spécifiques, soit sur diverses pathologies. - La connaissance des causes de mortalité a un caractère exhaustif, en raison de leur enregistrement systématique. En revanche, la connaissance de la morbidité incidente reste lacunaire ; a fortiori, la connaissance des causes de la morbidité prévalente est limitée : le Haut comité de la santé, dans son rapport 1994-1998, souligne qu’ "il n’existe pas en France de source permettant d’avoir une vue d’ensemble de la morbidité réelle". - La connaissance des modalités et du recours aux soins et de leurs facteurs est lacunaire. Il faut ici distinguer l'hôpital et la ville. A l'hôpital, la source administrative que constitue le PMSI fournit un relevé des pathologies principales traitées au cours du séjour du patient. Depuis 1997, le PMSI couvre l'hospitalisation publique et privée. Il faut néanmoins noter qu'en l'absence de chaînage des actes, le PMSI a pour unité de compte le séjour et non le patient, qu'en l'état actuel des choses, les urgences et les soins délivrés en consultation externe en sont exclus, et que son extension à la psychiatrie reste problématique, enfin que, plus généralement, enquêtes et PMSI sont limités aux établissements de court séjour. En ville, il faut rappeler que les données de remboursement de la CNAMTS et des autres régimes, faute de codage des pathologies, ne sont pas, sauf cas particuliers, utilisables pour l'appréciation de la morbidité[78]. - La connaissance des principaux facteurs de risque est en progrès, en particulier en ce qui concerne les risques liés au milieu professionnel, mais comporte encore des lacunes importantes en ce qui concerne les relations entre l’environnement social et physique et la morbidité. Deux difficultés générales doivent par ailleurs être soulignées, l’une pratique d’origine organisationnelle, l'autre méthodologique : - la distinction, dans l’organisation du système de tutelle et de remboursements, de la médecine de ville et de l’hôpital a pour conséquence l’existence de deux systèmes de collecte d’informations séparés, une analyse complète de la morbidité nécessitant des opérations spécifiques encore exceptionnelles ; - la description de la morbidité, incidente comme prévalente, est complexe car elle peut se faire selon plusieurs dimensions "diagnostiquées", "ressenties", ou même "infra-clinique" (c'est-à-dire dont on ne décèle pas d'existence). C - Les voies d'amélioration La présentation à laquelle il vient d'être procédé a fait ressortir un certain nombre d'insuffisances et de lacunes, certes en voie de comblement, mais où l'amélioration de l'information devrait porter en priorité. Elles visent principalement, dans l'ensemble des approches constitutives de l'état de santé, la morbidité, et, à l'intérieur de celle-ci, plus la morbidité prévalente que la morbidité incidente." - Une approche fine, nécessaire pour la politique de santé publique, des inégalités en matière d'état de santé et de leurs causes médicales et non médicales, tout particulièrement en ce qui concerne les inégalités territoriales, n'est actuellement possible qu'en ce qui concerne la mortalité et les maladies à déclaration obligatoire ou facultative font l'objet de relevés en principe exhaustifs. Des améliorations ponctuelles peuvent être obtenues par l'enrichissement de certains relevés de données administratives. - Le suivi longitudinal de l'état de santé laisse particulièrement à désirer alors qu'il pourrait apporter un éclairage important à l'efficacité du système de soins et, plus généralement, de la politique de santé publique. Ce besoin, valable généralement pour la morbidité prévalente, se fait particulièrement sentir en ce qui concerne les incapacités et la dépendance. L'articulation entre l'EPAS, fichier administratif longitudinal des assurés sociaux, et des enquêtes menées auprès des bénéficiaires, en est la méthode la plus immédiatement opérationnelle. - La recherche des causalités reste très insuffisante, qu'il s'agisse des facteurs explicatifs de l'état et des dépenses de santé et de l'efficacité des actions possibles. Les insuffisances et les lacunes qui viennent d'être rappelées doivent trouver des remèdes progressifs dans l'amélioration des instruments existants et la mise en place de nouveaux dispositifs, eux-mêmes conditionnés
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