Das vorliegende Konzept von Regierung und Opposition ist unausgewogen und bedeutet den Anfang vom Ende des Solidarprinzips.
(SZ vom 25.07.2003) Kaum eine Woche ist vergangen, seit die Ministerin Ulla Schmidt (SPD) und der Verhandlungsführer der Union, Horst Seehofer, ihre Eckpunkte für die Gesundheitsreform präsentiert haben, voll des Lobes für ihr Werk. Doch weil die Kritiker nicht verstummen wollen, wird schon über Korrekturen nachgedacht. Nur ein Euro Praxis- oder Krankenhausgebühr für die Ärmeren unter den Versicherten und nicht mehr zehn? Müssen diese Patienten dann Steuererklärung oder Rentenbescheid vor der Sprechstundenhilfe ausbreiten, damit die Gebühr korrekt kassiert werden kann? Es bleibt dabei: Das Eckpunktepapier mag die größte Gesundheitsreform in der jüngeren Sozialgeschichte einleiten - um bei den Worten Seehofers zu bleiben -, vom Superlativ der besten Reform ist sie weit entfernt, und das nicht nur wegen der überbordenden Bürokratie. Der Entwurf bedeutet den Anfang vom Ende des Solidarprinzips. Bismarcks Sozialgesetze, die ersten der Welt, die soziale Gerechtigkeit schufen und sicherten, gelten im 21. Jahrhundert als veraltet, ungerecht und nicht mehr finanzierbar. Sind sie das? Die Reform der Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen haben Regierung und Opposition auf unbestimmte Zeit verschoben, doch nur eine solche Reform kann das Solidarprinzip modernisieren und auf eine breite Basis stellen, etwa mit einer Bürgerversicherung. Sie lässt sich nicht von der Reform der Ausgaben trennen. Wettbewerb am falschen Platz Ob die Politik, trotz anders lautender Beschwörungen, nach diesem Konsenspapier die Solidarität verteidigen wird, ist jedoch fraglich. Die paritätische Finanzierung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern wird beim Krankengeld und beim Zahnersatz bereits aufgehoben. Mit welchen Argumenten will man künftig verhindern, dass weitere Kapitel aus dem Leistungskatalog gestrichen werden, Zahnbehandlung oder Freizeit-Unfälle zum Beispiel? Die Kassen werden mit dem Entwurf noch stärker den Privatversicherungen angeglichen, sei es mit flexibler Tarifgestaltung, mit Bonussystemen und Beitragsrückzahlungen. Dies aber widerspricht der solidarischen Finanzierung. Man macht sie zur Randerscheinung mit einem immer wirtschaftlicheren Konzept, mit der Förderung von Wettbewerb, mit dem sich die 350 Kassen - und an ihrer Zahl wird nicht gerüttelt - angesichts des Einheits-Leistungskatalogs schwer tun. Dort aber, wo Wettbewerb dem Markt gut täte, wird er zu wenig angeregt, zwischen den Ärzten zum Beispiel. Die Möglichkeit, Einzelverträge zwischen Ärzten und Kassen abzuschließen, fehlt fast völlig in dem Entwurf, obwohl von den Sachverständigen-Kommissionen genügend Vorschläge gemacht wurden, dies einzuführen, ohne ein Versorgungschaos auszulösen oder die freie Arztwahl einzuschränken. Regierung und Opposition haben eine Reform geschaffen, bei der sich die Waagschale mit den guten Gaben auf die Seite der Anbieter im Gesundheitswesen neigt, und sie haben dafür ihre Versprechen vergessen, beim Zahnersatz zum Beispiel wurden der Kanzler und Seehofer wortbrüchig. Die Pharmaindustrie muss sich am 23-Milliarden-Sparpaket nur mit einer Milliarde Euro beteiligen, die Apotheker werden einem ganz sanften Wettbewerb ausgesetzt, Internethandel und Apothekenfilialen werden streng reglementiert. Die Ärzte kommen mit einer Honorar-Nullrunde 2004 davon, in fast allen übrigen Streitpunkten haben sie ihren Willen durchgesetzt. Es bleiben die Versicherten. Ihnen haben Regierung und Politik die größte Last zugedacht, mehr als 18 Milliarden Euro. Die Summe der Zuzahlungen für jeden Einzelnen, das wurde bereits ausgerechnet, wird voraussichtlich das Geldgeschenk aus der Steuerreform aufzehren. Sicher, Zuzahlungen und Selbstbehalte sind notwendig, um das defizitäre Gesundheitssystem am Leben zu erhalten. Sie sind wichtig, weil sie Selbstbedienung verhindern, also steuernd in das System eingreifen können. Auch wenn die Zuzahlungen wie schon bisher zwei Prozent des Bruttogehalts -ein Prozent bei chronisch Kranken - nicht übersteigen werden: Diese Zuzahlungen werden ohne Augenmaß, ohne Gerechtigkeitssinn und ohne politischen Verstand verordnet, auch wenn Ulla Schmidt mit Härtefallregelungen nachbessern will. Sie verdrehen den Solidargedanken ins Gegenteil, weil Kranke für die Gesunden zahlen müssen. Sie überfordern jene, die nicht so viel verdienen: Zehn Euro Praxisgebühr im Quartal, ohne Überweisung bei jedem Arzt. Zehn Euro täglich im Krankenhaus, 28 Tage lang. Zehn Prozent für jede medizinische Leistung, wobei - wie vieles im Eckpunktepapier - noch unklar ist, was dies bedeutet. Fünf bis zehn Euro Zuzahlung bei Medikamenten. Arzneien, die nicht verschreibungspflichtig sind, werden nicht mehr erstattet, künstliche Befruchtung, Brillen oder Taxi-Fahrtkosten stark eingeschränkt, Sterbegeld, Entbindungsgeld, Sterilisation gestrichen, das Mutterschaftsgeld über die noch sehr vagen Einnahmen einer höheren Tabaksteuer finanziert. Dazu kommen Krankengeld und Zahnersatz. Für 7,50 Euro, wie es zunächst hieß, wird die Versicherung des Zahnersatzes nicht zu haben sein, das steht fest. Positivliste im Reißwolf Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Rezeptur sind noch nicht abzusehen. Mag sein, dass einige Versicherte das teure Ärzte-Hopping aufgeben, dass manche überflüssigen Arzneien und Hilfsmittel nicht mehr verlangt werden. Es kann aber geschehen, dass notwendige Arztbesuche aus Kostengründen unterbleiben oder die Prävention beim Zahnarzt. Die Patienten haben zu wenig Chancen, Kosten zu steuern, sie werden einfach abkassiert. Die Arztquittung gibt es nur auf Wunsch. Befürchtet wird, dass Ärzte künftig statt der billigen rezeptfreien Medikamente teure rezeptpflichtige Arzneien verordnen, solche Ausweichmanöver jedenfalls gab es in der Vergangenheit. Das geplante Qualitäts-Institut unter Leitung der Selbstverwaltung wird keine Kosten-Nutzen-Analysen von Arzneien vornehmen, die Positivliste wandert wie schon in den neunziger Jahren in den Reißwolf. Die positiven Kapitel des Entwurfs - die bessere Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten, die Gründung von Gesundheitszentren nach dem Vorbild der DDR-Polikliniken zum Beispiel - können die Reform nicht retten. Noch ist nicht einmal klar, ob die Versicherten wenigstens in den Genuss von Beitragssenkungen kommen werden, obwohl Ulla Schmidt dies durchsetzen will. Die Kassen pochen darauf, erst einmal ihre Schulden in Höhe von mindestens sieben, vielleicht auch zehn Milliarden Euro zu tilgen. Noch ist nicht klar, ob wirklich 23 Milliarden zusammengekommen werden. Welche Einbußen etwa bedeutet die Härtefallregelung. Schon heute sind fünfzig Prozent der Patienten von Zuzahlungen befreit. Vorgelegt wurde eine Reform, in der das Wichtigste versäumt wurde: die Unter-, Fehl- und Überversorgung im Gesundheitswesen zu beheben. Was der Sachverständigenrat vor Jahren gefordert hat, wurde von Regierung und Opposition vergessen. Ein großer Teil der 23 Milliarden wäre vorhanden, würde man allein die medizinische Versorgung in den Alten- und Pflegeheimen verändern. Drei Beispiele: Die Behandlung von Heimbewohnern nach einem Sturz verschlingen jährlich fünf Milliarden Euro, meist handelt es sich um Oberschenkelhalsbrüche. Sturzprophylaxe durch Bewegungstraining oder Hüftprotektoren findet aber nicht statt. Der Hüftschutz, der etwa 60 Euro kostet, verhindert nach Studien in fünfzig Prozent der Fälle eine Verletzung. Im Leistungskatalog der Kassen steht er nicht. Dekubitus-Prophylaxe wird von den Kassen nicht bezahlt. Ob sich das mit der Reform der Pflegeversicherung ändert, ist ungewiss. Die Behandlung eines Dekubitus-Patienten kostet zwischen 25000 und 45000 Euro, 2,6 Millionen Menschen erkranken jährlich an solchen Druckgeschwüren, 10000 sterben. Arzneien, auch Psychopharmaka zum Ruhigstellen, werden in Heimen reichlich verschrieben, in manchen Stationen für 30000 bis 125000 Euro. Verschwendung in Höhe von vielen Milliarden und immer zum Schaden von hilflosen Menschen: Die Gesundheitsreform ändert nichts daran. Auch das hat etwas zu tun mit dem langsamen Abschied von der Solidarität.