Yn dilyn cyhoeddi canllawiau clinigol newydd ym mis Chwefror 20181, cwynodd Mrs A fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg ("y Bwrdd Iechyd Comisiynu") a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe ("y Bwrdd Darparu Iechyd") wedi methu â'i chynghori ei bod mewn mwy o berygl o niwed i'w golwg o'r hydrocsiclorocwin ("HCQ" – meddyginiaeth a ddefnyddir i drin anhwylderau llidiol y cymalau a'r croen) yr oedd yn ei chymryd, ac i drefnu'r monitro blynyddol ar ei llygaid a argymhellwyd. Cafodd Mrs A ddiagnosis o retinopathi HCQ ym mis Chwefror 2020 (cyflwr lle mae colli golwg yn barhaol yn cael ei achosi gan effeithiau niweidiol HCQ ar y retina) y dywedodd y gellid fod wedi ei atal.
Canfu'r ymchwiliad, er bod presgripsiwn Mrs A ar gyfer HCQ wedi cael ei gychwyn gan Rhewmatolegydd, cafodd Mrs A ei rhyddhau o'r Adran Rhewmatoleg (a oedd yn cael ei rheoli gan y Bwrdd Darparu Iechyd ar ran y Bwrdd Iechyd Comisiynu) yn 2013, a'i meddyg teulu oedd y rhagnodwr HCQ adeg y digwyddiadau hyn. Fodd bynnag, canfuwyd bod y penderfyniad i ryddhau Mrs A yn 2013 yn amhriodol yn feddygol ac roedd yr Adran Rhewmatoleg wedi methu â darparu gofal clir i'r meddyg teulu, a sefydlu cytundeb rhannu gofal i ategu ymarfer rhagnodi diogel gan y meddyg teulu ar ôl hynny.
Pan ddatblygodd Mrs A symptomau golwg niwlog yn ddiweddarach, methodd yr Adran Offthalmoleg (a oedd yn cael ei rheoli'n uniongyrchol gan y Bwrdd Iechyd Comisiynu) ag ymgymryd â'r ystod lawn o brofion diagnostig gofynnol ar gyfer retinopathi HCQ gan achosi ansicrwydd diagnostig am ei symptomau. Methodd y Bwrdd Iechyd Comisiynu hefyd â rhoi'r gwasanaeth monitro llygaid a argymhellwyd ar waith dros 3 blynedd ar ôl cyhoeddi'r canllawiau newydd. Ni allai'r Ombwdsmon ddweud gyda sicrwydd na fyddai Mrs A, hyd yn oed gyda monitro mwy amserol, wedi dioddef y golled amlwg yn ei golwg. Fodd bynnag, yn rhannol, digwyddodd yr ansicrwydd hwnnw oherwydd y methiannau a nodwyd yng ngofal Mrs A, a achosodd anghyfiawnder iddi.
Methodd y Bwrdd Iechyd Comisiynu hefyd â chydnabod bod ganddo rôl mewn ymchwilio i agweddau monitro llygaid cwyn Mrs A a rhoi cyfle i'r meddyg teulu gyfrannu at yr ymchwiliad i'r gŵyn. O ganlyniad, methodd y broses gwyno â mynd i'r afael yn llawn â'r gŵyn a wnaeth Mrs A, a chollwyd cyfle dysgu sylweddol. Tynnodd Ymgynghorydd Fferylliaeth yr Ombwdsmon sylw at y ffaith nad oedd y gofynion monitro newydd yn cael eu cyfleu'n eang yn y wasg feddygol, gan nodi bod achos Mrs A yn annhebygol o fod yn un ynysig a bod angen i dimau ysbytai arbenigol y ddau Fwrdd Iechyd wneud mwy i gyfleu'r gofynion monitro newydd i'w cydweithwyr gofal sylfaenol a sicrhau bod yr holl gleifion ar HCQ yn cael eu canfod ac yn ymwybodol o'r risgiau cynyddol i'w golwg.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai'r ddau fwrdd iechyd ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a thalu £500 iddi i gydnabod yr ansicrwydd a achoswyd oherwydd y methiannau yn ei gofal. Yn ogystal, dylai'r timau arbenigol yn y ddau fwrdd iechyd gydweithio â thimau fferylliaeth, rheoli meddyginiaethau a'u cydweithwyr gofal sylfaenol i sicrhau bod yr holl ragnodwyr yn cael eu hatgoffa o'u cyfrifoldebau rhagnodi a'u bod yn ymwybodol o'r canllawiau clinigol newydd a'r llwybrau atgyfeirio. Dylid hefyd datblygu cytundeb rhannu gofal ar gyfer rhagnodi HCQ a'i roi ar waith, a dylid diweddaru unrhyw feddalwedd cefnogi penderfyniadau clinigol i adlewyrchu'r canllawiau clinigol newydd wrth ragnodi.