9.1. Bénéficiaires
Le régime garantit le participant et les membres de la famille à charge :
- le conjoint du participant bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit du participant ;
- les enfants du participant à sa charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits sous leur propre numéro au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit du participant part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son 27e anniversaire.
Bénéficient également de la garantie maladie, selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à la charge du conjoint de l'assuré dans le cas où ce conjoint ne bénéficie pas pour eux d'un régime de prévoyance. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Bénéficient également de la garantie maladie les enfants se trouvant sous l'un des contrats d'apprentissage, de qualification, d'orientation ou local d'orientation, conformes à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 1992, sous réserve que les intéressés remplissent les conditions suivantes :
- ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire ;
- être âgés de moins de 27 ans ;
- percevoir une rémunération brute inférieure à 50 % du SMIC en vigueur, attesté par une copie de la fiche de paye du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Bénéficient également de la garantie maladie, les salariés qui relèvent de l'article 115 du code des pensions militaires et des victimes de guerre.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais restant à la charge de l'assuré après les diverses indemnisations auxquelles il a droit pour lui-même ou pour les membres de sa famille à charge, s'apprécie acte par acte.
9.2. Montant des remboursements
Les remboursements sont effectués selon le type des prestations :
- sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- ou sur la base des frais réels avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en francs et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
- ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, l'assurance maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par la sécurité sociale.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
ACTES/REMBOURSEMENT RPC

Hospitalisation :
Honoraires chirurgicaux : 35 F par K
Frais de séjour et honoraires médicaux :
- conventionné : 200 % du tarif de convention moins remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 150 % du tarif de convention moins remboursement sécurité sociale
Forfait journalier hospitalier : 50 F dès le premier jour
Chambre particulière : 260 F par jour
Lit accompagnant enfant moins de 12 ans : 150 F par jour sur présentation d'un certificat médical
Frais et honoraires médicaux :
Consultation omnipraticien : 140 F moins remboursement sécurité sociale
Consultation spécialiste : 240 F moins remboursement sécurité sociale
Consultation professeur : 350 F moins remboursement sécurité sociale
Consultation neuropsychiatre : 260 F moins remboursement sécurité sociale
Consultation cardiologue : 600 F moins remboursement sécurité sociale
Visite omnipraticien : 140 F moins remboursement sécurité sociale
Visite spécialiste : 240 F moins remboursement sécurité sociale
Visite professeur : 450 F moins remboursement sécurité sociale
Visite neuropsychiatre : 400 F moins remboursement sécurité sociale
Frais pharmaceutiques : 100 % frais réels moins remboursement sécurité sociale
Frais médicaux courants (1) :
Radiographie :
- conventionné : 43 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Soins infirmiers :
- conventionné : 67 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Soins orthophonistes :
- conventionné : 67 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Autres auxiliaires médicaux :
- conventionné : 67 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Soins dentaires :
- conventionné : 43 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Majorations visites de nuit, dimanche, déplacements :
- conventionné : 43 % du remboursement sécurité sociale
- non conventionné : 300 % du remboursement sécurité sociale
Frais médicaux courants (1) :
Orthopédie et prothèse (autre que dentaire et auditive) :
- conventionné, non conventionné : 250 % du remboursement sécurité sociale
Prothèses auditives :
- conventionné, non conventionné : 5 000 F par appareillage remboursé par la sécurité sociale
Transport du malade :
- conventionné, non conventionné : 43 % du remboursement sécurité sociale
Analyses :
- conventionné, non conventionné : 67 % du remboursement sécurité sociale
Prothèses dentaires :
Acceptées par la sécurité sociale : 42 F par SPR moins remboursement
sécurité sociale
Refusées par la sécurité sociale : 42 F par SPR
Orthodontie :
Acceptées par la sécurité sociale : 40 F par TO moins remboursement sécurité sociale
Refusées par la sécurité sociale : 40 F par TO
Optique acceptée par la sécurité sociale :
Par monture :
- adulte : 500 F
- enfant : 320 F
Par verre :
- adulte : 370 F (2)
- enfant : 335 F
Par paire de lentilles : 460 F
Versements forfaitaires :
Naissance : 1 300 F (3)
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale : 24 F par jour (4)
(1) En plus du remboursement sécurité sociale.
(2) Verres pour adultes (+ 16 ans) : remboursement forfaitaire ou si plus favorable 1 200 % du tarif de responsabilité sécurité sociale.
(3) Versement unique au mari ou à la femme si tous les deux travaillent dans la même entreprise. En cas de naissances multiples, ce forfait est versé pour chaque enfant.
(4) L'allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.

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