TCI: Sin lesiones ADA: Sin lesiones ACX: Codominante. Lesión suboclusiva focal en segmento distal (progresión significativa desde estudio previo). Stent en rama marginal distal permeable sin reestenosis. ACD: Codominante. Oclusión crónica larga desde segmento proximal (proxima a ostium) hasta crux cordis. Lecho distal se rellena por colaterales heterolaterales (buenas septales, Reintrop 2).   : Pretratamiento con heparina sódica, aas y ticagrelor. Se accede a ACD desde cubital izquierda inicialmente con catéter guía SheathLess AL0.75 7.5F, que posteriormente se sustituye por SheathLessJR4 7.5F y extensor de catéter Trapliner. Se accede a TCI desde radial derecha con catéter guía AL2 6F.  Se trata inicialmente la lesión de ACX distal. Se pasan guías Sion Blue a las dos ramas marginales. Se predilata con balón NC 2.5 x 15 mm y se implanta stent farmacoactivo recubierto de everolimus Sinergy 3.0 x 20 mm solapado proximalmente al stent previo.  Se intenta inicialmente intento anterógrado. Ante falta de soporte anterógrado se realiza inicialmente anchoring en arteria del cono con guía Sion y balón 2.0 x 15 mm. Con apoyo de microcatéter Turnpike LP se intenta avanzar anterógradamente con guías Bandit y Gaia 2nd, sin éxito, por lo que se cambia a acceso retrógrado.  Mediante guía Sion y apoyo de microcatéter Turnpike LP 150 cm se accede a segunda rama septal. Mediante guía Sion Black, se consigue acceder a ACD distal. Se intercambia por guía Gaia 2nd, que avanza proximalmente por segmento medio, con trayecto subintimal. Al avanzar el microcatéter retrógrado por segmento medio, se comprueba que su longitud es insuficiente para llegar hasta catéter anterógrado, por lo que se cambia de nuevo a acceso anterógrado.  Anterógradamente, con guía Warrior y apoyo de microcatéter Turnpike LP se consigue avanzar distalmente. Tras predilatar con balón 2.0 x 15 mm a lo largo de todo el vaso se realiza IVUS que muestra posición de la guía intraluminal distalmetne con un largo trayecto subintimal en segmento proximal y medio. Se predilata con balón NC 2.5 x 30 mm y se implantan dos stents farmacoactivos conificados solapados recubiertos de sirolimus Biomime Morph 2.75 - 2.25 x 60 mm distalmente a 14 atm y 3.0 - 2.5 x 60 mm proximalmente a 16 atm cubriendo ostium. Se postdilata con el balón del último stent en zonal solapada con el balón del últmo stent.  Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI 3, sin complicaciones inmediatsa.  Se realiza coroventis para valorar microcirculación, con valores de:  CFR 1.4 (valor normal >2), IMR 12 (valor normal <25) Lesión severa ACX distal. Oclusión crónica ACD proximal. Angioplastia con implante de stetn farmacoactivo en ACX distal (solapado a stent previo). Angioplastia con implante de dos stents farmacoactivo solapados en ACD (abordaje híbrido)