Pourquoi le nombre de patients aux urgences augmente d’année en année
Les passages aux urgences ont presque doublé depuis 1996. Un phénomène aux explications multiples, dû notamment à un changement de mentalité des patients.
Demande de plus d’effectifs, de moyens, d’arrêt des fermetures de services : le personnel des urgences se bat depuis plusieurs mois pour faire entendre ses revendications. Leur métier et la qualité des soins qu’ils prodiguent font face à une tendance de fond : les patients sont toujours plus nombreux. La fréquentation des urgences hospitalières a augmenté de 93 % entre 1996 et 2015, année où 20,3 millions de passages ont été enregistrés. En 20 ans, l'explosion de la fréquentation des urgences Evolution du nombre annuel de passages, base 100 en 1996 Source : Drees, Panorama des établissements de santé 2015 Source : Comment expliquer cette hausse ? « Franchement, je ne sais pas, et pourtant c’est mon domaine », dit d’entrée Mathias Wargon, chef du service d’urgences de l’hôpital Delafontaine de Saint-Denis (Seine-Saint-Denis). Il faut chercher les raisons du côté des patients d’une part, avec un changement de leur rapport à l’hôpital, et de la médecine française, d’autre part, qui a vu son offre évoluer. On peut identifier cinq grandes causes pour éclaircir le phénomène : 1. La « bobologie », à relativiser Il est assez courant de mettre les embouteillages aux urgences sur le dos de la « bobologie » : de plus en plus de personnes solliciteraient les services hospitaliers sans en avoir vraiment besoin, pour une petite douleur ou par inquiétude. « Avant, les patients ne venaient pas me voir pour un rhume », raconte ainsi Mathias Wargon. Cette tendance, difficilement chiffrable, suffit-elle à expliquer le doublement des passages aux urgences ? Un rapport de la commission des affaires sociales du Sénat, publié en 2017 et réalisé par des élus de tous bords politiques, tempère quelque peu l’impact de la bobologie. Les élus la désignent comme un « faux problème » compliqué à cerner. Car d’après eux, « la notion de passage inutile elle-même apparaît difficile à définir » : il faut prendre en compte l’état du patient, l’offre de médecine dans son environnement, etc. Ces évaluations ne peuvent se faire qu’après avoir ausculté le patient : « Elle ne permet pas de distinguer en amont les passages aux urgences médicalement justifiés de ceux qui ne le seraient pas. » Pour avoir une meilleure visibilité, les services français ont donc dû mettre en place un barème, la classification clinique des malades aux urgences (CCMU), divisé en cinq catégories. Alimenté par les rapports des urgentistes rédigés a posteriori des consultations, ce système présente encore une fiabilité que la Cour des comptes décrit comme « très variable d’un établissement à l’autre ». Mais les CCMU restent à ce jour l’un des meilleurs indicateurs dont on dispose pour chiffrer le bien-fondé des passages aux urgences. Les gens qui viennent aux urgences « pour rien » sont regroupés dans la catégorie 1, celle des patients « n’ayant besoin d’aucun acte complémentaire d’imagerie ou biologie médicale ». Ils représentaient 10 à 20 % des passages en 2014, selon une étude menée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), pour le ministère de la santé. Pour eux, venir aux urgences est complètement inutile sur le plan de la santé physique et mentale, comme pour un mal de ventre par exemple. Mais cette statistique ne peut être dressée qu’après consultation, et ne prend pas en compte leurs inquiétudes, parfois légitimes. Selon ce même rapport, une grande partie des patients qui visitent les urgences le font parce qu’ils n’ont pas d’autre option. Ce sont ceux de la catégorie 2, qui comptabilise les malades en état stable, mais qui n’ont pas pu être pris en charge à l’extérieur, faute d’accès à un médecin. Ils comptent pour 60 à 70 % des passages. Les catégories 3 (aggravation possible de l’état du patient), 4 (pronostic vital engagé) et 5 (réanimation) regroupent entre 10 et 30 % des cas, pour lesquels la question ne se pose pas. On continue donc, en France et dans au moins 80 % des cas, d’aller aux urgences parce qu’on en a besoin. Yonathan Freund, professeur à la Sorbonne et urgentiste à la Pitié-Salpétrière, met d’ailleurs en avant la stabilité du taux d’hospitalisation après consultation. En 2002, 19 % des patients étaient hospitalisés après leur passage aux urgences, contre 20 % en 2014. Le praticien assure que ce chiffre est un bon indicateur du bien-fondé des visites aux urgences : « la stabilité de ce taux signifie que, dans l’absolu, le nombre de malades aux urgences a presque doublé ». 2. Le vieillissement de la population Cette hausse du nombre de malades s’explique également par le vieillissement de la population : plus on se trouve à un âge extrême de sa vie (enfance ou vieillesse), plus on va aux urgences. Or la part des plus de 65 ans en France est passée de 16 % en 2000 à une prévision de 20,1 % de la population en 2020, d’après les chiffres de l’Insee. Ce qui tire mécaniquement le nombre de patients vers le haut. Mais l’impact du vieillissement reste difficile à estimer. C’est notamment dû aux progrès de la médecine, qui font qu’on vit plus longtemps en meilleure santé : « Aujourd’hui sur le plan de la santé, on est vieux à 85 ans, et plus à 65. » Il estime que les personnes âgées représentent aujourd’hui au maximum 25 % des passages aux urgences. 3. Le recul de la médecine de ville La démographie n’explique pas tout et une partie de la réponse est à chercher du côté de la médecine de ville, dont le cœur de métier a évolué. Yonathan Freund explique que « le médecin généraliste qui faisait des journées de quinze heures, six jours sur sept, et qui prenait des consultations à 22 heures, c’est terminé ». Pour les patients, décrocher une consultation en situation d’urgence médicale relève parfois du défi. Un sondage réalisé en 2017 pour l’Observatoire de l’accès aux soins révélait que 60 % d’entre eux disaient avoir renoncé à se soigner face à la difficulté d’obtenir un rendez-vous rapidement ; 46 % des sondés mettaient ce renoncement sur le coût de consultation, et 32 % évoquaient l’éloignement géographique du médecin. Alors, de plus en plus, les patients vont aux urgences parce que c’est pratique. Un changement confirmé par les résultats de l’étude de la Drees : à la question « Pourquoi êtes-vous venu aux urgences ? », 61 % des patients sondés ont coché la case « pour l’accessibilité aux soins ». 4. Un changement des mentalités Dans la plupart des marchés, la demande des consommateurs évolue. C’est aussi vrai pour la médecine. Les sénateurs de la commission des affaires sociales parlent ainsi d’une « évolution sociétale valorisant l’immédiateté de l’accès aux soins », qui conduit à un plébiscite des urgences. Pour Mathias Wargon, elles sont devenues « une sorte de supermarché ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre, où vous êtes sûr de trouver tout ce dont vous avez besoin ». C’est d’après lui cette évolution du rapport à l’hôpital qui pèse le plus dans la hausse du nombre de passages, même si le phénomène n’a pas été exactement chiffré. On constate d’ailleurs que cet attrait croissant pour l’accessibilité se retrouve à un niveau mondial : un rapport de l’OCDE publié en 2015 révèle que les urgences du monde entier sont confrontées à une hausse du nombre de patients. Ils sont à peu près certain d’y trouver une consultation rapide, dans un environnement où ils auront ensuite facilement accès à d’autres services de soins. Rapide car, malgré les idées reçues, les hôpitaux français traitent en moyenne assez vite leurs malades. Les grands services d’urgence sont certes régulièrement engorgés, avec des conséquences parfois dramatiques qui focalisent l’attention, comme le décès d’une patiente à l’hôpital Lariboisière à Paris en décembre 2018. Mais à l’échelle nationale, la moitié des patients étaient restés moins de deux heures aux urgences en 2014, attente et consultation comprises, d’après l’enquête de la DREES. 5. La médecine ambulatoire Ici non plus, pas d’études chiffrées. Mais les retours des praticiens sur le terrain établissent un lien entre le nombre de passages aux urgences et le développement de la médecine ambulatoire, qui veut que les patients sortent de l’hôpital le jour même de leur opération. D’ici à 2022, le gouvernement souhaite que 70 % des patients opérés soient concernés par cette réforme de l’hôpital. Objectif : réduire le nombre de lits et les coûts qui leur sont associés. Une baisse des coûts qui s’accompagnerait d’une hausse, celle du taux de reconsultation, qui mesure le retour des malades à l’hôpital après un premier séjour. Yonathan Freund raconte les conséquences de cette « pression pour faire sortir les malades ». Il assure que la politique de la médecine ambulatoire multiplie les risques de cas où le patient est opéré, rentre chez lui, voit son état se dégrader et retourne finalement aux urgences. Cette inquiétude est confirmée par Pierre Carli, président du Conseil national de l’urgence hospitalière, consulté par le Sénat en 2017. D’après ce praticien, le développement des prises en charge ambulatoires ne pouvait déboucher que sur un accroissement des demandes de soins d’urgences.