TCI: Sin lesiones ADA: Oclusión trombótica de segmento proximal con flujo distal TIMI 0. Vaso distal no visualizado. ACX: Sin estenosis significativas. ACD: Dominante y muy desarrollada. Placa moderada en segmento proximal. Resto sin lesiones significativas. : Pretratamiento con AAS, Heparina sódica y se administra bolo y perfusión de tirofibán. El paciente entra a la sala de hemodinamica en Killip IV intubado y con  drogas vasoactivas.   Se accede a TCI mediante catéter guía Sheathless PB 3.5x 6.5 F. Se avanza guía SionBlue de protección a ACX distal. Con apoyo de balón 2.0x 15 mm se cruza punto de oclusión y se avanza guía a ADA distal sin producirse la apertura del vaso. Se predilata con el balón de 2.0x 15 mm produciéndose la apertura del vaso, evidenciándose abundante contenido trombótico organizado con vaso distal severamente espástico de calibre fino y no reflow distal, así como una placa complicada en ADA proximal. Se predilata sucesivamente con balón de alta presión 3.0x 15 mm a 18 atm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Synergy 3.0 x 32 mm a 12 atm, persistiendo no reflow distal (probablemente secundario a obstrucción microvascular en el contexto de IAM evolucionado), que no mejora tras la administración de adenosina y adrenalina intracoronaria. En contexto de ACxFA de inicio reciente con FC media a 130-140 lpm y secundaria a DVA, se realiza CVE sincronizada, pasando a ritmo sinusal con recurrencia inmediata por lo que se decide no relaizar nuevos intentos y tratar de reducir la dosis de DVA. IAMEST anterior evolucionado Killip IV. Shock cardiogénico. Código IAM. Oclusión trombótica (probablemente subaguda) de ADA proximal. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA proximal.