當今世界最普遍的避孕法曾有一段黑暗的歷史
凱娃（Raji Kevat）來自印度恰蒂斯加爾邦（Chhattisgarh）的加尼亞裏（Ganiyari），她對於輸卵管結扎的感情很複雜。輸卵管結扎是最常見的女性絶育法，這是一個手術，她曾經歷過。2014年，她在如今聲名狼藉的印度政府"絶育營"中接受這一手術。之後，她建議嫂子庫馬里凱娃（Shiv KumariKevat）也去做一個。
2014年11月，在比拉斯普爾市（Bilaspur）一座已經廢棄的醫院裏，古默裏（Shiv Kumari）和另外82位婦女排隊等候。醫生只用一台設備為這些婦女做切除手術，據稱在每兩場手術之間連手套都沒換。手術之後，這些婦女躺在醫院的地板上恢復身體。 當天晚上，古默裏開始嘔吐，腹部劇痛，沒過幾天便去世了。政府給出的官方解釋是，死亡是由於服用了有害藥物，然而驗屍報告指出，古默裏死於敗血症，很可能是手術感染所致。她是絶育營中去世的13名婦女中的一名。 百伊（Anita Bai）是在2014年大規模絶育潮中，患併發症的其中一名女性。這場絶育潮使13位婦女喪生。百伊一邊在醫院接受治療，一邊照顧自己的孩子。 不過，拉吉（Raji）說，如果有人向她諮詢，她還是會建議她們做手術，即便她已經痛失一名家庭成員。她的理由很簡單。 她說，「如果你不這樣做，家庭成員會特別多。」 和世界上很多女性一樣，拉吉認為絶育手術是唯一一種避孕方式。 環顧世界，你會發現，女性絶育手術是最為流行的避孕方法。避孕藥往往在西歐、加拿大或澳大利亞等國更為普遍，但絶育手術卻是其他地方女性的主要選擇，比如亞洲大部分地區，以及拉丁美洲。2015年聯合國一項調查公布的最新數據顯示，全球平均19%的已婚女性要靠女性絶育手術來避孕，其次流行的方式是宮內節育器（IUD），佔比不到14%，而避孕藥佔比僅為9%。 絶育手術在印度的流行程度超過其他任何地方。在印度，有39%的女性接受絶育手術，人數幾乎是全世界的兩倍。 絶育史 政府的絶育計劃發源於美國。1907年，印第安納州（Indiana）通過了一項法律，要求被送往社會收容機構的人士進行絶育——這是世界上第一部優生學法律。 許多美國其他州也通過了類似的法律。納粹後來常常以加州（California）的種族主義優生學計劃為先例，為猶太人施行絶育手術。20世紀70年代，美國的優生學法律基本被廢除，不過這些法律仍然與避孕藥、女權主義以及性革命的興起息息相關。正是在這一時期，一些被殖民國家，包括菲律賓、孟加拉國和印度，也開始讓國民做絶育手術，並獲得了國際支持。秘魯和中國同樣獲得外國援助，用於開展絶育計劃。 然而如今，無論是從人口絶對數還是從佔比來看，印度都是世界上實施絶育手術最多的國家。 部分程度上，這些龐大的數字也許可以用印度的歷史來解釋，印度是世界上第一個成立計劃生育部門的國家，從一開始就強調絶育。印度政府在20世紀70年代開始積極推廣絶育手術，許多國際組織和政府樂於提供支持，例如世界銀行、美國政府和福特基金會（Ford Foundation）。 1907年，世界上第一部優生學法律在印第安納州通過，當時該州要求被送往社會收容機構的人士進行絶育。 1977年，在《聖路易斯電訊報》（St Louis Dispatch）一次採訪中，美國人口處（US Office of Population）負責人雷文霍爾特（RT Ravenholt）說，政府的目標是要讓四分之一全世界有生育能力的女性絶育——約為1億人。他的觀點是，既然美國的醫療進步導致了世界人口膨脹，那麼同樣有責任把人口數量降下來……儘管是在女性身體上做文章，而不是男性。 如今，美國國際開發署（USAID）這一美國政府機構為全球的家庭計劃生育服務提供資金，並且不斷支持：2014年，在美國國際開發署資助下發佈的白皮書建議，全世界繼續推進絶育手術。 一張作廢的郵票為印度的計劃生育政策提供推廣。 一項強制的男性絶育運動使600萬低收入男性絶育，並導致2000名男性死亡，在此之後，印度政府開始改變計劃生育的手段。 印度官員不再為大量該絶育的人們設定「目標」，而是開始更多投入可逆避孕法，比如說避孕藥。在過去兩年間，印度政府推出了帕裏瓦裏卡斯計劃（Mission ParivarVikas），該計劃提供三種新型的激素避孕法，例如推出只含黃體酮（progestin）的避孕藥。 即便如此，絶育手術在印度還是很受歡迎，而且做手術的人也越來越多。聯合國統計部門的數據顯示，在全球範圍內，在十年內，已婚女性絶育的比例從20.5%下降到了19%。然而在印度，這一比例卻從34%上升到了39%。與此同時，政府絶育營一直維持到2016年。 在德里的蘇琪塔克里普拉尼醫院（Sucheta Kriplani Hospital），醫生在為絶育手術做凖備。 絶育手術帶來的永久性絶育效果也表明，人們無法公平地比較絶育手術和其他避孕方法的流行程度。包括聯合國調查在內的大多數研究，都是統計有多少女性當前正採用一種避孕方式。對於其他避孕方法來說，女性可以隨時中斷，也的確有人這樣做。但是，一旦她們選擇絶育手術，接下來很少會換用其他方法：撤銷輸卵管結扎不僅收費高昂，而且容易失敗 。 不過，這導致了印度和全世界絶育女性數目更加顯著不同。 絶育手術在美國 為什麼絶育手術比避孕藥更受歡迎？ 據聯合國報道，22%處於生育年齡的美國女性選擇用絶育手術來避孕，這一數字令人驚訝；相比之下，選擇避孕藥的只有16%。這和大多數發達國家不同，尤其是地處歐洲和大洋洲的國家。 可以用醫療保險來解釋美國這種異常現象，因為政策一直沒有覆蓋節育措施，而且終身絶育比常規藥方更便宜。在過去，美國州政府也使用絶育手術，來節制那些生存在貧困線以下的女性的生育力，以及黑人女性和拉丁裔女性的生育力，這些女性在歷史上較少能獲得美國醫療保險。 然而，在2008至2014年間，不同收入水平的女性都開始更多地依靠長效可逆的避孕方法（LARC），例如宮內節育器。 永久的解決辦法 不管是對世界上那些知道自己不會要小孩的女性，還是已經滿足於小孩數目的母親們來說，節育手術常常是一個安全有效的選項。例如在美國，許多剛剛做母親的女性在生完小孩後會立刻選擇絶育，其他女性一旦有了完整的家庭，就會從隔離方式（如使用安全套或避孕藥）轉向絶育手術。 絶育手術的的好處在於，女性再也不用去思索避孕法。而且，一旦從手術中恢復過來，也不大可能有副作用。 不過有時候，正如發生在恰蒂斯加爾邦身上那樣，女性接受了絶育手術，但並不完全明白其重要影響，而且執行手術的條件也不安全。耆那（Yogesh Jain）是位於加尼亞裏（Ganiyari）簡·斯瓦西亞薩赫醫院（Jan Swasthya Sahyog hospital）的院長，他在庫馬里（Shiv Kumari）的家附近表示，發生在比拉斯普爾的事情 「是一個必然會發生的悲劇」。他認為，這種政策必然導致死亡，而選擇執行這樣的政策貶低了身處貧困的女性的價值。他說，「我十年前就可以寫一本書，講述這些事情一定會發生。」他還表示，在人們看來，女性的價值只不過是「一個子宮和一雙手」。 斯裏瓦斯塔瓦（Roop Chand Srivastava）捧著妻子百伊（Phool Bai）的照片。她於2014年11月死於比拉斯普爾的大規模絶育潮。 在對恰蒂斯加爾邦絶育營死難者所做的一次調查中，印度人口基金會（Population Foundation of India，簡稱PFI）發現，國家政府在促使女性接受手術上的資金投入，是對手術本身資金投入的20倍，即每位女性接受絶育手術只得到了600-1400盧比（7-15英鎊）的補助。不過，人口基金會的項目負責人夏爾馬（Sonal Sharma）說，2014年的這場悲劇導致國家政府「幡然醒悟 ，認識到執行手術的醫療條件實在糟糕透頂」。她還說，印度政府接受了人口基金會的建議，取締了絶育營的運作。 政府把注意力轉向了「固定日期」服務，即想絶育的女性須在每周固定日期到特定場所接受手術。這使得監管工作能夠更好地展開，並且能更好地管理手術室的條件。然而在有些地方，有限的手術時間並不能夠滿足人們對服務的需求。例如，在距比拉斯普爾50公里的蒙蓋利區（Mungeli district）級醫院，如今醫生在一周內的兩天裏進行手術。然而這加起來也只有約 20次手術。該區首席醫療官奇基塔（MukhyaChikitsa）說，對於所有想接受手術的女性來說，這並不夠。 即使是對有著不光彩歷史的恰蒂斯加爾邦的女性來說，絶育手術的需求仍然如此之大，這就說明很多女性仍然把它當做最好的選擇。 然而這一手術依舊充滿爭議，並不僅僅是因為有些地方可預防死亡，就像在比拉斯普爾發生的那樣。 不完美的答案 即使正確無誤地實施手術，執行手術的環境也乾淨衛生，輸卵管結扎還是比輸精管切除風險更高，留下的創傷也更大。即便如此，在大多數國家，女性絶育仍比男性絶育受歡迎。 即使正確無誤地實施手術，執行手術的環境也乾淨衛生，輸卵管結扎還是比輸精管切除風險更高。但在印度和其他國家，輸卵管結扎仍然更為普遍。 輸卵管結扎的本質也引發了道德關注：和其他避孕方法相比，在未完全得到女性同意或理解的情況下，手術更容易實施。女性必須按照說明來使用安全套或避孕藥等避孕方法。然而一旦女性絶育之後，就無法再控制自己的生育力了。政府濫用了這一點。比如在20世紀90年代後期的秘魯，為貧困女性做絶育手術的公家醫生常常不告訴她們，而聲稱做的是另外一種手術，比如說靜脈注射維生素。 另一個困難在於，強調絶育以及絶育的流行都鼓勵女性不要使用其他方法。在印度，大多數絶育的女性一生中只用這一種避孕方法。換言之，她們從來不優先使用宮內節育器、貼片或者避孕藥等方式。這埋下了重大的健康隱患：女性和小孩都面臨更大的死亡風險，患上其他併發症的風險也會增加。 而這與一個事實是分不開的：在這個國家並不太容易獲得其他避孕方法（如避孕藥或者宮內節育器），懂得放置宮內節育器的受訓專業人士也並不多。各個社會階層的女性往往也對其他方法缺乏了解。 在印度，大多數絶育的女性之前從未使用過其他避孕方法。 戈埃爾（Madhu Goel）是一位婦科醫生，在一家專為女性開設的高端私人醫院——印度富通婦女醫院（Fortis La Femme）工作，醫院位於德里的大凱拉斯（Greater Kailash）街區。她說，即使在自己的病人當中，絶育手術仍然是避孕「之法」。年輕一些的病人對其他方法存有疑慮，年長的女性尤其如此。年輕女性在網上做了避孕的研究之後會找她交流，但大多數人對避孕藥心存疑慮，認為會導致終身不孕等等。 但戈埃爾表示（至少對她的病人表示），印度社會在變化，越來越多的女性在自己研究其他的避孕方法。比如說，印度的離婚率正在升高，這導致越來越多的女性想要取消節育狀態，並希望和第二任丈夫組建新的家庭。 這最終也會影響到政府。2016年，女性與兒童發展部門制定了國家婦女政策（National Policy for Women），其中重點概述了節育要從女性向男性轉變。不過據專家表示，這一政策還未實施。 國際機器已經使女性絶育在印度大受歡迎，要真正削弱其統治地位則尚需時日。 本報道由普利策危機新聞報道中心（Pulitzer Center for Crisis Reporting）提供支持。 請訪問 BBC Travel閲讀 英文原文。