Árbol coronario intensa y difusamente calcificado. - TCI: Calcificado, con remodelado negativo a lo largo de todo el vaso, sin estenosis significativas. - ADA: Estenosis severa (90%) y muy calcificada en segmento proximal (previo a salida de rama 1ª septal muy desarrollada y rama 1ª diaonal de calibre intermedio y buen desarrollo), de probable aspecto responsable. Oclusión total crónica en segmento medio. Lecho distal de buen calibre y sin lesones, se rellena desde injerto de AMI. - ACX: Estenosis severa proximal sobre vaso difusamente enfermo y con calibre fino. Oclusión total crónica de rama OM1 de buen claibre y desarrollo que se rellena desde injerto de Safena. - ACD: Dominante. Oclusión total crónica de segmento medio-distal. Lecho distal se rellena por colaterales heterolaterales desde injertos de AMI-ADA, Safena-DG y SAfena-OM (no se observa flujo competitivo de bypass de safena). - Injerto Safena-ACD: Ocluido ostialmente. - Injerto AMI-ADA: Permeable, sin estenosis significativas. - Injerto Safena-DG: Permeable, sin estenosis significativas. - Injerto Safena-OM: Permeable, sin estenosis significativas.   : Dado que la única lesión de posible aspecto responsable y tratable en sus arterias coronarias nativas y los by-passes es la lesión de ADA proximal, se decide intento de ICP sobre ella. Tratamiento farmacológico periprocedimiento con heparina sódica, aspirina y ticagrelor. Se accede a la lesión de ADA mediante cateter guia SheathLess SPB 6'5 F y guia Sion a DG distal. Se predilata sucesivamente con balones 2.0 x 10mm, NC 2.0 x 15 mm a 14 atm y NC 2.75 x 15 mm a 18 atm. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo liberador de everolimus Xience 3.0 x 18 mm a 14 atm. Al final del procedimiento se constata un buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3 sin complicaciones iniciales. IAMEST indeterminado Killip II en paciente portador de cuadruple bypass Ao-coronario. Código IAM. Enfermedad severa de 3 vasos. Injertos de AMI-ADA, Safena-OM y Safena-DG permeables, sin reestenosis significativas. Injerto de Safena-ACD ocluido ostialmente. Angioplastia más implante de stent farmacoactivo en ADA proximal.