iris; elle est, de même que l'inégalité, l'indice de l'asynergie de la fonction pupillaire et apparait ainsi comme la première étape dans la marche progressive de l'iridoplégie, qui se continuera par la diminution du réflexe lumineux, le signe d'Argyll, et parfois même l'ophtalmoplégie interne. 

FRÉQUENCE, SUIVANT LES AUTEURS, DES DÉFORMATIONS PUPILLAIRES DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 

Fréquence Pourcentage Noms des auteurs ...... 

des déformations basé rur —— / 

KAÉS 4,2 pour cent 1333 cas Mobèche 61 » 186 cas BRIAND, Trenel et Aktheaume 78 » 60 cas 

JOFFROY et SCHRAMECK - 80 » 227 cas -1 

En raison de cette signification pronostique des déformations pupillaires, il faut leur attribuer une valeur diagnostique voisine de celle des altérations réflexes. Néanmoins on doit savoir qu'il existe chez les aliénés non paralytiques des altérations de la forme de l'iris, étudiées par l'un de nous dans sa thèse, qui n'indiquent que des perturbations dynamiques passagères. 

On sait combien sont nombreux les facteurs qui interviennent dans la motricité de l'iris ; parmi eux nous 

pouvons citer la douleur, la terreur, les émotions, les représentations mentales, les excitations cutanées tactiles, thermiques, électriques, etc. A chacun de ces facteurs myotiques correspond un réflexe qui peut être troublé au cours des maladies cérébrales. C'est ainsi qu'on a observé, chez les paralytiques généraux, la disparition du réflexe de dilatation à la douleur (63 p. 100 des cas d'après Bevan-Levis), des modifications des réactions palpébrales de l'iris (Westphal et Piltz), la contraction myotonique de l'iris (Saenger), des variations dans le temps latent de réaction aux toxiques (Toulouse et Vurpas), enfin :des perturbations des réflexes psychiques des pupilles. 

Faisons observer, en ce qui concerne ces derniers troubles, qu'il serait hasardeux d'attribuer quelque importance aux variations d'un réflexe dont l'excitation dépend de conditions aussi subjectives, aussi peu contrôlables que celles qui régissent les réflexes psychiques. Les aliénés, et tout particulièrement les paralytiques généraux, ne peuvent, à notre avis, se prêter à de telle3 recherches psycho-physiologiques. Bien autrement importants et beaucoup mieux connus, sont les troubles des réflexes pupillaires que nous allons maintenant étudier. 

Altérations du réflexe à la lumière. — Dans l'étude des troubles du réflexe pupillaire à la lumière, un certain nombre d'auteurs ne tiennent compte que de l'immobilité de l'iris; ils semblent admettre que la mobilité de l'iris est normale ou qu'elle est nulle. C'est là une interprétation qui facilite assurément l'examen des pupilles, mais qui prive en même temps d'un symptôme des plus importants, la diminution du réflexe pupillaire à la 

lumière. La paralysie de l'iris ne s'installe pas, en effet, en un jour, « en coup de fusil » ; du réflexe normal à l'immobilité complète toutes les phases de transition sont observées. 

Dans la paralysie générale en particulier, les pupilles conservent une ébauche de réflexe, pendant fort longtemps et même quelquefois durant tout le cours de la maladie : faire abstraction de ce trouble pupillaire, c'est renoncer volontairement à un élément des plus utiles pour le diagnostic. Entre les pupilles à réaction normale et à réaction abolie, nous admettons donc l'existence de pupilles à réaction diminuée. 

FRÉQUENCE, SUIVANT LES AUTEURS, DES ALTÉRATIONS DU RÉFLEXE LUMINEUX DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 

Noms des auteurs des reflexes lumineux Stlatistique 

. , , . basée sur existent dans 

OEBEKER 26 0 ur cent 100 cas I,HOMSE*N 47 » 

MENDEL 47 » 366 cas SIEMBRLINQ (10 statistique) 54 » 81 cas MAGNAS et SÉRIEUX 60 » 

SIEMERLING (20 statistique) 64 » 151 cas SlEMERLlNG (30 statistique) 68 » 3010 cas BRIAND, TREXEL et ANTHEAUME - 72 » 60 cas MARANDOS DE MONTYEL 75 » i4o cas JOFFROY et Roger MIGNOT 78 » 3oo cas BEvA-,-Lùvis 82 » 

FRANCOTTE 88 » 5a cas VINCENT go » 21 cas 

La diminution du réflexe à la lumière se caractérise,. simultanément ou séparément, par un amoindrissement 

de l'amplitude de la constriction pupillaire, par une modification du rythme et de la vitesse de ce mouvement et par un défaut de synergie de la contraction dans les divers segments de l'iris. 

Chez les 3oo paralytiques généraux qui nous ont servi pour établir nos statistiques sur les troubles oculaires, le réflexe lumineux a été trouvé II fois pour 100 diminué d'un côté et 26 fois pour 100 diminué des deux côtés. 

Dans un certain nombre de cas, il nous a été donné de voir chez le même malade succéder l'abolition à !a diminution du réflexe à la lumière. Cette transformatic n n'appartient à aucune période déterminée de la paralysie générale : tantôt elle se produit dès le début de l'affection, parfois même comme symptôme prémonitoire avant tout trouble intellectuel, tantôt au cours des dernières périodes. Mais il est des paralytiques généraux qui, après une longue évolution, meurent dans le marasme, sans que le réflexe lumineux soit totalement aboli. 

La diminution du réflexe à la lumière, par sa fréquence au début de la paralysie générale, est un symptôme de réelle importance diagnostique ; mais la constatation de ce signe n'a la valeur que d'une probabilité, car on peut l'observer dans divers états psychcpathiques et en particulier dans l'alcoolisme chronique, la mélancolie, les états confusionnels et démentiels. 

D'après notre statistique, l'abolition du réflexe à la lumière se rencontre, des deux côtés, dans 44 pour 100 des cas et d'un côté dans 9. pour 100 des cas. 

De tous les symptômes oculaires décrits dans la paralysie générale, l'abolition du réflexe à la lumière est 

celui dont l'importance est la plus grande : quand le tabes, n'est pas en cause et que l'abolition coexiste avec des troubles mentaux on doit toujours redouter , la paralysie générale. 

Après Mœli (i885) et Oppenheim (1886), Babinski a émis l'opinion que l'immobilité pupillaire à la lumière, accompagnée ou non d'abolition du réflexe à l'accommodation, devait être considérée comme pathognomonique d'une syphilis héréditaire ou àcquise, à condition que les milieux de l'œil soient normaux, que l'iris ne soit pas altéré et qu'il n'y ait point de lésion du nerf optique ou du nerf moteur oculaire commun. 

Nous devons noter que ces auteurs ne parlent que de l'immobilité pupillaire et ne tiennent pas compte de la diminution du réflexe ; d'autre part, ils admettent comme prouvé que le tabes et la paralysie générale sont toujours d'origine syphilitique, opinion nullement démontrée à notre avis. 

Remarquons en passant que, suivant les besoins de l'argumentation, différents auteurs ont tour à tour, invoqué la nature syphilitique du tabes et de la paralysie générale comme preuve de l'origine syphilitique de l'abolition du réflexe lumineux et cette altération pupillaire comme preuve de l'étiologie syphilitique des deux affections. 

A ces allégations, à notre avis encore hypothétiques, nous opposerons comme faits d'observations les données suivantes : 

10 Certains paralytiques généraux ont de l'abolition du réflexe à la lumière sans que rien autorise à affirmer qu'ils sont syphilitiques. 

20 Un certain nombre de paralytiques généraux 

avérés, syphilitiques ou non, ne présentent pas l'abolition du réflexe à la lumière. 

3° La majorité des malades atteints de syphilis cérébrale avec troubles mentaux que nous avons observés, ne présentait pas l'abolition du réflexe lumineux. 

4° La diminution du réflexe à la lumière, beaucoup plus rarement l'abolition, s'observent dans quelques états psychopathiques en dehors de la syphilis, du tabes et de la paralysie générale. A vrai dire cette dernière constatation (l'abolition) est très rare; elle serait de o,3 pour ioo sur i.524 cas positifs, d'après Siemerling, et de 0,8 pour ioo, d'après Mœli, sur 1.900 aliénés non paralytiques examinés à ce point de vue. Nous mêmes, nous avons observé l'abolition du réflexe à la lumière dans quelques cas de démence alcoolique, de démence, sénile et de démence vésanique, en dehors de toute syphilis reconnue. 

Au cours de nos recherches sur les troubles oculaires dans la paralysie générale, il nous a été donné parfois d'observer la régression des altérations du réflexe à la lumière pendant les rémissions. 

Dans un premier cas, qui est le seul, il y eut disparition du signe d'Argyll-Robertson et restitutio ad integrum. — Dans un deuxième cas, les pupilles redevinrent sensibles à la lumière, mais restèrent inégales. — Dans un troisième cas, à l'abolition des réflexes lumineux et accommodateurs des deux côtés, succéda l'inégalité avec l'abolition unilatérale des mêmes réflexes et la diminution du côté opposé. — Dans un dernier cas, on observa, au cours de la rémission, une simple diminution unilatérale 'du réflexe lumineux, alors qu'auparavant le réflexe à la lumière était aboli d'un 

côté, diminué de l'autre, ét celui à l'accommodation diminué des deux côtés. 

A ces régressions de l'immobilité de l'iris, nous devons ajouter deux observations dans lesquelles nous assistâmes à la disparition de l'inégalité. Enfin sur trois sujets, nous vîmes disparaître la diminution uni ou bilatérale , du réflexe lumineux, les pupilles restant par contre inégales. 

En somme, dans trois cas seulement, au cours des rémissions, les pupilles redevinrent normales, chez l'un . des sujets il y avait eu le signe d'Argyll-Robertson, chez les deux autres simplement une inégalité pupillaire. Ces cas de régression des symptômes pupillaires sont peu fréquents ou plutôt n'ont été que très rarement relatés. 

Altérations du réflexe à l'accommodation. — Au cours de la paralysie générale, le réflexe pupillaire à l'accommodation est beaucoup moins souvent lésé que le réflexe à la lumière. 

f Parmi nos 3oo paralytiques généraux, nous avons trouvé ce réflexe altéré dans 26 p. 100 des cas. 

De même que la réaction à la lumière, la réaction à l'accommodation peut être ou diminuée ou' abolie ; l'altération portant sur une pupille ou sur les deux. 

Habituellement ce trouble pupillaire succède à l'abolition du réflexe à la lumière, mais il peut être antérieur en date et réaliser ainsi le phénomène inverse de l'A rgyll. Nous n'avons observé ce fait qu'une fois dans la paralysie générale. Par contre, il nous a été donné de voir dans deux cas l'abolition du réflexe pupillaire à l'accommodation, uni ou bilatérale, coexister avec la simple diminution du réflexe lumineux. Enfin, chez six malades, le 

réflexe à l'accommodation était déjà diminué alors que le réflexe à la lumière restait normal. 

La diminution du réflexe pupillaire à l'accommodation s'observe, en dehors de la paralysie générale, chez un assez grand nombre d'aliénés et en particulier chez les mélancoliques, ainsi que nous l'avons constaté après Athanassio, et chez les alcooliques chroniques. 

L'abolition du réflexe à l'accommodation a une bien moindre importance clinique que l'abclition du réflexe lumineux, car le plus souvent elle ne survient que lorsque ce dernier signe existe déjà. 

Dans les cas assez fréquents en pratique psychiatrique où l'indocilité des malades empêche la recherche de la réaction à la lumière, l'inertie de l'iris dans les mouvements d'accommodation et de convergerce, beaucoup plus facilement constatable, peut être considérée comme ayant la même signification diagnostique que l'abolition du réflexe lumineux. 

Troubles de la musculature externe de l'œil. — Dans la paralysie générale, forme commune, les troubles de la musculature externe sont peu fréquents. Sur nos 3oo paralytiques, nous avons observé la paralysie de la 111° paire dans 3,33 p. ioo des cas et la paralysie de la IVo paire dans o,33 p. ioo des cas. 

Dans la variété tabétiforme, au contraire, ces paralysies ne sont pas rares (25 p. ioo des cas sur 20 malades appartenant à cette variété). Les muscles les plus souvent atteints sont ceux qui sont innervés par la III0 paire et parmi eux le releveur de la paupière supérieure. 

Il peut arriver que les paralysies des muscles de l'œil apparaissent à la suite des ictus, mais le plus souvent 

il n'en est pas ainsi. En général ces paralysies surviennent d'une manière précoce, parfois même, d'une manière prémonitoire,, elles peuvent alors être fugaces comme dans le tabès ; d'autres fois elles se produisent tardivement et sont alors généralement durables. 

Ces paralysies oculaires se traduisent cliniquement par les symptômes qui sont propres à chacune d'elles, et qu'il est inutile de décrire ici. Alors même que la démence est déjà avancée, les paralytiques généraux s'inquiètent habituellement de la diplopie et ont recours aux artifices ordinaires pour y remédier. Le plus souvent il est difficile de déterminer d'une manière exacte les muscles qui sont atteints, les malades se prêtant peu aux recherches nécessaires. 

Troubles sensoriels de l'œil. — La fréquence, la nature et la signification des troubles sensoriels de l'œil ont été très diversement appréciées par les auteurs ; tandis que pour les uns l'affaiblissement de la vue serait constant et progressif dans la paralysie générale ; pour d'autres l'amaurose n'existerait jamais. 

En ce qui concerne les troubles objectifs, les divergences d'opinion ne sont pas moins- profondes, mais la grande variété des lésions décrites par certains, nous porte à croire que des dispositions simplement anormales, et d'ailleurs nullement spéciales à la paralysie générale, ont été considérées comme pathologiques. Le fond de l'œil en effet est tellement variable à l'état -normal qu'il faut se défier de toute interprétation trop fine dans l'examen ophtalmoscopique. 

De nos propres recherches nous pouvons conclure que les troubles de la vue et les lésions du fond de l'œil 

sont peu fréquents dans la paralysie générale ; lorsqu'on les observe chez un malade, celui-ci le plus souvent est atteint de la variété tabétiforme. 

Les lésions du fond de l'œil se présentent avec les mêmes caractères essentiels que dans le tabès, et se ramènent en somme à l'atrophie papillaire. Il existe aussi des altérations vasculaires assez fréquentes. 

FRÉQUENCE, D'APRÈS QUELQUES AUTEURS, DES LÉSIONS . 1 OPHTALMOSCOPIQUES DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE 

BALLET et JOCQS ...... 2,70 37 PELTESOHN ...... 3,06 MENDEL ... 5 5 ... 

LÉRI 3 5 5 60 SLEMERLING ....... 6 ... 

DE GROEFE ET WESTPHAL .... 7, I 4 I4 DOUTREBESTE ....... la 67. 

SCHMIDT RDIPLER ....... la 200 RAOÇLT 18 .... 10 167 A. M\RIE , 18 .... 10 167 DAWSO" et RAMBEAUX 3 9,90 16,65 30 VOISIN et X. GALEzowsiu 1 2,50 . 17 ■ 

MAG.NAN ....... 33,33 ... UHTHOFF ... 8,75 44,75 150 KLEH ... 4,78 52,36 42 KERAVAL et DANJEAN 21 50 68 ' 4 1 RAVIART et CAUDROX 17 38 73 44 CLIFFORD ABBLTT ........ 78 54 KERAVAL et RAVIART 6 10 82,35 51 TEBALDI ....... 95 20 

Reznikow a décrit en igoo, chez les paralytiques généraux, des modifications du champ visuel et en vante beaucoup la valeur clinique. Nous dirons pour notre part, que, abstraction faite des cas où les troubles mentaux rendent cet examen impossible, et ceux où des lésions papillaires peuvent entraîner une modification, nous avons toujours trouvé le champ visuel normal. 

Troubles de la sensibilité de l'œil. — On a décrit des troubles du réflexe conjonctival au cours de la paralysie générale (Marandon de Montyel). Nous avons constaté à notre tour les altérations'- réflexes décrites, mais nous croyons qu'elles se rattachent bien plus à l'état de l'intelligence des malades qu'à des lésions véritables de l'arc sensitivo-moteur. 

L'insensibilité du globe oculaire à la pression a été signalée également. Cette analgésie s'observe le plus souvent dans la variété tabétiforme ou quand la démence est profonde et les perceptions mal élaborées. Nous en rapprocherons l'analgési3 rétinienne qui permet à quelques paralytiques généraux de fixer la soleil sans douleur. 

Troubles de la morphologie de l'œil. — Quelques auteurs anciens ont été frappés de la fréquence relative, chez les paralytiques généraux, de divers aspects anormaux de l'appareil oculaire et entre autres de la saillie des globes oculaires, de la direction irrégulière des sourcils et de la couleur bleuâtre des conjonctives. 

Ces variations morphologiques sont inconstantes, apparaissent à une période avancée de la maladie, et s'observent d'ailleurs dans beaucoup d'états cachectiques et terminaux. 

A la fin de ce chapitre, pour fixer la valeur diagnostique des troubles oculaires observés dans la paralysie générale, nous reproduirons les conclusions qui terminent le mémoire rédigé en collaboration avec Schrameck et Parrot, dont nous avons déjà parlé. 

I. — Les troubles morphologiques de l'œil, décrits par certains auteurs, (saÍllie des globes oculaires, direction anormale des sourcils, couleur bleuâtre des conjonctives) tiennent, les premiers à la mimique démentielle, le dernier à la cachexie terminale. 

Ils n'ont aucune valeur diagnostique réelle. 

II. — Les troubles de la sensibilité de l'œil, (altération du réflexe conjonctival, analgésie du globe oculaire à la pression,) sont des symptômes qui s'observent dans la paralysie générale, mais qui sont communs à d'autres affections mentales, nerveuses ou cérébro-spinales. 

-La constatation de ces troubles est souvent difficile et parfois préjudiciable chez des individus incapables d'apprécier les intentions du médecin ou portés à y voir une forme de persécution ; il- est donc préférable de ne pas les rechercher d'une manière systématique. 

III. — Dans la paralysie générale il existe des troubles sensoriels de l'œil qui se traduisent subjectivement par des troubles de l'acuité visuelle et objectivement par des lésions du fond de l'œil. 

Ces troubles sont assurément plus fréquents dans la paralysie générale que dans les autres maladies mentales, parce que la syphilis et l'alcoolisme existent plus souvent dans les antécédents de cette affection et que d'autre part la variété tabétiforme n'est pas rare. 

Aucun de ces troubles de la vue et aucune de ces lésions ophtalmoscopiques ne possèdent des caractères qui per- 

mettent deles différencier des phénomènes morbides analogues, constatés chez les malades habituels des cliniques ophtalmologiques et en particulier chez les tabétiques. . La valeur diagnostique des troubles sensoriels de l'œil observés chez les paralytiques généraux est donc bien faible, mais leur constation chez un paralytique général est en faveur de l'existence chez celui-ci de la variété tabétiforme de la paralysie générale. 

IV. — Les troubles de la musculature externe de l'œil, survenant d'une manière précoce et passagère chez un individu atteint de troubles mentaux, doivent faire craindre la paralysie générale. On doit, avant de les rapporter à cette origine, s'assurer qu'ils ne relèvent pas du tabes, de la syphilis cérébrale, d'une tumeur, d'une infection ou d'une intoxication. 

Les paralysies oculaires durables venant tardivement s'ajouter au tableau clinique nettement constitué de la paralysie générale, indiquent une localisation circonscrite des lésions, parfois de nature syphilitique. Elles s'observent, le plus souvent, dans la variété tabétiforme de la paralysie générale. 

V. :— De tous les signes oculaires observés dans la paralysie générale, les troubles pupillaires sont ceux dont la valeur diagnostique est la plus grande. 

Cette valeur varie suivant la nature du trouble pupillaire et suivant que celui-ci est considéré à l'état isolé ou qu'on tient compte de son évolution et de ses associations. 

1° L'inégalité pupillaire est un symptôme des plus habituels dans la paralysie générale : elle tient soit à une différence dans la tonicité musculaire des deux iris, soit à une différence dans les réactions réflexes des deuxpupilles. 

Observé à l'état isolé, ce symptôme n'a pas grande 

valeur diagnostique en raison du grand nombre de facteurs morbides généraux ou locaux susceptibles de la provoquer, et de sa constatation banale, due d'ailleurs à des facteurs divers, dans toutes les maladies mentales. Nos observations sont à ce sujet très démonstratives. 

L'inégalité pupillaire due à la paralysie générale n'a pas de caractères intrinsèques qui permettent de la différencier du même trouble observé dans les divers états psychopathiques. Seuls ses caractères extrinsèques, c'est-à-dire son évolution et son association à des troubles réflexes pupillaires, permettent la distinction. 

L'éventualité possible d'une iridoplégie ultérieure, dont l'inégalité serait ainsi le premier signe, doit engager le clinicien à émettre des réserves sur la nature purement fonctionnelle du trouble mental concomitant, quand l'anisocorie est inexplicable par des lésions oculaires ou viscérales. 

2° Le myosis, accompagnant des troubles mentaux, est presque toujours symptomatique de la paralysie générale s'il ne relève pas du tabes, de la syphilis cérébrale, de l'alcoolisme chronique ou simplement d'un âge avancé. Malgré sa faible fréquence, ce signe a une valeur diagnostique réelle en faveur de la méningo-encéphalite chronique, particulièrement utile en présence d'états neurasthéniques, mélancoliques, ou délirants. 

3° Nous n'accordons pas d'importance diagnostique bien grande à la mydriase sans abolition des réflexes, car nous avons trouvé assez souvent ce signe en dehors de la paralysie générale et particulièrement dans les états mélancoliques, confusionnels et catatoniques. Comme l'inégalité, la mydriase peut être le premier indice d'une iridoplégie en voie d'évolution et, à ce titre, elle mérite 

d'éveiller l'attention de l'observateur, et elle doit l'engager à réserver momentanément son appréciation sur le pronostic. 

4° Les déformations pupillaires doivent toujours faire craindre l'apparilion ultérieure de l'immobilité de la pupille quand elles sont indépendantes de l'iritis. Il faut donc, malgré l'existence des déformations pupillaires chez les aliénés non paralytiques, leur attribuer une signification voisine de celle des altérations réflexes. 

5° La valeur diagnostique des troubles des réactions pupillaires communes (réflexe à la lumière, réflexe à l'accommodation) varie suivant que l'on considère la diminution ou l'abolition du réflexe. 

a) La diminution du réflexe à la lumière a une très grande importance séméiologique, car elle annonce 'souvent la paralysie de l'iris et se rapporte alors au tabès, à la syphilis cérébrale ou à la paralysie générale. Mais il est des cas où l'altération réflexe reste purement qualitative et indique une perturbation, intéressante mais passagère, dans l'innervation irienne. C'est à ce titre que nous avons trouvé la diminution de la réaction à la lumière dans la mélancolie, l'alcoolisme chronique, les états confusionnels et démentiels. 

b) L'abolition des réflexes à la lumière est de tous les symptômes oculaires décrits dans la paralysie générale, celui dont l'importance est la plus grande. La constatation de ce signe doit toujours faire penser au tabes, à la syphilis cérébro-spinale ou à la paralysie générale. La distinction entre ces trois affections ne peut s'établir par les troubles oculaires, elle ne le sera que par les autres troubles psychiques et physiques propres à chacune d'elles. 

Mais si l'abolition du réflexe lumineux appartient 

dans la très grande majorité des cas aux trois affections que nous venons de nommer, on ne doit pourtant pas ignorer que les démences organiques, et plus particulièrement la démence alcoolique, peuvent parfois, elles aussi, produire l'immobilité des pupilles. D'une manière enfin tout à fait exceptionnelle, il est possible d'observer l'insensibilité à la lumière chez les vésaniques ordinaires exempts de syphilis et de lésions oculaires. 

6° Les altérations du réflexe à l'accommodation succèdent en général aux altérations du réflexe à la lumière, mais parfois peuvent les précéder. Ces troubles, sans être rares dans la paralysie générale, sont moins communs que les précédents. 

Nous pouvons répéter pour les altérations du réflexe à l'accommodation ce que nous avons dit du_réflexe à la lumière : la diminution de la réaction est importante, car elle peut présager l'abolition, mais elle n'est pas spéciale à la paralysie générale : nous l'avons assez souvent observée dans les états mélancoliques et divers autres états psychopathiques. 

L'abolition du réflexe'à l'accommodation a la même signification que l'abolition du réflexe lumineux. 

En résumé, on rangera les troubles pupillaires comme il suit, par ordre d'importance progressivement croissante : l'inégalité, la mydriase, le myosis, les déformations, la diminution des réflexes à la lumière et à l'accommodation, l'abolition des mêmes réflexes. Quand on observe l'un quelconque des premiers termes de cette série, on doit craindre qu'il ne présage l'éclosion des derniers. La constatation de l'abolition des réflexes à la lumière et à l'accommodation, chez un sujet atteint de troubles mentaux, permet, presque toujours, d'affirmer 

l'existence du labes, de la syphilis cérébro-spinale ou de la paralysie générale. Mais les troubles pupillaires les plus importants n'échappent pas à cette loi de pathologie générale qui interdit de considérer comme pathognomonique un phénomène quel qu'il soit : le diagnostic doit se déduire non pas de la constatation d'un signe, mais de tout un ensemble symptomatique. 

Dans les deux tableaux jci-dessous, nous résumons les données fournies par nos examens oculaires sur 320 paralytiques généraux. 

L'un est consacré aux 3oo paralytiques généraux communs, l'autre aux 20 malades atteints de paralysie générale tabétiforme. En examinant ce dernier tableau, on remarquera combien sont particulièrement fréquentes dans cette variété l3s altérations oculaires. 

Sur les 3oo paralytiques généraux communs, 18, soit 6 p. 100, n'ont pas présenté de troubles oculaires pendant tout le temps que nous les avons observés. Aucun des 20 malades atteints de paralysie générale tabétiforme n'avait les yeux normaux. 

DE PARALYSIE GÉNÉRALE T ABÉTIFORME OBSERVÉS PAR NOUS 

Nombre Soit NATURE DES TROUBLES . , 

de cas observés. environ p. 100, Inégalité n' 55 Myosis 5 25 Mydriase 6 30 Déformations pupillaires 8 ho Diminution du réflexe lumineux ... Néant... Abolition du réflexe lumineux.... 19 g5 Diminution du réflexe à l'accommodation. 3 i5 Abolition du réflexe à l'accommodation. 7 35 Troubles de la musculature externe.. 5 25 Troubles sensoriels ....... 8 4o 

CHEZ 300 PARALYTIQUES GÉNÉRAUX OBSERVÉS PAR NOUS 

, Nombre Pourcentage des malades d'après 

NATURE DU TROUBLE OCULAIRE npi,.n(4 Û après nos ayant 1présenté observations, le trouble. 

Inégalité 205 68 Myosis. 4 o i3 Mydriase i3 Déformations d'une pupille..... 8 4 Déformations des deux pupilles ... 109 55 Total des p. g. ayant des déformations. 117 5g Réflexe lumineux diminué d'un côté.. 35 II 

— — des deux cotés. 79 26 Total des p. g. ayant le réflexe lumineux diminué 108 36 Réflexe lumineux aboli d'un côté. 28 9 

— — des deux côtés . 133 44 Total des p. g. ayant le réflexe lumineux aboli i56 '3a Total des p. g. ayant le réflexe lumineux altéré . 235 78 Réflexe accommodateur diminué d'un côté a3 7 Réflexe accommodateur diminué des'deux côtés 29 9 Total des p. g. ayant le réflexe accommodateur diminué 52 17 Réflexe accommodateur aboli d'un côté. 12 4 

— — des deux côtés. 26 8 Total des p. g. ayant le réflexe accommo. 

dateur aboli 35 II Total des p. g. ayant le reflexe accommodateur altéré 79 26 

Nystagmus 7 2,33 Ptosis 9 3 Paralysie de la III9 paire 10 3,33 Paralysie de la IVe paire 1 o,33 Diminution de l'acuité visuelle ... 7 2,33 Amaurose totale 5 1,66 Altérations de la papille ..... 21 7 Atrophie de la papille 6 2 Altérations vascula;res ...... 16 3,25 

L'étude du liquide céphalo-rachidien aurait pu être placée aux chapitres consacrés au diagnostic et à l'anatomie-pathologique, si, intentionnellement, nous n'avions voulu insister sur l'importance seméiologique de l'hyperlymphocytose de ce liquide, qui est à nos yeux l'un des symptômes cardinaux de la paralysie générale. 

Avant d'étudier la composition du liquide céphalo-rachidien, nous croyons devoir brièvement rappeler la technique opératoire de la ponction lombaire, d'autant plus que cette technique, du fait qu'elle est appliquée à des aliénés, comporté de légères variantes. 

En raison de l'état mental des sujets que l'aliéniste a à ponctionner, il est inutile de leur fournir des explications sur la nature et le but de l'opération qu'ils ont à subir ; par contre, nous demandons toujours aux parents du malade l'autorisation de pratiquer la ponction lombaire. Cette pratique est d'ailleurs une mesure de prudence ; bien que sur plusieurs centaines de ponctions nous n'ayons jamais observé d'accidents sérieux, il faut savoir qu'ils sont possibles soit par suite d'une faute d'asepsie, soit par suite d'une erreur de diagnostic 

(tumeur cérébrale), soit par suite de toute autre cause (rupture de l'aiguille, etc.). Les paralytiques généraux sont de vrais mineurs et-l'on n'a pas le droit, sauf urgence, de pratiquer sur eux une opération sans le consentement de leur famille. 

Nous faisons en général la ponction, le malade étant couché, bien à plat, dans le décubitus latéral, la tête et le cou inclinés sur la poitrine, les cuisses fléchies sur l'abdomen, en chien de fusil. Il est malheureusement souvent impossible de faire prendre et garder aux paralytiques généraux cette position, parce qu'ils n'en comprennent pas la nécessité, parce qu'ils n'arrivent pas à la réaliser ou bien encore parce qu'ils mettent de l'opposition. Dans ce cas le malade est assis, en travers du lit, les jambes pendantes, le tronc fortement penché en avant et la tête fléchie ; il est assez facile de maintenir les malades dans cette position. On doit savoir que certains aliénés s'effrayent à ce point de toutes ces manœuvres préparatoires qu'il serait imprudent ou cruel de vouloir intervenir malgré tout, et l'on doit s'abstenir. 

La ponction lombaire est pratiquée au moyen d'une aiguille spéciale de 9 à 10 centimètres de long, de 8 dixièmes de millimètre à 1 millimètre de diamètre, à extrémité taillée en biseau pointu et court. On donne la préférence aux aiguilles de platine ; les aiguilles d'acier se cassent trop souvent avec les malades inconscients et indociles auxquels nous avons à faire. L'aiguille est stérilisée à l'étuve sèche ou à l'autoclave, dans un tube à essais. 

Le lieu d'élection de la ponction siège dans le quatrième espace lombaire. Comme il importe avant tout 

de ne pas blesser la moelle, on sera à l'abri de cet accident en ayant soin de ne pas opérer au-dessus de la ligne qui réunit le sommet des deux crêtes iliaques. 

L'opérateur procède soigneusement à l'asepsie de la peau du malade et de ses propres mains ; puis armé de l'aiguille munie de son mandrin, il recherche l'espace, interépineux avec l'index de la main gauche. Cet espace étant reconnu, l'opérateur enfonce l'aiguille, le malade étant supposé assis, à la hauteur du tiers inférieur de l'espace, en piquant à un centimètre environ en dehors de la ligne médiane et en poussant l'instrument légèrement en haut et en dedans comme pour se rapprocher de l'axe de la colonne vertébrale. La peau et les plans musculaires traversés, l'aiguille arrive sur les ligaments jaunes plus résistants, ceux-ci traversés à leur tour ainsi que la dure-mère, on pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien. 

On peut encore adopter la technique recommandée par Guinard qui ponctionne entre les apophyses épineuses des IVo et V° vertèbres lombaires, sur la ligne médiane ; mais il faut alors enfoncer d'avantage l'aiguille qui doit pénétrer de 8 à 9 centimètres environ. 

Le mandrin de l'aiguille retiré, le liquide céphalo-rachidien s'écoule avec une pression très variable suivant les sujets et chez le même sujet d'une ponction à une autre : parfois le jet est puissant et en quelques secondes on recueille la quantité suffisante de liquide pour l'examen ; d'autres fois au contraire l'écoulement se fait goutte à goutte, très lentement. Les variations de pression n'ont à l'heure actuelle aucune signification clinique chez les paralytiques généraux. Nous nous contentons habituellement de recueillir 7 centimètres 

cubes, qui suffisent pour toutes les recherches utiles en clinique. 

Après avoir retiré rapidement l'aiguille, on met sur la piqûre une goutte de collodion, ou de teinture d'iode. Le malade doit garder le lit pendant vingt-quatre heures. 

Avec les aliénés les difficultés de cette petite opération sont souvent réelles; parfois il est impossible de leur faire prendre une position convenable, OU bien ils sont dans l'impossibilité de la conserver un moment, sursautent au moindre contact, en particulier quand l'aiguille traverse la peau, bref font perdre les points de repère et l'aiguille butte sur un plan osseux. Pour parer en partie à ces difficultés, nous anesthésions la peau au chlorure d'éthyle et nous donnons une heure avant un hypnotique, qui calme l'excitabilité du malade. 

Parmi les petits accidents de la ponction lombaire, notons la piqûre des veines de la peau ou des plexus; comme dans le liquide céphalo-rachidien mélangé de sang, il est difficile de bien apprécier le degré de la lymphocytose, il est préférable de tenir pour nulle la tentative et de recommencer l'opération quelques jours plus tard. 

En général les paralytiques généraux supportent sans inconvénients la ponction lombaire et tandis que très souvent les autres aliénés ont à la suite de la céphalée, parfois même des vomissements, nous n'avons que très exceptionnellement constaté chez eux ces réactions. 

Le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux est limpide et transparent comme de l'eau pure, lorsqu'il n'est pas accidentellement teinté de sang. 

L'étude de sa densité, de sa teneur en choline, en glu- 

cose, en sels minéraux, en graisse, en cholesterine, a fait l'objet de quelques recherches qui n'ont encore abouti qu'à des résultats discordants ou tels, qu'il est impossible d'en déduire aucune donnée diagnostique ou seméiologique. Il en est de même des recherches sur la perméabilité méningée et la cryoscopie. 

La toxicité du liquide céphalo-rachidien serait augmentée dans la paralysie générale d'après Bellisari, mais les expériences plus récentes de Sicard, Ardin-Delteil et Monfrin ont montré que l'injection de ce liquide à des lapins ne proyoquait aucun phénomène d'intoxication immédiate ou éloignée. 

Klippel avait relevé la présence de divers microbes, dont le pneumocoque, dans le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux. Laignel-Lavastine et Clergier, opérant avec du liquide pris sur le vivant, l'ont trouvé stérile, même pendant les ictus et à la période pré-agonique, alors que les malades avaient des escharres. 

Divers auteurs et en particulier Quincke, Wolf, R. Monod, avaient signalé, au cours de divers états pathologiques des méninges, l'augmentation de la quantité d'albumine contenue normalement dans le liquide céphalo-rachidien, mais il appartient à Guillain et Parant d'avoir montré, à la suite de recherches effectuées dans le service de la clinique de Sainte-Anne, l'importance de cette augmentation dans la paralysie générale. 

Pour rechercher l'albumine pathologique dans le liquide céphalo-rachidien, on emploie le procédé de Hammersten : Quand on porte à l'ébulition deux ou trois centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien 

normal, on observe une légère opalescence qui est due à la présence d'une certaine quantité de globuline. Si l'on précipite celle-ci à froid par une solution saturée de sulfate de magnésie et, après filtration, si l'on porte à l'ébulition, le liquide reste limpide. 

Lorsque le liquide céphalo-rachidien provient d'un paralytique général, l'ébulition provoque non pas une légère opalescence, mais un [trouble uniforme très prononcé et si, après précipitation à froid de la globuline, on fait agir la chaleur, le liquide se trouble par suite de la présence de la sérine qui n'existe pas à l'état normal. 

En appliquant cette méthode à 36 aliénés dont 16 paralytiques généraux. Guillain et Parant constatèrent que tandis que chez tous les vésaniques on n'observait que la légère opalescence due à la globuline physiologique ; chez les 16 paralytiques généraux on obtenait au contraire un trouble très prononcé dû à la fois à l'augmentation de la globuline physiologique et à la présence pathologique de la sérine. 

Cette albumino-réaction, bien que coexistant toujours avec la lymphocytose, est indépendante de la présence des éléments figurés, car on l'obtient avec le liquide • céphalo-rachidien centrifugé. 

Avec Guillain et Parant nous croyons qu'en clinique il est inutile de chercher à doser la quantité d'albumine, l'appréciation visuelle est suffisante pour distinguer les quantités normales des pathologiques. 

On a cru pouvoir établir une relation entre l'augmentation plus ou moins grande de l'albumine pathologique et l'évolution plus ou moins rapide de la paralysie générale. Nos recherches et celles d'autres 

observateurs n'ont pas confirmé cette opinion; en. réalité, il n'existe aucun rapport entre les variations de la quantité d'albumine pathologique et l'évolution, le pronostic immédiat, les formes cliniques et les phases de la maladie qui nous occupe. 

Pour rechercher les éléments qui peuvent être contenus dans le liquide céphalo-rachidien, on utilise la méthode indiquée par Widal, Sicard et Ravaut que nous rappellerons brièvement. - 

4 ou 5 centimètres cubes du liquide placés dans un tube effilé sont centrifugés pendant un quart d'heure avec l'appareil de Krauss qui donne 3.ooo tours à la minute. — On décante ensuite le liquide et l'on laisse le tube s'égoutter, la pointe en l'air, sur du buvard. — Avec un pipette capillaire, on va chercher le dépôt (visible ou non à l'œil) resté adhérent dans le fond du tube. Ce dépôt, mélangé à la petite quantité de liquide qui retombe des parois du tube, monte par capillarité dans la pipette. — On dépose le contenu de la pipette par petites gouttes sur plusieurs lames. — Quand les gouttes sont sèches, on fixe une dizaine de minutes à l'alcool-éther. — On lave soigneusement à l'eau pour dissoudre les sels déposés. - Enfin l'on colore à l'hémaléine-éosine ou bien au bleu polychrome :d'Unna. 

En 1901, Widal, Sicard et Ravaut montrèrent que cette méthode révélait dans le liquide cephalo-rachidien des paralytiques généraux, la présence de nombreux leucocytes. Cette constatation fut bientôt confirmée par d'autres observateurs, et en 1902 l'un de nous avec Mercier, au congrès de Grenoble, apportait les résultats fournis par l'étude cytologique du liquides céphalo-rachidien de 48 paralytiques généraux. 

* A l'état normal et chez les vésaniqucs indemnes de lésions méningées, on ne trouve que de rares éléments blancs, dans le champ du microscope ; chez les paralytiques au contraire, ces éléments sont très nombreux. Les' exceptions à cette règle sont rares : l'hyperleucocytose en effet a été retrouvée par Sicard 17 fois sur 17 paralytiques généraux examinés, par Joffroy et Mercier 45 fois sur 48, par Dupré 24 fois sur a5, par Seglas et Nageotte 5 fois sur 5, par Babinski et Nageotte 8 fois sur 8, par Pichenot et Castin 26 fois sur 26 et par Siemerling 37 fois sur 38. En prenant la moyenne des résultats fournis par ces statistiques, on trouve que l'hyperleucocytose ne ferait défaut que dans 3 p. 100 des cas environ. Nous croyons que celte proportion est trop forte : depuis la communication que l'un de nous a faite avec Mercier, nous n'avons plus rencontré de cas négatifs sur plusieurs centaines de ponctions effectuées chez des paralytiques généraux. 

Pour déterminer le degré de l'hyperleucocytose, on peut procéder à une numération en dissociant soigneusement le culot de centrifugation dans une quantité déterminée de liquide céphalo-rachidien et en utilisant ensuite l'hématimètre de Hayem, ce qui permet d'apprécier le nombre d'éléments blancs par millimètre cube. Il ne faut attribuer à la numération ainsi faite qu'une valeur très relative : les résultats sont très approximatifs. On se contente en général pour apprécier le degré de l'hyperleucocytose d'un simple examen des préparations colorées, ou bien encore on compte les éléments contenus dans une dizaine ou une vingtaine de champs microscopiques, des plus pauvres aux plus riches, et on établissant une moyenne. 

Dans le liquide céphalo-rachidien normal on ne voit guère que quelques unités par préparation, tandis . que lorsqu'il y a hyperleucocytose le champ du microscope apparaît, selon la comparaison de Dupré, comme une cible criblée par une décharge de petits plombs de chasse. 

Dans la paralysie générale les éléments cellulaires contenus dans le liquide céphalo-rachidien sont : 1° des lymphocytes, a0 des leucocytes mononucléaires gros et petits, 3° des polynucléaires, 4° des cellules endothéliales, 5° des globules rouges. 

Dans la majorité des cas, le nombre des lymphocytes est très prédominant ; les mononucléaires et les polynucléaires ne représentent guère que 15 à 25 p. ioodu chiffre global des éléments. Les cellules endothéliales et les hématies n'existent que d'une manière accidentelle. 

Au début de nos examens cytologiques nous nous sommes demandé s'il était possible d'établir la formule leucocytaire de la paralysie générale, mais en réalité il n'existe pas de formule fixe et l'on doit dire seulement, d'une manière générale, que l'hyperlymphocytose est la règle. 

Certains auteurs ont vu prédominer les polynucléaires sur les lymphocytes au moment des attaques congestives de la paralysie générale. Nous-mêmes nous avons constaté, exceptionnellement, cette prédominance de polynucléaires sur les autres éléments mais en dehors des ictus et pendant une période plus ou moins prolongée de la maladie ; cette polynucléose était indépendante de toute circonstance particulière appréciable. 

En définitive, dans l'état actuel de la question et au point de vue spécial de la pratique psychiatrique, il 

n'existe pas de formule leucocytaire précise du liquide .céphalo-rachidien dans la paralysie générale, et ce qu'il importe surtout de constater, c'est l'augmentation du nombre des lymphocytes. 

L'hyperlymphocytose est un symptôme précoce de la paralysie générale. A plusieurs reprises nous l'avons constatée avant tout autre signe physique appréciable. Dans divers états névropathiques et psychopathiques, elle peut être le seul indice révélateur de l'existence d'une paralysie genérale commençante ; on conçoit quelle importance diagnostique elle tire de ce fait. En passant nous remarquerons que, contrairement à une opinion émise par Widal, on peut rencontrer dans la paralysie générale le signe d'Argyll-Robertson sans augmentation du nombre des éléments du liquide céphalo-rachidien et inversement l'hyperleucocytose sans altérations pupillaires, 

La lymphocytose nous a paru plus abondante au début de la paralysie générale que dans les phases terminales ; nous l'avons vue persister au cours des rémissions toutes les fois qu'il nous a été donné de la rechercher. 

La présence des lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux est en rapport avec les lésions toujours si précoces de la pie-mère et de ses vaisseaux; des manchons périvasculaires les lymphocytes émigrent dans les espaces sous-arachnoïdiens. Nous verrons plus tard que l'origine des éléments constitutifs de l'infiltration perivasculaire et méningée est encore très discutée; nous croyons, quant à nous, que ces éléments ont pour la plupart une origine sanguine et que quelques-uns proviennent de la prolifération des cellules de la paroi vasculaire. 

Pour résumer l'étude que nous venons de faire dans ce chapitre, nous dirons qu'actuellement la ponction lombaire fournit les moyens d'apprécier, d'une manière directe et véritablement anatomique, l'état des méninges ; toute inflammation chronique de celles-ci se traduit dans le liquide céphalo-rachidien à la fois par la présence de la sérine (albumine pathologique) et par un nombre exagéré de globules blancs (hyperlymphocytose). 

Par leur fréquence et leur signification l'albumino-réaction et l'hyperlymphocytose doivent être rangées parmi les signes cardinaux de la paralysie générale. Dans un chapitre ultérieur, nous aurons à revenir sur leur valeur diagnostique. 

Les délires occupent, habituellement, le premier plan du tableau clinique de la paralysie générale, si l'on s'en tient à un examen superficiel, mais une étude plus attentive démontre que l'on doit les considérer comme des accidents inconstants, accessoires, et souvent passagers. Malgré leur physionomie généralement bien tranchée, il ne faut également leur attribuer qu'une valeur diagnostique indirecte : ce n'est en effet ni l'intensité, ni le contenu du délire qui importent en pareille circonstance, mais bien ce fait que le délire met en évidence les caractères de l'état démentiel. 

On enseigne que la forme pure de la paralysie générale est la variété sans délire : c'est là une proposition exacte, mais toute théorique et artificielle, car elle ne tient pas compte du terrain habituel, constant même, dirons-nous, sur lequel se développe la maladie. Les paralytiques généraux appartiennent de par leur hérédité à la famille névropathique, aussi, bien que le substratum psychologique essentiel de leur maladie soit la 

démence, elle s'agrémente le plus habituellement de l'efllorescence de délires divers. Ceux-ci n'en restent pas moins à ce point subordonnés à l'état de déficit intellectuel qu'ils doivent être considérés comme des épiphénomènes. 

Les délires dans la méningo-encéphalite chronique ont des caractères généraux, bien définis par Falret, qui permettent de les distinguer, en général facilement, des délires vésaniques; en outre, ils sedistinguent entre eux suivant la teneur de l'idée dominante, et l'on a ainsi des délires mégalomaniaque, mélancolique, hypocondriaque, de persécution, de jalousie, etc. 

Caractères généraux des délires dans la paralysie générale. - Les idées délirantes dans la paralysie générale sont absurdes. L'absurdité atteint une telle énormité qu'elle ne peut échapper au prime abord : tel malade est roi de France, tel autre va épouser vingt-six mille femmes ; celui-là déclare qu'il a inventé une chaussure pneumatique qui permet de franchir un million de kilomètres à l'heure, etc. L'absurdité résulte non seulement du caractère outré de l'idée délirante, comme dans les exemples ci-dessus, mais encore de l'oubli qu'elle traduit des notions les plus élémentaires des possibilités naturelles : un paralytique déclare qu'il urine des diamants ; un autre prétend qu'il est mort, qu'il est ressuscité, et qu'on a remplacé ses organes par ceux d'animaux de boucherie ; l'un grandit de deux mètres par jour ; un autre enfin affirme qu'il a tué dix-huit mille hommes d'un coup de sabre. 

L'absurdité est un caractère commun à tous les délires de quelques maladies mentales qu'ils relèvent, mais chez les paralytiques généraux, elle est particulièrement 

extravagante et le paraît d'autant plus qu'elle est grossie de contrastes et de contradictions. 

En raison de leur faiblesse mentale, les paralytiques 

Fig. 17. — Lo., employé, 34 ans ; paralysie générale avec affaiblissement intellectuel très inarqué et euphoriç. - 

généraux semblent ne tenir aucun compte des nécessités logiques des idées délirantes qu'ils exprirrent : il est classique de rappeler que le malade qui se prétend roi de France dit ensuite qu'il est savetier de son métier. Celui qui vient de se déclarer riche à milliards demande 

à emprunter dix sous, etc. La contradiction apparaît non seulement entre les idées exprimées,- mais entre celles-ci et les actes; le paralytique général, malgré un délire de richesse et de puissance extraordinaire, obéit passivement à ses subalternes et rend les services les plus humbles. Il n'est pas rare que tel paralytique général qui se déclare empereur se complaise en même temps à balayer, à vider les eaux sales, à faire les lits, ce qui contraste même parfois avec son éducation et ses habitudes antérieures. 

Un troisième caractère des idées délirantes des paralytiques généraux est leur inconstance ; du jour au lendemain, etmêrr.e d'un instant à l'autre les conceptions morbides varient. C'est peut-être là, à notre avis, le caractère le plus particulier. Chez les vésaniques les absurdités sont habituelles, les contradictions sont assez fréquentes, mais on observe peu cette mobilité qui fait que les idées les plus contraires et les plus incompatibles se succèdent en un moment. Cette inconstance des idées rend difficile l'élaboration d'un système délirant un peu complexe; aussi les conceptions morbides apparaissent habituellement non pas comme reliées entre-elles, mais comme juxtaposées. 

L'inconstance de la teneur du délire est liée en grande partie à l'extrême suggestibilité des paralytiques généraux. Dans l'interrogatoire de ces malades, il faut procéder avec une grande prudence ; si non, on leur prête des idées délirantes qu'ils n'ont pas en réalité. Par des questions appropriées, on peut obtenir de beaucoup de paralytiques toutes les réponses que l'on désire. Le vésanique qui se croit roi de France n'accepte pas d'emblée la suggestion qu'il est aussi roi (l'Espagne. Le paraly- 

tique général au contraire n'a pas ce scrupule, et il est aisé de l'aiguiller sur une nouvelle voie dans le sens mégalomaniaque s'il est mégalomane, dans le sens hypccondriaque, s'il est atteint d'hypocondrie. Bien plus, on peut parfois faire émettre au même malade des idées délirantes contradictoires, l'hypocondriaque se déclarant riche et satisfait ou inversement. 

En dehors des interrogatoires, les incidents journaliers, les lectures, le milieu, influent également sur la teneur du délire et peuvent la faire varier : un de nos malades revêtait tour à tour la personnalité de tous les rois de France au fur et à mesure qu'il en lisait l'histoire. 

L'absurdité, la contradiction, l'inconstance, sont les trois caractères essentiels des idées délirantes des paralytiques généraux. Mais il faut savoir que leur degré est au prorata de l'affaiblissement psychique et que chez beaucoup de malades, au début surtout, ces caractères peuvent être masqués au point de ne pas apparaître tout d'abord. Ainsi que nous l'avons dit ailleurs, la démence n'est pas toujours appréciable dès les premiers stades ; d'autres fois, elle se montre plus évidente dans le jeu régulier des facultés ou dans les actes, que dans le délire lui-même : le malade étant déjà notoirement affaibli alors que son délire n'et-t pas plus démentiel que celui de nombreux vésaniques. Dans l'élaboration du diagnostic de la paralysie générale, il serait donc imprudent de rechercher les preuves de l'affaiblissement psychique paralytique uniquement dans les caractères du délire ; il faut que l'examen porte en outre sur l'état psychologique en dehors de celui-ci. 

Bien des auteurs ont trop insisté, à notre avis, sur 

l'incohérence du délire dans la paralysie générale ; elle est assurément la règle, mais il existe de nombreuses exceptions. Si l'on ne trouve pas dans cette maladie une systématisation telle qu'on l'observe par exemple dans le délire de persécution à base d'interprétations, la cohésion des idées, la persistance d'un thème directeur auquel se rattachent les conceptions accessoires, est assez souvent comparable à celle qui existe dans la démence précoce. Comme dans cette affection, le système est en général pauvre, peu fourni, monotone, mais parfois suffisamment consistant pour que le malade y relie les idées nouvelles qui se présentent, les événements qui se produisent, les incidents de la vie courante. Dans ces circonstances encore le clinicien est obligé de recourir à l'étude des antécédents et à la recherche des signes physiques pour établir son diagnostic, qu'il ne saurait baser sur le seul examen du délire. 

Ayant examiné comme nous venons de le faire les caractères généraux des idées délirantes dans la paralysie générale, voyons rapidement à quelles variétés cliniques elles appartiennent, autrement dit, quelle est la nature, l'objet du délire. Auparavant, nous devons toutefois consacrer quelques lignes aux états maniaques et mélancoliques sur lesquels se développent habituellement les idées délirantes, et cela d'autant plus qu'ils peuvent s'observer, sans être entachés d'aucune conception morbide. 

Étals maniaques. — En décrivant les modes d'invasion de la paralysie générale, nous avons vu qu'il existait souvent au début une période d'exaltation des facultés intellectuelles et de l'activité motrice accompagnée d'euphorie. Cet état de dynamie fonctionnelle est tou- 

jours de nature pathologique, alors même qu'il aurait, ce qui est rare, des conséquences avantageuses (inventions profitables, entreprises-heureuses, travail considérable réalisé, etc.) ; il constitue en réalité un véritable accès hypomaniaqLw. Plus tard, insensiblement par exagération de cette exaltation psychique, ou bien soudainjment à la suite d'un ictus, on voit survenir des états maniaques véritables dont la physionomie clinique varie selon les cas. 

Il s'agit parfois d'une manie franche avec agitation motrice, loquacité, turbulence, violences, tendances destructives, insomnie ; les idées se suivent rapidement, en désordre, les associations se font par assonances; l'attention est instable et surexcitée ; l'émotivité est exagérée etc. En somme, l'aspect du malade est celui d'un maniaque typique, et seule la coexistence de troubles paréto-ataxiques ou l'étude des antécédents et de l'évolution permet de rapporter le trouble mental à sa véritable cause. 

Plus souvent l'état maniaque est moins pur, à l'excitation psychique et au désordre moteur S3 surajoute un délire expansif sur lequel nous aurons à revenir dans un instant. 

Dans certains cas enfin, malgré l'excitation maniaque, le déficit intellectuel, en l'absence même du délire, apparaît et se' traduit par des symptômes démentiels que nous avons longuement étudiés ailleurs. 

Étals mélancoliques. — En dehors des états dépressifs neurasthéniformes déjà décrits, on observe parfois comme manifestation initiale de la paralysie générale un véritable accès mélancolique, avec ou sans délire. Le trouble psychopathique réalise, selon les cas, la symp- 

tomatologie de la mélancolie simple ou bien celle de la mélancolie anxieuse ou bien encore celle de la stupeur ; parfois enfin les idées délirantes propres à la mélancolie se surajoutent : idées de culpabilité, d'indignité, de ruine, de damnation, etc. A ce moment de l'évolution de la paralysie générale, il est très difficile d'établir l'origine réelle du trouble mental observé, car, pendant . un temps variable suivant les malades, les symptômes démentiels et moteurs caractéristiques font défaut, et l'accès apparaît dans toute sa pureté avec les caractères habituellement relevés d.ms la psychose pur0. 

Les cas que nous venons d'envisager sont peu fréquents; les états mélancoliques dus à la paralysie générale se compliquent le plus souvent d'idées délirantes ayant une allure démentielle et se présentent avec un aspect suffisamment caractéristique pour être rapidement reconnus. Nous aurons dans un instant à les décrire sous le titre de délires dépressifs. 

Quelles que soient les modalités cliniques des états mélancoliques dus à la paralysie générale, ils peuvent entraîner des réactions dangereuses pour le malade ou l'entourage (suicides ou homicides). 

En raison de son état d'affaiblissement psychique, le paralytique général est souvent incapable de réaliser son idée de suicide, ou sa tentative est si maladroite ou si absurde, qu'il ne réussit pas à l'accomplir. Une femme en état de mélancolie anxieuse, avec idées de négation, voulait se laisser mourir de faim et refusait tous les aliments, mais elle introduisait elle-même la sonde œsophagienne avec laquelle on la nourrissait. Récemment un de nos paralytiques avait fabriqué un garrot avec. sa cravate, mais il ne J'avait pas trop 

serré de peur de l'abîmer, « parce qu'elle était en soie ». 

Il serait pourtant imprudent de compter sur l'inhabileté des paralytiques généraux à réaliser d'une manière complète leurs tentatives de suicides ; certains sont susceptibles de prendre toutes les précautions nécessaires et même de déjouer une surveillance bien établie. 

Il en est de même en ce qui concerne les tentatives de meurtre ; si certains malades ne manquent pas de prévenir de leurs intentions, de dire comme l'un d'eux à tous les gardiens qu'il a caché un couteau avec lequel il tuera le médecin, d'autres savent combiner de vrais guets-apens et préparer des armes. 

Les paralytiques généraux mélancoliques ou négateurs se livrant parfois à des actes d'auto-mutilation d'autant plus redoutables qu'il peut se faire que l'insensibilité physique en rende la réalisation facile : un malade introduisit ainsi dans sa paroi abdominale un morceau de verre qu'il avait su se procurer ; rien dans son attitude n'aurait permis de soupçonner qu'il s'était grièvement blessé. 

Délire expansif. — Sous ce vocable nous rangerons toutes les idées délirantes qui s'accompagnent d'un état d'euphorie. Ce délire coexiste le plus souvent, mais à un degré variable, avec de l'excitation psychique et de l'agitation motrice, (fig,i8). Cen'estpourtant pas là un phénomène constant : on voit des paralytiques généraux iner- ; tes, apathiques, déclarer d'un ton monotone et d'un air endormi qu'ils sont riches et très heureux. Inversement des idées pénibles d'hypocondrie et de persécution peuvent coexister avec de l'agitation maniaque. 

Dans le délire expansif les idées le plus généralement 

Fig. 18. — Ni., 40 ans, cultivateur; paralysie générale avec délire expansif et agitation maniaque ; malade destructeur ; perversion de la coquetterie. (Piioto. du D' BOUCHAGD.) ; 

exprimées sont des idées de grandeur, de puissance, de richesse, qui souvent progressent à mesure qu'elles sont émises : le malade occupe des situations élevées ; il est général, ministre, roi, empereur. De même sa fortune s'est accrue d'une façon extraordinaire, il a de l'or, des billets, des pierreries à profusion, par millions ou milliards. 

Simultanément en général, le paralytique devient lui-même un être merveilleux de force, de beauté, d'habileté manuelle, de capacité intellectuelle : il a des bras merveilleusement blancs, il peut terrasser vingt-cinq hommes, il accomplit des chefs-d'œuvre, il possède tous les diplômes, etc. Il se sent parfaitement heureux. 

Les paralytiques généraux sont fréquemment des inventeurs de machines infernales devant assurer la victoire à leur pays ; ou bien ils découvrent des remèdes qui guérissent les maladies les plus graves, dont la folie; souvent même ils trouvent le moyen de ressusciter les morts. 

On observe quelquefois au cours du délire expansif des idées mystiques : les malades se croient fils de Dieu, Dieu lai-même, ils ont sa puissanceet son omniscience, ils pardonnent tous les pécheurs, promettent le paradis, etc. 

C'est également dans ce cas que se développent les délires érotiques : le malade déclare qu'il va épouser vingt, trente, mille, dix milles femmes, il aura un enfant de chacune d'elles, il peut avoir des milliers de rapports sexuels par nuit, etc. Les idées érotiques les plus obscènes sont exprimées sans aucune gêne devant n'importe qui ; souvent elles sont accompagnées des gestes en rapport. 

Le paralytique général se montre bienveillant, généreux dans ces délires expansifs, mais surtout en paroles, et tel malade qui vient de promettre un milliard refuse 

un sou qu'il a dans sa poche. Tel autre, après s'être confondu en remerciements et en promesses, se laisser aller à un débordement d'injures, ou même se livre à des violences. 

Le délire expansif s'observe à la période du début avec des caractères de richesse, de mobilité et d'incohérence; plus tard il n'y a plus -à proprement parler délire, mais simplement quelques idées délirantes stéréotypées, exprimées d'une manière monotone : un paralytique dément, ancien mégalomane, répétait pendant des heures « de l'or... de l'or... de l'or. » 

Assez souvent après une période de délire expansif survient une période de délire dépressif, mais d'autres fois celui-ci est le premier en date. 

Délires dépressifs. — Nous avons vu qu'au début de la paralysie générale, on peut observer des états mélancoliques simples, anxieux ou stuporeux, ne possédant pas en propre de caractères distinctifs. j 

En dehors de ces troubles psychopathiques, qui sont rares, il existe un délire dépressif banal dont la physionomie clinique très particulière révèle l'état démentiel qu'il complique. 

L'un des traits des plus importants et des plus spécifiques de ce délire dépressif, de la paralysie générale, est d'être souvent associé à des idées contradictoires de satisfaction et de grandeur. Toutefois il n'en est pas moins dans certains cas très pénible et susceptible d'entraîner les réactions dangereuses que nous avons déjà signalées. Alors même qu'il n'existe pas d'idées délirantes contradictoires au délire mélancolique, il est habituel que le malade ne conforme pas d'une manière complète ses act^s, ses réactions et ses discours à l'état émotionnel 

que comporte logiquement l'état dépressif : tel paralytique général, avec les attitudes et les sourires d'un homme satisfait, raconte qu'il est très malheureux ; tel autre croit ne plus avoir de famille ni d'amis et pourtant il entretient encore une correspondance régulière et réclame la visite de sa femme. Celui-ci, qui se déclare en état de putréfaction, fait des projets pour quand il quittera l'asile, celui-là prétend que son estomac est collé et néanmoins continue à manger de bon appétit. 

Au cours des délires dépressifs, les paralytiques généraux peuvent ressentir tous les symptômes propres aux états mélancoliques purs, l'état de tristesse douloureuse, le sentiment d'impuissance, d'incapacité, d'aboulie, la perte de la faculté de ressentir les émotions comme par le passé, etc... De même quelques malades se déclarent coupables, indignes, se reprochent leurs fautes passées, s'accusent de méfaits imaginaires (délire d'auto-accusation), ou d'avoir pris la syphilis; d'autres se déclarent ruinés, réduits à la mendicité, implorent la pitié, etc. Mais toutes ces manifestions morbides, essentiellement. mélancoliques, acquièrent en général une importance ; moins prédominante que les idées hypocondriaques. 

Les préoccupations que le malade manifeste au sujet de sa santé sont évidemment toujours pleinement justifiées par la gravité de la maladie dont il est atteint et parfois par les troubles de la sensibilité organique et les douleurs névritiques qu'il ressent; toutefois elles se traduisent habituellement par les conceptions les plus singulières et les plus absurdes et par des idées de négation, de iras mutation et d'obstruction d'organes, 

Les paralytiques généraux hypocondriaques disent ne plus avoir de poumon, de cœur, d'intestin; ils croient 

que leurs propres viscères ont été échangés contre ceux d'autres individus ou même contre ceux d'animaux divers ; certains racontent que la structure de leurs 

Fig. 19. — Ab., 44 ans, commerçant ; paralysie générale avec état dépressif. 

organes s'est modifiée, qu'ils sont de bois, de carton, de verre, etc. ; enfin la plupart de ces malades affirment qu'ils sont bouchés (fig. 19). 

Ces idées d'obstruction, tout en n'étant pas particulières à la paralysie générale, sont extrêmement fréquentes dans cette maladie. Les inquiétudes relatives aux fonctions excrémentielles sont également banales : l'état des urines et des fèces joue un grand rôle dans les propos , et les préoccupations de paralytiques généraux, comme dans ceux des petits enfants. A tout moment et hors de propos, les. malades insistent avec complaisance sur l'aspect, la composition, le volume de leurs excrétions Parfois, sans aucune raison, ils s'imaginent que leurs fonctions ne s'exercent pas d'une manière régulière et, sur ce sujet comme sur les autres, leurs discours prennent ces caractères d'énormité et d'absurdité propres à là démence : ce sont des masses de matières fécales, des tonneaux d'urines qui remplissent leur corps. 

Au délire hypocondriaque peuvent se surajouter les idées micro et macromaniaques et les idées de grossesse et de possession : les macromaniaques s'imaginent grandir, se développer dans des proportions inaccoutumées ; les micromaniaques, au contraire, se sentent redevenir enfants ; ils ont une petite bouche, de petites dents, ils affectent un langage puéril, ils font toutes sortes de mignardises. 

Les idées de grossesse s'observent non seulement chez les femmes, mais aussi chez les hommes ; parfois la vessie distendue, les anses intestinales météorisées servent de point de départ à l'élaboration de ce délire, mais le plus souvent les idées de grossesse ne reposent sur aucune base apparente (Toulouse). 

Ces conceptions morbides ne sont pas toujours pénibles pour les malades ; certains sont enchantés que leur taille s'allonge ou diminue, que leurs viscères se trans- 

forment; l'un d'eux déclarait d'un air très satisfait qu'il avait dans le ventre « 18 enfants de troupe qui faisaient des petits à une tigresse ». 

Idées de persécution. — Au cours du délire dépressif que. nous venons d'étudier, les idées de persécution sont assez fréquemment émises. Les malades se plaignent de ljur entourage, lui prêtent des intentions malveillantes, prennent en mauvaise part les propos les plus insignifiants et les incidents sans portée de la vie journalière. Des illusions des sens, des hallucinations, des troubles de la sensibilité, contribuent dans certains cas à donner plus de corps à ces conceptions morbides, et un véritable délire se constitue, plus ou moins bien systématisé, suivant le degré de l'affaiblissement psychique. 

Parmi les idées de persécution nous devons signaler comme particulièrement fréquentes, les idées de jalousie. Bien que ces idées acquièrent rarement l'importance qu'elles prennent dans l'alcoolisme chronique, elles sont souvent d'une grande ténacité ; nous les avons vues persister pendant plus de dix mois chez un malade qui en était arrivé à interdire à sa femme toute visite hors de sa présence. En exprimant leurs idées de jalousie, les paralytiques généraux ne donnent habituellement pas tous ces détails obscènes dans lesquels semblent se complaire les alcooliques chroniques ; par contre, assez souvent, comme ces derniers, ils portent leurs soupçons sur leurs parents les plus proches : un paralytique général que nous observons en c,- moment accuse sa femme de le tromper avec son propra fils. Rarement les idées de jalousie des paralytiques généraux aboutissent à des réactions dangereuses. A leur 

occasion on observe encore ces contradictions si fréquentes dans la maladie : tel paralytique accuse continuellement sa femme d'inconduite, profère contre elle les pires menaces, mais il l'accueille avec beaucoup d'affection, ou bien termine par les propos les plus tendres la lettre où il lui reproche son infidélité et où il déclare son intention de divorcer. 

On peut dire que les idées de persécution et de jalousie sont assez fréquentes dans la paralysie générale si l'on tient compte des cas, les plus nombreux d'ailleurs, où ces idées ne sont exprimées que d'une manière passagère, ou n'aboutissent pas à l'élaboration d'un système véritable. Par contre, ce n'est que d'un& manière exceptionnelle, soit au début, soit au cours des rémissions, que peut éclore un délire dont la systématisation se rapproche de plus ou moins loin de celle que l'on observe chez les vésaniques purs, et, même alors, cette systématisation est toujours peu solide et mal établie. 

Dans quelques cas extrêmement rares, un délire de persécution à systématisation logique sert d'introduction à la paralysie générale ; nous avons vu qu'un accès de mélancolie pure joue parfois le même rôle. L'explication de ces faits est que la prédisposition psychopathique, habituelle chez tous les paralytiques .généraux, s'est trouvée, dans ces cas exceptionnels, tout particulièrement marquée et s'est révélée par des troubles délirants, alors que les lésions étaient encore insuffisantes pour se traduire par des symptômes démentiels. 

Forme circulaire. — Assez fréquemment dans la paralysie générale on voit succéder le délire, dépressif au délire expansif, qu'il y ait ou non dans l'intervalle une période de rémission. Moins souvent, si l'on fait abstrac- 

tion de la phase neurasthéniforme prémonitoire, l'état dépressif précède l'état expansif. En dehors de ces variations dans l'état émotionnel qui sont pour ainsi dire constantes au cours de l'évolution de la maladie, il existe une forme circulaire de la paralysie générale. 

Comme son nom l'indique, cette forme consiste dans la succession tantôt d'accès hypomaniaques et dépressifs, tantôt de délire expansif et de délire mélancolique ou hypocondriaque. La durée de chaque accès est extrêmement variable, nous l'avons vu se limiter à 24 ou 36 heures, ou, au contraire, se prolonger pendant près d'un an. Le nombre des accès successifs varie également dans de très grandes limites : certains paralytiques généraux présentent cette circularité seulement pendant quelques jours ou quelques semaines au cours de leur maladie, puis rapidement rentrent dans la forme commune; d'autres, au contraire, ont d'es alternances jusqu'à la période ultime et alors même que la démence est complète, on peut encore retrouver des vestiges de l'intermittence. 

La paralysie générale à forme circulaire peut, au début, être confondue avec la folie périodique d'autant plus qu'au cours de celle-ci des idées mégalomaniaques et même des troubles pupillaires légers sont parfois observés. Plus tard, bien que dans la forme circulaire de la paralysie générale le déficit mental soit pendant longtemps assez peu marqué, le caractère des idées délirantes et l'importance des troubles paréto-ataxiques lèvent tous les doutes qui auraient pu subsister sur l'origine réelle des accidents mentaux observés. 

La forme circulaire de la paralysie générale a habituellement une longue durée ; deux sujets que nous 

soignons en ce moment sont respectivement malades depuis 6 et 8 ans. 

Comme complément à la description des délires se place tout naturellement à la suite, l'étude des hallucinations qui parfois font naître les idées délirantes ou les entretiennent. 

Les hallucinations peuvent s'observer à la période d'état de la maladie, mais elles appartiennent surtout à la période initiale. Comme les délires, les hallucinations ne constituent que des phénomènes accessoires mobiles et transitoires. 

Elles peuvent affecter tous les organes des sens : hallucination de la vue, de l'ouïe, du goût, de l'odorat, du toucher, hallucination de la sensibilité générale, plus rarement du sens génital ; elles peuvent aussi, mais exceptionnellement, intéresser certains centres moteurs et constituer les hallucinations psychomotrices. 

La fréquence des hallucinations dans la paralysie générale est très diversement appréciée ; nous croyons que les différences d'appréciation résultent des différences de milieu d'observation. Elles nous ont paru plus fréquentes dans la clientèle des pensionnats que dans celle des asiles d'indigents ; c'est que l'hallucination est la réaction pathologique d'un cerveau plus développé au point de vue intellectuel, et en même temps plus dégénéré. Il y a une hiérarchie morbide comme il existe une hiérarchie sociale, et s'il est manifeste que l'aptitude épileptogène est plus fréquente dans les couches les moins évoluées de l'humanité, l'aptitude hallucinogène nous apparaît comme plus particulière à celles dont 

le développement intellectuel est le plus intensif. 

D'une manière générale nous pouvons dire que les hallucinations ne sont point rares dans la paralysie générale. Parfois, mais d'une manière très exceptionnelle, elles se-produisent avec une telle intensité qu'elles entraînent un état de confusion hallucinatoire (Sérieux). 

Les hallucinations des paralytiques participent aux caractères généraux de leurs délires, c'est-à-dire qu'elles sont mobiles, contradictoires et absurdes : un de nos malades était persécuté par des meubles qui l'injuriaient grossièrement ; un autre dialoguait avec le Président de la République qui était dans son pied. 

Le diagnostic de l'existence de l'hallucination chez les paralytiques généraux est assez difficile à établir, en raison de leur affaiblissement psychique et surtout de leur suggestibilité. Interrogé maladroitement, tout paralytique général semblera halluciné, soit qu'il réponde d'une manière affirmative, parce que la question commande une réponse positive, soit que sa vanité et sa vantardise aient été mises en jeu. Pour faire le diagnostic positif d'hallucination, il faut compter davantage sur l'observation des réactions extérieures des malades que sur leur interrogatoire. Elles apparaîtront comme non douteuses quand on observe la mimique caractéristique des hallucinés dont la connaissance est si classique qu'il est inutile d'y insister ici. 

Les hallucinations les plus fréquentes affectent l'ouïe; celles de la vue s'observent surtout au début ; elles dénoncent en général des habitudes d'intempérance soit anciennes, soit récentes. Les hallucinations de la sensibilité générale sont très difficiles à distinguer des illusions que peuvent provoquer les troubles de la 

sensibilité dus à l'atteinte de la moelle et des nerfs ; parfois elles provoquent et entretiennent les idées hypo- 

Fig. 20, — Ro., 31 ans; sous-officier; paralysie générale avec délire de persécution et de jalousie; hallucinations de l'ouïe; hallucinations de la sensibilité générale qui poussent le malade à s'excorier les joues et la lèvre inférieure. 

condriaques et les réactions qu'elles entraînent, (trichotillomanie, automutilation) (fig. 20). 

Les hallucinations s'observent surtout au cours des délires dépressifs ; et ce sont elles en général qui commandent les idées de jalousie et de persécution ; rarement au contraire elles jouent un rôle important dans les délires mégalomaniaques. 

Il ai rive que les hallucinations, phénomènes d'excitation des centres sensoriels, alternent avec des symptômes de paralysie de ces mêmes centres (aphasie, cécité psychique, surdité psychique) survenant à la suite d'attaques congestives. Lorsque cette alternance existe, la variété sensorielle de la paralysie générale (Sérieux et Roger Mignot) se trouve constituée et habituellement, mais non toujours il est vrai, l'autopsie révèle des foyers de méningo-encéphalite d'intensité exceptionnelle au niveau des centres sensoriels corticaux. 

La paralysie générale, comme l'hystérie, est un exemple d'entité morbide constituée en dépit d'un vocable manifestement inexact : dans cette maladie, en effet, les troubles moteurs n'acquièrent pas une prédominance clinique réelle sur les autres symptômes. 

Tout en ne tenant pas la première place, les troubles de la motricité sont nombreux et variés ; avant de passer à une description particulière pour chacun d'eux, nous allons indiquer les caractères qui leur sont communs. 

Caractères généraux. — Le premier caractère général des troubles moteurs est la variabilité de leur époque d'apparition. Le plus souvent les ictus, les troubles oculcpupillaires, l'embarras de la parole coexistent avec les premiers signes de la démence envahissante ; mais ce n'est point là une règle absolue et parfois certains troubles moteurs apparaissent comme une manifestation précoce, alors qu'aucun autre symptôme n'a encore attiré l'attention; d'autres fois, au contraire, les troubles mentaux sont déjà constitués et ont permis de faire le 

diagnostic, tandis qu'aucune réaction motrice n'est encore caractéristique. 

De même que les troubles de la motricité se montrent à des époques variables de l'évolution de la maladie, de même ils présentent une importance très différente suivant les sujets. Chez quelques-uns, ils tiennent uneplace prépondérante dans le tableau clinique, chez d'autres ils sont à ce point atténués qu'il faut les rechercher avec soin. Quelquefois dès le début ils prédominent sur les troubles mentaux : par exemple la démence est à peine appréciable que déjà la parole est imcompréhensible et l'impotence presque complète. Plus souvent aux phases initiales, en observe l'inverse, les troubles intellectuels occupant le premier plan. 

L'évolution des troubles de la motricité participe à ce caractère commun à tous les symptômes de la paralysie générale qui est l'inconstance. Même à la période ultime, on ne peut affirmer avec certitude que tel ou tel trouble moteur soit définitif : on voit des paralytiques généraux gâteux, impotents, confinés au lit depuis des semaines, reprendre leur activité motrice et même devenir difficiles à soigner en raison de leur agitation. Des malades incapables d'écrire d'une manière lisible, pendant une longue période, sont susceptibles de récupérer une écriture correcte (figure i4. i5 et 16). Il en est de même pour les troubles de la parole et même parfois four les troubles pupillaires, comme nous l'avons vu. Lorsqu'il existe des paralysies définitives, elles relèvent en général d'une lésion associée, ramollissement, gomme, hématome de la dure-mère, etc.... 

Toutefois la régression des troubles motei rs est rarement totale et au cours des rémissions ils dispa- 

raissent plus difficilement et moins complètement que les troubles intellectuels ; "le plus souvent du tremblement, des troubles pupillaires, de l'embarras de la parole subsistent encore chez les paralytiques généraux qui ont pu reprendre la vie sociale. 

Les troubles moteurs sont rarement localisés à une partie déterminée du corps; en général ils sont diffus, généralisés. Lorsqu'il existe des signes de localisation, les troubles tiennent soit à des phénomènes congestifs passagers, soit à des lésions associées. 

Variabilité de l'époque d'apparition, variabilité de l'importance clinique, inconstance de l'évolution, diffusion des manifestations, tels sont les caractères généraux des troubles de la motricité dans la paralysie générale. On conçoit aisément combien ces caractères contribuent à multiplier les aspects cliniques de la maladie. 

Il serait difficile de décrire les troubles moteurs sans s'exposer à des redites, en les divisant en troubles paralytiques, spasmodiques, ataxiques. D'ailleurs, il n'est pas toujours possible dans chaque cas particulier de déterminer quel mécanisme physio-pathologique est en jeu ou prédomine. Ainsi, par exemple, chez un paralytique général atteint d'impotence musculaire, le plus souvent on ne peut savoir si elle résulte de la paralysie, de la spasmodicité, de l'incoordination ou même simplement de la démence; en général, chacun de ces éléments intervient pour une part dans l'immobilité du malade. Il va de soi qu'en ce moment nous faisons abstraction de la variété tabétiforme de la paralysie générale. 

Ne pouvant faire rentrer les troubles moteurs dans 

une, classification physiologique bien précise, étudions-les successivement en nous plaçant au point de vue clinique et en commençant par les plus fréquents. 

(L'importance des troubles oculo-pupillaires et de la motricité spécialisée du langage nous a déterminé à leur consacrer des chapitres spéciaux ; nous n'avons pas à y revenir). 

ICTUS. — Les ictus cérébraux, en raison de leur fréquence, doivent être considérés comme faisant partie de la symptomatologie de la paralysie générale, bien qu'ils soient en réalité de véritables complications surajoutées et parfois même évitables. 

Fréquemment les ictus apparaissent comme symptôme prémonitoire à un moment où la maladie n'est nullement soupçonnée. En présence d'une attaque épileptique ou apoplectique survenant chez un sujet jeune, en dehors de toute cause apparente et guérissant rapidement sans laisser de traces, il faut toujours songer à la possibilité d'une paralysie générale commençante. 

Assez souvent c'est un ictus qui marque le début des troubles délirants. Plus fréquemment l'attaque congestive vient compliquer des troubles psychiques préexistants ; elle les exagère et elle rend nécessaire l'internement. ' 

A la période d'état, les ictus deviennent plus fréquents et à leur suite on constate que la maladie, et en particulier la démence, fait en général chaque fois de rapides progrès. Il n'en est pas toujours ainsi; nous avons à plusieurs reprises constaté qu'à la suite d'ictus, parfois très graves, la marche de la paralysie générale subissait un temps d'arrêt. Dans les cas observés par nous, les 

malades se sont immobilisés pendant de longs mois aussitôt après l'ictus, dans un état démentiel simple et léger qui, par comparaison à l'état antérieur à- l'attaque, constituait une véritable rémission. 

A toutes les phases de la maladie, les attaques congestives peuvent entraîner la mort soit directement, soit par suite des complications viscérales qui, si fréquemment, les accompagnent. 

Nous devons une mention spéciale aux ictus qui, en ^tuant brusquement les malades, viennent terminer une rémission parfois très accusée et ancienne. 

Nous estimons que les ictus s'observent dans plus de la moitié des cas de paralysie générale ; mais alors que certains malades n'ont que deux ou trois attaques au cours de leur maladie, d'autres, pourvus d'une véritable aptitude convulsivante, présentent des attaques fréquentes et formées de nombreux accès. 

Il semble que les ictus soient une réaction du cerveau lésé des paralytiques généraux aux produits résultant d'auto-intoxications diverses, le plus souvent d'origine intestinale. Cette hypothèse pathogénique n'a subi aucune démonstration expérimentale convainclnte, par contre elle est étayée par des constatations cliniques assez probantes. D'abord certains paralytiques généraux n'ont pas présenté d'ictus cérébraux malgré des lésions corticales étendues et profondes, alors que d'autres, avec des lésions plus discrètes ou même macroscopiquement nulles, ont eu de fréquentes attaques. Les accidents en question ne sont donc pas uniquement dus aux altérations anatomiques. D autre part, les ictus sont prévenus ou rendus moins fréquents lorsque l'on soumet les paralytiques généraux aux traitements 

qui aboutissent à diminuer la toxicité du milieu intérieur : hygiène générale et alimentaire, médication évacuante et diurétique; au contraire, ils sont davantage observés chez les malades mal soignés ou abandonnés à eux-mêmes. Nous nous empressons toutefois d'ajouter que, malgré l'hygiène la plus stricte et la surveillance médicale la plus soigneuse, les ictus peuvent survenir sans qu'on puisse toujours déterminer la cause de leur production. 

En somme dans la paralysie générale comme dans l'alcoolisme chronique, les ictus, et en particulier les attaques épileptiformes, semblent au débutêtre commandés par l'apport de produits toxiques sur les zones motrices déjà physiologiquement atteintes ; plus tard, ces troubles, tout en résultant vraisemblablement toujours d'une action toxique, dépendent principalement d'altérations anatomiques. définitivement organisées. 

Nous voulons attirer l'attention sur un certain nombre de paralytiques généraux dont la maladie, nettement caractérisée par l'état démentiel et les troubles paréto-ataxiques, reste stationnaire pendant de longs mois, et chez lesquels des attaques épileptiformes se produisent avec une fréquence et une régularité comparables à celles observées dans l'épilepsie ordinaire. Il semble bien que dans ces cas les phénomènes convulsifs dépendent surtout de lésions anatomiques localisées. 

L'un de nous, à Charenton, observe en ce moment deux paralytiques généraux (X et Y), chez lesquels le début de la maladie remonte pour X à huit ans et poi r Y à cinq ans.' Chez tous deux la méningo-encéphalite chronique se traduit par les signes physiques cardinaux et par un état démentiel avec euphorie, mais sans délire 

véritable. Depuis plus de 4 ans chez le premier et depuis 3 ans chez le second, l'état morbide n'a subi aucun changement, mais ils présentent tous deux avec une sorte de régularité des attaques épileptiformes qui surviennent une fois ou deux par semaine chez Y, et tous les mois chez X. 

Les ictus, quelle que soit leur modalité clinique, sont 'parfois précédés de signes prémonitoires qui n'échappent pas à un œil attentif. On doit d'autant plus prêter attention aux signes annonciateurs de l'ictus que par une médication appropriée l'attaque imminente peut être quelquefois évitée. Ces signes, souvent si fugaces qu'ils passent inaperçus, se prolongent d'autres fois pendant plusieurs jours : la figure du malade est congestionnée, sa langue est saburrale; on constate des troubles digestifs, vomissements, constipation ou diarrhée ; dans certains cas la température s'élève entre 38° et 39°; en même temps du côté de l'intelligence, on note de la confusion, une obnubilation beaucoup plus évidente que d'habitude ; parfois même utf accès d'agitation éclate, ou bien au contraire, c'est un calme, une torpeur subite qui contraste avec l'état antérieur. 

Les ictus des paralytiques généraux se produisent le plus souvent la nuit, de même que les crises des épileptiques. Les excès de régime ou d'alcool, la fatigue, les émotions sont autant de causes déterminantes, ainsi que les accès de colère si fréquents au début de la î^ialadie. Le froid intense, la chaleur, l'insolation ont une action provocatrice des plus nettes. 

On confond assez souvent les ictus du début avec le coup de soleil, et plus tard aux yeux de la famille du malade ce qui n'était qu'un symptôme précoce devient 

la cause de la maladie. Nous croyons toutefois avec Mickle que l'insolation peut être réellement, dans certains cas, la cause efficiente de la paralysie générale ; l'un de nous vient d'en publier un exemple dans l'Encéphale avec Antheaume. 

Des complications accompagnent fréquemment les attaques congestives ; comme nous aurons à les étudier dans un chapitre ultérieur, nous nous contenterons actuellement d'une simple énmuération : on peut observer du côté des poumons, de la congestion, parfois de la broncho-pneumonie ; du côté du tube digestif, de l'apepsie, de la constipation, de la diarrhée; du côté de l'appareil génito-urinaire, de la rétention d'urine, de l'albumine, de l'excitation génitale, du priapisme, (au cours des attaques épileptiformes, pendant la phase comateuse, un état de demi érection est fréquent); du côté de l'appareil circulatoire, des troubles vaso-moteurs variés, du collapsus cardiaque; du côté de la peau, de la gangrène tt des eschares. 

Dans la plupart des cas, des modifications thermiques se produisent à l'occasion des ictus. Nous avons dit, il y a un instant, qu'une élévation subite de la température annonce parfois l'attaque congestive ; plus souvent l'hyperthermie accompagne ou suit les phénomènes convulsifs ou apoplectiques. La colonne thermométrique s'élève couramment à 4o° et même 41 degrés. Nous l'avons vu atteindre 420 5 chez un malade qui mourut au cours des convulsions. En général, la température retombe aux cnvirons de 3So après 24 heures si l'état s'améliore. Quand la fièvre persiste, de nouvelles complications sont, en général, à craindre ; mais il arrive que, pendant quelques jours à la suite, des attaques, la 

température subit de grandes oscillations assez analogues, par exemple, à celles que l'on observe au déclin de la fièvre thyphoïde. Dans certains cas rares, l'ictus s'accompagne d'hypothermie ; la température peut tomber à 32°, 3o° et même 28°. 

Les ictus de la paralysie générale se présentent sous divers acpects : attaques épileptiformes, vertiges, attaques apoplectiformes, attaques syncopales, attaques hystériformes, attaques mentales. 

Les attaques épileptiformes sont les plus fréquemment observées. Elles surviennent à toutes les périodes de la maladie. Tantôt elles sont identiques à celles de l'épilepsie vulgaire, tantôt, et c'est là le cas le plus habituel, elles se présentent avec la symptomatologie de l'épilep. sie Jacksonnienne. Il est rare qu'il n'y ait qu'une seule attaque au cours de la crise ; le plus souvent plusieurs se suivent à intervalles rapprochés ; parfois leur nombre est très élevé ; on dit alors que le malade est « en état de mal ». Nous avons vu le's attaques se succéder toutes les dix minutes, et cela pendant plusieurs jours consécutifs : l'un de nos paralytiques eut ainsi dans la dernière quinzaine de sa vie plusieurs centaines d'attaques éplileptiformes. 

Précédée ou non des prodromes que nous avons indiqués, l'attaque épileptiforme surprend le malade brusquement et avec la soudaineté de l'attaque épileptique vulgaire, ou bien, au contraire, est précédée d'une aura qui attire l'attention et amène le patient à s'asseoir ou à s'étendre. Lorsque l'attaque est soudaine et provoque la chute, des blessures plus ou moins graves ne sont pas rares : l'un de nos paralytiques, en tombant dans ces circonstances, se luxa la phalange du médius sur la pha- 

langette avec une telle violence que l'articulation fut ouverte du côté palmaire et le tendon fléchisseur arraché. 

Quand un malaise précède l'attaque,on voit le malade pâlir, chercher un point d'appui, bredouiller des paroles incompréhensibles; puis apparaissent les convulsions, d'abord limitées à un côté, ensuite généralisées. 

Pendant l'attaque la face est rouge, congestionnée, les veines du cou sont tendues, la bouche laisse sortir une écume parfois sanguinolente, car la langue peut être mordue. Les sphincters se relâchent ou non suivant les cas ; quelquefois, au contraire, ils se contracturent et à la suite de l'attaque, et pendant quelques heures il y a de la rétention d'urine. Après une durée très variable, mais généralement beaucoup plus longue que dans l'épilepsie vulgaire, les convulsions cessent ou se limitent et s'espacent, et le malade redevient conscient ou reste dans le coma. 

Pendant l'attaque il arrive que, malgré des convulsions étendues et prolongées, la lucidité persiste, au moins partiellement, et que le paralytique général se rende compte de ce qu'il éprouve et de ce qui se passe autour de lui. 

Si habituellement les convulsions sont généralisées, elles se limitent parfois à un côté du corps, à un membre, à la face, ou même se confinent à un simple muscle que l'on voit danser sous la peau comme s'il était électrisé. 

Fréquemment mais non toujours les crises convulsives s'accompagnent ou sont suivies de parésies ou de paralysies limitées à un membre ou à une moitié du corps. Rarement la paralysie affecte la forme paraplégique. 

Les vertiges sont dans la paralysie générale aussi fréquemment observés que les crises convulsives. De même que dans l'épilepsie, ils consistent en général en un brusque étatd'obnubilation de la conscience avec pàleur, étourdissement, nécessité de s'asseoir, parfois chute, tout rentrant dans l'ordre en quelques instants. Dans d'autres circonstances, le vertige s'accompagne d'une aura, et à la suite il se produit un état parétique passager, du bredouillement, ou bien encore des convulsions limitées. Il arrive alors que les malades restent conscients de ces troubles et, lorsqu'ils se produisent au début de la maladie, ils en gardent le souvenir et s'en effrayent avec juste raison. 

Les attaques apoplectiformes sont moins fréquentes que les vertiges ou les crises épileptiformes au cours de la paralysie générale ; elles surviennent le plus souvent à la période d'état. On les observe aussi au cours des rémissions qu'elles terminent brusquement en provoquant la réapparition du délire et la reprise de la marche de la maladie, ou même en emportant le malade. 

L'attaque peut ne pas se différencier de l'ictus apoplectique ordinaire ; elle s'accompagne alors d'un état comateux plus- ou moins prolongé, de paralysies et d'élévation de température. Parfois l'ictus apoplectique entraîne la mort subite ou la provoque indirectement par ses complications; eschares, congestion pulmonaire, etc. D'autres fois l'état comateux disparaît rapidement, mais on constate que la paralysie générale s'est notablement aggravée et que de nouveaux symptômes sont apparus. C'est parfois à la suite d'un attaque apoplectiforme nocturne et passée tout d'abord inaperçue qu'éclatent les accès maniaques du début. 

A côté de ces variétés fréquentes d'ictus que nous venons d'étudier, il faut signaler les attaques mentales, aphasiques, syncopales et hystériformes, qui sont plus rares. 

L'attaque mentale consiste, comme son nom l'indique, en un brusque accès de confusion accompagné de délire et d'agitation. 

Ces accès sont assez comparables aux équivalents délirants de l'épilepsie : subitement un paralytique général devient bruyant, agité, il se livre à des mouvements désordonnés et comme automatiques, il tient des propos délirants, inconnus la veille ; puis en quelques jours cet état paroxystique se calme et le malade redevient tel qu'il était auparavant. Si l'on devait fournir une hypothèse pathogénique, on pourrait avancer qu'il s'est produit un processus congestif qui a respecté la zone motrice. 

Dans d'autres circonstances, l'attaque mentale revêt la forme d'un accès de délire onirique avec prédominance de phénomènes hallucinatoires. 

Nous avons déjà eu l'occasion de parler des ictus aphasiques, et nous ne ferons ici que les mentionner. Rappelons succirftement qu'ils réalisent d'une manière passagère l'aphasie motrice ou plus souvent l'aphasie sensorielle ; qu'ils surviennent parfois chez des malades présentant à l'état habituel des signes d'excitation des centres sensoriels (variété sensorielle de Sérieux et Roger Mignot) ; enfin qu'ils sont accompagnés ou non d'accidents migraineux et ophtalmiques. 

Les attaques syncopales sont assez rares dans la paralysie générale et doivent être liées à des lésions bulbaires. Elles sont habituellement redoutables : après 

avoir ressenti ou non de palpitations cardiaques ; le malade pâlit et s'affaisse. Ces attaques surviennent en général à une période avancée de la maladie ; elles coexistent souvent avec les congestions pulmonaires de nature vaso-motrice si fréquentes à la période ultime. 

Les attaques hystériques sont exceptionnelles au cours de la paralysie générale; les manifestations habituelles de la névrose disparaissant rapidement dès que les lésions de la méninge-encéphalite se trouvent en voie d'organisation. Les attaques hystérijormes sont beaucoup moins rares; on les observe chez des paralytiques généraux hypocondriaques. Dans leur éclosion la suggestion et l'imitation ne sont pas étrangères : l'un de nos malades, docteur en médecine, simulait ainsi toutes les phases de la grande crise hystérique et mimait avec exactitude les dessins bien connus de la clinique de la Salpêtrière. 

TREMBLEMENTS. — Le tremblement est un des symptômes les plus constants au cours de la paralysie générale. Souvent il est une manifestation précoce qui se révèle rapidement par les modifications qu'elle apporte du côté de l'écriture et de la parole. 

Le tremblement est habituellement localisé à la face, à la langue et aux mains, mais il peut se généraliser à toutes les parties du corps. Tantôt à peine appréciable, et nécesitant une recherche minutieuse, il peut devenir assez intense, à la suite des attaques ou à la période ultime, pour rendre difficiles les mouvements volontai: es tels que ceux de la parole et de la marche. Quand on pose la main sur l'épaule de certains sujets, on la sent trembler comme au cours du délirium tremens. 

Localisé aux doigts (figure 21), à la langue, ou bien généralisé, le tremblement du paralytique général ne se distingue pas du tremblement observé chez l'alcoelique. Par contre, quand il atteint, ce qui est habituel, les muscles de la face, il devient de ce fait caractéristique et vraiment distinctif. 

ig. 21. — Tremblement des doigts dans la position du serinent. Tracé pris par le Dr Bouchaud (de Charenton) dans un cas de paralysie générale au début, avec prédominance des troubles moteurs. 

Suivant sa localisation, le tremblement provoque des troubles fonctionnels variés : troubles de la parole, de l'écriture, de la marche, de l'habileté professionnelle, etc. 

Le tremblement se présente sous plusieurs aspects : tantôt il résulte d'oscillations rapides et fréquentes (6 ou 7 à la seconde) comme au cours des intoxications; 

tantôt les mouvements ont une plus grande amplitude, par exemple, on dirait que les doigts répondent à des excitations électriques ; de mème la langue dans l'incapacité de rester immobile va et vient agitée par des mouvements de trombone (Magnan). 

Le tremblement existe au repos, mais il est exagéré par les mouvements; parfois il provoque une véritable danse musculaire qui sous la peau de la face, à l'occasion de la phonation, rend apparents tous les muscles peauciers. 

SPASMES, MOUVEMENTS AUTOMATIQUES, CONTRACTURES. — Il n'est pas rare d'observer, au cours de la paralysie générale, des convulsions cloniques limitées à un membre, à un segment de membre, à un muscle, qui persistent pendant de longues périodes. C'est surtout au niveau des doigts et de la face que l'on constate ces spasmes qui, parfois précoces, inquiètent les malades par leur persistance et par la gêne qu'ils entraînent. 

Lorsque les spasmes atteignent un groupe de muscles spécialisés, ils aboutissent à des mouvements automatiques coordonnés. C'est de ce mécanisme que résultent, entre autres, le grincement de dents et le mâchonnement si fréquemment constatés. L'un de n 's malades exécutait continuellement le mouvement d'opposition du pouce, à la partie latérale de l'index ; au lieu de friction s'était développé un calus. Nous avons assez souvent observé des convulsions cloniques limitées à l'un des membres supérieurs et constituées par des brusques mouvements de pronation et de supination, comme dans l'acte de se servir d'un tournevis. Tous ces mouvements automatiques échappent au contrôle de la 

volonté et ne répondent à aucune idée consciente ou subconsciente, actuelle ou antérieure. Parfois (grincement de dents), ils subsistent pendant le sommeil. Les mouvements automatiques prennent, dans certains cas, un aspect choréïforme ou athétosique. 

Chez la plupart des paralytiques généraux, on observe, à un moment donné de l'évolution de leur maladie, une tendance à la contracture. Elle apparaît surtout à l'occasion des mouvements passifs : c'est ainsi que, malgré toute la bonne volonté qu'y mettent les malades, il est souvent impossible de rechercher l'état de leurs réflexes tendineux; le membre examiné se raidit en une position quelconque et devient d'autant plus rigide que l'examinateur insiste davantage pour obtenir la résolution. C'est un état de contracture qui provoque le trismus, et cette raideur de la nuque qui, chez les paralytiques généraux couchés, maintient la tête soulevée au-dessus de l'oreiller pendant des heures entières. 

Des contractures s'observent encore à la dernière période de la maladie, elles immobilisent les membres dans des positions anormales (chez deux malades récemment observés les quatre membres étaient fixés en flexion). Il s'agit alors de contractures véritables, liées à des lésions médullaires. 

Au cours des états de confusions consécutifs aux ictus, et chez certains négateurs on peut trouver de la catatonie, mais rarement elle atteint un degré comparable à celui qui est habituel dans la démence précoce. Par contre, la suggestibilité des paralytiques généraux, et leurs troubles de l'attention, provoquent assez souvent le phénomène de la persévération et les immobilisent dans l'attitude qu'on leur a commandée : un de nos 

malades restait ainsi un temps notable la bouche ouverte et la langue tirée si l'on ne lui donnait pas l'ordre de cesser. 

PARALYSIES ET PARÉSIES. — Les paralysies et les parésies au cours de la maladie qui nous occupe sont de trois ordres. 1°) Le plus souvent elles sont consécutives aux ictus et prennent la forme monoplégique, hémiplégique ou paraplégique. Elles sont alors fugaces disparaissent rapidement en quelques jours, et ne laissent ni atrophie, ni contracture. — 2°) D'une manière exceptionnelle, on observe des paralysies persistantes, suivies de contracture, d'exagération des réflexes, de signe de Babinski, etc. Il s'agit alors d'une lésion associée (hémorrhagie, ramollissement, etc.) qui ne relève pas directement de la méningo-encéphalite-chronique-diffuse. — 3°) Enfin il existe des paralysies limitées à un muscle ou à un groupe de muscles qui résultent de névrites d'origines diverses, associées à la paralysie générale. Nous citerons comme particulièrement fréquentes* les ophtalmoplégies du début ; nous avons observé également la paralysie faciale, la paralysie radiale, la paralysie du grand dentelé, la paralysie des péroniers latéraux, etc. 

En dehors de ces trois ordres de paralysies, il existe à l'état habituel chez les paralytiques généraux un état parétiqae qui contribue, avec l'ataxie et l'état spasmodique, à troubler les diverses fonctions motrices. 

C'est principalement en étudiant les modifications de la marche que l'on se rend compte de l'intervention cumulative de chacun de ces facteurs : la locomotion des paralytiques généraux en effet est à la fois tremblante, incertaine et incoordonnée; en général, ce sont 

les troubles parétiques' qui existent au degré le plus faible, et il est exceptionnel que ce soit eux seuls qui nécessitent le séjour au lit. Il suffit de chercher à faire exécuter des mouvements passifs aux membres d'un paralytique général alité pour se rendre compte combien ses muscles sont encore puissants. 

Nous avons dit ailleurs, et nous tenons à y revenir, que l'impotence motrice des paralytiques généraux tient aussi en partie à leur état démentiel : « l'amnésie organique » progressive due à la démence entraîne la perte ou la difficulté de la mise en branle des coordinations nerveuses indispensables aux diverses fonctions motrices. 

INCOORDINATION. — A l'état spasmodique et parétique habituel au cours de la paralysie générale se surajoute presque toujours un certain degré d'ataxie. Dans le paragraphe ci-dessus, nous venons de dire que si l'on considère les troubles de la motricité, à l'occasion d'une fonction telle que la marche ou la parole, on voit chacun de ces trois éléments y entrer pour une part variable dans chaque cas particulier. Alors que tels malades sont surtout des spasmodiques, tels autres sont plutôt des parétiques, enfin il en est chez lesquels l'ataxie est plus particulièrement en jeu. 

L'incoordination n'apparaît avec tous ses symptômes classiques, sur lesquels nous croyons ne pas devoir insister, que dans la variété tabétiforme de la paralysie générale. Mais en dehors même des cas où les lésions des cordons postérieurs sont évidentes, il est banal d'observer une ataxie plus ou moins nette du côté des membres supérieurs ou inférieurs. Les troubles de l 'écriture, l'incapacité professionnelle des ouvriers 

manuels, les chutes, la maladresse d'une manière générale, mettent de manières diverses en évidence cette incoordination. 

TROUBLES DE LA MOTRICITÉ DES MUSCLES DE LA VIE ORGANIQUE. — Les muscles à fibres lisses présentent eux aussi, au cours de la paralysie générale, des troubles qui relèvent de divers mécanismes. Tantôt ils entrent en contracture persistante provoquant ainsi la rétention dans les réservoirs, ou empêchant l'introduction des aliments par le spasme de l'œsophage ; tantôt au contraire ils se relâchent, d'où l'incontinence et le gâtisme. 

Lorsque les intestins sont paralysés, ils se laissent dilater par les gaz, et il en résulte de la constipation et du météorisme ; celui-ci parfois atteint un tel degré que la dyspnée peut en être la conséquence; certains malades ont le ventre distendu comme celui d'une femme près du terme. 

Les paralysies et les contractures des muscles à fibres lisses s'observent surtout à la suite des attaques congestives et à la période ultime. Par les complications qu'elles entraînent, elles hâtent l'évolution de la maladie, et sont ainsi d'un fâcheux pronostic. 

TROUBLES DE LA MOTRICITÉ RÉFLEXE. — Il est une distinction préliminaire et essentielle à établir dans l'étude des réflexes au cours de la paralysie générale, c'est de séparer la forme pure de la forme compliquée de lésions médullaires ou cérébrales associées. Cette distinction n'a malheureusement pas toujours été faite parles auteurs qui se sont le plus attachés à l'étude des réflexes. 

On peut dire d'une manière générale que, dans la méningo-encéphalite chronique diffuse, les réflexes tendineux' sont exagérés, surtout au début, et les réflexes cutanés diminués, surtout à la période ultime. 

L'exagération des réflexes tendineux est parfois extrême : la percussion d'un tendon rotulien aboutit à un mouvement qui s'étend au membre opposé ; il arrive même que ce mouvement se généralise aux quatre membres, provoquant ainsi une secousse qui remue le sujet tout entier. L'exagération des réflexes peut s'accompagner de clonus du pied. 

Lorsqu'il existe des lésions médullaires ou névritiques associées, l'état des réflexes est évidemment en rapport avec la localisation, l'intensité et la nature de ces lésions, et il n'est pas possible d'en donner une description générale. 

Les troubles de la sensibilité occupent une place peu importante dans la symptomatologie de la paralysie générale; nous devons toutefois leur consacrer quelques lignes. 

. Au début il existe quelques troubles subjectifs, qui se montrent plus fréquemment dans les formes associées de la maladie ou dans la variété tabétiforme.. 

La céphalée, symptôme assez banal, relève de lésions syphilitiques ou d'une pachy-méningite, parfois de l'insuffisance rénale; rarement ce symptôme acquiert quelque importance dans la forme pure. 

La migraine ophtalmique a été signalée par Charcot 

comme symptôme subjectif prémonitoire. L'un de nous l'a vue annoncer régulièrement chez un malade des attaques épileptiformes accompagnées d'aphasie. 

Les névralgies associées ou non à du zona, les douleurs fulgurantes, les viscéralgies, sont assez fréquentes dans la variété tabétiforme ; elles sont parfois extrêmement douloureuses et malgré la démence arrachent des cris au malade. 

Les paralytiques généraux se plaignent assez souvent de paresthèsies diverses,de sensations d'engourdissement, de fourmillement dans la face, dans la langue, dans les membres. Ces troubles s'accompagnent ou non de modifications vaso-motrices, d'œdème, ou de parésie. 

Du côté de la peau on observe aussi de la cryesthésie. Le prurit sans glycosurie et sans accidents cutanés primitifs est fréquent. Ce symptôme, souvent précoce, torture les malades au point de les empêcher de dormir et, en raison de leur affaiblissement intellectuel, les pousse à s'excorier profondément. 

Des habitudes de trichotillomanie sont parfois la conséquence de prurits localisés. Ce serait toutefois une erreur de croire qu'il y a toujours une excitation sensitive comme point de départ à la trichotillomanie ; certains malades s'arrachent les poils par désœuvrement ou par perversion de la coquetterie ; d'autres fois une idée délirante absurde les guide ; rarement il s'agit d'une manifestation de l'anxiété comme cela s'observe dans certains états mélancoliques ; en général, cette habitude traduit une activité automatique, analogue à celle qui aboutit à la destruction des vêtements, du linge, des draps, etc 

Tous les troubles de la sensibilité subjective, dont 

nous venons de parler ci-dessus, peuvent être le point de départ d'idées délirantes ; celles-ci ne doivent pas être considérées comme secondaires à des hallucinations, alors qu'elles relèvent en réalité d'erreurs d'interprétation : un paralytique atteint de zona thoracique se disait dévoré par un serpent enroulé autour de sa poitrine ; un autre malade, qui au début de son affection accusait des sensations de chatouillement sur la langue, prétendait, plus tard, lorsque la démence eut fait des progrès, sentir des cheveux dans sa bouche, et pendant des heures entières cherchait à les retirer avec les doigts. De même la céphalée est parfois attribuée à un animal, à un insecte introduit dans le crâne. - 

Il est bien vraisemblable que les délires hypocondriaques de la paralysie générale, et en particulier les délires de négation, d'obstruction, de transformation corporelle, ont pour origine des troubles de la coenesthésie On peut admettre, par exemple, que l'idée de ne plus avoir d'estomac, corresponde à la perte de la sensibilité organique de ce viscère. Toutefois il est prudent, encore à l'heure actuelle, de considérer ces explications pathogéniques comme hypothétiques. 

Quelques auteurs ont étudié longuement et minutieusement l'état de sensibilité objective dans la paralysie générale. Ce sont là, à notre avis, des recherches décevantes. Les paralytiques généraux, par suite de leur état mental, et en particulier à cause de leur suggestibilité, ne se prêtent pas aux examens précis nécessaires en cette matière. Pour apprécier les troubles de la sensibilité dont ces malades sont parfois atteints, il faut se contenter d'observer leurs réactions générales. 

Les actes d'auto-mutilation auxquels les paralytiques 

généraux se livrent dans certains cas, démontrent la possibilité d'une complète analgésie : on connaît l'exemple classique du paralytique qui frappait avec une pierre sur ses testicules ; on en a vu d'autres se serrer les bourses avec une corde au point de provoquer la castration. L'insensibilité aux fractures est fréquente, de même qu'aux opérations chirurgicales : un de nos malades continuait à marcher avec une fracture bi-malléolaire, un second a supporté sans plaintes l'ouverture profonde et très large au thermocautère d'un phlegmon anthracoïde. Il n'est pas exceptionnel que les paralytiques s'arrachent les ongles ou les dents, s'introduisent dans les cavités naturelles ou sous la peau des objets vulnérants, etc. 

On peut parfois démontrer expérimentalement l'analgésie de ces malades en se livrant, sans provoquer chez eux de réactions, à des manœuvres qui entraînent chez l'individu sain de vives douleurs : compression du cubital, du testicule, de l'épigastre. 

A côté de l'analgésie vraie, il existe une fausse insensibilité qui tient à l'inconscience du danger, à l'apathie ou bien encore à la distraction ; la variabilité des résultats obtenus, chez le même malade en se livrant à certains examens objectifs, le prouve ; tel sujet qui supporte par exemple, sans protester, une piqûre réagira à la même excitation quelques instants plus tard. 

Si la diminution de la sensibilité s'observe dans la paralysie générale, on peut rencontrer aussi l'hyperesthésie. Certains malades sursautent au moindre contact, ou réagissent comme s'ils étaient chatouillés dès qu'on les touche. Souvent il s'agit d'une fausse hyperesthésie, 

les mouvements de défense résultant de la peur, ou bien de l'incompréhension des motifs de l'examen. 

On peut décrire dans la paralysie générale des troubles de la sensibilité des organes des sens. Habituellement ils ne tiennent pas à des perturbations dans le fonctionnement de l'organe lui-même, mais résultent d'un trouble dans le mécanisme psychologique ; les sensations sont mal perçues ou mal élaborées par suite de la démence ou, d'une manière plus explicite, par suitè de l'indifférence de l'apathie ou de la distraction du sujet. 

On a ainsi signalé dans la paralysie générale, l'anosmie, l'agueusie, l'hypoacousie la dyschromatopsie, mais pour nous ces troubles sensoriels doivent être considérés comme étant d'origine psychologique lorsqu'ils ne relèvent pas d'une lésion associée patente. 

Les eschares sont les plus fréquents des troubles trophiques observés dans la paralysie générale. Elles siégent habituellement au sacrum ou à la région trochantérienne ; elles peuvent aussi se localiser à tous les points de pression, surtout quand la peau se trouve près d'un plan osseux ; c'est ainsi que dans certains cas on les voit simultanément ou successivement apparaître aux régions olécraniennes, calcanéennes, malléolaires. Les (eschares peuvent encore siéger sur le dos du nez, au niveau des pommettes, à la verge, etc.... 

Ce trouble trophique apparaît en général chez les paralytiques généraux alités et à la suite des attaques 

congestives. Il y a des eschares inévitables, quels que soient les soins dont on entoure les malades, mais il faut reconnaître que d'un service à l'autre leur fréquence peut varier du simple au double : le mode de couchage, la propreté et le zèle des infirmiers interviennent donc comme autant de facteurs dans la fréquence de leur production. 

L'apparition des eschares peut être très rapide, la peau se sphacélant en quelques heures. Un paralytique mystique qui était resté à genoux pendant une nuit eut à la suite des eschares très graves au niveau de la tubérosité antérieure des deux tibias. 

Au début on remarque tout d'abord un peu de rougeur, parfois une phlyctène, puis l'épiderme tombe, le derme se montre à nu, bientôt il change de couleur et enfin une eschare noire et sèche se constitue. Son étendue est variable : de la grandeur d'une pièce de monnaie, elle peut atteindre la dimension de la main et même davantage. De même sa profondeur varie selon les cas : généralement limitée à la peau, elle peut recouvrir une ulcération qui se creuse jusqu'au plan osseux sous-jacent. Dans ce dernier cas le malade meurt par méningite ardoisée. 

Quelles que soient l'étendue et la profondeur des eschares, on peut espérer les guérir ; toutefois leur apparition simultanée en plusieurs endroits du corps est d'un fâcheux pronostic. Lorsqu'elles guérissent, elles laissent une cicatrice blanche, parfois exubérante; leur cicatrisation coexiste souvent avec une rémission. 

Les maux perforants plantaires, plus rarement palatins, se rencontrent dans la paralysie générale, mais ils apparaissent le plus souvent dans la variété tabétiforme. 

Il en est de même pour la chute des cheveux, des ongles et des dents, pour les arthropathies et pour les fractures spontanées. 

La peau des paralytiques généraux peut être le siège d'altérations diverses que l'on doit attribuer à des lésions médullaires ou névritiques surajoutées : tels sont le purpura, le vitiligo, l'aspect ichthyosique et enfin le zona qui est de constation fréquente. 

Il se produit assez souvent du pemphigus localisé aux pieds et aux mains ; nous considérons son apparition comme un signe de mauvais pronostic immédiat. La dimension des bulles peut être considérable et leur confluence telle qu'on croirait que le membre a été échaudé. Ce pemphigus est parfois très douloureux ; malgré la démence, les malades se plaignent dès qu'on les touche. 

L'amyotrophie, qui se voit quelquefois chez les paralytiques généraux, peut résulter de lésions névritiques, médullaires ou cérébrales associées ; plus souvent elle survient à la dernière période de la maladie et tient au marasme. 

Signalons enfin comme derniers troubles trophiques peu importants, la canitie et la striation et l'opacité des ongles. 

Les perturbations vaso-motrices sont très fréquentes chez les paralytiques généraux ; il est facile de le constater par la recherche du dermographisme ; généralement cette réaction cutanée se montre chez eux d'une manière très apparente. 

Les ictus, certains troubles pupillaires, secrétoires, 

respiratoires et digestifs relèvent de modifications vaso-motrices, mais l'étude de ces états morbides se trouve placée dans d'autres paragraphes. 

Des troubles vaso-moteurs provoquent ces changements de coloration de la peau et ces modifications thermiques localisées aux extrémités qui sont si fréquentes à la période ultime de la maladie : tantôt il y a anémie avec pâleur, refroidissement et sensation de fourmillement, tantôt, et plus souvent, il existe une vaso-dilatation 'provoquant la cyanose. 

Des modifications vaso-motrices expliquent l'existence d'œdèmes assez fréquents et indépendants de toute maladie du cœur et des reins ; ils siègent en général aux parties déclives et surtout aux jambes; il s'agit d'une infiltration dure, indolente, blanche ou rosée se dissipant rapidement par le séjour au lit. 

Chez un de nos malades, l'œdème était localisé à la main, s'accompagnait de rougeur et de chaleur de la peau, formant ainsi un pseudo-phlegmon qu'un chirurgien voulait inciser ; la compression et le port d'une écharpe amenèrent sa résolution en quelques jours. Dans un autre cas, l'œdème siégeait à la joue; on aurait pu croire à l'existence d'une fluxion dentaire. On provoqua sa disparition en veillant à rectifier la position du malade, qui avait pris l'habitude de rester la tête inclinée plus bas que le tronc et tournée toujours du même côté. 

La facilité avec laquelle les paralytiques généraux présentent à l'occasion des moindres traumatismes, des ecchymoses, des hématomes et particulièrement l'otllématome,dépend à la fois des troubles de l'innervation vaso-motrice et de l'état trophique des tissus. 

On a beaucoup discuté sur l'origine réelle et le siège 

anatomique exact de l'othématome. Il nous paraît évident que le traumatisme est nécessaire à sa production, mais s'il est la cause occasionnelle, l'état pathologique des tissus constitue la condition essentielle. Il importe de savoir, pour ne pas accuser injustement l'entourage de brutalité, que l'othématome peut se produire, chez les paralytiques généraux, à la suite d'un simple frottement un peu rude, tel que celui qui résulte de l'acte de nettoyer les oreilles. 

L'étude de la secrétion urinaire a été abordée par de nombreux auteurs, mais elle n'a fourni que des résultats très généraux et n'autorisant pas de déductions intéressantes. L'hypoazoturie, l'hypophosphaturie seraient fréquentes ainsi que l'hyperchlorurie. Parfois on a constaté de l'albuminurie, de la glycosurie, de l'acétonurie. 

Nous pensons que ces recherches urologiques devraient être faites sur une très large échelle et surtout devraient être poursuivies chez les mêmes malades pendant tout le cours de la maladie. Mais l'interprétation des résultats fournis restera toujours fort difficile, car la variabilité des conditions d'existence et de nourriture, les changements dans l'état général de la santé, les modifications dans l'activité motrice et intellectuelle, sont autant de facteurs qui interviennent dans la composition des excréta etil est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de mettre des aliénés dans des. conditions favorables de recherches urologiques. 

Si la composition des urines des paralytiques géné- 

raux reste encore imprécise, les perturbations de la miction sont bien connues ; à diverses reprises déjà nous y avons fait allusion. Au début les paralytiques généraux ont souvent de la pollakyurie ; plus tard la vessie devient insensible, le gâtisme se constitue soit qu'il résulte du relâchement du sphincter, soit qu'au contraire il soit secondaire à la miction par regorgement. Ces troubles mictionnels surviennent le plus souvent à la suite des attaques. A la période terminale, l'incontinence d'urine en l'absence de troubles sphinctériens tient à l'insuffisance mentale. 

L'excrétion salivaire est assez souvent troublée ; parfois d'une manière précoce, on voit survenir des crises de sialorrhée qui épuisent les malades : pendant plusieurs jours ils rendent des flots de salive, et ce ptyalisme peut être assez intense pour empêcher le sommeil. Les malades fatigués de déglutir la secrétion qui remplit leur bouche, la laissent s'épancher au dehors sur leurs vêtements qu'ils inondent ou dans des crachoirs qu'ils remplissent. 

L'hyperhidrose, généralisée ou localisée à une partie du corps, s'observe également sous forme de crises paroxytiques. Nous l'avons vue, en l'absence de tout état fébrile, atteindre une telle intensité qu'on aurait pu croire que le malade avait mouillé le lit avec son urine. 

La paralysie générale, en dehors des complications et des ictus, est habituellement apyrétique; toutefois on observe chez certains malades, en l'absence des causes 

habituelles, une élévation de la température qui persiste pendant de longues périodes, ou apparaît sous forme de crises durant lesquelles le thermomètre atteint ou dépasse 4o°. Chez un de nos paralytiques, la colonne thermométrique a oscillé entre 38° et 38°5 pendant plusieurs mois, en dehors de toute affection intercurrente et de tout signe extérieur pouvant faire soupçonner l'existence de cette fièvre. 

D'une manière hypothétique et imprécise, on peut attribuer ces crises hyperthermiques soit à des lésions localisées du système nerveux, soit à des auto-intoxications mal définiès. Elles sont indépendantes de l'agitation. 

Nous ne parlerons pas ici de la courbe thermique, au cours -des ictus, non plus que dans la paralysie générale galopante, où l'on voit habituellement la fièvre persister pendant tout le cours de la maladie. 

En opposition avec les troubles hyperthermiques que nous venons de signaler, on peut constater l'abaissement de la température, indépendant lui aussi d'affections intercurrentes ou du collapsus. L'un de nous a publié au congrès de Limoges deux cas d'hypothermie. 

L'appareil respiratoire des paralytiques généraux peut être le siège de divers troubles, relevant d'associations morbides, que nous aurons à décrire au chapitre des complications, mais il est des perturbations qui relèvent directement de la paralysie générale par l'intermédiaire des variations vaso-motrices qu'elle provoque. C'est 

ainsi que ces malades sont sujets à de l'œdème, à des congestions pulmonaires indépendantes de toute infection, comme le prouvent non seulement l'anatomie pathologique mais aussi l'apyrexie, la concomitance avec les ictus et parfois la fugacité de l'évolution. 

Dans la variété bulbaire de la' paralysie générale, on constate des troubles dans le mécanisme de la respiration, qui tiennent à l'excitation ou à la parésie des centres cardiaques ou respiratoires ; tels sont l'arythmie, la tachypnéc, le Cheyne-Stokes. 

La plupart des troubles relevés du côté du tube digestif résultent de complications morbides; néanmoins il existe quelques manifestations qui sont propres à la paralysie générale. Notons, au début,la boulimie, de constation courante et plus tard une voracité qui entraîne fréquemment l'asphyxie par la déglutition maladroite de bols alimentaires trop volumineux ou insuffisamment mastiqués. 

Les états mélancoliques et hypocondriaques et surtout les idées de négation amènent parfois les malades à refuser la nourriture, soit parce qu'ils n'éprouvent plus le sentiment de la faim, soit parce qu'ils s'imaginent n'avoir plus les organes nécessaires à l'alimentation, soit enfin parce qu'ils se croient morts Cette sitiophobie est rarement aussi tenace que chez les vésaniques. 

Les paralytiques généraux sont parfois atteints de perversions de l'appétit ; certains mangent des substances non alimentaires, comme de la terre, du bois, du papier, 

ou répugnantes, comme des insectes, des vers de terre, des animaux crevés, etc. La coprophagie est d'observation banale. Il faut reconnaître que l'appareil digestif des paralytiques généraux tolère habituellement ces ingesta sans inconvénients appréciables. 

On peut noter chez certains malades une paralysie de l'intestin qui entraîne un météorisme considérable, déformant l'abdomen et parfois même gênant la respiration. La constipation est quelquefois aussi une des résultantes de la parésie intestinale ; elle peut se montrer rebelle à tous les purgatifs, et l'on est obligé d'extraire avec les doigts les bouchons rectaux. 

Nous avons déjà signalé les crises diarrhéiques d'origine vaso-motrice. A la période terminale, la diarrhée devient parfois continue et peut être considérée comme d'origine toxique. 

L'insuffisance hépatique, peut être mise en évidence, dans un grand noriibre de cas à la phase ultime, par la glycosurie alimentaire et les troubles de l'élimination du bleu .de méthylène. Ce trouble hépatique terminal s'observe alors même qu'il n'existe pas d'antécédents alcooliques chez le malade. 

Dans certains cas de paralysie générale, on . observe des modifications du rythme cardiaque, indépendantes de toute lésion du myocarde, qui dénoncent l'existence de lésions névritiques ou bulbaires et quis ont de ce fait d'un fâcheux pronostic. 

A la dernière période de la maladie, le cœur devient insuffisant, comme tous les autres viscères, et certains paralytiques meurent dans le collapsus cardiaque. Notons enfin que dans la paralysie générale comme dans le tabes, l'aortite chronique n'est pas rare ; elle est en rapport avec la fréquence des-antécédents syphilitiques. 

Nous ne reviendrons pas sur les troubles circulatoires de nature vaso-motrice qui ont fait l'objet d'un paragraphe spécial. 

Le sang des paralytiques généraux a été l'objet, dans ces dernières années, de recherches nombreuses dont on peut résumer en quelques lignes les résultats essentiels : Le nombre des globules rouges est augmenté bien qu'en même temps on constate une diminution du taux de l'hémoglobine et de la valeur globulaire. 

Il n'y a pas de leucocytose aux premières périodes de la maladie, mais le nombre des leucocytes s'elèverait à la suite des attaques congestives et à la phase terminale. Il existe par contre une augmentation relative des polynucléaires neutrophiles et des formes intermédiaires. 

Le taux des éosinophiles est diversement apprécié, il serait augmenté d'après Sabrazès et Mathis, normal d'après Klippel et Lefas et diminué au contraire d'après Jean Lepine et Popoff. 

X. — TROUBLES DE L'APPAREIL GÉNITAL. 

Au cours de la paralysie générale, les troubles génitaux sont fréquents et consistent, selon les cas, dans une exaltation ou un amoindrissement de la fonction. 

Nous allons décrire ces diverses perturbations, mais 

nous tenons à déclarer de suite que malgré leurs troubles génitaux les paralytiques généraux peuvent, jusqu'à une période très avancée, sinon jusqu'à la période termïhale, rester aptes à la reproduction. On a vu des femmes paralytiques mener à bien leur grossesse. En ce moment nous soignons un homme dont la maladie remonte à six ans, et qui, au cours de trois rémissions, a procréé chaque fois un enfant. (Qu'il nous soit permis d'ajouter que le malade ne nous a été confié qu'à son dernier internement). 

Cette notion dj la persistance de l'aptitude à la reproduction au cours de la paralysie générale est d'importance capitale; il est du devoir du médecin de la faire connaître à l'entourage du malade, et nous n'avons pas besoin d'insister sur les dangers au point de vue social et familial que comporte sa méconnaissance. 

Les perturbations des fonctions génitales sont précoces dans la paralysie générale; habituellement après une période d'exaltation des facultés génésiques il se produit de la frigidité. 

La suractivité sexuelle survient souvent à un moment où l'individu n'est pas encore considéré comme malade ; elle est en général alors attribuée à un regain de jeunesse ; mais parfois l'appétit sexuel est à ce point exagéré qu'il aboutit à des écarts de conduite, ou même à des actes délictueux ou criminels. 

A cette période, l'exaltation génésique n'est. pas seulement de nature psychique comme elle le sera plus tard ; elle s'accompagne d'un état d'éréthisme des organes, parfois de priapisme chez l'homme et de crises clitoridienfles chez la femme. 

Dans certains cas, les besoins sexuels des malades sont 

incessants et le coït est pratiqué avec une telle fréquence que le médecin se demande si le conjoint ne se trompe pas, ou dit bien la vérité lorsqu'il écoute certaines confidences. 

En dehors des faits ci-dessus où l'exaltation sexuelle est sous la dépendance de la paralysie générale commençante, nous avons constaté qu'elle existait, chez un assez grand nombre de malades, à une époque où la méningo-encéphalite chronique ne pouvait être mise en cause. Chez quelque-uns en effet l'éréthisme sexuel s'est manifesté dès l'enfance par des réactions anormales ; c'est ainsi que l'un de nos sujets ne pouvait, sans avoir une érection et une éjaculation, tenir dans ses bras une personne de l'un ou l'autre sexe, alors même que cet acte n'avait aucune intention érotique; le phénomène se produisit la première fois vers l'âge de 10 ans à l'occasion d'une lutte avec un camarade. Un autre paralytique n'avait jamais pu accomplir un long parcours en chemin de fer sans avoir du priapisme persistant et douloureux. Nous pourrions multiplier les exemples. 

Il faut considérer cet état d'éréthisme génital comme une manifestation de la constitution névropathique, à la faveur de laquelle se développe la paralysie générale. 

La frigidité apparaît en général après la période d'excitation sexuelle. Tantôt elle s'accompagne de la perte de toute préoccupation génitale, tantôt, au contraire, elle coexiste avec des idées érotiques de caractère délirant ou non. 

Dans ces derniers cas les malades se livrent parfois à la masturbation et aux actes les plus obscènes. 

L'impuissance semble être assez souvent le point de 

départ des idées de jalousie qui s'observent au début de la maladie. 

Nous attachons une certaine importance, pour le diagnostic, à l'évolution des troubles génitaux ; on rencontre avec une telle fréquence dans les antécédents des paralytiques généraux une phase d'exaltation sexuelle suivie de frigidité que l'on peut considérer cette manifestation comme l'un des symptômes de ' début de la maladie. 

Quand la paralysie générale est définitivement constituée, les fonctions sexuelles peuvent persister comme - nous l'avons dit, mais chez l'homme habituellement la puissance virile est très amoindrie ou supprimée, et chez la femme les règles en général s'arrêtent. 

La paralysie générale est une maladie essentiellement progressive, si l'on considère sa marche dans une vue d'ensemble, ou si l'on n'envisage que l'évolution de son symptôme fondamental, la démence. Mais, en raison de la fréquence et de l'importance des phénomènes cliniques surajoutés et en particulier des délires, des ictus et des rémissions qui surviennent à tout instant dans le cours de la maladie, on peut dire, tout aussi justement, que la paralysie générale a une marche irrégulière et régressive. 

L'apparition des accidents épisodiques provoque des manifestations pathologiques à ce point intenses que la maladie semble alors atteindre à son acmé ; au contraire leur disparition produit une atténuation si grande de la symptomatologie que la progression effective s'en trouve dissimulée. Il résulte de ces alternatives d'aggravation et d'amélioration apparentes que la paralysie générale a souvent l'allure d'une maladie rémittente, mais encore une fois elle n'apparaît ainsi que si l'on néglige de 

prendre, comme point de repère pour apprécier sa marche, l'abaissement toujours progressif du niveau intellectuel. 

Quant à la durée de la paralysie générale, les auteurs anciens et les auteurs contemporains l'ont diversement fixée. Nos prédécessseurs enseignaient que la mort survient en deux ou trois ans ; actuellement on assigne une durée plus longue du double, en moyenne. 

Cette différence d'appréciation tient en partie à ce que les débuts de la maladie sont maintenant mieux connus des médecins et à ce que l'on ne considère plus « la folie paralytique » (Baillarger), c'est-à-dire les délires de la période d'état, comme étant une affection différente de la « démence paralytique ». Mais comme à l'heure actuelle, nous voyons souvent la maladie mettre 6 ou 7 ans à parcourir tous ses stades, alors que son début a été marqué par des symptômes évidents qui n'auraient certes pas échappé aux anciens cliniciens, nous croyons volontiers qu'un changement est survenu dans la durée de son évolution. 

On a depuis longtemps observé que la paralysie générale progressait d'une manière plus lente chez les dégénérés héréditaires ; on peut donc se demander si la tare psychopathique n'est pas plus fréquente chez les paralytiques généraux contemporains que chez ceux du second tiers du xixe siècle. A l'appui de cette hypothèse, nous ferons remarquer que si la fréquence de la dégénérescence mentale dans les antécédents des paralytiques généraux est actuellement une notion bien établie, depuis que l'un de nous l'a enseignée, autrefois on considérait au contraire, la paralysie générale comme une maladie du cerveau valide (Schule). 

Simple résultante d'une observation mieux conduite, ou ralentissement réel de la marche de la maladie, la paralysie générale prolongée pendant huit, dix et douze ans s'observe de nos jours assez fréquemment ; il n'est pas d'aliéniste qui dans son service n'en possède quelques cas. 

En opposition à la paralysie générale prolongée, on a décrit une variété galopante (Trélat). A la symptomatologie habituelle se surajoute une fièvre généralement élevée, et, d'une manière précoce, des troubles trophiques et des complications viscérales ; l'atteinte portée à l'état général est de suite prédominante; des ictus ou le syndrome délire aigu terminent la scène après quelques mois ou même quelques semaines seulement. 

Nous croyons que sous ce nom de paralysie générale galopante, on a décrit soit la paralysie générale compliquée d'une infection ou d'une intoxication surajoutée et méconnue, soit plus rarement des états toxiques ou infectieux réalisant d'une manière plus ou moins complète sa- symptomatologie. L'anatomie pathologique pourra un jour nous éclairer sur l'origine et la nature réelle de ce syndrome paralytique à marche rapide; actuellement on doit considérer que la question est encore à l'étude. 

-La paralysie générale est une affection essentiellement progressive comme nous l'avons vu, mais on observe au cours de. son évolution des périodes d'arrêt 

et même de rétrocession, qui portent le nom de rémissions. , 

Ces rémissions sont fréquentes ; nous estimons qu'elles surviennent dans un sixième des cas environ. 

Baillarger leur a consacré de nombreux mémoires; il défend la théorie que, sous le nom de rémission, « on » désigne la guérison d'accès maniaques, mélancoliques, » monomaniaques, appartenant à la folie paralytique : » elles ne sont autre chose que la dissociation de la folie » paralytique qui guérit et de la démence paralytique » qui subsiste. » En raison de l unité de la paralysie générale, actuellement bien démontrée, l'opinion de Baillarger n'est plus défendable. 

Les rémissions au cours de la paralysie générale surviennent habituellement sans cause bien nette. Grâce à l influence du traitement hygiénique et à la suppression par l'isolement des excès et des fatigues, une rétrocession de tous les symptômes est observée parfois dans les premières semaines qui suivent le placement des malades à la maison de santé. L'influence favorable des maladies incidentes, des opérations chirurgicales, des longues suppurations, a été signalée par divers auteurs. Nous-mêmes nous avons eu l'occasion de constater plusieurs faits de ce genre : en particulier à la suite de brûlures étendues. 

Les rémissions se produisent surtout au début de la paralysie générale, mais elles sont possibles à toutes les périodes, alors même que les malades semblent pai venus à la dernière phase et qu'ils ont des eschares. 

On enseigne que les rémissions surviennent de préférence dans les formes expansives; nour dirons qu'elles sont alors davantage manifestes et ne peuvent échapper 

à l'attention de l'observateur le moins attentif. La paralysie générale féminine revêtant en général la forme apathique, elles y paraissent plus rares. 

Nous avons dit ailleurs que la maladie affecte une allure spéciale lorsque la tare névropathique du sujet atteint est excessive : la symptomatologie apparaît à une époque où les altérations cérébrales sont encore légères et de peu d'étendue ; la maladie évolue avec une grande lenteur et les rémissions sont remarquablement longues et complètes. Chez les mêmes dégénérés l'alcoolisme chronique produit des effets analogues : la susceptibilité de leur cerveau est éveillée alors que l'intoxication est encore légère et ils n'arrivent que très lentement et après bien des années à la démence alcoolique confirmée. 

Pour la facilité de l'exposé didactique, on distingue des ternissions incomplètes et des rémissions complètes. 

Nous savons que la démence, élément essentiel de la paralysie générale, se complique d'états maniaques, mélancoliques, confusionnels, hallucinatoires ou délirants. Ces phénomènes surajoutés, ces épiphénomènes, selon l'expression de Luys, font paraître le malade plus gravement atteint qu'il ne l'est en réalité, et lorsqu'ils viennent à disparaître, en raison de leur fugacité, on assiste à une transformation clinique simulant une véritable amélioration. Un examen soigneux démontre que la démence est toujours au même degré et que les symptômes physiques persistent. Ce ne sont donc là que des rémissions illusoires. 

Dans d'autres cas, en même temps que les épiphénomènes disparaissent, un véritable réveil de l'intelligence se produit : le malade devient conscient de toutes choses, 

il se rend compte de son état morbide antérieur, parfois il apprécie l'amoindrissement de son intelligence et relève certains de ses troubles paréto-ataxiques. Malgré l'amélioration manifeste dans le domaine de la mémoire, de l'attention et des réactions extérieures, l'émotivité reste exagérée et le jugement très débile ; le travail, lorsqu'il nécessite de l'attention et du sens critique, est impossible. 

Cette régression des troubles intellectuels est suivie parfois d'une atténuation des signes physiques : le tremblement diminue ; le gâtisme, s'il existait déjà, cesse ; l'écriture est plus correcte, la parole moins embarrassée. Malgré tout, l'amélioration des troubles moteurs reste partielle ; il est aisé par les exercices appropriés de "mettre en évidence la dyslalie ; les troubles pupillaires persistent. La rémission, en somme, tout en étant plus marquée que dans les cas précédents, reste encore incomplète. 

La rémission est dite complète quand le malade paraît redevenu tel qu'il était avant d'avoir subi les atteintes du mal. Dans ce cas il n'existe plus trace de délire, la mémoire est bonne, les associations d'idées sont logiques et se font avec aisance, l'attention est éveillée et se fixe facilement, il n'y a aucune perversion des sentiments, les aptitudes professionnelles sont intactes. En résumé, l'aspect du malade donne l'illusion d'une guérison véritable : des sujets occupant une situation sociale élevée ont repris leur place dans le monde et ont exercé, comme auparavant, des fonctions nécessitant de l'initiative et de l'intelligence. 

Les rémissions de ce genre sont tout à fait exceptionnelles, elles ne sont possibles qu'au début de l'évolution 

de la maladie. Quand on peut comparer avec exactitude l'état mental [actuel avec l'état antérieur et lorsqu'il s'agit de sujets d'une intelligence cultivée, il est bien rare de ne pas relever quelques symptômes d'amoindris-ment. En général, il n'échappera pas à un observateur prévenu, qu'il persiste une diminution de la puissance de travail et un certain degré d'apathie, d'émotivité et de suggestionnabilité. 

Lorsque la rémission mentale atteint un tel degré, les troubles moteurs, dans bien des cas, subissent une grande atténuation : nous avons vu l'inégalité pupillaire disparaître et le réflexe lumineux redevenir sensible. Toujours, comme témoin des lésions cérébrales définitives, il subsiste à un degré plus ou moins atténué quelques-uns des signes physiques cardinaux de la paralysie générale, tremblement, accrocs de la parole, altération des réflexes pupillaires. 

Le diagnostic d'une rémission s'impose lorsqu'on voit rétrocéder au cours de la maladie les troubles moteurs et intellectuels. 

Il importe, quel que soit le degré de l'amélioration, de dépister les reliquats de la méningo-encéphalite. La constatation de l'émotivité exagérée, de la transformation du caractère, de l'asthénie psychique, permet, surtout s'il persiste des troubles de la parole, aussi légers qu'ils soient, de maintenir le premier diagnostic nosologique avec le pronostic qu'il comporte : la régression constatée sera passagère; il s'agit, en un mot, d'une rémission et non d'une guérison. 

Nous manquons de tout élément d'appréciation pour prévoir la durée des rémissions. Elles se prolongent en moyenne quelques semaines, moins souvent plu- 

sieurs mois et d'une manière exceptionnelle plusieurs années. 

Dans la littérature médicale on trouve citées des rémissions d'une durée de 6 ans (Baillarger) de 25 ans (Ferrus); il est vraisemblable qu'il s'agit là d'erreurs de diagnostic. 

En général après quelques semaines, le délire fait de nouveau son apparition, ou bien encore la déchéance intellectuelle reprend sa marche progressive. Parfois, c'est une attaque congestive qui clôt cette période d'arrêt dans l'évolution ; enfin il n'est pas rare qu'un ictus emporte brusquement le malade alors qu'il paraissait revenu à la santé. 

La pathogénie des rémissions semble tout d'abord fort obscure, habitués que nous sommes à considérer tout état démentiel comme essentiellement et par définition irrémissible. Pour mettre d'accord les faits avec les termes, des auteurs ont déclaré que dans la démence paralytique les rémissions complètes n'étaient pas possibles et qu'elles n'existaient pas. 

Mais la rémission est un fait de constatation clinique. Nous ajouterons que si la démence implique la nécessité de lésions diffuses, sa symptomatologie peut résulter de lésions qui ne soient pas d'emblée définitives. Ne voyons-nous pas journellement en pathologie nerveuse une lésion circonscrite se traduire, au moins pendant un certain temps, par des réactions cliniques dues à son retentissement sur des régions voisines. Pourquoi lorsque la méningo-encéphalite ne comprend encore que quelques foyers limités, ceux-ci ne retentiraient-ils pas sur les zones corticales avoisinantes, réalisant ainsi, temporairement, la symptomatologie des lésions diffuses? 

Une rémission, même complète, ne présuppose pas 

nécessairement l'absence des lésions encéphaliques, puisque nous ignorons la séméiologie de nombreuses régions de l'écorce. 

Pour éclairer encore la pathogénie des rémissions, il faut ajouter, comme nous l'avons dit ailleurs, qu'une partie des symptômes observés chez les paralytiques généraux résultent de phénomènes auto-toxiques essentiellement mobiles de même que les causes qui les produisent. 

On doit donc considérer les rémissions comme résultant de la disparition des symptômes d'origine fonctionnelle qui viennent toujours à un moment compliquer ceux qui relèvent des lésions anatomiques définitives. . L'influence de la thérapeutique sur la production des rémissions est bien incertaine ; les principes généraux de .diététique, indiqués dans un autre chapitre, ne peuvent que faciliter leur apparition. A cause de l'action favorable des suppurations, on a essayé, sans grand succès d'ailleurs, les cautères, les sétons, les abcès de fixation. 

Dans l'état actuel de la thérapeutique, la mort est la terminaison constante et fatale de la paralysie générale. Comme nous le dirons ailleurs, aucun des cas de guérison publiés ne paraît probant. 

On a prétendu qu'au stade neurasthénique la maladie était susceptible de rétrocéder et de guérir ; mais c'est là une hypothèse qui n'est confirmée par aucune constation positive. Toutes les fois qu'on voit éclore la paralysie générale et que le diagnostic ne laisse pas de doute, 

la mort s'ensuit toujours, après un délai plus ou moins long. Le seul objet de ce paragraphe est donc de décrire comment on meurt dans la paralysie générale. 

La mort peut survenir à la suite d'accidents ou de suicide, à l'occasion de complications, ou bien enfin du fait même de la maladie. 

Le suicide véritable, c'est-à-dire la mort volontaire, préméditée et précédée de préparatifs, est rare. On l'a observé surtout à la première période, au cours de la phase neurasthénique chez des sujets conscients de l'avenir qui leur était réservé et de leur déchéance psychique. Les paralytiques en état de dépression font parfois des préparatifs de suicide, mais en général ils ne passent pas à l'acte ou prennent si mal leurs précautions qu'ils ne réussissent pas dans leur tentative Le médecin ne doit pourtant pas compter sur cette incapacité, toute théorique, des paralytiques généraux à réaliser leurs idées de suicide, et il doit lorsqu'elles sont émises redoubler de surveillance et de précautions. Nous venons d'observer un malade atteint de la forme hypocondriaque, avec réaction anxieuse et idées obsédantes de suicide, qui parvint à perpétrer avec beaucoup d'habileté une tentative par pendaison. 

La mort est parfois le fait d'auto-mutilations accomplies sous l'influence de la démence ou d'un délire hypocondriaque : un de nos malades se fit ainsi une incision sur la paroi abdominale pour retirer un morceau de verre qu'il croyait avoir avalé. 

Moins exceptionnelle est la mort par accident et par maladresse: on voit assez souvent des paralytiques généraux, mal surveillés, mourir étouffés par un bol alimentaire, par une pièce dentaire, par l'introduction 

de corps étrangers divers dans la trachée, par l'ingestion de substances toxiques ou d'aliments à une température élevée. La défenestration involontaire, les chutes, les blessures par instruments dangereux sont encore des causes de mort accidentelle. Un paralytique observé par l'un de nous introduisit, pour des raisons inconnues, son mouchoir dans l'arrière-gorge et périt étouffé avant qu'on ait pu soupçonner ce qui s'était passé ; chez un autre, un traumatisme léger au niveau de la vessie distendue provoqua sa rupture et une péritonite mortelle. 

Mais ce sont là des modes de terminaison de la paralysie générale en somme rares, et qui le sont d'autant plus qu'on est davantage convaincu de la possibilité de leur production et que des précautions sont prises en conséquence. Beaucoup plus redoutables sont les complications de la paralysie générale. Les plus habituelles sont les complications pulmonaires : la congestion, la broncho-pneumonie, moins souvent la pneumonie lobaire. Autrefois l'érysipèle, les abcès, les suppurations emportaient bien des malades ; avec l'antisepsie, ces accidents sont devenus peu fréquents, Il est plus difficile d'éviter la cystite, la pyélo-néphrite secondaire à la rétention d'urine ou l'infection consécutive aux eschares. Celles-ci peuvent être assez profondes pour propager des germes de suppuration au canal rachidien et provoquer une méningite ardoisée qui emporte le malade en quelques jours. L'insuffisance cardiaque due à la myocardite, des diarrhées profuses incoercibles entraînent parfois l'issue fatale. Signalons enfin la mort subite dont la cause échappe, même après une autopsie minutieuse. 

Quand la mort est la résultante directe de la para- 

lysie générale, elle-survient soit àl'occasion d'une poussée inflammatoire suraiguë de méningo-encéphalite, se traduisant par le syndrome du délire aigu, soit à la suite d'ictus, soit dans le marasme. 

Lé délire aigu des paralytiques généraux est un mode de terminaison peu fréquent; il s'observe surtout à la période d'état. 

Les ictus sont la cause la plus habituelle de la mort et dans la proportion des 4/5 des cas, d'après Arnaud. Ce chiffre nous parait conforme à notreobservation 

personnelle, mais il faut ajouter que quand les attaques ont une issue fatale, elles sont le plus souvent compliquées d'une lésion pulmonaire. On peut donc dire avec l'auteur qui vient d'être cité que la paralysie générale se termine habituellement par un ictus, mais nous n'admettons pas comme lui que le marasme est la traduction d'une complication méconnue. Si peu de malades parviennent au marasme, c'est-à-dire à l'insuffisance viscérale, au stade ultime du processus toxiinfectieux qui, tout d'abord et pendant longtemps, ne touche que le système nerveux, c'est que les causes de mort au cours de la maladie sont redoutables et nombreuses et que peu de paralytiques y échappent. 

Il n'en subsiste pas moins que la formule d'Arnaud « les paralytiques généraux meurent debout » est habituellement exacte, et qu'on n'observe pas d'une manière constante cette déchéance absolue et totale, cette vie végétative, décrites comme l'aboutissant naturel et terminal de la maladie. (Fig. 22) 

Nous pouvons résumer ainsi les modes de terminaison de la paralysie générate : le plus souvent', la mort survient à l'occasion d'ictus accompagnés ou non de complications pulmonaires. Les paralytiques généraux les plus résistants meurent dans le marasme. D'une manière exceptionnelle, des lésions cardiaques, des troubles intestinaux, le délire aigu, la méningite ardoisée, des accidents traumatiques, peuvent emporter les malades. Enfin on voit parfois la mort subite que rien ne peut expliquer, si ce n'est une inhibition bulbaire de cause inconnue. 

La paralysie générale comporte un pronostic lointain 

et un pronostic immédiat ; l'appréciation, catégorique pour l'un, doit être réservée pour l'autre. 

Dans la littérature médicale, on trouve relatées des observations de paralysies générales terminées par la guérison ; elles sont assez nombreuses ; nous ne les trouvons pas convaincantes : les malades n'ont pas été suivis assez longtemps, ou les faits ne sont pas probants. En étudiant le diagnostic, nous verrons combien les erreurs sont faciles, combien elles l'étaient surtout avant l'emploi de la ponction lombaire. Contrairement à l'opinion de quelques auteurs, nous n'hésitons pas, quand l'existence de la maladie est avérée, à porter un pronostic fatal. 

Autant il est aisé d'être affirmatif dans la prévision de l'issue de la maladie, autant il est prudent de se montrer réservé dans l'appréciation de l'époque où elle surviendra. Alors même que l'on assiste au début de la maladie, il ne faut pas promettre une survie de plusieurs années : la mort peut se produire dès la première période à l'occasion des attaques conjestives ou des poussées d'encéphalite qui accompagnent les accès délirants. Également, quel que soit le degré de déchéance auquel soit parvenu le paralytique général, il ne faut pas fixer, même d'une manière approximative, l'époque de sa mort. Nous avons souvent vu des malades très amaigris, couverts d'eschares, ou épuisés par des attaques convulsives subintrantes, se rétablir pour plusieurs mois; la congestion des bases pulmonaires, la petitesse et le ralentissement du pouls, la rapidité de la respiration, la hauteur de la température, dans un cas, une hypothermie très marquée (320), semblaient pourtant annoncer une issue fatale immédiate. 

Récemment, un paralytique général, interné à Charenton depuis cinq mois à la suite d'un accès de délire expansif, fut pris d'accidents convulsifs au cours d'une rémission partielle. Ce malade, pendant plus de quatre semaines, eut des crises épileptiformes généralisées, se répétant jusqu'à quarante fois dans les 24 heures. La mort paraissait chaque jour imminente. Mais la température qui s'était élevée à 390 s'abaissa lentement, l'amaigrissement devenu extrême fit place une augmentation du poids ; à l'inconscience absolue succéda une lucidité partielle. Tous les accidents étaient disparus, sauf la démence, le malade commençait à se lever et se nourrissait normalement lorsque la mort survint précédée pendant 48 heures de congestion pulmonaire et d'insuffisance cardiaque. 

Actuellement, pour éviter des déconvenues certaines, nous avons renoncé à porter chez les paralytiques généraux le pronostic de mort prochaine, quelle que soit l'atteinte portée à leur état général et malgré les instances des familles qui, pour la plupart, ont hâte d'être fixées sur le moment de la terminaison d'une situation pénible et désespérante. 

Cette résistance si remarquable des paralytiques généraux, tient à ce que beaucoup des manifestations et des complications de la paralysie générale sont sous la dépendance dê phénomènes inflammatoires essentiellement transitoires ; mais elle tient aussi à ce que l'encéphale chroniquement lésé semble devenu moins sensible à des irritations qui seraient inhibitrices pour un système nerveux indemne et de ce fait moins tolérant. 

Dans l'appréciation du pronostic de la paralysie générale, on doit tenir le plus grand compte des rémissions. 

De même qu'il faut évifer de se prononcer sur la durée de l'évolution, on ne doit pas affirmer, avant d'avoir des preuves bien évidentes de démence, que la déchéance est irrémissible, que la raison est à jamais perdue. Cette réserve doit être surtout observée quand le malade est au cours d'un accès délirant ; comme nous l'avons dit ailleurs, le déficit intellectuel paraît alors toujours plus grand qu'il ne l'est en réalité, en raison de perturbations psychiques fonctionnelles; le degré véritable de la démence n'apparaît que dans les périodes de calme, quand il n'existe ni délire, ni confusion. Nous avons vu, dans un précédent paragraphe, que les rémissions se produisent à toutes les époques de la maladie et que l'amélioration peut être telle que le retour à la vie sociale soit momentanément possible. 

Lorsque nous sommes consultés sur le pronostic de l'affection d'un sujet atteint de paralysie générale confirmée, nous prévenons les intéressés que le patient, sauf erreur de diagnostic, a une maladie incurable qui l'emportera à un moment indéterminé, peut-être pas avant cinq ou six ans. Nous ajoutons que malgré la fatalité de cette évolution, des périodes d'amélioration d'une durée variable sont possibles avec retour à un état voisin de l'état normal. Malgré la possibilité de cette dernière éventualité, nous conseillons le règlement immédiat de la situation matérielle et l'intervention des mesures judiciaires nécessaires (administration provisoire, interdiction), pour atténuer les conséquences familiales de l'incapacité civile qu'entraîne l'état de démence du malade. 

La difficulté, souvent même l'impossibilité de déterminer si certaines maladies qui surviennent au cours de la paralysie générale dépendent de son processus ou au contraire en sont complètement indépendantes, nous a engagé à traiter simultanément les complications et les associations morbides. 

Les affections qui se surajoutent à la paralysie générale peuvent être rangées conventionnellement dans quatre grands groupes, suivant qu'elles appartiennent aux maladies communes, toxiques, cérébro-spinales et mentales. 

a) Les paralytiques généraux sont rarement atteints des maladies infectieuses communes, telles que la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, le rhumatisme articulaire aigu, la blennorrhagie. Cette immunité tient tout d'abord à ce que ces malades sont parvenus à un âge où ces infections sont moins fréquentes ; elle tient également à ce que dans les asiles d'aliénés, ils se trouvent dans de bonnes conditions hygiéniques. Nous croyons enfin que les paralytiques généraux contractent difficilement un certain nombre d'infections aiguës ; c'est 

ainsi qu'au cours d'une grave épidémie de fièvre typhoïde que l'un de nous a observée dans un asile, les paralytiques généraux ont semblé plus réfractaires à l'infection que les vésaniques et le personnel hospitalier. 

Les infections chroniques, tuberculose et paludisme, les dyscrasies, diabète et goutte, sont également exceptionnelles chez ces malades. 

A l'autopsie des paralytiques généraux, on trouve, comme d'ailleurs sur un très grand nombre de cadavres, des lésions tuberculeuses anciennes et cicatrisées, mais, d'après notre expérience personnelle, on a très peu souvent l occasion de soigner chez ces malades des manifestations tuberculeuses en évolution, et la mort par phtisie est très rare; la tuberculose pulmonaire est pourtant assez fréquente dans les asiles d'aliénés. 

Nous retrouvons parfois le paludisme dans les antécédents de nos paralytiques généraux, m.ais nous n'avons jamais vu s'associer des accidents paludiques aux troubles de la paralysie générale, chez les militaires coloniaux que nous avons assez souvent l'occasion d'observer à Charenton. 

Le diabète vrai est rare chez les paralytiques généraux ; la glycosurie alimentaire de la période terminale, qui n est qu une manifestation hépatique de l'insuffisance des viscères, est au contraire assez fréquente. 

Bien que souvent les paralytiques généraux appartiennent à des familles arthritiques et à un milieu social où la dyscrasie urique est fréquente, ils sont très rarement atteints d'accidents goutteux et même dans leurs antécédents l 'on ne retrouve que d'une manière exceptionnelle des accès typiques. 

En opposition avec une immunité relative vis-à-vis de 

ces diverses maladies, nous voyons les paralytiques généraux très prédisposés à certaines infections. La furonculose en particulier, qui dans bien des services d'aliénés sévit à l'état endémique, les frappe plus souvent que les autres malades; leur malpropreté et l'état trophique de leur peau facilite d'ailleurs cette infection. Tous les microbes de la suppuration trouvent un milieu de culture favorable dans leurs tissus infiltrés et peu résistants : les lymphangites, les abcès, les tournioles sont d'observation courante; autrefois, avant l'antisepsie, l'érysipèle était souvent contracté et se montrait très grave. La cystite et le pyélo-néphrite sont encore une des complications banales de la rétention d'urine et des cathétérismes. Dans les asiles mal tenus, la conjonctivite de Morax les atteint enfin tout particulièrement. 

Au décours de la paralysie générale, on observe des diarrhées profuses dont la nature exacte n'est pas toujours aisément reconnue. Quelques-unes semblent relever directement des lésions nerveuses à titre de phénomène hypersécrétoire, mais la plupart résultent de l'entérite secondaire à une alimentation malsaine ou non appropriée à des sujets incapables de se modérer et de manger convenablement ; certaines diarrhées enfin sont la conséquence de l'insuffisance hépatique ou rénale, ou bien encore de la coprophagie et de l'ingestion de corps étrangers. 

De toutes les complications viscérales, les plus habituelles et les plus redoutables ont pour siège le poumon. Peu nombreux sont les paralytiques généraux qui meurent sans avoir eu de complications pulmonaires à un moment donné de leur maladie. Dans Ii pathogénie 

de ces troubles, il faut faire intervenir à la fois, l'infection d'une part et d'autre part les modifications primitives des tissus,les troubles circulatoires et vaso-moteurs: les perturbations fonctionnelles préparent le terrain où -se développeront les microbes. 

Les complications pulmonaires surviennent en général à la suite des attaques congestives ; les troubles circulatoires dans le poumon, constants au cours des phénomènes convulsifs, expliquent cette concomittance ; la présence des taches de Tardieu chez les individus morts en état de crise, ne démontre-t-elle pas que les troubles vaso-moteurs sont assez intenses pour aboutir aux ecchymoses .sous-pleurales P C'est au niveau des lobules pulmonaires ainsi lésés que l'infection se produit ; elle se traduit en général par des signes de congestion 'ou de broncho-pneumonie, beaucoup plus rarement par la pneumonie lobaire ou la .gangrène. Les auteurs ont beaucoup trop insisté sur cette dernière complication, à notre avis exceptionnelle. 

Il est inutile de décrire ici la symptomatologie de ces diverses modalités cliniques lorsqu'elle est au complet ; mais il faut savoir que dans bien des cas, du fait de . l'état mental des paralytiques généraux, les signes subjectifs font défaut et les signes objectifs ne sont pas aisément constatables. Ces malades ne se plaignent pas, ils respirent d'une manière à ce point superficielle que -l'auscultation ne révèle aucun bruit pulmonaire, enfin, comme les enfants, ils ne rendent aucun crachat. La température élevée, la dyspnée, la submatité, ou la matité sont les seuls signes révélateurs des lésions. Si l'on n'exerce r as une surveillance minutieuse et quotidienne, il arrive que, l'apparition du râle trachéal, chez un 

paralytique général, jusqu'alors debout, soit le premier symptôme qui force l'attention. 

Les accidents pulmonaires sont susceptibles de se produire et de guérir à plusieurs reprises au cours de l'évolution de la paralysie générale, mais habituellement leur apparition est l'annonce d'une mort prochaine. 

Nous n'avons pas actuellement à étudier les rapports de la syphilis et de la paralysie générale longuement traités ailleurs, mais nous ne devons pas omettre de rappeler que l'infection fracastorienne peut compliquer la maladie cérébrale et évoluer parallèlement à elle. 

Si l'accident primitif est tout à fait exceptionnel, si les accidents secondaires sont également très rares, les lésions tertiaires sont au contraire d'observation assez commune. Elles siègent dans la peau, les muqueuses, les os, ou les viscères, et sont plus fréquemment constatées aux premières périodes de la paralysie générale. 

La symptomatologie de ces lésions et leur évolution n'est nullement modifiée parla coexistence de la maladie cérébrale ; comme chez les syphilitiques ordinaires, elles guérissent par le traitement spécifique. Lorsqu'elles se développent dans le système nerveux, elles provoquent des syndromes en rapport avec leur étendue et leur localisation. 

En s'associant aux phénomènes qui sont dus à la paralysie générale, les manifestations nerveuses de la syphilis compliquent singulièrement le tableau clinique, et il n'est pas rare que par suite de leur prédominance la maladie sous-jacente ne passe, au moins momentanément, inaperçue. 

Quand nous étudierons le diagnostic de la paralysie 

générale, nous donnerons ses caractères différentiels d'avec la méningo-encéphalite syphilitique, mais nous pouvons dire, dès maintenant, qu'à cette dernière appartiennent plutôt les troubles de la sensibilité objective, les paralysies de la musculature externe de l'œil, l'hémiplégie, l'aphasie, en somme les symptômes de lésions nerveuses localisées. 

La paralysie générale associée à la syphilis ne se différencie pas quant à sa marche et à son pronostic de la forme non compliquée ; le traitement mercuriel peut, administré, à temps, avoir une action favorable sur les lésions de l'avarie, mais il n'entrave nullement le processus inflammatoire de la paralysie générale et souvent même le favorise. 

b) Les intoxications saturnines et alcooliques jouent, vis-à-vis de la paralysie générale, le même rôle que la syphilis. En effet, tantôt ces intoxications apparaissent comme des facteurs étiologiques lorsqu'elles sont retrouvées dans les antécédents des malades, tantôt elles constituent des complications ou des associations morbides quand les accidents qui en dépendent se surajoutent aux symptômes de la paralysie générale. 

Dans le premier cas, la paralysie générale, maladie particulière, autonome, est d'origine saturnine ou alcoolique ; dans le second cas, des accidents saturnins ou alcooliques évoluent parallèlement à la paralysie générale, l'origine de celle-ci étant hors de cause. 

Nous observons assez souvent des paralytiques généraux qui ont été saturnins, mais nous ne voyons qu'exceptionnellement les accidents de l'intoxication par le plomb se surajouter à la paralysie générale. Dans nos observations personnelles, nous ne relevons que quel- 

ques cas de gingivite, de névrite radiale, de coliques de plomb. Depuis Delasiauve, l'association du saturnisme en activité et de la paralysie générale serait-elle moins fréquente? Nos constatations et la pauvreté de la littérature médicale sur ce sujet en seraient une preuve. 

Quand la paralysie générale évolue chez d'anciens saturnins, elle n'a aucun autre caractère particulier que la fréquence de l'association de troubles dus à l'artério-sclérose. 

Beaucoup plus importants et beaucoup mieux connus sont les rapports de l'alcoolisme et de la paralysie générale. Ils se résument dans les formules suivantes : i° l'alcoolisme est un des facteurs étiologiques de la paralysie générale; — 2° la paralysie générale peut être la cause d'habitudes alcooliques ; — 3° primitif ou secondaire, l'alcoolisme se traduit par des signes particuliers qui compliquent la symptomatologie de la paralysie générale. 

Nous n'avons pas à développer la première de ces propositions qui le sera suffisamment au chapitre consacré à l'étiologie ; la seconde et la troisième méritent quelques commentaires. 

Nombreux sont les paralytiques généraux qui, dans les premiers mois de l'évolution de la maladie, se livrent à des excès de boissons contrastant souvent avec leurs habitudes antérieures de sobriété. 

C'est habituellement sous l'influence de l'excitation psychique prémonitoire que les malades s'alcoolisent. L'intempérance est alors l'équivalent des excès de nourriture, des excès sexuels, des excès de travail, de la suractivité d'une manière générale, qui caractérise celte période. Des sujets jusqu'alors très rangés et très 

sobres fréquentent les cafés et les lieux déplaisirs, invitent à tout propos leurs amis ou même des étrangers et consomment journellement des quantités notables d'alcool. A cette période, les paralytiques généraux euphoriques boivent et festoyent quotidiennement sous l'influence de cette disposition d'esprit qui pousse l'homme bien portant et heureux à marquer sa joie, à l'occasion d'un jour de fête, par un repas plus soigné et des vins mieux choisis que d'ordinaire. 

Les paralytiques généraux neurasthéniques et déprimés se livrent à l'alcoolisme pour des raisons toutes différentes ; ils recherchent dans l'excitation factice que produisent les boissons spiritueuscs, uii stimulant à la . déperdition de leurs forces physiques et de leur activité intellectuelle. 

Que les habitudes alcooliques résultent du besoin de réconfort ou qu'elles soient une des marques de l'euphorie des malades, elles sont d'autant plus facilement contractées que le pouvoir de contrôle sur soi-même et le sentiment de dignité s'amoindrissent ou disparaissent d'une manière constante dès le début de la maladie. 

Sous l'influence de l'usage immodéré des boissons spiritueuses, rapidement apparaissent les symptômes de l'intoxication. Le système nerveux des paralytiques généraux, comme d'ailleurs de tous les cérébraux et de tous les psychopathes, offre une véritable susceptibilité vis-à- vis des poisons exogènes. En quelques semaines parfois toutes les manifestations nerveuses qui caractérisent l'alcoolisme chronique, peuvent éclore et parmi elles : surtout les manifestations cérébrales. Si ce n'est par les antécédents, le paralytique alcoolisé ne se distingue plus alors de l'alcoolique devenu paralytique; dans l'un tt 

l'autre cas, les symptômes de l'intoxication s'associent à ceux de la méningo-encéphalite. Ce sont ces symptômes qu'il nous reste à décrire. 

Tout d'abord il faut remarquer que suivant les sujets, les signes de l'alcoolisme acquièrent une importance variable : chez les uns ils sont prédominants, chez d'autres ils sont à peine appréciables. En second lieu, parmi les troubles d'origine toxique, les uns, tels que les névrites, les gastro-entérites, les hépatites, sont rarement très marqués, tandis qu'au contraire les désordres cérébraux occupent habituellement le premier plan. 

L'imprégnation alcoolique du système nerveux peut se traduire seulement par les cauchemars classiques, par des hallucinations de la vue et par du tremblement, ou bien encore par l'existence d'idées morbides de jalousie, dont la disparition rapide, sous l'influence de l'abstinence, démontre l'origine toxique. 

Fréquemment, l'alcoolisme chronique apparaît d'une manière beaucoup plus flagrante, lorsqu'un délire toxi-alcoolique typique éclate à l'occasion d'excès plus grands que de coutume ou sous l'influence d'un traumatisme, d'une opération, d'une maladie intercurrente. Parfois à ce moment déjà, on sait que le malade est atteint de païalysie générale, mais, le plus souvent, l'accès délirant est la première perturbation psychique qui attire l'attention et motive une intervention médicale. 

Nous n'avons pas ici à décrire les délires confusionnels et hallucinatoires que provoque l'alcool; leur symptomatologie ne se trouve pas modifiée, au moins au début, du fait qu'ils évoluent chez un sujet en marche vers la paralysie générale. Ils peuvent être aigus, subaigus, suraigus ; parfois si légers, qu'ils semblent un rêve 

prolongé durantle jour, ils sont, dans quelques cas, assez graves pour revêtir l'aspect et la gravité du « délire aigu». 

Quand, en l'absence de renseignements sur les antécédents, on observe un paralytique général en proie à ces délires toxi-alcooliques, il arrive souvent que l'on méconnaisse l'existence de la méningo-encéphalite et que l'on diagnostique seulement l'intoxication chronique. En effet, on ne retrouve guère, derrière les symptômes bruyants de l'alcoolisme, les signes encore atténués de la paralysie générale. L'existence de troubles oculo-pupillaires, de troubles de la parole, la constatation d'idées de grandeurs, sont en faveur du diagnostic de paralysie générale compliquée d'alcoolisme ; mais on ne saurait être affirmatif, car l'intoxication à elle seule est susceptible de provoquer ces manifestations morbides. On a dans la ponction lombaire un moyen beaucoup plus sûr pour fixer son opinion : le lymphocytose, de règle dans la méningo-encéphalite chronique, ne se rencontre pas dans l'intoxication pure. 

L'évolution habituellement se charge de lever tous les doutes ; alors que l'alcoolique chronique simple se rétablit en général rapidement et complètement de son premier accès de délire toxique, le paralytique général alcoolique ne peut se remettre d'une aussi violente atteinte. Dans les cas les plus graves, le délire toxique se prolonge au delà de sa durée habituelle, les idées de. grandeur éclosent ou se développent si elles existaient déjà, les signes physiques s'accentuent et la paralysie générale apparaît d'une manière manifeste. Dans les cas les plus atténués, le délire toxique, après une durée anormale ou non, disparaît, mais à sa suite on constate une déchéance intellectuelle si profonde qu'elle 

ne peut être confondue avec l'amoindrissement léger qui succède parfois aux premiers accidents de l'alcoolisme mental. 

Les accès de délire toxi-alcoolique ne surviennent guère qu'au début de la paralysie générale, à l'époque où le malade jouit encore de sa liberté d'action et où il peut s'alcooliser facilement ; lorsque les désordres cérébraux ou les infirmités physiques ont nécessité son internement ou son hospitalisation, il échappe à l'intoxication et, sous l'influence de l'abstinence, les symptômes de l'alcoolisme disparaissent. C'est là une règle constante lorsque l'intoxication est de date récente, lorsqu'elle n'est qu'une complication précoce de la méningo-encéphalite chronique. Il en est autrement quand l'intempérance a précédé pendant de longues années l'éclosion de la paralysie générale, quand le malade est un buveur d'habitude devenu paralytique général. Dans ce cas l'alcool a produit des altérations viscérales et cérébrales définitives, qui, malgré l'abstinence, provoquent à leur tour des accidents variés se surajoutant aux symptômes de la paralysie générale ; il ne s'agit plus d'une complication, mais d'une asscciation morbide. L'ancien buveur est devenu à la fois un paralytique et un hépatique, un rénal, un artério-scléreux ; de là des troubles viscéraux en rapport avec ces lésions et des perturbations cérébrales secondaires, telles que les accidents comitiaux par urémie, les délires auto-toxiques par insuffisance du foie ou du rein, les lésions en foyer par hémorrhagie, thrombose et pachyméningite. Ces phénomènes surajoutés s'enchâssent pour ainsi dire au milieu des manifestations propres à la paralysie générale dont ils modifient l'aspect habituel. 

En résumé, l'intoxication alcoolique, qu'elle soit une simple complication de la paralysie générale, ou qu'elle ait précédé de longtemps l'éclosion de cette maladie, se révèle par les symptômes qui lui sont propres et en particulier pas des accidents mentaux. Mais tandis que les troubles se dissipent rapidement sous l'influence de l'abstinence, lorque l'imprégnation toxique est de date récente, ils peuvent se prolonger et s'associer à la maladie principale jusqu'à la mort, quand l'alcoolisation est ancienne et a déterminé des lésions viscérales et cérébrales irrémissibles ; la paralysie générale est alors associée à la démence alcoolique. 

c) Les diverses affections du cerveau et de la moelle, si l'on excepte celles qui dépendent de l'alcoolisme et de la syphilis, ne se surajoutent que d'une manière exceptionnelle à la maladie qui nous occupe. 

— L'association du tabes avec la paralysie générale est un fait rare. En décrivant la variété tabétiforme, nous aurons à étudier les rapports qui existent entre ces deux maladies, et nous donnerons à cette question un développement qui serait déplacé dans le présent chapitre. 

— L'un de nous a publié l'observation d'un paralytique général qui était atteint de syringomyélie ; d'autres observateurs ont constaté également cette association morbide. Il existe quelques cas de paralysie générale compliquée de sclérose en plaques, mais ce sont là des faits exceptionnels, de simples curiosités pathologiques. 

— Plus souvent la paralysie générale se développe en même temps que l'athéromasie cérébrale, bien que ces deux affections ne surviennent habituellement pas au même âge. Cette association s'observe surtout dans 

la forme tardive et chez les alcooliques chroniques. 

L'artério-sclérose se révèle par les symptômes vasculaires et rénaux qui lui sont particuliers et surtout par des foyers circonscrits de lésions cérébrales dont les signes sont en rapport avec leur localisation. Les manifestations de l'artério-sclérose cérébrale précédent en général celles de la paralysie générale ; la lésion en foyer semble servir d'amorce aux altérations cortico-méningées diffuses. 

Le tableau clinique habituel se présente sous la forme d'un délire avec agitation maniaque qui éclate chez un sujet ayant dépassé la quarantaine et à la suite d'un ictus ayant provoqué ou non une hémiplégie. Les désordres cérébraux sont mis tout d'abord sur le compte de la lésion circonscrite, mais ils se prolongent pendant une durée anormale, et bientôt les signes physiques et en particulier les troubles de la parole apparaissent. Quand l'agitation cesse, après quelques semaines ou quelques mois, on constate que la démence est complète. Grâce aux signes propres à la lésion en foyer, à l'état des artères et du cœur, à la composition des urines, le malade est reconnu comme étant artério-scléreux. Les caractères de la démence, les idées ambitieuses, les trou. bles de la parole, les troubles pupillaires, l'hyperlymphocytose-rachidienne révèlent la coexistence de la paralysie générale. Chez les artério-scléreux, la paralysie générale prend habituellement une marche rapide et la mort survient soit à la suite d'un vaste foyer de destruction cérébrale, soit du fait de complications viscérales. 

— Nous verrons que la paralysie générale se développe parfois chez des sujets ayant présenté, à la suite 

d'un traumatisme crânien, des lésions localisées ou non des méninges et du cortex. Les foyers de sclérose traumatique, qui souvent ne se manifestent plus par aucun signe clinique, semblent être devenus le point de départ ou d'appel des lésions de la paralysie générale. Dans ces circonstances il s'est écoulé un temps assez long entre l'accident et l'apparition de la paralysie générale et entre les deux états morbides, il existe une relation de cause à effet. 

En dehors de ces cas, on voit parfois exister en même temps la symptomatologie de la paralysie générale et des signes en rapport avec des lésions traumatiques du cerveau. Il faut connaître la possibilité de cette association morbide, assez rare il est vrai, mais que l'on observe pourtant en raison de la fréquence des accidents traumatiques chez les paralytiques généraux au début. On doit différencier cette paralysie générale compliquée de lésions traumatiques du cortex et des méninges, de la méningo-encéphalite traumatique, maladie distincte de la paralysie générale véritable. 

Dans la méningo-encéphalite traumatique, avec le temps, tous les symptômes régressent et atteignent un degré d'amélioration, variable selon les cas où il s'immobilisent pendant des années. Lorsqu'il y a association de lésions traumatiques et de paralysie générale, au fur et à mesure que s'amendent les signes dus à l'accident, on voit se compléter de plus en plus la symptomatologie de la paralysie générale. L'une de nos observations a trait à un neurasthénique qui, à la suite d'une chute de bicyclette, offrit les signes d'une fracture du crâne avec contusion cérébrale. Pendant plusieurs semaines la paralysie motrice, les troubles sphinc- 

tériens, l'amnésie rétro-antérograde furent les seuls signes appréciables ; puis à mesure que ces troubles disparaissaient nous vîmes éclore des idées de satisfaction, une inconscience absolue, des perversions morales, enfin des troubles de la parole, des troubles pupillaires, de l'hyperlymphocytose-rachidienne. Une année environ après le traumatjsme, l'internement devenait nécessaire par suite des progrès d'une paralysie générale classique. d) Les névroses et les psychoses peuvent-elles s'associer à la paralysie générale ? 

Cette question, objet de controverses, est en partie liée à celle de l'influence de la tare dégénérative dans l'éclosion de la maladie organique. Bien que nous ayons traité ailleurs ce sujet, il importe d'y revenir pour affirmer à nouveau notre opinion. 

Tout d'abord remarquons que l'on ne saurait, ainsi qu'on le faisait autrefois, détacher de la paralysie générale et considérer comme complications les troubles neurasthéniques, les crises épileptiformes, les accès délirants ; ce sont là, sans conteste, des états pathologiques propres à la méningo-encéphalite chronique. 

Abstraction faite de ces accidents qui simulent les névroses et les psychoses mais qui n'en dépendent pas, il est assez rare de voir coexister la paralysie générale avec l'hystérie, la neurasthénie constitutionnelle, l'épilepsie essentielle et les divers vésanies. Cette constatation n'est pas, quoiqu'il paraisse, en opposition avec la thèse soutenue par nous de la nature dégénérative de la paralysie générale ; elle démontre seulement que quand cette maladie apparaît, la tare psychopathique ne s'est habituellement pas encore traduite par des symptômes morbides flagrants. 

La ràreté de l'association morbide que nous avons actuellement en vue, n'est pas telle d'ailleurs que nous n'ayons eu à plusieurs reprises l'occasion de la'constater. Les observations de Christian, Rey, Camuset, Chambard, Terrien, Arnaud, Toulouse, s'ajoutent à celles que nous avons publiées nous-mêmes. 

Les névroses et les psychoses peuvent précéder l'apparition de la paralysie générale, ou bien, mais beaucoup plus rarement, n'apparaître que lorsque l'existence de celle-ci est déjà manifeste : la méninge-encéphalite donne le branle à des tendances psychopathiques et névresiques jusqu'alors restées latentes; c'est ainsi que l'on doit comprendre en particulier les délires systématisés observés à la première période. Nous avons eu l'occasion d'étudier un paralytique général qui commença à avoir des crises hystériques après qu'un délire hypedriaque, accompagné de signes somatiques classiques, eût déjà fait diagnostiquer la paralysie générale. Mais les névroses comme les psychoses ne peuvent coexister avec la paralysie générale qu'à la première période de son évolution, alors que l'état mental est encore peu affaibli ; un certain degré d'activité cérébrale est nécessaire pour réaliser leur symptomatologie ; quand la déchéance survient, le malade cesse d'être un névropathe ou un vésanique pour devenir un dément. 

De tous les diagnostics que le psychiatre se trouve appelé à porter, celui de paralysie générale est peut-être le plus important en raison du pronostic qu'il comporte et des mesures qu'il entraîne. Si la classification des diverses vésanies n'est pas complètement sortie, à l'heure actuelle du moins, du domaine purement doctrinal, par contre la délimitation nosographique de la paralysie générale a des applications pratiques qui nécessitent sa reconnaissance. 

Ce diagnostic, souvent des plus aisé, est parfois des plus difficile, car la paralysie générale, véritable protée, peut se dissimuler derrière les apparences cliniques de nombreuses maladies nerveuses, cérébrales et mentales ; on trouve dans la diffusion des lésions anatomiques provocatrices l'explication de ce polymorphisme. Il est des cas complexes où le diagnostic reste en suspens jusqu'à la vérification nécropsique, mais alors même que la paralysie générale se présente sous son aspect habituel et classique, il importe avant d'affirmer son existence d'établir systématiquement et successivement les trois ordres de constatations suivantes. 

1° l'éclosion d'un affaiblissement intellectuel accompa- 

gné des troubles paréto-ataxiques désignés habituellement sous le vocable de signes physiques. 

201'existence d'une inflammalion chronique des méninges. 3° l'évolution propre à l'affection en question. 

Ces constatations sont à la fois nécessaires et suffisantes pour l'élaboration d'un diagnostic positif sur des bases anatomo-cliniques ; nous allons leur consacrer les pages suivantes et nous n'aborderons qu'ensuite l'étude du diagnostic différentiel, c'est-à-dire la description des nuances symptomatiques qui distinguent la paralysie générale des maladies qui la simulent. 

DU DIAGNOSTIC POSITIF DE LA PARALYSIE GENERALE. 

1° La constatation . d'un état d'affaiblissement psychique accompagné de troubles paréto-ataxiques est le premier élément qui doit intervenir dans l'élaboration systématique du. diagnostic de la paralysie générale. 

Nous employons à dessein le terme d'affaiblissement psychique, de préférence à celui de démence, parce que ce dernier serait souvent impropre appliqué aux troubles mentaux des malades faisant l'objet d'une discussion diagnostique. Nous savons, en effet, qu'aux premiers stades de la maladie les perturbations psychiques observées sont susceptibles de régression et par conséquent sont d'ordre fonctionnel et non pas démentiel. 

Bien que le déficit mental résulte habituellement d'une diminution de toutes les facultés, les troubles, d'un sujet à l'autre, prédominent sur telles ou telles d'entre elles. Il n'existe donc pas une formule précise 

et en même temps exacte, de l'affaiblissement psychique paralytique, ou du moins cette formule, pour rester utilisable au point de vue du diagnostic, doit être très générale ; nous dirons donc que dans la paralysie générale les facultés intellectuelles sont amoindries, tandis que les facultés affectives sont perverties. 

L'amoindrissement des facultés intellectuelles, se révèle dars les propos, dans les actes et dans le délire; mais au début, alors que les modifications psychologiques sont encore légères, on ne les reconnaît pas toujours aisément, surtout quand il s'agit de sujets ayant, du fait de leur éducation et de leur situation, une activité psychique peu développée. Au point de vue particulier auquel nous nous plaçons actuellement, c'est-à-dire au point de vue du diagnostic, ce qu'il importe surtout de reconnaître, c'est moins une faiblesse qu'un amoindrissement de l'intelligence. Nous avons deux moyens d'établir cette constatation ; l'un précieux (étant connue l'instruction du sujet) à cause de son caractère expérimental, l'épreuve graduée du calcul; l'autre relatif, parce qu'indirect, les renseignements qui nous sont fournis sur la conduite générale du malade et sur ses capacités professionnelles comparées à ce qu'elles étaient quelques années auparavant. 

Rappelons qu'il est des cas où l'affaiblissement des facultés intellectuelles est surtout appréciable dans le délire. Il importe alors de s'assurer qu'il s'agit là d'une apparence et que l'absurdité des conceptions et des déterminations délirantes coexiste avec un déficit intellectuel réel. C'est que, nous voyons en effet les facultés syllogistiques rester intactes chez certains vésaniques, malgré les délires les plus incohérents et les réactions 

les plus étranges ; il serait donc imprudent de rechercher les éléments du diagnostic dans les caractères du seul délire. Les idées de grandeur contradictoires et absurdes sont bien particulières aux paralytiques généraux, mais elles peuvent, elles aussi, s'observer chez d'autres aliénés. 

' Les perturbations des facultés affectives sont constatées dès le début de la plupart des maladies mentales; mais d'une manière générale ces variations sont qualitatives chez les paralytiques généraux et quantitatives chez les vésaniques. 

Le développement donné ailleurs à la description des troubles des facultés et des sentiments nous dispense de plus longs commentaires. 

En somme, pour poser les bases du diagnostic positif de la paralysie générale, il est nécessaire, au point de vue psychologique, de reconnaître un affaiblissement du niveau mental résultant de l'amoindrissement des facultés intellectuelles et de la perversion des facultés affectives. Cette constatation acquieit toute sa valeur lorsqu'il existe en même temps des troubles paréto-ataxiques. 

Il est inutile d'énumérer à nouveau les diverses perturbations motrices qui peuvent être observées; toutes peuvent assurément contribuer à la reconnaissance de la paralysie générale, mais certaines d'entre elles sont plus particulièrement importantes et caractéristiques, nous voulons parler des troubles pupillaires et des troubles du langage. 

Rappelons que l'abolition des réflexes à la lumière et à l'accommodation sont les seuls troubles iriens qui aient une valeur distinctive réelle, et pour qu'ils conservent leur signification diagnostique, il faut que le sujet exa- 

miné ne soit atteint ni de tabes, ni de syphilis cérébro-spinale. 

Les troubles du langage, surtout les troubles de la parole et de l'écriture, ont à nos yeux une importance encore plus grande que l'immobilité de l'iris : observés avec les caractères si particuliers que nous avons décrits, les troubles arthrolaliques et calligraphiques relèvent à peu près toujours de la paralysie générale ; la syphilis diffuse du cerveau, la méningite chronique alcoolique peuvent seules, et très exceptionnellement, les produire avec des caractères identiques. 

En résumé, la constatation d'une déchéance intellectuelle coexistant avec certains troubles paréto-ataxiques est le premier jalon nécessaire à l'établissement du diagnostic positif de la paralysie générale, mais ces troubles psychiques et moteurs indiquent seulement l'existence de lésions encéphaliques diffuses. Le second temps de notre recherche consistera à s'assurer de la participation des méninges au processus morbide. 

2° L'inflammation chronique des méninges nous est révélée par l'existence de lymphocytes en quantité anormale dans le liquide céphalo-rachidien. 

Nous n'avons pas à revenir actuellement sur la technique de cette recherche ni sur les caractères chimiques et microscopiques du liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux ; il nous suffit d'indiquer la valeur diagnostique de l'hyperleucocytose. 

Lorsque chez un psychopathe le microscope montre l'absence d'éléments figurés dans le liquide fourni par la ponction lombaire, on peut, en pratique, admettre que la paralysie générale n'est pas en cause. 

Nous avons donc là un renseignement des plus pré- 

cieux permettant de rapporter aux psychonévroses les états neurasthéniques, maniaques, mélancoliques, hypocondriaques, délirants, qui dans certaines circonstances simulent complètement les mêmes états relevant de la paralysie générale. L'absence de lymphocytose permet encore d'attribuer à l'alcoolisme chronique des états confusionnels, hallucinatoires ou non, dont la symptomatologie est la même, qu'elle relève de l'intoxication exogène ou des auto-intoxications du début de la méningo-encéphalite chronique. 

Mais si- chez les paralytiques généraux l'hyperleucocytose est habituelle, cette règle souffre quelques exceptions comme toutes celles établies en biopathologie. Dans une communication faite au congrès de Grenoble, l'un de nous, avec Mercier, a rapporté 4 ponctions faites chez des paralytiques généraux qui n'ont pas montré d'hyperleucocytose du liquide céphalo-rachidien. 

« Ces 4 ponctions appartiennent seulement à 3 malades et l'on peut dire que tous trois semblent bien être incontestablement des paralytiques généraux. 

L'un d'eux est entré dans le service, présentant les signes classiques de la paralysie générale ; il a eu une rémission de quelques mois suivie de rechute avec affaiblissement intellectuel bien accusé et enfin, depuis plusieurs années, il semble immobilisé dans cet état. Et c'est au cours de la septième année, pendant cette période d'arrêt prolongé de tous les symptômes, qu'ont été faites les deux ponctions négatives. 

Peut-on en déduire que chez un paralytique général, à un moment donné, les éléments peuvent disparaître? Le second paralytique, chez lequel au cours de la douzième année de la maladie on a fait une ponction néga- 

tive, semblerait confirmer cette assertion, puisque chez ce malade une seconde ponction, faite 6 mois après la première, a été nettement positive. 

Les deux malades précédents sont de vieux paralytiques généraux. L'un est malade depuis 7, l'autre depuis 12 ans, et on pourrait être tenté de croire que c'est toujours dans des cas anciens que se renc ontrent les faits exceptionnels que nous venons de citer. Mais il n'en est rien, puisque, dans un cas de paralysie générale à marche rapide où la mort est survenue au bout d'un an et où l'autopsie a confirmé la diagnostic, nous avons pu faire une ponction négative quelque temps avant sa mort ». (J offroy et Mercier). 

Malgré ces 3 observations et 2 analogues dues à Achard, il y a de grandes probabilités pour que le malade ponctionné ne soit pas paralytique général quand l'examen du liquide céphalo-rachidien montre l'absence ou la rareté des lymphocytes. 

Quelle signification a par contra la constatation d'une hyperleucocytose ? Nous savons que cette diapédèse est l'indice d'un processus inflammatoire chronique des méninges ; aussi faut-il lui conserver cette signification largement compréhensive. 

Le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux ne présente, dans l'état actuel de nos connaissances, aucun caractère anatomique susceptible de le différencier de celui des malades atteints d'une affection cllfOnique quelconque des méninges ; les résultats fournis par l'examen microscopique sont les mêmes, qu'il s'agisse de tabes, de syphilis cérébro-spinale ou de paralysie générale. La lymphocytose a encore été trouvée par Ravaut (1903) dans la syphilis secondaire avant toute 

autre atteinte appréciable du système nerveux; on l'a décrite aussi dans le zona et le coup de chaleur. Dufour et Duflos ont même publié chacun un cas d'hyperleucocytose céphalo-rachidienne chez des alcooliques chroniques ; ces deux dernières observations n'ont pas été confirmées par de nouvelles et elles sont opposées à nos propres constatations. 

En résumé, la constatation de l'hyperleucocytose, permet, dans la recherche du diagnostic, d'éliminer de nombreux états psychopathiques rouvant réaliser le syndrome paralytique mais ne s accompagnant pas d une inflammation chronique des méninges; elle limite les recherches à ce groupe restreint d'affections susceptibles de provoquer l'émigration des leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien. 

Lorsque le clinicien a établi par les résultats de la ponction lombaire la preuve d'une réaction inflamma toire chronique des méninges et par l'examen du malade-l'existence d'un affaiblissement psychique accompagné, de troubles paréto-ataxiques, il a déjà de ce fait réduit singulièrement le champ des hypothèses diagnostiquas, et l'étude de l'évolution des troubles observés lui permettra habituellement de trouver la solution du problème clinique. 

3° Dans une recherche diagnostique l'évolution antérieure de la maladie peut seule intervenir; l'évolution ultérieure ne joue qu'un rôle de contrôle au fur et à mesure de l'apparition des manifestations nouvelles. 

La paralysie générale ne survient jamais brusquement ; elle se développe sur un terrain préparé par l'hérédité névropathique et par les infections et les intoxications chroniques ; de plus elle est toujours précédée de troubles 

variés, qui isolément n'ont pas grande signification, mais qui prennent une grande valeur distinctive lorsqu'ils sont retrouvés dans les antécédents d'un sujet soupçonné de paralysie générale; enfin ces troubles se sont développés successivement, progressivement et depuis un temps relativement peu éloigné. 

Au point de vue mental, il est habituel de relever dans Ic passé des malades, tantôt un état neurasthéniforme survenu sans traumatisme physique et sans commotion morale, tantôt une exaltation et une suractivité évidemment morbide, tantôt un changement du caractère et de la conduite; enfin on constate pour ainsi dire toujours un amoindrissement de la valeur professionnelle. 

Au point de vue somatique, on retrouve dans les antécédents des ictus apoplectiques, rapidement suivis de la disparition des troubles paralytiques, des attaques épileptiformesinopinées et indépendantes de toute intoxication appréciable, des troubles passagers de la parole, parfois de l'aphasie transitoire, une transformation de l'écriture et enfin une insomnie rebelle à tout traitement et de la surexcitation génitale ou une frigidité précoce. 

Tous ces accidents mentaux et organiques peuvent s'observer assurément dans d autres maladies et en particulier dans l'alcoolisme chronique, le tabes et la syphilis cérébrale; mais ils n'apparaissent qu'à un stade avancé de l'évolution de ces affections, alors que le malade a derrière lui un long passé pathologique à symptomatologie particulière et facile à reconnaître. L 'alcoolique chronique a eu des accès de délire hallucinatoire, des troubles gastro-hépatiques, des névrites ; le tabétique a présenté pendant des années des troubles sensitivo-moteurs d'une physionomie bien spéciale ; le syphilitique 

cérébral est porteur d'accidents tertiaires, il a eu des signes de lésions cérébrales localisées, en particulier des paralysies oculaires, etc. La seule cause d'erreur réside dans la possibilité d'associaticns morbides. 

Les symptômes prémonitoires ci-dessus énumérés et étudiés ailleurs avec détail, tirent leur importance diagnostique, bien moins de leurs caractères propres que de leur mode d'apparition et de succession dans le passé de l'individu suspect de paralysie générale. Ainsi compris, ils forment un appoint nécessaire au clinicien pour lui permettre d'établir un diagncstic positif de paralysie générale, lorsqu'il a déjà constaté l'existence d'un état d'affaiblissement psychique accompagné d'hyperleucocytose et de troubles paréto-ataxiques. 

En raison du pronostic attaché à la paralysie générale et alors même que l'on possède tous les éléments du diagnostic positif, il faut établir la contre-épreuve par - une discussion du diagnostic différentiel particulier à chaque cas. Lorsque le clinicien est appelé à diagnostiquer la paralysie générale, il se trouve en présence de l'une des deux alternatives suivantes : a) la maladie est au début de son évolution et elle ne se traduit encore que par une symptomatologie incomplète et en particulier par des troubles psychopathiques analogues à ceux qui s'observent dans les diverses maladies mentales ; b) le syndrome paralytique se trouve entièrement constitué. a) Diagnostic différentiel entre les divers états psychopaihiques communs à la paralysie générale et à a'autres maladies mentales.. 

Ces états morbides peuvent se grouper sous les titres suivants : états névropathiques, états maniaques, états mélancoliques, états délirants, états confusionnels, états démentiels. 

i0 États névropathiqlles.-En décrivant la phase prodromique de la paralysie générale, nous avons insisté sur la fréquence des accidents neurasthéniques à cette période de la maladie. 

La neurasthénie préparalytique se différencie des autres états neurasthéniques par son étiologie et par ses symptômes. Son origine reste le plus souvent imprécise, tandis que la névrose pure relève généralement d'une manière évidente soit d'une constitution héréditaire qui s'est déjà maintes fois manifestée, soit d'une traumatisme physique, de commotions morales ou de maladies débilitantes. 

Le simple névropathe souffre davantage que le futur paralytique : le premier vient de lui-même consulter à tout instant et il énumère et analyse avec le luxe de détails que l'on sait tous les troubles qu'il ressent; le second en général au contraire se plaint rarement lui-même ; c'est sa famille qui l'amène au médecin ; c'est elle qui a constaté peu à peu les diverses manifestations morbides et qui les décrit; quant au malade, il se contente de confirmer cette description et si son attitude est déprimée, il n'a habituellement pas l'inquiétude et les angoisses du véritable névropathe. L'un -accepte indifférent la consultation médicale, l'autre, comme un accusé, attend le verdict qui va être prononcé. 

Tous les neurasthéniques ont des troubles du caractère, mais, tandis que dans la paralysie générale ils aboutissent à une transformation de la personnalité et 

entraînent des actes délictueux, dans la névrose ils ne produisent que de simples perturbations de l'humeur ou tout au plus de l'égoïsme pathologique. 

Les préoccupations hypocondriaques du névropathe sont souvent mobiles, facilement dissipées au moins momentanément par la suggestion thérapeuthique ; celles de l'organique sont plus tenaces et rebelles au traitement; elles se rapprochent parfois déjà des idées délirantes de négation ; elles ont trait à la disparition, à la transformation, à l'obstruction d'organes. 

Dans tous les états neurasthéniques, l'asthénie sexuelle est la règle ; mais elle a été précédée chez les candidats à la paralysie générale d'une surexcitation génitale rarement passée inaperçue. 

L'absence totale de signes physiques est exceptionnelle à la période préparalytique. Dans la névrose neurasthénique on observe parfois la mydriase, plus rarement l'inégalité pupillaire, mais les modifications des réflexes iriens font toujours défaut, et lorsqu'on les constate, l'état neurasthénique est symptomatique de lésions organiques des centres nerveux, et la paralysie générale est à craindre. Les troubles de la parole et les altérations de l'écriture ont cette même signification d'une façon plus certaine. 

On observe parfois chez les syphilitiques un état neurasthénique présentant beaucoup d'analogie avec celui du début de la paralysie générale ; parmi les symptômes communs se trouvent l'affaiblissement psychique, les troubles iriens, l'hyperleucocytose rachidienne. Habituellement la neurasthénie syphilitique s'accompagne d'accidents secondaires ou tertiaires et de symptômes propres aux lésions localisées du cerveau, ce qui est 

rare dans la paralysie générale ; mais, tandis que le traitement mercuriel a rapidement une influence curative quand l'avarie est seule en cause, il ne fait que précipiter la marche de la méningo-encéphalite chronique. 

L'évolution peut en dernier ressort servir à différencier la neurasthénie véritable des états névropathiques dus à la paralysie générale : tandis que les simples neurasthéniques s'améliorent avec le traitement ou malgré lui s'immobilisent dans le statu quo, les paralytiques évoluent rapidement ; après quelques semaines ou après quelques mois, de nouveaux symptômes révélateurs des lésions cérébro-méningées apparaissent, et c'est le plus souvent un ictus ou un accès délirant. 

En résumé, les états neurasthéniques préparalytiques se différencient des états analogues relevant d'une autre origine par leur étiologie qui reste incertaine, par leur évolution rapide et progressive et par une symptomatologie ou l'on retrouve déjà à l'état d'ébauche les caractères primordiaux de la maladie en cours : au point de vue mental l'affaiblissement intellectuel et les perturtubations morales, au point de vue somatique l'existence des troubles ataxo-parétiques. 

Le diagnostic différentiel entre la paralysie générale et l'hystérie a bien rarement lieu d'être établi. Dans quelques cas on a vu des crises hystériformes marquer le début de la méningo-encéphalite, à la façon des crises épileptiformes, les lésions organiques commençantes semblant réveiller la névrose restée jusque-là latente. Plus souvent, lorsque la maladie cérébrale se développe chez l'hystérique, les accidents névropathiques disparaissent. Exceptionnellement enfin on'observe la coexis- 

tence des deux affections ; les stigmates propres à chacune d'elles permettront de le reconnaître. 

A plusieurs reprises il nous a été donné de rencontrer des malades atteints d'hystéro-neurasthénie traumatique, offrant assez complètement le tableau de la paralysie générale à forme dépressive pour rendre hésitant le diagnostic : l'hébétude est bien voisine de l'obtusion, l'amnésie simule grossièrement l'affaiblissement intellectuel, les troubles sensitivo-moteurs de la névrose sont pris pour des troubles ataxo-parétiques, le bégayement hystérique se rapproche de l'embarras de la parole ; enfin les troubles sphincteriens, les tremblements, l'anosmie sont des symptômes communs à l'une et l'autre maladie. L'analyse minutieuse de tous les symptômes, l'étude des commémoratifs permet en général d'établir le diagnostic différentiel : le début'de la paralysie générale est rarement brusque, alors même que se surajoute l'influence provocatrice d'un traumatisme ; la stupeur dans l'hystéro-traumatisme résulte d'une idée fixe consciente ou subconsciente; dans la paralysie générale elle est la conséquence du ralentissement ou de l'absence de l'idéation ; dans un cas l'amnésie est systématisée, dans l'autre elle est diffuse; les idées hypocondriaques du premier ne sont pas absurdes comme celles du second. Dans l'hystéro-neurasthénie traumatique, les paralysies sont complètes, accompagnées de troubles de la sensibilité flagrants ; dans la paralysie générale elles succèdent à des ictus, elles sont en général fugaces, partielles accompagnées de spasmes musculaires ; les troubles de la sensibilité sont imprécis, variables et résultent nettement de l'indifférence ou de l'inattention du sujet. L'inégalité pupillaire s'observe chez les traumatisés, sur- 

tout s'il y a eu fracture du crâne ; la mydriase est même habituelle, mais les réflexes restent toujours intacts et leur altération est en faveur de la méningo-encéphalite chronique. Les troubles de l'articulation de l'hystérique se distingnent par les caractères propres au bégayement ; ils ne s'accompagnent pas de tremblement de la face et diminuent à mesure que la conversation se prolonge; l'embarras de la parole d'origine paralytique présente les caractères inverses. L'hystéro-neurasthénique est fréquemment persécuté ; le paralytique général est plutôt bienveillant en dépit de sa dépression. Malgré toutes ces nuances symptomatiques qui apparaissent plus ou moins nettes selon les cas, le diagnostic reste parfois hésitant ; la ponction lombaire permet alors de lever les doutes. 

Il peut sembler, au prime abord, inutile d'établir le diagnostic entre la paralysie générale et l'épilepsie en rais,, n des différences capitales qui existent dans l'évolution de ces deux maladies et en raison des dissemblances symptomatiques qui les séparent également. Pourtant il est des cas où, pendant des années, la paralysie générale ne se révèle que par des attaques épileptiformes, et ces accidents convulsifs sont alors les seuls signes appréciables des lésions méningo-encéphaliques. Comment différencier de l'épilepsie dite essentielle, à début tartif, ces attaques épileptiformes symptomatiques? L'aspect clinique peut être identique, mais habituellement il n'en est pas ainsi : les accidents convulsifs du paralytique général surviennent moins brusquement; la fatigue, les excès de toute nature, l'insolation, le coup de froid apparaissent nettement comme causes provocatrices ; le début de l'attaque est moins violent, il revêt généralement le 

type Jacksonien ; alors même que les convulsions sont généralisées, la conscience peut rester partiellement con. servée, l'amnésie est habituellement moins complète; les mouvements convulsifs quoique moins étendus sont plus persistants, ils subsistent dans quelques groupes musculaires alors que le malade a repris connaissance ; la crise terminée, fréquemment on constate des parésies, ou des paralysies motrices, en particulier la dysarthrie et parfois même l'aphasie. Il est peu habituel que le paralytique général n'ait qu'une crise à la fois ; il en a une série, parfois dix, trente dans la même journée ; des semaines, souvent des mois séparent chaque attaque. 

Tous ces caractères permettent en général de différencier de la crise éleptique l'attaque épileptiforme, mais ils sont insuffisants pour rapporter cette dernière à sa véritable cause, et le diagnostic est à établir entre tous les facteurs susceptibles de provoquer l'épilepsie Jacksonienne. La fréquence des paralysies motrices, l'hyperlymphocytose du liquide céphalo-rachidien, l'impuissance du traitement mercuriel, l'importance des troubles intellectuels surajoutés sont en faveur de la paralysie générale, mais il faudra attendre l'apparition d'autres symptômes pour être affirmatif. 

La paralysie générale arrivée à sa dernière période et la démence épileptique ont de nombreux symptômes psychologiques communs, voire même bien des signes physiques ; mais ce serait un pur exercice dogmatique que de décrire les caractères différentiels entre ces deux maladies ; la connaissance des antécédents suffit en pratique pour éclairer le clinicien. 

La chorée chronique, arrivée à sa période terminale, peut ressembler à la démence paralytique accompagnée 

de manifestations choréiformes. La marche de la maladie a été bien différente. Il en est de même de la maladie de Parkinson. 

21 États maniaques — Le syndrome maniaque s'observe au cours de nombreux états psychopathiques ; aussi la différenciation des maladies dont il dépend est parfois fort malaisée et nécessite l'intervention de tous les moyens dont dispose la clinique. Le diagnostic des états maniaques est en même temps un des plus fréquents qu'on ait à établir en pratique. 

Comme nous ne reconnaissons pas l'existence de la manie simple, pas plus d'ailleurs que de la mélancolie essentielle, les états maniaques observés chez l'indîvidu adulte relèvent le plus souvent de la folie périodique. Quel sont les caractères qui permettent de distinguer l'accès maniaque de la folie périodique de celui de la paralysie générale ? 

Il est des cas nombreux où le diagnostic est aisé, - c'est lorsque le malade n'en est pas à son premier accès ; lorsque surtout il présente depuis longtemps, depuis les environs de la vingtième année, des alternatives d'excitation et de calme, ou bien encore de dépression. Quels que soient les phénomènes surajoutés à l'état maniaque. tant au point de vue mental qu'au point de vue somatique, aucun doute ne peut en général subsister, le malade est un périodique. 

Quand on assiste aux premiers accès la différenciation s'établit sur les constatations suivantes : l'état maniaque paralytique s'accompagne habituellement d'euphorie, de délire expansif, d'idées de grandeur et de conceptions particulièrement absurdes ; l'agitation motrice l'emporte sur l'exaltation intellectuelle; l'émotivité est exagérée 

ainsi que les sentiments altruistes, la bienveillance et la générosité. Des troubles oculo-pupillaires, de l'embarras de la parole, des modifications psychographiques et calligraphiques accompagnent les perturbations psychiques. 

Chez le périodique, l'exaltation psychique est en général libre de délire et prédomine sur la suractivité motrice; la malveillance, la méchanceté, la perversité même sont déréglé; enfin il n'existe pas de troubles somatiques. 

Tels sont les traits distinctifs classiques des états ma..,. niaques dans l'une et l'autre maladie, mais nombreuses sont les exceptions à cette physionomie clinique habituelle. De même que l'on voit des paralytiques généraux maniaques sans délire, de même on rencontre des périodiques mégalomanes et hallucinés ; si la bienveillance est exceptionnelle chez les intermittents, la méchanceté n'est point rare chez les paralytiques; des signes physiques enfin s'observent dans la folie périodique et tout particulièrement l'inégalité pupillaire, l'embarras de la parole, les troubles de l'écriture. 

Tous les degrés de l'état maniaque se rencontrent dans l'une et l'autre maladie, la fureur de même que l'excitation maniaque. Cet état de « dynamie fonctionnelle » décrit au début de la paralysie générale, ne se différencie pas de l'hypomanie constituant l'accès de bien des intermittents. Dans ce cas chez le paralytique général l'affaiblissement intellectuel, les troubles organiques caractéristiques font encore défaut et si le trouble mental est le premier dont le malade ait à souffrir, le diagnostic reste habituellement en suspens. 

En somme, il est bien des circonstances où il ne faut pas rechercher les éléments du diagnostic différentiel dans les caractères psychologiques de l'état maniaque, 

ni même dans la constatation des phénomènes somatiques surajoutés. On trouvera la solution du problème dans la connaissance des antécédents du malade, ainsi que dans celle des circonstances au milieu desquelles s'est développé l'accès psychopalhique. 

L'accès maniaque du paralytique général n'éclate pas à l'improviste ; depuis un certain temps déjà l'attention de l'entourage du malade était attirée sur son état mental et organique ; des signes d'amoindrissement intellectuel et de perturbations affectives avaient été relevés ; souvent même l'agitation ne survient qu'après une attaque congestive plus ou moins évidente, parfois réduite à un simple état syncopal, mais qu'un examen attentif ne manque pas de mettre en évidence. 

Le premier accès de la folie périodique au contraire est comme le coup de tonnerre dans un ciel serein, il surprend tout le monde; parfois il n'est même pas précédé pendant quelques jours de manifestations névropathiques banales. Dans certain cas, il est vrai, dans les antécédents de l'intermittent on retrouve à l'état d'ébauche des modificationsde l'humeur; mais les indices d'exaltation psychique que l'on relève ainsi n'ont pas de caractères pathologiques véritables et surtout n'indiquent aucun déficit intellectuel, enfin souvent déjà ils se sont produits avec les alternances d'un rythme périodique. 

Quand la connaissance des antécédents manque ou quand elle reste imprécise ou suspecte, les résultats fournis par la ponction lombaire lèvent tous les doutes : alors même que l'état maniaque s'accompagne de troubles pupillaires, de tremblement et d'embarras de la parole, si l'état psychopathique dépend de la folie périodique, il n'existe pas d'hyperleucocytose. 

La guérison complète de l'accès maniaque ne doit pas être considérée comme une preuve de non-existence de la paralysie générale; l'accès maniaque symptomatique du début de la méningo-encéphalite chronique peut se dissiper sans laisser de traces appréciables et les accidents ultérieurs ne réapparaître que plusieurs mois après (dix-huit mois dans un cas observé par nous). 

En résumé, il existe des différences cliniques entre les types classiques d'accès maniaques suivant qu'ils relèvent de la folie périodique et de la paralysie générale, mais, en pratique, il faut tenir compte de l'inconstance des caractères différentiels ainsi établis, et le diagnostic doit se baser moins sur leur constatation que sur la connaissance des antécédents des malades et des circonstances au milieu desquelles l'accès a éclaté, ou en dernier ressort sur la composition du liquide céphalo-rachidien. 

Chez les dégénérés héréditaires, la tare peut se traduire par le simple déséquilibre des facultés ou produire la débilité mentale; dans l'un et l'autre cas il est fréquent d'observer, vers la fin de l'adolescence et plus souvent encore vers la trentième année, des accès de délire polymorphe, accompagnés d'agitation motrice et d'excitation intellectuelle. Malgré l'existence d'idées de grandeur, malgré chez les imbéciles la puérilité, l'absurdité même des conceptions morbides, il est en général facile d'établir le diagnostic; « ces syndromes épisodiques de la dégénérescence » (Magnan) ne s'accompagnent pas en effet de troubles paréto-ataxiques et la connaissance des antécédents révèle facilement la nature particulière du terrain sur lequel s'est développé le trouble psychopathique. 

Le début de la démence précoce est parfois marqué par des états maniaques qui tantôt se présentent sous la forme de la manie pure, tantôt s'associent à des délires de couleur variable, tantôt enfin compliquent des états confusionnels. Tous ces troubles cérébraux ont des points de ressemblance psychologique avec les états maniaques de la paralysie générale et peuvent dans certains cas faire redouter la forme juvénile. Nous savons toutefois que dans cette forme les états maniaques sont rares et que l'affaiblissement psychique prédomine. D'autre part, les déments précoces ne présentent pas d'amnésie réelle et leur émotivité est diminuée au lieu d'être exagérée comme l'est celle des paralytiques généraux. Chez les déments précoces, on retrouve toujours à quelque degré les tendances catatoniques, échopraxiques, stéréotypiques, ainsi que les attitudes théâtrales et les discours sentencieux. Enfin les signes physiques sont différents dans l'une et l'autre maladie. Certains troubles pupillaires, tels que l'inégalité, la mydriase, la diminution des réflexes iriens, sont, il est vrai, communs à l'une et à l'autre affection; mais le signe d'Argyll ne s'observe pas dans la démence précoce. En dernier lieu, dans cette maladie, les troubles phonétiques décrits par l'un de nous, qui modifient d'une manière si particulière le langage des déments précoces, ne peuvent en aucune manière être confondus avec l'embarras de la parole si caractéristique des paralytiques généraux (Ann. Méd. Psycli. Juillet 1907.) 

A la suite d'attaques épileptiques, ou comme équivalent de la crise elle-même, on voit éclater chez certains comitiaux des accès maniaques. Par leur violence extrême, par les tendances destructrices et dangereuses 

manifestées, par l'intensité de l'agitation motrice, ces accès maniaques de l'épilepsie se distinguent déjà de ceux qui succèdent à l'attaque épileptiforme symptomatique de la paralysie générale. En outre, ceux-ci n'ont ni la même soudaineté ni la même intensité et ils se prolongent plusieurs semaines alors que les premiers ne durent que quelques jours en général. Les circonstances au milieu desquelles l'accès d'agitation est survenu et les antécédents des malades achèvent de faciliter la différenciation. Il faut savoir que les accès maniaques secondaires aux ictus de la paralysie générale peuvent entraîner une amnésie en tout point semblable à celle que l'on observe dans le morbus sacer. 

Les hystériques, consécutivement à leurs attaques convulsives, présentent parfois des accès d'agitation maniaque ; l'importance que jouent dans leur éclosion . et leur physionomie clinique les troubles sensoriels, et en particulier les hallucinations de la vue, suffisent, avec les commémoratifs, pour établir le diagnostic différentiel. 

Dans les injections et les intoxications, principalement dans l'alcoolisme chronique, on peut observer des troubles mentaux avec réactions maniaques. Tout d'abord l'accès se développe dans des circonstances bien particulières ; en outre le désordre des idées et des actes relève bien plutôt de la confusion mentale que de la manie ; enfin le trouble psychopathique est le plus souvent secondaire à un délire hallucinatoire terrifiant. 

Certains tabétiques, du fait d'une prédisposition héréditaire ou acquise, sont sujets à des troubles mentaux variés et parfois à des accès de manie. L'agitation s'accompagne même souvent d'un délire expansif, en tout semblable à celui de la paralysie générale. 

Comme les deux maladies ont des symptômes physiques communs tels que le signe d'Argyll, l'abolition des réflexes tendineux, l'hyperleucocytose du liquide céphalo-rachidien, le diagnostic immédiat est rendu souvent à peu près impossible. Quand l'affaiblissement mental se révèle en dépit de l'excitation maniaque, on a un indice précieux en faveur de la paralysie générale, mais habituellement il est impossible de savoir s'il existe ou non du déficit intellectuel. Les accidents primordiaux du tabes remontent en général plus loin dans le passé que ceux de la paralysie générale tabétiforme, mais c'est là encore un caractère distinctif incertain et sur lequel on ne saurait compter. 

En présence d'un accès maniaque chez un individu présentant des symptômes tabétiques, il est prudent de réserver le diagnostic et d'attendre l'évolution : le tabétique vésanique guérit ou du moins ne présente qu'après bien des années les signes démentiels qui, au contraire, apparaissent d'une manière précoce chez les paralytiques généraux. 

Des accès maniaques, accompagnés ou non d'idées de grandeur, s'observent parfois chez des vieillards atteints d'artériosclérose cérébrale, ou chez des individus plus jeunes à la suite de lésions circonscrites du cerveau. L'existence chez ces malades d'un ictus suivi de troubles .parétiques ou paralytiques, la constatation d'une inégalité pupillaire, d'un embarras de la parole, d'un tremblement de la face ou des mains, induisent facilement à considérer l'état maniaque comme symptomatique de la paralysie générale. La différenciation n'est pas toujours possible malgré bien des particularités cliniques, telles que l'âge avancé, les caractères de persistance et d'inten- 

sité de la paralysie, le début brusque des troubles mentaux et les symptômes particuliers de l'affaiblissement intellectuel.Dans ces circonstances,;la ponction lombaire fournit encore un renseignement des plus précieux et des plus significatifs, car les lésions circonscrites du cerveau et l'athéromasie cérébrale ne provoquent pas d'hyperleucocytose dans le liquide céphalo-rachidien. 

3° États mélancoliques. — Bien que le syndrome mélancolique puisse relever d'aussi nombreux facteurs que le syndrome maniaque, il prête, à l'occasion de la paralysie générale, à une étude diagnostique moins détaillée, car la dépression paralytique affecte des caractères très particuliers et nettement distinctifs. 

Sans revenir sur la description de la paralysie générale à forme dépressive, nous pouvons brièvement rappeler ses traits essentiels : le paralytique général a rarement les allures du mélancolique véritable ; il est plus obtus que déprimé, sa tristesse, en somme, est habituellement plus apparente que réelle ; des discordances sont constatées entre ses idées délirantes, ses propos et ses réactions : souvent des idées contradictoires coexistent, et chez lui les conceptions mégalomaniaques ne sont pas incompatibles avec le délire mélancolique. Les préoccupations hypocondriaques jouent dans la dépression un rôle important et souvent même primordial ; le délire a trait aux fonctions excrémentielles ou se rapporte à des idées d'obstruction, de négation, de transposition d'organes, et elles ont un aspect nettement démentiel: le foie est pourri, l'œsophage est bouché, le cerveau est celui d'un chien, etc. L'état dépressif et les idées hypocondriaques sont fréquemment corroborés par des troubles de la sensibilité générale, sensations variées de 

douleur, de brûlure, d'électricité, et par des troubles de la cœnesthésie, le malade se sent transformé, son corps s'allonge, se raccourcit, etc. En somme tandis que dans l'excitation maniaque de la paralysie générale, la dé, chéance psychique n'est pas toujours évidente, il est bien rare que la démence ne soit pas déjà nettement apparente dans les états dépressifs paralytiques. 

Dans toutes les maladies où se rencontre le syndrome mélancolique (folie périodique, démence précoce, dégénérescence mentale, involution sénile, intoxications et infections), la mélancolie peut être simple, délirante ou stupide. Il en est de même dans la paralysie générale. 

Le diagnostic étiologique de cette dernière variété, (la mélancolie avec stupeur), est le plus difficile à établir en raison du mutisme des malades et de l'impossibilité qui en résulte d'apprécier exactement leur état mental. 

Les états mélancoliques de la folie périodique se reconnaissent à leur début brusque, à leur mode d'apparition et de succession en rapport ou non avec des états maniaques, à l'intégrité des facultés intellectuelles et au faible développement que prennent habituellement les idées délirantes. 

Lorsque l'on assiste au premier accès et que celui-ci se développe à l'âge adulte, le diagnostic peut devenir hésitant, d'autant plus que, comme nous l'avons vu, la paralysie générale débute parfois par un accès mélancolique typique. La possibilité de l'existence dans la psychose pure de troubles pupillaires légers, de tremblement de la face et de la langue, de gêne dans l'élocution, pousse parfois à l'extrême les difficultés du diagnostic. Dans ces circonstances la ponction lombaire et l'évolution sont seules susceptibles de lever tous les doutes. 

Au début de la démence précoce, il existe des états dépressifs qui ont ceci de commun avec les états analogues observés dans la paralysie générale, qu'ils sont plus apparents que réels : les malades ont bien l'attitude, l'apathie du mélancolique, mais ils n'en ont pas la tristesse douloureuse, symptôme essentiel ; le ton émotionnel est plus voisin de l'indifférence que de la dépression et les idées mélancoliques exprimées sont vagues, imprécises et nettement accessoires. Cet état psychopathique relève autant de la confusion que de la mélancolie ; on reconnaît qu'il dépend de la démence précoce lorsqu'il s'accompagne de tendances catatoniques, échôpraxiques et stéréotypiques, lorsqu'il est interrompu par des impulsions violentes ou des accès de rire non motivés. 

Quand la démence précoce réalise le tableau de la mélancolie délirante, elle se différencie encore de la paralysie générale par l'âge des sujets et par l'importance des troubles musculaires fonctionnels, stigmates habituels de la démence précoce. Le paralytique mélancolique est toujours un affaibli de l'intelligence ; le dément précoce déprimé n'a pas toujours un déficit mental très apparent et lorsqu'il existe, il porte davantage sur les facultés affectives et éthiques que sur la mémoire et les facultés syllogistiques. Certains symptômes physiques, tels que l'exagération des réflexes rotuliens, la.mydriase, l'anisocorie, la faiblesse de la réflectivité pupillaire sont communs aux deux affections, mais la démence précoce ne produit jamais, sauf associations morbides, le myosis, l'immobilité de la pupille et le signe de Westphal. 

Les dégénérés héréditaires sont sujets à des états dépressifs dont l'intensité varie de la mélancolie simple à la mélancolie anxieuse. Ces états dépressifs sont le plus 

souvent secondaires à des idées obsédantes,, parfois ils dépendent d'idées de persécution ou d'hallucinations pénibles et subintrantes. " 

Quelle que soit l'intensité des réactions mélancoliques, l'intelligence reste intacte, ou plutôt au niveau auquel elle se trouvait auparavant. Le délire n'a donc pas, excepté et rarement chez les grands débiles, ces caractères d'inconstance, d'imprécision et d'absurdité qui sont la marque de l'amoindrissement intellectuel des paralytiques généraux. Les réactions mélancoliques des dégénérés sont souvent actives, les tentatives de suicides sont nombreuses et bien préparées ; les mélancoliques paralytiques, au contraire, n'ont pas toujours des réactions conformes à leurs préoccupations et parfois même en ont de contradictoires. Ajoutons que les troubles ataxo-parétiques particuliers à la méningo-encéphalite chronique manquent toujours ainsi que l'hyperlymphocytose du liquide céphalo-rachidien. 

Dans tous les cas enfin on retrouve dans les antécédents des malades les manifestations anciennes de leur déséquilibre : toute leur existence, ces sujets ont été en proie à des phobies, à des obsessions, à des impulsions, à des manies mentales et l'état actuel n'est que l'exagération de la constitution antérieure. 

Les infections et les intoxications, tant aiguës que chroniques et surtout l'alcoolisme, s'accompagnent parfois d'états mélancoliques très comparables à ceux que provoque la paralysie générale. Les caractères communs à ces états dépressifs sont le vague et l'imprécision du délire et l'importance de l'élément confusion surajouté. 

Les infections et surtout les intoxications chroniques 

pouvant également provoquer des troubles somatiques (tremblements, embarras de la parole, phénomènes pupillaires, etc.), on devra rechercher ailleurs les éléments du diagnostic différentiel. En dehors de l'anamnèse et des signes propres à chaque intoxication et infection, il est exceptionnel qu'elles n'entraînent pas de troubles sensoriels et surtout des hallucinations de la vue. On sait que celles-ci sont rares et peu intenses chez les paralytiques généraux. Les réactions violentes etles tentatives de suicide sont habituellement effectives chez les intoxiqués et particulièrement chez les alcooliques. Le buveur délirant est fréquemment un auto-accusateur : sous l'influence d'idées de culpabilité, il vient se mettre entre les mains de la justice et prétend être l'auteur de crimes réels ou imaginaires sur lesquels il fournit des détails parfois plausibles. Les paralytiques généraux peuvent présenter le symptôme d'auto-accusation mais jamais ce délire n'est aussi systématisé ; il n'a pas les mêmes apparences de réalité et il n'aboutit qu'exceptionnellement à des tentatives bien préparées de suicide. 

Les états mélancoliques qui surviennent à la période d'involution sénile se distinguent d'autant mieux de la paralysie'générale à forme dépressive, que les attributs particuliers du syndrome mélancolique s'y trouvent à l'état de pureté. 

C'est à la ménopause et chez les séniles que l'on observe le mieux, la tristesse et la douleur morale, l'aboulie, le ralentissement des opérations cérébrales, les idées d'humilité, de culpabilité, de ruine et de châtiment. 

Le mélancolique véritable est surtout un coupable ; tous les malheurs auxquels il est en butte, toutes les maladies dont il est atteint ne sont qu'un juste châtiment de 

ses fautes. Le paralytique général n'a pas ces remords et cette acceptation passive d'un châtiment mérité ; il constate tout ce qu'il éprouve de désavantageux sans l'expliquer et surtout sans s'en attribuer la responsabilité. 

Il y a dans la mélancolie présénile et dans le délire qui l'accompagne une apparence de logique, une suite des idées, un système en somme que l'on n'observe pas dans la dépression paralytique, où les contradictions et l'absurdité sont de règle. 

On ne doit pas ignorer que la mélancolie présénile peut s'accompagner de troubles pupillaires, de tremble- * ment, d'incontinence des réservoirs, de sialorrhée, de grincements de dents, de diminution des réflexes rotuliens. Par contre la psychose ne s'accompagne pas du signe d'Argyll et l'examen du liquide céplialo-rachidien montre l'absence de lymphocytes. 

Les idées de négation observées dans la paralysie générale se distinguent ordinairement facilement des mêmes idées délirantes qui compliquent les autres états mélancoliques. Dans ce dernier cas, elles sont nettement secondaires et apparaissent comme l'aboutissant d'une longue phase mélancolique. Chez le paralytique général, au contraire, elles surviennent très rapidement, parfois même d'emblée ; elles sont portées de suite à l'extrême et elles affectent enfin une tournure particulièrement absurde ; les idées de satisfaction sont compatibles avec leur existence. 

Les idées de négation des paralytiques n'arrivent jamais à se systématiser comme dans le syndrome de Cotard, mais elles peuvent s'accompagner d'anesthésie et de tendances à l'auto-mutilation et au suicide. 

4 e États délirants. — La physionomie spéciale des délires observés dans la paralysie générale est habituellement si caractéristique, que le diagnostic différentiel est aisément établi. Qu'il s'agisse d'idées délirantes mégalomaniaques, érotiques, mélancoliques ou hypocondriaques, elles ont toutes en général des caractères d'invraisemblance et d'absurdité si manifestes qu'elles démasquent l'état démentiel spécial sur lequel elles se sont greffées. 

Il nous paraît inutile, pour les comparer aux délires de la paralysie générale, d'examiner l'une après l'autre toutes les catégories de délires qui ont été élevées au rang d'espèces distinctes,suivant leur mécanisme psychologique ou la nature des idées exprimées; il nous suffira d'indiquer les caractères différentiels qui séparent les délires dus à la paralysie générale de ceux des deux grands groupes suivants : a délires systématisés, [i délires asystématiq ues. 

CI:) Nous avons vu ailleurs qu'au début de la paralysie générale, à titre de première manifestation morbide, on voit quelquefois éclore un délire dont les diverses conceptions se trouvent reliées entre elles d'une manière suffisamment logique pour qu'on puisse y reconnaître un système. 

La nature des idées délirantes exprimées est très variable selon les cas, mais habituellement, il s'agit d'un délire de persécution accompagné d'idées de grandeur ou bien encore d'un délire de jalousie. Des erreurs d'interprétation, plus souvent encore des hallucinations servent de base aux déductions morbides. Si l'on fait abstraction des cas bien rares où la paralysie générale vient compliquer un délire systématisé véritable, il est 

aisé d'éfablir le diagnostic différentiel. Le système que le paralytique est susceptible de bâtir porte malgré tout la trace de l'amoindrissement, actuel ou à venir, de son intelligence, et ce déficit se traduit soit dans la puérilité des associations d'idées, dans la faiblesse du raisonnement qui lie les conceptions morbides entre elles, soit dans la nature même de ces conceptions, dans leur cachet d'énormité, d'invraisemblance, d'absurdité. 

Il est bien remarquable de constater que l'imagination du paralytique général, si fertile quand il s'agit de concevoir les idées délirantes, se montre si malhabile à les relier entre elles ; aussi les systèmes que ces malades arrivent à combiner sont-ils dans tous les cas fort peu développés et se composent d'un petit nombre de chapitres. 

Non seulement le délire systématisé du paralytique général est pauvre, mais il est monotone et incessamment ressassé ; en outre les contradictions entre les actes, le langage, le délire, sont nombreuses. 

En plus de ces caractères psychologiques différentiels, il y a, pour éclairer le clinicien, la présence chez les paralytiques généraux des signes physiques habituels; mais il n'est pas rare que ces signes n'existent alors qu'à un degré atténué, car on n'observe guère les délires systématisés que tout à fait au début ou au cours des rémissions, alors que le processus morbide a subi une rétrocession manifeste. 

6) Les délires asystématiques. — Les idées délirantes polymorphes, qui se juxtaposent à un état expansif, dépressif ou confusionnel, revêtent habituellement dans la paralysie générale des caractères distinctifs très évidents : les idées mégalomaniaques ou hypocondriaques 

sont prédominantes, alors que les idées mélancoliques et de persécution n'ont habituellement qu'un faible développement; les conceptions sont nombreuses, parfois d'une façon extrême, elles éclosent au fur et à mesure des perceptions ou des associations d'idées, comme si tout concept avait tendance à se traduire sous une forme délirante. Mais si ces idées se superposent en grand nombre, elles n'affectent entre elles aucun lien ; de là non seulement des invraisemblances, mais des contradictions et des absurdités. Enfin il est exceptionnel que le paralytique général mette d'accord sa personnalité avec les idées délirantes qu'il exprime et, comme on l'a dit, l'empereur tout-puissant se charge volontairement des besognes les plus humbles. 

Les auteurs classiques ont à notre avis exagéré l'importance diagnostique de cette discordance entre le délire et les actes : on peut la trouver dans tous les états psychopathiques où l'affaiblissement psychique coexiste avec les délires et en particulier dans la démence paranoïde. 

Les délires incohérents de la paralysie générale pourraient être confondus avec les délires polymorphes des dégénérés, en particulier des débiles et avec les délires incohérents de la démence précoce. On commettrait cette erreur si l'on négligeait de faire un examen psychologique systématique, en limitant son observation à la forme des délires sans examiner l'état intellectuel sur lequel ils évoluent et si l'on ne tenait pas compte des antécédents, de l'âge, des criconstances à la suite desquels ils surviennent. 

L'existence des signes physiques est là d'ailleurs pour lever tous les doutes dans les cas où l'examen psy- 

chologique fournirait des résultats non caractéristiques. 

5° États confusionnels. — Nous avons insisté ailleurs sur la fréquence des états confusionnels au cours de la paralysie générale; tantôt ils surviennent à la suite d'ictus avérés ou passés inaperçus ; tantôt ils éclatent d'emblée à titre d'équivalent dans la sphère psychique d'une attaque convulsive dans la zone motrice; tantôt enfin ils sont la conséquence d'intoxications ou d'infections surajoutées d'origine exogène ou endogène. 

Ces états confusionnels s'observent en général au début de la paralysie générale et c'est souvent à l'occasion de leur éclosion qu'on est appelé à établir un diagnostic. Ils se présentent sous tous les aspects cliniques de la confusion mentale : obnubilation simple, confusion avec délire, confusion avec excitation, confusion avec dépression, stupeur, stupeur hallucinatoire. 

Le diagnostic de la paralysie générale dans ces circonstances est le plus souvent très difficile, car la symptomatologie des états de confusion est à peu près identique, quelle qu'en soit la cause infectieuse ou toxique. On trouve les éléments de la différenciation, moins dans les caractères du trouble mental lui-même, que dans la connaissance des circonstances au milieu desquelles il s'est développé, dans l'étude des antécédents, dans les notions d'àge, de milieu, de sexe, etc. Nous ne croyons pas qu'il soit besoin d'insister sur ces caractères distinctifs que nous connaissons bien maintenant. 

La plupart des erreurs de diagnostic se produisent à l'occasion des accidents confusionnels provoqués par l'alcoolisme. Tantôt on croit à l'existence de la paralysie générale en raison de la présence d'idées de grandeur et de quelques signes physiques, et en réalité il s'agit 

d'alcoolisme pseudo-paralytique ; tantôt et plus souvent des symptômes bruyants de confusion hallucinatoire survenant chez un buveur masquent les signes encore atténués de la méningo-encéphalite chronique. 

L'évolution se charge de rectifier rapidement les erreurs commises ; la paralysie générale devient manifeste dès que la confusion a disparu, tandis que l'alcoolisme laisse peu ou pas de traces après les premiers accès. Si la ponction lombaire est faite dans ces états de confusion, ^lle suffit à éclairer le diagnostic, l'hyperlymphocytose n'existant jamais dans les accidents aigus et subaigus de l'alcoolisme chronique. 

Au cours des états de stupeur avec mutisme complet, le diagnostic est également impossible sans l'emploi des mêmes méthodes : ponction lombaire et étude de l'évolution. Là aussi il existe des troubles somatiques communs, quelle que soit l'origine de la stupeur. Le diagnostic resté en suspens pendant quelques jours est parfois subitement éclairé par des nuances cliniques qui dévoilent d'emblée, d'une manière caractéristique, la paralysie générale. Tel ce malade qui tout d'un coup, au cours d'un état de stupeur avec sitiophobie, mutisme, catatonie, déclare se trouver bien heureux et adresse la parole en çes termes à un voisin qu'il ne connaît pas : « vous êtes gentil, vous êtes mignon » ; le contraste entre ces déclarations et les réactions habituelles, la puérilité des expressions employées révélaient la paralysie générale dont l'existence fut confirmée plus tard. D'autre fois au cours de la stupeur le malade fait des déclarations qui révèlent l'existence d'un délire particulièrement absurde et révélateur de la paralysie générale : un stupide, dans le mutisme pendant plusieurs jours, s'écrie 

comme on insiste pour qu'il mange : « vous voyez bien que je ne peux manger, je suis tout en pierre ! » 

Parmi les états de confusion qui peuvent le plus facilement être confondus avec la paralysie générale se placent encore ceux qui dépendent de la psychose polynévritique, quelle que soit l'origine de celle-ci : alcoolisme, intoxications diverses ou infections. 

Dans la maladie de Korsakoff et la paralysie générale les troubles moteurs peuvent être identiques lorsque, ce qui n'est point exceptionnel, la moelle et les nerfs sont atteints en même temps. Dans la paralysie générale ; les névrites douloureuses sont pourtant l'exception ; d'autre part les troubles mentaux diffèrent dans les cas types. L'amnésie dans la psychose polynévritique est une amnésie continue, les événements étant oubliés au fur et à mesure qu'ils se produisent; dans la paralysie générale l'amnésie est diffuse et asytématique. La fabulation, le racontage, c'est-à-dire ces récits puérils et mensongers tenus parles polynévritiques, ne s'observent pas dans la paralysie générale avec les mêmes caractères de fréquence et de continuité; en outre, quand le paralytique général invente une histoire, elle est habituellement peu vraisemblable et les situations en sont extraordinaires et merveilleuses ; le polynévritique, au contraire, ne raconte que des faits possibles, au moins pour tout autre que lui, des événements imaginaires mais sans couleurs et sans reliefs. 

La suggestibilité est aussi fréquente chez les paralytiques généraux que chez les malades atteints de psychose de Korsakoff, mais ceux-ci n'acceptent pas aussi facilement que les précédents les suggestions délirantes ou absurdes. Enfin les idées délirantes habituelles 

dans la paralysie générale sont peu fréquentes dans les polynévrites où la confusion est habituellement simple. 

En terminant ce paragraphe, revenons sur les erreurs d'appréciations du degré de la démence qui sont commises à l'occasion des états confusionnels de la paralysie générale. 

Sous l'influence de l'obnubilation intellectuelle, les malades paraissent toujours plus affaiblis mentalement qu'ils ne le sont en réalité. L'entrave dans les opérations psychologiques, conséquence de la confusion, ne se distingue pas toujours de l'absence des mêmes opérations, secondaires à la démence, car l'une et l'autre aboutissent apparemment aux mêmes résulats : désorientation, amnésie, inconscience, erreurs de jugement, etc. Nous savons bien que théoriquement il existe des caractères différentiels entre les troubles psychologiques suivant qu'ils résultent de la démence ou de la confusion, mais en clinique ces caractères ne sont pas toujours perceptibles, et il n'est pas d'aliéniste qui n'ait considéré comme complètement dément un paralytique général obnubilé, redevenu quelques jours ou quelques semaines plus tard, au moins en grande partie, conscient, lucide et orienté. Ainsi donc en l'absence de commémoratifs, il ne faut pas se hâter d'annoncer la déchéance complète de l'intelligence ; il faut réserver ce diagnostic de démence, et cela surtout lorsqu'il existe quelques signes permettant de soupçonner l'existence antérieure d'une attaque congestive. 

6° États démentiels. — Il existe quelques traits communs entre la paralysie générale et tous les états démentiels, mais le diagnostic n'est réellement difficile que dans certains cas exceptionnels. 

On ne saurait confondre la variété juvénile avec l'idiotie, qu'en l'absence de renseignements et même alors, chez les idiots, les tares physiques acquièrent une importance inconnue chez le paralytique général juvénile dont en outre la déchéance intellectuelle est rarement aussi profonde. 

Beaucoup plus difficile est le diagnostic de paralysie générale juvénile et de démence précoce ; à notre avis, la confusion a été souvent commise car on a trop méconnu les cas de démence précoce s'accompagnant de troubles moteurs et réflexes analogues à ceux de la méningo-encéphalite diffuse. L'évolution est fort différente dans les deux maladies ; d'autre part, les ictus sont rares dans la démence précoce, et dans cette affection il y a prédominance des troubles affectifs sur les troubles intellectuels. Enfin il n'y a pas d'hyperlymphocytose dans le liquide céphalo-rachidien des déments précoces et chez eux on n'observe pas le signe d'Argyll. 

La démence sénile peut s'accompagner d'euphorie, d'émotivité exagérée, d'idées de grandeur et de troubles organiques analogues à ceux de la paralysie générale. Par contre la démence chez les vieillards porte davantage sur la mémoire que sur le jugement ; de plus, l'amnésie porte sur les acquisitions récentes plutôt que, sur les anciennes, et la conscience du trouble morbide est habituelle. Dans la démence sénile les attaques laissent des suites persistantes ; le trouble de la parole qu'on y observe consiste en un chevrotement de la voix avec timbre spécial, très différent du langage embarrassé et traînard du paralytique général. En dernier lieu le liquide céphalo-rachidien des déments séniles ne contient pas d'éléments. 

La démence apoplectique consécutive aux ramollissements et aux hémorrhagies multiples est beaucoup plus difficile à différencier que la démence sénile. Tout d'abord elle se développe parfois vers la quarantaine, à un âge assez analogue à celui où apparaît la paralysie' générale; elle débute souvent par un accès maniaque avec idées de grandeur qui simule le délire expansif ; elle s'accompagne même parfois de troubles de la parole et de crises épileptiformes. 

On trouvera des caractères différentiels dans l'absence de l'iridoplégie, dans l'importance et la localisation précise des troubles moteurs, dans leur caractère paralytique plutôt qu'ataxo-parétique, dans le degré moindre du déficit mental. Le dément organique a une amnésie moins diffuse, plus systématique; il n'a pas les erreurs de jugement grossières du paralytique général ; il n'a pas non plus en général son euphorie, ni son imagination surexcitée ; les idées mélancoliques et de persécution sont chez lui fréquentes. L'exagération de l'émotivité se rapproche et parfois se confond avec le rire et le pleurer spasmodique, mais le paralytique général pleure parce qu'il est ému, tandis que l'organique pleure sans raison, malgré lui, et sans éprouver l'émotion correspondante. 

Quelques cas de tumeur cérébrale s'accompagnent de troubles mentaux et de troubles moteurs qui simulent ceux de la paralysie générale ; d'autre part, certains symptômes, tels que les crises épileptiformes, la céphalée et les vomissements incoercibles s'observent dans les deux maladies. Le diagnostic ne sera parfois établi que grâce à la ponction lombaire; pourtant la céphalée des tumeurs diffère en général par son intensité, sa durée 

et sa continuité; la céphalée de la paralysie générale, habituellement liée à la syphilis, est surtout nocturne, elle est moins tenace et n'apparaît qu'à une époque peu avancée de la maladie. Lorsqu'il y a tumeur, le délire est rare et il ne s'agit pas à proprement parler de démence, mais plutôt d'obtusion, de torpeur intellectuelle. Enfin il est exceptionnel que les néoplasies cérébrales accompagnées de troubles mentaux n'entraînent pas en même temps de lésions du fond de l'œil et en particulier de congestion papillaire. 

La sclérose en plaques compliquée de troubles démentiels a été souvent confondue avec la paralysie générale, de nombreuses manifestations motrices étant communes aux deux affections. C'est par une étude soigneuse de tous les symptômes, du mode de début, de la marche de la maladie, que l'on arrive à établir le diagnostic. La ponction lombaire vient là encore fixer l'opinion'd'une manière définitive. 

L'alcoolisme chronique peut provoquer, ainsi que nous le verrons ailleurs, l'éclosion de la paralysie générale; seules la connaissance des antécédents ou la coexistence de symptômes dus à l'intoxication permettent alors, mais non toujours, de rapporter la paralysie générale observée à sa véritable cause. 

A côté de ces cas, il en est d'autres où l'intoxication alcoolique réalise le syndrome paralytique d'une manière partielle, sans provoquer les mêmes lésions et sans entraîner la marche et le pronostic de la paralysie générale véritable. Nous aurons à parler de ces cas dans la dernière partie de ce chapitre. 

Il est enfin une dernière catégorie de faits dans lesquels l'alcoolisme chronique aboutit à des états d'affaiblisse- 

ment psychiques que l'on englobe sous le nom de démence alcoolique. Quels sont les caractères cliniques qui distinguent cette démence de la paralysie générale P Les buveurs d'habitude n'arrivent à la démence qu'après de longues années d'intempérance et en général après avoir présenté à diverses reprises du côté du système nerveux des accidents aigus d'intoxication (délire toxi-alcoolique, polynévrite, etc.) L'état mental de ces malades diffère en outre de celui des paralytiques généraux : alors même qu'existent des idées de grandeur, l'euphorie est exceptionnelle ; en général ce sont les idées tristes qui prédominent et en particulier les idées de persécution et de jalousie. L'activité intellectuelle est plus engourdie que disparue ; elle se réveille dès que les mauvais instincts tendent à s'exercer; la déchéance intellectuelle est en somme moins profonde. Le dément alcoolique est de caractère difficile, d'humeur sombre ; il parle peu ; il se rend insupportable par ses exigences et sa méchanceté; il arrive avec habileté à se » procurer des boissons spiritueuses s'il n'est pas surveillé étroitement ; enfin il est porté à se livrer à des actes de brutalité et de lubricité. 

Toutes ces nuances cliniques, jointes à la connaissance des antécédents, permettent de faire le diagnostic, d'autant plus, que les signes physiques diffèrent, lorsqu'ils existent, chez les déments alcooliques : on n'observe pas chez eux d'hésitation et de tremblement de la parole, mais de la lenteur et de l'empâtement de l'articulation ; la face est rarement trémulante, sauf à l'occasion des accidents aigus ; si les troubles pupillaires sont fréquents, ils n'aboutissent que très exceptionnellement à l'immobilité complète de l'iris. On voit des attaques épilepti- 

formes dans les deux maladies, mais elles sont mieux tolérées par les déments alcooliques que par les paralytiques généraux, chez qui elles provoquent une recrudescence de tous les symptômes physiques et mentaux. Enfin dans la démence alcoolique, nous n'avons jamais trouvé de lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. b) Diagnostic différentiel entre la paralysie générale et les divers états morbides réalisant le syndrome paralytique. 

L'alcool, le plomb, le mercure, l'oxyde de carbone et d'autres toxiques, la syphilis, la tuberculose et d'autres maladies infectieuses peuvent traduire leur action morbifique par une symptomatologie en tout comparable à celle de la paralysie générale. Ces infections et ces intoxications agissent soit par les produits qu'elles déversent dans l'organisme, soit par les lésions anatomiques qu'elles provoquent dans le système nerveux. Le syndrome paralytique ainsi constitué est d'autant plus facilement confondu avec la paralysie générale véritable, que ces mêmes infections et intoxications comptent parmi les facteurs étiologiques de cette maladie. 

Certains auteurs ont décrit le syndrome paralytique qui résulte de ces origines diverses, sous le nom de pseudo-paralysie générale. Bien que cette expression soit mauvaise et prête à confusion, elle répond à des faits cliniques réels desquels il faut tenir compte. 

Il est inutile de décrire la symptomatologie de ces pseudo-paralysies générales : elle est identique à celle de la paralysie générale véritable, si on la considère du moins au moment même où l'on examine le malade et où l'on a un jugement à porter sur la nature et l'origine de l'affection dont il est atteint. Ces pseudo-paralysies 

générales se différencient par leur mode de début, parles symptômes associés relevant de leur facteur étiologique, par l'évolution et le pronostic des accidents et enfin par les lésions anatomiques trouvées à l'autopsie ; nous nous arrêterons donc seulement et d'une manière très brève à ces éléments distinctifs. 

1° Dans les intoxications et les infections aiguës, dans l'alcoolisme et le saturnisme en particulier, le syndrome paralytique se constitue au complet avec une rapidité qu'on n'a pas coutume d'observer dans la paraysie générale véritable. Le malade en quelques jours présente tout l'aspect d'un paralytique général avancé ; il paraît complètement dément, accuse un délire parfois mégalomaniaque ; ses pupilles sont inégales et peu mobiles, sa parole est hésitante, ses lèvres et ses mains sont tremblantes. Même à la suite d'un ictus, la paralysie générale ne se constitue pas ainsi brusquement d'une manière complète, ou bien l'ictus avait été précédé de symptômes avant-coureurs différents de ceux que l'on retrouve dans la pseudo-paralysie générale, lesquels décélent l'action toxique ou infectieuse qui est en cause. 

2° Au point de vue clinique, dans les pseudo-paralysies générales, il est habituel que le facteur étiologique toxique ou infectieux traduise son action par des symptômes qui, tout en s'associant au syndrome paralytique, tranchent par leur physionomie caractéristique et révèlent leur origine. C'est ainsi, par exemple, que dans la pseudo-paralysie générale alcoolique, on constate habituellement des hallucinations de la vue de caractère pénible, des idées de jalousie, du délire onirique, etc. ; dans la pseudo-paralysie générale syphilitique, il existe des signes de méningite de la base, ou bien des symptômes de lésions 

circonscrites du cerveau, de la céphalée, des accidents tertiaires, etc. ; dans la pseudo-paralysie générale saturnine, on relève les signes de l'intoxication plombique et ainsi de suite. 

Les symptômes révélateurs d'intoxications et d'infections diverses peuvent s'observer parfois dans la paralysie générale, puisque ces mêmes intoxications et infections jouent un rôle dans l'étiologie de cette maladie. Habituellement il n'en est pourtant pas ainsi. C'est qu'en effet tandis que les pseudo-paralysies générales sont l'indice de l'action directe et immédiate d'un toxique ou d'une infection, la paralysie générale véritable n'en est que la conséquence indirecte et lointaine, à tel point que sa cause provocatrice ne se traduit souvent plus actuellement par les symptômes qui lui sont propres. 

3° Alors que l'évolution de la paralysie générale est, quoi qu'on fasse, fatalement progressive, l'évolution des pseudo-paralysies générales est liée à la continuité de l'action toxique, infectieuse ou anatomique qui les détermine ; cette action vient-elle à disparaître le syndrome s'efface à son tour. C'est ainsi, par exemple, que chez les alcooliques, dès que l'abstinence est rigoureusement appliquée, tous les signes physiques s'éclipsent les uns après les autres, la pseudo-démence fait place à la conscience, les délires s'évanouissent et finalement la guérison s'établit en quelques semaines. Le syndrome ne se réorganisera que grâce à de nouveaux excès pour guérir à nouveau, et ainsi de suite plusieurs fois si la démence ou la paralysie générale véritable ne finit par survenir. 

De même chez les syphilitiques, le syndrome paralytique peut disparaître si l'intervention thérapeutique 

est précoce et suffisante pour guérir les lésions spécifiques diffuses qui l'ont provoqué. Il réapparaîtra si une nouvelle poussée de syphilomes se produit du côté du cerveau et des méninges. 

4° Du fait de cette évolution, le pronostic des pseudo-paralysies générales est éminemment plus favorable que celui de la 'paralysie générale véritable. Comme elles sont dues soit à des infections justiciables d'une thérapeutique et souvent curables, soit à des intoxications qu'il est parfois possible de supprimer, on les voit habituellement marcher plus ou moins rapidement à la guérison. Dans les cas les moins favorables, elles aboutissent à un degré d'amélioration dans lequel la maladie s'immobilise sans aboutir à une démence profonde ni à une mort rapide. 

5° Les lésions anatomo-pathologiques diffèrent enfin dans la paralysie générale véritable et dans les pseudo-paralytiques générales. Nous verrons dans le chapitre suivant quels sont les caractères plus ou moins bien définis des lésions macroscopiques et histologiques des centres nerveux des déments paralytiques. 

Les altérations anatomiques trouvées à l'autopsie des pseudo-paralytiques généraux sont tout à fait différentes : tantôt d'ordre banal, elles ne se distinguent pas de celles que l'on rencontre dans les infections et intoxications non accompagnées du syndrome paralytique, et elles indiquent alors une imprégnation du cortex par les toxiques ; tantôt elles se présentent sous l'aspect de lésions disséminées, mais de nature nettement spécifique et déterminée, telles que gommes, syphilomes,dégénérescences, tumeurs, etc. 

Malgré le nombre considérable de travaux consacrés jusqu'ici à l'anatomie pathologique de la-paralysie générale, malgré les progrès de la technique histologique, nos connaissances sur ce sujet restent encore trop souvent imprécises. Au cours de l'étude que nous entreprenons dans ce chapitre, nous verrons que les faits constatés par les divers observateurs sont parfois contradictoires, et alors même qu'ils concordent,donnentlieu à des interprétations divergentes. Dans notre rédaction, tout en respectant les opinions les plus opposées, nous insisterons de préférence sur les faits les plus positifs, les mieux acquis, et nous laisserons dans l'ombre les constatations sur la valeur, ou plutôt sur la généralité desquelles on ne peut être encore à l'heure actuelle que peu fixé. 

Les auteurs qui ont à décrire l'anatomie pathologique d'une maladie partent en général des lésions macroscopiques, et n'étudient qu'ensuite les lésions histologiques. Nous suivrons, quant à nous, un plan différent; nous considérerons d'abord les lésions élémentaires, ensuite nous localiserons celles-ci dans les diverses régions du système nerveux; les modifications macroscopiques ne 

viendront qu'en dernier lieu et trouveront ainsi une explication plus facile, puisqu'elles ne sont en somme que la synthèse des lésions élémentaires. 

Ce plan que nous adoptons a été déjà utilisé dans un travail, publié récemment dans l'Encéphale, par l'un de nous, en collaboration avec son élève Léri. Ce travail nous servira donc de guide et nous en reproduirons différents passages. 

1° ÉLÉMENTS NERVEUX, a) Corps cellulaire. — Les anciennes méthodes histologiques avaient suffi pour révéler aux observateurs l'existence de lésions grossières multiples au niveau des cellules de l'écorce cérébrale. Ils avaient ainsi constaté la diminution du nombre des éléments nerveux, leur atrophie, avec ou sans désintégration granulo-pigmentaire, leur gonflement hypertrophique. Récemment, à la suite de la découverte des méthodes de Nissl, de Golgi, de Ramon y Cajal, l'étude des lésions cellulaires dans la paralysie générale a été l'objet de travaux plus précis. 

Nous n'avons pas à décrire ces techniques, ce serait sortir de notre sujet ; mais il nous faut'rappeler qu'elles concourent par des artifices différents à mettre en évidence les divers éléments constitutifs de la cellule nerveuse. 

Gràce à la méthode de Nissl, on peut apprécier l'état du noyau et de la substance chromatophile, ainsi que le degré plus ou moins prononcé de la pigmentation. Par la méthode de Golgi, on colore d'une manière élective 

quelques cellules seulement, mais en imprégnant toutes leurs ramifications et leurs prolongements, ce qui permet d'en noter les variations morphologiques. La méthode -de Ramon y Cajal enfin colore les neurofibrilles qui traversent la substance achromatique. 

La méthode de Nissl nous montre que dans la paralysie générale un grand nombre de cellules de l'écorce sont en voie de chromatolyse : les granulations chromatophiles subissent une véritable désagrégation qui les réduit en une fine poussière disséminée dans la substance achromatique ; ou bien même elles semblent se dissoudre dans le protoplasma. Au début de la chromatolyse, la cellule nerveuse peut s'hypertrophier, devenir globuleuse, mais ensuite on la voit au contraire s'atrophier, perdre ses prolongements et prendre une forme anguleuse ou étoilée. En même temps le noyau cesse d'occuper le centre de la cellule, il émigre vers la périphérie, se déforme et se colore mal; le nucléole, plus résistant, survit davantage et reste même parfois comme le dernier vestige de l'élément cellulaire disparu. L'intensité de ce processus de destruction cellulaire est variable, mais en examinant les coupes de l'écorce cérébrale des paralytiques généraux, on voit très nettement que les éléments nobles sont d'une manière générale diminués de nombre. 

La chromatolyse commence le plus souvent par les cellules pyramidales, vers leur base. Dès le début de l'atrophie, on voit en général apparaître un pigment jaune, qui se dépose tout d'abord vers la base, puis envahit tout le corps cellulaire à mesure que le noyau se déplace et finit par teinter d'une manière diffuse la substance achromatique. Cette surcharge pigmentaire 

atteint dans la paralysie générale une fréquence et une intensité comparable à celle que l'on observe dans le cerveau sénile (Orr et Cowen). 

Ces lésions cellulaires, sur l'existence desquelles tout le monde est d'accord, s'observent dans les cas où le processus morbide a évolué d'une manière chronique, ce qui est habituel. 

Quelques auteurs et en particulier Anglade, Nissl, Ballet, Mott, ont décrit, se juxtaposant à ces lésions fondamentalès, d'autres altérations anatomiques qu'ils rapportent à des processus aigus. « Chacun d'eux en a distingué plusieurs types, mais quand on compare entre eux ces différents types, on voit que, si les descriptions concordent à certains égards, elles diffèrent notablement par beaucoup de points. Ces dissemblances tiennent sans doute , à deux raisons principales. Tout d'abord les aspects décrits peuvent n'être que les stades divers d'une même dégénérescence, et ces stades peuvent être, soit ceux de la régression, soit peut-être même ceux de la régénération cellulaire. D'autre part, les auteurs ont considéré comme atteintes de processus dégénératifs aigus des cellules qui se trouvaient dans des conditions absolument dissemblables : les uns ont décrit les lésions trouvées à l'autopsie de paralytiques dont la maladie avait évolué avec une particulière rapidité (paralysies générales « à forme foudroyante » d'Alzheimer) ; d'autres ont décrit des lésions spéciales, disséminées par petits foyers dans l'écorce des paralytiques vulgaires, lésions qu'ils ont considérées comme caractérisant les paroxysmes aigus de la maladie (Buchholz, Haenel) ; d'autres encore ont décrit comme lésions aiguës celles qu'ils ont trouvées dans l'écorce de paralytiques présen- 

tant des altérations inflammatoires, vasculaires, et périvasculaires particulièrement nettes ; d'autres enfin ont considéré comme lésions aiguës celles qu'ils ont trouvées aux autopsies de paralytiques morts occasionnellement au début de leur maladie, lésions qu'il serait peut-être plus juste d'appeler initiales qu'aiguës. 

Nous ne pouvons encore, en l'état actuel de nos connaissances, tenter de départager ces auteurs et de classer cet ensemble de lésions, peut-être très proches parentes, peut-être très dissemblables, 

Notons pourtant qu'ils reconnaissent d'une façon générale deux faits concordants : la tendance au gonflement hypertrophique de la cellule, au moins au début, et la disparition plus ou moins complète des granulations chromatophiles : ce sont deux altérations qui n'ont certainement rien de pathognomonique et qui se retrouvent en particulier dans la démence précoce, et dans les intoxications et infections aiguës frappant le système nerveux central, et se traduisant le plus souvent par la confusion mentale » (Joffroy et Léri). 

C'est particulièrement dans certains cris à évolution aiguë que quelques auteurs croient avoir constaté la division du noyau de certaines cellules, et même la prolifération véritable des cellules nerveuses, notamment des cellules de l'écorce (Lubinoff, Salaman, Mott, Tigges et Meynert). Cette tendance à la multiplication des cellules nerveuses, fort intéressante, puisque la cellule nerveuse ne paraît pas proliférer à l'état normal, serait pour la plupart des auteurs en rapport avec l 'intensité et l'acuité du processus irritatif ; pour d'autres (Klippel), elle indiquerait seulement une régression assez prononcée, ce serait un retour vers l état indifférent d une cel- 

Iule qui à l'état normal est hautement différenciée et non génératrice. En tout cas cette tendance à la prolifération cellulaire serait très rare. 

Outre les lésions que nous venons de décrire, la .méthode de Nissl révèle (Lubinoff, etc.) l'augmentation du nombre des petites cellules rondes, qui normalement se trouvent autour de beaucoup de cellules pyramidales, grandes et moyennes, mais qui habituellement ne se rencontrent pas autour des petites cellules pyramidales et des cellules de Betz. Ces petites cellules rondes, nommées « cellules satellites » par Ramon y Cajal, ne se trouvent qu'au nombre d'une ou deux, rarement en assez grand nombre, autour de certaines cellules nerveuses à l'état normal ; dans la paralysie générale, des cellules semblables entourent quelques-unes des cellules nerveuses, par groupes de quatre ou cinq, parfois plus nombreuses, jusqu'à vingt, formant ainsi des nodules compacts. De plus ces cellules satellites perdent quelquefois leur aspect morphologique habituel ; presqu'exclusivement réduites à un noyau arrondi, fortement coloré, elles s'entourent d'un protoplasma plus ou moins abondant, qui s'allonge et émet de courtes expansions. Klippel, Franca et Athias ont vu ces cellules nerveuses satellites, dans la paralysie générale, pénétrer dans le corps des cellules nerveuses, s'y creuser de véritables nids. On n'est pas encore fixé sur la nature exacte des cellules satellites, ni sur le rôle qu'elles jouent. Les uns y voient des leucocytes à fonction neuronophagique (Klippel, Turner, Crocq, Sano, Franca et Athias); d'autres et en particulier Marinesco, tout en admettant la multiplication des cellules satellites, les considèrent comme des éléments fixes, privés de tout pouvoir phagocytaire ; 

leur multiplication dépendrait de toute cause irritative, quelle qu'elle soit, et leur rôle serait celui de combler les espaces laissés libres par la fonte des éléments nobles ; en somme leur rôle serait celui de la cicatrisation. Tripier et Carrier avaient déjà dit : « il s'agit d'une réaction inflammatoire qui peut se produire autour de toute cellule mortifiée, réaction qui s'effectue non pas en vue de l'élimination parla phagocytose de cette cellule morte, mais en vue de l'édification d'un tissu de remplacement, d'un tissu qui comblera le vide laissé par la cellule qui disparaît, en un mot, en vue de l'édification d'une cicatrice. » 

Quoi qu'il en soit de la nature et du rôle des cellules satellites, on peut discuter la réalité ou tout au moins l'étendue de leur multiplication active. Joffroy et Gombault se sont en effet demandé s'il ne s'agissait pas là d'une erreur d'interprétation : les cellules satellites paraissant plus nombreuses, parce qu'un certain nombre de cellules nerveuses ont disparu et que le tissu nerveux s'est rétracté ; elles se seraient tassées passivement, pour ainsi dire. C'est en effet aux endroits où un grand nombre de cellules ont disparu, où beaucoup sont réduites à l'état de débris considérablement atrophiés, que les cellules satellites semblent le plus abondantes. Cette même augmentation du nombre des petites cellules rondes est très marquée dans les cerveaux de vieillards ; or, dans ces cas aussi, l'hypothèse a paru plausible que la « multiplication » de ces éléments était plus apparente que réelle et due surtout à leur accumulation toute physique dans les vides laissés par la disparition des éléments nobles (Léri). 

Pour résumer les renseignements fournis par la mé- 

thode de Nissl dans l'étude des lésions cellulaires de la paralysie générale, nous dirons que, grâce à elle, on se rend compte qu'un grand nombre de cellules nerveuses de l'écorce sont en voie de chromatolyse et d'atrophie avec ou sans infiltration pigmentaire, que beaucoup se résorbent, que certaines subissent, au moins momentanément, un gonflement hypertrophique ; enfin cette méthode montre une augmentation du nombre des cellules satellites, augmentation qui n'est peut-être pas aiTSsi grande qu'elle le paraît au premier abord. 

La méthode de Golgi ne fournit pas de renseignements bien particuliers sur les modifications du corps de la cellule nerveuse, elle s'applique davantage à l'étude des prolongements, et nous aurons à y revenir. 

La méthode de Ramon y Cajal pour la recherche de l'état des neurofibrilles dans la paralysie générale a montré à G. Ballet, Laignel-Lavastine et Marinesco une raréfaction de ces neurofibrilles, leur fragmentation et leur disparition au niveau de la région périnucléaire et à la base des prolongements. Dagonet, par contre, est arrivé à des résultats opposés ; il admet l'intégrité des neurofibrilles et croit que les résultats obtenus par les précédents auteurs tiennent à l'insuffisance de l'imprégnation. 

b) Prolongements protoplasmiques. — La seule méthode dont les histologistes disposent à l'heure actuelle pour juger de l'état des prolongements protoplasmiques est celle de Golgi, mais encore cette méthode ne donne des résultats constants que dans l'étude du système nerveux des embryons et des foetus ; aussi n'a-t-elle été que rarement appliquée à l'examen du système nerveux des paralytiques généraux. Le travail le plus 

intéressant sur ce sujet est celui de Klippel et Azoulay, effectué au laboratoire de la clinique de Sainte-Anne. En voici les principaux résultats d'après ces auteurs : 

« On constate d'abord des altérations portant sur le panache périphérique de la tige protoplasmique. puis sur la tige elle-même et sur ses expansions latérales et les expansions protoplasmiques basilaires, enfin sur le corps de la cellule. 

« Ces altérations sont centripètes, fait qui semble confirmer la théorie de la fonction centripète des prolongements protoplasmiques ; peut être encore la marche de ces lésions s'expliquerait-elle plus rationnellement par le fait que le corps de la cellule est le centre trophique de tous les éléments qui en émanent. 

« Les altérations consistent, comme premier stade, dans une abrasion graduelle des épines couvrant les expansions protoplasmiques, puis en l'agglutination de plusieurs épines formant de petites boules irrégulières de protoplasma, puis en troisième lieu, dans la coalescence de ces boules pour en former de plus grosses, rendant ainsi difformes les expansions et la tige protoplasmique ; en quatrième lieu, en la disproportion du corps cellulaire devenu globuleux ou piriforme ; enfin en l'atrophie plus ou moins avancée du panache de la tige, des expansions protoplasmiques et du corps cellulaire, qui demeure souvent méconnaissable avec de rares moignons d'expansions protoplasmiques. 

« Les grandes cellules pyramidales sont surtout atteintes; les polymorphes et les petites pyramidales le sont beaucoup moins, peut-être parce que les petites pyramidales s'imprègnent plus rarement. Les cellules à cylindre axe ascendant de Martinotti paraissent également lésées. 

« D'ordinaire les cellules malades sont mêlées aux éléments sains. » 

Les constatations effectuées par Klippel et Azoulay chez les paralytiques généraux par la méthode de Golgi, c'est-à-dire, en résumé l'abrasion et la disparition des épines, le raccourcissement, l'amaigrissement et la transformation granuleuse des prolongements protoplasmiques, la déformation et l'irrégularité du corps cellulaire ont été depuis confirmées par les travaux de Agapoff Franca et Atliias. 

c) Prolongements cylindraxiles. Fibres nerveuses. L'étude des fibres nerveuses, pour être complète, doit comprendre celle des fibres myéliniques d'une part et amyéliniques d'autre part. 

On peut juger de l'état des fibres sans myéline par les méthodes de Gerlach, Golgi, Freud, Stroebe ; malheureusement elles sont d'exécution difficile et donnent des résultats incertains ; aussi nos connaissances sur l'état des fibres amyéliniques dans la paralysie générale sont-elles rudimentaires. 

D'après Colella, les cylindraxes seraient fréquemment le siège de lésions d'intensité variable; d'après Bernardini, ils seraient seulement amincis ; Roncoroni enfin a constaté dans la paralysie générale, comme dans tous les états démentiels d'ailleurs, une diminution du réseau de fibres qui entoure les cellules et leurs prolongements. 

L'état des fibres pourvues de myéline nous est beaucoup mieux connu, grâce à la facilité de leur coloration et à la perfection des méthodes de Weigert, de Weigert-Pal, de Marchi. 

Nous rappelons que les fibres myéliniques transversales forment dans la substance grise, par leur prédo- 

minance dans certaines couches de cette substance, trois stries superposées qui sont : la plus profonde, la strie blanche interne de Baillarger, ou couche blanche intermédiaire interne de Remak; ensuite la strie blanche externe de Baillarger, ou couche blanche intermédiaire externe de Remak ; enfin la plus superficielle, qui est immédiatement sous-pie-mérienne, la couche blanche corticale de Remak, ou réseau d'Exner. Bien que toutes les fibres constitutives de ces couches ou stries soient tangentielles, on réserve en général le nom de « fibres tangentielles » au réseau d'Exner. 

Ce sont précisément les fibres du réseau d'Exner qui au cours de la paralysie générale dégénèrent le plus vite et le plus profondément (Tuczek); tantôt d'une manière diffuse dans toute l'écorce, tantôt par places, par foyers, par taches. 

Tuczek, Zacher, Friedmann, Kronthal, Fischl, Klippel, Joffroy, ont démontré l'importance de cette lésion dans la paralysie générale et sa valeur diagnostique. 

Les fibres des stries blanches (interne et externe) de Baillarger dégénèrent également, mais plus tardivement et d'une manière moins marquée. 

Tuczek croyait que l'altération des fibres tangentielles était primitive et que les altérations cellulaires n'étaient que secondaires, mais les méthodes dont il disposait étaient insuffisantes. Orr et Cowen depuis ont constaté la coexistence des lésions cellulaires dès les premiers stades. 

D'ailleurs Joffroy a maintes fois insisté sur ce que « au cas même où la cellule paraît saine, on n'est plus en droit de conclure que les fibres qui en partent soient primitivement altérées : les cellules peuvent présenter des altérations encore inaccessibles à nos procédés d'investiga- 

tion ; eHes peuvent aussi présenter un simple trouble fonctionnel, une sorte d'inhibition de ses fonctions trophiques qui, on le conçoit, doit se faire sentir avant tout dans les parties les plus délicates de ses prolongements les plus périphériques. Il faut savoir que des lésions ayant pour point de départ une altération cellulaire, ne gagnent pas de proche en proche, de la cellule vers l'extrémité des fibres, mais bien au contraire paraissent souvent cellulipètes ; la frondaison est altérée dès le début : il y a là une apparence paradoxale, que les auteurs anciens ne pouvaient comprendre et que les auteurs modernes négligent encore souvent d'interpréter. Ainsi s'expliquent. non seulement la précocité apparente des lésions des fibres de Tuczek de la paralysie générale, mais encore, comme nous le disons, bien des cas de prétendues névrites périphériques » (Joffroy et Léri). 

A un moment, on a voulu faire de la disparition des fibres tangentielles un caractère anatomique essentiel et distinctif de la paralysie générale. C'est là une opinion exagérée ; il faut savoir que cette disparition peut être lacunaire et très limitée, surtout au début; en outre, elle a été constatée dans divers états démentiels par Klippel, Zacher, Keraval, etc.... Léri a constaté « la destruction sinon totale, au moins très prononcée des fibres tangentielles, non seulement sur des cerveaux de déments séniles, mais encore sur des cerveaux de séniles nullement déments ; cette destruction était au moins aussi prononcée dans ces derniers cas que dans certains cas de démence sénile. On conçoit aisément qu'elle soit l'un des éléments de l'atrophie générale des tissus nobles et spécialement du tissu nerveux au cours de l'évolution sénile; mais nous avons cru pouvoir conclure de nos 

examens, que si cette altération est nécessaire pour déterminer la démence vraie, il ne suffit pas qu'elle existe en quelques points du cerveau pour que la démence s'ensuive » (Joffroy et Leri). Il y a donc des cas où en dehors de la paralysie générale les fibres tangentielles disparaissent, mais presque jamais leur disparition n'est aussi prononcée, ni aussi précoce que dans cette maladie. 

L'absence de fibres tangentielles à l'examen microscopique peut être due à une erreur de technique. Il faut décolorer les coupes avec le plus grand soin, car, comme on l'a dit, « il est beaucoup plus facile de ne pas trouver, sur une coupe d'écorca, des fibres de Tuczek que d'en trouver. » 

Les fibres du réseau d'Exner ne sont pas les seules à disparaître dans la paralysie générale ; après les fibres tangentielles superficielles, les moyennes, puis les profondes diminuent et disparaissent à leur tour ; les fibres radiaires s'effacent aussi, si bien qu'à une période avancée les coupes de circonvolutions colorées au Weigert ou au Pal paraissent extrêmement pâles, la myéline ayant presque disparu, tant de l'écorce grise que de la colonne blanche de chaque circonvolution. Et comme, à cette époque, les circonvolutions sont très atrophiées, on peut dire que la diminution réelle, absolue, du nombre des fibres est bien plus considérable encore qu'il ne semble au premier abord. 

Existe-t-il un rapport étroit entre l'altération des fibres et celle des cellules corticales? Il semblerait que oui a priori, pourtant ce rapport a été nié par Friedmann, tandis que Mott au contraire a constaté que les zones d'atrophie cellulaire révélées par le Nissl concordaient avec les foyers de disparition des fibres tangentielles consta- 

tées au Weigert. C'est ce que l'un de nous a toujours enseigné. 

La dégénérescence des fibres à myéline chez les paralytiques généraux se présente sous trois modes qui existent à des degrés divers sur le même sujet : tantôt il y a formation de corps granuleux, tantôt il y a atrophie simple sans corps granuleux, tantôt enfin il existe une colorabilité anormale également sans corps granuleux. 

Les corps granuleux colorés en noir par l'acide osmique sont parfois très nombreux dans la substance blanche; on en trouve jusque dans la moelle ; ils sont toujours plus particulièrement nombreux autour des vaisseaux. 

On les retrouve d'autant plus facilement que la maladie a subi une marche plus rapide. Ces corps granuleux sont exceptionnels dans la substance grise, « on n'en observe jamais comme signe de dégénération récente des fibres tangentielles » (Mott). 

D'après Gombault et Philippe (l c'est la lenteur du processus qui est ici en cause... la graisse est probablement mise en liberté sous forme-de granulations, lesquelles sont, en raison même de la lenteur du processus, enlevées au fur et à mesure de leur formation, sans jamais être assez nombreuses pour créer de vrais corps granuleux ». 

Lorsque la dégénérescence des fibres se traduit par leur colorabilité anormale, le Weigert les colore en gris jaune ou en brun jaunâtre au lieu de bleu noirâtre. 

L'atrophie enfin se traduit par leur diminution de volume précédée ou non d'un état variqueux ou moniliforme. 

Sous le nom de corps amyloïdes, on décrit dans 

les substances blanche et grise, des masses globuleuses, hyalines, de volume variable, fortement colorables par l'hématoxyline, n'ayant d'ailleurs aucun rapport avec la substance amyloïde, ni avec la substance ou les corpuscules amylacés. On les rencontrerait dans les différents cas où la névroglie tend à prédominer sur les éléments nerveux (Virchow). Ils coexisteraient souvent mais non toujours avec la dégénérescence avancée des fibres nerveuses. 

Catola et Achucarro ont pensé que les corps amyloïdes dérivaient des cylindraxes et représenteraient les dernières phases de leur dilatation, mais nous ne croyons pas à ce mode pathogénique. Rappelons que l'un de nous a constaté qu'ils siègent surtout à la périphérie du système nerveux central et semblent naître du tissu conjonctif (JofTroy). En définitive il nous faut, jusqu'à de nouvelles recherches, réserver notre appréciation sur l'origine réelle des corps amyloïdes qui ne se rencontrent du reste que dans certains cas de paralysie générale et s'observent en revanche dans bien d'autres circonstances, en dehors même de l'aliénation mentale, et bien plus souvent dans la moelle que dans le cerveau. 

2°) NÉVROGLIE. — L'étude des altérations anatomiques de la névroglie est rendue particulièrement difficile par suite de l'ignorance où nous nous trouvons encore à l'heure actuelle de la structure exacte de ce tissu interstitiel à l'état normal. Quels rapports affectent entre eux les deux éléments qui constituent la névroglie, les cellules et les fibrilles P Nous ne sommes même pas encore fixés d'une manière absolue sur ce point essentiel. Tandis que d'après Weigert ces deux éléments seraient distincts et n'afïecteraiant entre eux que des rapports de 

contiguïté, d'après Golgi et Ramon y Cajal, les fibrilles seraient les prolongements mêmes des cellules. Les méthodes récentes de coloration de la névroglie de Weigert et Anglade ont beaucoup facilité l'étude de ce tissu dans la paralysie générale ; néanmoins bien des notions importantes sont restées dans l'ombre ; c'est ainsi que les avis sont encore partagés sur le degré, la fréquence et surtout la précocité de la prolifération névroglique. 

D'après Rokitanski, Foville, Denne, Wedl, Marcé, Robin et Ordonnez, Luys, Magnan et Mierzejewski, Meyer et plus récemment Wiglesworth, Witkowski, Mendel, Kronthal, la névroglie subirait dans la paralysie générale une prolifération précoce et abondante. Pour quelques-uns de ces auteurs, cette prolifération interstitielle jouerait un rôle important, prépondérant même, dans l'originè et le développement de la paralysie générale. 

D'autres anatomistes telslque Tuczek, Meynert, Arndt, Klippel, Kroepelin, Wernicke, Robertson, Mahaim, considèrent que les altérations de la névroglie dans la paralysie générale sont tardives et modérées et ne leur font jouer qu'un rôle accessoire. 

Les derniers travaux de Arndt, Klippel, Kroepelin, Wernicke, Carter, Anglade, Marchand, Joffroy, Pierret, ont établi l'opinion, à l'heure actuelle généralement admise, que la névroglie est toujours ou presque toujours le siège d'altérations au cours de la paralysie générale, mais qu'il n'y a pas là un phénomène absolument constant et que l'intensité des lésions varie dans de très grandes limites selon les cas. 

La reconnaissance de l'importance des lésions de la névroglie n'a pas fait abandonner leur opinion aux par- 

tisans de l'origine parenchymateuse de la paralysie générale ; entre cette constation et cette théorie, il n'y a pas de contradictions ; nous aurons à revenir sur ce point. 

D'une manière générale on peut dire que les modifications essentielles de la névroglie dans la paralysie générale consistent en une hypertrophie el en une. hyperplasie des cellules et des fibrilles. 

Pour décrire les lésions de la névroglie dans la paralysie générale, il faut les étudier séparément dans les divers types de cellules et dans les fibrilles. 

Les éléments névrogliques qui se présentent sous la forme de noyaux volumineux à protoplasma peu visible, semblent dans la paralysie générale plus nombreux qu'à l'ordinaire. Il ne s'agit pas là seulement d'une apparence relative résultant de la diminution du nombre des cellules nerveuses, car on l'observe chez des paralytiques généraux morts au début de la maladie, à une époque où la fonte des éléments nobles n'a pas encore eu le temps de se produire et où il y a plutôt hypertrophie qu'atrophie de la masse cérébrale. 

Les cellules-araignées, qui à l'état normal sont peu nombreuses et localisées surtout au niveau de l'épendyme ventriculaire et du canal central de la moelle, se multiplient dans toutes les circonvolutions et prennent des dimensions inconnues habituellement. En outre, ces cellules sont le siège d'une prolifération nucléaire. - 

D'après Anglade et Chocreaux, il y a dans ces cellules « deux et souvent trois noyaux d'inégal volume, d'inégale forme: l'un volumineux, arrondi, entouré d'une couronne de granulations, et garni intérieurement de deux ou trois nucléoles ; les deux autres noyaux plus 

ou moins allongés, étranglés et comme prêts à se diviser en deux portions dont aucune n'est dépourvue de nucléole ». 

La division nucléaire serait directe, d'après Marchand, car il serait difficile de voir des figures évidentes de karyokynèse, tandis que, d'après Lubinoff et d'autres auteurs on retrouverait parfois des figures karyokinétiques très nettes. 

Bien que les fibrilles névrogliques se colorent mal d'une manière élective, ce qui en rend l'examen très difficile, on a pu constater que dans la paralysie générale, elles augmentaient de volume et formaient surtout à l'entour des vaisseaux un feutrage beaucoup plus épais qu'à l'état normal (Gombault et Philippe). 

D'après Marinesco, l'hypertrophie et l'hyperplasie de la névroglie débute par la tuméfaction des cellules et l'augmentation de leur protoplasma, puis se continuerait par la néoformation, au dépens de ce protoplasma, de fibrilles indépendantes. Après avoir formé un réseau névroglique abondant, les cellules se rétracteraient puis s'atrophieraient. 

Pour Anglade et Chocreaux il n'existerait aucun rapport entre le développement des cellules et celui du réseau fibrillaire; suivant les régions, la prolifération serait prédominante au niveau de l'un ou de l'autre de ces éléments. 

Dans la paralysie générale, la névroglie prolifère d'une manière beaucoup plus intense au niveau de la substance blanche que de la substance grise, bien qu'à l'état normal la substance grise soit plus riche en névroglie que la substance blanche. Mais il est deux zones où les fibrilles névrogliques se développent d'une ma- 

nière particulièrement considérable, à savoir : au niveau de la couche moléculaire de l'écorce, immédiatement sous la pie-mère et au niveau de la couche sous épendymaire. Les granulations épendymaires de Bayle sont formées de ces fibrilles névrogliques proliférées auxquelles s'adjoignent, en plus ou moins grand nombre, des noyaux névrogliques et des cellules araignées. 

A la surface du cortex, il existe souvent des granulations tout à fait semblables, soit sur le bord libre, soit surtout dans le fond des sillons des circonvolutions ; ces granulations ont été peu décrites jusqu'ici ; nous en avons constaté assez fréquemment, elles sont essentiellement formées de fibrilles névrogliques, mais « elles sont souvent mal délimitées sur leur face méningée, de nombreuses fibrilles s'en échappent et se prolongent jusque dans la méninge » (Joffroy et Gombault). 

Ces granulations épendymaires ne sont pas spéciales à la paralysie générale ; on les observe toutes les fois qu'il y a sclérose névroglique, et Leri, en particulier, les a signalées dans le cerveau des vieillards. 

En dehors de la prolifération névroglique à prédominance fibi illaiie, localisée dans la substance blanche et surtout dans la zone sous-pie-mèrienne de l'écorce et dans la zone sous-épendymaire, Marchand, Anglade et Chocreaux ont décrit une prolifération névroglique à prédominance cellulaire dans les couches profondes de l'écorce. On trouverait là de nombreuses cellules araignées dont les ramifications entoureraient les fibres et les cellules nerveuses ainsi que les capillaires (Alzheimer). Pour Anglade, la localisation de cette prolifération cellulaire et non fibrillaire dans les couches profondes de l'écorce, expliquerait la rupture des attaches entre la 

substance blanche et la substance grise et l'adhérence de cette dernière à la pie-mère plus qu'aux couches sous-jacentes. 

Le développement d'une gliose diffuse, mais particulièrement intense autour des vaisseaux, avait déjà été signalée autrefois par Magnan. Lancereaux, Dupré et Devanx ont vu là un élément de diagnostic histologique entre la paralysie générale et la syphilis cérébrale diffuse. Marchand, Anglade, Alzheimer, etc., ont insisté sur cette prédominance périvasculaire. Ce n'est pourtant pas un caractère constant et Mayor, Mahaim ont décrit dans la paralysie générale des foyers similaires circonscrits de sclérose non périvasculaire, dans la substance blanche et la substance grise. 

« En somme, nous pouvons dire que les modifications de la névroglie dans la paralysie générale sont celles que l'on observe comme mode de réaction dans toutes les altérations inflammatoires de l'écorce, à savoir : l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules et des fibrilles; on a même pu produire des modifications analogues par la simple altération trophique ou mécanique des éléments nobles. Cette prolifération varie beaucoup d'intensité suivant les cas; elle varie beaucoup aussi dans chaque cas suivant les régions et dans chaque région suivant les zones ; elle porte ici presque exclusivement sur les cellules, là presque exclusivement sur les fibrilles ; peut-être souvent aussi la sclérose fibrillaire est-elle la conséquence directe de la multiplication et de l'hypertrophie cellulaire. » (Joffroy et Leri). 

3° VAISSEAUX. — Les lésions vasculaires comptent parmi les altérations les plus constamment observées dans la paralysie générale. C'est au niveau des vaisseaux 

de petit calibre qu'elles se montrent avec la plus grande fréquence et avec les caractères les plus particuliers, mais, bien que d'une façon très inconstante, on trouve parfois aussi des altérations des gros vaisseaux. L'existence de ces dernières a été niée par Lancereaux et Raymond, qui ont fait de ce caractère négatif un élément de diagnostic histologique de la paralysie générale d'avec la syphilis cérébrale. Straub a avancé une opinion diamétralement opposée et que nous croyons également inexacte; il admet que les gros vaisseaux sont lésés chez 86 p. 100 des paralytiques généraux. 

Certains auteurs (Kronthal, Mierzejewski, Lubinoff, Kaes, Mahaim, Dupré et Devaux, de Buch, etc.), croient qu'il y a souvent, peut-être même toujours, dans la paralysie générale, une abondante Jormation de néo-vaisseaux, surtout au début et dans les cas aigus. « Sans nier la possibilité de cette néoformation capillaire, il nous semble qu'il ne faut admettre que sous réserves et jusqu'à plus ample démonstration, la fréquence de la prolifération vasculaire. Il ne faut pas oublier en effet que les circonvolutions des paralytiques sont atrophiées presque toujours et parfois de façon considérable ; cette atrophie porte sur les éléments nerveux, mais non sur les vaisseaux ; aussi ceux-ci peuvent paraître très anormalement abondants, alors qu'en fait ils ne sont nullement proliférés, mais sont simplement restés en nombre normal ; ils sont seulement parfois plus ou moins congestionnés. Il n'est pas rare que, sur une coupe, la surface d'une circonvolution soit réduite à la moitié ou aux deux tiers de sa dimension normale; pour qu'il y ait prolifération vasculaire véritable, il faudrait pouvoir affirmer que le nombre des vaisseaux dépasse, sur chaque 

centimètre carré, le double ou les deux tiers de leur nombre normal ; les cas ne sont certes pas fréquents où cette affirmation peut être faite. Pour cette raison, l'un de nous a déjà émis des doutes sur la néoformation vasculaire dans les cerveaux séniles que Cerletti et Brunacci avaient voulu baser sur des constatations analogues à celles de Lubinoff dans les cerveaux paralytiques » (Joffroy et Leri). 

Pour étudier les caractères des lésions vasculaires dans la paralysie générale, il faut examiner les vaisseaux de petit calibre, et il importe d'envisager successivement les différentes parois qui les constituent, mais c'est au niveau des gaines lymphatiques périvasculaires que l'on observe les modifications les plus caractéristiques. 

a) Gaines périvasculaires. — Dès 1826, Calmeil avait constaté dans la paralysie générale, l'existence de traÎnées ou d'amas d'éléments cellulaires arrondis le long ou autour des artérioles. Depuis, tous les auteurs sont unanimes à reconnaître l'existence de cette lésion, et les opinions ne diffèrent que lorsqu'il s'agit d'apprécier la fréquence, l'importance diagnostique et la nature exacte des éléments qui constituent ces amas périvasculaires. 

En ce qui concerne la fréquence, l'un de nous, en 1894, a signalé sa constance, mais Mahaim a insisté d'une manière particulière sur ce point. Pour lui. l'infiltration cellulaire de la gaine des petits vaisseaux de l'écorce est la lésion la plus constante de la paralysie générale. Il n'aurait pas été publié de cas manifestes de paralysie générale dans lesquels la gaine des petits vaisseaux aurait été indemne de cette lésion. On trouverait ces éléments cellulaires alors même que les cellules nerveuses sont intactes et que la névroglie n'a pas proliféré. Cette 

lésion ne se rencontrerait, en dehors de la paralysie générale, que dans la syphilis cérébrale diffuse, la rage et l'intoxication par l'extrait de fougère mâle. Elle ferait en particulier défaut dans la démence sénile,la démence organique et l'alcoolisme qui cliniquement peuvent si facilement simuler la paralysie générale. 

Tout en défendant aussi catégoriquement la constance de cette lésion vasculaire, Mahaim ne se livre à aucune interprétation pathogénique et ne tranche pas la question de savoir si elle précède ou non les altérations cellulaires. 

A l'opinion de Mahaim s'oppose celle de Havet de Klippel, de Joffroy : pour ceux-ci la diapédèse périvasculaire n'aurait aucun caractère de spécificité ; elle se rencontrerait sous le même aspect dans des inflammations microbiennes des autres organes et de l'encéphale ; aussi sa signification serait celle d'une infection microbienne banale ; elle ne serait caractéristique que des formes inflammatoires et même alors elle pourrait être très tardive. 

Actuellement la majorité des histologistes admet « la constance ou la presque constance de cette lésion et sa valeur diagnostique considérable, mais non absolue. Quant à son importance pathogénique, elle paraît nulle : elle peut en effet tout aussi bien s'expliquer par une infection ou une intoxication dont le point de départ se fait par le courant sanguin que par une simple réaction proliférative et diapédétique, comme il s'en produit toujours au voisinage des cellules nerveuses. altérées par un processus quelconque » (Joffroy et Leri). 

En ce qui concerne la nature des éléments qui consti- 

tuent les amas cellulaires périvasculaires, les avis sont encore à l'heure actuelle partagés. Pour la plupart des auteurs et en particulier pour Ballet, Klippel, Mahaim, ces amas sont formés presque exclusivement de lymphocytes. Les noyaux sont en effet plus petits, plus opaques et plus colorés que les noyaux de la névroglie. Il faut pourtant avouer que dans la gaine des vaisseaux, comme d'ailleurs dans le tissu cérébral lui-même, on trouve des éléments plus ou moins pâles et plus ou moins gros et tous les intermédiaires. A l'heure actuelle, il est, à notre avis, impossible de déterminer parmi les noyaux accumulés, tant dans le manchon périvasculaire que dans le tissu cérébral, ceux qui sont d'origine névroglique et ceux qui sont d'origine diapédétique. Pour Anglade et Chocreaux, le point de départ de la diapédèse serait la multiplication des cellules éndothéliales, ces cellules multipliées prendraient une pat t active, mais bien entendu nullement unique, à la formation de la couronne embryonnaire des vaisseaux. 

En outre de ces noyaux d'apparence lymphocytaire, on trouve dans la gaine des vaisseaux des hématies, des polynucléaires, des « mastzellen » et enfin des « plasmazellen ». 

Ces derniers éléments sont formés d'un corps cellulaire de 7 à i4 f-, généralement ovalaire, constitué par un protoplasma grumeleux mais non granuleux, fortement basophile à une extrémité seulement; un espace clair entoure le noyau qui est radié, à chromatine abondante et excentriquement situé. (Marschalko). Ces cellules plasmatiques ont été trouvées dans les granulations syphilitiques, les tubercules, la lèpre, le carcinome et particulièrement dans les granulations au niveau des tissus en 

voie de réparation. On les observe également à l'état normal dans la rate, le foie, les ganglions lymphatiques. Certains auteurs considèrent que les plasmazellen sont des lymphocytes altérés; d'autres pensent qu'ils tirent leur origine des éléments du tissu fixe ; d'autres qu'ils dérivent tantôt des lymphocytes, tantôt des fibroblastes, ce qui n'aurait pas lieu d'étonner, puisqu'entre ces deux éléments il n'y aurait pas de différence absolue les fibroblastes pouvant se transformer en lymphocytes et réciproquement. 

C'est Alzheimer qui a le premier reconnu chez les paralytiques généraux les plasmazellen dans la gaine lymphatique des vaisseaux. Avec Vogt et Nissl, il déclare que ces éléments sont constants et les considère comme pathognomoniques de la paralysie générale. Ces auteurs auraient observé des plasmazellen dans tous les cas de paralysie générale. Molt se montre moins affirmatif, car il les a vus manquer dans un cas de paralysie générale infantile, et par contre il les a rencontrés dans un cas de maladie du sommeil et un cas de gommes syphilitiques multiples. Ces éléments seraient pour lui irrégulièrement disséminés suivant les régions, et d'autant plus abondants suivant les zones que l'inflammation y est plus intense. Il a reconnu des plasmazellen, surtout dans les gaines périvasculaires, mais aussi, en petit nombre, dans les espaces péricellulaires et dans le tissu nerveux loin des vaisseaux. 

Dupré et Devaux, Weber, de Buck, Meyer, expriment une opinion analogue : les manchons périvasculaires seraient surtout formés de plasmazellen dans la paralysie générale et de leucocytes dans la syphilis cérébrale. 

En opposition avec les auteurs précédents, Havet, 

Mahaim et la plupart des neuropathologistes à l'heure actuelle reconnaissent la fréquence sinon la constance des plasmazellen dans la paralysie générale, mais leur refusent tout caractère pathognomonique. Au sujet de leur origine dans le cerveau, nous retrouvons les mêmes discussions que nous avons signalées ci-dessus. Vogt, Mahaim, Klippel, Mott, pensent qu'ils viennent des lymphocytes. Nissl, deBuck, au contraire, déclarent qu'ils tirent leur origine des éléments de la paroi vasculaire. Ainsi le processus vasculaire de la paralysie générale, au lieu d'être une diapédèse, comme le pensaient Klippel, Mahaim etc., serait « une granulose fibroblastique mésenchymateuse, un processus de néoformation interstitielle correspondant à une sorte d'artéro-sclérose rapide » (de Buck). A ce sujet Joffroy et Léri s'expriment ainsi : « [l y a là certainement, à notre sens, une exagération manifeste, et il est difficile de prétendre que les éléments du sang ne sont pour rien dans l'infiltration périvasculaire. Sans doute il y a toujours, comme nous le dirons, une prolifération de la paroi vasculaire elle-même, mais il y a aussi souvent, dans les manchons périvasculaires, des éléments d'origine manifestement sanguine, des leucocytes, des polynucléaires et des globules rouges ». 

En outre des cellules plasmatiques, on a décrit dans les gaines vasculaires divers éléments cellulaires sur l'origine et la nature desquels les auteurs ne sont pas encore fixés. Telles sont les « cellules en bâtonnet » de Nissl et d'Alzheimer, les « grandes cellules à vacuoles » de Havet, les « cellules mast-plasmatiques » de de Buck. 

En outre, il existe encore dans les gàines vasculaires des granulations libres, amorphes ou pigmentaires, 

les corpuscules brillants signalés par Dagonet comme étant des gouttelettes de cérébrine, enfin parfois des corps granuleux comme dans le ramollissement cérébral. b)Parois vasculaires. — Dans la paralysie générale toutes les parois des vaisseaux,artérioles, capillaires du cerveau, peuvent présenter des lésion?, et toutes peuvent subir les diverses dégénérescences (granuleuse, calcaire, colloïde, hyaline, amyloïde, vitreuse, etc.). De là des anévrysmes miliaires, des hémorragies, des ramollissements localisés. 

L'obstruction complète et la thrombose des petits vaisseaux sont fréquentes ; elles résulteraient de la prolifération de l'endothélium vasculaire, ou bien de l'infiltration de la tunique moyenne par de nombreux noyaux. Toutes ces lésions vasculaires sont encore peu étudiées chez les paralytiques généraux. 

4° MÉNINGES. — Dans la paralysie générale, la pie-mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde sont seuls altérés d'une façon constante et précoce. Comme elles ne sont en fait, anatomiquement, qu'un vaste carrefour vasculaire, leurs lésions élémentaires sont celles des vaisseaux sur lesquels nous venons d'insister, ce qui nous permettra d'être brefs. 

Nous retrouvons en effet dans la méninge les mêmes manchons périvasculaires et les mêmes lésions des tuniques vasculaires. Au sujet de la nature des éléments infiltrés et de leur origine existent les mêmes divergences d'opinion que nous avons signalées ci-dessus. 

Le tissu conjonctif, qui réunit dans sa trame le réseau vasculaire de la pie-mère, subit un développement plus ou moins marqué suivant les régions; il s'épaissit et se condense surtout dans les couches extrêmes, externe et 

interne. Les faisceaux conjonctifs proliférés de la couche méningée profonde se mettent souvent au contact de la couche superficielle névroglique de l'écorce, également proliférée, et une véritable fusion de tissu s'établit parfois entre ces deux couches. 

La couche moyenne du tissu conjonctif pie-mèrien reste lâche, elle est infiltrée par de nombreux éléments cellulaires analogues à ceux qui formentles amas périvasculaires. Ces éléments sont plus nombreux au voisinage des vaisseaux, mais ils se disséminent partout et d'une manière irrégulière; souvent enfin ils se réunissent en nodules. 

II. — LOCALISATION DES LÉSIONS ELEMENTAIRES. 

Après avoir étudié comme nous l'avons fait les lésions élémentaires, nous devons examiner dans quelles parties du système nerveux elles se localisent et quels sont leurs modes de groupement. 

Il est des régions où ces lésions sont plus fréquentes et plus intenses ; c'est dans ces régions et en particulier au niveau de l'écorce qu'elles ont été le mieux étudiées. Dans les autres portions de l'encéphale,ces mêmes lésions sont moins bien connues jusqu'ici ; nous devrons cependant nous en occuper. 

10 ÉCORCE CÉRÉBRALE. — Les lésions de l'écorce doivent être étudiées en profondeur et en surface. 

1 0 Avec Gombaut et Riche, on peut dire d'une manière générale que « l'envahisssement d'une circonvolution s'effectue de la surface vers la profondeur », et cela aussi bien pour les couches superposées de cellules que de fibres. 

Nous avons vu que les fibres tangentielles étaient les premières atteintes et le réseau sous-pie-mèrien d'Exner le premier touché ; les fibres radiaires restent plus longtemps intactes. 

Les altérations cellulaires sont pour le moins contemporaines des altérations fibrillaires. Les techniques récentes confirment cette opinion soutenue depuis longtemps par l'un de nous, « peut-être même un simple trouble fonctionnel des cellules nerveuses, inacessible à nos moyens d'investigation actuels, peut-il déterminer secondairement la dégénérescence des fibres tangentielles dont elles constituent le centre trophique (Joffroy et Achard) : de sorte qu'on ne saurait plus admettre aujourd'hui, comme le voulait Tuczek, que la disparition des fibres tangentielles soit la lésion initiale de la paralysie générale. » (Joffroy et Leri). 

Nissl, Mott, Marinesco, Ballet, Laignel-Lavastine, Marchand, etc., ont constaté que, dans les couches cellulaires, la plus superficielle, celle des petites et moyennes pyramidales, était lésée la première, celle des grandes pyramidales était touchée ensuite, enfin celle des cellules polymorphes résistait plus longtemps. Les quelques exceptions à cette règle sont dues à des conditions exceptionnelles de technique (Klippel et Azoulay), ou bien ont trait à des cerveaux de paralytiques généraux juvéniles (Alzheimer); d'ailleurs ellesn'ontpasété confirmées depuis. 

Quand la lésion est avancée, on ne distingue plus les couches superposées et distinctes de cellules de l'écorce ; elles semblent réunies en désordre et ce serait là pour Nissl, un élément important du diagnostic anatomique de la paralysie générale. 

La névroglie prolifère surtout dans la couche sous-pie-1 

mèrienne de l'écorce et l'épais et dense réseau de fibrilles qu'elle forme, envoie souvent jusqu'à la pie-mère des prolongements qui réalisent ainsi des adhérences très serrées. Au niveau de la couche des cellules pyramidales, la névroglie proliférée est représentée primitivement par des cellules araignées, parfois très nombreuses; plus tard celles-ci disparaissent et ne laissent que le feutrage épais de fibrilles qu'elles ont formé. A l'union de la substance blanche et de la substance grise la prolifération névroglique est faible, bien qu'à ce niveau il y ait une réelle raréfaction des tissus par suite de la disparition d'un grand nombre de fibres nerveuses. 

3° En ce qui concerne la localisation des lésions à la surface du cerveau, on admet d'une manière générale que leur intensité va en diminuant d'avant en arrière. Il est des points où elles existent pour ainsi dire toujours et à un degré marqué : au niveau du lobule orbitaire et à la pointe du lobe temporal. Cette dernière localisation, signalée depuis longtemps par l'un de nous dans ses cours, est particulièrement fréquente. 

Cette prédilection des lésions pour les parties antérieures du cerveau dans la paralysie générale a été opposée à la localisation des lésions du tabes qui siègent en général au niveau des lobes postérieurs (Pierret, Decroly et Philippe). Il est pourtant des cas de paralysie générale -où les lobes pariétaux et occipitaux sont les plus atteints, et l'un de nous en a publié un exemple. 

Lissàuer le premier a attiré l'attention sur l'existence, dans certains cas de paralysie générale, de foyers limités de dégénération et de prolifération névroglique particulièrement intenses. Ces lésions peuventproduireles symptômes des maladies en foyers. 

Un certain nombre d'auteurs ont établi l'existence de diverses formes anatomiques de la paralysie générale en s'appuyant sur la prédominance des lésions dans telle ou telle région du système nerveux. 

C'est ainsi que pour Lissauer et Alzheimer la forme typique, qui représente 80 p. 100 des cas, est caractérisée par la prédominance de lésions diffuses dans les lobes antérieurs ; ils distinguent ensuite diverses formes atypiques : dans l'une les lobes antérieurs sont peu touchés tandis que les lobes occipitaux sont particulièrement atteints ; dans une autre forme atypique, les lésions siègent surtout au niveau des éléments nerveux, alors que la névroglie est peu altérée; dans une troisième variété, les lésions frappent à la fois et d'une manière aiguë tous les éléments constitutifs du cerveau ; dans d'autres formes atypiques enfin, les lésions siègent dans le cervelet, le bulbe, les couches optiques. 

D'après Schaffer, dans la forme typique seules les zones d'association de Flechsig sont touchées par le processus dégénératif; dans les formes atypiques au contraire les lésions siégeraient sur. les centres sensoriels. Cet auteur considérait même que la paralysie générale, loin d'être une dégénérescence irrégulière et diffuse, était une maladie régulière et élective de l'écorce cérébrale. L'opinion de Schaffer était basés sur cette constatation que les zones d'association étaient particulièrement pauvres en fibres chez les paralytiques généraux. 

Kaes, Nissl, Campbell ont démontré que cette systématisation des lésions n'était qu'une apparence, qui résultait de ce qu'à l'état normal les zones d'association sont déjà moins riches en fibres que les centres sensoriels. 

Sérieux et Roger Mignot, sous le nom de variété sensorielle, ont décrit les cas caractérisés cliniquement par la prédominance des troubles sensoriels et des troubles de la sphère du langage, et anatomiquement par des lésions circonscrites de méningo-encéphalite d'intensité exceptionnelle prédominante au niveau des centres de la région postérieure. 

A l'occasion d'un cas appartenant à cette variété, l'un de nous faisait par contre observer que « si dans certains cas de paralysie générale on trouve une lésion bien nette et bien localisée correspondant à un symptôme, lui aussi bien net et bien observé, il n'en est pas toujours ainsi.... Il y a des cas où le symptôme est assez net et persiste depuis assez longtemps sans qu'on trouve à l'autopsie la lésion corticale supposée; ce qui ne peut surprendre ceux qui réfléchissent à l'étendue et à la multiplicité des lésions nerveuses de la paralysie générale.... Il y a aussi des. cas ou l'on trouve des lésions très accusées de certaines régions corticales, alors qu'on n'a pas relevé pendant la vie le symptôme correspondant à cette localisation cérébrale. Cette lésion paradoxale n'est pas une des moindres curiosités du chapitre de la paralysie générale » (Joffroy). 

En résumé, pour terminer ce paragraphe sur la localisation des lésions à la surface du cerveau, « on peut dire d'une façon générale que res lésions paralytiques tendent bien à se généraliser à l'ensemble de l'écorce et que la maladie mérite bien sa dénomination anatomique de méningo-encéphalite diffuse. La tendance à la généralisation semble se faire à la fois de deux façons que l'on ne saurait mieux comparer qu'aux modes de progression de l'érysipèle : elle se fait en tache d'huile plus 

ou moins à la façon de l'érysipèle serpigineux, dont le foyer primitif, à rebords plus ou moins déchiquetés, envoie des prolongements en tous sens ; elle se fait aussi par formation successive de foyers multiples, primitivement indépendants, qui plus tard, par progression excentrique de chacunes d'elles, peuventou non confluer à la façon de l'érysipèle dit erratiqiie. „ 

Pourtant il y a des régions où les lésions sont prédominantes, plus marquées et plus précoces ; ce sont presque toujours, dans les cas typiques, les parties antérieures du cerveau, le lobe frontal (notamment sa portion orbitaire) et à un moindre degré le lobe pariétal; ce sont parfois, dans les cas atypiques, de tout autres régions, soit spécialement les parties postérieures du cerveau, lobe occipital et lobe temporal, soit des portions irrégulièrement disséminées et il n'est guère probable que ces portions répondent plutôt à des centres d'association qu'à des centres de projection. 

Telle est l'opinion résumée de la plupart des auteurs actuels, telle est aussi celle qui nous paraît la plus justifiée. » (Joffroy et Léri). 

2° SUBSTANCE BLANCHE : Couronne rayonnante. — La substance blanche du cerveau dans la paralysie générale a été beaucoup moins étudiée que la substance grise. Il semble à priori que son altération doit être au prorata de celle de la région d'où partent les fibres nerveuses, puisque la substance blanche n'a pas de cellules nerveuses propres. Pourtant, d'après Friedmann, il n'y aurait pas toujours un rapport étroit entre les lésions des cellules corticales et l'altération de ces fibres. 

L'altération des fibres de la substance blanche n'offre rien de spécial dans la paralysie générale, elle est sem- 

blable à celle qu'on observe, par exemple, dans la démence sénile. 

En dehors de ces altérations diffuses, il existe parfois des plaques demi-transparentes dues à une dégénérescence localisée, à la disparition en un point des gaines de myéline, avec intégrité- des cylindres axes. Ces taches sont plus ou moins analogues à celles de la sclérose en plaques. 

Nous avons déjà dit que dans la substance blanche la prolifération de la névroglie était beaucoup plus intense que dans la substance grise. Elle se traduit par une multiplication de fibrilles, surtout au pourtour des vaisseaux, et par la présence de nombreux petits noyaux, mais on n'observe pas de cellules araignées. 

3° NOYAUX CENTRAUX. — L'état des noyaux gris dans la paralysie générale est encore bien peu connu ; les travaux sur ce sujet, sont peu nombreux et souvent peu concluants. 

On a décrit tout d'abord des lésions banales, atrophie dégénérative des fibres nerveuses, lésions en foyers, hémorrhagies et ramollissements. On peut mettre en doute le rapport de ces lésions avec le processus propre de la paralysie générale. 

Bucelski et Anglade ont observé dans les cellules des noyaux gris des altérations de chromatolyse analogues à celles qui ont été décrites dans les cellules de l'écorce. 

Lissauer admet une forme atypique de paralysie générale caractérisée cliniquement par des mouvements choréiformes et anatomatiquement par des lésions siégeant primitivement dans le thalamus et consistant en une prolifération névroglique intense. Cette prolifération névroglique a été retrouvée dans tous les noyaux gris 

par Rœcke, Anglade et Chocreaux. Tandis que dans le pulvinar (partie supérieure) cette lésion serait primitive et serait peut être la cause des troubles pupillaires (Rœcke) ; ailleurs on observerait des dégénérations secondaires à une altération primitive de l'écorce. 

411 TRONC CÉRÉBRAL. — (Pédoncules, protubérance, ' bulbe). — De nombreux auteurs ont décrit des lésions cellulaires dans les noyaux centraux des divers nerfs crâniens, mais il semble que les nerfs moteurs (en particulier le facial, l'hypoglosse, les moteurs oculaires) sont plus souvent atteints que les nerfs sensitifs. Ces lésions consistent, comme les lésions parenchymateuses des cellules de l'écorce, en atrophie et en infiltration pigmentaire et granulo-graineuse. 

Du côté des fibres nerveuses des nerfs crâniens, on a observé également les signes de la dégénérescence atrophique. 

Bechterew et Zitowitch ont décrit des lésions dégénératives des systèmes conducteurs dans le bulbe, la protubérance et les pédoncules. Ces lésions, quand elles existent, sont en général secondaires et très variables suivant les cas. 

La névroglie prolifère d'une manière particulièrement intense au pourtour du bulbe et sous l'épithélium du iv° ventricule sous la forme fibrillaire et nucléaire; les cellules araignées restent absentes (Anglade). 

Les cellules des-noyaux des VIIO et vm° et surtout de la XIIO paires sont également entourées d'un réseau névroglique très épais ; les troubles de la parole seraient en rapport avec cette localisation (Dagonet). 

5° CERVELET. — Le cervelet, quoique atteint par le processus morbide de la paralysie générale, l'est moins 

souvent que le cerveau et même que le mésocéphale. Les lésions consistent dans de la pie-mèrite cérébelleuse, dans des altérations cellulaires analogues à celles décrites dans l'écorce, dans la dégénérescence des fibres à myéline, dans la prolifération de la névroglie au niveau des couches moléculaires et granuleuses, enfin dans l'abondance des cellules en bâtonnet jusque dans la pie-mère. 

Au niveau du cervelet, les lésions parenchymateuses l'emporteraient d'importance sur les lésions interstitielles, d'après Straussler, alors qu'au contraire ces dernières seraient prépondérantes pour Anglade et Latreille. Marchand n'a observé qu'une prolifération névroglique modérée dans le cervelet des paralytiques généraux. 

Quand sur la table d'autopsie on examine l'encéphale des paralytiques généraux, on constate diverses variations dans l'aspect, le volume, la consistance, la coloration du système nerveux qui dépendent des altérations histologiques que nous venons de décrire. 

Les méninges molles sont plus ou moins épaissies, œdémateuses, parfois lactesceptes et opaques au point de cacher les vaisseaux qu'elles contiennent et les circonvolutions sous-jacentes. 

Cet épaississement est dû à l'infiltration leucocytaire et à la prolifération du tissu conjonctif de la méninge, Parfois on observe des foyers pseudo-purulents, mais il existe alors des polynucléaires mêlés aux leucocytes et il y a eu des infections secondaires. 

La prédominance de telle ou telle de ces trois altérations fondamentales de la méninge, épaississement, infiltration leucocytaire, exsudation séreuse, varie suivant les régions et les sujets ; elle dépend aussi de la durée et de l'acuité de la maladie. Dans les formes rapides, la pie-mère est épaissie, mais transparente et molle, tandis que dans le > formes lentes elle est opaque et comme ratatinée. 

Ces lésions sont surtout marquées au niveau des pôles frontaux et temporaux ; ailleurs l'épaississement est diffus, siégeant par travées le long des scissures ; il existe rarement dans les lobes postérieurs ; de même on ne l'observe guère du côté de la base, à l'inverse de ce qui se passe dans les méningites dues à la syphilis, à la tuberculose et à certains cas de tabes, en particulier de tabes avec cécité. 

Les altérations méningées sont très variables d'étendue et d'intensité suivant les cas, alors même que les symptômes cliniques ont été tout à fait comparables. 

L'encéphale des paralytiques généraux est .en général d'un poids au-dessous de la normale, il peut s'atrophier au point de diminuer de 3oo et 400 grammes. La dégénérescence de tous les éléments nerveux explique en partie cette diminution de poids, la prolifération interstitielle n'arrivant pas à compenser l'atrophie du tissu parenchymateux. De plus, bien que cela soit difficile à prouver, nous croyons que les cerveaux des paralytiques généraux sont souvent préalablement petits, car il serait impossible d'expliquer autrement le poids parfois si faible constaté chez certains sujets. 

Chez les malades morts au début de leur affection, le poids du cerveau paraît normal ou même exagéré, mais 

c'est qu'alors il est encore le siège de processus inflammatoires très actifs, de congestion, d'œdème, d'infiltration leucocytaire très abondante; enfin la prolifération du tissu interstitiel est à ce moment en pleine activité, alors que l'atrophie du tissu parenchymateux ne fait que débuter. 

L'atrophie ne porte pas d'une manière diffuse sur l'ensemble du cerveau ; elle est en général plus marquée sur les lobes frontaux, et Wernicke et Bowman ont également démontré que la substance grise était plus atrophiée que la blanche et que le cervelet gardait plus souvent que toute autre partie de l'encéphale son poids normal. 

En décortiquant le cerveau des paralytiques généraux on produit des érosions multiples, surtout au niveau des lobes frontaux. Ces lésions macroscopiques ont été longtemps considérées comme caractéristiques de la paralysie générale. Les recherches de Jakob, Wernicke, Joffroy et Léri ont démontré que le nombre et l'importance de ces érosions est en rapport avec le degré plus ou moins marqué de putréfaction. Sur un cerveau enlevé aussitôt après la mort, elles ne se produisent pas. Si les ulcérations du cortex sont fonctions de la désorganisation cadavérique, il n'en subsiste pas moins que sur le cerveau des sujets paralytiques, elles s'observent tout particulièrement souvent. Ceci tient à ce que la pie-mère adhère davantage au cortex du fait de la prolifération de son tissu conjonctif, du fait de la prolifération de la couche névroglique superficielle qui envoie par points des fibrilles dans la méninge, fusionnant ainsi les deux tissus,du fait enfin de la périvasculari te ,et de la vascularite admise par certains, qui rend les vaisseaux plus intime- 

ment unis aux tissus voisins. Une dernière cause des adhérences est l'atrophie et la dégénérescence des cellules pyramidales et des fibres nerveuses dans les couches profondes de l'écorce, en un point où cette disparition des éléments nobles n'est pas compensée par la prolifération névroglique, celle-ci se produisant dans la zone sus-jacente; il en résulte dans cette région une véritable discontinuité des tissus. 

Quand le cerveau paralytique est décortiqué, l'atrophie des circonvolutions apparaît nettement, elles sont écartées les unes des autres par des sillons qui semblent trop larges, et on a parfois cette impression que la boîte crânienne est trop vaste pour son contenu. 

On voit souvent à la surface des circonvolutions de petites saillies plus ou moins hémisphériques, qui ressemblent aux granulations ventriculaires dont elles ont d'ailleurs la structure. Elles donnent à certaines régions de l'écorce un aspect plus ou moins grenu ; l'un de nous dans son enseignement les compare aux granulations de la surface de petits reins atrophiques. 

On observe encore à.la surface du cerveau des lésions plus étendues, visibles avant même l'ablation de la méninge et formées par des ulcérations de un à plusieurs centimètres de longueur, de contour irrégulier ou polycyclique, n'entamant que la substance grise. Ces lésions peu fréquentes, analogues à l'état vermoulu du cerveau sénile, s'ègent surtout à la partie la plus saillante de la circonvolution et au niveau des lobes frontaux et temporaux. Les recherches de Léri ont démontré que ces ulcérations sont en relation avec la prolifération de la névroglie. 

En poursuivant l'examen macroscopique du cerveau 

des paralytiques, on constate habituellement l'intégrité des gros vaisseaux,; la sclérose avec calcification est rare et l'artérite syphilitique est encore moins fréquente. 

Les coupes macroscopiques (coupes de Pitres, de Brissaud, etc.) mettent en évidence l'atrophie prédominante au niveau de l'écorce, la dilatation des ventricules, qui n'a d'autre signification que celle de l'atrophie, et les granulations épendymaires, qui donnent aux ventricules, notamment au iv°, l'aspect rugueux, en langue de chat. 

Bien que la fréquence des altérations médullaires ait été diversement appréciée par les auteurs, tous actuellement admettent qu'elles sont à peu près constantes, mais que leur intensité comme leur localisation sont très variables. 

De même que pour le cerveau, nous étudierons d'abord les lésions élémentaires, puis leur localisation. 

JO ÉLÉMENTS NERVEUX.— Les altérations des éléments nerveux au niveau de la moelle diffèrent peu de celles précédemment décrites au .niveau du cerveau. Les cellules nerveuses atteintes dans 80 °/0 des cas, d'après Berger, présentent au début de la chromatolyse, puis dégénèrent et subissent l'atropbie simple et pigmentograineuse. 

Ces altérations cellulaires peuvent se systématiser en un point précis de la moelle : l'un de nous a rapporté le cas d'une paralytique générale chez qui on nota 

pendant la vie l'existence d'une atrophie musculaire de la main gauche, et à l'autopsie de laquelle « on constatait une diminution très appréciable de l'étendue de la corne antérieure gauche, avec une lésion des grandes cellules motrices analogue à celle que l'on constate dans la paralysie infantile. Tandis que le groupe externe des grandes cellules motrices de la corne antérieure était très fourni à droite, celui de gauche n'était constitué que par des cellules moins nombreuses au moins de moitié, et encore ces cellules se présentaient elles pour la plupart avec des caractères très accusés d'altérations atrophiques, pigmentation, perte des prolongements, diminution de volume, état vitreux, etc. Ce n'était pas du reste seulement dans la corne antérieure gauche de la substance grise que ces altérations se rencontraient ; elles existaient aussi, quoique à un moindre degré, dans les cellules motrices de la corne antérieure droite, ainsi que dans les cellules nerveuses de la corne postérieure qui étaient pigmentées d'une façon tout à fait anormale, et cette pigmentation des cellules à ce degré d'exagération se rencontrait ainsi plus ou moins dans toute l'étendue de la moelle ». 

« Dans la moelle ainsi que dans le cerveau, toutes les cellules nerveuses, psychiques, motrices, sensitives ou autres, étaient atteintes primitivement par une altération qui tend à les atrophier » (Joffroy). 

Les fibres nerveuses médullaires peuvent subir des altérations qui passent par plusieurs phases : la myéline se gonfle autour du cylindre-axe, subit la transformation hyaline et se liquéfie ; puis le cylindre-axe se contourne, devient flexueux, dissocié, et finit par disparaître 

(Klippel). Ces altérations sont disséminées dans toute la moelle, aussi bien dans la substance grise que dans la substance blanche. Pour Orr et Rows, elles seraient analogues à celles observées dans les infections et les intoxications. 

20 ÉLÉMENTS INTERSTITIELS. — Dans la paralysie générale, la névroglie médullaire prolifère surtout autour du canal central des vaisseaux périépendymaires et des ' cellules des cornes antérieures (Marchand, Anglade). Dans la substance blanche elle serait plutôt raréfiée (Anglade). 

Alors que toutes les lésions médullaires que nous venons de décrire sont en somme calquées sur les lésions cérébrales, les altérations vasculaires ne se présentent pas sous le même aspect dans l'une et l'autre région. Tandis que les vaisseaux cérébraux sont tous le siège d'une inflammation très intense, certains vaisseaux médullaires présentent une simple congestion avec exsudation séreuse, sans éléments embryonnaires dans la gaine périvasculaire et dans les mailles conjonctives et névrogliques. Cette altération a été décrite par Klippel sous le nom de forme exsudative au myxomateuse. Mais il existe aussi une altération vasculaire en tous points identique à celle constatée au niveau de l'écorce cérébrale, et qui consiste dans l'engainement du vaisseau par un manchon périvasculaire formé d'éléments embryonnaires (forme inflammatoire de Klippel). 

Les parois vasculaires peuvent être enfin épaissies et infiltrées, mais l'endartérite oblitérante n'existerait pas, tandis que la phlébite serait la règle dans la moelle des paralytiques généraux. 

La lésion médullaire la plus intense et la plus caractéristique porte sur les méninges molles : l'arachnoïdopie-mèrite est habituelle. Elle peut parfois mais rarement aboutir à une méningite suppurée : tantôt la suppuration est diffuse recouvrant la pie-mère sur une longue étendue, tantôt elle est localisée dans un foyer de pachyméningite hémorrhagique. 

La méningite médullaire des paralytiques généraux n'a pas de caractères spécifiques. D'après Klippel, elle est caractérisée surtout par l'infiltration cellulaire, alors que la méningite tabétique l'est par l'épaississement du tissu fibreux. Cette différence ne tient-elle pas à ce que la méningite a le temps d'évoluer chez les uns alors que chez les autres la mort survient assez rapidement. 

D'après Ballet, les lésions méningées se localisent de préférence aux régions dorsales et lombaires, tandis que pour Klippel elles siégeraient plutôt aux régions cervicales et dorsales. 

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la localisation des lésions élémentaires dans la moelle. Avec Klippel nous tendons à admettre qu'il ne s'agit pas en général de localisation systématique, que les lésions sont diffuses, mais qu'elles peuvent selon les cas être prédominantes dans telle ou telle région. 

I0 SuBSTANCE GRISE. — Au niveau des cornes antérieures et des cornes postérieures on observe fréquemment, sinon d'une manière constante, des lésions diffuses portant sur les cellules, les fibres, la névroglie et les vaisseaux. Ces 

lésions rappellent celles observées dans le cortex et comme à ce niveau, elles sont irrégulièrement disséminées dans le tissu nerveux. 

En dehors de ces lésions diffuses, il peut y avoir des lésions en foyer plus ou moins intenses. Ces dernières sont dues soit à des processus divers associés à la paralysie générale, soit, et c'est là le cas le plus fréquent, à une localisation élective du même virus ou de la même altération dégénérative qui produit les lésions essentielles, cérébrales ou autres, de la paralysie générale. 

Les cellules de la colonne de Clarke sont particulièrement atteintes au cours de la maladie, et à ce niveau on observe habituellement les divers stades de la dégénération cellulaire, mais dans l'appréciation de ces lésions, il faut tenir compte des variations morphologiques de cette zone, si fréquentes à l'état normal. 

Klippel a attaché une importance particulière à la destruction des réseaux fibrillaires entourant les cellules des cornes antérieures et de la colonne de Clarke. Déjerine et Thomas ont montré qu'il ne s'agissait pas là d'une lésion propre à la paralysie générale et qu'on la retrouvait dans le tabes. 

2° SUBSTANCE BLANCHE. — a). Cordons antéro-tatéraux. — Bien que tous les faisceaux semblent être atteints d'une manière diffuse, les lésions prédominent en général d'une manière manifeste au niveau du faisceau pyramidal. Pour certains auteurs, il s'agit d'une lésion médullaire primitive sans rapport avec les lésions qui peuvent exister du côté de la zone motrice du cerveau et ne remontant pas plus haut que le bulbe. La lésion serait souvent bilatérale bien que prédominante d'un côté, et le faisceau pyramidal direct serait en général intact. 

Pour d'autres auteurs la sclérose des faisceaux pyramidaux dans la paralysie générale serait au contraire sous la dépendance de lésions encéphaliques et par la méthode de Marchi on pourrait suivre la dégénérescence du cortex à la moelle. 

Il est vraisemblable que l'une et l'autre opinion sont en partie exactes; toutefois la dégénérescence secondaire est atténuée et nullement comparable à celle qu'on observe dans les lésions circonscrites, parce que les lésions de la paralysie générale sont toujours beaucoup plus superficielles que les vastes solutions de continuité produites par un foyer d'hémorrhagie ou de ramollissement. b). Cordons postérieurs. — Les lésions des cordons postérieurs de la moelle dans la paralysie générale sont extrêmement fréquentes ; ce fait est reconnu par tous les auteurs, mais leur existence a donné lieu à des interprétations pathogéniques très variables ; en outre l'accord n'est pas fait sur leur identité ou leur non-identité avec les lésions du tabes. Les divergences d'opinion tiennent surtout, à notre avis, à l'ignorance où nous qous trouvons encore des lésions initiales du tabes. 

D'après un certain nombre d'auteurs et en particulier d'après Pierre Marie (opinion ancienne), Raymond, Nageotte, Fournier, Héveroch, Virchow, Homen, Wyruboff, les lésions du tabes comme celles de la paralysie générale portent essentiellement, sinon exclusivement, sur les fibres d'origine exogène. Ces auteurs ont déduit de cette similitude que le tabes et la paralysie générale sont la même maladie, dans le premier cas, limitée à la moelle, dans le second, propagée au cerveau. 

D'après d'autres auteurs dont Joffroy, Rabaud, Ballet, Klippel, Pierret, Anglade, tabes et paralysie générale 

sont deux maladies distinctes dont les localisations médullaires seraient différentes. Parfois la paralysie générale pourrait frapper d'une manière prédominante les fibres exogènes, mais ce serait là l'exception ; plus souvent ses lésions se localisent ou du moins prédominent sur le système endogène et, d'une manière plus précise, produisent la sclérose du faisceau en virgule de Schultze et du centre ovale de Flechsig. Quand les zones endogènes sont quelquepeu touchées, il s'agit de lésions secondaires combinées. Mais à cette localisation différente s'ajoutent d'autres caractères des lésions des cordons postérieurs, et pour les définir nous ne pouvons mieux faire que de reproduire les conclusions de Rabaud à qui on doit un travail remarquable sur ce sujet : « La paralysie générale offre, dans les deux tiers des cas, des lésions des cordons postérieurs qui lui sont propres, malgré leur apparente analogie avec les lésions du tabès légitime. Ces lésions sont caractérisées : a) par leur irrégularité si l'on examine la moelle dans toute sa hauteur; b) par leur diffusion si l'on examine un seul étage de la moelle ; c) par l'opposition formelle entre certaines scléroses intramédullaires, d'une part, l'intégrité des racines et des zones de Lissauer, d'autre part. » Dans un chapitre ultérieur nous aurons à revenir sur cette question des rapports du tabes et le la paralysie générale. 

c) Épendyme. — En dehors de l'abondante prolifération névrbglique dont le pourtour de l'épendyme est le siège habituel, on observe parfois dans cette région des lésions de syringomyélie. Cette association morbide a été signalée par divers auteurs. Joffroy et Gombault en ont rapporté un cas dont voici les principales caractéristiques : « Comme étendue et comme volume, la proli- 

fération épithéliale et fibrillaire de la région épendymaire dépassait de beaucoup celle qui s'observe très souvent dans la moelle saine ou altérée et qui est considérée comme une simple exagération de l'état normal. D'autre part, l'importance des formations fibrillaires et épithéliales obligeait à écarter l'hypothèse d'une simple hydromyélie. On était donc en présence d'un véritable néoplasme périépendymaire avec dilatation :du canal central. Il est probable que cette dilatation n'était pas la cause unique de la cavité centrale ; car s'il existait à son pourtour beaucoup de bourgeons épithéliaux pleins, il en était d'autres qui étaient déjà creusés à leur centre.... Dans la région où cette cavité présentait ses plus grandes dimensions, sa paroi était par places totalement dépourvue de revêtement épithélial, et prenait exactement à ce niveau la conformation d'une paroi syringomyélique. » 

3" RACINES ET NERFS. — Les racines antérieures sont " parfois lésées au cours de la paralysie générale. D'après Nageotte, elles le seraient par suite d'un processus de névrite radiculaire interstitielle. Il est des cas pourtant, comme l'un de nous en a rapporté un exemple, où les lésions cellulaires sont primitives et commandent les altérations fibrillaires. 

Pour Raymond et Nageotte, toutes les fois qu'il existe des lésions des cordons postérieurs dans la paralysie générale, les racines postérieures seraient le siège d'une névrite radiculaire transverse; la localisation primitive de la lésion serait d'une manière très précise au point où la racine traverse la méninge et le processus morbide débuterait dans la méninge elle-même. Nous avons vu que cette lésion pour les mêmes auteurs commanderait la sclérose médullaire. 

D'après Joffroy et Rabaud, les racines postérieures peuvent être le siège de lésions, mais celles-ci sont souvent fort peu lésées; « il peut même arriver qu'on les trouve absolument saines ; et sur une même coupe, il en est auxquelles manquent des fibres, d'autres qui sont tout à fait intactes. C'est là un fait constant, maintes fois signalé par M. Joffroy, relevé par M. Klippel, scrupuleusement mentionné par M. Nageotte, qui a vu les racines absolument saines malgré une lésion très avancée de la bandelette externe. Cette intégrité relative des racines postérieures coïncide avec un état semblable des zones de Lissauer. » (Rabaud). 

Au niveau des ganglions rachidiens, on observe des lésions cellulaires et des lésions interstitielles. 

Bianchi, Hoche, Abundo, Anglade, Klippel, Joffroy ont décrit des névrites périphériques chez les paralytiques généraux. Les lésions des nerfs sont diffuses, incomplètes, superficielles; le cylindre-axe e~t rarement profondément altéré ; enfin les lésions se retrouvent aussi bien dans les gros troncs nerveux que dans les plus fines ramifications. Ces névrites sont tantôt indépendantes de la paralysie générale, tantôt elles tirent leur origine de la même cause initiale et s'observent surtout chez les paralytiques généraux alcooliques ou tuberculeux (Klippel). 

Laignel-Lavastine et Cazeneuve ont décrit des lésions diverses du sympathique. Ce dernier auteur, dans un travail inspiré par Anglade, conclut que « dans la paralysie générale le grand sympathique participe aux lésions diffuses de l'affection. Le processus inflammatoire frappe 

tous les éléments constitutifs du ganglion, mais d'une façon différente suivant la durée d'action du poison pathogène et l'évolution de la maladie. Dans les formes rapides, la réaction parenchymateuse violente se traduit par la désintégration aiguë, mortelle, des cellules sympathiques ; la réaction interstitielle se manifeste par la prolifération conjonctive et l'envahissement du ganglion par de nombreuses cellules rondes en diapédèse. Dans les formes chroniques, les lésions cellulaires sympathiques sont dégénératives et atrophiques. et tendent lentement vers la dégénérescence pigmentaire ; les lésions interstitielles tendent vers la sclérose adulte du gan-" glion. » 

Les lésions des viscères des paralytiques généraux ont été étudiées plus particulièrement par Klippel, qui les distingue comme il suit : 

« 1 0 Des lésions antérieures à l'éclosion de la paralysie générale. Ce sera par exemple une sclérose du foie sous la dépendance de l'alcoolisme (paralysies générales des alcooliques) ; une artério-sclérose généralisée, une néphrite interstitielle (paralysies générales des arthritiques) ; des lésions gommeuses des vaisseaux des viscères (paralysies générales des syphilitiques) ; des tubercules pulmonaires ayant précédé l'encéphalite (paralysies générales des tuberculeux); etc. ». 

« 20 Des lésions liées à l'influence du système nerveux lésé par la paralysie générale et se manifestant sous forme d'ectasies capillaires et d'hémorrhagies dans le rein, le foie, le poumon. Ces lésions surviennent au cours de la maladie, contrairement aux précédentes. » 

« 30 Des lésions liées à l'état de marasme, des dégénérescences viscérales graisseuses,des congestions passives. Elles surviennent à la suite de l'inanisation subaiguë ou chronique..» 

« 4° Des lésions d'infections secondaires dues au pneumocoque, au streptocoque, aux staphylocoques, etc. Telles les pneumonies, les néphrites, les eschares. De même de la tubercutose secondaire. » 

« Plusieurs de ces lésions sont ultimes et entraînent généralement la mort des paralytiques » (Klippel). 

Les lésions du second groupe appartiennent seules en propres, à la paralysie générale et sont secondaires aux altérations des centres nerveux vaso-moteurs. 

On observe ainsi du côté du poumon, comme relevant directement de la paralysie générale, des troubles vasoparalytiques : la congestion, l'œdème et leshémorrhagies ; celles-ci rarement visibles à l'œil nu. Ce « poumon vaso-paralytique » (Klippel) offre un milieu des plus propice au développement des infections secondaires. 

En dehors des myocardites chroniques, qui se sont développées à la suite des infections ou des intoxications ayant joué un rôle plus ou moins important dans l'éclosion de la paralysie générale, on peut trouver une dilatation, parfois considérable, des capillaires qui circulent entre les fibres musculaires. 

Du côté du rein, on constate la dilatation des capillaires avec ou sans hémorrhagies et consécutivement la dégénérescence de l'épithélium des tubuli. 

Les lésions histologiques du foie se ramènent à la dilatation des capillaires avec ou sans hémorrhagies et à la dégénérescence des cellules hépatiques voisines. Ces lésions se font par foyers, et il en résulte un aspect 

bigarré du foie qui apparaît nettement sur les coupes macroscopiques. 

En somme, comme l'a écrit Klippel : « Dans tous les viscères le processus est donc le même, marqué par la congestion des capillaires, les hémorrhagies miliaires, la dégénérescence pigmentaire, l'atrophie, le catarrhe des quamatif des épithélium voisins ». 

La paralysie générale apparaît dans, des conditions diverses d'âge, de sexe, de situation sociale, de race, depuis longtemps définies et sur lesquelles nous serons brefs. 

AGE. — La paralysie générale est le plus souvent une maladie de l'âge adulte, frappant l'individu parvenu à son plein développement physique et intellectuel, nous ajouterons social. C'est la démence de la maturité et ainsi elle prend rang entre les démences de l'enfance et de la puberté d'une part (idiotie et démence précoce), et les démences de la vieillesse d'autre part adémences séniles). 

Le maximum de fréquence du début de la maladie se place entre 35 et 4o ans. L'éclosion peut être beaucoup plus tardive et atteindre la cinquantaine ou même la soixantaine (p. g. tardives) ; au contraire, on la voit parfois survenir d'une manière précoce, vers la vingtième année et même beaucoup plus tôt (p. g. juvénile). 

A propos de ces paralysies générales tardives et juvéniles, nous tenons à faire quelques réserves sur leur fréquence. Nous estimons qu'un grand nombre d'obser- 

vations publiées, ou comptées dans les statistiques, ne présentent pas le degré de certitude exigible en pareille matière. Avant d'affirmer, dans ces cas ancrmaux, l'existence de la paralysie générale, il importe de s'entourer de tous les moyens de diagnostic, et la prudence commande même parfois d'attendre l'examen anatomique. En observant une telle méthode, le nombre des paralytiques généraux juvéniles et séniles se trouverait réduit à un chiffre plus faible. 

A examiner nos statistiques personnelles de ces dernières années, il semblerait que l'on doit reporter plus près de la trentième année le maximum de fréquence du début. Si cette constatation était confirmée, on pourrait en déduire que les générations actuelles offrent une résistance moindre que leurs aînées aux causes provocatrices de la paralysie générale; autrement dit que la prédisposition serait actuellement plus forte. Ce qui nous confirme dans cette opinion, c'est la plus grande fréquence de la maladie. 

SEXE. — Le sexe masculin est beaucoup plus souvent atteint que le sexe féminin. La raison en est que le surmenage est plus habituel chez l'homme ainsi que les intoxications et les excès. 

La différence de fréquence suivant le sexe est surtout sensible dans les milieux aisés et dans les milieux ruraux. Ainsi à Charenton, où ne sont traités que des pensionnaires payants, on compte environ 10 hommes pour une femme paralytique; de même dans un asile de province (Auxerre),en un an,l'un de nous n'a pas observé de femme paralytique générale, alors que dans le même temps 4 hommes étaient internés du fait de cette maladie. 

Dans les grandes agglomérations et dans les milieux 

ouvriers, le nombre des paralytiques généraux chez les , hommes et chez les femmes tend à se rapprocher. A l'asile Sainte-Anne (asile d'indigents)le nombre des paralytiques hommes n'est guère plus du' double de celui .des paralytiques femmes. Mais ne savons-nous pas que dans les grandes villes et chez les indigents les différences qui par ailleurs séparent le genre de vie entre l'homme et la femme, s'égalisent de jour en jour. 

PROFESSION. — Nous croyons la paralysie générale plus fréquente, par rapport aux autres maladies cérébrales, chez les individus appartenant aux professions libérales. Dans les pensionnats d'aliénés cette constatation apparaît clairement. 

Certaines professions semblent équivaloir à une véritable prédisposition : sur 100 officiers aliénés qui entrent à Charenton, 63 sont paralytiques généraux. Les médecins, les universitaires sont fréquemment atteints, ainsi que les comptables, les boursiers, les ingénieurs et les hommes de lettres. Par contre, la maladie est très rare chez les prêtres et chez les religieux. 

Dans la classe ouvrière, les professions qui exigent le travail de nuit fournissent de nombreuses victimes. A Sainte-Anne nous avons souvent soigné de ces postiers ambulants ou de ces employés qui, avec un labeur soutenu, passent une nuit sur deux en chemin de fer. 

GÉOGRAPHIE. — La géographie de la paralysie générale est actuellement assez bien connue. On peut synthétiser dans la formule suivante les nombreux documents que nous possédons sur ce sujet : la fréquence de la paralysie générale dans un pays est au prorata de son degré de civilisation. 

Dans les pays neufs, c'est la race la plus civilisée qui 

est la plus atteinte : ainsi en Amérique, les Anglo-Saxons deviennent plus souvent paralytiques généraux que leurs compatriotes jaunes ou noirs. 

En Europe, dans les pays les plus avancés, la maladie est commune (France, Allemagne, Angleterre, Suisse, etc.); par contre, elle est plus rare en Russie, en Turquie, dans les Balkans, etc.... 

Ainsi en Bosnie et en Herzégovie, à l'asile de Saravejo (1904), le Dr Koestchef ne relève que 4 cas de paralysie générale sur 614 aliénés indigents, soit o.65 pour 100. La proportion en France est de 10 à 3o p. 100, suivant les milieux. 

En Asie la paralysie générale est très rare. Jeanselme, qui a visité les asiles d'aliénés de la Birmanie, de Singapore, de Java, n'en a pas rencontré un seul cas; le Dr Hofmann, médecin d'un asile près de Batavia, a pu lui dire n'avoir jamais observé la paralysie générale chez les indigènes, et le Dr Ellis, directeur de l'asile de Singapore lui a fourni le même renseignement. 

Autrefois, on avait pu déclarer que le tabes et la paralysie générale étaient très rares au Japon (Kioto). 

Depuis, Scheurb a constaté que la fréquence de ces deux maladies augmente rapidement dans ce pays qui a changé si vite sa manière de vivre pour se plier à la civilisation occidentale. Pourtant, remarquons-le en passant, les Japonais aujourd'hui traitent leur syphilis par le mercure, ce qu'ils ne faisaient pas à l'époque où le tabes et la paralysie générale étaient des maladies inconnues chez eux. 

En Afrique, la paralysie générale est encore aujourd'hui assez rare, du moins parmi les indigènes. Il y a seulement quelques années on ne la rencontrait que chez 

ceux qui vivaient sur les côtes méditerranéennes, actuellement, avec le développement des moyens de pénétration, on rencontre parfois des paralytiques généraux jusque loin dans le sud. 

Bien que les statistiques soient difficiles à faire en terre Africaine, nous possédons sur ce point des documents de grande valeur : Daniel Brunet, à l'hôpital des musulmans de Tunis, parmi 4o aliénés, n'a observé aucun cas de paralysie générale. Le Dr Lovy, médecin de cet hôpital, sous les yeux duquel passent tous les aliénés de Tunisie, affirme n'avoir pas vu plus de 10 paralytiques généraux en 4 ans, sur 1 million d'habitants. Le Dr Henyer, médecin principal de l'armée, chargé du service médical de l'hôpital militaire d'Oran, écrivait, en 1898, que pendant douze ans il avait habité en Algérie de petits centres de population où les préceptes du Coran étaient régulièrement suivis, et que, s'il a constaté parmi les musulmans beaucoup de cas de syphilis, il n'a par contre jamais observé un cas de paralysie générale. Le Dr Meilhon, médecin de l'Asile d'Aix, où sont internés les aliénés venant d'Algérie, n'a, en 1889, parmi 498 aliénés algériens, trouvé que i3 paralytiques généraux, soit 2,6o pour 100, et il ajoute que ceux-ci avaient depuis longtemps quitté leur genre de vie habituelle pour vivre à l'européenne. „ 

Nous n'insisterons pas davantage sur les données étiologiques qui viennent d'être traitées ci-dessus. Nous avons hâte d'aborder un sujet beaucoup plus discuté, celui des rapports de la paralysie générale avec les facteurs morbides qui se retrouvent dans ses antécédents. Nous voulons parler, en particulier, de la syphilis, de l'alcoolisme, du traumatisme et de la prédisposition. 

Dans le présent chapitre, nous nous contenterons d'exposer des faits positifs, ou d'observation, sur la réalité desquels il ne peut y avoir de doutes. Nous nous réservons de discuter dans un chapitre ultérieur, les déductions relatives à la nature de la paralysie générale dont ces constatations positives ont été le point de départ. 

SYPHILIS. — La syphilis se retrouve avec une très grande fréquence dans les antécédents des paralytiques généraux. C'est là un fait indiscutable qui a été relevé, il y ;'a longtemps, par les premiers aliénistes qui ont décrit la paralysie générale. Tout d'abord, on n'attacha aucune importence pathogénique, ni même étiologique, à l'existence de la maladie vénérienne ; puis, il y a une quarantaine d'années, Esmarck, Jessen, Hildenbrand, etc., émirent l'opinion que la paralysie générale avait son origine dans la syphilis. 

Depuis lors, cette question des rapports pathogéniques entre la vérole et la méningo-encéphalite chronique n'a pas cessé d'être l'objet de discussions passionnées. Tout récemment encore (IQO5), à l'Académie de Médecine, un grand débat a mis en présence les deux opinions opposées. 

D'un côté, des syphiligraphes et des neurologistes, dont Fournier, Hallopeau, Raymond, etc., ont soutenu que la syphilis est le facteur étiologique fondamental de la paralysie générale ; que la méningo-encéphalite chronique est une maladie parasyphilitique, et qu'en somme la paralysie générale réalise en quelque sorte une quatrième période de la syphilis. 

D'un autre côté Joffroy, d'accord avec de nombreux aliénistes français, tout en reconnaissant l'importance favorisante de la syphilis, lui a refusé toute valeur 

exclusive. Au cours de cette discussion, il a soutenu l'intervention nécessaire d'autres facteurs, il a mis en première ligne la prédisposition organique, et enfin il s'est élevé contre la théorie qui voit dans la paralysie générale le terme ultime de la syphilis. 

Pour Joffroy de même que pour Lancereaux et Cornil, la syphilis est une maladie et la paralysie générale en est une autre ; autrement dit, la paralysie générale peut être souvent d'origine syphilitique, mais elle n'est jamais de nature syphilitique. Cette opinion est résumée par la formule suivante : la syphilis est . un bon engrais pour le développement de la paralysie générale, mais ce n'est pas le seul, et la paralysie générale peut parfaitement se développer sans cet engrais. 

Au chapitre consacré à l'étude de la nature de la paralysie générale, nous reprendrons cette discussion pathogénique, et nous aurons à commenter les divers arguments statistiques, anatomiques, expérimentaux et thérapeutiques, qui ont été apportés de part et d'autre. Pour le moment, constatons de nouveau que la vérole se retrouve dans les antécédents des paralytiques généraux avec une fréquence très grande, mais variable, semble-t-il, selon le temps et le lieu. Quelques statistiques sont réunies dans le tableau ci-contre. 

Nos statistiques personnelles nous ont fourni les chiffres suivants : 

Asile Saint-Anne 70 p. 100. Pensionnat de Charenton... 88 p. 100. 

Cette différence en faveur de Charenton montre que la syphilis intervient d'une manière plus active comme facteur étiologique de la paralysie générale dans la classe 

SUR LA FRÉQUENCE DE LA SYPHILIS DANS LES ANTÉCÉDENTS DES PARALYTIQUES GÉNÉRAUX 

SIEMERLING j II pour cent CHRISTIAN l3 » 

OBERSTÉINER 2 1 )) SAVAGE 25 » 

FURSTNER 32 » RAMADIER 33 » 

SÉRIEUX (à l'asile de Villejuif) -40 » 

CULLERE H2 » SCHULL 50 ' » 

RICKSHER 54 » DE SENNA 56 » 

JACOBSEN 65 » CUYLITS 66 » FOLSOM 66 » 

STRUMPELL 75 » HONNGBERG 75 » 

MENDEL 75 )) RÉGIS 76 » 

ROHMEL 77 » RUMPH 78 » MENDEL 78 » SÉRIEUX (au pensionnat de Ville-Evrard) 78 » 

MITOT 86 » DENGLER 93 » 

aisée que chez les indigents. Sérieux, qui avait constaté une différence analogue entre son service de Villejuif (indigents) et celui de Ville-Evrard (pensionnat), l'avait expliquée d'une manière incomplète à notre avis, en l'attribuant uniquement à l'insuffisance des anamnes. tiques relevés dans les milieux pauvres. Sans nier que cette cause intervienne pour diminuer le pourcentage dans le milieu en question, elle ne suffit pas à expliquer une différence qui va du simple au double. D'ailleurs nous verrons plus loin, pour l'alcoolisme, la proportion inverse ; tandis que cette intoxication joue un rôle étiologique important vis-à-vis de la paralysie générale . dans la classe ouvrière, son influence est bien moindre dans,la classe bourgeoise. 

INTOXICATIONS-ALCOOLISME. — Les premiers auteurs qui ont traité de la paralysie générale ont fait jouer à l'alcoolisme un rôle capital dans la genèse de cette affection. On admettait alors que la plupart des paralytiques généraux étaient d'anciens buveurs. Plus tard, nous l'avons vu, l'influence de la syphilis devint si prépondérante qu'on en vint à nier le rôle étiologique de l'alcoolisme. Actuellement, les partisans les plus convaincus de l'origine syphilitique de la paralysie générale admettent que les syphilis « arrosées d'alcool » sont plus fréquemment génératrices de la méningo-encéphalite chronique. 

Assurément les anciens auteurs ont exagéré le rôle de l'intoxication alcoolique dans la production de la paralysie générale. A cette époque, la maladie n'était pas aussi bien délimitée qu'elle l'est actuellement, et l'on y rangeait nombre de cas qui doivent être étiquetés, soit démence alcoolique, soit pseudo-paralysie générale alcoolique. (Sous ce dernier vocable, défectueux, il est 

vrai, mais commode, on comprend les nombreux cas de méningite alcoolique, d'encéphalite alcoolique, qui réalisent, cliniquement, une symptomatologie se rapprochant plus ou moins de celle de la méningo-encéphalite chronique diffuse de la paralysie générale). 

Sans accorder à l'intoxication alcoolique le rôle exagéré qu'on lui attribuait autrefois, il ne faut cependant pas oublier que les habitudes d'intempérance peuvent avoir pour conséquence la paralysie générale vraie. 

Dans une étude remarquable sur la folie à Paris, Garnier a montré la progression parallèle de la paralysie générale et de l'alcoolisme. Nous voyons, d'autre part, la paralysie générale atteindre des races, jusqu'alors indemnes, lorsque l'alcoolisme se répand parmi elles à la faveur de la colonisation. Les observations de Meilhon sont à ce point de vue très intéressantes : les Arabes qu'il a vus atteints de méningo-encéphalite chronique, non seulement s'étaient mêlés à notre civilisation, mais ils avaient oublié les préceptes du Coran et faisaient usage des boissons alcooliques. 

A l'appui de l'importance étiologique de l'alcoolisme vis-à-vis de la paralysie générale, voici le relevé de quelques statistiques relatives à ce sujet : 

Nos statistiques personnelles nous ont fourni les chiffres suivants : Fréquence de l'alcoolisme dans les antécédents des paralytiques généraux à l'Asile Sainte-Anne (Indigents) 40%; Charenton (Pensionnaires) i5°/o : 

Ainsi que nous l'annoncions ci-dessus, à l'inverse de la syphilis, l'alcoolisme joue un rôle étiologique plus important vis-à-vis de la paralysie générale dans les milieux pauvres que dans les milieux aisés. 

SUR LA FRÉQUENCE DE L'ALCOOLISME DANS LES ANTÉCÉDENTS DES PARALYTIQUES GÉNÉRAUX 

CHRISTIAN 6 pour cent RICKSHER 10 » COMTESSE 10 » 

SEPILLI -I3 » MOTET I8 . » KAES ig » 

CALMEIL 27 » JACOBSEN 33 » 

OOBEKE 43 Il DUBUISSON 47 » 

L'alcoolisme étant de toutes les intoxications la plus fréquente et la plus nocive pour le système nerveux, c'est elle que l'on retrouve surtout dans les antécédents des paralytiques généraux, mais ce n'est pas la seule. 

Tous les toxiques peuvent devenir des causes déterminantes, à la condition d'agir d'une manière lente et continue et d'intervenir sur un terrain prédisposé. Tels sont plus particulièrement le plomb, le sulfure de carbone, le mercure. 

Au sujet de ce dernier toxique/nous ne pouvons manquer de mettre en garde les médecins contre les dangers de l'intoxication mercurielle thérapeutique chez les cérébraux. 

Comme à tous les cliniciens, il nous est arrivé de rencontrer des syphilitiques traités très énergiquement et chez lesquels, au cours d'un traitement intensif, apparurent les premiers symptômes de la paralysie géné- 

raie. Quand, chez ces malades, nous avons, après la simple suppression du traitementhydrargyrique, constaté une telle atténuation des symptômes, qu'elle semblait une rémission, nous nous sommes demandé si, dans certains cas, la médication mercurielle intensive n'avait pas été pour quelque chose dans l'éclosion de la maladie cérébrale. 

Tout en n'ayant nullement l'intention de jeter la suspicion sur la très grande valeur du mercure dans le traitement de la syphilis,nous devons déclarer que l'intoxication thérapeutique, résultant d'un traitement t;op intense et surtout trop prolongé, peut devenir chez les prédisposés l'un des multiples facteurs qui interviennent dans l'étiologie de la paralysie générale. 

SURMENAGE. — L'influence étiologique du surmenage vis-à-vis de la paralysie générale apparaît aussi manifeste que celle des autres facteurs habituellement invoqués : syphilis et intoxications. Elle explique la fréquence de la -maladie dans les races les plus civilisées. Le surmenage le plus nocif est assurément le surmenage intellectuel; mais les travaux manuels pénibles, alors surtout qu'accomplis la nuit, ils privent le sujet de sommeil, ont également une influence pernicieuse chez les prédisposés ; nous avons déjà insisté sur ce point. 

Dans les antécédents des paralytiques généraux, on trouve fréquemment les preuves d'un surmenage excessif qui s'est poursuivi pendant des années : tel de nos malades, architecte de renom, ne dormait depuis l'âge de 25 ans que 4 heures par nuit, consacrant le reste à des travaux professionnels. Dans cette suractivité cérébrale il y a déjà l'indice d'une organisation anormale du système nerveux, mais on ne saurait la considérer comme 

une manifestation précoce de la paralysie générale. Nous savons bien que chez quelques paralytiques, à la phase initiale, on observe un état de « dynamie fonctionnelle », qui se traduit par une très grande activité, mais cette manifestation ne précède que de peu, de plusieurs mois, d'un an ou deux au plus, les premiers symptômes évidents de la maladie cérébrale. Dans les cas qui nous occupent, au contraire, le surmenage remonte beaucoup plus loin dans le passé de l'individu, à tel point qu'il ne peut être considéré comme un effet de la maladie organique. Il est une des manifestations de la prédisposition cérébropathique sur laquelle se développera plus tard la paralysie générale. Ne se surmène pas qui veut, et les individus susceptibles de maintenir en état habituel de tension active leur système nerveux sont, comme le disait Lasègue, des cérébraux, c'est à-dire des prédisposés. Tout en étant une conséquence d'un état constitutionnel, le surmenage agit à son tour comme une cause de désorganisation cérébrale et peut de la sorte intervenir comme facteur étiologique de la paralysie générale. 

Le surmenage exerce une action sur le système nerveux par l'excès des produits de désassimiliation qui en résultent. Le surmenage étant en somme une auto-intoxication, il n'est pas étonnant qu'il aboutisse aux mêmes résultats que celles qui ont une origine plus apparente, telles que les infections, comme la syphilis, et les intoxications exogènes, comme l'alcoolisme. 

TRAUMATISME. —De nombreux auteurs ont étudié les rapports de la paralysie générale et du traumatisme. Nous ne voulons pas faire ici l'historique de cette question, et nous nous contenterons de mentionner les travaux les plus récents de Bechkolm, Christian, Jolly, Vallon, Kop- 

pen, Dubuisson, Vigouroux, Charpentier, Thoinot, Belletrud, Brissaud, Ballet, Régis, etc... 

Tout en attribuant au traumatisme la valeur étiologique qui lui appartient, il importe de bien délimiter l'importance de son rôle ; c'est ce qui n'a pas été toujours fait ; aussi notre intention est-elle d'insister quelque peu sur ce sujet. 

1° Le bilan des cas de paralysie générale relevant réellement du traumatisme est beaucoup moins riche qu'on ne le croirait tout d'abord. La plupart des observations se rapportent en effet à des paralytiques généraux déjà entrés dans la maladie, depuis plus ou moins longtemps, et chez lesquels le traumatisme n'a fait qu'accélérer la marche de l'affection principale pour laquelle il est une véritable complication morbide. 

2° D'autres fois, la paralysie générale survient si longtemps après le traumatisme, entre cette affection et, l'accident il y a une si longue période de santé parfaite, que l'on manque absolument de base solide pour établir une relation entre ces deux termes. Quelques auteurs ont passé outre et n'ont pas hésité à affirmer qu'un grand traumatisme, même lorsqu'il paraissait ne rien subsister des désordres qu'il avait occasionnés, laissait toujours après lui un affaiblissement organique réel constituant une prédisposition acquise. C'est la thèse qu'a soutenu éloquemment Lasègue, mais l'éloquence n'est pas une preuve, et des assertions de cet illustre maître, il ne reste qu'une hypothèse flottante. 

3° En troisième lieu, on a confondu avec la paralysie générale traumatique une méningo-encéphalite à évolution particulière consécutive aux accidents primaires (déchirures de la substance nerveuse, hémorrhagies 

capillaires en nappe ou en foyers). Dans ces cas, après l'apaisement des symptômes aigus, on voit apparaître des troubles psychiques variés : affaiblissement intellectuel, torpeur cérébrale,- modifications du caractère, hallucinations, parfois même délire. Aux troubles psychiques se surajoutent des symptômes organiques : troubles oculaires légers ou graves, atteignant la vision ou seulement la musculature externe, lenteur de la parole et souvent enfin lymphocytose rachidiennè. 

Il y a là un ensemble symptomatique qui rappelle de plus ou moins loin la physionomie de la paralysie générale, mais l'évolution en est toute différente : tandis, en effet, que dans la paralysie générale l'évolution est rapidement fatale et progressive, elle est le plus souvent, dans les cas en question, régressive jusqu'à un certain degré d'amélioration qu'elle ne dépasse pas d'ailleurs ; parfois la maladie s'aggrave lentement avec le temps, mais jamais avec la rapidité que l'on observe chez les véritables paralytiques généraux. 

Ces traumatisés du cerveau rappellent certains déments alcooliques, que l'on a désignés sous le nom de pseudo-paralytiques généraux alcooliques; aussi a-t-on également désignés les accidents que nous venons de décrire sous le nom de pseudo-paralysie générale traumatique. 

Chez ces malades le traumatisme a produit des lésions graves et multiples des centres nerveux, néanmoins chez tux, l'apparition de la paralysie générale véritable, de la méningo-encéphalite diffùse et progressive, est exceptionnelle, alors qu'elle n'est pas très rare dans ces cas, dont nous allons parler, où le traumatisme a été moins violent. 

4° Quand on a éliminé tous les faits ci-dessus, dans 

esquels le traumatisme est une association morbide, ou bien dans lesquels il n'a pas joué un rôle étiologique appréciable, ou enfin dans lesquels la paralysie générale véritable n'est pas en cause, il reste un certain nombre d'observations presque identiques qui justifient réellement l'expression de paralysie générale traumatique. 

A notre avis, le traumatisme peut, chez des prédisposés, provoquer l'apparition de la paralysie générale ; mais pour se croire en droit de rapporter à cette cause un cas particulier, il faut que certaines conditions que nous allons résumer se trouvent remplies. 

a) D'abord le traumatisme n'aura été précédé d'aucun symptôme d'ordre physique ou mental imputable à la paralysie générale. 

b) Il se sera écoulé un certain temps (de 2 ou 3 mois à 1 ou 2 ans), entre le traumatisme et l'éclosion de la paralysie générale. 

c) Enfin on aura constaté, après une évolution favo:" rable des troubles imputables au traumatisme, la persistance de certains symptômes cérébraux établissant en quelque sorte un trait d'union entre les accidents primaires du traumatisme et la paralysie générale survenue ultérieurement. 

PRÉDISPOSITION. — Tous les facteurs étiologiques que nous venons d'étudier, syphilis, intoxications, surmenage, traumatisme, etc., ne peuvent que mettre en branle la prédisposition à l'éclosion des lésions qui caractérisent la paralysie générale. 

Ne sommes-nous pas obligés de reconnaître la nécessité de l'existence d'un terrain particulier, permettant seul l'évolution du processus morbide en question, lorsque chaque jour nous voyons, chez de très nombreux sujets, 

ces mêmes facteurs morbides ne pas donner suite à la paralysie générale, alors même qu'ils se trouvent associés ? 

Combien de sujets syphilitiques, les uns n'ayant pas soigné leur maladie vénérienne, les autres ayant suivi un traitement régulier, les derniers ayant abusé du mercure et de l'iodure, combien échappent à la paralysie générale! les statistiques ne peuvent nous le dire. De nombreux individus syphilitiques ou non-syphilitiques se livrent journellement à des excès alcooliques ; bien plus, la plupart d'entre eux, du fait même de notre constitution sociale, se surmènent intellectuellement ou physiquement, et pourtant le nombre proportionnel des paralytiques généraux est en somme restreint. C'est donc qu'à tous ces sujets qui ont subi l'atteinte de causes provocatrices multiples il manquait quelque chose : le terrain favorable ne contenait pas la graine morbide susceptible de se développer; ces sujets n'étaient pas des prédisposés. 

L'existence d'une aptitude morbide spéciale apparaît encore dans les antécédents des paralytiques généraux, soit sous lajorme de la dégénérescence mentale, soit sous celle de la diathèse cérébropathique. Interrogeons les parents, ou mieux encore les personnes en relations depuis longtemps avec nos paralytiques généraux, et la plupart du temps nous entendrons cette réflexion : « il n'a jamais été comme tout le monde ». Ces malades étaient en effet, par quelque point, des anormaux du système nerveux, et cela parce qu'ils étaient fils de psychopathes, d'alcooliques, d'arthritiques, etc. 

Depuis longtemps, l'un de nous enseigne que les stigmates physiques et psychiques de dégénérescence sont aussi nombreux chez les paralytiques généraux que chez 

Ip les autres aliénés, et sur ses conseils Rogues de Fursac a fait, dans sa thèse, un exposé démonstratif de cette notion. 

Cette nécessité du cerebrum invalidant pour le développement de la paralysie générale explique sa rareté chez les peuples primitifs et sa fréquence croissante chez les peuples vieux. La civilisation s'achète au prix..d'excès de travail, de veilles prolongées, d'une suractivité nerveuse incessante, tous agents d'usure et d'amoindrissement cérébral ; d'autant plus qu'en même temps cette civilisation favorise le ralentissement de la nutrition, en augmentant le bien-être, en poussant aux excès de régime, et en réduisant l'activité physique que remplace une vie trop sédentaire. 

Dans certaines familles, chez certains individus, les tares cérébrales s'acçumulent par le genre de vie, les habitudes héréditaires, les alliances ; elles provoquent un état d'imminence morbide qui n'attend plus pour se réaliser que la cause provocatrice. C'est sur ces terrains prédisposés qu'agissent toutes les causes qui modifient l'organisme, les infections, et parmi elles la syphilis, les intoxications, et plus que toute autre, l'alcoolisme. 

Mais si nous savons qu'une prédisposition particulière, qu'une diminution de l'énergie vitale du cerveau est nécessaire pour faire, dans certaines conditions, de la paralysie générale, nous devons avouer que nous ne sommes pas aujourd'hui capables de définir cette prédisposition. C'est qu'en effet il suffit si peu d'avoir une tare cérébrale quelconque pour être exposé à la paralysie générale, qu'il y a des cliniciens, éminents qui regardent les débiles, les déséquilibrés comme étant presque, par cela même qu'ils sont dégénérés, à l'abri de la para- 

lysie générale. C'est là une conclusion manifestement exagérée, et la vérité c'est qu'il y aurait lieu de distinguer les dégénérés en catégories diverses, dont les uns sont prédisposés à la démence précoce, d'autres aux diverses psychoses, d'autres enfin à la paralysie générale, etc. Malheureusement ce travail de classification des diverses catégories de dégénérés n'est pas commencé, quoique ce soit l'une des questions fondamentales de la psychiatrie. 

A la fin de ce chapitre, pour conclure et pour résumer notre opinion sur l'étiologie, nous pouvons dire qu'à nos yeux la paralysie générale. n'est pas la maladie d'un organe, à la faveur de l'intervention d'agents tels que la syphilis, l'alcool, le traumatisme, etc. ; mais qu'elle est l'aboutissant d'une constitution originellement morbide, sons l'influence associée et prolongée d'infections, d'intoxications et d'auto-intoxications : une prédisposition spéciale domine toute l'étiologie de la paralysie générale. 

Au point où nous sommes parvenus de l'étude de la paralysie générale, nous pouvons aborder le problème encore si obscur et si controversé de sa nature et de sa pathogénie. 

La question des rapports qui existent entre la paralysie générale et la syphilis est, à l'heure actuelle, le terrain sur lequel se débattent les diverses théories patllogéniques en présence. 

Au chapitre de l'étiologie, nous avons vu que relativement à cet objet il existait deux théories diamétralement opposées : pour certains auteurs, la paralysie générale est une maladie parasyphilitique, elle réalise en quelque sorte une quatrième période de la syphilis ; pour d'autres auteurs, et c'est là l'opinion que l'un de nous a déjà eu maintes fois l'occasion de soutenir, la méningo-encéphalite chronique n'est pas de nature syphilique, et sa cause première réside dans une prédisposition organique spéciale. 

Les partisans de la nature syphilitique de la paralysie générale apportent à l'appui de leur opinion un certain nombre d'arguments que nous allons successivement discu ter. 

1 ° Arguments statistiques.- Nous savons que la syphilis se rencontre avec une très grande fréquence dans les antécédents des paralytiques généraux. Cette fréquence varie selon les statistiques de II p. 100 à 93 p. 100. Nous savons également que la paralysie générale, de même que la syphilis, est exceptionnelle chez les religieux et rare chez les femmes, du moins chez celles qui appartiennent aux milieux où la syphilis féminine est peu fréquente. 

Ce sont là des faits de constatation au sujet desquels il ne peut y avoir aucune discussion. Mais si nous sommes d'accord sur le fait, nous ne le sommes pas sur l'interprétation qui en a été donnée par les auteurs dont nous parlions ci-dessus. 

Que prouvent ces faits de constatation P A notre avis, simplement et uniquement l'existence de relations fréquentes entre la syphilis et la paralysie générale, sans déterminer s'il s'agit d'une action efficiente ou déterminante. 

Ayant constaté que volontiers la paralysie générale se développe chez les syphilitiques, nous sommes autorisés à dire que la vérole favorise l'éclosion de la méningçencéphalite, mais nous ne nous croyons nullement en droit de déduire que l'un.e est une manifestation directe de l'autre, et que la paralysie générale est de nature syphilitique. La preuve entière de" cette affirmation n'existe pas, il n'y a qu'un commencement de preuve. 

L'alcoolisme a des relations avec la tuberculose ; irons-nous conclure de ces relations que l'alcoolisme et la tuberculose sont des maladies de même essence, que la tuberculose est de nature alcoolique et que la cause efficiente de la tuberculose est le poison alcoolique ? 

Personne n'y songe, mais tout le monde accorde que l'alcoolisme chronique réalise une condition favorable au développement de la tuberculose, et que l'alcoolisé constitue un terrain éminemment propice au développement et à la virulence du bacille de Koch. 

Ce sont des relations analogues qui existent, à notre avis, entre la syphilis et la paralysie générale : la méningo-cncéphalite chronique peut avoir son origine dans la syphilis, comme la tuberculose peut avoir son origine dans l'alcoolisme, mais la paralysie générale n'est pas -créée de toutes pièces par la syphilis, pas plus que la tuberculose n'est créée de toutes pièces par l'alcoolisme. 

La syphilis n'est qu'une des causes adjuvantes et non nécessaires de la paralysie générale, de même que l'alcoolisme n'est qu'une des causes adjuvantes et non nécessaires de la tuberculose. 

Pour juger des rapports de l'alcoolisme et de la tuberculose, nous avons des statistiques analogues à celles dont on s'est servi pour établir les rapports de la syphilis et de la paralysie générale : Jacquet, dans son rapport intitulé « alcool, maladie, mort », estime que 71 p. 100 des alcooliques chroniques deviennent tuberculeux ; dans leur « Traité de l'Alcoolisme », Triboulet, Mathieu et Mignot comptent 3o alcooliques sur 39 tuberculeux. De même que de ces statistiques nous nous contentons de déduire, malgré l'importance des pourcentages, que l'alcoolisme est une cause adjuvante fréquente de tuberculose, de même nous devons seulement déduire des statistiques sur lesquelles s'appuyent nos contradicteurs que la syphilis est une cause adjuvante fréquente de la paralysie générale. 

Un second argument statistique de la nature syphili- 

tique de la paralysie générale a été tiré de l'étude des antécédents des paralytiques généraux juvéniles. On compte actuellement près de i5o cas de paralysie générale juvénile et comme dans presque tous ces cas on a trouvé, ou cru trouver, la syphilis chez les parents, certains auteurs ont vu là une preuve irréfutable que la paralysie générale est bien syphilitique. 

Examinons de près la valeur de cette argumentation. On est arrivé à trouver l'hérédo-syphilis ou tout au moins la syphilis chez les parents, dans 70 p. 100 des cas de paralysie générale infantile. 

Ce résultat ne laisse pas que de nous étonner. L'un de nous en effet a observé six cas de paralysie générale juvénile, mais dans aucun de ces six cas on n'est parvenu à savoir si les pères et mères des jeunes malades étaient ou non syphilitiques. Nous nous étonnons que les difficultés que nous avons rencontrées n'aient pas plus souvent entravé les recherches des autres observateurs. 

Quoi qu'il en soit, il ne suffirait pas d'avoir la preuve que les parents ont eu la syphilis pour qu'il soit établi du même coup que les enfants sont syphilitiques. Et si vraiment la paralysie générale juvénile infantile était, dans presque tous les cas, une sorte de syphilis héréditaire, pourquoi la paralysie générale juvénile n'existerait-elle pas dans toutes ces régions africaines ou orientales où la syphilis frappe si dru que ce sont les non syphilisés qui sont l'exception et qu'un individu pris au hasard a les plus grandes chances pour être tout 4 la fois syphilitique, fils, petit-fils et même arrière-petit-fils de syphilitiques; car c'est là, semble-t-il, que l'héritage syphilitique devrait se montrer sous tous ses aspects. 

Du reste, dans la recherche des causes de la paralysie 

générale juvénile, les auteurs se sont montrés encore plus exclusifs que lorsqu'il s'agit de l'adulte ; ils n'ont parlé que de syphilis, comme si, en vérité, toute l'étiologie de la paralysie générale juvénile se trouvait condensée en ce seul mot. En fait d'hérédité, il faùt tout consigner, et à côté de l'infection syphilitique, laquelle ne se transmet pas toujours héréditairement, il faut tenir compte des autres infections et intoxications. Le fils d'un alcoolique chronique, d'un saturnin, d'un morphinomane,d'un sujet intoxiqué d'une manière chronique par le sulfure de carbone, le mercure, l'arsenic, etc..., vient tout aussi sûrement au monde avec un système nerveux taré que le fils d'un syphilitique. A lire les statistiques d'Etcheverria et de Legrain, l'hérédité est plus fatale et aussi effrayante pour les descendants d'alcooliques que pour les descendants de syphilitiques. 

Etcheverria a trouvé, sur 476 enfants nés de parents alcooliques: 23 morts-nés; 107 morts par convulsions infantiles; 267 névropathes ou aliénés; et seulement 79 descendants sains. En d'autres termes : 27 p. 100 morts-nés ou morts par convulsions infantiles ; 56 p. 100 névropathes ou aliénés; et seulement 17 p. 100 descendants sains. 

M. Legrain a publié une statistique aussi effrayante, portant sur 761 descendants d'alcooliques; 608, c'est à-dire 79 p. 100 sont aliénés, épileptiques ou dégénérés. 

En présence de tels chiffres et de la fréquence de l'alcoolisme chronique, avéré ou latent, n'avons-nous pas raison de dire que l'étiologie de la paralysie générale juvénile est à reviser au point de vue de l'hérédo-alcoolisme, puisque, hypnotisés par l'idée de syphilis, les observateurs, presque tous les observateurs, ont limité 

leurs recherches à l'hérédité syphilitique, négligeant presque complètement tous les autres facteurs et en particulier l'hérédo-alcoolisme. 

En résumé, l'étude étiologique delà paralysie générale juvénile est à reprendre et à compléter, et il n'est pas possible actuellement de tirer de nos connaissances incomplètes sur ce sujet aucune :conclusion établissant la nature syphilitique de la paralysie générale juvénile. Sans doute l'hérédité joue ici le rôle capital, mais, d'après nos propres observations, l'hérédité syphilitique manque dans certains cas et l'hérédité alcoolique (pour ne parler que de celle-là) semble devoir intervenir souvent d'une façon non douteuse. 

20 Arguments expérimentaux. — a) L'argument basé sur les expériences d'inoculations, restées négatives, du virus syphilitique à des paralytiques généraux, rapportées par Krafft-Ebing, nous paraît être sans valeur pour élucider la question de la nature de la paralysie générale. 

Tout le monde connaît les détails de ces faits, inutile d'insister, mais on peut faire à ces expériences cette critique que la virulence spécifique de la matière employée n'a pas été scientifiquement établie, puisqu'on n'a eu aucune inoculation positive et qu'on a négligé de faire, fort heureusement d'ailleurs, des inoculations avec cette substance à des sujets témoins, c'est-à-dire à des sujets indiscutablement indemnes de syphilis. 

Mais il y a une réponse bien plus concluante à opposer à l'argument tiré de ces expériences ; elle consiste à citer les faits bien authentiques dans lesquels on relève le début d'une infection syphilitique, c'est-à-dire l'apparition d'un chancre induré, chez des malades déjà atteints de paralysie générale. 

En igo3, Garbini a publié dans la Revista spèrimentale de Freniatria l'observation d'un homme de 43 ans, qui, atteint de paralysie générale, contracta un chancre syphilitique et contamina ensuite une femme. A la mort du malade, l'autopsie fut faite et confirma le diagnostic de paralysie générale. La même année (igo3), au Congrès de Madrid, J. Galiana, dans son*rapport sur les folies toxiques et infectieuses, en rapporte également un cas. D'après Marchand, Morielli rapporte 3 cas et Kiernan io ; soit, avec les faits précédents, un total de i5 paralytiques généraux ayant contracté la syphilis. 

On ne peut expliquer ces cas par une réinfection syphilitique ; il est, en effet, beaucoup plus simple, beaucoup plus rationnel de penser que ces paralytiques généraux n'étaient pas antérieurement syphilisés. 

Si donc les expériences rapportées par Krafft-Ebing ne peuvent servir à prouver la nature syphilitique de la paralysie générale, les faits d'infection ci-dessus signalés témoignent sans réplique que la paralysie générale n'a pas besoin de la syphilis pour se développer. 

b) Tout récemment on a cru avoir découvert dans le séro-diagnostic de la syphilis par la réaction de Wassermann un nouveau moyen de démontrer la nature syphilitique de la paralysie générale. En raison de la nouveauté du sujet et de l'intérêt qui s'y attache, on nous permettra de lui donner quelque développement. 

Le séro-diagnostic de la syphilis par la réaction de Wassermann est une méthode biologique indirecte qui consiste à rechercher dans les humeurs la présence de propriétés réputées spécifiques et qui repose sur la formation des anticorps. 

On sait que toute susbtance nuisible introduite dans 

l'organisme vivant provoque une réaction défensive, qui se traduit par l'apparition dans le sérum de propriétés nouvelles, ou peut être de substances nouvelles. Ces corps nouveaux, hypothétiques, sont les anticorps (on les désigne également sous le nom de sensibilisatrice) et les substances qui en déterminent la formation sont dites antigènes. On connaît différentes sortes d'anticorps : lesbactériolysines, les précipitines, les agglutinines. Mais les anticorps n'agissent sur leurs antigènes qu'à la faveur d'un - troisième élément qui existe dans tout sérum et qu'on appelle complément ; (on le désigne aussi sous le nom d'alexine). 

Tandis que l'antigène et l'anticorps sont spécifiques l'un par rapport à l'autre, chaque anticorps répondant à son antigène propre, le complément est indifférent ; il est le même dans tout sérum. De plus il possède ce caractère fort important de se détruire à + 56°, tandis que les anticorps subsistent. 

Lorsque ces 3 éléments coexistent dans un même sérum, il se forme entre eux une sorte de combinaison qui les fixe l'un sur l'autre : ainsi le complément disparaît du sérum, il se produit ce qu'on appelle la déviation du complément mise en évidennce par Bordet et Genson. 

Le phénomène bien connu de l'hémolyse offre un exemple très clair de cette fixation du complément. On peut produire l'hémolyse en mettant en présence des hématies d'un animal, le mouton par exemple, jouant le rôle d'antigène, un sérum qui renferme outre son complément naturel, un anticorps spécifique pour ces hématies. Ce sérum spécifique s'obtient en faisant à un cobaye des injections répétées d'antigène, c'est-à-dire des hématies de mouton. Si le sérum spécifique a été 

privé de son complément par le chauffage à 56°, avant d'être mis en présence dès hématies de mouton, l'hémolyse ne peut avoir lieu ; mais elle se produira de nouneau si l'on ajoute à ce mélange un peu de sérum quelconque, pourvu qu'il soit frais, c'est-à-dire non chauffé. On peut encore priver le sérum hémolysant de son complément en déviant celui-ci, c'est-à-dire en mélangeant ce sérum d'un autre antigène et de l'anticorps correspondant qui fixent le complément. Ainsi l'on peut, à volonté, laisser se faire ou empêcher l'hémolyse suivant que dans le sérum hémolysant on laisse ou l'on dévie le complément. Par suite l'hémolyse devient une réaction indicatrice très précieuse pour savoir si le complément a été ou non dévié par la présence simultanée dans un sérum d'un autre anticorps et de son antigène. Or c'est précisément cette réaction de l'hémolyse qui sert à déceler les anticorps syphilitiques. 

Pour savoir si un sérum, ou toute autre humeur, renferme les anticorps syphilitiques, on le prive de son complément par un chauffage à 56°, puis on y ajoute en proportions déterminées, l'antigène spécifique représenté par un extrait de foie de fœtus syphilitique et un peu de sérum frais de cobaye pour y introduire le complément nécessaire. Après une heure de séjour à 37° pour laisser s'opérer la fixation du complément, on additionne le mélange, toujours en proportions définies, d'hématies de mouton et de sérum de lapin rendu hémolysant pour ces globules rouges. Si le complément a été fixé, grâce à la présence des anticorps syphilitiques, aucune hémolyse n'est visible. Au contraire, si le complément a subsisté par suite de l'absence d'anticorps dans le sérum soumis à l'épreuve, l'hémolyse se produit. 

C'est par ce procédé que Wassermann, Neisser et Bruck. ont reconnu l'existence des anticorps spécifiques dans le sérum du singe inoculé de syphilis, puis de l'homme syphilitique. Wassermann et Plaut ont ensuite montré que le liquide céphalo-rachidien, chez les tabétiques et les paralytiques généraux, renferme aussi ces anticorps. Toutefois on n'a pas tardé à reconnaître que cette réaction n'est pas absolument spécifique, en ce sens que les anticorps qui la produisent manifestent aussi bien leur action lorsque, au lieu de l'antigène spécifique, c'est-à-dire l'extrait de foie syphilitique, on emploie l'extrait de foie normal. Cette importante constatation faite par Kraus et Volk, A. Marie et Lavaditi, a été confirmée de différents côtés. Bien plus, on peut employer pour la réaction, au lieu d'antigènes syphilitiques, des extraits de rate normale, ou de tumeurs, des substances lipoïdes comme la lécithine, la cholestérine, la matière cérébrale, des sels biliaires, en somme toute une série de corps qui peuvent prendre naissance dans les processus de destruction cellulaire. 

Ces constatations, si elles enlèvent à la séro-réaction de Wassermann quelque peu de son caractère spécifique, en facilitent du moins la technique, puisqu'elles permettent de substituer à l'extrait de foie syphilitique des corps qu'il est plus facile de se procurer. D'ailleurs, il semble bien que la réaction ainsi faite n'ait guère perdu de sa valeur pratique. Inconstante dans la syphilis, de sorte qu'un résultat négatif ne peut être tenu pour probant, elle ne paraît se montrer que chez les sujets en puissance de syphilis, au moins dans nos climats. L'objection la plus grave qui ait été faite à sa valeur diagnostique est tirée de sa fréquence relative chez les scarlatineux d'après 

Mucli et Eichelberg. Mais les recherches ultérieures de plusieurs observateurs ont controuvé le bien fondé de cette observation. 

A peine la recherche des anticorps avait-elle été appliquée au diagnostic de la syphilis qu'on songea à s'en servir pour éclairer la question si discutée de l'origine syphilitique de la paralysie générale. Le premier travail sur ce sujet est dû à Wassermann et Plaut. Stir4i cas examinés par ces auteurs, la réaction du liquide céphalo-rachidien fut négative chez 5 malades, douteuse chez 4 et positive chez 32 (88 p. 100). Bientôt après en France, A. Marie et Levaditi, sur 37 paralytiques généraux, en trouvèrent 29 dont le liquide céphalo-rachidien donnait la réaction des anticorps (73 p. 100). D'après eux la réaction est le plus souvent négative au début et devient positive avec les progrès de la maladie. Ils remarquent en outre qu'il y a un certain parallélisme entre la réaction et la présence de l'albumine dans le liquide. Enfin ilsajoutent que chez d'autres syphilitiques indemnes de paralysie générale et seulement atteints de troubles fonctionnels du système nerveux ou même de lésions cérébrales en foyer, le liquide céphalo-rachidien ne renferme pas d'anticorps. Aussi concluent-ils que l'apparition de ces anticorps dans le liquide céphalo-rachidien est en rapport non seulement avec une syphilis plus ou moins ancienne, mais aussi avec une localisation cortico-méningée d'un processus inflammatoire interne et prolongé. 

Les recherches plus récentes de Levaditi, Ravaut, Yamanouchi montrent que les anticorps existent dans le liquide céphalo-rachidien des syphilitiques, lors même qu'ils n'ont ni tabes ni paralysie générale, mais seulement des lésions légères des centres nerveux et des mé- 

ninges. Elle n 'a d'ailleurs pas de rapports avec la présence de leucocytes dans 1s liquide céphalo-rachidien. 

Quant au sérum de paralytiques généraux, il renfermerait moins souvent que le liquide céphalo-rachidien des anticorps, d'après les recherches de Levaditi et Yamanouchi. Sur 3o cas, en effet, 2 fois seulement le liquide céphalo-rachidien était privé d'anticorps et dans les 28 autres, il en renfermait (930/0) tandis que le sérum ne donnait la réaction que dans 59 p. 100 de cas. D'ailleurs dans la période tertiaire, le sérum est beaucoup plus souvent dépourvu d'anticorps que dans la période secondaire. Toutefois, Plaut a obtenu la réaction de Wassermann plus souvent et parfois plus nettement avec le sérum des paralytiques généraux qu'avec le liquide céphalo- rachidien. Il l'a trouvé en effet 68 fois sur 70 dans le sérum (97 p. ïoo), et 100 fois sur 116 dans le liquide céphalo-rachidien (86 p. 100). 

Il ressort de l'ensemble de ces recherches que chez les paralytiques généraux, le sérum donne assez fréquemment la réaction de Wassermann et que le liquide céphalo-rachidien la donne aussi dans une importante proportion. Mais il y a des exceptions, et d'ailleurs la réaction peut apparaître et disparaître au cours de l'évolution de la maladie. 

Quant à la nature de cette propriété particulière du liquide céphalo-rachidien, elle reste encore fort obscure. Il ne- s'agit certainement pas d'une réaction vraiment spécifique. Peut-être résulte-t-elle seulement de la lésion des centres nerveux et des méninges. Toujours est-il que si la syphilis est jusqu'à ce jour la seule maladie de nos pays qui la produise, nous n'ignorons pas qu'on l'obtient aussi dans des trypanosomiases méningées, 

comme la maladie du sommeil chez l'homme et la dourine chez le cheval. 

De ce long exposé de la réaction de Wassermann et des résultats qu'elle fournit, nous pouvons conclure, au point de vue pathogénique qui nous occupe actuellement, que puisque cette réaction n'est pas absolument spécifique de la syphilis et que, d'autre part, elle n'est pas constante dans la paralysie générale (ni dans le tabès), sa production ne saurait prouver la nature syphilitique de ces maladies, pas plus que son absence ne permettrait de la rejeter. Tout ce qu'on peut en conclure, c'est que la syphilis existe très fréquemment chez les tabétiques et les paralytiques généraux, ce que l'on savait déjà depuis longtemps par la simple observation clinique. 

3° Arguments thérapeutiques. — On a prétendu que la paralysie générale survenait chez les syphilitiques qui n'avaient pas ou qui n'avaient qu'insuffisamment traité leur maladie vénérienne, et on a vu là une preuve de la nature syphilitique de la paralysie générale. A l'appui de cette opinion, le professeur Fournier rapporte une statistique portant sur 79 cas de paralysie générale (relevés d'ailleurs sur un nombre indéterminé de syphilitiques) et il constate que la paralysie générale est apparue dans 44 cas où le traitement spécifique a été suivi moins d'un an; dans 19 cas où il a été suivi 1 an à 2 ans; dans 12 cas où il a été suivi de 2 à 3 ans ; dans 4 cas où il a été suivi de 3 ou 4 ans. 

De cette statistique le professeur Fournier conclut que « le traitement mercuriel offre une sauvegarde, sinon complète, du moins relative et vraiment rassurante, contre la paralysie générale; car, sur 100 paraly- 

sies générales observées sur des syphilitiques, la statistique en accuse 95 s'étant produites à la suite de syphilis insuffisamment traitées, contre 5 ayant succédé à des traitements sérieux. » 

Ces conclusions ne sont pas pour nous suffisamment fondées : pour tirer de cette statistique une conclusion quelconque, il faudrait d'abord connaître le nombre total des syphilitiques parmi lesquels se sont produits ces 79 cas de paralysie générale. Il faudrait ensuite répartir tous ces syphilitiques en quatre catégories, suivant qu'ils ont suivi un traitement de moins d'un an, de i à 2 ans, de 2 à 3 ans, ou de 3 à 4 ans. Et enfin il faudrait, pour chacune de ces catégories, établir le rapport entre le nombre de paralytiques généraux et celui des syphilitiques, et la catégorie pour laquelle ce rapport serait le plus élevé serait celle où proportionnellement il y aurait le plus grand nombre de paralysies générales. 

En somme, suivant la répartition du nombre des syphilitiques dans les quatre catégories établies, la statistique arriverait à donner les résultats les plus opposés, et à prouver ainsi que le traitement mercuriel prophylactique est efficace, indifférent ou nuisible. On ne doit pas oublier que pour calculer une probabilité, il faut toujours comparer deux facteurs de même espèce, la probabilité n'étant jamais qu'un rapport. 

La statistique du professeur Fournier portant sur un nombre indéterminé de syphilitiques ne peut donc servir à apprécier la valeur prophylactique du traitement spécifique, et de ce fait elle ne peut servir à démontrer la nature syphilitique de la paralysie générale en vertu de l'adage : natura morborum 

Mais l'observation clinique ne montre-t-elle pas la 

paralysie générale particulièrement fréquente dans les milieux sociaux où la syphilis est le mieux soignée et chez les peuples civilisés qui traitent leur syphilis. D'autre part, ne voyons-nous pas des peuplades entières presque totalement syphilisées et qui paraissent immunisées contre laparalysie générale, jusqu'au jour où chez elles pénètre la civilisation, malgré l'importation simultanée de la médication hydrargyrique, jusqu'alors inconnue dans le pays. 

4° Arguments anatomo-pathologiques. — On peut trouver à l'autopsie des paralytiques généraux des lésions syphilitiques associées à celles de la paralysie générale. Raymond et Marchand disent les rencontrer fréquemment ; nous croyons qu'elles sont plutôt rares et Cornil, de même que nous, les regarde comme exceptionnelles. 

Quelle que soit leur fréquence il n'est pas douteux qu'on rencontre parfois des lésions nettement syphilitiques sur les cerveaux des paralytiques généraux : soit des artérites gommeuses, soit peut-être même des lésions gommeuses au fond des sillons séparant les circonvolutions, dans le lieu d'élection signalé par M M. Anglade et Chocreaux. 

Pour certains auteurs, ce serait là une preuve de la nature syphilitique de la paralysie générale : il semble beaucoup plus logique de ne voir qu'une coïncidence dans cette association de la méningo-encéphalite diffuse et d'une lésion gommeuse, le paralytique général ayant bien le droit, quand il est syphilitique, de faire de la syphilis cérébrale. 

Les faits de ce genre, publiés par Schulz, Mouratoff, Raymond, Marchand et d'autres sont, sans doute, fort 

intéressants, mais ils n'ont pas la signication qu'on a cherchée à leur attribuer. Ils prouvent tout simplement que les paralytiques généraux qui portaient ces lésions cérébrales associées étaient bien réellement syphilitiques ; pour le moment ils ne prouvent rien de plus. 

Ajoutons qu'il ne nous répugne nullement de penser que la paralysie générale puisse subir l'empreinte de la cause principale déterminante qui a présidé à son éclosion, et que suivant cette cause les lésions puissent subir certaines modifications qui serviront un jour à créer des variétés. Mais ce sont là des visions de l'avenir dont la réalisation est encore hypothétique. 

Parmi les arguments anatomo-pathologiques propres à démontrer l'insuffisance de la syphilis à produire à elle seule la paralysie générale, il convient de citer les c\ls de tumeur syphilitique, de syphilome du cerveau. Dans ces cas la syphilis a porté son action d'une façon élective sur le cerveau et sur ses enveloppes, la lésion s'est développée au milieu du tissu nerveux, elle a produit des lésions de voisinage, elle gêne la circulation sanguine, modifie souvent la tension et la distribution du liquide céphalo-rachidien, et cela pendant des mois et même des années, sans que l'on voie survenir le processus anatcmique bien connu de la paralysie générale. 

Peut-on cependant imaginer, à priori, conditions plus propices à l'éclosion de la paralysie générale si réellement elle est de nature syphilitique, si réellement la syphilis est la cause essentielle et nécessaire de la paralysie générale ? La syphilis en effet existe sans conteste dans ces cas, elle est active, elle porte son action sur le système nerveux, elle localise ses manifestations dans l'encéphale, et si longtemps que dure cet état morbide, c'est 

à un syphilome cérébral que l'on a affaire sans complication de paralysie générale. 

Nous avons vu que quelquefois la paralysie générale se complique de syphilome du cerveau ou des méninges, mais inversement le syphilome cérébral ne se complique pas habituellement de paralysie générale, ce qui serait inexplicable si la paralysie générale était, comme beaucoup l'enseignent, une manifestation syphilitique. 

Un autre argument ayant la même portée se trouve dans ces faits, assez rares il est vrai, où un sujet présentant une altération syphilitique avérée du système nerveux a un accès délirant, et quelquefois même, comme nous l'avons vu, un accès d'agitation avec délire de grandeur. 

L'un de nos malades ayant depuis plusieurs années une myélite syphilitique avec troubles de la marche, troubles vésicaux, exagération de réflexes tendineux, maux perforants plantaires, présentant en outre de l'inégalité pupillaire avec Argyll-Robertson, fit, à la suite d'excès de tous genres, une crise d'excitation maniaque avec délire de grandeur. Il y avait donc là un ensemble de symptômes et de circonstances tout à fait propres à faire songer à la paralysie générale, mais le délire se dissipa, le malade retrouva le fonctionnement normal et complet de ses facultés intellectuelles, et six ans se sont déjà passés sans qu'on ait constaté le moindre affaiblissement psychique. 

Non seulement ce malade est un syphilitique, dont le système nerveux e&t profondément atteint par la syphilis, mais c'est un dégénéré héréditaire dont la sœur idiote est morte dans un asile, et qui a mené une existence irrégulière faite d'excès et d'originalités de toutes sortes. 

Comment alors expliquer, si c'est la syphilis qui fait la paralysie générale, qu'elle n'arriva pas à déterminer les lésions de cette affection dans ce système nerveux héréditairement affaibli et présentant depuis de nombreuses années des lésions de syphilis profondes ? 

De cette longue critique des arguments qui ont été avancés pour démontrer l'influence de la syphilis dans l'éclosion de la paralysie générale, nous sommes en droit de conclure que si souvent la paralysie générale est d'origine syphilitique, on n'a pas encore de données qui permettent d'affitmer qu'elle soit de nature syphilitique. 

Comment agit donc la syphilis dont l'influence pathogénique est indiscutable? Pour le comprendre, rappelons que les agents infectieux et les toxines qu'ils secrètent peuvent exercer leur action d'une manière spécifique ou d'une manière banale. 

Dans le premier cas, ils produisent des lésions spécifiques, bien caractéristiques et nettement reconnaissables, comme la gomme et le tubercule, qui évoluent parallèlement à la cause pathogène et qui subissent comme elle l'influence des agents thérapeutiques. 

Dans le second cas ils produisent des lésions banales qui peuvent survivre à la cause originelle et ne diffèrent, pas de celles que peuven t engendrer des causes différentes, par exemple, les inflammations diffuses et chroniques produites par les poisons. Les lésions banales agissent, non plus spécifiquement, mais seulement par le trouble apporté dans le fonctionnement des échanges nutritifs, par la modification des propriétés des humeurs et consécutivement et à la longue par des altérations d'inflammation chronique. 

Ce sont des actions morbides de ce genre qui produisent les lésions de la paralysie générale, mais rien ne nous autorise à attribuer ces actions à la toxine syphilitique à l'exclusion des autres toxines. La tuberculose, la fièvre typhoïde, la grippe, le paludisme peuvent aussi avoir leur retentissement éloigné sur les organes et sur le système nerveux. De plus, les poisons exogènes, alcool, plomb, etc. donnent des lésions analogues aux infections et aux toxines. 

En résumé, nous admettons que les lésions de la paralysie générale rappellent les caractères des scléroses chroniques produites par l'action lente des poisons ou des toxines, mais nous ne pouvons, pour le moment du moins, y voir les caractères de l'action de la toxine syphilitique plutôt que de toute autre. 

Sachant que la paralysie générale est la résultante d'actions toxiques de diverses natures, et considérant d'autre part les nombreux sujets subissant parfois d'une manière cumulative, des infections et des intoxications et restant indemnes de paralysie générale, nous sommes amenés logiquement à reconnaître que pour que cette maladie éclose, l'action toxique doit agir sur un terrain prédisposé. 

L'un de nous a défini la prédisposition : « L'ensemble des défectuosités organiques, d'origine héréditaire ou acquise, qui, en diminuant la résistance organique, crée des aptitudes morbides nouvelles et rend pathogènes des causes qui, à elles seules, seraient impuissantes et resteraient stériles vis-à-vis d'un organisme normal. » (Joffroy). 

Pour devenir paralytique général, il faut une prédisposition spéciale et telle,que sans elle, malgré l'intervention 

de facteurs étiologiques habituels, nous ne voyons pas la paralysie générale se développer. La cause première essentielle de la paralysie générale réside dans la faiblesse congénitale des éléments nerveux qui fléchissent en présence d'une action morbifique, à laquelle restent insensibles les éléments nerveux de l'individu non prédisposé. 

Mais pourquoi, sous l'intervention de l'action toxique1 s'exerçant sur un terrain prédisposé, voyons-nous tantôt les vésanies simples, tantôt le tabes, tantôt la paralysie générale se développer ? 

« C'est que la dégénérescence n'est pas un processus qui frappe uniformément la totalité des organes ; bien loin de là, elle frappe toujours d'une façon nettement prédominante tel ou tel organe, tantôt le foie, tantôt le rein, tantôt le système nerveux; les preuves abondent dans la pathologie ; nous n'en voulons pour exemple que la débilité fonctionnelle héréditaire du foie que Hanot avait déjà soupçonnée et à laquelle il avait voulu donner pour substratum anatomique une « dislocation congénitale de la travée hépatique », que Gilbert et ses élèves ont brillamment mise en lumière ; nous en voulons pour preuve encore la débilité rénale héréditaire que Charrin et Delamarre, que Castaigne et Rathery ont édifiée sur des bases cliniques et expérimentales fort intéressantes : pourquoi n'en serait-il pas de même pour le système nerveux? 

« Bien plus :jamais la dégénérescence, peut-on dire, ne frappe également la totalité d'un organe ; qu'il s'agisse du foie, du rein, du tube digestif, toujours une portion se trouve prédisposée aux atteintes morbides, et c'est dans cette portion que les processus évolueront. De 

même que la gastrite se rencontre avec fréquence chez plusieurs sujets d'une même famille à l'exclusion, des dyspepsies d'origine intestinale, de même que la cirrhose frappe plus ou moins isolément tantôt le lobe gauche, tantôt le lobe droit d'un foie, de même surtout que la syphilis détermine tantôt des lésions paranchymateuses, tantôt des scléroses, tantôt des gommes de telle ou telle portion d'un organe donné et non des portions voisines ; de même les processus pathologiques qui ont pour substratum la dégénérescence du système nerveux évolueront tantôt sur la portion cérébrale, tantôt sur la portion médullaire, tantôt sur la portion périphérique de ce système, plus souvent encore sur l'une des parties seulement de l'une quelconque de ces diverses portions d'un même système. Et c'est ce qui explique fort bien que, sur un même fonds commun de dégénérescence, à l'occasion ou sous l'influence déterminante d'une même infection comme la syphilis, on pourra voir se développer tantôt la dégénération des neurones corticaux qui crée la paralysie générale, tantôt celle des neurones périphériques qui détermine le tabes; c'est pourquoi anssi, comme nous l'avons vu, les différentes portions du cortex d'un même paralytique ne sont pas toujours également atteintes, et c'est ce qui donne naissance aux formes anatomo-cliniques variées d'une même maladie. 

Ces idées, depuis longtemps émises par l'un de nous, n'avaient pas encore été suffisamment explicitement exprimées à notre sens, et c'est ce qui nous a engagés à les développer un peu longuement... » (Joffroy et Léri). 

Formes et Variétés de la Paralysie générale. 

Malgré l'unité de la paralysie générale, il est possible d'y distinguer diverses formes ou variétés suivant que dans son étiologie, son évolution, sa symptomatologie, son anatomie-pathologique, tel ou tel élément occupe une place prépondérante. 

Notre intention n'est pas de nous étendre ici sur les diverses variétés qui ont été ainsi plus ou moins arbitrairement séparées ; nous ne nous arrêterons qu'aux variétés les mieux établies et nous ne ferons que signaler en passant la plupart. 

VARIÉTÉS ÉTIOLOGIQUES. — Quelques auteurs ont cru devoir admettre dans la paralysie générale l'existence des variétés alcoolique, syphilitique, saturnine, tuberculeuse, etc. Tout en connaissant le rôle important des intoxications et des infections dans l'éclosion de la madie qui nous occupe, nous ne croyons pas qu'on ait, à l'heure actuelle du moins, une base anatomique ou clinique suffisante pour distinguer ces variétés étiologiques. Autrement dit, en l'absence des commémoratifs, aucun signe clinique ne permet de rapporter à une cause toxique ou infectieuse déterminée le cas de paralysie géné- 

raie que l'on observe, et la constatation à l'autopsie de lésions diverses surajoutées n'autorise pas à établir un rapport de causalité, mais démontre seulement une association morbide. Il n'y a donc pas, à l'heure actuelle, des variétés syphilitique, alcoolique, tuberculeuse ou autre de la paralysie générale, mais seulement la paralysie générale chez des syphilitiques, des alcooliques, des tuberculeux.... 

— Sous le nom de pseuclo-paralysie générale alcoolique, syphilitique, traumatique, etc., on a décrit des manifestations cliniques relevant d'un facteur étiologique bien déterminé, et réalisant d'une manière plus ou moins complète le syndrome de la paralysie générale. Ces pseudo-paralysies générales ne peuvent rentrer dans le cadre de la maladie que nous étudions ; elles s'en distinguent, comme nous l'avons vu, par leur symptomatologie, leur évolution et leur anatomie pathologique. 

— Lorsque la paralysie générale survient entre la dixième et vingtième année, elle constitue la variété juvénile. Au chapitre de l'étiologie nous avons insisté sur le rôle important que joue l'hérédité dans l'éclosion de cette variété et sur l'insuffisance, l'unilatéralité, si l'on peut dire, des recherches effectuées jusqu'à ce jour sur ce point. 

Au point de vue clinique, la paralysie générale juvénile se caractérise par une marche en général plutôt lente, par la présence exceptionnelle du délire expansif et par la rareté des ictus. 

Nous croyons que dans le nombre encore peu élevé des observations publiées jusqu'à présent, il s'est glissé de nombreuses erreurs de diagnostic. L'on a considéré 

comme atteints de paralysie générale juvénile soit des cléments précoces présentant, ce qui n'est pas exceptionnel, quelques signes physiques (exagération des réflexes, tremblement, troubles pupillaires), soit des jeunes sujets atteints de syphilis cérébrale diffuse, soit encore des malades ayant, à la suite d'une méningo-encéphalite datant de l'enfance, un affaiblissement psychique et des troublés moteurs. 

— La variété sénile ou tardive de la paralysie générale, c'est-à-dire celle qui survient après la cinquantaine, est également exceptionnelle. Des lésions athéromateuses étendues et diffuses peuvent la simuler. Alors même qu'il s'agit réellement de paralysie générale tardive, le plus souvent il y a association avec l'athéromasie cérébrale. 

A l'inverse de ce qui se passe dans la variété juvénila dont la marclie est torpide, l'évolution est en général rapide dans la variété sénile. On observe souvent une agitation motrice extrême qui épuise très vite les malades et aboutit à la mort. 

VARIÉTÉS CLINIQUES. — En se plaçant sur le terrain de la clinique, on a distingué et opposé deux formes bien distinctes : la forme simple ou démentielle et la forme commune ou délirante. 

La forme démentielle se traduit, au point de vue psychologique, uniquement par l'affaiblissement intellectuel spécial et caractéristique de la maladie et, au point de vue somatique, par l'importance habituellement très marquée des signes physiques. Cette forme s'observe surtout dans les hôpitaux et dans la clientèle, car les malades qui en sont atteints présentent peu de réactions pénibles ou dangereuses, et leur internement ne s'impose 

pas. La paralysie générale à forme démentielle frappe 

plus particulièrement la femme. Elle est actuellement 

moins fréquente que la forme commune ou délirante. 

On peut distinguer dans la forme délirante de la paralysie générale, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, la forme expansive et la forme dépressive. Il est exceptionnel.que pendant tout le cours de la maladie, l'état émotionnel ne se modifie pas, et tel malade qui semblait devoir être classé dans la forme expansive sera quelques jours plus tard mélancolique et négateur. 

Lorsque les états dépressifs et maniaques se succèdent de manière régulière, on a la forme circulaire. La paralysie générale circulaire a habituellement une durée très longue ; l'affaiblissement psychique est peu marqué, et les signes physiques sont peu nets. La démence, l'impotence musculaire et la cachexie terminale n'apparaissent que très tardivement. Le diagnostic d'avec la folie circulaire ne peut être fait dans bien des cas que grâce aux renseignements fournis par la ponction lombaire. 

La variété sensorielle (Sérieux et Roger Mignot) est caractérisée au point de vue. clinique par des alternatives d'excitation des centres sensoriels (hallucinations) et de paralysie des mêmes centres (aphasies, cécité psychique). Dans cette variété, la démence est moins précoce et moins profonde que dans la forme commune ; souvent il existe un délire à systématisation plus ou moins parfaite. Nous avons vu que cette variété se distingue anatomiquement par la prédominance, au niveau des centres sensoriels corticaux, de lésions de méningo-encéphalite d'intensité exceptionnelle (fig. 23 et 24). 

Suivant la marche rapide, rémittente ou prolongée 

de la paralysie générale, on a pu distinguer autant de 

VARIÉTÉS ANATOMIQUES. — Les altérations anatomiques propres à la méningo-encéphalite chronique peuvent évoluer en même temps que des lésions d'origines diverses. Lorsqu'il existe de telles associations mordides, il s'agit des formes associées de la paralysie générale. ' 

On distingue naturellement autant de formes qu'il y a de variétés de lésions associées ; celles-ci dépendent de l'alcoolisme, de la syphilis, de la tuberculose, de l'artério-sclérose, etc. Mais il faut reconnaître que s'il est possible sur la table d'autopsie ou au moyen du microscope de distinguer ces formes associées, par contra, nous ne savons pas les diagnostiquer pendant la vie des malades ; à peine pouvons-nous soupçonner leur existence lorsque chez des paralytiques généraux ayant des antécédents syphilitiques, alcooliques, etc. nous voyons se surajouter à la maladie principale des manifestations plus particulièrement propres à ces facteurs étiologiques. Quand par exemple il existe des symptômes de lésions circonscrites du cerveau, on est en droit de croire à l'association de lésions syphilitiques ou artério-scléreuses ; de même la constatation d'une névrite, 0:'1 d'une pachyméningite doit faire songer à l'intervention de l'alcoolisme; mais nous savons que la paralysie générale peut, quoique rarement, il est vrai, provoquer tous ces symptômes et en dehors de toute association morbide. -1 

Dans la paralysie générale typique, suivant la prédominance dis lésions en tel ou tel point du système nerveux, on observe évidemment des. différences dans la symptomatologie en rapport avec les localisations prédominantes. De là diverses formes ou variétés ayant une 

base anatomique : formes cérébelleuse, bulbaire, névritique, tabétiforme. 

De toutes ces variétés anatomiques de la paralysie générale, une seule, la variété tabétiforme, présente une symptomatologie assez tranchée pour mériter une description spéciale ; aussi lui consacrerons-nous quelques pages. Les formes cérébelleuses, bulbaires, névritiques, etc., sont encore à l'heure actuelle très mal définies tant au point de vue clinique qu'anatomique. On soupçonne leur existence lorsque chez les paralytiques généraux on voit des manifestations en rapport avec ces déterminations anatomiques, mais il faut reconnaître que, dans la plupart des cas, la physionomie clinique manque de netteté. 

L'existence des symptômes médullaires au cours de la paralysie générale est connue depuis Calmeil (1826). On trouvera dans une étude publiée par Marie dans la Gazette des hôpitaux (16 janvier 1894) et dans la thèse de Rabaud l'historique de cette question. 

Les opinions exprimées par les différents auteurs sur les rapports du tabès et de la paralysie générale peuvent se ramener à deux. 

a) Le tabes et la paralysie générale ne sont que deux manifestations d'une seule et même maladie ne différant que par la localisation des lésions anatomiques. Lorsque l'on voit coexister avec le tabes des symptômes paralytiques, c'est que le tabes s'est propagé au cerveau (Raymond,Fournier,Magnan,Jaccoud,Pierret,Nageotte). b) Le tabes et la paralysie générale sont deux maladies différentes. Elles peuvent, quoique rarement, évoluer 

chez le même sujet, mais il s'agit alors d'une association morbide au même titre, par exemple, que dans la coexistence du tabes et de la mélancolie. La plupart des faits cliniques, considérés comme des associations du tabe? et de la paralysie générale, relèvent en réalité de la forme 

(Obs. II. de la thèse de RABAUD.) 

spinale de la méningo-encéphalite chronique diffuse (Joffroy, Ballet,. Klippel, Rabaud). 

Cette dernière opinion, que l'un de nous défend depuis 18, 3, et qui a été remarquablement soutenue par Rabaud dans sa thèse, nous paraît se déduire nécessairement de la symptomatologie de la paralysie générale tabétiforme et de considérations anatomiques, sur lesquelles on nous 

permettra de nous étendre en empruntant les lignes suivantes à un travail que l'un de nous a publié avec Leri. 

« Quand on examine une moelle de tabétique, macrospiquement et microscopiquement, il est facile de voir que les racines postérieures sont grises, grêles, fortement atteintes et que les cordons postérieurs présentent dans ces cas des lésions intenses, mais nullement disproportionnées avec les lésions évidentes des racines : on peut dire d'une façon générale que les lésions des racines sont presque exactement proportionnées à celle des cordons et que, rien que par le volume et l'aspect des racines, on pourrait presque prévoir, avant de couper la moelle, quelles lésions on trouvera dans les cordons postérieurs. 

S'il s'agit d'une moelle de paralytique, on n'observe d'ordinaire rien de tel ; dans ce cas les racines sont ou peu altérées, ou souvent presque complètement intactes, à l'œil nu au moins, sinon au microscope ; et l'on est frappé, en coupant la moelle, d'y observer des lésions de dégénérescence souvent assez prononcées. » 

« Pourquoi cette différence si marquée P La cause en peut être trouvée facilement en examinant les coupes de la moelle. Sur ces coupes, on constate tout d'abord que les zones de Lissauer, zones d'entrée des fibres radiculaires, sont remarquablement indemnes, alors qu'elles sont au contraire très altérées dans le tabes, même au début : l'aspect des racines aurait pu permettre de prévoir cette différence. L'examen du reste de la coupe montre d'autres particularités : assurément au premier abord on a « franchement l'illusion d'une sclérose systématisée des cordons postérieurs » ; mais à regarder d'un peu plus près, on voit que la lésion est beaucoup plus diffuse que celle du tabes, qu'elle n'atteint pas des 

zones nettement déterminées (bandelette externe, cordons dd Goll, etc.), et qu'en plus des zones qui sont dégénérées dans le tabes, parfois même à l'exclusion de ces zones, elle frappe des régions qui dans le tabes restent indemnes, au moins jusqu'à une période très 

Fig. 26. — Moelle dorsale ; étage inférieur. 

(Obs. II. de la thèsa de RABAUD.) - - 

avancée, tels le faisceau en virgule de Schultze, le centre ovale de Fleichsig. Or, ce sont précisément ces zones que, par le fait qu'elles restent tardivement intactes dans le tabes, maladie d'origine essentiellement, sinon exclusivement, exogène, on a considéré comme des zones de fibres endogènes. » 

« Mais il y a plus, si au lieu d'examiner une coupe donnée d'un étage quelconque de la moelle, on examine successivement les coupes des différents étages successifs, on voit que d'un niveau à l'autre la localisation change, que l'aspect d'un même faisceau est dissemblable, « sans que rien autorise à relier la localisation suivante. » Les choses ne se passeraient assurément pas ainsi s'il y avait dégénération des fibres exogènes qui, nées dans les ganglions spinaux, se prolongent dans les cordons postérieurs jusqu'au niveau du bulbe, jusqu'aux noyaux de Goll et de Burdach. » 

« L'ensemble de ces constatations anatomiques semble nettement suffisant pour qu'on puisse admettre, d'une part, que les lésions médullaires du tabes et de la paralysie générale sont différentes; d'autre part, que la différence siège dans ce fait que dans la moelle tabétique, ce sont les fibres du système exogène qui sont essentiellement dégénérées, et dans la paralysie générale les fibres du système endogène. » 

« Les fibres d'origine exogène naissent dans les cellules des ganglions spinaux, et constituent avec les nerfs périphériques le neurone sensitif périphérique; les fibres d'origine endogène naissent dans les cellules cordonales disséminées aux différents étages de la substance grise de la moelle, et constituent un neurone intermédiaire, interposé pour ainsi dire entre le neurone sensitif périphérique et le neurone sensitif central qui, partant des noyaux de Goll et de Burdach, monte jusqu'à la couche optique et jusqu'aux circonvolutions. » 

« Et, comme on sait aujourd'hui qu'une fibre ne dégénère jamais sans que la cellule qui lui sert de centre trophique soit elle-même altérée, soit organiquement, 

soit tout au moins fonctionnellement, on peut dire que le processus tabétique est une maladie de l'ensemble du neurone sensitif périphérique, et que le processus médullaire de la paralysie générale est une maladie du neurone sensitif intermédiaire. » 

Fig. 27. — Moelle dorsale; étage supérieur. 

(Obs. Il. de la thèse de RABAUD.) 

« Cette explication rend fort aisés à comprendre bien des faits dont la pathogénie paraissait jusqu'ici obscure.. On comprend que, anatomiquement, le processus de la paralysie générale qui atteint forcément et primitivement le neurone sensitif central, atteigne souvent, par une évolution descendante, le neurone intermédiaire, et que les lésions tabétiformes de la moelle soient relativement 

fréquentes; — on comprend que, poussant encore plus loin cette évolution descendante, le processus puisse atteindre aussi le neurone périphérique, et qu'aux lésions tabétiformes s'associent alors des lésions tabétiques véritables; —on comprend aussi que, plus ou moins tardivement, le tabes, par une évolution inverse, ascendante, puisse atteindre le neurone intermédiaire, et qu'à l'autopsie d'anciens tabétiques, on puisse trouver sclérosées non seulement les zones exogènes, mais encore les zones endogènes ; dans ces deux cas, les lésions médullaires seront les mêmes dans la paralysie générale et dans le tabes, elles seront presque totales ; il peut même arriver que, plus rarement, les deux neurones extrêmes soient atteints par le processus morbide sans que le neurone intermédiaire soit touché ; dans ces cas, on pourra vraiment dire que le tabes est associé à la paralysie générale, comme l'un de nous, avec Rabaud (Joffroy et Rabaud, Revue Neurologique, 3o novembre 1903), en a encore récemment rapporté une observation et, dans ces cas, les racines postérieures sont complètement atrophiées comme dans le tabes classique. ». 

« On comprend aussi que, cliniquement, des constatations analogues puissent être faites ; que d'ordinaire les signes médullaires de la paralysie générale diffèrent de ceux du tabes; que les réflexes tendineux par, exemple, soient abolis dans le tabès, où la suppression du neurone périphérique coupe l'arc réflexe, alors qu'ils sont exagérés dans la paralysie générale, où la suppression du neurone intermédiaire ne fait que suspendre l'action modératrice des cellules cérébrales sur les cellules médullaires ; — que les névrites périphériques soient fréquentes dans le tabes, même au début, puisqu'elles frappent une 

partie du même neurone périphérique qui est primitivement altéré; qu'elles soient rares au contraire et tardives dans la paralysie générale, en dehors des cas où elles résultent d'une intoxication ou infection associée, alcoolique ou tuberculeuse, par exemple; — que tardivement pourtant on puisse exceptionnellement observer com- 

Fig. 28. — Moelle cervicale; étage inférieui-. 

(Obs. II. de la tt.ésd de RABAUD.) 

binés tous les symptômes de la paralysie générale franche et du tabes complet, mais que, d'une façon générale, un ataxique n'ait guère plus de chance de devenir paralytique général que de devenir mélancolique ou persécuté » (Joffroy et Leri). 

Cette longue citation nous dispense d'insister davantage sur.les différences anatomo-pathologiques qui séparent 

le tabès de la paralysie générale tabétiforme; abordons maintenant l'étude de la symptomatologie de cette variété de méningo-encéphalite chronique. 

Les troubles cérébraux observés dans la paralysie générale tabétiforme ne se distinguent pas de eaux de la forme commune : tantôt c'est la démence qui occupe la première place, tantôt ce sont les différents délires expansifs ou dépressifs. Toutefois les troubles subjectifs de la sensibilité générale servent fréquemment de point de départ à des illusions qui suscitent ou entretiennent à leur tour des idées délirantes de persécution, de transformation corporelle, de négation. 

On observe dans la paralysie générale tabétiforme les signes physiques cardinaux: l'hyperlymphocytose rachidienne, les troubles oculo-pupillaires et les troubles du langage. Mais tandis que fréquemment les troubles arthrolaliques sont peu marqués et inconstants, les signes oculo-pupillaires sont constants et atteignent leur maximum d'intensité. 

C'est également dans la paralysie générale tabétiforme que s'observe avec le plus de fréquence les troubles trophiques et les troubles de la sensibilité générale et des organes des sens. Comme dans la paralysie générale typique on constate des ictus qui peuvent entraîner la mort, mais ils nous ont semblé plus rares. L'issue terminale survient en général dans le marasme ou du fait de complications trophiques ou infectieuses et après une période plus ou moins longue de vie végétative. 

En général, au moment où débutent les troubles cérébraux, les troubles médullaires existent déjà depuis plus ou moins longtemps : le malade est considéré et soigné comme étant atteint d'un tabes dont il a présenté 

Fig. 29. — Moelle cervicale ; étage supérieur. 

(Obs. II. de la thèse de RABAUD.) 

Les figures 25, 26, 27, 28, 29 reproduisent les coupes de la moelle d'un malade atteint de paralysie générale tabétiforme, qui fait l'objet de la IIe observation de la thèse de Rabaud. Nous reproduisons un bref résumé de cette observation pour permettre l'interprétation des figures. 

Ce malade, considéré comme atteint de tabes depuis douze ans à cause de douleurs fulgurantes, présente depuis un an des troubles de la marche et de la paresse vésicale. Il est interné pour un état démentiel qui remonte à quelques mois et qui s'accompagne d'un délire mégalomaniaque. Au moment de l'internement le malade n'est pas ataxique, les réflexes rotuliens sont abolis, les pupilles en myosis réagissent ; il existe des troubles arthrolaliques nombreux. L'état démentiel et le délire vont en augmentant, et le malade meurt après deux ans d'internement. « Malgré l'ancienneté des manifestations cliniques, l'examen de la moelle révèle des lésions très peu intenses. A la moelle lombaire elles sont analogues aux dégénéressences ataxiques, cependant le champ postérieur est atteint. Mais immédiatement au-dessus de cet étage où les lésions sont relativement étendues, nous ne trouvons plus qu'une vague sclérose et qui ne rappelle que de très loin la sclérose des tabes. Le champ de Westphall est irrégulièrement atteint ; sur certaines coupes les champs de Pierret semblent être les seuls respectés. Enfin, le cordon de Goll a perdu un certain nombre de fibres, mais cette lésion n'est pas en rapport avec la lésion lombaire. Les racines postérieures et les zones de Lissauer ne sont pas ou sont peu atteintes. » (RABAUD.) 

et dont il présente encore les principaux signes. Il n'en est pas toujours ainsi ; il arrive que l'on relève pourla première fois les signes d'une lésion de la moelle en examinant le malade à l'occasion de troubles cérébraux, mais alors en fouillant dans le passé on retrouve habituellement les divers stigmates tabétiques qui ont passé inaperçus à cause de leur fugacité ou de leur peu d'intensité. Ge sont là en effet les deux caractères principaux des troubles tabétiformes de la paralysie générale. Autrement dit, les formes spinales de la paralysie générale évoluent habituellement sous l'apparence des tabes frustes. Assez peu souvent les douleurs fulgurantes, les crises viscérales atteignent une intensité aussi grande que dans la maladie de Duchenne; l'incoordination motrice est souvent nulle ou bien elle est légère et disparaît lorsqu'éclatent les troubles cérébraux ; le signe de Romberg, le signe de Westphall manquent, sont douteux ou inconstants; le myosis est moins fréquent que le mydriase et l'inégalité. 

Très souvent les symptômes médullaires de la paralysie générale tabétiforme ne se manifestent que d'une manière monosymptomatique : par exemple, par une arthropathie, un mal perforant, l'abolition des réflexes rotuliens, ou bien encore des paralysies oculaires ou des troubles sensoriels de l'œil. 

Alors même que les signes du tabes se sonjt montrés pendant des années avec des caractères tels que le diagnostic d'ataxie locomotrice semblait s'imposer, il est fréquent qu'ils s'atténuent, se transforment et même disparaissent en partie lorsque les troubles cérébraux apparaissent : nous nous souvenons d'un malade, en 

état d'excitation maniaque, qui valsait d'une manière infatigable alors que pendant deux ans, à cause de son ataxie, il avait été incapable de marcher sans le secours d'un aide. 

L'évolution de la paralysie générale tabéliforme est habituellement différente de celle de la forme commune ; les rémissions y sont fréquentes et la marche de la maladie est généralement prolongée. C'est à cette variété qu'appartiennent la plupart des cas de rémissions dites complètes et de paralysie générale arrêtée dans son évolution. 

La pratique nous a démontré que toutes les fois que chez un paralytique général il existait des signes d'une lésion médullaire, il était prudent de ne pas porter le pronostic habituel, relativement à l'évolution ; on peut, au contraire, laisser espérer des rémissions fréquentes et prolongées et prédire une marche lente à la maladie. Nous savons qu'il y a des exceptions à cette règle, mais elles sont peu nombreuses. 

La variété tabétiforme représente, à notre avis, le vingtième des cas de paralysie générais observés. Cette proportion serait beaucoup plus forte si l'on tenait compte de tous les accidents médullaires frustes et terminaux ; il est peu de paralytiques généraux qui, au stade ultime de l'évolution de la maladie, ne présentent des manifestations d'ordre médullaire : troubles réflexes, trophiques ou vésicaux. 

Distinguer la paralysie générale tabétiforme au début d'avec le tabes accompagné de troubles mentaux est habituellement difficile, parfois même impossible aux premiers examens : les signes physiques sont les mêmes, la ponction lombaire donne des résultats identiques et comme 

la maladie ne fait que débuter, les troubles psychiques peuvent être semblables, le caractère démentiel propre à la méningo-encéphalite n'étant pas encore nécessairement perceptible. Dans de telles circonstances, il faut attendre pour poser un diagnostic : l'évolution de la maladie lèvera seule tous les doutes ; le tabétique guérit de ses troubles mentaux ou, s'ils passent à la chronicité, ils ne deviennent démentiels qu'après de longues années, et cette démence vésanique diffère de la démence paralytique. 

Sans attendre l'évolution, il faut redouter l'existence de la paralysie générale tabétiforme lorsque les troubles mentaux accompagnent un syndrome tabétique fruste et cette crainte se change en certitude si, d'emblée, le trouble psychique a un cachet démentiel. 

Enfin, comme d'une part le tabes peut, bien que rarement, se compliquer de paralysie générale, et d'autre part la paralysie générale tabétiforme, s'accompagner du syndrome tabétique au complet, le diagnostic dans ces. circonstances n'estpas établi par la clinique ; l'examen anatomique, en se basant sur les caractères particuliers des lésions spinales de la.paralysie générale, permet seul d'établir la distinction. 

Internement. — A propos du traitement de la paralysie générale et de la prophylaxie de ses conséquences sociales, familiales, individuelles, nous dirons que l'internement est une mesure qui s'impose dès le début des troubles mentaux. 

Le placement du paralytique général dans un aeile d'aliénés peut s'effectuer sous deux formes en vertu de la loi de i838. Le placement d'office, qui n'est applicable que lorsque le malade « trouble l'ordre public ou la sécurité des personnes », n'est pas dans tous les cas utilisable. On a beaucoup plus souvent recours au placement volontaire; on sait que celui-ci est autorisé toutes les fois que l'aliénation mentale existe. 

Il va de soi que la séquestration du paralytique général dans un asile d'aliénés n'est possible que de l'instant où se sont manifestés des troubles mentaux; aussi à la période prodomique et dans ces cas où la méningo-encéphalite chroniqne ne se traduit tout d'abord que par des symptômes physiques, on ne pourrait sans violer la loi 

appliquer cette mesure. Par contre, dès qu'il existe des signes évidents d'affaiblissement psychique ou de délire, et surtout dès que ces troubles mentaux ont tendance à entraîner des réactions dangereuses ou préjudiciables au malade ou à son entourage, le praticien doit, sans hésitations, conseiller l'internement et délivrer le certificat qui permettra le placement volontaire. 

Le médecin peut et doit prendre cette responsabilité alors même que l'Administration se serait refusée à procéder au placement d'office; celle-ci attendra toujours en effet pour prendre cette grave mesure que le malade ait donné des preuves effectives de sa nocivité. Dans l'intérêt de tous, le médecin traitant, d'accord avec la famille, ne doit pas attendre pour procéder au placement que l'incident susceptible de déterminer d'office l'intervention administrative se produise; il doit au contraire prévenir cet incident qui peut avoir les conséquences les plus graves. 

L'opportunité, comme la légalité, de l'internement des paralytiques généraux ayant des troubles mentaux ne fait aucun doute. Un problème dont la solution est beaucoup plus délicate est celui de la conduite que doit tenir le médecin d'asile vis-à-vis des paralytiques généraux en rémission. Doit-on au cours des rémissions, parfois si complètes au point de vue mental, maintenir l'internement ? 

En faveur de cette manière de procéder on peut invoquer plusieurs arguments de grande valeur : tout d'abord la mise en liberté des paralytiques généraux en rémission précipite habituellement leur rechute ; ensuite la vie de famille et la vie sociale comportent pour ces malades des inconvénients et des dangers multiples que nous con- 

naissons bien. Malgré cela la conduite à tenir n'est pas soumise à une règle générale, elle doit varier selon les cas. Lorsque le malade en rémission ne réclame pas sa mise en liberté, lorsque le milieu où il va se trouver au dehors ne présente pas toutes les garanties désirables au point de vue matériel et moral, il est préférable que le médecin ne prenne pas l'initiative de la sortie; il doit attendre l'intervention de la famille. C'est là, en somme, la conduite généralement suivie dans la folie périodique quand les accès se reproduisent à très courts intervalles. 

Par contre, lorsque la rémission se prolonge ou lorsque le malade réclame son exeat et qu'il peut trouver chez lui les soins et la surveillance que nécessite toujours son état, on ne saurait, sans abus, mettre des entraves à la sortie. 

Capacité civile. — L'un des motifs, quile plus fréquemment précipite l'internement des paralytiques généraux, est, avons nous dit déjà à plusieurs reprises, leur inaptitude à gérer leurs affaires qu'ils laissent à l'abandon, ou bien leur tendance à ss livrer à des entreprises ridicules, à faire des achats inconsidérés, à contracter des marchés ruineux, à prendre des engagements commerciaux qu'ils ne peuvent tenir, etc. 

Lorsque, malgré l'existence de cet état d'esprit, la famille ne se décide pas à procéder à l'internement, on peut lui conseiller d'avoir recours à la mesure judiciaire de l'interdiction, qui limite dans une très large mesure les risques matériels que fait courir le malade. L'interdiction peut encore être demandée au profit des paralytiques généraux internés; mais en pratique on a rarement recours à cette mesure, à cause de l'évolution en général rapide de la maladie, et à cause de la len- 

teur de la'procédure qu'elle nécessite et des frais qu'elle entraîne. 

Quand le paralytique général est interné, l'adminislrateur légal, l'administrateur judiciaire ou l'administra-leur à la personne jouissent de pouvoirs habituellement suffisants pour gérer les biens du malade et assurer le cours régulier de ses affaires en attendant que la mort survienne. 

Tous les actes civils (ventes, achats, mariage, donations, testaments, etc.) qui sont effectués au cours de la paralysie générale,peuvent être entachés de nullité lorsqu'il est démontré qu'au moment où ils ont été accomplis le sujet était en état de démence. 

Au cours de certaines rémissions, les paralytiques généraux sont à ce point lucides et conscients que leur état d'intégrité mentale est, à notre avis, pour le moins comparable à celui des aphasiques, et divers jugements ont reconnu ceux-ci capables de disposer. 

Cette thèse, que l'un de nous a soutenue dans une consultation médicale à propos d'un testament, n'a pourtant pas été admise par la Cour de Rouen. La partie adverse déclarait que la paralysie générale est une démence et que par définition la démence n'est pas susceptible de guérir; ces conclusions furent adoptées. Dans un précédent chapitre, nous croyons avoir bien mis en évidence que si la démence est souvent précoce dans la paralysie générale, elle n'en est pas moins habituellement un aboutissant, une terminaison à laquelle la maladie n'accède que par étapes. Avant d'être dément, le para-lytique général passe par des états d'obnubilation passagers, qui simulent la démence sans être démentiels et à la suite desquels l'intelligence, bien qu'amoin- 

drie, n'en reste pas moins active; l'existence des rémissions est là comme une preuve irréfutable de notre opinion sur ce point. 

Paralysie générale traumatique. Accidents du travail. — Depuis longtemps les aliénistes ont établi un rapport entre les traumatismes crâniens et la paralysie générale. Cette question resta tout d'abord sur le terrain purement dogmatique, mais depuis la promulgation de la loi de 1898 sur les accidents du travail, des intérêts considérables entrèrent en jeu, et les rapports du traumatisme et de la, paralysie générale furent discutés avec une tendance plus accusée vers des solutions, sinon plus précises, du moins plus catégoriques. 

Peut-on affirmer dans certain cas que le traumatisme a créé la paralysie générale? Comme nous l'avons dit ailleurs, pour répondre à cette question, il importe de distinguer le point de vue scientifique et le point de vue pratique ou médico-légal. 

Au point de vue scientifique, nous estimons, et nous l'avons longuement exposé dans un précédent chapitre, que la paralysie générale ne se développe pas en l'absence d'une prédisposition conceptionnelle ; en conséquence nous considérons que le traumatisme, de même que la syphilis, l'alcoolisme, le surmenage, etc., est incapable de créer à lui seul la paralysie générale. A notrj avis, au point de vue scientifique, si un traumatisé fait de la paralysie générale, c'est qu'il était prédisposé. 

En se plaçant au point de vue médico-légal, nous n'avons pas à nous préoccuper de déterminer si le traumatisme a créé la paralysie générale; la question se réduit à savoir si le traumatisme l'a occasionnée. Et quand le magistrat demande à l'expert si le traumatisé 

présentait une prédisposition à la maladie cérébrale dont il est atteint, il ne pose pas une question de doctrine, il ne demande pas (qu'on nous passe l'expression) s'il existe une prédisposition scientifique, il entend tout simplement demander s'il existait chez le malade, antérieurement à l'accident, des signes précis permettant de prévoir, à une échéance plus ou moins rapprochée et en dehors de tout traumatisme, l'éclosion de la maladie cérébrale aujourd'hui existante. Ajoutons que le magistrat ne peut pas demander autre chose ; ajoutons aussi qu'un médecin peut reconnaître l'existence, de la paralysie générale, mais que rien, jusqu'à ce jour, ne lui permet de prévoir cette affection. 

D'ailleurs la prédisposition ne suffit pas pour faire la maladie : beaucoup sont prédisposés à la folie qui ne deviennent pas fous ; beaucoup sont prédisposés à l'épilepsie qui ne deviennent pas épileptiques ; beaucoup sont prédisposés à la tuberculose qui ne deviennent pas tuberculeux, etc., parce que leur manière de vivre les met à l'abri de la cause déterminante. Et si un jour le traumatisme devient cette circonstance déterminante, nous dirons qu'il sera entièrement responsable, au point de vue médico-légal, de l'éclosion de la maladie, tuberculose, épilepsie, paralysie générale, etc. 

Est-ce à dire que la prédisposition, que nous appellerons médico-légale pour l'opposer à celle que nous avons qualifiée de scientifique, ne puisse pas exister? Ce serait une erreur de le croire. Voici une hystérique avérée, qui à la suite d'un accident de chemin de fer a présenté de l'hystéro-traumatisme; il est évident que dans ce cas la prédisposition existait réellement, non seulement au point de vue scientifique mais au point de vue médico-légal. 

- Cette prédisposition médico-légale peut en particulier être affirmée pour les maladies à rechute, comme par exemple, l'hystérie, la mélancolie, etc., quand antérieurement leur existence a été constatée. Mais il est d'autres maladies, dont la paralysie générale, pour lesquelles l'expert ne peut jamais répondre affirmativement au magistrat qui lui demande s'il existait de la prédisposition. 

On vient de voir qu'au point de vue médico-légal il fallait faire abstraction, non pas des données, mais des hypothèses scientifiques. Sur ce point tous les experts sont d'accord, et les partisans de la nature syphilitique de la paralysie générale et ceux qui comme nous en sont les adversaires les plus convaincus, peuvent fort bien s'entendre et arriver aux mêmes conclusions quand il s'agit d'apprécier, au point de vue médico-légal, un cas de paralysie générale survenue après un traumatisme. 

Pour qu'un cas de paralysie générale puisse être considéré comme détcrminépar un traumatisme, il doit remplir certaines conditions que nous avons fait déjà con-fait connaître et qu'il est inutile de rappeler ici. 

En décrivant la phase prodromique de la paralysie générale, nous avons insisté sur le nombre et la variété des perturbations qu'elle apporte dans la sphère morale. A cette période les malades sont susceptibles de se livrer à des actes délictueux et criminels qui contrastent le plus avec leur caractère antérieur. 

Dans le relevé des faits publiés et de nos ' propres observations, nous trouvons à peu près tous les délits 

et tous les crimes, mais il en est qui sont beaucoup plus communs ; ceux-là seuls nous arrêteront. 

Les paralytiques généraux se livrent assez facilement au vol et en particulier au vol à l'étalage ou bien encore à la grivellerie. Habituellement lorsque les malades commettent ces délits, les troubles mentaux sont déjà évidents et ne peuvent échapper aux yeux les moins exercés. Souvent même les conditions dans lesquelles s'est effectué le vol, la nature des objets dérobés ne peuvent laisser aucun doute à cet égard : le paralytique vole des objets dont il n'a nul besoin et qu'il ne cherche ni à à vendre, ni à donner ; il s'empare de ce qu'il désire dans un étalage sans aucune précaution, devant le marchand lui-même ; il se charge des objets les plus hétéroclytes et qui ne lui seront d'aucune utilité. Un de nos malades allait de bouquiniste en bouqùiniste pour dérober toujours le même ouvrage; un autre garnissait ses poches d'épingles à cheveux ; un troisième, en grande toilette, s'est emparé d'une meule de fromage à la devanture d'un épicier et la faisait rouler devant lui. 

Le paralytique général dérobe assez souvent des objets de consommation à la manière des enfants voleurs, ou bien encore il entre au restaurant et prend un repas qu'il ne peut payer. 

A une période peu avancée de la maladie, les paralytiques généraux sont susceptibles de commettre des détournements ou bien des abus de confiance. Ils sont alors l'objet de poursuites judiciaires, et il est arrivé trop souvent qu'ils ont été condamnés et qu'ils ont commencé à subir leur peine avant qu'un symptôme flagrant ait attiré l'attention sur leur état mental. 

L'outrage à la pudeur, plus rarement l'attentat à la 

pudeur, amènent assez souvent l'arrestation des paralytiques généraux. En sortant d'un water-closet un malade oublie de rajuster ses vêtements, un autre fait des propositions lubriques, avec gestes à l'appui, à une dame qui passe au bras de son mari; un troisième sur une place publique se déshabille et invite le public à admirer ses formes, etc. Tous ces délits ont en général un caractère démentiel de lubricité naïve qui trahit leur origine. 

On a beaucoup trop insisté, à notre avis, sur la bienveillance des paralytiques généraux ; beaucoup se livrent à des violences et certains ont commis des meurtres avec préméditation, alors même que déjà leurs troubles mentaux avaient nécessité l'internement. L'un de nous a été assailli, dans son service, par un paralytique général qui avait su se préparer une arme redoutable au moyen d'une fourchette soigneusement garnie de chiffons pour être rendue plus maniable. 

En terminant ces très courtes données médico-légales relatives à la paralysie générale, ajoutons que lorsqu'un individu d'âge mûr et jusqu'alors de moralité parfaite commet un crime ou un délit, on devra toujours se demander s'il ne s'agit pas d'une manifestation initiale de la paralysie générale. Toutefois il n'y a vraiment lieu d'envisager en principe cette hypothèse que quand les motifs de l'acte incriminé apparaissent comme insuffisants ou quand l'acte lui même contraste avec le caractère antérieur, le milieu, la situation du prévenu. 

A l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement curatif de la paralysie générale, mais si le praticien reste désarmé en face de l'évolution fatalement progressive de cette maladie, il peut du moins dans une certaine mesure en retarder la marche et enfin il peut en atténuer les conséquences dangereuses pour le malade, son entourage et la société. Dans la paralysie générale, on a donc à appliquer une thérapeutique symptomatique et des mesures hygiéniques et prophylactiques. 

Avant de décricre comment le praticien doit traiter les paralytiques généraux, il importe d'indiquer les interventions dont il doit s'abstenir. C'est qu'en effet, par suite de conceptions pathogéniques inexactes, bien peu de paralytiques généraux échappent dans le début de leur maladie à un traitement particulièrement nocif, nous voulons parler du traitement mercuriel. Quelle que soit l'opinion que l'on professe sur le rôle de la syphilis dans l'éclosion de la paralysie générale, il faut admettre que de l'instant où cette maladie commence à évoluer, le mercure et l'iodure n'ont plus aucune 

action curatrice; bien plus, à notre avis, l'administration des préparations hydrargyriques ne fait que précipiter la marche de la méningo-encéphalite. 

La plupart des praticiens soumettent encore à l'heure actuelle les paralytiques généraux au début à une cure mercurielle. C'est là une pratique des plus dangereuses contre laquelle nous tenons à mettre en garde, car l'expérience démontre que, dans nombre de cas, elle est la cause de l'évolution subaiguë de la paralysie générale. Que de fois nous avons vu la suppression de cette médication suffire pour faire disparaître les accidents bruyants qui avaient nécessité l'internement ! 

Il y a quelques années, à la suite d'affirmations catégoriques qui attribuaient au traitement mercuriel une valeur curatrice, lorsqu'il est appliqué à dose suffisante et à une époque rapprochée du début, nous avons soumis pour contrôler cette opinion dix paralytiques généraux à des injections intraveineuses de cyanure de mercure, malgré notre répugnance à essayer encore un médicament que nous considérions comme nocif. Nous dûmes bientôt interrompre le traitement en raison du retentissement des plus fâcheux qu'il avait à la fois sur l'état général des malades et sur leur état mental. Un alcoolique syphilitique qui servait de témoin supportait parfaitement le même traitement et guérissait d'accidents cutanés étendus et graves. 

L'influence néfaste du traitement mercuriel est telle, que lorsque chez des paralytiques généraux il existe des accidents syphilitiques tertiaires, on doit se montrer très ménager dans l'administration du médicament spécifique. Nous pensons même qu'il est souvent préférable de laisser, lorsque cela est possible, les gommes évoluer 

spontanément plutôt que de les traiter. Le mercure guérira la gomme, mais précipitera en même temps les accidents paralytiques. 

Nous nous sommes demandé si dans les "cas d'association morbide, l'atoxyl aurait les mêmes inconvénients que le mercure ; nous n'avons pu jusqu'à présent l'essayer que dans trois cas, mais il a semblé que ce sel d'arsenic, comme l'hydrargyre, guérissait la lésion syphilitique tout en aggravant les manifestations de la paralysie générale. 

Une seconde pratique thérapeutique, à laquelle peu de paralytiques généraux échappent dans le début de la maladie est l'administration de douches froides. Ces malades sont trop souvent confondus avec les simples neurasthéniques et, comme ces derniers, sont traités par les douches ; l'eau froide est à notre avis dangereuse pour les paralytiques généraux et facilite l'apparition des accidents congestifs. 

Comme nous le disions plus haut, la thérapeutique de la paralysie générale se réduit à des mesures hygiéniques et prophylactiques et à une médication symptomatique. 

MESURES HYGIÉNIQUES. — L'application de ces mesures prend dans la maladie qui nous occupe une importance capitale, car elle permetsouvent d'éviter des accidents morbides surajoutés qui sont dans la plupart des cas la cause de la mort. Comme nous l'avons dit ailleurs, dans la paralysie générale on meurt moins de la méningo-encéphalite elle-même que de complications qui s'y surajoutent et qui, tout en étant sous sa dépendance directe, peuvent parfois être évitées. 

Le point de départ de beaucoup de complications est le mauvais état du tube digestif ; aussi les paralytiques généraux doivent-ils être soumis à un régime diététique rigoureux ; ils doivent s'abstenir d'alcool, de café et de tout autre excitant, et ils ne doivent prendre comme aliments que ceux qui exposent le moins aux fermentations intestinales : le lait, les œufs, les légumes, les fruits cuits . doivent servir de base à leur nourriture. 

Les aliments doivent être soigneusement divisés pour éviter l'obstruction des voies digestives supérieures, la suffocation et les accidents pulmonaires qui en résultent si souvent. (Nous utilisons avec profit à Charenton le hachoir américain, qui réduit très rapidement en pulpe la viande et les légumes). 

La nourriture des malades doit être abondante, mais il faut lutter contre leur tendance à la boulimie. Quand le paralytique refuse sans raison de manger, on doit avoir recours sans temporiser à la sonde œsophagienne, pour éviter la dénutrition qui se fait très rapidement. 

On doit assurer d'une manière quotidienne le fonctionnement du gros intestin. Alors même que les selles sont régulières et normales, l'usage fréquent des purgatifs légers est de bonne pratique. 

L'hygiène de la peau, de même que celle du tube digestif, doit être particulièrement surveillée chez les paralytiques généraux. Nous savons combien les troubles trophiques sont fréquents et avec quelle facilité les infections cutanées se généralisent. Il faut donc, en l'absence même de toute indication résultant de l'agitation et de l'insomnie, donner des bains quotidiens. La moindre excoriation sera soigneusement isolée et pansée; mais nous tenons à déclarer qu'à la période ultime, les 

eschares, les abcès, les lymphangites, malgré tous les soins, peuvent se produire et résister à tout traitement. 

Les précautions hygiéniques relatives au système nerveux sont d'une application souvent très difficile. Ces malades doivent cesser tout travail, lors même qu'ils sont encore capables de rendre quelque service. On doit aussi leur faire abandonner toutes les distractions nécessitant un effort d'attention et tous les sports ou jeux fatigants ou dangereux. Il faut chercher à réaliser des conditions d'existence, qui les rapprochent de la' vie végétative,'la seule qui désormais pour eux n'offre pas d'inconvénients ou de dangers. Le calme, l'inertie même qui leur sont nécessaires ne peuvent que rarement être obtenus dans le milieu ordinaire ; aussi au seul point de vue du traitement est-on amené à conseiller le place-' ment dans une maison de santé. 

MESURES PROPHYLACTIQUES. — Quand doit-on interner les paralytiques généraux? Cette question serait très facile à résoudre si l'on n'avait nécessairement à tenir compte de sentiments très naturels de la part des familles des malades et de préjugés encore enracinés dans la généralité du public. 

Tout d'abord le paralytique général, malgré sa réputation de bienveillance, est un aliéné des plus dangereux, et alors même qu'il est incapable d'exercer des violences matérielles, il est toujours nuisible au point de vue familial et social. D'autre part, il est tout à fait exceptionnel que ces malades puissent trouver chez eux l'hygiène, la surveillance et les soins que comporte leur état ; les laisser en liberté, c'est précipiter la marche de leur affection et 

c'est faciliter l'éclosion des complications qui si souvent les emportent d'une manière précoce. Puisqu'il en est ainsi, nous sommes donc en droit de dire qu'il faut interner les paralytiques généraux dès que la maladie est reconnue et qu'elle s'accompagne de troubles mentaux. 

Pour une petite catégorie de malades fortunés, l'isolement à la campagne sous une surveillance médicale secondée d'un personnel stylé peut suffire ; pôur de rares paralytiques généraux sans délire et devenus impotents d'une manière précoce, le traitement dans le milieu habituel est encore possible,mais nous n'hésitons pas à ériger en règle générale la séparation du milieu familial et le placement dans les asiles d'aliénés pour la très grande majorité des paralytiques généraux. Seul l'internement les empêche de se livrer à des violences irréparables, à des actes délictueux ou criminels qui rejaillissent sur leurs familles ; seul il les met à l'abri des conséquences matérielles préjudiciables résultant d'actes inconsidérés, de placements absurdes, d'achats déraisonnables, etc. D'autrç part, l'internement permet de prendre plus facilement des mesures judiciaires et administratives qui remettent en des mains plus aptes la direction de la famille, la, gérance de la fortune et ctes biens. 

Enfin dans les ménages où l'un des conjoints est devenu paralytique, il faut éviter la procréation. A cette époque du début de la maladie, il n'y a pas d'autre moyen efficace que la séparation complète ; combien avons-nous vu de familles qui ont eu à déplorer une naissance inopportune pour avoir remis de quelques mois une mesure inévitable ! 

Nous estimons également que le devoir du médecin 

est de chercher à protéger l'entourage du malade contre celui-ci ; alors même que le paralytique général n'est pas encore dangereux d'une manière manifeste, il fait vivre les siens dans un état d'anxiété des plus pénibles ; il trouble leur repos pendant la nuit, désorganise complètement leur existence. Bieq. plus, les femmes, les enfants, souvent même les adultes, qui vivent au contact d'un parent aliéné, sont très profondement impressionnés par les troubles mentaux qu'ils observent, et cela d'autant plus qu'étant alliés au paralytique général, ils sont eux aussi le plus souvent des nerveux, des psychopathes. La neurasthénie est extrêmement fréquente chez les conjoints des paralytiques généraux et elle affecte souvent une allure très grave. 

Pour toutes ces considérations, il faut donc proposer sans hésitation l'internement des paralytiques généraux atteints de troubles mentaux. 

A l'asile le paralytique général le plus souvent se comporte comme un malade docile et satisfait, une fois passés les accidents aigus. Néanmoins certains nécessitent une surveillance spéciale en raison de leur tendance agressive, de leurs idées d'évasion ou de suicide. Il faut savoir que les paralytiques généraux sont capables jusqu'à un certain point de préméditation, qu'ils peuvent faire des préparatifs assez compliqués de suicide et de meurtre et parvenir à leur but. En un an, sur une cinquantaine de paralytiques généraux, nous avons observé deux tentatives de suicide, une tentative d'évasion et deux fois des agressions violentes contre les personnes. 

Les paralytiques généraux les plus paisibles et les plus dociles doivent toujours être surveillés avec soin en raison de l'absurdité de leurs conceptions et de leur insen- 

sibilité physique qui facilite l'accomplissement des actes les plus dangereux : certains se ligotent les membres ou les organes génitaux, se bourrent les cavités naturelles d'objets les plus hétéroclytes. parfois ils ingèrent des substances malpropres ou nuisibles, se servent d'outils ou d'appareils dangereux, etc. On doit donc veiller sur ces malades comme sur depetits enfants, et cela d'autant plus que leur force les rend tout particulièrement nocifs. 

Lorsque le paralytique est parvenu à la dernière période, lorsqu'il est confiné au lit par l'impotence musculaire et qu'il est réduit à la vie végétative, on peut alors le rendre à sa famille qui désire l'entourer elle-même de soins dans ses derniers moments. On ne saurait s'opposer à cette suprême satisfaction, mais habituellement les parents regrettent d'avoir pris cette détermination, en raison des pénibles devoirs qu'elle entraîne et des lamentables souvenirs qu'elle laisse. 

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE. — Agitation. — Les paralytiques généraux agités doivent être traités par le séjour au lit. S'ils se découvrent et risquent de se refroidir, on les revêt du maillot de Magnan. L'emploi des liens du maillot, n'est indiqué que d'une manière extrêmement exceptionnelle, en cas de tentatives incessantes d'auto-mutilation ou pour permettre qu'un pansement ou appareil soit conservé. 

Pour calmer l'agitation, on utilisera chaque jour les bains prolongés; la durée du bain sera d'autant plus grande que l'agitation est plus vive. Dans l'agitation moyenne les bains de 3 à 4 heures suffisent : l'eau doit être maintenue à 35°, 36°. S'il existe des tendances congestives, des compresses froides sont placées sur la tête. 

Il est bon de donner une collation dans le bain. Quand l'agitation est très vive, on peut donner des bains de 6 à 12 heures, en 2 ou 3 fois dans les 24 heures. Nous n'avons qu'exceptionnellement eu l'occasion de dépasser cette durée de 12 heures. Quand on donne des bains prolongés, il faut veiller à ce que l'eau soit renouvelée chaque fois qu'elle est souillée, et il est bon d'enduire le corps de vaseline surtout au niveau des pieds et des mains, pour modérer la desquamation. 

L'insomnie est combattue par les hypnotiques ; le mélange de bromure et de chloral à doses suffisantes, 3 à 5 grammes de chaque, nous a paru le médicament le mieux toléré, le plus efficace et le moins dangereux. Le véronal agit bien dans l'insomnie sans agitation. Chez certains paralytiques généraux encore conscients et animés d'intentions dangereuses la morphine à petite dose nous a été très utile, car elle est facile à mélanger aux aliments à l'insu des malades. Il faut à notre avis rejeter l'emploi de l'hyoscine. 

Dépression. — Les paralytiques généraux déprimés doivent également garder le lit. On veillera à ce qu'ils s'alimentent suffisamment, et on emploiera de suite la sonde œsophagienne si la nourriture est refusée plus de* de 24 heures. 

Les boissons légèrement alcoolisées sont utiles dans le cas de dépression, ainsi que le quinquina, la noix vomique et les amers. Le sérum caféiné, selon la formule de Huchard, produit de bons résultats. 

On donnera également des bains tièdes et de courte durée. Dans les crises d'anxiété du début, la morphine réussit souvent. 

Ictus. — En cas d'ictus, il est d'usage de faire de la 

révulsion aux membres inférieurs, d'administrer un lavement purgatif et de poser des sangsues aux mastoïdes. Ces moyens sont en général inefficaces. Au contraire, l'ergotine en injections sous-cutanées nous a paru avoir une action favorable très réelle ; on continuera son emploi pendant toute la période de crise. Au moment des attaques congestives, il faut veiller toutjparticulièrement au bon fonctionnement de la peau et du tube digestif pour prévenir les complications si fréquentes. 

Il nous paraît inutile de passer ici en revue le traitement de toutes les complications ; rappelons seulement que par l'emploi des bains, des purgatifs, des boissons abondantes, d'une alimentation légère, on a les plus grandes chances de les éviter, ou du moins d'en retarder l'éclosion. 

Il faut surveiller l'état de la vessie des paralytiques généraux ; beaucoup sont atteints de rétention à la suite d'ictus passés inaperçus et sont considérés comme gâteux par le personnel, alors qu'ils urinent par regorgegement et 'courent les risques de l'infection urinaire, voire même d'une rupture de la vessie. 

La constipation chez les malades est quelquefois rebelle. On est obligé d'avoir recours à l'entéro-clyse, au lavement électrique, quand les purgatifs n'agissentpas. Parfois l'extraction digitale d'un bouchon rectal devient . nécessaire. Chez les malades qui refusent l'ingestion des purgatifs et des laxatifs et qu'on n'arrive pas à médicamenter à leur insu, nous avons employé en injection hypodermique le chlorhydrate d'apocodéine, à la dose de a centigrammes, selon la méthode de Combemale. 

Période terminale. — A cette période lè paralytique général, devenu gâteux, doit toujours être gardé au lit, 

alors même qu'il n'est pas complètement impotent. Pour éviter la formation des eschares qui sont alors la complication la plus redoutable, il faut veiller à ce qu'il ne reste pas en contact avec les urines et les matières fécales ; pour cela, on met le malade sur le bassin ou sur la chaise à heures régulières ; si cette précaution ne suffit pas, on donne d'une manière préventive jet quotidienne des lavements évacuateurs ; malgré tout le lit est fréquemment souillé ; aussi doit-on changer souvent les draps et employer des modes de couchage spéciaux. Les paralytiques qui couchent sur des lits de varech ont rarement des eschares, à la condition que celui-ci soit disposé dans la caisse du lit, et non dans des toiles à matelas, ce qui permet d'enlever au fur et à mesure qu'ils se forment les grumeaux produits par les excréments au contact du varech. 

Malgré tous les soins de propreté et toutes les précautions, des eschares peuvent survenir; les divers [pansements et traitements préconisés sont bons à la condition d'être appliqués soigneusement et avec persévérance ; l'usage du simple gâteau de ouate, largement saupoudré de talc, associé à des bains fréquents et à une propreté minutieuse, suffit habituellement. 

Le paralytique général réduit à la vie végétative doit être traité comme un enfant au berceau : il faut lui donner une nourriture liquide, assurer les soins de propreté de la bouche et des autres orifices, surveiller l'état de sa vessie et de son rectum, le déplacer dans son lit de temps à autre, pour qu'il ne se meurtrisse pas la peau, l'empêcher de tomber de sa couche, etc. Avec un personnel dévoué, on arrive ainsi à conserver pendant des mois cette vie lamentable. 

En terminant ce paragraphe insistons encore sur la nécessité de n'employer toute médication chez les paralytiques généraux qu'avec une extrème prudence. Tout .médicament actif est en même temps un toxique, et chez ces malades toujours auto-intoxiqués, il faut éviter d'augmenter le degré de toxicité du milieu intérieur, pour ne pas voir éclater des complications rapidement mortelles. 

Cet index bibliographique ne comprend que les travaux parus depuis 1898. - 

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ABUNDO 289 ACHARD 204 270 ACHUCARRO .256 AGAPOFF 251 ALZEIHMER. 245, 260, 261, 266, 

270 272 ANGLADE. 245, 258, 259, 260,261 265 275, 27.6, 277, 283,286,289, 300 326 ANTHÉAUME. 73, 76, 78, 79, 81 137 ARDIN-DELTHEIL 101 ARNAUD ..... 177, 178 197 ARNDT, ....... 256 ATHIAS 247 251 AZOULA y .. - . - 250, 251 270 

BABINSKI 83 104 BAILLARGER. 56, 167, 169, 173 252 BALLET . 69, 88, 245, 249, 265,270 284 286, 305 341 BECHKOLM ..... - .305 BECHTEREW 276 BELLETRUD 305 BELLISARI. 101 BERNARDINI.......251 BETZ 247 BEVAN-LEVIS 81 BIANCHI 289 BiSWANGER 300 BOWMANN 279 BOY 73 BOYER 300 BRIAND ... 73, 76, 78, 79 81 BRISSAUD 305 BRUCK......... 32! BRUNACCI 263 

BRUNET 297 BUCELSKI 275 BUCH (DE) .... 262, 266 267 

CALMEIL 263, 302 341 CAMPBELL 272 CAMUSET 197 CARRIER 248 CARTER 257 CASTAIGNE 331 CASTIN 104 CATOLA 256 CAUDRON 88 CERLETTI 263 CHAMBARD ....... 197 CHARCOT 149 CHARPENTIER .... 302 305 CHARRIN, 331 CHOCREAUX. 258, 259, 260, 265, 

276, 326 CHRISTIAN. 73, 197, 300, 302, 305 CLERGIER 101 CLIFFORD. 88 COLELLA 251 COMBÉMALE 371 CONTESSE... ... 302 CORNIL 299 326 COWEN 248 252 CROCQ 247 CULLEREI ...... 300 CUYLITS ........ 300 

DAGONET... - 249, 268, 276 DANJEAN 88 DAWSON ........ 88 

DECROLY 271 DÉJERINE 285 DELAMARRE 331 DENGLER 300 DENNE 257 DEVAUX .... 261, 262, 266 DOUTREBENTE .. 73, 76 , 78, 88 DUBUISSON 302 305 DUFLOS 205 DUFOUR (Henri) .... 74 205 DUPONT 61 DUPRÉ.... 104, 261, 262 266 

EICHELBERG 322 ELLIS 296 ESMARCK 298 ETCHEVERRIA .... .. 316 EXNER ......... 252 

FERRUS 173 FISCHL 252 FOLSOM 300 FOURNIER... 286, 298, 324 340 FOVILLE 257 FRANCA 247 251 FRANCOTTE 73 81 FREUD 251 FRIEDMA,NN .... 252, 254, 274 FURSTNER ....... 300 

GALIANA ........ 318 GALEZOWSKI 88 GARBINI 318 GERLACH 251 GILBERT 331 GOLDSTEIN 300 GOLGI 243, 251, 256 GOMBAULT. 246, 254,259, 260,269 287 GROEFE (DE) ....... 88 

tLENEL 245 HALLOPEAU 298 HANOT 331 HAVET 264, 266 HEVEROCH 286 HILI)ENBRAND 298 HIRT 300 HOCHE 289 HOFFMANN 296 HOMEN 286 HORMBERG ' . 300 HUCHARD 370 

JACCOUD .340 JACOBSEN 300, 302 JACQUET 314 JAKOB .. 279 JASTROWITZ 300 JEANSELME 296 JESSEN 298 JOCQS • .. 88 JOFFROY, 73, 76 , 78, 79, 81, 104, 249 248, 252, 253, 254, 256, 257, 260 261, 263, 264, 267, 270, 273, 274 279, 282, 286, 287, 289, 298, 299 

KAES. 73, 73, 78, 79, 262, 272, 302 KERAVAL 88, 253 KIERNAN 318 KLEIN 88 KLIPPEL . 101, 246, 247, 250, 251 252, 253, 257, 264, 265, 267, 270 283, 284, 286, 289, 290, 291, 340 KOESTCHEF 296 KOPPEN 305 KRAFT-EBING .... 317, 318 KROEPELIN 257 KRONTHAL .... 252, 257, 262 

LAIGNEL-LAVASTINE. 101, 249, 270 284 289 LANCEREAUX... 261, 262, 295 LANGE 300 LASÊGUE 73, 305 LATREILLE .......277 LEGRAIN 316 LEPINE (Jean) ...... 162 LERI. 88, 243, 246, 248, 253, 254, 260 261, 263, 264, 270,274,279, 332, 342 347 

LEVADITI.... 321, 322, 323 LissAUER... 271, 272, 275 289 LUBINOFF. 246, 247, 259, 262, 263 Luys ....... 170, 257 

MAGliAN. 88, 144, 217, 257, 261, 340 369 

MAHAIM. 257, 261, 262, 263, 264, 265 266, 267 MAIRET 302 MARANDON DE MONTYEL.. 81 89 MARCÉ . 257 MARCHAND. 257, 259, 260, 261, 270 277, 283, 318, 326. 

MARCHÉ 251 MARIE (-A.) 73. 76, 78, 88, 321, 322 MARIE (P.) 286 MARINESCO .. 247, 249, 259, 270 MARSCHALKO 

MA THIEU 314 MATHIS 162 MAYOR 261 MEILHON 297 302 MENDEL .. 73, 81, 88, 257, 300 MERCIER .... 103, 104, 203 MEYER 257, 266 MICKLE 137 MIERZEJEWSKI .... 257 262 MIGNOT (Roger). 56, 73, 76, 81, 141 273, 314 337 MINOT ......... 300 

MOHECHE.... 73, 76, 78 79 MOELI 81, 83, 84 MONFRIN....... 101 MONOD (R.) 101 MOREAU DE TOURS.. 73, 76, 78 MORIELLI .... '...318 MOTT. 245, 246, 254, 255, 266, 267 270 

MOTET 302 MOURATOFF ....... 326 MucH ......... 322 

NAGEOTTE .. 104, 286, 288, 340 NASSE 73, 300 NEISSER 321 NISSL. 243, 245, 266, 267, 270, 272 

OBERSTEINER 300 OEBEKE 3G0, 302 OEBEKER 73, 81 OPPENHEIM 83 ORDONNEZ 257 ORR ..... 248, 255, 283 

PAL 251 PARANT 101 PARROT 69 PELTESOHN 88 PHILIPPE.... 254, 259, 271 PICHENOT 104 PIERRET ... 257, 271, 286, 340 POPOFF ... 162 

RABAUD. 286, 287, 289, 340, 341, 346 349 

RAMADIER 300 RAMBEAUX 88 RAMON Y CÀJAL.... 243, 256 RAOULT 88 RATHERY, 331 RAVAUT 103, 204, 323 RAYMOND. 262,286, 288, 298, 302, 326 340 

RÉGIS 3, 73, 305 REMAK 252 RENAUD 73, 76 REZNIKOW 89 RIBOT 18, 26, 40 BICHE 269 RICKSHER 300, 302 RITTI 73 ROBERTSON 257 RoBiN 257 ROECKE 276 ROKITANSKI 257 RONCORONI 251 ROWS... 283 

SABRAZÉS 162 SALAMAN 246 SANO 247 SAVAGE 300 SCHAFFER 272 SCHEURB 296 SCHMIDT .. 88 SCHRAMECK 69, 79 SCHULE ........ 167 SCHULZ 326 SEGLAS 104 SEIFERT 73 SEPILLI 302 SÉRIEUX. 26, 127, 141, 273, 30U, 301 302, 337, 

SICARD 101, 103, 104 SIEMERLING. 73, 81, 84, 88, 104, 300 SNELL 300 STRAUB 262 STRAUSSLER 277 SRŒBE , . 251 STRUMPELL ....... 300 

TEBALDI 88 TERRIEN 197 THINOT 305 THOMAS 285 THOMSEN........ 81 TIGGES 246 TOULOUSE .... 80, 122, 197 TRELAT .. 168 TRENEL ... 73, 76, 78, 79, 81 TRIBOULET 314 TRIPPIER 248 TUCZEK ... 252, 253, 257, 370 TURNER ......... 247 

VALLON 305 . VIGOUROUX 306 VINCENT.... 73, 76, 78, 81 VIRCHOW 256, 286 VIRES 302 VOGT 262 VOISIN 88 VOLK . ........ 321 

WASSERMANN . 318, 321, 322, 323 WEbER 266 WEDL 257 WEIGERT 251, 256 WERNICHE 257, 279 "WESTPHAL 88 WII)AL 103, 106 IV'LGLESWORTH 257 WITKOWSKY 257 WOLF. 101 WYRUBOFF ...... 286 

ZACHER 252 253 ZITOWITCH ....... 276 

Absurdité 109, 229 Accidents du travail.... 237 Accusations (auto) .... 120 Adhérences méningées... 279 Administration provisoire.. 356 Affectivité 24 Age 293 Agraphie 56 Agueusie 153 Agitation (traitement de l') . 369 Aigu (délire) .... 107, 177 Albumino-réaction .... 101 Alcoolisme .. 187, 188, 236, 301 Alimentation 365 Ambitieux (délire) .... 118 Amnésie 28 

— organique .... 20 progressive ... 18 — de reproduction .. 21 

— verbale... 19, 24 Amyloïdes (corps) .... 255 Analgésie....... 152 

— rétinienne.... 89 Anatomie-pathologique... 242 Anesthésie 152 

— des sentiments . 25 Anisocorie 72 

— congénitale ... 73 Anosmie 153 Anticorps 319 Antigène 319 Anxiété 119 Aphasie 53 

— inverse , . 85 Arrêt de la parole .... 60 Artério-sclérose .. 55, 193, 220 Arthrolaliques (troubles) .. 57 Arthropathies 155 Association des'idées ... 22 Associations morbides ... 182 Associées (formes) .... 339 Asthénie 2 Attaques, congestives .. 4, 433 

218, 219 — apoplectiformes .. 140 

— hystériques ... 142 Attention volontaire ... 15 

— passive .... 16 Atypiques (formes) .... 272 Auditives (hallucinations).. 126 Aura 138 Automatisme 26 Automutilation .. 128, 151, 175 

Bains 101 Boulimie 160 ' Bredouillement 61 Bromures ....... 370 Brûlures ........ 169 

Caféine 370 Calcul (épreuve du) .... 61 ' Calligraphiques (troubles) 57, 65 Capacité civile ...... 355 

Catatonie 145 Cécité .. 87 Cellules; satellites .... 247 

— en bâtonnets... 267 Cénesthésie (troubles de la) . 151 Céphalée 149 Céphalo-rachidien (liquide) 97, 

202, 322 — toxicité du 101 Cervelet 276 Chloràl 370 Chorée chronique .... 213 Choréisme de l'écriture .. 65 Choréique (mouvements) .. 145 Chromatolyse 244 Circulaire (forme) 124,126, 216, 337 Circulatoires (troubles)... 161 Civilisation 295 Complément 319 Complications 182 Confusion mentale .. 36, 230 Constipation .... 161, 371 Conscience de l'état morbide. 62 Contractures ......145 Contradictions 110 Coprophagie 161 Cordons médullaires . 285, 286 Criminel (Droit) ..... 359 Cyanose 156 Cylindres axes ..... 251 

Déformations pupillalres . 78, 93 Dégénérescence, 217, 223, 229, 331 Délirantes (caractères généraux des idées) 109 Délires, 107, 108, 116, 119, 124, 

176, 227, 228 Délits 359 Démence ..... 14, 199 

229, 234 — sénile ... 29, 234 Démentiels (états) .... 233 

Dépression (traitement) .. 370 Dermographisme 155 Désorientation (dans le temps) 

22, 29 — (dans l'espace) 29 Diabète 183 Diagnostic 'positif .... 199 

— différentiel... 207 Diarrhées 184 Digestifs (troubles) .... 160 Diplopie 86 Douches 364 Droit civil 353 

— criminel ......359 Durée 166 Dynamie fonctionnelle... 3 Dysarthrie 58 Dyscromatopsie ..... 153 

Echolalie 46 Echographie 48 Ecorce cérébrale, (lésions) 269, 271 Ecriture (troubles de l'). 43, 53 Elision 60 Emotivité 24 Encéphale 243 Enormité 122 Ependyme 287 Epilepsie 212 Epileptiformes (attaques).. 138 Episodiques (syndromes) .. 217 Ergotine 371 Erotisme 162 Erotique (délire) 118 Eruptives (fièvres) .... 182 Erysipèle 182 Eschares 153 Etiologie 293 Euphorie 116 Evolution 166, 205 Exhibitionisme ... 162, 361 Expansif (délire) 116 Expérimentaux (arguments). 317 

Fabulation ' ..... 232 Fibres nerveuses 251 Folie périodique ... 216, 221 Fractures spontanées ... 155 

Gaines perivasculaires... 263 Gâtisme 158 Géographie 295 Globe occulaire (insensibilité à la pression du) .... 89 Grandeur (idées de) .... 118 Graphomanie 50 Grincement de dents ... 144 Grossesse (délire de).... 122 Guérison ........ 179 

Hallucinations 127 Hématomes 156 Hépatique (insuffisance) .. 161 Hérédité 310 Hygiène 364 Hyperesthésie 158 Hyperleucocytose du liquide céphalo-rachidien .. 104, 203. 

Hypocondriaque (délire) .. 120 Hystérie 210 Hystériformes (attaques) .. 142 Hystero-neurasthénie traumatique ........ 211 

Ictus ï 133, 177, 370 1 Imagination ...... 23 Inégalité pupillaire.. 72, 91 Infections .. 178, 182, 219, 224 Infiltration cellulaire ... 263 . Insolation ' .... 136 Incoordination ...... 147 Insomnie ....... 370 

Insuffisance profession elle. 27 Interdiction 355 Internement .... 353, 356 Intonation 44 Intoxications .. 219, 224, 301 

— par le mot .. 48 Invention 118 Irritabilité ....... 24 

Jalousies (idées de) .... 123 Juvénile (forme) ... 293, 334 

Langage.(troubles du) ... 41 Lésions élémentaires . 243, 281 Lits de gâteux. 372 Localisation des souvenirs dans le passé 22 Logorrhée 39 Lombaire (ponction).... 97 Lucidité ........ 27 

Mâchonnement . •.... 144 Macromaniaques .(idées) .. 122 Mal perforant 154 Maniaques (états)... 113, 114 Marche 166 Marche (troubles de la)... 146 Mariage 7 Mastzellen . 265 Médecine légale 352 Médico-légale (période)... 5 Mélancoliques (états) 114, 222, 225 Mémoire 18 Méninges 268 Méningo-encéphalite traumatique ...... 195, 357 Menstruation (troubles) .. 165 Mercure 363 Météorisme 161 Meurtre 361 Micromanie ....... 122 

Migraine ophtalmique . 54, 149 Militaires ....... 295 Moelle 281 Morphine 370 Morphologie de l'œil, . 89, 90 Mort 175 Motricité (troubles de la) .. 130 de la vie organique. 148 — réflexe 148 Mots d'épreuve 59 Musculature externe de l'œil (troubles de la).... 89, 91 Mutisme 49 Mydriase 77, 92 Myosis 76, 92 Mystiques (idées) 118 

Nature 312 Négation (idées de) .. 120, 228 Néologisme 52 Nerfs 289 Neurasthéniques (états) . 2, 208 Neurofibrilles 249 Névroses 150, 208 Névroglie - - 256, 270 Nourriture 365 Noyaux centraux - - . 275 

Obstruction (idées d') ... 120 Oculaires (troubles) .... 69 OEdémes .......156 Omission littérale et verbale 43 Orthographe 43 Othématome ...... 150 

~ Paralysies 146 Parésies 146, Paresthésies 150 Parois vasculaires .... 268 

Parole (troubles de la) 58, 60, 202 Pathogénie ....... 312 Pemphigus.... -, .. 155 Persécution (idées de) ... 123 Pigmentaire (surcharge) .. 245 Plasmazellen 265 Possession (idées de) ... 122 Prédisposition .... 308, 330 Processus aigus 245 Profession 295 Prolongements protoplasmiques 249 Propreté 28, 45 Pronostic 178 Prophylactiques (mesures) . 366 Prurit 150 Pseudo-paralysies générales 

195', 238, 307, 334 .... 334 Psychographiques (troubles). 42 Psycholatiques (troubles) .. 42 Psychose polynévritique .. 232 Pudeur (outrage à la) ...360 Pupillaires (troubles) 70, 91, 201 

Racines 289 Réaction de Wassermann ..318 Réflexes, à la lumière . 81, 93 

— conjonctival ... 89 Rémissions 37, 168 Répétition littérale et verbale 

43, 60 Respiratoires (troubles), 159, 179 

Sang 162 Saturnisme 187 Sclérose en plaque ... • Sécrétions (troubles des) .. 157 Sensibilité 149. 151 

— de l'œil .. 88, 90 

87, 90 Sensorielle (forme) 129, 141, 

173, 337 Sentiments... 24, 28, 44, 201 Sexe 294 Sialorrhée 158 Simple (forme) 335 Spasme 144 Stupeur 230 Substance blanche (lésion de la) 274 Suggestibilité ... 26, 28, 232 Suicide 114, 175 Surmenage 304 Syphilis 54, 186, 298, 313, 317, 

324. 326 Syringomyélie 193 Systématisés (délires) . 123, 227 

Tabès 193, 219 Tabétiforme (variété) ... 340 Technique de l'examen des pupilles 70 Température .... 137, 159 Terminaisons ...... 174 

Traitement - . 362 Traumatisme .... 195, 305 Tremblement i42 Trichotillomanie ... 128, 150 Tronc cérébral 276 Trophiques (troubles) ...153 Tuberculose Tumeur cérébrale .. 55, 234 

Vaisseaux 261 Vaso-moteurs (troubles)... 155 Véronal 369 Viscéralgies 150 Viscéres 291 Vol 360 Volonté ........ 25 

Tableau d'ensemble de la Paralysie générale . 1 Période de début 1 Période d'état 8 Période de terminaison : 10 

CHAPITRE II.— La démence ... 14 a) troubles de l'attention 15 b) troubles de la mémoire 18 c) troubles des associations d'idées . 22 d) troubles des sentiments 24 e) troubles de la volonté 25 Conséquences de la démence 26 L'épreuve du calcul 31 Caractères distinctifs de la démence des paralytiques généraux 35 

CHAPITRE III. — Les troubles du langage.. 41 1° Modifications du langage résultant des perturbations intellectuelles : troubles psycholaliques et phychographiques . 42 2° Modifications de la parole et de l'écriture résultant de troubles des centres corticaux du langage : troubles aphasiques . 53 3° Modifications du langage résultant de pertubations motrices: troubles arthrolaliques et calligraphiques 57 

CHAPITRE IV. — Les troubles oculaires. 69 Les troubles de la musculaire interne de l'œil .... 70 Technique 70 * Inégalité pupillaire 72 Myosis 76 

Mydriase... 77 Déformations pupillaires 78 Altérations du réflexe à la lumière 80 Altérations du réflexe à l'accommodation 85 Troubles de la musculature externe de l'œil 86 Troubles sensoriels de l'œil 87 Troubles de la sensibilité de l'œil 89 Troubles de la morphologie de l'œil 89 

Altérations du liquide Céphalo Rachidien .. 97 

Symptômes psychiques de second ordre. 108 1. — LES DÉLIRES 108 Caractères généraux des délires dans la paralysie générale. 109 États maniaques 113 États mélancoliques 114 Délire expansif 116 Délires dépressifs 119 Idées de persécution. 123 Forme circulaire 124 II. — LES HALLUCINATIONS 126 

Symptomes physiques de second ordre.. 130 I. — TROUBLES DE LA MOTRICITÉ 130 Caractères généraux des troubles de la motricité... 130 Les Ictus 133 Les tremblements 142 Spasmes, mouvements automatiques, contractures .. 144 Paralysies et parésies 146 Incoordination 147 Troubles de la motricité des muscles de la vie organique. 148 Troubles de la motricité réflexe....... H8 

II. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ 149 Ill. TROUBLES TROPHIQUES 153 IV. TROUBLES VASO-MOTEURS. 155 V. TROUBLES DES SÉCRÉTIONS 157 VI. TROUBLES DE LA. CALORIFICATION 158 VII. TROUBLES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 159 VIII. TROUBLES DE L'APPAREIL DIGESTIF. 160 IX. TROUBLES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE 161 X. TROUBLES DE L'APPAREIL GÉNITAL 162 

CHAPITRE VIII. — ÉVOLUTION.. 166 Marche et Durée 166 Rémissions 168 TERMINAISONS 174 Pronostic. 178 

I. ÉLABORATION SYSTÉMATIQUE DU DIAGNOSTIC POSITIF DE LA 

PARALYSIE GÉNÉRALE 199 Il. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 207 a) Diagnostic différentiel entre les divers états psychopathiques communs à la paralysie générale et à d'autres malades mentales 207 i 0 États névropathiques 208 2° États maniaques 214 3° États mélancoliques 221 40 États délirants 227 S0 États confusionnels 230 6° États démentiels 233 b) Diagnostic différentiel entre la paralysie générale et les divers états morbides réalisant le syndrome paralytique. 

A. ENCÉPHALE. — I. LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES. 

1° Éléments nerveux a) corps cellulaires 243 b) prolongements protoplasmiques 249 c) prolongements cylindraxiles....... 251 20 Névroglie . 256 30 Vaisseaux 261 a) gaines périvasculaires 263. b) parois vasculaires 268 40 Méninges 268 II. LOCALISATION DE LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES. 

10 Écorce cérébrale 269 2° Substance blanche 274 3o Noyaux centraux 275 4° Tronc cérébral . 276 50 Cervelet. 279 III. ASPECTS MACROSCOPIQUES DE L'ENCÉPHALE DES PARALYTIQUES GÉNÉRAUX. 

B. MOELLE ET NERFS. — I. LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES. 

10 Éléments nerveux 281 2° Éléments interstitiels. 283 II. LOCALISATION DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES 

1° Substance grise 284 20 Substance blanche a) cordons antéro-latéraux ... 285 b) cordons postérieurs. 286 c) épendyme 287 30 Racines et Nerfs 288 C. VISCÈRES. 

Profession ......<■ ..... 295 Géographie 295 Syphilis 298 Intoxications, Alcoolisme 301 Surmenage 304 Traumatisme 305 Prédisposition 308 

CHAPITRE XIII. — Nature et Pathogénie. 312 

Formes et Variétés de la Paralysie générale 333 Variétés Étiologiques 333 Variétés Cliniques. 335 Variétés Anatomiques 339 PARALYSIE GÉNÉRALE TABÉTIFORME 340 

Droit civil. le Internement 353 20 Capacité civile 355 30 Accidents du travail 357 Droit criminel..' 359 

Mesures hygiéniques 364 Mesures prophylactiques 366 Traitement symptomatique. — Agitation 369 Dépression 370 Ictus. • 370 Période terminale.... ' 371 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 375 

Paris-Lille, Imp. A. Taffin-Lefort. — 09-48. 

OCTAVE DOIN ET FILS, ÉDITEURS, 8, PLACE DE L'ODÉON, PARIS 

Publiée sous la direction du Dr TOULOUSE 

Nous avons entrepris la publication, sous la direction générale de son fondateur, le Dr Touleuse, Directeur à l'Ecole des Hautes-Etudes, d'une ENCYCLOPÉDIE SCIENTIFIQUE de langue française dont on mesurera l'importance à ce fait qu'elle est divisée en 40 sections ou Bibliothèques et qu'elle comprendra environ 1000 volumes. Elle se propose de rivaliser avec les plus grandes encyclopédies étrangères et même de les dépasser, tout à la fois par le caractère nettement scientifique et la clarté de ses exposés, par l'ordre logique de ses divisions et par. son unité, enfin par ses vastes dimensions et sa forme pratique. 

Mode de publication. — L'Encyclopédie se composera de monographies scientifiques, classées méthodiquement et formant dans leur enchaînement un exposé de toute la science. Organisée sur un plan systématique, cette Encyclopédie, tout en évitant les inconvénients des Traités, — massifs, d'un prix global élevé, difficiles à consulter, — et les inconvénients des Dictionnaires, — où les articles scindés irrationnellement, simples chapitres alphabétiques, sont toujours nécessairement incomplets, — réunira les avantages des uns et des autres. 

Du Traité, l'Encyclopédie gardera la supériorité que possède 

un ensemble complet, bien divisé et fournissant sur chaque science tous les enseignements et tous les renseignements qu'on en réclame. Du Dictionnaire, l' Encyclopédie gardera les facilités de recherches par le moyen d'une table générale, Y Index de l'Encyclopédie qui paraîtra dès la publication d'un certain nombre de volumes et sera réimprimé périodiquement. L'Index renverra le lecteur aux différents volumes et aux pages où se trouvent traités les divers points d'une question. 

Les éditions successives de chaque volume permettront de suivre toujours de près les progrès de la science. Et c'est par là que .s'affirme la supériorité de ce mode de publication sur tout autre. Alors que, sous sa masse compacte, un traité, un dictionnaire ne peut être réédité et renouvelé que dans sa totalité et qu'à d'assez longs intervalles, inconvénients graves qu'atténuent mal des suppléments et des appendices, l' Encyclopédie scientifique, au contraire, pourra toujours rajeunir les parties qui ne seraient plus au courant des derniers travaux importants. Il est évident, par exemple, que si des livres d'algèbre ou d'acoustique physique peuvent garder leur valeur pendant de nombreuses années, les ouvrages exposant les sciences en formation, comme la chimie physique, la psychologie ou les technologies industrielles, doivent nécessairement être remaniés à des intervalles plus courts. 

Le lecteur appréciera la souplesse de publication de cette Encyclopédie, toujours vivante, qui s'élargira au fur et à mesure des besoins dans le large cadre tracé dès le début, mais qui constituera toujours, dans son ensemble, un traité complet de la Science, dans chacune de ses sections un traité complet d'une science, et dans chacun de ses livres une monographie complète. Il pourra ainsi n'acheter que telle ou telle section de l' Encyclopédie, sûr de n'avoir pas des parties dépareillées d'un tout. 

L'Encyclopédie demandera plusieurs années pour être achevée ; car pour avoir des expositions bien faites, elle a pris ses collaborateurs plutôt parmi les savants que parmi les professionnels de la rédaction scientifique que l'on retrouve généralement dans les œuvres similaires. Or les savants écrivent peu et lentement; et il est préférable de laisser temporairement sans attribution certains ouvrages plutôt que de les confier à des auteurs insuffisants. Mais cette lenteur et ces vides ne présenteront pas d'in- 

convénients, puisque chaque livre est une œuvre indépendante et que tous les volumes publiés sont à tout moment réunis par l'Index de l'Encyclopédie. On peut donc encore considérer. l'Encyclopédie comme une librairie, où les livres soigneusement choisis, au lieu de représenter le hasard jd'une production individuelle, obéiraient à un plan arrêté d'avance, de manière qu'il n'y ait ni lacune dans les parties ingrates, ni double emploi dans les parties très cultivées. 

Caractère scientifique des ouvrages. — Actuellement, les livres de science se divisent en deux classes bien distinctes : les livres destinés aux savants spécialisés, le plus souvent incompréhensibles pour tous les autres, faute de rappeler au début des chapitres les connaissances nécessaires, et surtout faute de définir les nombreux termes techniques incessamment forgés, ces derniers rendant un mémoire d'une science particulière inintelligible à un savant qui en a abandonné l'étude durant quelques années; et ensuite les livres écrits pour le grand public, qui sont sans profit pour des savants et même pour des personnes d'une certaine culture intellectuelle. 

L'Encyclopédie scientifique a l'ambition de s'adresser au public le plus large. Le savant spécialisé est assuré de rencontrer dans les volumes de sa partie une mise au point très exacte de l'état actuel des questions ; car chaque Bibliothèque, par ses techniques et ses monographies, est d'abord faite avec le plus grand soin pour servir d'instrument d'études et de recherches à ceux qui cultivent la science particulière qu'elle représente, et sa devise pourrait êtro : Par les savants, pour les savants. Quelques-uns de ces livres seront même, par leur caractère didactique, destinés à devenir des ouvrages classiques et à servir aux études de l'enseignement secondaire ou supérieur. Mais, d'autre part, le lecteur non spécialisé est certain de trouver, toutes les fois que cela sera nécessaire, au seuil de la section, — dans un ou plusieurs volumes de généralités, — et au seuil du volume, — dans un chapitre particulier, — des données qui formeront une véritable introduction le mettant à même de poursuivre avec profit sa lecture. Un vocabulaire technique, placé, quand il y aura lieu, à la fin du volume, lui permettra de connaître toujours le sens des mots spéciaux. 

Par son organisation scientifique, l' Encyclopédie paraît devoir ofl'rir aux lecteurs les meilleures garanties de compétence. Elle est divisée en sections ou Bibliothèques, à la tête desquelles sont placés des savants professionnels spécialisés dans chaque ordre de sciences et en pleine force de production, qui, d'accord avec le Directeur général,, établissent les divisions des matières, choisissent les collaborateurs et acceptent les manuscrits. Le même esprit se manifestera partout : éclectisme et respect de toutes les opinions logiques, subordination des théories aux données de l'expérience, soumission à une discipline rationnelle stricte ainsi qu'aux règles d'une exposition méthodique et claire. De la sorte, le lecteur, qui aura été intéressé par les ouvrages d'une section dont il sera l'abonné régulier, sera amené à consulter avec confiance les livres des autres sections dont il aura besoin, puisqu'il sera assuré de trouver partout la même pensée et les mêmes garanties. Actuellement, en effet, il est, hors de sa spécialité, sans moyen pratique de juger de la compétence réelle des auteurs. 

Pour mieux apprécier les tendances variées du travail scientifique adapté à des fins spéciales, l' Encyclopédie a sollicité, pour la direction de chaque Bibliothèque, le concours d'un savant placé dans le centre même des études du ressort. Elle a pu ainsi réunir des représentants des principaux corps savants, Établissements d'enseignement et de recherches de langue française : 

Muséum d'Histoire naturelle. École des Hautes-Études. Sorbonne et École normale. Facultés des Sciences. Facultés des Lettres. Facultés de Médecine. Instituts Pasteur. 

École des Ponts et Chaussées. École des Mines. 

Institut National agronomique. École vétérinaire d'A Ifort. École supérieure d'Électricité. École de Chimie industrielle de Lyon. 

Observatoire de Paris. Hôpitaux de Paris. 

Au xviiie siècle, « l'Encyclopédie » a marqué un magnifique mouvement de la pensée vers la critique rationnelle. A cette époque, une telle manifestation devait avoir un caractère philosophique. Aujourd'hui, l'heure est venue de renouveler ce grand effort de critique, mais dans une direction strictement scientifique ; c'est là le but de la nouvelle Encyclopédie. 

Ainsi la science pourra lutter avec la littérature pour la direction des esprits cultivés, qui, au sortir des écoles, ne demandent guère de conseils qu'aux œuvres d'imagination et à des encyclopédies où la science a une place restreinte, tout à fait hors de proportion avec son importance. Le moment est favorable à cette tentative ; car les nouvelles générations sont plus instruites dans l'ordre scientifique que les précédentes, D'autre part la science est devenue, par sa complexité et par les corrélations de ses parties, une matière qu'il n'est plus possible d'exposer sans la collaboration de tous les spécialistes, unis là comme le sont les producteurs dans tous les départements de l'activité économique contemporaine. 

A un autre point de vue, l' Encyclopédie, embrassant toutes les manifestations scientifiques, servira comme tout inventaire à mettre au jour les lacunes, les champs encore en friche ou abandonnés, — ce qui expliquera la lenteur avec laquelle certaines sections se développeront, — et suscitera peut-être les travaux nécessaires. Si ce résultat est atteint, elle sera fière d'y avoir contribué. 

Elle apporte en outre une classification des sciences et, par ses divisions, une tentative de mesure, une limitation de chaque domaine. Dans son ensemble, elle cherchera à refléter exactement le prodigieux effort scientifique du commencement de ce siècle et un moment de sa pensée, en sorte que dans l'avenir elle reste le document principal où l'on puisse retrouver et consulter le témoignage de cette époque intellectuelle. 

On peut voir aisément que l' Encyclopédie ainsi conçue, ainsi réalisée, aura sa place dans toutes les bibliothèques publiques, universitaires et scolaires, dans les laboratoires, entre les mains 

des savants, des industriels et de tous les hommes instruits qui veulent se tenir au courant des progrès, dans la partie qu'ils cultivent eux-mêmes ou dans tout le domaine scientifique. Elle fera jurisprudence, ce qui lui dicte le devoir d'impartialité qu'elle aura à remplir. 

Il n'est plus possible de vivre dans la société moderne en ignorant les diverses formes de cette activité intellectuelle qui révolutionne les conditions de la vie ; et l'interdépendance de la science ne permet plus aux savants de rester cantonnés, spécialisés dans un étroit domaine. Il leur faut, — et cela leur est souvent difficile, — se mettre au courant des recherches voisines. A tous l'Encyclopédie offre un instrument unique dont la portée scientifique et sociale ne peut échapper à personne. 

La division de l' Encyclopédie en Bibliothèques a rendu nécessaire l'adoption d'une classification des sciences, où se manifeste nécessairement un certain arbitraire, étant donné que les sciences se distinguent beaucoup moins par les différences de leurs objets que par les divergences des aperçus et des habitudes de notre esprit. Il se produit en pratique des interpénétrations réciproques entre leurs domaines, en sorte que, si l'on donnait à chacun l'étendue à laquelle il peut se croire en droit de prétendre, il envahirait tous les territoires voisins ; une limitation assez stricte est nécessitée par le fait même de la juxtaposition de plusieurs sciences. 

Le plan choisi, sans viser à constituer une synthèse philosophique des sciences, qui ne pourrait être que subjective, a tendu pourtant à échapper dans la mesure du possible aux habitudes traditionnelles d'esprit, particulièrement à la routine didactique, et à s'inspirer de principes rationnels. 

Il y a deux grandes divisions dans le plan général de l'Encyclopédie : d'un côté les sciences pures, et, de l'autre, toutes les technologies qui correspondent à ces sciences dans la sphère des applications. A part et au début, une Bibliothèque d'introduc- 

tion générale est-consacrée à la philosophie des sciences (histoire des idées directrices, logique et méthodologie). 

Les sciences pures et appliquées présentent en outre une division générale en sciences du monde inorganique et en sciences biologiques. Dans ces deux grandes catégories, l'ordre est celui de particularité croissante, qui marche parallèlement à une rigueur décroissante. Dans lfîs sciences biologiques pures enfin, un groupe de sciences s'est trouvé mis à part, en tant qu'elles s'occupent moins de dégager des lois générales et abstraites que de fournir des monographies d'êtres concrets, depuis la paléontologie jusqu'à l'anthropologie et l'ethnographie. 

Étant donnés les principes rationnels qui ont dirigé cette classification, il n'y a pas lieu de s'étonner de voir apparaître des groupements relativement nouveaux, une biologie générale, — une physiologie et une pathologie végétales, distinctes aussi bien de la botanique que de l'agriculture, — une chimie physique, etc. 

En revanche, des groupements hétérogènes se disloquent pour que leurs parties puissent prendre place dans les disciplines auxquelles elles doivent revenir. La géographie, par exemple, retourne à la géologie, et il y a des géographies botanique, zoologique, anthropologique, économique, qui sont étudiées dans la botanique, la zoologie, 1 anthropologie, les sciences économiques. 

Les sciences médicales, immense juxtaposition de tendances très diverses, unies par une tradition utilitaire, se désagrègent en des sciences ou des techniques précises ; la pathologie, science de lois, se distingue de la thérapeutique ou de l'hygiène, qui ne sont que les applications des données générales fournies par les sciences pures, et à ce titre mises à leur place rationnelle. 

Enfin, il a paru bon de renoncer à l'anthropocentrisme qui exigeait une physiologie humaine, une anatomie humaine, une embryologie humaine, une psychologie humaine. L'homme est intégré dans la série animale dont il est un aboutissant. Et ainsi, son organisation, ses fonctions, son développement s'éclairent de toute l'évolution antérieure et préparent l'étude des formes plus complexes des groupements organiques qui sont offerts par l'étude des sociétés. 

On peut voir que, malgré la prédominance d£ la préoccupation pratique dans ce classement des Bibliothèques de l'Encyclopédie scientifique, le souci de situer rationnellement les sciences dans leurs rapports réciproques n'a pas été négligé, Enfin il est à peine besoin d'ajouter que cet ordre n'implique nullement une hiérarchie, ni dans l'importance ni dans les difficultés des diverses sciences. Certaines, qui sont placées dans la technologie, sont d'une complexité extrême, et leurs recherches peuvent figurer parmi les plus ardues. 

Prix de la publication. — Les volumes, illustrés pour la plupart, seront publiés dans le format in-18 jésus et cartonnés. De dimensions commodes, ils auront 400 pages environ, ce qui représente une matière' suffisante pour une monographie ayant un objet défini et important, établie du reste selon l'économie du projet qui saura éviter l'émiettement des sujets d'exposition. Lé prix étant fixé uniformément à 5 francs, c'est un réel progrès dans les conditions de publication des ouvrages scientifiques, qui, dans certaines spécia- 

DIRECTEUR : DR TOULOUSE, Directeur de Laboratoire à l'Ecole des Hautes-Etudes. 

SECRÉTAIRE GÉNÉRAL : H. PIÉRON, agrégé de l'Université. 

1. Philosophie des Sciences. P. PAINLEVÉ, de l'Institut, professeur à la Soi bonne. 

2. Mathématiques. » J. DRACH, professeur àla Faculté des Sciences de l'Université de Toulouse. 

3. Mécanique ..... J. DRACH, professeur àla Faculté des Sciences de l'Université de Toulouse. 

4. Physique A. LEDUC, professeur adjoint de physique à la Sorbonne. 

5. Chimie physique ... J. PERRIN, chargé de cours à la Sorbonne. 6. Chimie A. PICTET, professeur à la Faculté des Sciences de l'Université de Genève. 

7. Astronomie et Physique J. MASCART, astronome adjoint à l'Observa-céleste toire de Paris. 

8. Météorologie .... B. BRUNHES , professeur à la Faculté des Sciences de l'Université de Clermont-Fer-rand, directeur de l'Observatoire du Puy-de-Dôme. 

9. Minéralogie et Pétro- A. LACROIX, de l'Institut, professeur au Mu-graphie séum d'Histoire naturelle. 

10. Géologie ...... M. BOULE, professeur au Muséum d'Histoire naturelle. 

11. Océanographie physique. J. RICHARD, directeur du Musée Océallogrtphique de Monaco. 

12. Biologie j A. Biologie M. CAULLERY, professeur de zoologie à la générale. Sorbonne. 

B. Océano- J. RICHARD, directeur du Musée Océanogragraphie phique de Monaco. 

13. Physique biologique .. A. IMBERT, professeur à la Faculté de Médecine de l'Université de Montpellier. 

14. Chimie biologique .. G. BERTRAND, professeur dechimie biologique à la Sorbonne, chef de service à. l'Institut Pasteur. 

15. Physiologie et Patholo- L. MANGIN, de l'Institut, professeur au gie végétales.... Muséum d'Histoire naturelle. 

16. Physiologie..... J.-P. LANGLOIS, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris. 

17. Psychologie ..... E. TOULOUSE, directeur de Laboratoire à l'Ecole des Hautes-Études, médecin en chef de l'asile de Villejuif. 

18. SOCiOlOgie G. RICHARD, professeur à la Faculté des Lettres de l'Université de Bordeaux. 

19. Microbiologie et Parasi- A. CALMETTE, professeur à la Faculté de Métologie ...... decine de l'Université, directeur de l'Institut Pasteur de Lille, et F. BEZANÇON, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, médecin des hôpitaux. 

A. Pathologie M. KLIPPEL, médecin des Hôpitaux de Paris. i médicale . 

B. Nettrologie. E. TOULOUSE, directeur de Laboratoire à 20. 2 . s l'École des Hautes-Études, médecin en chef j de l'asile de Villejuif. 

F C. Path. chi- L. PICQUÉ, chirurgien des Hôpitaux de Paris. V rurgicale . 

21. Paléontologie .... M. BOULE, professeur au Muséum d'Histoire naturelle. 

/ A. Généralités H. LECOMTE, professeur au Muséum d'His\ et phané- toire naturelle. 

nique. j B. Cryptoga- L. MANGIN, de l'Institut, professeur au [ mes ... Muséum d'Histoire naturelle. 

23. Zoologie ...... G. LOISEL, directeur de Laboratoire à l'Ecole des Hautes-Études. 

24. Anatomie et Embryolo- G. LoisEL, directeur de Laboratoire à l'Ecole gie des Hautes-Études. ' 

25. Anthropologie et Ethno- G. P APILLAULT, directeur-adjoint du Labo. graphie ratoire d'Anthropologie de l'Ecole des Hautes-Etudes, professeur à l'École d'Anthropologie. 

26. Économie politique .. D. BELLET, secrétaire perpétuel de la Société d'Économie politique, professeur à l'École des Sciences politiques. 

27. Mathématiques appli- M. D'OCAGNE, professeur à l'École des Ponts quée8 et Chaussées, répétiteur à l'Ecole polytechnique. 

28. Mécanique appliquée et M. D'OCAGNE, professeur à l'Ecole des Ponts génie et Chaussées, répétiteur à l'Ecole polytechnique. 

29. Industries physiques.. H. CHAUMAT, sous-directeur de l'École supérieure d'Electricité de Paris. 

30. Photographie .... A. SEYEWETZ, sous-directeur de l'École de Chimie industrielle de Lyon. 

31. Industries chimiques . J. DERÔME, professeur agrégé de physique au collège Chaptal, inspecteur des Établissements classés. 

32. Géologie et minéralogie L. CAYEUX, professeur à l'Institut national appliquées .... agronomique, professeur de géologie à l'École des Mines. 

33. Construction .... J. PILLET, professeur au Conservatoire des Arts et Métiers et à l'Ecole des Beaux-Arts. 

34. Industries biologiques . G. BERTRAND, professeur de chimie biologique à la Sorbonne, chef de service à l'Institut Pasteur. 

35. Botanique appliquée et H. LECOMTE, professeur au Muséum d'Hisagriculture .... toire naturelle. 

36. Zoologie appliquée .. J. PELLEGRIN, assistant au Muséum d'Histoire naturelle. 

37. Thérapeutique générale G. POUCHET, membre de l'Académie de méet pharmacologie .. decine, professeur à la Faculté de Médecine de l'Université de Paris. 

38. Hygiène et médecine A. CALMETTE, professeur à la Faculté de Mépubliques decine de l'Université, directeur de l'Institut Pasteur de Lille. 

39. Psychologie appliquée . E. TOULOUSE, directeur de Laboratoire à l'Ecole des Hautes-Etudes, médecin en chef de l'asile de Villejuif. 

40. Sociologie appliquée.. TH. RUYSSEN, professeur à la Faculté des Lettres de l'Université de Bordeaux. 

M. ALBERT MAIRE, bibliothécaire à la Sorbonne, est chargé de l'Index 
