Árbol coronario severamente calcificado TCI: Calcificado. Sin estenosis significativas ADA: Lesión significativa ostial, severamente calcificada. Resto con irregularidades sin lesiones focales severas ACX: Lesión suboclusiva en ostium de primera margainal desarrollada (en bifurcación con la CTO). Oclusión crónica en el segmento distal. Lecho distal (ramas marginales) desarrollado, sin lesiones. ACD: Desarrollada. Calcificada. Lesión severa (70%) en segmento medio. Dos lesiones severas focales (90%) en segmento distal.   : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI mediante catéter guía EBU3.75. Se pasa guía Sion Blue a ADA y se evalúa mediante IVUS la lesión de ostium de ADA. Se observa lesión severamente calcificada con una imagen muy irregular y protruyente sugestiva de espícula de calcio (sombra posterior) y área luminal mínima de 3.7 mm2. Se decide intento de ACTP sobre ACX muy desarrollada. Se mediante guías Sion y Fielder XT y apoyo de microcatéter Turnpike LP se consigue avanzar la guía a la rama marginal mas desarrollada. Se dilata en la porción más proximal con balón 1.0 mm, sin conseguir cruzar otros balones ni avanzar el microcatéter, por lo que se decide finalizar el intento sobre CTO.  Durante el procedimiento el paciente presenta dolor torácico con cambios ECG, observándose empeoramiento de la imagen a nivel de ostium de ADA, con flujo distal TIMI 2, por lo que se decide tratar esta lesión. Se predilata sucesivamente con balones de alta presión 2.5 y 30 mm y se realiza litoplastia coronaria con balón de 3.5 mm. Se implanta en TCI-ADA stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.5 x 20 mm a 16 atm. Mediante balón de alta presión de 4.5 mm se postdilata en TCI (POT) hasta 20 atm. Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico en TCI-ADA, sin afectación de ostium de ACX enjaulada por el stent. Se pierde la primera rama marginal que presentaba lesión suboclusiva. Lesiones severas en ADA ostial (responsable), ACX (CTO) y ACD media (ya presentes en estudio previo) Angioplastia fallida sobre CTO ACX (fallo en pasar balones), con pérdida de primera rama marginal Angioplastia con litoplastia e implante de stent farmacoactivo en TCI-ADA