Amendement n

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé
Mme Michèle Delaunay, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

M. Jean Lassalle
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean Lassalle
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Philip Cordery, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

Mme Annie Le Houerou, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Gilles Lurton
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

M. Gilles Lurton
Amendements n

Amendements n

M. Gilles Lurton
M. Dominique Tian
Amendements n

M. Gilles Lurton
Amendements n

Amendement n

M. Gilles Lurton
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
Mme Isabelle Le Callennec
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. le président
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi, relative aux dépenses pour l’exercice 2017.
M. le président.
 L’Assemblée a commencé la discussion des dispositions relatives à l’assurance maladie, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Nous poursuivons deux objectifs : diminuer le coût des prothèses et augmenter la part prise en charge par l’assurance maladie. Comment y parvenir ? Tout d’abord, bien sûr, en faisant confiance aux partenaires conventionnels : des négociations sont actuellement engagées entre l’assurance maladie et les représentants des dentistes. L’idée serait de plafonner le prix des prothèses en échange d’une revalorisation des soins dits « conservateurs », autrement dit des soins courants. Dans le même temps, l’assurance maladie investirait pour financer la baisse du coût des prothèses et revoir à la hausse leur prise en charge ainsi que celle des soins conservateurs.
Pour 2017, comme j’ai eu l’occasion de le dire, une enveloppe de 200 millions d’euros est prévue pour améliorer la prise en charge des soins dentaires. Qu’il n’y ait pas d’ambiguïté : cette somme correspond bien à la seule année 2017. La négociation déterminera le montant, bien plus élevé, qui pourra être débloqué dans le cadre du plan pluriannuel, lequel pourrait être de cinq ans.
Pourquoi cet amendement, dès lors que la négociation est engagée et, semble-t-il, dans de bonnes conditions ? Pour garantir, en cas d’échec, un mécanisme d’arbitrage, selon l’usage même des conventions. Un arbitre sera donc saisi si les partenaires échouent à conclure un accord d’ici au 1

L’amendement prévoit également une dérogation au délai de mise en œuvre applicable en l’absence d’accord de l’UNOCAM – l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire – afin de permettre la publication de l’avenant dès le printemps. Par ailleurs, il étend les dispositifs de prévention destinés aux jeunes âgés de vingt et un et vingt-quatre ans, lesquels auraient ainsi droit à des consultations prises en charge à 100 %, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
La seconde mesure consiste à inscrire dans le code de la santé publique le dispositif de prévention bucco-dentaire destiné aux jeunes et aux enfants – âgés de neuf, quinze et dix-huit ans –, baptisé « MT dents », et à l’étendre aux jeunes de vingt-et-un et de vingt-quatre ans.
La commission n’a pas examiné cet amendement mais, à titre personnel, j’y suis tout à fait favorable.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Alors que les choses se déroulaient bien, semble-t-il, elles deviennent maintenant plus compliquées, madame la ministre. Vous aviez, par un avis publié au
M. Dominique Tian.
 Journal officiel
Vous avez ensuite engagé les discussions avec les syndicats représentatifs pour signer une nouvelle convention. La FSDL – fédération des syndicats dentaires libéraux –, la CNSD – Confédération nationale des syndicats dentaires – et l’Union dentaire, m’ont écrit pour nous faire part de leur stupéfaction face à cet amendement. De fait, alors que la négociation se poursuit, apparemment dans un climat serein, ils découvrent, dans le PLFSS, la volonté de la « border » et de la mettre sous pression.
« Pour prouver sa volonté farouche de régler rapidement le problème dentaire », m’ont-ils écrit, « et faisant visiblement peu confiance aux partenaires conventionnels pour aboutir, le Gouvernement a décidé, par un tour de passe-passe législatif, de changer les règles du jeu. En cas d’échec », l’amendement dont nous débattons s’appliquerait donc.
Les syndicats responsables, qui négociaient assez sereinement et en partageant vos objectifs, madame la ministre, sont stupéfaits que, pour des raisons qui leur échappent – mais qui sont assez faciles à comprendre, au terme de vos cinq années passées à la tête du ministère –, vous provoquiez une situation de rupture, laquelle les dispose moins, bien entendu, à la négociation.
La convention, donc, était négociée dans un climat plutôt serein, et les choses avançaient dans le bon sens ; et voici que, sans doute pour l’affichage, vous vous mettez les syndicats à dos, de sorte qu’ils ne sont plus tout à fait d’accord pour négocier dans ces conditions.
Ils sont bien entendu disposés à revenir à la table des négociations,…
Mme Marisol Touraine,

 …à condition que l’on ne leur adresse pas ce geste de défiance, assez stupéfiant, il est vrai, à l’égard des chirurgiens-dentistes.
M. Dominique Tian.
Les syndicats représentatifs, je le répète, font part de leur stupéfaction : alors que les négociations vont aboutir, disent-ils, le Gouvernement décide de leur mettre la pression. Cela ne peut que les éloigner de la table des négociations, ce qui n’est certes pas de bonne méthode. Ils vous demandent donc de renoncer à cet amendement.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 M. Tian se trompe. Il y a un double mouvement : la nécessité de soins conservatoires de meilleure qualité, mieux rémunérés, et des prothèses dont le prix s’est envolé avec la création de nouvelles officines qui ont défrayé la chronique – inutile d’y revenir. À côté de cela, des offres « voyage compris » proposent d’aller se faire refaire les ratiches à l’étranger, si vous me passez l’expression.
M. Gérard Sebaoun.
La puissance publique doit bien ouvrir les yeux sur la réalité. Tout ce qui contribuera à une meilleure rémunération des soins conservatoires va dans le bon sens : c’est la voie d’avenir, celle qu’ont suivie de nombreux pays ; il n’y a pas de raisons pour que le nôtre n’en fasse pas de même. Il faut aussi limiter, de façon progressive, le prix des prothèses, qui s’est envolé.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Celui-ci a été annoncé officiellement, par mes soins, lors de la présentation du PLFSS devant la Commission des comptes de la Sécurité sociale au début du mois d’octobre. Depuis, les négociations se poursuivent, peut-être à l’heure même où nous parlons. J’ai bon espoir qu’elles aboutissent à un accord, lequel pourrait alors être considéré comme historique s’il faisait baisser, pour la première fois, le prix des prothèses dentaires.
Néanmoins, l’enjeu est trop important pour que je ne garantisse pas à nos concitoyens que cette perspective serait concrétisée, et rapidement, même en cas d’échec de la négociation.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n


La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Vous avez la parole, madame Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir cet amendement, ainsi que l’amendement identique n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Il s’agit de donner la possibilité à une organisation syndicale majoritaire de s’opposer à la convention, ainsi qu’à ses annexes et à ses avenants, à l’instar des dispositions applicables aux dentistes : pour eux, la mesure a été prise dans la précipitation, ce qui peut poser problème à certaines organisations syndicales, même si elles n’ont visiblement pas quitté la table des négociations…
En tout état de cause, le paysage syndical est un peu différent chez les pharmaciens, où deux syndicats se partagent, à part à peu près égales, les suffrages aux élections professionnelles. Un troisième syndicat est descendu, lui, sous le seuil des 10 % lors des élections au sein des URPS – unions régionales des professionnels de santé. Cela dit, rien n’est figé : ce syndicat peut un jour repasser la barre des 10 %, et redevenir représentatif.
Bref, ces amendements visent à prévoir, en cas d’échec des négociations ou d’activation du droit d’opposition, un règlement arbitral, pour éviter à la convention de tomber. Il y va, je le répète, du parallélisme des formes, madame la ministre.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


Mme Marisol Touraine,

Il est vrai qu’il s’agit d’une situation problématique puisque cela fait peser un risque sur le développement de la vie conventionnelle. Concrètement, si de nouvelles rémunérations sont définies par la voie conventionnelle, elles peuvent ne pas trouver d’aboutissement. Je rappelle que cela représente jusqu’à 30 % de la rémunération totale des pharmaciens.
Les amendements identiques n

Par ailleurs, les amendements prévoient un droit d’opposition qui aboutirait à ce qu’un syndicat, s’il était majoritaire – ce qui n’est le cas d’aucun d’entre eux aujourd’hui –, puisse s’opposer à tout accord signé avec d’autres organisations syndicales. Cette mesure-là ne me paraît pas souhaitable, car elle reviendrait, au fond, à empêcher l’expression des autres syndicats dans la négociation.
Le sous-amendement n



 Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement gouvernemental ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

Il me semble qu’exclure le second point aboutirait à un déni de démocratie. Ce droit d’opposition majoritaire existe de manière générale non seulement dans la vie conventionnelle, mais également dans la démocratie sociale, c’est-à-dire dans la vie des entreprises. Je ne vois donc pas pourquoi on ne pourrait pas appliquer ce principe aux pharmaciens d’officine.
Je sais que l’un des syndicats de la profession est monté au créneau, mais la disposition proposée par la commission, comme par moi-même, le protégerait comme tous les autres. Aujourd’hui, ce syndicat n’est pas content, mais il pourrait à l’avenir y trouver son compte.
En outre, mes chers collègues, cette mesure ne s’appliquerait pas à la convention qui se présente à nous puisque les pharmaciens vont ouvrir des discussions avec la CNAM.
Par conséquent, je dis aux représentants du syndicat qui montent aujourd’hui au créneau et agitent les députés : ne désespérez pas, car vous pouvez un jour devenir majoritaires. Rien n’est en effet figé. À titre personnel, je suis donc défavorable au sous-amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

S’agissant des pharmaciens, compte tenu du paysage syndical – dominé principalement, pour dire les choses simplement, par deux organisations – adopter la disposition en question reviendrait à reconnaître, de manière systématique, un droit de veto à une organisation syndicale.
Par ailleurs, j’entretiens d’excellentes relations avec le syndicat quasiment majoritaire : nous travaillons très bien ensemble. Il a su se montrer constructif avec les acteurs publics tout au long des années passées. Quoi qu’il en soit, il ne me semble pas sain, du point de vue démocratique, d’écrire qu’un syndicat, dès lors qu’il deviendrait majoritaire et obtiendrait 50,1 % des voix, n’aurait d’une certain façon plus à tenir compte de l’expression des autres organisations syndicales. Ce droit de veto systématique ne serait pas sain pour les négociations.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je m’exprime au nom de Jean-Pierre Barbier, qui est intervenu la semaine dernière en commission, pour confirmer qu’effectivement, les deux syndicats concernés ne sont pas tout à fait d’accord avec ces amendements.
M. Jean-Pierre Door.
M. Barbier rappelle que le Conseil d’État a statué de façon très précise en 2008 pour que les pharmaciens, avec ou sans convention, puissent délivrer, facturer et effectuer la dispense d’avance des frais.
Deux points sont en débat, et en premier lieu le règlement arbitral : en la matière, tant que le Conseil d’État n’a pas modifié sa doctrine, il n’y a pas urgence à statuer, et en l’état actuel des choses, lesdits syndicats ne soutiennent pas l’évolution proposée.
En second lieu se pose la question du droit d’opposition majoritaire. Madame la ministre, je vous donne raison sur ce point : compte tenu de l’existence de deux syndicats représentatifs d’importance comparable, la solution proposée reviendrait à ne donner le pouvoir qu’à l’un d’entre eux. Elle ne serait par conséquent pas constructive.
Je prends acte de la sagesse exprimée par le Gouvernement avec son sous-amendement n


Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Madame Lemorton, c’est ce que j’ai déduit des signaux que j’ai reçus, moi aussi, des syndicats de pharmaciens, et en particulier du syndicat majoritaire, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine – USPO.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Ayant également été saisi par les syndicats de pharmaciens, j’irai dans le sens de Jean-Pierre Door. S’agissant du règlement arbitral, le Conseil d’État a clairement précisé, dans son arrêt du 14 mai 2008, qu’en l’absence de signature de convention, un pharmacien pouvait continuer à délivrer, facturer et pratiquer la dispense d’avance de frais. Jean-Pierre Door vient de le rappeler. Par conséquent, on ne voit pas l’intérêt du règlement arbitral aujourd’hui.
M. Francis Vercamer.
S’agissant du droit d’opposition majoritaire, comme cela avait effectivement été relevé par Jean-Pierre Barbier, compte tenu du fait qu’il ne subsiste plus que deux syndicats représentatifs, cela reviendrait à donner le pouvoir à l’un d’entre eux. Le groupe UDI est donc favorable au sous-amendement n


 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Les deux sont contre !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 (Sourires.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La rémunération à la boîte est peu à peu abandonnée, et c’est d’ailleurs ce qui sauvera cette profession, dès lors qu’elle y mettra de la volonté. J’envoie ainsi un signal à certains qui ne jouent pas le jeu : il faut arrêter de vendre des brosses à cheveux et des miroirs et se mettre à vendre des médicaments et à les conseiller ! Ce serait mieux. Cela me permet de remettre certains dans le droit chemin !
Monsieur Door, je le répète, vous ne pouvez pas dire que le règlement arbitral n’est pas soutenu par les deux syndicats.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement illusoire, peut-être même utopiste, et qui n’est pas sans lien avec les propos tenus à l’instant par Mmes la ministre et la présidente de la commission.
M. Arnaud Richard.
Par ailleurs, je voudrais rassurer ceux qui nous écoutent : il n’y a pas que des pharmaciens et des médecins dans l’hémicycle.
 Il y a aussi des malades !
Mme Isabelle Le Callennec.
 (Sourires.)
 Il y a effectivement aussi des patients.
M. Arnaud Richard.
Madame la ministre, les dispositions conventionnelles ont très souvent un impact extrêmement lourd sur l’organisation de notre système de santé. Cet amendement vise à ce que toutes les dispositions qui se décident souvent dans votre bureau ou dans celui de vos conseillers, ce qui est normal, fassent l’objet d’une étude d’impact préalable.
Vous me direz que cela ne sera pas facile, mais cela me paraît nécessaire au regard de l’impact majeur qu’ont toutes ces négociations conventionnelles sur le système de santé – je pense à la nouvelle convention médicale, aux accords relatifs à la durée du travail et aux conditions d’exercice des urgentistes, qui ont été négociés pour les raisons que l’on sait, à la revalorisation du point d’indice dans la fonction publique hospitalière et à la réforme du temps de travail des internes.
De telles études d’impact accompagnent désormais tout dépôt de projet de loi, ce qui n’était pas le cas il y a une quinzaine d’années. Nous disposons par exemple tous de l’étude d’impact accompagnant ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : elle est extrêmement utile à notre travail.
Pourquoi, par conséquent, ne pas prévoir des études d’impact dans le cadre de ces négociations conventionnelles ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Si ce n’était que ça le problème !
M. Arnaud Richard.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Tout à fait !
M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine,

Par conséquent, il faut savoir respecter le champ de compétences de chacun. Si l’on parle des conventions médicales, la médecine libérale a sa spécificité. Même si l’on pense parfois que je ne me préoccupe que des établissements, la médecine libérale a sa logique qui doit pouvoir se déployer dans le cadre d’une négociation.
Il appartient aux autorités publiques, évidemment, de s’assurer de l’impact de ces négociations sur les établissements : c’est le rôle des services placés sous l’autorité d’un ministre. Donc, avis défavorable.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’entends bien, madame la ministre, mais la portée de cet amendement va bien au-delà des seuls établissements hospitaliers. Quand des gens se mettent autour de la table pour négocier un accord qui pèse sur un tiers absent, celui-ci, qui devra faire face à de nouvelles charges de fonctionnement, aimerait au moins savoir combien cela va lui coûter. Tel est l’objet de notre demande. L’étude d’impact vise à préciser le coût des décisions prises lors de la conclusion des conventions pour les tiers n’ayant pas participé à leur négociation. C’est tout bêtement pour cela que nous avons déposé cet amendement.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement déposé par Bérengère Poletti a été cosigné par plusieurs de mes collègues. L’amélioration de la protection maternité votée à l’article 43 du PLFSS pour 2017 est une première avancée, comme nous vous l’avons dit. Toutefois, nous avons regretté que vous l’ayez restreinte aux seuls médecins exerçant en secteur 1, ce qui risque d’être anticonstitutionnel.
Mme Isabelle Le Callennec.
Cet amendement vise à éviter la discrimination et à ouvrir l’amélioration de la protection maternité aux autres professions médicales et paramédicales concernées, y compris aux infirmières, aux sages-femmes ou encore aux kinésithérapeutes. Nous estimons qu’elles ont le droit de bénéficier du même type de protection maternité. C’est pourquoi nous proposons au Gouvernement de rédiger un rapport, même si nous savons que vous les affectionnez peu, madame la ministre, ou pour le moins une étude d’impact, sur cette nécessaire extension de la mesure à l’ensemble des professions médicales ou paramédicales.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay pour soutenir les sous-amendements n
M. le président.


Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la ministre, au nom de Bérengère Poletti et des cosignataires de l’amendement.
Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à M. Jean Lassalle.
M. le président.
 Monsieur le président, je ne sais pas comment vous faites pour tenir ainsi nuit et jour…
M. Jean Lassalle.
Madame la ministre, madame la rapporteure, mes chers collègues, c’est en fait sur l’article 45 que je vais intervenir. Je soutiendrai un amendement sur le thermalisme, visant à salarier des médecins qui, sans cela, ne viendront jamais dans les stations thermales ou de sports d’hiver. Les jeunes médecins ont en effet des jeunes femmes, et réciproquement, qui ont du mal à suivre leur conjoint. Je soutiendrai donc cet amendement avec Catherine Lemorton, Arnaud Richard et Jean-Pierre Door.
M. Door proposait la formule des vacations, qui serait une bonne idée. Au fond, peu importe la manière, l’essentiel est d’agir, car c’est une affaire de vie ou de mort pour ces structures thermales.
Par ailleurs, s’agissant des bureaux de tabac, c’est aussi une question de vie et de mort. On ne mesure pas les services qu’ils rendent. Ils intègrent souvent un petit débit de boissons, mais, comme personne ne boit plus qu’officieusement, ils ne gagnent pratiquement plus rien. Ils sont là uniquement pour animer et faire vivre un peu certains lieux, et surtout entretenir un lien social, comme l’a excellemment dit Arnaud Richard.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi de modernisation de notre système de santé vise notamment à encourager le développement de la prise en charge ambulatoire pour les actes médicaux requérant l’usage d’un plateau technique lourd. Cependant, lorsque l’activité ambulatoire porte sur des prises en charge intermédiaires, elle doit demeurer une mission des professionnels de santé libéraux. Le rapport de notre ancien collègue, Olivier Véran, est très clair sur ce point. Les urgences hospitalières sont aujourd’hui au bord de l’implosion. Si nous voulons sauvegarder le secteur hospitalier, il faut le recentrer sur ses missions initiales. Les prises en charge intermédiaires doivent relever de la médecine de ville. Je prends acte des conclusions du rapport d’Olivier Véran et vous demande d’adopter cet amendement.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Avec cet article, il s’agit d’aller plus loin dans le sens des préconisations du rapport de votre ancien collègue, Olivier Véran, en accélérant le virage ambulatoire, pour faire en sorte que des patients ne restent pas à l’hôpital parce que celui-ci considérerait qu’il est plus intéressant financièrement de les hospitaliser, alors qu’ils pourraient être pris en charge en ville et suivis à l’hôpital comme ils le sont d’ores et déjà. Il s’agit donc non pas de transférer de l’activité, mais de dire que des patients devant être pris en charge par des consultations pluriprofessionnelles doivent l’être à l’hôpital, s’ils y sont suivis, sans que cela implique une hospitalisation.
Aujourd’hui, nous savons, monsieur Door, que des hôpitaux hospitalisent des patients parce que cela leur rapporte plus d’argent, sans que cela change quoi que ce soit à la nature de la prise de charge. C’est une facilité, sans compter que des médecins ou des soignants trouvent plus simple d’avoir les patients « sous la main ». Cela n’est pas une bonne manière de prendre en charge les patients. C’est pourquoi nous créons un tarif intermédiaire, entre celui de la consultation
 stricto sensu
Par ailleurs, nous proposons dans cet article une réforme du financement des activités de soins critiques. Franchement, je ne vois pas, monsieur Door, comment vous pouvez être contre la création d’un nouveau financement pour la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue. Cela s’inscrit dans la continuité d’une réorganisation de la filière des soins critiques. Je veux bien que l’opposition s’oppose, mais là, il s’agit de bon sens ! Avis défavorable à cet amendement de suppression.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Comme le dit Mme la ministre, on ne peut même pas imaginer que les unités de soins intensifs ou les réanimations lourdes puissent être soumises à la T2A. L’élément forfaitaire est essentiel.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement s’inscrit dans le cadre de la politique du virage ambulatoire engagée par l’excellent rapport Véran, que nous avons donc bien lu. Nous proposons une expérimentation destinée à évaluer l’ensemble des coûts médicaux liés à une intervention, relevant aussi bien des dépenses hospitalières que des dépenses de ville. Une telle expérimentation permettrait de connaître le champ de cet épisode de soins, les acteurs qui y participent et son coût de base pour l’établissement de santé, lequel devrait fournir préalablement les critères d’inclusion des patients, ceux de sortie et de reprise d’activité. Cette transparence complète pour connaître réellement tous les coûts de base relève du bon sens.
M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à expérimenter la mise en place d’un parcours de soins pour le patient pris en charge en chirurgie ambulatoire. L’objectif serait de mieux coordonner les différentes étapes de la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire et d’optimiser les parcours de soins du patient, en assurant une qualité de soins optimale et une plus grande efficience de la dépense d’assurance maladie. Cette expérimentation permettrait notamment de déterminer l’ensemble des coûts médicaux liés à une intervention, qu’il s’agisse de ceux relevant des dépenses d’hôpital ou des coûts relatifs à la dépense de ville.
M. Francis Vercamer.
L’idée est d’identifier les différents acteurs qui participent, dans ce cas précis de la chirurgie ambulatoire, à la prise en charge du patient et l’ensemble des coûts payés par l’assurance maladie pour une intervention donnée et directement liés à cette intervention. Cette expérimentation permettrait d’améliorer l’articulation entre ville et hôpital et de mieux organiser le parcours de soins des patients.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
En revanche, l’expérimentation visant à établir un cadre générique pour tous les épisodes de soins appelés à être pris en charge dans un contexte ambulatoire est intéressante. Je me suis rapprochée du ministère pour savoir si cette idée pourrait être creusée, et celle-ci a été accueillie plutôt favorablement. Toutefois, le ministère envisage plutôt un appel à projets, dans le cadre d’un programme de recherche sur la performance du système de soins. Dans ces conditions positives, je vous invite à retirer vos amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous votre amendement, monsieur Door ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door.
 Retirez-vous également votre amendement, monsieur Vercamer ?
M. le président.

M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 a entendu la préoccupation des acteurs de terrain en reconnaissant la prise en charge intermédiaire en médecine, chirurgie, obstétrique, – MCO – entre l’hôpital et les actes et consultations externes. L’amendement vise à ce que cette mesure s’applique également aux activités de soins de suite et de réadaptation.
Mme Bernadette Laclais.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure

 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de la proposition de loi sur le défibrillateur cardiaque, déposée par M. Decool, nous avons eu l’opportunité de parler ici de la mort subite et d’évoquer les difficultés que rencontrent les équipes de recherche pour identifier les familles à risque, notamment génétique. Cet amendement d’appel concerne le transport sanitaire des sportifs qui, dans le cadre d’enceintes ou d’installations sportives, sont victimes de mort subite. Nous proposons que ces patients décédés soient transportés vers des centres experts par le service mobile d’urgence et de réanimation – SMUR – ce transport sanitaire, très codifié, étant aujourd’hui impossible.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


Il s’agit néanmoins de voir comment ces situations peuvent être améliorées. C’est donc avec le ministère de la justice que nous devons travailler pour rendre les autopsies plus systématiques, et atteindre ainsi des objectifs de prévention que nous partageons. Mais je ne crois pas que l’amendement permette de répondre à cette exigence. Un travail doit s’engager avec la Chancellerie ; au bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur Sebaoun, de retirer votre amendement.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 La pratique du sport est plutôt recommandée en règle générale, même si l’on a décidé de taxer les salles de sport dans les entreprises !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

Mme Michèle Delaunay,
 rapporteure
 Il est étonnant de ne parler que de la mort subite des sportifs : il y a plus de gens qui en meurent dans d’autres circonstances. Je voudrais corriger le message qui semble dire : « Attention, ne faites plus de sport, sinon vous risquez de mourir de mort subite ! » Le sport améliore plutôt la santé !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Un mot avant de retirer cet amendement d’appel. En travaillant sur le sujet avec M. Decool et différents collègues, on s’est aperçu que le problème renvoyait au manque de centres experts en France, et au fait que l’autopsie est tombée en désuétude dans nos hôpitaux – il suffit de lire le rapport de l’Académie de médecine de 2015 sur ce thème. Pour être évitée dans des familles à très haut risque, la mort subite doit faire l’objet de recherches, et donc bénéficier de moyens. C’était en effet un amendement d’appel, mais contrairement à ce que dit M. Tian, il s’agit non pas d’une idée en l’air, mais d’une réalité que tous les professionnels constatent. Un arrêté de la ministre, qui n’a jamais été pris – alors qu’on n’est pas dans le domaine médico-légal –, permettrait de rendre l’autopsie plus systématique. Je comprends la difficulté, dans ce domaine, d’aller au-delà de la demande des familles ; mais si l’on veut faire progresser la recherche, il faut que l’autopsie progresse.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Jean Lassalle. Vous vous êtes déjà exprimé sur cet article, il me semble, monsieur Lassalle – c’était une belle intervention !
M. le président.
 Monsieur le président, je ne pensais pas être là pour l’article 45 car je suis très pris par ma campagne présidentielle, vu que les grands médias détenus par le grand capital mortifère refusent de la couvrir. Je suis moins médiatisé que M. Barbu et M. Marcilhacy en 1965 – c’est dire !
M. Jean Lassalle.
Je ne parlerai pas beaucoup de Mme la rapporteure, que pourtant j’aime beaucoup parce que son papa, Gabriel Delaunay, qui était plus connu sous le sigle de GAD, a été un de mes pères spirituels. Préfet des Pyrénées-Atlantiques, en Aquitaine, il était de la race de Jean Moulin. Je l’ai beaucoup admiré, et je voulais le dire à Mme Delaunay.
Enfin, je voudrais dire à Mme la ministre que les marchands de tabac ne sont pas très heureux parce qu’on a taxé de 15 % le tabac à rouler. Je sais, monsieur le président, que vous savez rouler une cigarette, même avec le vent du Finistère, et ce n’est pas facile, surtout avec du papier JOB qui ne colle pas… Mais tout le monde ne sait pas le faire ! Dans cette affaire, ce sont les plus pauvres que l’on taxe, ceux qui sont obligés de fumer du Marlboro, mais qui ne l’ont même pas sous forme de cigarette ou du bon vieux Gris ; pour ceux-là, hier, on a passé le prix du paquet de tabac de 7,40 à 8,80 euros, tandis qu’en Espagne, il est de 4,70 et en Allemagne de 4,50 euros. Cela veut dire que l’on tue les tabacs, qui sont des lieux de vie et de proximité. C’est un appel au secours que je lance. Je ne suis pas pour le tabagisme…
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Je fais très attention à ce que fument mes enfants – qui, d’ailleurs, ne fument pas du tout.
M. Jean Lassalle.
Enfin, je soutiens l’amendement sur le thermalisme. Il faut renforcer ces médecins, sans quoi nos stations thermales vont mourir ! Je suis d’accord avec les socialistes, les Républicains, les centristes, les écologistes et les communistes !

M. Arnaud Richard.
 Très bien !
Mme Véronique Massonneau.
 Évoquer le tabac et le thermalisme dans la même intervention, c’est un sommet !
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 M. Door et moi-même avons renoncé à nos temps de parole pour accélérer le rythme, car nous savons que Mme la ministre a beaucoup d’engagements. Cet amendement concerne les établissements de soins de suite et de réadaptation dont la transformation, pourtant utile, génère l’appréhension de la profession. Le processus de calcul du coefficient de transition de la réforme du financement, prévu sur cinq ans, constitue un des éléments importants de cette réforme, susceptible de fortement affecter les établissements sur le terrain. C’est pourquoi nous proposons que les organisations nationales les plus représentatives des établissements de soins de suite et de réadaptation soient véritablement consultées en amont. C’est une question de vie ou de mort pour ces établissements, très utiles dans le paysage médical de notre pays.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Isabelle Le Callennec.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Je pensais que vous alliez me dire que cette demande était déjà satisfaite, mais un simple avis défavorable c’est incompréhensible pour les organisations qui travaillent sur le terrain et représentent les établissements directement concernés.
Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
Ces établissements ont recours à des professionnels et des auxiliaires médicaux qui peuvent être soit libéraux, soit salariés. Or les professionnels libéraux ne sont pas rémunérés par les établissements. Leur rémunération n’a donc pas à être intégrée, par un mécanisme tout compris, au tarif des activités de soins de suite et de réadaptation, et partant, à la dotation modulée à l’activité.
Cet amendement vise à tenir compte de cette diversité de situations. Il précise que, pour les établissements relevant de cet objectif quantifié national, la part liée aux honoraires n’est pas intégrée dans la fraction de dotation modulée à l’activité.
Je confesse que c’est un peu technique.
 C’est vrai !
M. Arnaud Richard.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale prévoit, de manière dérogatoire, des règles de facturation spécifiques pour les établissements de soins de suite et de rééducation, sur la période du 1
M. Jean-Pierre Door.

L’ARS fixera alors, pour chaque établissement, la valorisation du montant forfaitaire, qui correspond à la fraction des tarifs dont ce dernier bénéficiera. À plusieurs reprises, l’IGAS a mis en lumière la complexité des différentes procédures d’inspection et de contrôle de ces établissements de santé. C’est pourquoi je propose, par cet amendement, de renvoyer à la procédure prévue à l’article L. 133-4 du code de la Sécurité sociale, qui préserve les droits des établissements concernés.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour prolonger les explications données par Jean-Pierre Door, je précise que l’article L. 133-4 du code de la Sécurité sociale prévoit que la procédure de recouvrement impose une obligation de motivation spéciale aux organismes chargés du recouvrement qui doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date de versement. Ces dispositions représentent donc une garantie pour les établissements concernés.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Je serai bref. Compte tenu des nombreuses inconnues qui perdurent, cet amendement a pour objet de permettre à la représentation nationale de disposer d’une évaluation des conséquences de cette réforme de tarification des établissements de soins de suite et de rééducation au cours des deux années à venir, pendant lesquelles le nouveau système de financement entrera progressivement en vigueur. Il faut reconnaître que cette réforme est extrêmement complexe – il n’est pas certain que nous arrivions à la mettre en œuvre, d’ailleurs.
M. Jean-Pierre Door.
Il serait donc bon que nous disposions d’informations, de renseignements, d’évaluations sur la mise en place des nouvelles modalités de tarification dans ces établissements.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous sommes plongés dans l’inconnu, et beaucoup d’établissements s’inquiètent, tout simplement, de leur survie ! Il faut que nous puissions, éventuellement, corriger le tir. Un rapport sur la mise en œuvre de cette réforme serait donc le bienvenu, comme l’a dit Jean-Pierre Door, pour éviter d’éventuelles fermetures d’établissements en cascade.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Face à une telle réforme, une étude d’impact s’impose : telle est la demande que nous présentons, Francis Vercamer et moi-même, de concert avec nos collègues du groupe Les Républicains.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 C’est bien noté !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

Je précise à M. Door et M. Tian que ces amendements sont satisfaits par les dispositions votées l’an dernier dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2016. Désormais, les rapports rendus à l’Assemblée nationale sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale comportent des éléments relatifs aux établissements de soins de suite et de réadaptation, et à la mise en œuvre de la réforme. Cela a été le cas pour le premier rapport, comme l’a dit Mme Delaunay ; ce sera le cas pour tous les rapports que vous recevrez à l’avenir, chaque année, sur les lois de financement de la Sécurité sociale.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Le Callennec.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais rappeler à Mme la ministre les propos que j’ai déjà tenus lors de l’examen du précédent projet de loi de financement de la Sécurité sociale, concernant la répartition du Fonds d’intervention régional. Celle-ci doit tenir compte à la fois de la démographie et des besoins recensés sur le territoire. Vous m’aviez répondu, madame la ministre, que vous alliez regarder cela de près.
M. Francis Vercamer.
Ma question portait plus précisément sur l’ancienne région Nord-Pas-de-Calais, qui se trouvait désavantagée par rapport aux autres. J’aimerais avoir des éléments nouveaux sur cette répartition, et sur son évolution à venir.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je retire l’amendement.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme je l’ai fait lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé, j’appelle l’attention de notre assemblée sur la question de l’hospitalisation à domicile. Cet amendement vise à compléter un article du code de la santé publique relatif à ce sujet.
Mme Bernadette Laclais.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je retire l’amendement.
Mme Bernadette Laclais.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je présente cet amendement dans le même état d’esprit que le précédent. Le développement de l’hospitalisation à domicile – HAD – modifie nécessairement les modes de fonctionnement du système hospitalier. Les grilles de tarification des actes et des prestations peuvent se révéler – quand on y regarde de près – discordantes avec la réalité des besoins et des activités. Les conseils de surveillance constatent de fortes évolutions dans le recours à l’hospitalisation à domicile d’une année sur l’autre. Il serait donc utile de mener une expérimentation pour savoir comment mieux cerner les moyens nécessaires à un développement efficace et coordonné de l’hospitalisation à domicile. Tel est l’objet de cet amendement.
Mme Bernadette Laclais.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Nous avons engagé un travail de réforme du financement de l’hospitalisation à domicile. Je ne crois donc pas qu’une expérimentation, comme vous le proposez, soit opportune, d’autant que le travail engagé rassemble l’ensemble des fédérations hospitalières. En revanche, il me semble pertinent qu’un rapport d’information soit adressé au Parlement, comme vous le proposez dans l’amendement suivant. Je vous suggère donc, moi aussi, de retirer cet amendement, au bénéfice de l’amendement n

 Madame Laclais, retirez-vous l’amendement n
M. le président.

 Je le retire avec d’autant plus de bonne grâce que Mme la ministre s’est d’ores et déjà prononcée favorablement sur l’amendement n
Mme Bernadette Laclais.

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, je demande au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport d’étape sur la réforme des modalités de financement de l’hospitalisation à domicile. Je me permets d’insister sur ce point, car c’est une question qui ressort lorsque l’on rencontre les professionnels de ce secteur.
Mme Bernadette Laclais.
Je suis persuadée que si vous faites cette réforme, madame la ministre, c’est que vous êtes convaincue de son bien-fondé. J’insiste aussi auprès de nos collègues : je crois que nous devrions, nous aussi, nous pencher sur cette question assez rapidement. Je vous remercie, madame la ministre, d’accepter cet amendement visant à demander au Gouvernement un rapport d’étape. Celui-ci sera remis en vue de l’examen du prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale ; je ne sais pas qui, parmi nous, sera encore présent à l’Assemblée à ce moment-là, mais ce rapport aura été réalisé.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 C’est dommage, M. Lassalle n’est plus dans l’hémicycle !
M. Arnaud Richard.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
Cet amendement vise à permettre aux établissements thermaux de recruter plus facilement des médecins, en se rapprochant des dispositifs qui existent déjà dans les établissements de santé. Pour cela, il tend à clarifier la facturation des actes effectués dans le cadre des établissements thermaux. Il s’inspire des recommandations du rapport du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques sur le soutien public au thermalisme, remis en juin dernier.
J’ouvrirai une parenthèse sur les rapports. Il est vrai que vous en demandez régulièrement. Vous-même, madame Le Callennec, en souhaitiez un hier s’agissant des addictions et des substances illicites, mais je vous rappelle que beaucoup a été déjà été fait sur ce sujet et que, de toute façon, il vous suffisait d’y revenir lors d’une séance de questions cribles – comme on dit au Sénat – pour rouvrir le débat.
Mme Isabelle Le Callennec,

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Le thermalisme est reconnu comme une alternative thérapeutique dans de nombreuses pathologies. Par conséquent, notre groupe soutient l’amendement de Mme Lemorton qui, comme l’a rappelé tout à l’heure M. Lassalle, vise à favoriser l’intégration de médecins, issus ou non du secteur libéral, dans le domaine du thermalisme, en tant que salariés, éventuellement aussi dans le cadre de vacations, ce serait à voir avec les représentants des établissements thermaux.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je n’ai aucune hostilité envers cet amendement, mais je suis gêné par le fait qu’il fasse état d’une dérogation aux dispositions de l’article L.162- 2 du code de la Sécurité sociale. En effet, cet article rappelle les principes de la médecine libérale, à savoir non seulement le libre choix du patient et la liberté de prescription, mais aussi le secret professionnel. Je trouve donc curieux qu’il soit proposé un article qui dérogerait au secret professionnel.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à développer une approche territoriale de l’activité, et non seulement une approche par établissement, de manière à mieux prendre en compte les aléas de l’offre de soins en établissement sur un territoire, et ses conséquences sur l’activité d’un établissement. Le dispositif de dégressivité des tarifs figurant au premier alinéa de l’article L. 162-22-9-2 du code de la Sécurité sociale constitue en effet une sanction financière pour des établissements qui répondent pourtant aux attentes et aux besoins de santé des territoires, d’autant plus que le dépassement des seuils n’est parfois que la conséquence de la fermeture d’un autre établissement dont ils ne font que récupérer l’activité.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 On voit bien sur le terrain qu’il est nécessaire de donner plus de lisibilité et de stabilité à la politique tarifaire. Les établissements ont besoin d’informations en ce domaine pour avoir une vision à moyen terme, c’est-à-dire à trois ans. Certes, une première étape a été franchie avec l’élaboration d’un ONDAM triennal, mais je pense qu’on peut aller plus loin. Je ne vais pas employer le mot « rapport » car une telle proposition risquerait d’être repoussée, mais il s’agit de faire en sorte que les établissements de santé soient sécurisés quant à leurs tarifs, notamment en ce qui concerne les bornes basses et les bornes hautes. Je sais que vous y travaillez, madame la ministre. Ce serait pour eux un moyen d’améliorer leur gestion.
Mme Isabelle Le Callennec.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Au moment de la mise en place de la T2A, un dispositif transitoire a permis aux établissements publics de continuer à calculer le ticket modérateur réglé par l’assuré ou sa complémentaire sur la base du TJP – le tarif journalier de prestation. La loi de financement de la Sécurité sociale a prolongé cet état de fait jusqu’à la fin de l’année 2019. Les hôpitaux publics fixent eux-mêmes, en accord avec les ARS, le montant de leur TJP. Il est donc proposé, dans un souci d’égalité et d’équité, d’autoriser également les établissements privés à instaurer le même tarif journalier de prestation.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je voterai l’amendement, mais fixer la limite d’âge à soixante-douze ans de la part de gens qui veulent la retraite à soixante ans c’est tout de même assez exceptionnel !
M. Francis Vercamer.

(L’amendement n

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement illustre notre divergence avec la majorité actuelle puisque nous avions institué, sous la précédente législature, un jour de carence dans le monde hospitalier, ce qui avait permis de réguler certains arrêts maladie, et la Fédération hospitalière de France y était tout à fait favorable. Étant donné les difficultés en termes de personnels que connaissent aujourd’hui les hôpitaux, la FHF souhaiterait un peu d’ordre pour limiter le problème d’absentéisme. C’est pourquoi nous vous proposons l’instauration non plus d’un jour, mais de trois jours de carence… comme dans le privé.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Après l’amendement « mandarins », il s’agit encore une fois de proposer que cela se passe dans le public comme dans le privé.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Si vous voulez quinze jours de carence, sous-amendez !
M. Francis Vercamer.
 (Sourires.)
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door
Bis repetita
Mme Marisol Touraine,


 (Sourires.)
 En effet, cela fera cinq ans aujourd’hui qu’on vous demande de rétablir la convergence tarifaire entre établissements publics et privés, qui avait été décidée en 2004 pour certains actes médicaux et chirurgicaux, et que vous avez arrêtée en 2012.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Philip Cordery, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le médico-social, pour soutenir l’amendement n

M. Philip Cordery,
rapporteur de la commission des affaires sociales

 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


Mme Michèle Delaunay,
rapporteure


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,



 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réorganisation de l’offre de soins doit constituer une priorité de la stratégie nationale de santé, comme l’ont souligné Mme la ministre et la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2013. Cela suppose de développer la chirurgie ambulatoire, domaine dans lequel la France est très en retard. L’amendement vise donc à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur cette réorganisation de l’offre de soins, souvent annoncée comme une priorité mais qu’on a du mal à identifier.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défends cet amendement en mémoire de Jean-Luc Préel, qui l’a déposé durant toute la législature précédente. Il vise à relancer la réflexion sur les objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie – ORDAM –, dans le droit-fil du fonds d’intervention régional dont il a été question.
M. Francis Vercamer.
Vous avez dit, madame la ministre, que les crédits étaient attribués de manière équilibrée. Ces propos me laissent sceptique car l’ex-région Nord Picardie, qui compte 6 millions d’habitants soit 10 % des Français, reçoit moins de 10 % de l’enveloppe. Comment peut-on dire que l’on prend en compte sa situation sanitaire alors que le taux de mortalité y est bien supérieur qu’ailleurs ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Philip Cordery, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Philip Cordery,
rapporteur
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Annie Le Houerou,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Philip Cordery,
rapporteur
D’après nos informations, le délai de caducité, fixé par décret, serait de quatre ans, auxquels trois ans supplémentaires pourront s’ajouter, lorsque l’ouverture au public est rendue impossible pour des raisons indépendantes de la structure. Le Gouvernement pourrait-il confirmer ce délai afin d’éviter toute ambiguïté ?
En tout état de cause, je vous suggère, madame Le Houerou, de retirer l’amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous l’amendement, madame Le Houerou ?
M. le président.
Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Philip Cordery,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Philip Cordery pour soutenir l’amendement n

M. Philip Cordery,
rapporteur
La dérogation au principe de pluriannualité des CPOM soulève par ailleurs une difficulté de principe. Lors des auditions menées, de nombreuses craintes ont été exprimées à ce sujet.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 La parole est à M. Philip Cordery, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Philip Cordery,
rapporteur
L’Assemblée des départements de France, avec laquelle nous avons étroitement travaillé, est désormais favorable à faire du CPOM le cadre de conventionnement obligatoire, dans la lignée du rapport de M. Bierry, président de la commission solidarité et affaires sociales de l’ADF.
 Très bien !
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Philip Cordery, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Philip Cordery,
rapporteur
Nous devons toutefois tenir compte des situations dans lesquelles le gestionnaire négocie les frais de siège sur des territoires plus larges que le CPOM – au-delà d’une région, voire pour l’ensemble du territoire national. Dans ce cas précis, l’obligation de négociation concomitante du CPOM et de frais de siège serait inopérante. C’est pourquoi je propose le retrait de l’amendement suivant, au profit de celui-ci.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 46.
M. le président.
La parole est à M. Philippe Cordery, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Philip Cordery,
rapporteur
La commission souhaite que le Gouvernement remette un rapport au Parlement sur le sujet avant le 1

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Par ailleurs, un rapport traitant de l’effet des mesures prises et de la façon de les poursuivre sera rédigé. Si le Gouvernement ne peut pas préjuger de ses conclusions, ni de son contenu, pour l’instant très ouvert, il tient cependant à préciser que la date de remise interviendrait aux alentours du 1

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Comme l’a bien dit Philip Cordery, les familles attendent beaucoup de ces mesures. Si Mme la ministre affirme que le rapport ne sera pas prêt avant le 1
M. Arnaud Richard.

 Souhaitez-vous rectifier l’amendement dans ce sens, monsieur le rapporteur ?
M. le président.
M. Philip Cordery,
rapporteur
 La date du 1
M. le président.


 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les moyens alloués aux centres d’action médico-sociaux précoces – CAMSP –, qui ont pour objet le dépistage, la cure ambulatoire et la rééducation des enfants des premier et deuxième âges, présentant des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux.
Mme Isabelle Le Callennec.
Le rapport permettrait d’évaluer la situation actuelle alors que les demandes de suivi et d’accompagnement sont de plus en plus importantes. Nous avons d’ailleurs donné hier la possibilité aux parents, lorsque les CAMSP sont saturés, de faire appel à des professionnels libéraux, tout en étant remboursés par la Sécurité sociale. C’est une très bonne chose ! Les CAMSP eux-mêmes approuvent cette solution lorsqu’ils ne peuvent pas prendre en charge les enfants.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Philip Cordery,
rapporteur
Je vous suggère donc, madame la députée, de retirer votre amendement. À défaut, je demanderai à l’Assemblée de le rejeter.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous l’amendement, madame Le Callennec ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est satisfait par l’amendement n
Mme Véronique Massonneau.

 La parole est à M. Gilles Lurton, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Cet article proroge d’un an le financement des expérimentations de télémédecine, dont il élargit le périmètre à l’ensemble du territoire. Comme M. le président Accoyer l’a dit à plusieurs reprises hier, il est regrettable qu’aucune nomenclature des actes de télémédecine n’ait encore été élaborée.
M. Gilles Lurton.
Nous pensons en effet qu’il y a urgence et que la télémédecine est une source de progrès et d’économies. Surtout, elle constitue à notre avis un moyen efficace de faire face aux déserts médicaux, dont nous avons longuement parlé hier soir. Avec la télémédecine, on a une véritable source d’innovation, susceptible de répondre, en partie du moins, aux attentes des populations vivant dans des territoires dépourvus de professions médicales. Il existe toute une série d’actes médicaux et de descriptions de symptômes qui pourraient être réalisés à distance, ce qui permettrait au médecin de détecter une urgence nécessitant des soins ou des examens plus importants.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La télémédecine est un sujet extrêmement important, qui, nous le savons, peut répondre aux enjeux de notre société. Le recours à la télémédecine pourrait pallier les déficiences de l’offre de soins, dans les territoires ruraux comme dans les territoires insulaires, par exemple ceux qui sont hors de la métropole. C’est aussi un élément incontournable du virage numérique. Cela répond enfin à une recherche d’efficience dans l’usage des ressources pour l’accès aux soins et la pratique de la médecine. Ce n’est donc pas cela qui fait problème.
M. Jean-Pierre Door.
En revanche, on peut constater que 57 % des projets sont exclusivement hospitaliers et que 85 % concernent au moins un établissement de santé, le secteur public étant prépondérant. C’est donc qu’il y a un problème. Est-ce au niveau du comité de pilotage ? Est-ce au niveau de l’information hors hôpital ? On peut se poser la question. Jusqu’à présent, on n’a pas mesuré comment se développait la télémédecine dans le milieu libéral, dans le monde ambulatoire, qui est quand même le pivot de l’offre de soins.
Nous proposons donc de supprimer cette possibilité de financement, tant que nous ne disposerons pas d’une évaluation réelle de l’enjeu de la télémédecine actuelle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
L’avis de la commission est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 L’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Idem pour l’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Je profite de cet amendement pour souligner que la télémédecine est un enjeu majeur – vous l’avez déjà dit. Mais son impact sera différent suivant les territoires : la mise en œuvre de la télémédecine ne répondra pas aux mêmes objectifs et ne se fera pas de la même manière d’un territoire à l’autre. C’est la raison pour laquelle nous avons besoin d’expérimentations, et d’expérimentations qui soient évaluées. L’évaluation est absolument nécessaire.

M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

Cette évaluation implique les autorités publiques bien sûr, mais aussi les associations de patients, les représentants des professionnels, les agences régionales de santé, etc. Pendant le temps de l’expérimentation, un financement est prévu. Ce financement va rémunérer les industriels. Il n’est donc pas possible de procéder à un remboursement par la Sécurité sociale durant l’expérimentation : cela risquerait d’aboutir à un double financement, ce qui ne serait pas juste et ce qui, par ailleurs, viendrait fausser l’évaluation de l’expérimentation. En revanche, il doit être possible pour les industriels de bénéficier, le cas échéant, si l’évaluation le permet, d’un remboursement dans un délai rapide. Par cet amendement, nous proposons de leur donner la possibilité de déposer une demande de remboursement avant la fin de l’expérimentation, ce qui accélérerait les délais et éviterait qu’un temps trop long ne s’écoule entre la fin de l’expérimentation et le remboursement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement que j’ai déposé avec mon collègue Gérard Bapt et qui fait suite à un débat que nous avions eu l’année dernière dans l’hémicycle. À l’époque, nous avions retiré notre amendement pour le retravailler. Nous vous en proposons aujourd’hui une nouvelle version, qui, je l’espère, recueillera votre accord.
Mme Bernadette Laclais.
L’amendement vise à mieux accompagner les malades chroniques : on sait que s’il suit un traitement de manière constante et sur le long terme, le patient peut voir son état de santé s’améliorer et, surtout, éviter de développer des troubles bien plus graves. Il s’agit donc de mettre au service de ce patient les technologies numériques, afin de suivre en continu le bon usage d’un dispositif. Nous proposons de renvoyer les conditions d’application de cette mesure à un décret, qui précisera les principes qui guideront les échanges entre les prescripteurs et les prestataires de services et distributeurs de matériels pour le suivi du patient. En permettant des échanges d’informations dans des délais extrêmement rapides entre patients, prescripteurs et prestataires de services, nous espérons pouvoir assurer une meilleure prise en charge globale des patients. Cela rendra service, nous en sommes persuadés, au patient, et aussi aux finances de la Sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

Cet amendement fait l’objet de deux sous-amendements, n

La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour le soutenir.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Vous présentez en outre deux sous-amendements, n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les sous-amendements ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je suis donc favorable à l’amendement, sous réserve de l’adoption des deux sous-amendements de Mme Delaunay.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je voudrais préciser que cet amendement est issu des travaux de la commission d’enquête sur la fibromyalgie et qu’il est cosigné par l’ensemble des groupes de l’Assemblée nationale.
M. Gilles Lurton.
C’est un très bon amendement, dont l’adoption permettra d’apporter une solution à la souffrance de nombreux malades.
 Très bien !
M. Michel Issindou.
 Merci à Patrice Carvalho !
M. Arnaud Richard et Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Madame Le Houerou, le retirez-vous ?
M. le président.
Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, inscrit sur l’article.
M. le président.
 L’article 49 crée un fonds pour la prise en charge des médicaments innovants. Le mécanisme imaginé par le Gouvernement pour contenir les dépenses de médicaments innovants nous paraît très dangereux, car il crée une impasse financière qui tôt ou tard réduira l’accès à l’innovation pour les malades. En outre, il détournera encore plus les laboratoires pharmaceutiques de la recherche en France. Mes collègues Jean-Pierre Door et Bernard Accoyer se sont longuement exprimés sur le sujet hier, à l’occasion de l’examen des articles relatifs au médicament.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement concerne la vente de médicaments à l’unité. Il y a plusieurs années déjà, vous aviez proposé, madame la ministre, l’expérimentation de cette pratique, en fonction du nombre de cachets dont les personnes ont besoin et de la durée de leur traitement. Envisagez-vous d’étendre cette expérience, voire de la généraliser ?
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
Un rapport doit être remis en juillet : nous avons le temps de statuer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Tout à fait !
M. Gilles Lurton.
Mme Marisol Touraine,

Je serais assez favorable à ce qu’une discussion sur le sujet puisse s’engager au Parlement, sous une forme à déterminer. Ma conviction profonde, c’est que c’est une bonne perspective. C’est la raison pour laquelle j’ai engagé cette expérimentation. Je souhaite qu’elle aboutisse à une généralisation, mais je ne veux pas préjuger de l’évaluation que fera l’INSERM.
Pour ce qui est des antibiotiques, j’espère que cela permettra de mieux en maîtriser la consommation. Il y a en France un vrai problème d’antibiorésistance. Chaque année, ce sont entre 12 000 et 13 000 personnes qui meurent dans notre pays parce que les traitements antibiotiques ne font pas effet.
D’une manière générale, je pense que nous devrions aller dans cette direction – pour les médicaments qui se présentent sous la forme de comprimés, bien évidemment. Je ne rappellerai pas les débats que nous avions eus lorsque nous avions lancé l’expérimentation : on m’avait renvoyé aux sirops, et certaines interventions sur vos bancs dénotaient un certain scepticisme. Je me réjouis donc de voir que cette démarche suscite aujourd’hui l’adhésion.
Ce serait un changement majeur pour la France. Cela a un impact sur la filière de distribution, sur le travail des pharmaciens – il faut savoir sous quelle forme les médicaments leur sont apportés. L’expérimentation est réalisée à partir de boîtes : lorsqu’il faut délivrer un nombre déterminé de comprimés, les pharmaciens doivent eux-mêmes couper les blisters ; ils disent que cela représente pour eux un travail supplémentaire – vous voyez où l’on veut en venir. Nous avons donc besoin de travailler sur tout cela, mais ma conviction personnelle, je le répète, est qu’il s’agit d’une avancée majeure qu’il nous faudra réaliser, et dont l’intérêt est moins économique – on ne fera pas beaucoup d’économies grâce à cela – qu’une maîtrise de la distribution et de la consommation du médicament.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. J’ai également la conviction que nous pouvons avancer sur ce sujet et je vous confirme que c’est bien un amendement d’appel que j’ai déposé afin de savoir où nous en étions dans ce domaine.
M. Gilles Lurton.
 Maintenez-vous cet amendement, monsieur Lurton ?
M. le président.
 Je le retire.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton.
 L’article 50 ouvre la possibilité d’une interchangeabilité, en cours de traitement, entre médicaments biologiques similaires. Je pense, pour ma part, que le Gouvernement fait un amalgame entre substitution et interchangeabilité. Or, les médicaments génériques et les médicaments bio-similaires sont deux choses très différentes.
M. Gilles Lurton.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM – a énoncé les conditions nécessaires pour que puisse être pratiquée l’interchangeabilité. Parmi ces conditions figurent l’information des malades, leur consentement à ces pratiques, une surveillance médicale accrue et surtout la traçabilité. Nous souhaiterions savoir comment ces conditions pourront être respectées.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Mes collègues Jean-Pierre Door, lequel a été obligé de nous quitter, et Bernard Accoyer m’ont demandé d’évoquer deux points sur l’article 50 qui concerne les médicaments biosimilaires.
M. Dominique Tian.
Comme le recommande l’ANSM, il faut être très prudent en ce domaine car la fabrication des médicaments biologiques est complexe. Cet article pose un problème parce qu’il n’évoque pas de manière suffisamment claire les trois précautions recommandées par l’ANSM, et surtout il ne prévoit pas la manière dont la traçabilité pourrait être organisée alors même que n’est pas abrogée la possibilité de substitution officinale, instituée par l’article 47 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
Les associations de malades ont fait remarquer que cet article a ouvert la possibilité pour le pharmacien de substituer à un médicament biologique un autre médicament appartenant à un groupe biologique similaire, mais que le décret d’application n’est jamais paru. Mes deux collègues Jean-Pierre Door et Bernard Accoyer ont été saisis par de nombreuses associations de malades qui souhaiteraient obtenir quelques informations de votre part, madame la ministre.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement quasi-rédactionnel puisqu’il vise à bien distinguer ce qui relève des médicaments biosimilaires et ce qui relève des médicaments administrés par voie inhalée. Cet article mêle les deux alors que cela me paraît devoir être distingué.
M. Denys Robiliard.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 Monsieur Robiliard, maintenez-vous l’amendement n
M. le président.

 Je le retire au bénéfice du doute, bien que je ne sois pas sûr que les deux amendements n
M. Denys Robiliard.


Je suis désolé, madame la rapporteure, mais je ne vois pas dans mon amendement d’incohérence rédactionnelle. Il faut distinguer les dispositions concernant les médicaments biosimilaires et celles concernant les médicaments administrés par inhalation. Je ne comprends pas pourquoi les deux ont été associés au sein d’un même article, dont l’exposé des motifs, d’ailleurs, ne vise que les médicaments biosimilaires.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Michèle Delaunay, rapporteure, pour soutenir l’amendement.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
J’émets par avance un avis défavorable au sous-amendement n

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Notre collègue Bernard Accoyer aurait aimé évoquer avec vous l’interchangeabilité entre un médicament biologique et un médicament biosimilaire. Ce sujet l’inquiète beaucoup et il aurait apprécié que Mme la ministre lui apporte des réponses claires.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous aurions aimé que Mme la ministre réponde plus longuement à la question que j’ai soulevée à l’occasion du précédent sous-amendement. Je ne suis pas un spécialiste du sujet, mais les associations de patients, dont nous avons beaucoup parlé hier soir, dont vous voulez qu’elles soient représentées, à qui vous donnez la parole, que vous subventionnez – vous leur donnez 13 millions d’euros – voudraient des réponses. Est-il possible qu’un simple député de base obtienne ce que ces associations demandent, s’agissant d’un sujet qui ne peut qu’être important puisque Bernard Accoyer a insisté pour que j’interroge Mme Touraine dont il pensait qu’elle serait probablement heureuse de me répondre et de rassurer les associations de patients.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Tian, lui, n’est visiblement pas satisfait puisqu’il n’a pas obtenu de réponse !
M. le président.
 En effet, monsieur le président !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Cet article concerne la prise en charge des ATU, les autorisations temporaires d’utilisation. Les ATU sont un dispositif très utile qui permet l’accès de tous à des médicaments innovants. Vous vous êtes longuement exprimée hier sur cette question, madame la ministre, et vous avez dit souhaiter que chacun, dans notre pays, puisse avoir accès à ce type de médicament.
M. Gilles Lurton.
C’est un système qui a fait ses preuves. Pourtant, contre toute attente, vous nous proposez par cet article 51 de le remettre en cause. Nous pensons, nous, que ce serait une grave erreur que de casser le mécanisme des ATU, des post-ATU, des médicaments de rétrocession hospitalière et de ceux de la « liste en sus ».
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est rédactionnel.
Mme Michèle Delaunay.
 Votre amendement n
M. le président.


Mme Michèle Delaunay.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Les ATU rencontrent un grand succès. Les médicaments bénéficiant d’une ATU étaient au départ destinés à traiter individuellement des patients isolés mais nous allons de plus en plus vers des ATU de cohorte, ce qui montre l’ampleur du dispositif, y compris d’ailleurs sur le plan financier.
L’article 51 a pour objectif de garantir le reversement rétroactif de l’éventuel différentiel entre le prix libre ATU et le prix net de remise qui sera négocié conventionnellement. Il renforce ainsi la sécurité d’utilisation des produits qui bénéficient d’une ATU. Je ne comprends donc pas pourquoi certains voulaient demander la suppression de cet article.
L’amendement n

Il s’agit de compléter le dispositif de régulation en introduisant un plafonnement en trésorerie du coût par patient et par an. Concrètement, ce mécanisme permettra de limiter l’impact sur la trésorerie de l’assurance maladie de prix qui, je le rappelle, sont librement fixés par les laboratoires – il faut savoir que ces produits représentaient plusieurs centaines de millions d’euros en 2014.
Il s’agit d’autre part de rééquilibrer la négociation tarifaire en incitant chacune des parties à une conclusion rapide.
Le montant de ce plafond sera fixé par arrêté à 10 000 euros pour l’ensemble des médicaments en ATU ou en post-ATU. Mais pour ne pas pénaliser les laboratoires, pour qui des problèmes de trésorerie pourraient être vitaux, ce plafonnement ne s’appliquera que pour les produits dont le chiffre d’affaires est supérieur à 30 millions d’euros, ce qui, en 2015 par exemple, concernait moins de 10 % des produits en ATU.
Enfin, et j’insiste sur ce point, à l’issue de la négociation tarifaire conventionnelle entre le Comité économique des produits de santé et le laboratoire, les prix nets s’appliqueront rétroactivement, comme le prévoit cet article 51. Concrètement, si à l’arrivée le prix est supérieur à 10 000 euros par patient, le différentiel sera évidemment reversé au laboratoire.
C’est une clause de sécurité et d’incitation à la négociation sans bien sûr que cela se fasse au détriment de l’activité économique du laboratoire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
Hier, M. Accoyer s’inquiétait de la situation de notre recherche clinique et de son affaiblissement. Grâce à ce dispositif, qui peut être utilisé pour des cohortes de patients, sa recherche clinique positionne la France devant bien d’autres pays, y compris les États-Unis. Le dispositif présenté par Mme la ministre est vertueux. Sans cela, les ATU risqueraient de plomber lourdement notre budget. Je ne peux que saluer, comme l’a fait la commission, les ATU et les mécanismes visant à les réguler.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je salue le souci qu’a Mme la ministre de l’état de santé de la trésorerie des laboratoires, mais nous sommes là aussi pour parler des patients. De façon très prosaïque, que se passe-t-il lorsqu’un patient a utilisé plus de 10 000 euros de médicaments ? Vous considérez que ce que vous proposez est un dispositif vertueux de négociation avec les laboratoires, mais pouvez-vous rassurer celles et ceux qui pourraient mal interpréter votre amendement ?
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Mon interrogation est la même. À quoi correspond le montant de 10 000 euros par an et par patient ? Je n’en ai pas bien compris la signification.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Et au final, lorsqu’on passera de l’ATU à la négociation du prix, si le prix fixé à l’issue de la négociation est de 9 000 euros, ce sera la preuve que nous avons eu raison de ne pas payer 30 000 euros. Si le prix final est au contraire fixé à 20 000 euros, l’assurance maladie reversera au laboratoire 10 000 euros, soit la différence entre les 10 000 déjà payés et les 20 000 euros finalement fixés. Le patient, lui, reste totalement en dehors de tout cela.
D’ailleurs, si on a choisi de n’appliquer ce dispositif qu’aux laboratoires dont le chiffre d’affaires est supérieur à 30 millions d’euros, c’est pour laisser totalement de côté les traitements de maladies rares ou orphelines, qui, concernant un tout petit nombre de patients, peuvent être d’un coût particulier.
 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

Mme Michèle Delaunay,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Cet article, qui comporte pas moins de quatre-vingt-quatre paragraphes, vise à sécuriser le cadre juridique des décisions du Comité économique des produits de santé, le CEPS. Nous pensons que son adoption est de nature à remettre en cause l’équilibre déjà précaire des négociations des prix des médicaments et des dispositifs médicaux.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 L’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bernadette Laclais.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous votre amendement, madame Laclais ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Bernadette Laclais.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bernadette Laclais.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous votre amendement, madame Laclais ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Bernadette Laclais.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine,

Je veux souligner que l’évolution des forfaits techniques d’imagerie médicale, qui représentent plus du quart des dépenses totales au titre de l’imagerie et sont pris à 100 % en charge par l’assurance maladie, a un impact important sur les comptes de l’assurance maladie.
Si les négociations conventionnelles n’aboutissent pas dans un délai de deux mois, le directeur général de l’UNCAM aura la possibilité de modifier unilatéralement la classification et les forfaits techniques, en en informant le Gouvernement. À titre dérogatoire pour 2017, et pour tirer rapidement les conséquences des constats présentés par la Cour des comptes dans son rapport, le directeur général de l’UNCAM pourra procéder directement à la modification unilatérale de la classification et des forfaits techniques dans un délai d’un mois à compter de l’entrée en vigueur de la loi.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Ce sous-amendement vise à étendre la concertation et l’étude des charges de fonctionnement aux acteurs hospitaliers, puisqu’une très grande partie des détenteurs et des exploitants d’équipements médicaux lourds d’imagerie se trouvent dans le secteur hospitalier.
Mme Bernadette Laclais.
 Je suis saisi de deux sous-amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n

 Ce sous-amendement vise à intégrer dans la discussion les représentants des fédérations hospitalières représentatives. Les propos de Mme la ministre ne nous incitent pas à l’optimisme, dans la mesure où il se reproduit ce qui s’est passé avec les dentistes. Il est compliqué de parler de tarifs négociés tout en imposant une modification unilatérale si la négociation n’aboutit pas à ce que l’on souhaite ! Il est important que les représentants des fédérations hospitalières représentatives participent à la négociation, puisque les établissements hospitaliers, privés comme publics, ont des cabinets de radiologie.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bernadette Laclais.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement et ces sous-amendements ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Les sous-amendements identiques qui visent à inclure les représentants des fédérations hospitalières représentatives dans les négociations conventionnelles nous paraissent peu adaptés, dans la mesure où ils complexifient le processus et posent la question de la présence d’autres acteurs, comme les associations de patients. Il appartient au Gouvernement, qui a rédigé l’amendement et qui dispose de tous les éléments, de répondre au sous-amendement n

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je trouve que Dominique Tian porte un regard sévère sur la méthode prônée par Mme la ministre. Mme Touraine utilise le Parlement, dans le bon sens du terme, pour faire pression sur des acteurs qui prennent un peu trop de temps pour discuter et négocier. J’apprécie plutôt cette méthode, déjà appliquée aux négociations sur les tarifs des médicaments et des chirurgiens-dentistes et me demande même pour quelles raisons elle n’a pas été mise en pratique plus tôt.
M. Arnaud Richard.
Cependant, madame la ministre, il vous faudra revenir devant la commission des affaires sociales afin que nous examinions si les moyens que nous vous donnons pour rendre la négociation plus ferme et plus efficace donnent des résultats.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais.
M. le président.
 Je retire les sous-amendements n
Mme Bernadette Laclais.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais retirer cet amendement, car les dispositions qu’il contient relèvent davantage du domaine réglementaire. Cela étant, la délivrance des lentilles de contact correctives et la durée de validité des ordonnances posent question.
M. Gilles Lurton.
 Vous conservez la parole, monsieur Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement prévoit que le Gouvernement remette un rapport sur le suivi exhaustif et précis des dépenses d’affections de longue durée, données qui n’existent pas de manière précise. Cela permettra de donner une plus grande visibilité sur le coût des ALD et de lutter contre les grandes disparités de coûts constatées entre les territoires.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président.
 L’article 53 nous préoccupe beaucoup, car il prévoit de ponctionner différents fonds destinés à la formation des personnels hospitaliers au profit du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP, qui finance notamment les groupements hospitaliers de territoire. Ainsi, 70 millions d’euros seront prélevés sur le Fonds pour l’emploi hospitalier, le FEH, et 300 millions d’euros seront prélevés en deux temps sur les réserves de l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier, l’ANFH : 150 millions cette année et 150 millions en 2017.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je comprends qu’à vos yeux cette ponction soit évidemment utile pour, entre autres choses, sous-évaluer l’évolution de l’ONDAM, en la fixant à 2,1 % pour 2017, alors que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie estime que les dépenses réelles exigeraient que l’ONDAM se situe à 4,3 %. Mais le comble est que cette ponction arbitraire vous permet d’accompagner la mise en œuvre des groupements hospitaliers de territoire, dont l’objectif est, comme toujours, d’économiser des moyens. Ce sont des instruments de restructuration hospitalière qui sont, vous le savez, massivement contestés. Alors que ces fonds ont vocation à former les personnels hospitaliers, vous les utilisez pour aggraver,

 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec, également inscrite sur l’article.
M. le président.
 Je rejoins la préoccupation exprimée par notre collègue Jacqueline Fraysse. Cet article concerne en effet le financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. L’article 53 confirme les excédents enregistrés chaque année par le Fonds pour l’emploi hospitalier, structurellement excédentaire, qui est tout de même alimenté par une contribution de 1 % à la charge de l’employeur. Je partage la préoccupation précédemment exprimée. De deux choses l’une : soit on répond aux besoins du Fonds pour l’emploi hospitalier, qui finance le temps partiel, la cessation anticipée d’activité, certaines formations, l’aide à la mobilité et le compte épargne temps, soit on réduit le 1 % à la charge de l’employeur. Des professionnels travaillant dans les établissements concernés nous disent que, lorsqu’ils demandent à pouvoir accéder à une formation, on leur répond que ce n’est pas possible. Quand on leur dit que le Fonds pour l’emploi hospitalier est largement excédentaire, ils ne comprennent pas.
Mme Isabelle Le Callennec.
 C’est vrai !
M. Gérard Sebaoun.
 Doit-on continuer à générer des excédents et sous-consommer les crédits de ce fonds ? Vous avez raison d’évoquer l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier, qui finance la formation continue pour les établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux publics adhérents. On sait qu’il existe des besoins énormes en la matière. De fait, ponctionner 70 millions sur le FEH et 300 millions en deux temps sur l’ANFH est incompréhensible.
Mme Isabelle Le Callennec.
J’ajoute que l’on s’interroge parfois sur l’utilisation du FMESPP. J’avais posé des questions à ce sujet ; je consulte chaque année les rapports de la Cour des comptes. Mais reconnaissez qu’une certaine opacité règne dans l’attribution des fonds alors que, comme chacun le sait, il existe des besoins énormes, sur le terrain, en matière de modernisation des établissements de santé. Ces allers-retours dans les financements et les ponctions sont devenus, à mes yeux, complètement illisibles. Les besoins s’expriment sur le terrain, tandis que l’on ne cesse de générer des excédents que bien sûr ensuite on reverse. Cela ne me paraît pas relever d’une très bonne gestion.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’ont dit nos collègues, cet article 53 illustre le jeu d’écritures permettant, madame la ministre, de contenir de manière artificielle le déficit de l’assurance maladie pour 2017, en transférant une partie des dépenses relevant de cette branche vers des organismes qui n’entrent pas dans le champ de l’ONDAM. C’est ainsi qu’à l’instar des dispositions adoptées à l’article 3 pour l’exercice en cours, vous ponctionnez, comme l’a bien montré Isabelle Le Callennec, 70 millions sur les réserves du Fonds pour l’emploi hospitalier et, surtout, 150 millions – pour la seule année 2016 – sur les réserves de l’Association nationale pour la formation du personnel hospitalier, afin de les affecter au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, qui devrait, en réalité, être alimenté par une participation de l’assurance maladie.
M. Arnaud Richard.
 Exactement !
Mme Isabelle Le Callennec.
 Cela fait vraiment naître une incertitude tout à fait regrettable, c’est peu de le dire, sur la pérennité des crédits, qui sont normalement affectés en priorité aux besoins du personnel hospitalier. C’est surtout un artifice comptable, qui ne parvient pas à masquer une mauvaise gestion des dépenses à venir de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle nous serons très nombreux sur les bancs de cet hémicycle à voter contre l’article 53.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Il ne s’agit pas seulement d’une question de tuyauteries budgétaires. Je ne partage pas l’avis de nos collègues de l’opposition, mais les dispositions que nous examinons mettent en exergue les problèmes existant en matière de formation. Les personnels, qui travaillent en flux tendus, éprouvent, notamment, une difficulté à se former. Telle est la réalité.
M. Gérard Sebaoun.
 On leur refuse des formations alors que le fonds est excédentaire !
Mme Isabelle Le Callennec.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a en effet pour objet de supprimer l’article 55, que nous considérons insincère, pour toutes les raisons que nous avons déjà longuement exprimées tout au long de ces débats.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 L’évolution prévue de l’ONDAM pour 2017 est minorée plus qu’à l’accoutumée, madame la ministre, par des dispositions qui permettent de financer hors ONDAM certaines dépenses d’assurance maladie et nuisent, de ce fait, à la compréhension des évolutions sous-jacentes. Le projet de loi prévoit ainsi la réalisation de 4,05 milliards d’économies sur l’ONDAM 2017, soit nettement plus que les années précédentes. Or, une partie de ces économies – près de 1 milliard d’euros – résulte du transfert de dépenses, afin de soulager l’ONDAM, et s’apparente, dans une certaine mesure, à des recettes.
M. Francis Vercamer.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Nous abordons les dispositions communes aux différentes branches.
M. le président.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n

Mme Annie Le Houerou,
rapporteure




Cela étant dit, à titre personnel, je ne suis pas favorable à cette suppression. Je suis sensible au service apporté par les agences de la MSA et par le maillage territorial qui les caractérise. Aussi, je préférerais reporter l’entrée en vigueur de cette mesure, au plus tard au 1


 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajouterai simplement, madame la rapporteure, que le conseil d’administration de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole a exprimé le souhait, au cours de sa réunion du 28 septembre dernier que – je cite – « […] compte tenu de l’importance de la population concernée, ce transfert se fasse avec des moyens humains supplémentaires nécessaires à la reprise de ces nouveaux assurés et à la poursuite de la qualité du service de cette allocation. » De fait, vous entendez opérer un transfert à la MSA, ce qui va entraîner un surcoût.
M. Francis Vercamer.
Mme Marisol Touraine,

 Je me demande quel intérêt présente le transfert, d’autant que le bilan de la gestion actuelle a été salué dans le cadre des négociations relatives à la future convention d’objectifs et de gestion du SASPA.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Cet amendement a été déposé par plusieurs membres de notre groupe, dont Jean-Pierre Door. Élie Aboud avait également déposé un amendement identique. Si j’ai bien compris, la commission a exprimé un avis favorable à l’amendement de suppression de l’article, tandis que votre position personnelle, madame Le Houerou, est de reporter l’application de la mesure au 1
M. Gilles Lurton.


 La parole est à Mme Sandrine Doucet, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Cet amendement, tendant à la suppression de l’article 57, a été cosigné par de nombreux députés de notre groupe. Sans m’attarder sur l’exposé sommaire, que je confie à votre lecture, je souhaiterais revenir sur la méthode employée. La mesure dont nous discutons, qui a été décidée sans concertation préalable avec la Caisse des dépôts et consignations, est difficilement compréhensible, puisque le bilan de la gestion actuelle a été salué par l’État dans le cadre des négociations relatives à la future convention d’objectifs et de gestion du SASPA. Ensuite, cette mesure concerne des bénéficiaires non affiliés à un régime de retraite, et sa gestion ne s’apparente pas à la gestion de pensions de retraite. J’ajoute que la Caisse des dépôts et consignations a fait preuve d’efficacité et de professionnalisme dans le cadre des contrôles permanents qu’elle réalise auprès du SASPA.
Mme Sandrine Doucet.
Cette prestation représente 600 millions d’euros annuels. L’idée d’en transférer la gestion aux caisses de la MSA se heurte à des difficultés de personnels : la MSA estime qu’il faudrait créer des postes supplémentaires pour garantir une meilleure qualité de service, et je ne vois d’ailleurs pas comment il pourrait en être autrement. L’économie affichée de plus de 9 millions d’euros paraît donc dépourvue d’un réel fondement.
Il est par ailleurs évident que ce transfert aura des conséquences à l’échelle locale. Cet établissement de la Caisse des dépôts étant situé dans ma circonscription, vous comprendrez aisément pourquoi j’en défends les salariés, qui ont démontré leur professionnalisme et m’ont fait part de leur inquiétude sur le devenir de leurs fonctions après le transfert de la prestation à la MSA.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


Je ne reviens pas sur le sujet, qui a été suffisamment précisé ; je ferai seulement quelques observations.
Premièrement, ce qui est proposé, à savoir le transfert de la gestion de ce qu’on appelait le minimum vieillesse de la Caisse des dépôts en son établissement de Tours…
 (Sourires)
C’est la raison pour laquelle nous souhaitons mobiliser la Mutualité sociale agricole qui, par ailleurs, est confrontée à une baisse de son activité. L’argument selon lequel l’activité ainsi transférée représentera une charge de travail supplémentaire pour les agents de la MSA, qui ne seront pas en mesure de répondre correctement aux demandeurs de l’ASPA est donc mauvais.
Cette mesure me paraît être dans l’intérêt des demandeurs de l’allocation. J’ajoute, madame Doucet, que les personnels basés à Bordeaux sont des fonctionnaires ; leur emploi, leur mission ne sont donc pas menacés. Personne ne parle de fermer quoi que ce soit dans cette ville, soyez rassurée sur ce point.
Cela étant dit, j’ai discuté de ce sujet avec la MSA et la Caisse des dépôts, j’ai entendu les inquiétudes relayées par plusieurs parlementaires et pris acte de la proposition d’un étalement dans le temps présentée par Mme la rapporteure Le Houerou avec l’amendement n

 La parole est à M. Michel Issindou.
M. le président.
 Je voudrais confirmer les propos que Mme la ministre a tenus à l’instant. Nul ne met en doute ici que la Caisse des dépôts est une grande et belle maison. Je comprends l’émotion des députés dont la circonscription serait touchée par le transfert de cette mission, mais il faut accepter que l’organisation évolue tant pour la Caisse des dépôts que pour la MSA. La Mutualité sociale agricole fait face au problème démographique que connaît l’activité agricole et qui entraîne une diminution du nombre de dossiers à suivre. Le maillage existant est cependant précieux, et nous avons souvent défendu ici la proximité dans le service rendu aux usagers. En rapprochant les bénéficiaires de l’ASPA des caisses du réseau de la MSA, nous rétablissons un lien direct, qui sera à l’usage plus facile et plus convivial que le lien informatique existant aujourd’hui entre l’ensemble des bénéficiaires et l’établissement de Bordeaux.
M. Michel Issindou.
La Caisse des dépôts a reçu d’autres missions ; elle ne manquera pas d’activité. Il est par conséquent raisonnable de procéder à ce rééquilibrage. S’il est de notre devoir de nous prononcer sur ces sujets, nous devons cependant faire confiance à ceux qui gèrent ces missions directement. L’amendement d’Annie Le Houerou est à cet égard satisfaisant, parce qu’il offre un temps de concertation, un délai qui permettra de laisser retomber l’émoi qu’a pu susciter cette proposition de transfert. Les deux caisses auront ainsi les moyens de s’organiser. Prévoir que le transfert soit reporté et réalisé selon des modalités fixées par décret, après la tenue de négociations, dans un délai raisonnable me paraît être le bon compromis. J’appellerai donc les nombreux membres de notre groupe 
(Sourires)
 Nous ferons de même !
M. Gilles Lurton.
 Acceptez-vous de retirer votre amendement, madame Doucet ?
M. le président.
 Non, je le maintiens, monsieur le président.
Mme Sandrine Doucet.
J’aimerais revenir sur deux points. Certes, les personnels de Bordeaux sont fonctionnaires, mais ils se sont vus assigner des missions qu’ils mènent avec efficacité. Près de 58 000 contrôles ont été effectués, qui ont permis d’éviter au Fonds de solidarité vieillesse 20 millions d’euros de dépenses ; on peut au moins reconnaître leur compétence en cette matière. Par ailleurs, comme vient de l’indiquer notre collègue Michel Issindou, si la MSA connaît un déclin de son activité, le transfert de la gestion de cette prestation ne lui permettra pas d’éviter un effort de rationalisation, lequel pourrait mettre en péril la capacité d’accueil qui justifierait cette opération. La gestion du SASPA souffrira donc immanquablement d’une telle baisse d’activité.
Il me paraît ainsi préférable de s’appuyer sur les services dont on a pu vérifier l’efficacité et la compétence, en l’occurrence ceux de la Caisse des dépôts, et de ne pas procéder à ce transfert.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Annie Le Houerou,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Très sincèrement, je ne pense pas que cet amendement va être adopté.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Il vient néanmoins conclure ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale, qui sera votre dernier, madame la ministre, et tracer une voie d’avenir en évoquant une partie du programme politique du candidat que nous soutenons et qui assurera l’alternance dans quelque temps.
M. Dominique Tian.
 Ce n’est pas sûr !
M. Michel Issindou.
 Mais c’est probable.
M. Dominique Tian.
Cet amendement vise à mettre fin aux régimes spéciaux et à respecter en cela l’acte fondateur de la Sécurité sociale, qui affirme le principe de la solidarité nationale. Ces régimes spéciaux que certains continuent de défendre accusent tout de même encore un déficit de 6 milliards d’euros cette année et doivent être réformés. Il faut bien entendu que certains points marquent une différence entre la droite et la gauche. Nous demandons simplement le respect de l’esprit fondateur de la Sécurité sociale, dans un souci de bonne gestion et de justice entre les retraités du privé et ceux du public. Cela demande sûrement beaucoup de courage,…
 Donc un changement de président et un changement de majorité !
Mme Isabelle Le Callennec.
 … une qualité qui n’a pas marqué de son sceau les cinq dernières années.
M. Dominique Tian.
À cette fin, il faudrait, dans un dernier sursaut, peut-être, madame la ministre, pour votre dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, adopter cet amendement. Vous aurez en tous les cas moins de motifs de critiquer ces régimes spéciaux lorsque vous aurez changé de banc l’année prochaine et constaterez que, pour notre part, nous ferons preuve de courage pour conduire cette réforme nécessaire.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’irai sensiblement dans le même sens que M. Tian. Le principe de répartition issu du Conseil national de la Résistance appelle une évolution de notre système, chacun en a conscience. Les inégalités de traitement entre le public et le privé, entre les régimes spéciaux et le régime général rendent incompréhensibles le système de retraite aux yeux de nos compatriotes. Pis, ce système agace, clive la société en créant des tensions sociales entre les différents corps. Il est temps d’y remédier, mes chers collègues.
M. Arnaud Richard.
Peut-être est-il permis d’espérer, en ce vendredi, douze heures vingt-cinq, que la lumière vienne éclairer cet hémicycle et que cet amendement soit adopté.
 Voilà qui faciliterait la vie de nos candidats à la primaire !
Mme Isabelle Le Callennec.
 À défaut de celui-ci, ce pourrait être l’amendement n
M. Arnaud Richard.

 Je vais l’expliquer !
M. Francis Vercamer.
 Je vais d’ailleurs lui laisser la parole.
M. Arnaud Richard.
En tout état de cause, le groupe de l’Union des démocrates et indépendants avait déjà saisi l’opportunité de la journée d’initiative parlementaire pour déposer une proposition de loi en ce sens, monsieur le président ; c’était un texte de M. Benoit.
Le présent amendement a donc pour objet d’aligner progressivement les régimes spéciaux de Sécurité sociale sur le régime général, de façon que l’alignement soit total en 2022.
 C’est jouable !
Mme Isabelle Le Callennec.
 J’espère que ma voix et celle de M. Tian seront entendues.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je conclus la salve avec un amendement qui, des trois, serait à mon avis le moins difficile à adopter, madame la ministre. Il vise en effet simplement à appliquer un régime général unique à l’ensemble des nouveaux entrants à partir du 1
M. Francis Vercamer.

 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 On vous manquerait si on n’existait pas !
Mme Isabelle Le Callennec.
 Merci, madame la présidente !
M. Arnaud Richard.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Qui est en faillite !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 C’est vrai que ça fonctionne mieux.
Mme Isabelle Le Callennec.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
Vous dites vouloir aligner les régimes spéciaux sur le régime général, mais je vois bien quels régimes spéciaux vous voulez cibler.

M. Francis Vercamer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 

M. Francis Vercamer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 

Mme Isabelle Le Callennec.

M. Gilles Lurton
 Bien sûr !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

 Bien sûr, à votre place !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Il est très important de le rappeler !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Merci de le reconnaître !
Mme Isabelle Le Callennec.
Mme Marisol Touraine,

Je ferai une deuxième observation. Je suis d’accord avec M. Tian.

M. Michel Issindou.
 (Sourires.)
Mme Marisol Touraine,

 Tout à fait !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Comme Macron ?
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’aimerais faire observer que le Gouvernement a mis en place le compte personnel pénibilité, qui prend en compte les contraintes propres à certains emplois. Il y avait là l’occasion de fusionner, d’aligner les régimes de Sécurité sociale ou en tout cas de trouver une solution afin d’aboutir à un seul régime de protection sociale. En effet, les régimes spéciaux ont été créés afin de prendre en compte la pénibilité de certains métiers, tels que celui de cheminot ou d’autres.
M. Francis Vercamer.
Dès lors qu’un compte pénibilité est instauré à cette fin, quel est l’intérêt de laisser subsister deux régimes parallèles ? La pénibilité étant bel et bien reconnue, on pourrait imaginer que les cheminots ou d’autres intègrent le régime général et jouissent d’avantages spécifiques par le biais du compte pénibilité. L’existence du compte pénibilité rend possible le rapprochement des différents régimes de Sécurité sociale. Nous n’étions pas favorables à sa création, mais puisque vous l’avez créé, chers collègues de la majorité, autant supprimer les régimes spéciaux.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 J’aimerais me livrer à une brève explication de vote. Sans surprise, le groupe Les Républicains ne votera pas le PLFSS pour 2017 – qui est votre dernier, madame la ministre – pour toutes les raisons exposées par mes collègues et moi-même depuis le début de la semaine. Je les remercie d’ailleurs de leur présence, du moins ceux qui restent à l’issue de ce débat. Nous ne sommes pas très nombreux, ce qui prouve tout de même qu’il faudrait revoir la façon de travailler dans cette noble assemblée. Nous regrettons que nos amendements n’aient pas été retenus. Certains, de faible portée, l’ont été mais d’autres plus importants ont été repoussés. Une campagne pour la présidence de la République puis pour les élections législatives va avoir lieu. Nous aurons l’occasion de proposer un autre projet que le vôtre, madame la ministre.
Mme Isabelle Le Callennec.
Vous avez raison de rappeler que la droite et la gauche, ce n’est pas pareil, en matière de santé et d’affaires sociales en particulier, même si ce débat a montré qu’il existe quelques points de convergence par-delà nos clivages, en particulier le sujet de la liberté d’installation, que nous n’avons pas épuisé, ou celui de l’économie collaborative. Mais vous avez fait voter à nouveau, comme toujours lorsque vous n’obtenez pas satisfaction. Je sais que cette procédure est de droit, mais il est tout de même curieux d’y recourir lorsqu’on se dit démocrate ! Je remercie tous nos collègues de la qualité de nos échanges. Je souhaite que la majorité change afin que nous puissions enfin mettre en œuvre nos convictions, celles que nous avons développées au cours des débats.
 J’espère que non !
M. Michel Issindou.
 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017.
M. le président.
 Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017.
M. le président.
Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auront lieu le mercredi 2 novembre, après les questions au Gouvernement.
 Prochaine séance, mercredi 2 novembre, à quinze heures :
M. le président.
Questions au Gouvernement ;
Explications de vote et vote par scrutin public sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 ;
Discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2017 : Examen des crédits de la mission « Écologie, développement et mobilité durables ».
La séance est levée.

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