TCI: Corto, sin lesiones ADA: Enfermedad difusa en segmento proximal afectando a ostium. Stents de segmento medio y distal permeables sin reestenosis. ACX: Enfermedad difusa en segmento proximal. Resto sin lesiones ACD: Dominante y muy desarrollada, con irregularidades en segmento medio. Stent en rama descendente posterior sin reestenosis significativa.   : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a TCI con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y ACX distales. Se realiza IVUS en ADA que muestra enfermdad difusa en todo el segmento proximal hasta el primer stent, no calcificada, con área luminal mínima de 3.8 mm2 y diámetro de referencia del vaso de 4.0 mm. El stent del segmento medio presenta buena expansión, sin reestenosis, pero es de tamaño pequeño con respecto al diámetro del vaso (3.0 vs. 4.0 mm). En IVUS en ACX muestra enfermedad difusa con área luminal mínima en torno a 3.8 mm2 desde ostium.  Se decide incialmente tratar TCI-ADA con provisional stent. Se implanta en stent directo farmacoactivo recubierto de everolimus Xience 3.5 x 38 mm solapado distalmente al stent previo. Se postdilta en ambos stents con balón de alta presión Pantera Leo 3.5 x 20 mm a 18-20 atm. Ante imagen de estenosis significativa en ostium de ACX, se recruza la guía. Tras dilatación secuencial se realiza kissing balón con balones de alta presión 3.0 en TCI-ACX y 3.5 en TCI-ADA y POT en TCI con balón NC 4.5 x 12 mm.  Ante imagen de disección en ACX proximal se decide cambiar a técnica de doble stent (Culotte).  Se implante stent en TCI-ACX stent Xience  3.5 x 38 mm a 12 atm. Ante la dificultad de recruzar la guía a ADA se realiza mediante microcatéter de doble luz. Se realiza dilatación secuencial y kissing balón con balones de alta presión 3.0 en TCI-ACX y 3.5 en TCI-ADA y POT en TCI con balón NC 4.5 x 12 mm. Finalmente se comprueba mediante IVUS la correcta expansión y aposición de los stents.  Al final del procedimieno se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3 en ADA y ACX, sin complicaciones inmediatas. Enfermedad de ADA proximal y ACX proximal afectando a ambos ostium. Angioplastia con implante de stents farmacoactivos (técnica de Cullotte) en TCI-ADA y TCI-ACX