獅航波音空難最終調查報告：九項失誤，任何一個都可避免慘禍
2018年10月29日， 印尼獅子航空一架波音737客機在起飛後墜毀 ，機上189人罹難。空難週年之際發佈的一份報告顯示，波音公司、獅航以及飛行員的「一系列失誤」引發了這場空難。
2018年10月，印尼獅子航空一架波音737客機在起飛後墜毀，機上189人罹難。 這起空難5個月後，一架同機型埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀，機上157人全部遇難，隨後波音737MAX飛機停飛。 兩起事故都與飛機的設計失誤有關。 印度尼西亞空難調查員人員周五（10月25日）發佈了最終報告，詳細列出了獅子航空客機墜毀的原因。 「就我們目前所知，事故發生有9大原因，」印尼調查人員在記者會上表示，「如果9件事中有一項沒發生，事故可能就不會出現了。」 2018年11月3日，救援人員處理獅航事故客機的殘骸。 報告說了什麼？ 這份353頁的報告稱，在事故航程前駕駛艙就曾出現問題，該架飛機就應該停飛。但是，相關人員並未有效記錄問題，飛機仍然起飛，沒有修復故障。 報告還發現，在美國佛羅里達州一家修理商購買的重要傳感器沒有經過恰當測試。周五，美國航空監管機構撤銷了對該公司的認證。 報告發現，在事故航程前駕駛艙就曾出現問題，該架飛機就應該停飛。 傳感器會將信息反饋到飛機的「機動特性增強系統（MCAS）」。該系統用來防止波音737MAX飛機失速，一直是調查人員關注的焦點。他們試圖找出獅航和埃塞俄比亞航空兩起空難的原因。 印尼調查人員發現該系統存在問題，這個系統會下壓機頭，讓飛行員難以操控。 報告還發現，飛機副駕在完成他本應熟記的操作程序中遇到了困難，這名飛行員在培訓中表現不佳。 在飛機迅速降落前，他在駕駛飛機。報告指，機長將飛機控制權交給副駕駛時，未向他充分說明情況。 報告還發現，飛機維修記錄有31頁內容缺失。 此前，印尼調查人員稱，機械和設計缺陷是獅航客機墜毀的關鍵原因。 分析 BBC商務記者西奧·萊格特（Theo Leggett） 這份報告指出導致空難的一系列原因，從溝通不暢到糟糕的設計，再到飛行員飛行技能不足。最終導致189人喪生。 可以有很多如果。如果此前機組人員能更詳細地描述他們面臨的問題，這架飛機可能永遠不會踏上那次致命的旅途。如果機長沒有把飛機交給能力較差的副駕，災難或許可以避免。雖然機長不知道如何應對異常的自動系統，但他讓飛機一直保持飛行。 就像波音首席執行官米倫伯格（Dennis Muilenburg）反覆說的，這中間有一連串事件。但其中核心是機動特性增強系統，飛行員不知如何操控，而且該系統容易受到單個傳感器故障影響。 波音和其監管機構如此設計該系統，在獅航空難後也未改進設計，造成另一起空難。這意味著，儘管報告明確指出零部件供應商和航空公司的嚴重失誤，但波音將承擔最大責任。 波音如何回應？ 印尼當局在報告中給波音提了一些建議，包括重新設計機動特性增強系統，並在飛行員手冊和培訓中提供充足信息。 波音公司在一份聲明中稱，他們正在處理印尼國家運輸安全委員會的建議。 波音稱，正在採取行動提高737MAX的安全性，防止類似事故再發生。 周二，波音解僱了商用飛機首席執行官麥卡利斯特（Kevin McAllister），他是兩起空難以來離開波音的最高級別管理人員。 波音還預計，737MAX將在年底前重新獲得認證，並期待未來與獅航繼續合作。 一名獅航發言人表示，這起事故是「難以想像的悲劇」，必須離開採取糾正措施，確保類似事故不再發生。 波音受到什麼影響？ 要求波音解釋737MAX存在問題的壓力正在增加。本月有消息稱，飛機2016年測試時，一些僱員曾就機動特性增強系統的問題交換信息。 波音提供的文件指，一名飛行員寫道，他曾在測試中遇到了意想不到的麻煩。他表示，對監管機構撒了謊。 獅航空難5個月後，一架埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀，機上157人全部遇難。 波音公司本周稱，已經升級其培訓計劃，預計監管機構將允許737MAX飛機在2020年初之前重返天空。 737MAX飛機停飛給波音造成了巨大損失，該公司第三季度的利潤減少了一半以上。