                    医保改革，最近落实个人账户搞得颇有些争议。但从理论上，一开始就不应该设立个人账户，医保的本质就是普惠、互保，大家一起交钱给自己一个保障，生病了就从医保里报销，没病不报销更应该开心。有病就报，没病就不报，交钱就报，不交钱就自费，何必搞得这么复杂？然而现实不是理论，当初设计个人账户也是无奈之举，为了降低改革压力，也是基于客观现状。中国的医保是源自公费医疗的改革。过去医保覆盖面并不大，起码得有个单位才行，多数人享受不到，社会发展必然要求提高社会保障的覆盖面，但搞全民公费医疗肯定不现实，大锅饭看起来热闹吃不了多久。所以在最初设计上，就分了公共账户和个人账户，公共账户是单位、企业、组织交的，实际也是从劳动者的薪酬中扣出来的，但相对隐性；而个人账户那就是明明白白从个人收入扣减的，所以允许个人使用也有道理。谈改革，不能抛开历史，还是得讲现实，得想办法降低改革阻力。比如众所周知的分税制改革，就是在增量上做文章。还是说回社会保障，原来存在养老双轨制，2014年启动了机关事业单位社保改革，按照“老人老办法、新人新办法、中人逐步过渡”的原则，2024年就是十年过渡期的最后一年，从明年开始中国养老就没有双轨了，全部并入社保体系，想考公务员的一定要注意。当然还有一些问题需要调整，而且就算调整后差距仍然挺大。典型就是职业稳定性，标准是一样的，但机关事业单位比民企更守法、更稳定，可以一直干到退休，社保交了几十年，最后拿到的退休金肯定高得多，何况现在社会上依法缴纳的企业比例有多少呢？为了避免落差太大，改革后又增加了“年金”扣减，体制外也有企业给员工交年金的，发补充公积金的也有，但比例上仅占很小的一部分。小镇其实挺支持一种简单的方式，既然是国家兜底的普惠制，不管之前干什么的，退休之后的退休金都按一个标准，比如都是3000一个月，参照不同城市的消费水平有所调整，如果还想多拿，那就自己多交，放在个人账户名下，又或者去购买商业保险。现在改革也确实有这个意思。比如二十大提出“发展多层次、多支柱的养老保险体系”，据此去年推出了“个人养老金”，目前按照每年12000元的限额标准，给了个税扣减的优惠。医保方面，目前也只有极少数还保留公费医疗，比如中央部委，其他地方公务员等机关事业单位早就并入社会化医保体系了。其实对中年人和年轻人来说，公费医疗用起来还真不如社会医保方便实惠，也就对一定级别以上、一定年龄以上还有身体情况相对比较差的人更有利。医保也在改革，从2022年开始，中央公费医疗人员也能以个人名义投保了。之前，中央公费医疗人员不能以个人名义参加各种社会化医疗保险，只能单位统一组织，就连各地政府推出的“普惠健康保”都不行，这就让公费医疗对年轻人越来越没吸引力。涉及社会公共利益的，一定会朝着越来越简单、标准越来越统一的方向去改，这是必然的大趋势，不能搞得越来越复杂。但从复杂变简单的过程，必然面对或大或小的阻力。理性规则跟现实认知之间，冲突很难避免。就拿车来说，无非动态和静态。动态涉及到安全驾驶，违规就要扣分，现在还存在代扣空间，到北京街头转转，共享单车上贴的小广告一大半是代扣分，能做这一行的肯定有些弯弯绕绕，始终打不掉已经说明问题了。那能不能简单点，干脆堵死了代扣分的可能性，就让一个司机对自己的驾驶行为负责，但真要这么改，先不说代扣分的利益链愿不愿意，老百姓真就都愿意吗？再说静态，那就是停车和停车费问题。都觉得北京停车难，但其实北京停车位利用率很低，完全能容纳下北京现存的机动车。就拿望京来说，前不久一个自媒体博主到望京拍了各种乱停乱放现象，三车道就留了一条道，两边全是车，但就算这样望京仍然有大量地下停车位长期闲置。为什么违停？没那么多理由，就是图省钱，违停又不是天天查，一年可能也就被罚几次，顶多了10次，按照北京规则，罚款200元不扣分或者罚款100元扣3分，肯定选择罚200不扣分，算算账，违停一年罚的钱可能比一个月的停车费还少。从理性角度讲，违停就是违规，过去违规获利，不代表这是正当的，但感性不容易接受。望京开始大整顿后，路面违停暂时管住了，但抱怨的人很多，比如表示是因为停车场费用太高所以才违停，要求政府压着停车场降停车费。停车费真的高吗？望京可不是什么犄角旮旯的小地方，平均房价都每平米8、9万了，市场经济下，觉得停车费贵那可以不停，使用公共交通通勤，这不是违停的理由。望京本来就是经济繁荣的CBD地区，别说跟上海、香港、深圳同等区域比，就算跟杭州比停车费也低不少，这些地方停车费更高，但就能守规矩把车停在停车位，为什么北京就能乱停呢？扯远了，人都是厌恶损失的，失去的痛苦比获得的欢喜更加强烈，就算过去获利是违规的、不当的，但已经到手了，再夺走肯定意见很大。当年之所以医保设立个人账户，允许个人支取，有一个不太好放在明面上的原因，就是为了让老百姓见到钱，降低阻力。道理很简单，医保有病才会用，对普通人来说，如果不治病不住院，就觉得医保是光交钱没啥用，交医保的积极性就小了，返点钱都开心，所以有一段时期对于药店擦边卖各种生活物品甚至卖菜，并未严格约束。但这都是权宜之计，不可能让错的一直持续下去，改革进度还是慢了，以至于错误的反而形成了习惯，就像乱停车一样，有了既得利益，再想改就难了。怎么办呢？小镇自己有个想法，能不能开诚布公地把事情讲透，别搞这么多解释、算来算去非要论证改革没有让人利益受损。人是经济动物，自己吃亏获利敏感的很，分析再多也没用，也别说什么长期，人天性看的就是短期，说这么多有什么用？真要说获利，那直接提高报销比例、扩大报销范围不就行了嘛，相信一定没有抱怨吃亏的。为什么不这么做，不就是因为没钱了嘛，再不开源节流就会危及医保的可持续性。那么能不能直接把这个道理说得明明白白，而不去反复论证没有吃亏，这会不会有利于缓解改革的冲突和阻力？当然，小镇这种开诚布公的想法或许太天真，整体认知还没到这种程度，讲再多医保可持续对所有人更有利的大道理，也敌不过很多人觉得一个月少了几十元，就是不行。不过，无论有再多的阻力，要做的事也必然会继续做下去，因为没有更好的办法。唯一能根本解决问题的，只能希望国家作为整体能赚到更多钱、获得更多资源，这样每一个人才能获得更多。 
庚白星君
雪球用户  财经知识分享官 财经博主
医保改革，最近落实个人账户搞得颇有些争议。但从理论上，一开始就不应该设立个人账户，医保的本质就是普惠、互保，大家一起交钱给自己一个保障，生病了就从医保里报销，没病不报销更应该开心。有病就报，没病就不报，交钱就报，不交钱就自费，何必搞得这么复杂？然而现实不是理论，当初设计个人账户也是无奈之举，为了降低改革压力，也是基于客观现状。中国的医保是源自公费医疗的改革。过去医保覆盖面并不大，起码得有个单位才行，多数人享受不到，社会发展必然要求提高社会保障的覆盖面，但搞全民公费医疗肯定不现实，大锅饭看起来热闹吃不了多久。所以在最初设计上，就分了公共账户和个人账户，公共账户是单位、企业、组织交的，实际也是从劳动者的薪酬中扣出来的，但相对隐性；而个人账户那就是明明白白从个人收入扣减的，所以允许个人使用也有道理。谈改革，不能抛开历史，还是得讲现实，得想办法降低改革阻力。比如众所周知的分税制改革，就是在增量上做文章。还是说回社会保障，原来存在养老双轨制，2014年启动了机关事业单位社保改革，按照“老人老办法、新人新办法、中人逐步过渡”的原则，2024年就是十年过渡期的最后一年，从明年开始中国养老就没有双轨了，全部并入社保体系，想考公务员的一定要注意。当然还有一些问题需要调整，而且就算调整后差距仍然挺大。典型就是职业稳定性，标准是一样的，但机关事业单位比民企更守法、更稳定，可以一直干到退休，社保交了几十年，最后拿到的退休金肯定高得多，何况现在社会上依法缴纳的企业比例有多少呢？为了避免落差太大，改革后又增加了“年金”扣减，体制外也有企业给员工交年金的，发补充公积金的也有，但比例上仅占很小的一部分。小镇其实挺支持一种简单的方式，既然是国家兜底的普惠制，不管之前干什么的，退休之后的退休金都按一个标准，比如都是3000一个月，参照不同城市的消费水平有所调整，如果还想多拿，那就自己多交，放在个人账户名下，又或者去购买商业保险。现在改革也确实有这个意思。比如二十大提出“发展多层次、多支柱的养老保险体系”，据此去年推出了“个人养老金”，目前按照每年12000元的限额标准，给了个税扣减的优惠。医保方面，目前也只有极少数还保留公费医疗，比如中央部委，其他地方公务员等机关事业单位早就并入社会化医保体系了。其实对中年人和年轻人来说，公费医疗用起来还真不如社会医保方便实惠，也就对一定级别以上、一定年龄以上还有身体情况相对比较差的人更有利。医保也在改革，从2022年开始，中央公费医疗人员也能以个人名义投保了。之前，中央公费医疗人员不能以个人名义参加各种社会化医疗保险，只能单位统一组织，就连各地政府推出的“普惠健康保”都不行，这就让公费医疗对年轻人越来越没吸引力。涉及社会公共利益的，一定会朝着越来越简单、标准越来越统一的方向去改，这是必然的大趋势，不能搞得越来越复杂。但从复杂变简单的过程，必然面对或大或小的阻力。理性规则跟现实认知之间，冲突很难避免。就拿车来说，无非动态和静态。动态涉及到安全驾驶，违规就要扣分，现在还存在代扣空间，到北京街头转转，共享单车上贴的小广告一大半是代扣分，能做这一行的肯定有些弯弯绕绕，始终打不掉已经说明问题了。那能不能简单点，干脆堵死了代扣分的可能性，就让一个司机对自己的驾驶行为负责，但真要这么改，先不说代扣分的利益链愿不愿意，老百姓真就都愿意吗？再说静态，那就是停车和停车费问题。都觉得北京停车难，但其实北京停车位利用率很低，完全能容纳下北京现存的机动车。就拿望京来说，前不久一个自媒体博主到望京拍了各种乱停乱放现象，三车道就留了一条道，两边全是车，但就算这样望京仍然有大量地下停车位长期闲置。为什么违停？没那么多理由，就是图省钱，违停又不是天天查，一年可能也就被罚几次，顶多了10次，按照北京规则，罚款200元不扣分或者罚款100元扣3分，肯定选择罚200不扣分，算算账，违停一年罚的钱可能比一个月的停车费还少。从理性角度讲，违停就是违规，过去违规获利，不代表这是正当的，但感性不容易接受。望京开始大整顿后，路面违停暂时管住了，但抱怨的人很多，比如表示是因为停车场费用太高所以才违停，要求政府压着停车场降停车费。停车费真的高吗？望京可不是什么犄角旮旯的小地方，平均房价都每平米8、9万了，市场经济下，觉得停车费贵那可以不停，使用公共交通通勤，这不是违停的理由。望京本来就是经济繁荣的CBD地区，别说跟上海、香港、深圳同等区域比，就算跟杭州比停车费也低不少，这些地方停车费更高，但就能守规矩把车停在停车位，为什么北京就能乱停呢？扯远了，人都是厌恶损失的，失去的痛苦比获得的欢喜更加强烈，就算过去获利是违规的、不当的，但已经到手了，再夺走肯定意见很大。当年之所以医保设立个人账户，允许个人支取，有一个不太好放在明面上的原因，就是为了让老百姓见到钱，降低阻力。道理很简单，医保有病才会用，对普通人来说，如果不治病不住院，就觉得医保是光交钱没啥用，交医保的积极性就小了，返点钱都开心，所以有一段时期对于药店擦边卖各种生活物品甚至卖菜，并未严格约束。但这都是权宜之计，不可能让错的一直持续下去，改革进度还是慢了，以至于错误的反而形成了习惯，就像乱停车一样，有了既得利益，再想改就难了。怎么办呢？小镇自己有个想法，能不能开诚布公地把事情讲透，别搞这么多解释、算来算去非要论证改革没有让人利益受损。人是经济动物，自己吃亏获利敏感的很，分析再多也没用，也别说什么长期，人天性看的就是短期，说这么多有什么用？真要说获利，那直接提高报销比例、扩大报销范围不就行了嘛，相信一定没有抱怨吃亏的。为什么不这么做，不就是因为没钱了嘛，再不开源节流就会危及医保的可持续性。那么能不能直接把这个道理说得明明白白，而不去反复论证没有吃亏，这会不会有利于缓解改革的冲突和阻力？当然，小镇这种开诚布公的想法或许太天真，整体认知还没到这种程度，讲再多医保可持续对所有人更有利的大道理，也敌不过很多人觉得一个月少了几十元，就是不行。不过，无论有再多的阻力，要做的事也必然会继续做下去，因为没有更好的办法。唯一能根本解决问题的，只能希望国家作为整体能赚到更多钱、获得更多资源，这样每一个人才能获得更多。