A neuf ans d’intervalle, elle bénéficie d’une greffe de deux donneurs vivants
Une Américaine à qui on avait greffé une partie de l’intestin grêle provenant de sa sœur a ensuite reçu un rein d’un autre donneur vivant.
Une Américaine à qui on avait greffé une partie de l’intestin grêle provenant de sa sœur en 2009, a bénéficié, il y a un an, d’une greffe rénale d’un autre donneur vivant. Cette observation clinique remarquable a été rapportée le 13 octobre 2019 par des chirurgiens transplanteurs new-yorkais dans la revue Transplantation Proceedings. Tout commence par un bypass gastrique en 2002 pour cette patiente obèse. Six ans plus tard, elle présente des complications. La totalité de l’intestin grêle se tord sur lui-même (volvulus). Cette strangulation, responsable de l’interruption de l’apport sanguin à l’intestin, entraîne une nécrose complète de cette longue portion du tube digestif. Les chirurgiens procèdent en urgence à l’ablation de la totalité de l’intestin grêle. Les suites opératoires sont compliquées par la survenue d’une infection sévère et d’un dysfonctionnement de plusieurs organes, dont le rein qui souffre avec pour conséquence, la survenue d’une insuffisance rénale aiguë. La patiente survit. Elle doit cependant avoir recours à une alimentation parentérale totale, le tube digestif ne pouvant absorber les nutriments de manière adéquate. Par la suite, elle développe plusieurs infections liées à la présence à demeure du cathéter veineux qui apporte les éléments nutritifs. Par ailleurs, sa fonction hépatique se détériore. En 2009, alors âgée de 44 ans, elle est placée sur la liste des candidats à une transplantation intestinale avec donneur vivant. Il s’avère alors que sa sœur serait un donneur compatible. En effet, elle partage avec la patiente (A2, A68, B35, DR4, DR7) deux antigènes HLA (A68 et DR7). Chaque individu présente des antigènes HLA uniques qui déterminent le type de ses tissus et organes. Idéalement, le groupe tissulaire HLA du donneur doit correspondre à celui du receveur. Une correspondance parfaite entre antigènes HLA est cependant extrêmement rare et certaines greffes sont trop urgentes pour qu’on puisse attendre un donneur hautement compatible. Dans ces cas, les médecins transplanteurs utilisent l’organe d’un donneur dont la compatibilité n’est pas parfaite mais très proche. Greffon intestinal en 2009 Les chirurgiens prélèvent 200 cm d’intestin grêle chez la sœur, qu’ils greffent à la patiente. Les suites opératoires sont simples pour la donneuse. Celle-ci ne présente aucune complication au cours des dix années qui suivent. Durant les deux premières semaines après la transplantation intestinale, la nutrition parentérale est interrompue chez la receveuse. Celle-ci reprend du poids et le maintient. Afin d’éviter un rejet de greffe, elle reçoit un traitement immunosuppresseur intense comportant trois produits (tacrolimus, MMF, corticoïde). En 2015, sous l’effet de l’immunosuppression, la patiente présente un cancer anal à un stade précoce. Son traitement immunosuppresseur est alors allégé (arrêt du MMF). Elle est traitée avec succès par chimiothérapie et radiothérapie. Par la suite la patiente développe une sévère insuffisance rénale, ayant reçu pendant des années du tacrolimus, un médicament immunosuppresseur présentant une toxicité rénale à fortes doses. L’insuffisance rénale progresse vers un stade terminal qui pourrait nécessiter rapidement la mise en place d’une dialyse. En 2018, seconde greffe En avril 2018, alors âgée de 53 ans, l’état de la patiente nécessite une greffe rénale afin d’éviter la dialyse. C’est alors qu’un oncle de son mari, âgé de 66 ans, se révèle être un donneur compatible. Il possède les antigènes HLA suivants : A29, A34, B38, B44, DR7, DR16. Bien que non apparenté à la patiente, cet homme partage trois antigènes HLA (A29, B44, DR7) avec celle-ci, un de plus qu’avec la sœur. Les chirurgiens transplanteurs prélèvent le rein gauche du donneur pour le greffer dans la fosse iliaque droite de la patiente. Le greffon rénal se met à fabriquer de l’urine immédiatement après le rétablissement de la circulation sanguine chez la receveuse. Un an plus tard, la patiente greffée se porte bien. Elle s’alimente normalement, n’est pas sous dialyse et n’a pas développé d’anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon rénal (donor specific antigens, DSA), des anticorps qui seraient responsables d’un rejet aigu ou chronique, cause principale de perte d’un greffon. Aucun épisode de rejet Cette observation clinique est unique à plus d’un titre. C’est la première fois que l’on rapporte le succès d’une greffe rénale chez une patiente à partir d’un donneur vivant ayant déjà bénéficié d’une transplantation intestinale à partir d’un donneur vivant différent. Elle montre également qu’un excellent résultat clinique peut être obtenu après transplantation intestinale avec donneur vivant et que des patients peuvent se passer de nutrition parentérale totale pendant dix ans et plus. Par ailleurs, la receveuse n’a développé aucun épisode de rejet jusque là, soit pendant une décennie. Enfin, fait exceptionnel, le donneur vivant non apparenté partage avec la patiente deux antigènes HLA, eux-mêmes non retrouvés chez sa sœur. Les chirurgiens transplanteurs se montrent cependant prudents. Ils notent que les deux greffons pourraient toutefois être rejetés, simultanément ou séparément. En effet, un rejet d’organe à partir d’un même donneur cadavérique a déjà été rapporté chez des receveurs d’une greffe combinée rein-pancréas ou d’une transplantation cardio-pulmonaire. Une éventualité qui, on l’espère, ne se produira pas chez cette receveuse, laquelle a eu la chance incroyable de bénéficier d’une greffe à partir de deux donneurs vivants différents. Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Facebook) Toute reproduction interdite. Toutes les informations reproduites sur cette page sont protégées par des droits de propriété intellectuelle. Pour en savoir plus : Noory M, Renz JF, Rosen PL, Gross DJ, Gruessner RWG. Kidney After Intestinal Transplantation Using Two Different Living Donors: A First Case Report. Transplant Proc. 2019 Oct 13. pii: S0041-1345(19)30937-6. doi: 10.1016/j.transproceed.2019.07.006 Testa G, Holterman M, John E, Kecskes S, Abcarian H, Benedetti E. Combined living donor liver/small bowel transplantation. Transplantation. 2005 May 27;79(10):1401-4. doi: 10.1097/01.TP.0000157280.75015.14 Gruessner RW, Kandaswamy R, Denny R. Laparoscopic simultaneous nephrectomy and distal pancreatectomy from a live donor. J Am Coll Surg. 2001 Sep;193(3):333-7. doi: https://doi.org/10.1016/S1072-7515(01)01010-9 Gruessner RW, Sutherland DE, Drangstveit MB, Bland BJ, Gruessner AC. 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