Datos del paciente.
Nombre: Jordi.
Apellidos: Rubio Cardona.
NHC: 4389675.
Domicilio: Calle de Puig, 34, 5, B.
Localidad/ Provincia: Barcelona.
CP: 08256.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 19/12/2011.
País: España.
Edad: 4 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 13/02/2016.
Médico: Josep Maria Casanovas Gordó   NºCol: 08 08 56820.
Informe clínico del paciente: Paciente de 4 años que acude a la consulta por cansancio, siendo la exploración normal; 5 días después, tiene un exantema urticariforme en extremidades inferiores que ha desaparecido al llegar a la consulta. A los 2 días de la última visita, aparece fiebre de 38,5 oC, parece que está resfriada y el cansancio se ha acentuado, persistiendo la erupción maculosa que afecta ahora ya, a extremidades inferiores, superiores y cara, aunque tampoco podemos visualizarla en el momento de la exploración.
Exploración física: edema periorbital y palpebral más acentuado por la mañana de los últimos 3 días. Respiración bucal con obstrucción nasal, adenopatías sub-maxilares y laterocervicales llamativas, amígdalas congestivas y a la palpación abdominal esplenomegalia y hepatomegalia de 4 cm. Adenopatías inguinales llamativas de 2 cm de diámetro. Facies abotargada. No hay exantema. Neurológico normal. Temperatura axilar de 38 oC. El resto de la exploración y la auscultación cardiopulmonar es normal sin signos de insuficiencia respiratoria.
Resultados analíticos
- Hemograma: hematíes 4.000.000, hemoglobina 10,9 g/dl, hematocrito 31,6%, VCM 78,4. Leucocitos: 21.200 (neutrófilos 2%, segmentados 31%, linfocitos 50%, monocitos 5%, linfocitos reactivos 9%, células linfoplasmáticas 3%); plaquetas 203.400/ml.
- Transaminasas: AST 245 y ALT 271 (mU/ml).
- Paul Bunell: negativo.
- Analítica de orina negativa.
En la primera visita se realizó una radiografía de tórax y de abdomen: condensación alveolar que afecta a LSD y que corresponde a neumonía; posibles adenopatías hiliares; abdomen con moderada esplenomegalia.
Cuatro días más tarde se repite: test de aglutinación (mononucleosis infecciosa) positivo. Hb 10,6; Htcto 31,1; VCM 78,9; leucocitos 15.400 (segmentados 27%, linfocitos 60%, monocitos 5%, linfocitos reactivos 8%); plaquetas 246.800/ml. GOT/GPT 86/114 (mU/ml). La radiografía de tórax ha mejorado respecto al control previo (condensación residual en LSD y LMD).
Exploraciones pendientes de la primera visita: exudado faringoamigdalar: flora normal en cultivo aerobio; detección de Epstein Barr: EBV Ac antianticápside IgM 36,3 (positivo mayor de 11,5), EBV Ac IgG 51,2 (positivo mayor de 11,5).
Radiografía de tórax 10 días después de la 1.a visita: aumento de densidad en LSD de distribución paramediastínica asociada a desplazamiento de cisura menor, lo que sugiere atelectasia segmentaria probablemente residual al proceso infeccioso.
Diagnóstico: mononucleosis infecciosa con neumonia2-6.
Remitido por: Josep Maria Casanovas Gordó jmcasanovas.bcn.ics@gencat.cat

Datos del paciente . Nombre : Jordi . Apellidos : Rubio Cardona . NHC : 4389675 . Domicilio : Calle de Puig , 34 , 5 , B. Localidad/ Provincia : Barcelona . CP : 08256 . Datos asistenciales . Fecha de nacimiento : 19/12/2011 . País : España . Edad : 4 años Sexo : H . Fecha de Ingreso : 13/02/2016 . Médico : Josep Maria Casanovas Gordó NºCol : 08 08 56820 . Informe clínico del paciente : Paciente de 4 años que acude a la consulta por cansancio , siendo la exploración normal ; 5 días después , tiene un exantema urticariforme en extremidades inferiores que ha desaparecido al llegar a la consulta . A los 2 días de la última visita , aparece fiebre de 38,5 oC , parece que está resfriada y el cansancio se ha acentuado , persistiendo la erupción maculosa que afecta ahora ya , a extremidades inferiores , superiores y cara , aunque tampoco podemos visualizarla en el momento de la exploración . Exploración física : edema periorbital y palpebral más acentuado por la mañana de los últimos 3 días . Respiración bucal con obstrucción nasal , adenopatías sub-maxilares y laterocervicales llamativas , amígdalas congestivas y a la palpación abdominal esplenomegalia y hepatomegalia de 4 cm . Adenopatías inguinales llamativas de 2 cm de diámetro . Facies abotargada . No hay exantema . Neurológico normal . Temperatura axilar de 38 oC. El resto de la exploración y la auscultación cardiopulmonar es normal sin signos de insuficiencia respiratoria . Resultados analíticos - Hemograma : hematíes 4.000.000 , hemoglobina 10,9 g / dl , hematocrito 31,6% , VCM 78,4 . Leucocitos : 21.200 ( neutrófilos 2% , segmentados 31% , linfocitos 50% , monocitos 5% , linfocitos reactivos 9% , células linfoplasmáticas 3% ) ; plaquetas 203.400 / ml . - Transaminasas : AST 245 y ALT 271 ( mU / ml ) . - Paul Bunell : negativo . - Analítica de orina negativa . En la primera visita se realizó una radiografía de tórax y de abdomen : condensación alveolar que afecta a LSD y que corresponde a neumonía ; posibles adenopatías hiliares ; abdomen con moderada esplenomegalia . Cuatro días más tarde se repite : test de aglutinación ( mononucleosis infecciosa ) positivo . Hb 10,6 ; Htcto 31,1 ; VCM 78,9 ; leucocitos 15.400 ( segmentados 27% , linfocitos 60% , monocitos 5% , linfocitos reactivos 8% ) ; plaquetas 246.800 / ml . GOT / GPT 86/114 ( mU / ml ) . La radiografía de tórax ha mejorado respecto al control previo ( condensación residual en LSD y LMD ) . Exploraciones pendientes de la primera visita : exudado faringoamigdalar : flora normal en cultivo aerobio ; detección de Epstein Barr : EBV Ac antianticápside IgM 36,3 ( positivo mayor de 11,5 ) , EBV Ac IgG 51,2 ( positivo mayor de 11,5 ) . Radiografía de tórax 10 días después de la 1.a visita : aumento de densidad en LSD de distribución paramediastínica asociada a desplazamiento de cisura menor , lo que sugiere atelectasia segmentaria probablemente residual al proceso infeccioso . Diagnóstico : mononucleosis infecciosa con neumonia2-6 . Remitido por : Josep Maria Casanovas Gordó jmcasanovas.bcn.ics@gencat.cat