Cyngor Gwynedd & Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr & Cartrefi Cymru- 201806533 & 201806536 & 201806537
Hafan › Reports › Cyngor Gwynedd & Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr & Cartrefi Cymru- 201806533 & 201806536 & 201806537
Dioddefodd mab Mrs M, Mr N, seicosis wedi'i ysgogi gan gyffuriau a chafodd anaf i'w ymennydd. Cafodd becyn gofal, a ariannwyd ar y cyd gan Gyngor Gwynedd ("y Cyngor") a Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ("Y Bwrdd Iechyd"), a'i ddarparu gan Gartrefi Cymru ("CC"), sef darparwr gofal cartref cofrestredig. Cwynodd Mrs M ynghylch:
a) Y gofal a roddwyd i Mr N gan CC.
b) Methiannau yn y cyfathrebu rhwng y Cyngor, y Bwrdd Iechyd, a CC, gan arwain at CC yn peidio â chael y ddogfennaeth/asesiadau risg/ cynlluniau gofal cynhwysfawr ar gyfer Mr N.
Yn anffodus, tagodd Mr N wrth fwyta ar ei ben ei hun yn ei ystafell wely, a bu farw er i'w ofalwr weinyddu cymorth cyntaf iddo.
Canfu'r Ombwdsmon bod gofal Mr N wedi'i ariannu ar y cyd gan y Cyngor a'r Bwrdd Iechyd, gyda'r Cyngor yn gomisiynydd arweiniol. Fodd bynnag, er bod contract cyffredinol, trosfwaol gyda CC ar gyfer darparu gofal, ymddengys nad oedd dim dogfennaeth i ddangos dyfarnu'r contract a'r telerau penodol a oedd yn ymwneud â Mr N, yn ogystal â phriod gyfrifoldebau'r partïon. Roedd hyn yn gyfystyr â chamweinyddu ar ran y Cyngor a'r Bwrdd Iechyd. Ar ben hynny, nid oedd dim dogfennaeth I ddangos bod y Cyngor, fel y comisiynydd arweiniol, wedi monitro darpariaeth y gwasanaeth o dan y contract.
Er na allai'r Ombwdsmon ddweud ag unrhyw sicrwydd bod unrhyw un o'r cyrff wedi gweld asesiad risg yn gysylltiedig â'r risg y byddai Mr N yn tagu, dylai CC fod wedi cynnal asesiad ei hun o'r risg o dagu, o ystyried bregusrwydd amlwg Mr N.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn y tri chorff. Fodd bynnag, ni ddaeth i'r casgliad bod unrhyw un o'r methiannau a adnabuwyd ganddo wedi achosi neu wedi cyfrannu at farwolaeth Mr N. Fodd bynnag, byddai Mrs M yn cael ei gadael â'r ansicrwydd y gallai pethau fod wedi bod yn wahanol pe na bai'r methiannau wedi digwydd.
Gwnaeth yr Ombwdsmon yr argymhellion canlynol:
a) Y Cyngor a'r Bwrdd Iechyd
1. O fewn un mis o gyhoeddi'r adroddiad, dylai'r Cyngor a'r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs M am y methiannau a adnabûm.
2. O fewn tri mis o gyhoeddi'r adroddiad, dylai'r Cyngor a'r Bwrdd Iechyd adolygu eu priod drefniadau ar gyfer llywodraethu contractau i sicrhau bod rheoli contract yn unol ag arfer da (fel y'i ceir yn yr Egwyddorion Rheoli Contractau a'r egwyddorion yn Natganiad Polisi Caffael Cymru).
b) Y Bwrdd Iechyd
3. O fewn tri mis o gyhoeddi'r adroddiad, dylai'r Bwrdd Iechyd atgoffa'r aelodau o staff sy'n gyfrifol am reoli Cynllun Gofal a Thriniaeth a'r phecyn gofal defnyddiwr gwasanaeth o'r angen i sicrhau eu bod nhw'n cydymffurfio â gofynion Canllaw Clinigol NICE CG136 a Mesur Iechyd Meddwl (Cymru) 2010 a Chod Ymarfer y Ddeddf Iechyd Meddwl 1983.
4. O fewn un mis o'r adroddiad terfynol, dylai CC ymddiheuro i Mrs M am y methiant a adnabûm.
5. O fewn tri mis o'r adroddiad terfynol, dylai CC atgoffa aelodau o staff sy'n gyfrifol am gyflawni cynlluniau gofal am bwysigrwydd sicrhau bod yr holl asesiadau perthnasol yn cael eu cynnal, a bod y pecyn gofal yn cael ei adolygu, cyn gynted ag sy'n bosibl ar ôl cael eu contractio i roi gofal.
Cyngor Gwynedd & Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr & Cartrefi Cymru - 201806533 & 201806536 & 201806537