Árbol coronario severamente calcificada TCI: Sin lesiones ADA: Lesión severa larga calcificada (90%) en segmento medio, implicando bifuración con rama diagonal muy desarrollada, que presenta lesión severa (90%) en su segmento proximal. ACX: Poco desarrollada, con Irregularidades sin lesiones significativas ACD: Dominante y muy desarrollada. Lesión severa (90%) de aspecto complicado en crux  cordis, con lesión severa en ostium de descendente posterior.   : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F. Se pasan guía Sion Blue a rama PL (más desarrollada) y Sion a rama DP. Se predilata en la lesión y ostium de rama PL con balones 2.0 y NC 2.5 mm. Se implanta hacia PL stent farmaocactivo recubierto de sirolimus Destiny 3.5 x 18 mm a 14 atm.  Posteriormente se accede a ADA con catéter guía SheathLess PB3.5 7.5F. Se pasan guías Sion Blue a ADA y diagonal. Se predilata en ambas ramas con balones 2.0 y NC 2.5 mm y en la ADA con NC 3.0 mm. Se realiza litoplastia coronaria (ShockWave) con balones de 3.0 mm en diagonal (5 ciclos de 10 pulsos) y de 2.5 mm en ADA (6 ciclos de 10 pulsos). Se dilata en rama diagonal con balón liberador de paclitaxel Sequent Please 3.0 x 20 mm y se implanta en ADA stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Orsiro 2.5 x 40 mm a 14 atm. Tras el implante del stent se obsreva imágen de perforación coronaria por la punta de la guía en una rama septal y por la punta de la guía de rama septal. El paciente presenta deterioro hemodinámico, requiriendo intubación y ventilación. En ETT se observa derrame pericárdico ligero, sin claro incremento.  Se tapona iniciamente en ambas ramas con balones de 2.0 mm, con persistencia de la fuga en ADA, y con imagen de tatuaje en diagonal, sin clara fuga activa. Se implanta en ADA a nivel de la salida de la septal con la perforación stent recubierto Papyrus 2.5 x 15 mm a 14 atm, con lo que desaparece la fuga. Tras la retirada de todo el material se administra protamina. Al final del procedimiento se objetiva un buen restulado angiográfico en ADA y diagonal, con desaparición de la fuga de ADA e imagen de tatuaje en diagonal. Lesiones severas en ACD distal (crux cordis) (responsable), ADA media y diagonal desarrollada. Angioplastia con implante de stetn farmacoactivo en ACD-rama posterolateral Angioplastia con litoplastia e implante de stent farmacoactivo en ADA media. Angioplastia con litoplastia e implante de balón liberador de paclitaxel en diaognal desarrollada  Perforación coronaria en ADA (sellada con implante de stent recubierto) y diagonal (resuelta con inflado prolongado de balón) El paciente presenta inestabilidad hemodinámica, requiriendo IOT y ventilación mecánica