TCI: Sin lesiones. ADA: Oclusión total crónica en segmento medio, larga, con cap proximal romo y severamente calcificada. Vaso distal visible por circulación colateral homo y heterocornaria (Rentrop 2). Oclusión crónica larga y severamente calcificada de primera diagonal desarrollada. ACX: No dominante. Desarrollada. Sin lesiones. ACD: Dominante. Severamente calcificada. Stent en segmento distal permeable sin reestenosis.  Ante cap proximal ambiguo (trayecto paralelo de ADA y diagonal en su segmento proximal) se identifica mediante TAC coronario el cap proximal de la oclusión (tras salida de segunda septal).   : Pretratamiento con heparina sódica, aas y clopidogrel. Se accede a ADA con catéter guía SheathLess SPB4.0 7.5F desde acceso radial izquierdo. Se accede a ACD con catéter guía JR4 6F.  Se pasa guía Sion Blue a segunda rama septal para marcar la posición. Se accede al punto de la oclusion con guía Sion Blue y apoyo de microcatéter Turnpike LP Se intercambia por guía Judo 3, que tras varios intentos avanza distalmente. Mediante inyección contralateral se comprueba la localización de la guía en vaso distal. Tras intercambiar por guía Sion Bue, se predilata con balón 2.0 para poder avanzar IVUS. En este momento presenta inestabilidad hemodinámica, por lo que se realiza IVUS que muestra derrame pericárdico severo. Se observa perforación coronaria de rama diagonal hacia miocardio (Ellis 3), que se tapona con balón de 2 mm. Se realiza pericardiocentesis con extracción de líquido hemático y estabilización hemodinamica. Manteniendo el balón hinchado, pasa una guía de protección a ACX y se consigue cruzar guía Sion a ADA distal. Tras predilatar con balones de 1.5, 2.0 y 2.5 se intenta implantar stent recubierto Papyrus 2.5 x 15 mm para cerrar el origen de diagonal, que se suelta en ADA proximal. Tras predilatar de nuevo con balones NC 2.5 y NC 3.0 mm se implanta, desde ostium de ADA, ocluyendo rama diaognal y aplastantdo el primer stent, stent Papyrus 2.5 x 15 mm a 18 atm. En ADA media, se predilata en zona de infraexpansión con ShockWave 2.5 mm que se rompe y finalmente se consigue dilatar con balón NC 3.0 a 18 atm, con buena expansión. Finalmente se implanta, solapado distalmetne al primer stent, stent farmacoactivo recubierto de sirolimus Coroflex Isar 2.5 x 24 mm a 14 atm.  Al final del procedimiento se objetiva un buen resultado en ADA, con enfermedad difusa más distal y oclusión de rama diagonal, con ausencia de sangrado residual. Oclusión crónica de ADA media y primera diagonal. Angioplastia anterógrada con inyección bilateral e implante de 2 stents farmacoactivos solapados en ADA proximal-media (el primero recubierto para sellar perforación).  Como complicación, perforación hemodinámica complicada con taponamiento cardiaco, con estabilización hemodinámica tras pericardiocentesis y sellado de la rama de la perforación con stent recubierto.