我們該如何阻止抗生素耐藥性
"世界正在走向後抗生素時代，普普通通的感染將再次可以致人於死地。當前的趨勢如果持續下去，複雜的干預，如器管移植、更換關節、癌症化療、早產兒康護，將會變得越發困難，甚至太過危險。這甚至可能會導致一如我們所知的現代醫學的終結。"
這是世界衛生組織總幹事陳馮富珍博士在去年4月聯合國大會上的講話。陳馮富珍博士想要告誡人們當今被很多人認為是全球衛生面臨的最大威脅之一：即越來越普遍的感染對抗生素治療沒有反應的問題。 這好像有點危言聳聽，但事實卻可能是還不夠危言聳聽。 世界上的抗生素功效在快速衰減，我們用以治療感染的藥物越來越不起作用。如果這個速度持續下去而得不到干預，我們可能會發現沒有一種抗生素可以治療任何類型的細菌感染。 "這可能真的如我們所知那樣會改變我們的生活"，美國埃默裏大學（Emory University）抗生素耐藥性中心主任大衛·維斯博士（Dr David Weiss）說。"想一想回到那樣一個時代，一個小小的事故如擦傷就可能導致死亡。"那將是一個完全抗生素耐藥性的世界可能出現的結局。 過量使用處方藥物和抗生素依賴文化是導致我們今天所面臨的處境的原因（圖片來源: Getty Images） 不過，也有一個好消息：我們不太可能以這樣的速度繼續下去。世界意識到了這個問題，許多組織、政府和憂心忡忡的公民正努力避免出現最壞的情況。 壞消息是，這個問題極其複雜而廣布。而且，鑒於細菌的本質和它們的作用以及我們已經造成的破壞，世界將永遠不可能徹底免於耐藥性。 什麼是耐藥性？ 比方說你感染了葡萄球菌。過去很容易用青霉素治療。但是今天，很有可能你的葡萄球菌感染實際上是（MRSA ），這是一種對抗生素的耐藥結果（目前只有10%的葡萄球菌感染不是MRSA），青霉素對它不起作用。事實上，有研究表明，在每100個人中就有兩個人攜帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 耐藥性是這樣演化的：像人類一樣，細菌也有DNA。正如在人類那樣，DNA可以通過變異或改變以應對來自外部世界的輸入。 因此，當人類使用抗生素來殺死細菌時，在某些情況下，這些細菌可以通過自發變異基因來進行應對，這將改變它們的結構使得抗生素無法殺死它們。然後，該細菌可以通過簡單的交配（技術上稱為"共軛"）將這些基因傳遞給其它細菌，而這些具有耐藥性的細菌可以從一種生物傳播到另一種生物。 其中最棘手的部分是細菌可以在細菌種群中彼此分享這些基因，這樣，它們甚至可以不必基因相似就能傳遞耐藥性。由於體內充滿了數以萬億計的不同類型的細菌，人類和動物又可以互相傳遞這些具有抗藥性的細菌。此外，在所有這些問題中，最關鍵的是我們可以在自己的身體內部讓那些具有耐藥性的細菌彼此傳播。因此，即便一個人或動物在生命中只接觸過一次抗生素，它們也可能包含有容易傳播的變異細菌。 細菌可不在意政治邊界或移民政策。研究人員甚至在立陶宛和阿根廷的海鷗的尾部發現了耐藥性細菌。 最重要的一點是，細菌的耐藥性本質上是一個數字遊戲：人們越試圖用抗生素殺死細菌，使用的抗生素種類就越多，而細菌就有越多的機會產生新基因來抵抗這些抗生素。人們使用的越少，細菌產生並分享抗藥性的機會就越少。 問題有多嚴重？ 這個問題很難說清楚，但是，美國疾病控制與預防中心（CDC）估計，僅在美國每年就有大約23,000人死於抗生素耐藥性感染。例如，他們估計對治療梭狀芽胞桿菌的抗生素的耐藥性每年在美國造成近50萬人感染，導致大約15,000人死亡。美國傳染病學會（Infectious Diseases Society of America）政策和政府關係發言人阿曼達·耶澤克（Amanda Jezek）認為，總死亡人數只是一個保守估計事實可能更高。美國傳染病學會是一個代表美國眾多傳染病醫生和科學家的組織。 與此同時，2015年發表在《自然》雜誌上的一項研究發現，2000年至2010年間，全球抗生素消費量增長了30%。 專家們警告，一個完全抗生素耐藥性的世界可能會改變我們所知道的生活方式，使得小小病痛可就會危及生命（圖片來源: Getty Images） 世界衛生組織估計，全世界僅肺結核病人中就有大約48萬人感染有這種耐藥菌株。2014年，他們估計有3.3%的結核病新發病例對多種藥物有抗藥性，而在復發病例中，20%具有耐藥性。他們還追蹤了用於治療大腸桿菌、尿路感染、艾滋病毒、淋病、瘧疾、肺炎和葡萄球菌感染（其耐藥性叫法是MRSA，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的藥物的抗藥性（有些很常見，有些不那麼常見）。 根據英國公共衛生部（Public Health England）的報告，"英國政府認為抗生素耐藥性造成的威脅與流感大流行和大洪水一樣嚴重。"如果任其發展，到2050年抗生素耐藥性將可能導致全世界1,000萬人死亡、損失達66萬億英鎊。 我們是如何發展到這一步的？ 答案顯而易見，是因為人類過度使用抗生素。 不僅醫生在過去幾十年間為任何要求開抗生素的病人（不管他們是否需要）開處抗生素，一些國家仍然認把抗生素列為非處方藥品，可以像安乃定（Anadin）或泰諾林（Tylenol）那樣隨意購買。世界衛生組織抗菌素項目負責人馬克·斯普林格博士（Dr Marc Sprenger）說，歐洲大部分地區使用抗生素的概率是瑞典或荷蘭的三倍（這兩國只是偶爾使用抗生素）。"這與越來越多的人生病無關。這是一種文化現象"，他說。 其中，最重要的是，幾十年來，世界各地的農業活動給牲畜和糧食生產動物餵了大量抗生素，不僅是為了減少感染，還是一種增加產量的方法。此外，雖然人類不攝取這些抗生素，他們卻真正地在攝取和接觸這些停留於動物體內的細菌。因此，如果這些動物攜帶有耐藥性細菌，你也可能一樣有。 直至最近，美國的抗生素藥物還在抗生素標籤上將動物生長情況列為一項使用指標，農民不需要處方就可以獲得。這是個什麼樣的問題？就在去年11月，在中國的豬身上發現了一種粘桿菌素耐藥性大腸桿菌，所有其它抗生素都對它沒有療效。粘桿菌素是一種迫不得已才使用的抗生素，僅美國在最極端的人感染病例中使用過。在不到6個月的時間裏，美國疾病控制和預防中心（CDC）就在賓夕法尼亞州的一個病人身上發現了這種大腸桿菌。 那麼為什麼不開發出細菌無法抵抗的新抗生素呢？一家製藥公司研發並銷售一種新的抗生素需要幾十年時間。"你希望有新的抗生素來治療有耐藥性細菌的感染，但如果你看一下新抗生素藥物上市的時間表，已經有將近30年的空檔了，"施普倫格（Sprenger）說。 這是因為開發任何一種新藥都極其昂貴，而抗生素巨大投資帶來的潛在利潤卻比較低。根據施普倫格（Sprenger）的說法，"沒有法律手段禁止使用一種新抗生素。"這就意味著一旦某種新抗生素上市，就無法阻止全世界過度使用它。他說，按目前的使用水平，一種新的抗生素在市場上只有兩年的使用期，然後細菌就會對其產生耐藥性。 我們如何才能擺脫這種困局？ 首先，全世界都需要參與進來。兩年前這種情形發生過，當時，世界衛生組織成員國同意參與一項全球行動計劃。那時，抗生素耐藥性問題已經預警幾十年了。行動計劃給出了所有國家都可以參與的減少耐藥性問題的系列解決方案和最佳實踐。"那是有歷史意義的一刻，"，施普倫格（Sprenger）說。在那之前，在絶大多數地方，積極討論如何減少耐藥性的只有那些醫學界人士。"全世界95%的人口現在生活在制定了國家行動計劃的國家裏。所有這些國家都增加了在教育、培訓和預防控制方面的活動。" 去年，聯合國在聯合國大會上就這個問題進行了討論。在歷史上，僅有4次就某一衛生問題在聯合國大會進行討論。就在今年5月，20國集團領導人簽署了一份包括應對抗生素耐藥性在內的全球衛生宣言。這絶對是一個全世界領導人都在嚴肅對待的重大挑戰。 近年來，全世界抗生素消費量急劇上升：研究發現，2000年至2010年間，全球抗生素消量增長了30%（圖片來源: Getty Images） 世界衛生組織的大部分行動計劃側重於醫院管理和監督。美國疾病控制和預防中心（CDC）正在與美國的醫院緊密合作，為安全合理開處抗生素藥方進行指導和教育。"我們已經取得一些進展，"美國疾病控制和預防中心的流行病學家凱瑟琳·弗萊姆林·達特拉博士（Dr Katherine Fleming-Dutra）說，"在過去幾十年裏，我們看到美國兒童處方中抗生素在減少，但是，成人方面的進步卻比較有限。成人使用抗生素的比例相對穩定。" 一旦醫院和醫師開始減少處方，下一步就是改變農業方面的規章制度。 十年前，歐盟開始禁止使用抗生素作為助長劑。就在今年1月，美國食品藥品監督管理局（US Food And Drug Administration）在藥品標籤中取消"按規定使用抗生素促進生長"這一標籤。美國食品藥品監督管理局（FDA）獸醫中心科學政策副主任威廉·弗林博士（Dr William Flynn）說："人們真正認識到，這是農民需要認真對待和回應的事情。他們與我們合作尋找可以使其發揮作用的方法，我們深受鼓舞。" 其它國家也需要跟進。中國近期也出現了抗生素耐藥性問題。 應對耐藥性問題的一個最重要的步驟是追蹤。美國疾病控制與預防中心建立了一個名為國家抗菌監測系統（NARMS）的體系。"監測抗生素耐藥性細菌是我們的重要任務之一，"疾病控制與預防中心抗菌素耐藥性辦公室副主任珍·帕特爾博士（Dr Jean Patel）說："我們這樣做是為了監測感染的影響，同時確定我們所看到的耐藥性類型。這有助於我們制定最佳預防耐藥性的方案。" 美國疾病控制與預防中心資助美國各地的衛生部門（並與世界各地實驗室相配合）維護一個有關抗生素耐藥性細菌數據和樣本的網絡。帕特爾說："我們可以用它估算全國感染率，了解細菌如何變化、測試新藥物對細菌的作用，我們還利用了我們通過該網絡收集的細菌來推動疫苗開發。"不過，需要強調的是，由於美國總統唐納德·特朗普（Donald Trump）提議的預算建議將美國疾病控制與預防中心的預算削減17%（或12億美元），該項目的持續成功將面臨危險。 不過，人們也在嘗試一些非傳統方法。位於佐治亞州亞特蘭大市的埃默裏大學（Emory University）建立了一個特殊的抗生素耐藥性中心，其主要目標之一是利用全國監測系統收集的變異細菌和他們自己診所的醫生進行診斷測試，進而找出耐藥性細菌。 "我們的目標是讓科學家、臨牀醫生和流行病學家共同努力解決這個問題。這是以前沒有過的事情。科學家和臨牀醫生所做的事情是不同的，"中心主任大衛·維斯（David Weiss）說。"我不是一個醫生。我需要從臨牀醫生那裏了解很多他們在前線看到的東西，幫助引導我們的研究盡可能切中要害。" 動物也會產生抗生素耐藥性，這就意味著它們也能夠將其身上的耐藥性細菌傳遞給你（圖片來源: Getty Images） 廣泛協作的辦法可能會奏效。去年，英國國民衛生保健組織（National Health Service of England）宣佈，2015年抗生素處方比2014年減少了5.3%。英國公共衛生部（Public Health England）則表示，更負責任的處方是關鍵。公共衛生部說，它在2015年就建議英國國民衛生保健組織制定更好的實踐措施，將處方量從2013年的水平消減10%至2014年的水平。 最後，需要有激勵機制鼓勵人們開發新的抗生素。 美國國立衛生研究院（US National Institute of Health）和生物醫學高級研究與發展管理局（Biomedical Advanced Research and Development Authority）已經建立了一種名為CARB-X的生物製藥加速器。該基金正在劃撥4800萬美元用於支持抗生素藥物開發項目。美國傳染病協會（IDSA）說："他們在開發最早期就與各公司合作，為他們提供資金和技術支持，直至他們有可以做臨牀試驗的產品。"與此同時，美國傳染病協會（IDSA）也正在努力制定法律，為臨牀試驗提供資金，使公司能夠避免這些高昂的成本，並有機會從新抗生素中獲利。 隨著所有這些項目協同開展，世界各地也正在進行類似的努力，人類最終解決這個問題的希望很大。然而，"我們真正能做到的只是減緩耐藥性的發展，而無法徹底制止它。"阿曼達·耶澤克說，"即使合理使用抗生素也會促使耐藥性發展。" 這就意味著挑戰將永遠是巨大的。只要有人類而人類攜帶和傳播疾病（而人類確實會），整個世界就將不得不繼續與耐藥性進行鬥爭。 請訪問 BBC Future 閲讀 英文原文。