TCI: De buen calibre y sin lesiones. ADA: Ocluída crónicamente en segmento medio. Lecho distal de buen calibre visualizado mediante injerto de mamaria izquierda. ACX:  Oclusión crónica ostial de primera marginal se rellena desde injerto de safena. Segunda marginal desarrollada con lesiones severas y muy calcificadas en tándem. Oclusión crónica ostial de tercera marginal. ACD: Oclusión crónica a nivel proximal a nivel de salida de rama lateral. Lecho distal de calibre intermedio-fino visualizado por colaterales homo y contralaterales.  Injerto AMI izquierda- ADA: permeable y sin lesiones. Injerto Safena- OM1: Permeable y sin lesiones.  Injerto AMIderecha- OM3: Permeable y sin lesiones   : Pretratamiento con AAS, Clopidogrel y heparina sódica.  Se accede a ACX  mediante catéter guía  EBU 3.75 6F y guía Sion Blue .   Se predilata lesión sucesivamente con balones de bajo perfil Izacuchi 1.2 x 15 mm y 2.0 x 10 mm a 14 atm  y  balón de alta presión Pantera Leo  3.0 x 15 mm a  20 atm.  Con apoyo de extensor de catéter Guideliner se realiza litoplastia intracoronaria con balón shockWave 3.0x 12 mm, aplicando 4 ciclos de 10 pulsos cada uno a lo largo de la lesión.  Posteriormente, se implanta stent farmacoactivo recubierto de Sirolimus Orsiro  3.0 x  40  mm a  16 atm, y se postdilata intrastent en segmento proximal  con balón de alta presión 3.5 x 20 mm a 20 atm.   Se realiza angiografía final, con buen resultado angiográfico, y flujo distal TIMI 3, en ausencia de complicaciones inmediatas. Lesiones severas y muy calcificadas en tándem en primera marginal.  Angioplastia con implante de stent farmacoactivo.  Dado el mal perfil de CTO ACD, con lecho distal fino y difusamente enfermo  se decide no tratar en este momento. Se valorará en función de la clínica