TCI: Estenosis severa ostial 70% y distal 60% implicando ostium de ACX. ADA: ocluida distalmente. Lecho disatl se rellena desde injerto de arteria mamaria izquierda. ACX: Lesión de soitum de ACX. Oclusión de segunda marginal. Lecho distal de buen calibre en segunda marginal que se rellena desde inherto de safena. ACD: Estenosis severa 95% a nivel medio. Lecho distal normal y desarrollado. Injerto de arteria mamaria: permable sin estenosis. Injerto de safena a margnal de ACX: permeable sin estenosis. Injerto de safena a ACD: ocluido en su origen.   : Se propone ACTP que se acepta de manera inemdiata. Se accede a ACD mediante catéter guia JR4 y guía Sion Blue. Se predilata con balones 2 y 2.5 x 20 mms en ACD media. Posteriormente se implanta stent farmacoactivo recubierto de sirolimus 3 x 24 mms hata 18 atm con ayuda de catéter extenosr Guideliner. Buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3. Se accede posteriormente a tronco coronario izquierdo con catéter sheatless AL1 6.5F y guia Sion Blue que se cruza a ADA diatl y ACX distal. Se predilata con balón 2 x 20 y 3 x 20 desde TCI-ACX. Posteriormente y con ayuda de catéter extensor de guía Gudeliner se logra implantar stent farmacoactivo recubierto de sirolimus 3.25 x 18 mms y posteriormente se postdilata con balón no distensible 3.5 x 12 mms. Buen resultado anatómico y flujo distal TIMI 3. Angioplastia mas implante de stents farmacoactivos en ACD y TCI protegido. Debe seguir con doble antiagregación plaquetaria preferentemente 1 año.