trata - se de uma prtica antiga e teve seu primeiro relato em 1913 , mas , por conta dos eventos adversos decorridos de sua utilizao inadequada , como o uso de solues hipertnicas , a prtica passou a ser inutilizada . essa pratica tem sido utilizada em pacientes que apresentam diagnsticos de desidratao moderada em razo de quadros de disfagias severas , demncias , obstruo do intestino por conta de neoplasias , sonolncia . h ainda a possibilidade de administrao de medicamentos para aqueles pacientes que no apresentam condies para se puncionar um acesso venoso perifrico . a hipodermclise  descrita tambm como uma prtica simples de ser realizada e mais barata que as demais tcnicas . os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermclise tm sua absoro por meio do mecanismo da difuso capilar . . 




  a farmacocintica  semelhante a dos medicamentos administrados pela via intramuscular , mas apresenta tempo de ao prolongado , alm de melhor tolerabilidade para aqueles medicamentos cujo ph  prximo da neutralidade e que sejam hidrossolveis . para facilitar a administrao dos medicamentos por meio da hipodermclise , algumas literaturas sugerem o uso da hialuronidase , pois esta  uma enzima que degrada o cido hialurnico presente no tecido , levando  diminuio de sua viscosidade e aumentando , assim , a taxa de absoro dos medicamentos administrados . existem locais ( stios de puno ) que so mais adequados para a terapia , como regio deltoide , regio anterior do trax , regio escapular , regio abdominal , e nas faces anterior e lateral das coxas ( figura 1 ) . figura 1stios de puno 
  no brasil , essa tcnica vem ganhando seu espao para uso em pacientes que se encontram em cuidados paliativos ou naqueles bastante idosos e debilitados . a terapia subcutnea abrange no s os fluidos de reposio , mas tambm medicamentos que passaram a serem prescritos para essa via , como antimicrobianos e analgsicos , entre outros . parte desses medicamentos no apresenta descrio em bula sobre a possibilidade de serem administrados por essa tcnica ; dessa forma , quando prescritos , consideramos seu uso dessa maneira como  off - label  . para os profissionais prescritores , de um modo geral , a indicao da via  baseada na literatura internacional ou em prprias experincias clinicas , que no esto relatadas em artigos oficiais . a falta de informaes fidedignas acaba gerando , para o servio de farmcia local , certa dificuldade no momento de se fazer a avaliao de uma prescrio mdica , bem como na maneira de orientar a equipe de enfermagem sobre os cuidados necessrios para a utilizao da droga prescrita , pois cada medicamento apresenta uma caracterstica exclusiva , como ph , estabilidade , alm de volumes de diluio e diluentes apropriados . pelo fato de existirem poucas informaes na literatura sobre este assunto , surgiu o interesse de analisar , por meio deste trabalho , o que as literaturas nacionais e internacionais disponibilizam sobre a hipodermclise e o quanto tais informaes podem ser valiosas para o farmacutico , uma vez que esse profissional  o responsvel pelos medicamentos dentro de uma instituio mdico - hospitalar . foram consultados livros e manuais sobre cuidados paliativos , e foram realizadas buscas por artigos e guidelines nos bancos de dados scientific eletronic library online ( scielo ) , medline e google acadmico . os descritores utilizados foram :  hipodermclise  (  hypodermolysis  ) ,  cuidados paliativos  (  palliative care  ) e  via subcutnea (  subctuaneous  ) , publicados em lngua portuguesa e inglesa , em um recorte temporal abrangendo o perodo entre os anos de 1999 a 2012 . os trabalhos foram analisados conforme o objetivo proposto , dessa forma , foi utilizado os trabalhos que traziam informaes relacionados com o uso de medicamentos e o modo para sua utilizao , solues para hidratao ( cloreto de sdio 0,9% , cloreto de sdio 0,45% , glicose 5% ) alm de vantagens e desvantagens da tcnica e possveis reaes adversas . ainda assim , no ofereceram um grande nmero de informaes a respeito , principalmente sobre o uso de drogas . as informaes foram tabuladas em uma planilha eletrnica ( excel ) e apresentadas na forma de quadros e tabelas . para a formulao do quadro relacionado s compatibilidades , foi utilizado como ferramenta o banco de dados eletrnico micromedex . o quadro 1 apresenta informaes sobre os medicamentos citados nos trabalhos . quadro 1tabela de medicamentos mais utilizados pela via subcutneadrogaindicaodosesdiluente mais indicadotempo de infuso indicadocomentriosampicilina 
 infeces500mg / dia***atropina*1,2mg/1 vez ao dia * *  cefepima 
 infeces1g / diasf**cefotaxima infeces500mg / diasf30 minutos*ceftazidima 
 infeces500mg / diasf30 minutos*ceftriaxona 
 infeces1g / diasf30mim*cetorolacodor intensa30 - 90mg / diasf*via exclusivaciclizinanusea e vmito25 - 50 mg a cada 8 horas ( mximo de 150mg / dia)inf . continua = ad*incompatvel com sfclonazepamagitao e ansiedade5 - 8mg / diasf ou d* irritante , diluir o mximo toleradodexametasona1 . 8 - 20mg / diadiclofenacodor75 - 150mg / diasf* irritante , diluir o mximo toleradodipironador1 g at a cada 6 horassf*via exclusivaescopolaminaclicas intestinais60 - 180mg / diaad**mximo de 40mg / dia em infuso contnuafamotidinaprotetor gstrico****fenobarbitalconfuso200mg / diaad*via exclusiva , mesmo compatvel com morfinafentanildorusual : 100 -1.000mcg / dia resgate 10mcg a cada 1 horasf1ml / h=5mcg / h ( soluo de 500mcg em 100ml de diluente)*furosemidadispneia devido  congesto pulmonar20 - 40mgsf**granisetronanusea e vmito3 - 9mg / dia50ml sf>10 minutos  haloperidolnusea e vmito sedao , agitao2,5 - 10mg / diaad*concentrao mxima 2mg / ml . sf pode precipitarhidromorfonador50% da dose oral***hidroxizinaantialrgico****levomepromazinanusea e vmitos intensos5 - 100mg / diasf* irritante , diluir o mximo toleradodose mxima de 200mgmetadonador intensa50% da dose oralsf60ml / h irritante , variar o local da puno a cada 24 horasmetoclopramidanuseas e vmitos30 - 120mg / diaad* irritante , diluir o mximo toleradomidazolam1 . iniciar com 1mg / h e aumentar at 4mg / hmorfinador e dispneia50% da dose oralsf ou ad*a dose de 10mg / ml pode ser administrada a cada 4 horasnaproxenodor550 - 600mg / dia**incompatvel com a morfinaoctrotdeo1 . reduo de secreo gstrica , motilidade , vmitos e diarreia1 . 50 - 500mcg(mximo de 1.500mcg)ondansetronanusea e vmito8 - 24mg / diasf ou ad**prometazina 
 nusea antialrgico12,5 - 25mg / dia***ranitidinaprotetor gstrico50 - 150mg / dia ( mximo de 300mg)ad *  tobramicina 
 infeces75mg / dia***tramadoldor100 - 600mg / diasf *  adaptado de : ferreira ka e santos ac.pereira i. cuidado paliativo . ad : gua destilada ; sf : soro fisiolgico ; * : sem informao disponvel . ad : gua destilada ; sf : soro fisiolgico ; * : sem informao disponvel . conforme a metodologia citada para a busca das informaes , foram selecionadas 17 literaturas ( quadro 2 ) e um banco de dados eletrnicos . quadro 2literaturas selecionadas nas bases de dadosautortituloanomedicamentos/ hidratao / ambos / no citavantagens e desvantagensreaes adversasmodo de preparo e administrao dos medicamentospereira i 
 cuidado paliativo . ? 
 1999ambossimsimnoconselho regional de enfermagem de so paulo 
 hipodermclise2009ambossimsimnotakaki cy et al . hipodermclise e administrao de medicamentos por via subcutnea : uma tcnica do passado com futuro2009ambosnosimsimgriffithis a 
 clinical guideline for subcutaneous infusion ( hypodermoclysis ) . hypodermoclysis ( subcutaneous infusion ) effective mode of treatment of dehydration in long - term care patients2004hidrataonosimnofrasca d , et al . pharmacokinetics of ertapenem following intravonous and subcutaneous infusions in patients2010medicamentosnonosimnhs greater glasgow and clyde 
 guideline for the use of subcutaneous medications in palliative * care for adults2010medicamentossimsimnoazevedo hipodermclise : um mtodo alternativo para infuso de fluidos e medicamentos pela via subcutnea2009ambossimsimsimfonzo - christe c , et al . subcutaneous administration of drugs in the elderly : survey of practice and systematic literature review2005ambosnosimsim 
  aps a seleo das literaturas , tivemos os seguintes achados : 5 literaturas abrangeram apenas informaes relacionadas ao procedimento de hidratao , ou seja , no foram citados medicamentos , 4 apenas focaram o uso de medicamentos e 8 literaturas apresentam ambas informaes . apenas 5 trabalhos citaram informaes relacionadas com a forma de preparo e administrao dos medicamentos . dos trabalhos selecionados , 10 deles trazem informaes relacionadas s vantagens e desvantagens do mtodo , ( quadro 3 ) , e apenas 2 referncias no citaram quaisquer reaes adversas . quadro 3vantagens e desvantagens da hipodermclise(1 - 4,8 - 11,14,16)vantagensdesvantagensbaixo custotempo de infuso usual de 1ml / minutomais confortvel que administrao intravenosaapenas 3.000ml no perodo de 24 horas podem ser infundidos e devem ser fracionados em stios distintosmais fcil de obter novos locais de administraopode levar a edemas locaispode ser feito em homecare limitada a administrao de eletrlitosreduo de hospitalizaessuplementos nutricionais e solues hipertnicas no so indicadospoucos relatos de casos de tromboflebitespossibilidade de reaes locaisno tem sido relacionada com infeces e sepsesno indicado em casos de desidratao gravepode ser instalada e interrompida facilmente , abrindo e fechando o sistema de infusoem casos de urgncias e emergnciasno tem sido associada  formao de cogulosnos casos de infeces bacterianas gravesno exige materiais complexos 
  as reaes adversas mais citadas foram dor , inflamao no local da puno e , at mesmo , edemas e necroses teciduais . em um dos trabalhos localizados , foram acompanhados 57 pacientes em uma instituio de longa permanncia para idosos ( ilpi ) que recebiam hidratao por hipodermclise ; 88% deles apresentaram melhoras no estado clinico geral e 84% tiveram melhora do status cognitivo aps o uso da hipodermclise . com relao s informaes relacionadas a medicamentos , pouco se tem descrito , pois poucas drogas foram at o momento estudadas para essa via e poucas apresentam licena para o uso em infuso subcutnea . conforme um dos artigos analisados , no qual um questionrio aberto respondido por mdicos , sobre que tipos de medicamentos seriam mais comumente utilizados , a morfina foi a droga mais prescrita ( 98% ) , seguida por haloperidol ( 90% ) , furosemida ( 69% ) e metoclopramida ( 44% ) , entre outras . ainda nesse trabalho , os mdicos foram questionados sobre qual a maneira utilizada para validar as informaes , e 70% responderam que prescreviam e validavam a prescrio com outros colegas mdicos , 32% validavam com o servio de farmcia do hospital e apenas 22% consultavam a literatura . 


  a maioria das classes de medicamentos j utilizados para essa via , so os opiides , antibiticos , antemticos e sedativos . o quadro 3 traz algumas informaes relacionadas exclusivamente aos medicamentos que j tiveram relatos em literatura de utilizao pela hipodermclise . alm dessas drogas citadas na tabela , j existem trabalhos que relatam o uso de outros antimicrobianos , dentre eles ertapenen , amicacina , gentamicina e teicoplamina , mas so literaturas ainda com informaes limitadas e que aparentemente demonstraram equivalncia em comparao com as via usuais , mas o nmero de pacientes utilizados foi bem pequeno . grande parte das reaes adversas citadas nos trabalhos ocorreram em decorrncia do uso inadequado , como , por exemplo : locais inadequados de puno , medicamento inapropriado para a via , diluio inadequada e falta de rodzio da puno ( trocar a cada 96 horas ) . por meio desta pesquisa , notamos que as informaes relacionadas com a forma de preparo e administrao de medicamentos ainda no esto padronizadas . assim , devemos avaliar as condies do paciente antes de indicar a via , e se existem outras drogas ou at mesmo solues que j estejam sendo administradas pela via subcutnea , como uma soluo fisiolgica , por exemplo . 24 horas no pode ultrapassar 3.000ml divididos em dois locais de puno diferentes ( 1.500ml em cada puno a cada 24 horas ) . essa questo pode ser minimizada uma vez que duas ou mais drogas podem ser administradas em um nico sistema de infuso . por meio dos resultados encontrados , observamos que a tcnica da hipodermclise  uma metodologia segura , eficaz , barata e de fcil aplicabilidade 




  e aparenta trazer alguns benefcios . entretanto so poucos os estudos originais disponveis sobre esse tema , principalmente aqueles que incluem a administrao de medicamentos , as amostras dos trabalhos localizados foram pequenas , sendo assim ,  difcil chegar a uma definio sobre a eficcia na utilizao desses medicamentos , o que tambm foi evidenciado por alguns autores em seus trabalhos . os estudos originais utilizados para compor esse trabalho , foram focados em questes relacionadas com a hidratao , principalmente em idosos . dos medicamentos j indicados e comumente prescritos para via subcutnea , como relatado em um dos trabalhos , so prescritos na sua maioria , mais baseados em prtica clinica , do que nas literaturas propriamente . alm disso , sua forma de ser administrada acaba sendo conforme seu uso intravenoso , pois por enquanto no se tem estabelecido qual a forma mais adequada para o preparo e a administrao para os pacientes ; contudo , na literatura , h informaes que preconizam que a diluio deva ser de 1ml de medicamento para 1ml de diluente . no entanto , essa informao ainda no  um consenso para todas as drogas prescritas , pois cada uma delas apresenta seu perfil de diluio , estabilidade e , principalmente , ph . e essas questes podem ser fundamentais para que se evitem eventos adversos . se a tcnica no for aplicada adequadamente , pode sim trazer problemas para o paciente , conforme descrito nos resultados desse trabalho . o que de certa forma , ao invs de trazer os benefcios possveis pela tcnica , acabe sendo mais prejudicial . dos 17 trabalhos utilizados , apenas um nico artigo no abordou informaes especificas sobre a tcnica . esse por sua vez , buscou saber qual o conhecimento de uma equipe de enfermagem sobre a tcnica , o que de fato chamou a ateno , pois grande parte dos enfermeiros que responderam o questionrio ( 71% ) no conheciam a tcnica . o que refora a idia de que devido a pouca disponibilidade de informaes em literatura , ou a disponibilidade de informaes repetidas , torna a tcnica pouco divulgada e , alm disso , exista uma grande dificuldade para o farmacutico e para a equipe que acompanha esse perfil de prescrio mdica em proporcionar uma orientao de qualidade para que haja o manejo seguro da tcnica de preparo e administrao de drogas atravs da via subcutnea . o quadro elaborado sobre as compatibilidades mostra algumas possibilidades de se otimizar stios de puno , bem como volumes de administrao , podendo levar assim , um conforto maior para o paciente devido a diminuio na manipulao do paciente . a maior dificuldade neste trabalho foi localizar informaes relacionadas especificamente ao modo de preparo e ao tempo de administrao dos medicamentos , como citado nos resultados , apenas 5 descreveram de alguma forma a maneira de preparo e administrao de medicamentos . a indstria farmacutica deveria , por sua vez , investir e elaborar estudos voltados para essa tcnica de administrao . isso pode vir a ser um diferencial de mercado , uma vez que tal tcnica  voltada para pacientes em cuidados paliativos e em idosos , pois estes , por sua vez , apresentam reduo de massa muscular , dificuldades em se puncionar acessos perifricos e dificuldades de deglutio . novos estudos poderiam ser elaborados em uma parcela considervel de uma populao especifica , para tambm podermos construir um perfil de segurana para o paciente e para o prprio medicamento . a compilao dessas informaes pode direcionar o farmacutico bem como a equipe mdica e de enfermagem na avaliao dos medicamentos a serem administrados pela hipodermclise , podendo garantir , dessa maneira , o sucesso da terapia e a segurana do paciente , alm de diminuir os riscos de eventos adversos relacionados  administrao por tal via .