肺炎疫情：為何各國死亡率差異這麼大
3月底，歐洲的新冠疫情中心意大利的死亡率達到了令人震驚的11％。與此同時鄰國德國的死亡率僅為1％，中國的死亡率為4％，而以色列在全世界的比率最低，為0.35％。
令人驚訝的是，同一病毒似乎並未因傳播而發生明顯突變，但其導致的死亡率大不同。即使在一個國家內，該比率似乎也會隨著時間的變化而變化。為什麼？ 幾個主要因素大致導致了這些差異，最重要的原因是我們如何檢測和認定新冠病例。 定義不同 首先人們對「死亡率」的定義存在困惑。這種混亂可能使各國人口即使死亡率相同，但數字看起來卻大相徑庭。 實際上有兩種死亡率。第一個是經測試呈陽性後死亡的人口比例，即「病死率」。第二類是整體感染後死亡的人口比例，但他們有許多人沒有被計入確診人數，這種數字只是估值，這是「感染死亡率」。 肺炎疫情：意大利死亡人數激增棺材排滿教堂 英國牛津大學流行病學家卡爾·海內根（Carl Heneghan）解釋說，病死率描述的是醫生可以認定有多少人因感染而死，以及該病毒總體上導致多少人死亡。他也是一名疑似被新冠病毒感染，正在康復的全科醫生。 比如100名感染新冠病毒的人，有十人在醫院檢測呈陽性。其他90人未被測試，其中一名住院患者死亡，其他99人生還。 這使病死率達到十分之一的比例，即10％。但感染死亡率僅為百分之一，即1％。 因此如果某些國家/地區僅對那些病情嚴重者進行檢測，而不對未住院的輕症（甚至無症狀）患者進行檢測（英國目前這樣做），它們的死亡率會比採取廣泛測試的國家（例如德國或韓國）高。 檢測的影響 即使謹慎比較各個國家/地區相同類型的死亡率，也很容易發現檢測人數的多少會改變最終結果。 德國烏爾姆大學流行病學和醫學生物統計學研究所所長迪特裏希·羅滕巴赫（Dietrich Rothenbacher）說，實際上大多數國家缺乏廣泛系統的測試，這是造成國際上死亡率差異的主要原因。 他說，目前各國的數字「根本沒有」直接可比性。為了獲得整個人群的凖確數字，不僅要測試有症狀的病例，還必須測試無症狀感染者。有了這些數據就可以凖確了解大流行病如何影響整個人口，而不僅僅是病患人群。 當患者尚未進行新冠病毒檢測，但仍是可疑病例時，情況就更不清不楚。 他說：「目前不同國家的數據存在很大偏差，因此數據無法直接比較。我們需要有效和有可比性的數字，它是選取有代表性的抽樣結構有效和系統的辦法。」 意大利北部Vò村的例子說明檢測不僅對獲取凖確數據非常重要，而且對遏制新冠病毒也重要。當Vò村確認第一起新冠病毒病例後，測試就向整個3300人的村莊展開。結果表明，在「第一例」發生時，該村的3％人口已被感染，當時他們沒有或只有很輕微的症狀。 冰島的廣泛測試也證明了類似情況。目前為止冰島已對約36.5萬人的有症狀和無症狀的3％以上人口進行了測試。通過推斷得出結論，估計冰島0.5％的人口可能感染新冠病毒。 海內根指出，由於無症狀的人不太可能進行測試，因此即使是這個數字，也可能（比實際）略低。實際數字可能接近冰島人口的1％，這意味著大約有3650例感染病例。 另一個困難是，這些數據不是來自經過同行審議的研究數據，而幾乎是實時的臨牀數據。臨牀數據可能很雜亂，有很多需要注意的地方。劍橋大學MRC生物統計部門（University of Cambridge』s MRC Biostatistics Unit）的伯德（Sheila Bird）表示，這些數字突顯了廣泛測試對幫助警示公共衛生措施的重要性。 伯德說：「如果你從未真正出現症狀，但曾感染病毒，那是感染。在我們發現有效的抗體檢測前，這是『無法計數』的感染。」 抗體測試可檢測出對免疫系統對病毒的反應痕跡，並揭示誰感染了病毒。這些測試是改變遊戲規則的工具，可以揭示誰對病毒具有免疫力，可以安全地返回日常生活，而沒有感染或傳播病毒的風險。伯德說：「這就是為什麼該測試的開發和部署如此重要。」 Vò村兩周後的新冠病毒傳播就停止了，因為廣泛的測試和嚴格的後續措施都可以有針對性地遏制感染。目前為止，冰島只有兩起新冠病毒死亡案例。 其它因素 還有其他因素也會改變死亡率。 其中之一就是醫生實際上認定的新冠病毒死亡人數。乍一看似乎很簡單：如果患者感染新冠病毒後死亡，那麼他們會被認為死於新冠病毒。 但如果他們本身患有諸如哮喘之類的疾病，新冠病毒的角色是加劇病情呢？或者，如果患者死於看似與新冠病毒無關的例如腦動脈瘤類的呼吸系統疾病，這些情況該如何判定死因？ 即使同個國家/地區，官方統計數據也會根據計算方式的不同而產生差異。例如，英國衛生和社會關懷部（The Department of Health and Social Care）每天更新併發佈有關新冠病毒呈陽性測試死亡人數，其中包括任何對新冠病毒檢測呈陽性但可能死於其他疾病（例如晚期癌症）的患者。但英國國家統計局 (The UK』s Office for National Statistics)將所有死亡證上提到新冠病毒的死亡都計算在內，無論他們是否接受檢測或僅僅是疑似病例。 英國國家統計局及衛生和社會關懷部的數據不同步增添了對死亡率認知的複雜性。英國國家統計局的計數方式只能在頒發死亡證明後才能進行，因此需要更長時間。 肺炎疫情：以防墓地供不應求 管理員首次為在生的人挖墓地 英國國家統計局死亡率分析負責人莎拉·考爾（Sarah Caul）在博客中分析死亡統計方法不同時寫道：「問題不在對錯，而是每種數據源各有優劣。」 不過這不一定是大多數國家之間存在差異的根源，因為許多國家都以同樣的方式計算死亡人數。意大利將任何患有新冠病毒患者的死亡視為由新冠病毒引起的死亡；德國和香港也是如此。 在美國，醫生擁有更多的自主決定權：當他們向疾控中心報告新冠死亡病例時，他們被要求記錄患者是否「由於這種疾病而死」。這很容易看到醫生如何判斷病人是死於例如心臟病發作或腦動脈瘤並未因新冠病毒死亡，因此不會如此報告。 意大利近四分之一的人口在65歲以上，而在中國這一比例僅為11％。 重要的是，從現在開始的數月或數年後的數據分析可能會有所不同，目前在美國，不論醫生認定是否直接死於新冠病毒，任何新冠病毒患者的死亡都被計入公開報告中的新冠死亡病例。 美國國立衛生研究院國際中心（Fogarty International Center at the National Institutes of Health）的流行病學家塞西爾·維布德（CécileViboud）說：「我希望最終的新冠感染者死亡證明書能包括有過往疾病史。但目前任何被檢測為陽性的死亡案例都被納入了美國死亡統計。」 從長遠來看，如何判定真正的新冠病毒死亡案例，會影響我們對這種病毒致命性的宏觀了解。目前各國都還沒有重視這一點。 複雜案例 當患者尚未進行新冠病毒檢測但是可疑病例時，情況就更不清不楚。鑒於新冠病毒導致許多有過往病史的人死亡，醫生仍需要認定死亡原因。 在流行病中，醫生很可能將負責病例的死亡歸因於還在探討的疾病，即偵測誤差（ascertainment bias）。 海內根說：「在流行病中，人們會認為每一例死亡都與新冠病毒有關。但事實並非如此。總的來說，當人們回顧病例說明並確定因果關係時，他們意識到他們會高估與疾病相關的病例死亡率。」 海內根說，產生這種偏見的原因是，「有一種傾向於最壞情況的趨勢。這是唯一傳遞給我們的信息。」 2009年的H1N1大流行（豬流感）就是一個例子。早期病例死亡率估值被誇大10倍以上。即使在流行病爆發的10周內，各國間的估值也相差很大，在0.1％到5.1％之間。當醫護人員有機會查看病例文檔並評估病例時，實際的H1N1病例死亡率要低得多，僅為0.02％。 海內根說，這不是自滿。但這可能是給某些國家報告極高死亡率拉響警鐘的解毒劑。 隱藏的死亡 儘管計算方法可能導致誇大死亡率，但另一個因素又會讓死亡率被低估。 這是未被檢測但死於新冠病毒的病例帶來的問題。當衛生醫療系統不堪重負，甚至是那些重症患者也沒有被送往醫院接受檢測和治療時，這種情況就會發生。這僅僅是因為沒有能力這樣做。 在意大利倫巴第區的小鎮嫩布羅（Nembro），只有31人正式死於新冠病毒。但一項研究發現，可能有更多人死於新冠病毒。這是因為今年的總死亡率（不僅是新冠病毒的死亡率，而且是所有原因的死亡率）比去年同期高出四倍。通常在上半年，嫩布羅大約有35人死亡。今年有158人登記死亡。 據推測，驟升的死亡人數源於未經檢測和未被診斷的新冠病毒患者。 可用的病牀數量也可能起一定作用，因為醫療服務能力較弱的國家可能不得不更快地開始決定將哪些新冠患者作為治療重點。隨著有症狀的人遠離醫療系統，這可能導致更多的新冠患者死在社區但未被檢測（和統計）。 年齡因素有多大？ 除開新冠死亡的鑒定標凖不同和未被檢測的人數不同，還有其它影響各國疫情的因素。 意大利醫生提出一國的年齡特徵是其中一個因素。 2019年，近四分之一的意大利人年齡在65歲以上，而中國只有11％。截至3月中旬，意大利的總病死率為7.2％，遠高於中國在該流行病可比階段的2.3％的死亡率。羅馬聖迭戈大學（Istituto Superiore di Sanità in Rome）的研究人員指出，中國和意大利從零歲到69歲人群的死亡率有可比性。 不過在最年長的患者中，意大利和中國差異明顯。意大利的70-79歲年齡組死忘率為12.8％，而中國為8％。在80年歲以上的年齡段這種差異更明顯：意大利為20.2％，中國為14.8％。研究人員指出，造成這種差異的原因仍是謎。 海內根懷疑，造成意大利高死亡率的一個原因可能與病毒本身無關，而與細菌有關。在歐盟國家，意大利因抗生素抗藥性導致的死亡人數最高。實際上，歐盟因抗生素抗藥性導致的死亡總數中，意大利有三分之一。儘管抗生素對病毒無能為力，但病毒感染通常可以為繼發感染或細菌性肺炎等併發症鋪平道路。如果那樣的話由於細菌具有抗藥性而不能用抗生素治療，那這可能是病人致死的原因，而非病毒本身。 海內根說：「這是整個故事中極為重要的一部分，而且它在老年人中尤為普遍。」 與年齡一樣，人們的整體健康狀況也被認為是另一個重要因素，有潛在健康問題的人更容易受新冠病毒傷害。這可能起一定作用，但這並不能解釋為什麼有些國家報告的新冠病毒死亡人數要比其他國家多：例如意大利一直被列為世界上最健康的國家之一，並且健康預期壽命比中國更長。 未來一段時間，確切了解新冠病毒的致命程度仍是棘手問題。全球許多國家對新冠患者的檢測太慢，導致可能永遠無法獲得由新冠病毒造成的死亡人數的真實數據。 隨著時間的流逝，臨牀醫生最終可以查看案例記錄並找出導致每位新冠病毒患者死亡的原因，對新冠病毒死亡率的統計凖確度可能會提高。 就目前而言醫院裏裏裏外外都是重症患者​​，醫生和護士正在加班加點照顧他們，臨牀的仔細分析將不得不被擱置。