b'\n_START_ARTICLE_\nDifuzin\xc4\x97 dideli\xc5\xb3 B l\xc4\x85steli\xc5\xb3 limfoma\n_START_SECTION_\nHistologija\n_START_PARAGRAPH_\n\xc5\xa0ios limfomos augimo tipas yra difuzinis, naviko audinys perauga ir i\xc5\xa1stumia normal\xc5\xb3 limfini\xc5\xb3 mazg\xc5\xb3 audin\xc4\xaf ar kit\xc5\xb3 organ\xc5\xb3 audinius ekstranodalini\xc5\xb3 form\xc5\xb3 atveju. Limfomos l\xc4\x85stel\xc4\x97s yra du ar daugiau kart\xc5\xb3 didesni u\xc5\xbe normalius limfocitus. Limfini\xc5\xb3 mazg\xc5\xb3 infiltracija gali b\xc5\xabti visi\xc5\xa1ka, dalin\xc4\x97 arba interfolikulin\xc4\x97. Kadangi limfiniai mazgai gali b\xc5\xabti infiltruoti tik dalinai, diagnostikai nepakanka limfinio mazgo aspiracijos adata, b\xc5\xabtina pa\xc5\xa1alinti ir i\xc5\xa1tirti vis\xc4\x85 limfin\xc4\xaf mazg\xc4\x85. Kaip pasako pats ligos pavadinimas, limfomos l\xc4\x85stel\xc4\x97s yra palyginti didel\xc4\x97s, ir pagal morfologinius kriterijus priskyrimas atskiriems potipiams gali b\xc5\xabti problemati\xc5\xa1kas. V\xc4\x97\xc5\xbeini\xc5\xb3 l\xc4\x85steli\xc5\xb3 branduoliai pagal dyd\xc4\xaf prilygsta dvigubam ma\xc5\xbeam limfocitui arba yra dar didesni, taigi pana\xc5\xa1aus dyd\xc5\xbeio kaip makrofagas. Da\xc5\xbeniausiai sutinkamas centroblastinis tipas.\n_START_SECTION_\nDiagnostika ir simptomai\n_START_PARAGRAPH_\nDDBLL diagnozuojama kaip ir kitos ne Hod\xc5\xbekino limfomos, atliekamas klinikinis paciento i\xc5\xa1tyrimas, surenkama anamnez\xc4\x97, atliekami laboratoriniai tyrimai ir kiti tyrimai, reikalingi limfomos stadijos nustatymui. Histologiniam tyrimui rekomenduojama pa\xc5\xa1alinti vis\xc4\x85 limfin\xc4\xaf mazg\xc4\x85.\n_START_SECTION_\nCitogenetika\n_START_PARAGRAPH_\n20\xe2\x80\x9330\xc2\xa0% atvej\xc5\xb3 nustatoma translokacija t(14;18).\n_START_SECTION_\nEpidemiologija ir klinikiniai simptomai\n_START_PARAGRAPH_\nDDBLL yra da\xc5\xbeniausia agresyvi limfoma suaugusiems, ji sudaro 30\xe2\x80\x9340\xc2\xa0% vis\xc5\xb3 ne Hod\xc5\xbekino limfom\xc5\xb3 (NHL). DDBLL yra agresyvi ir greitai progresuojanti liga, beveik pusei pacient\xc5\xb3 nustatomos ekstranodalin\xc4\x97s formos. Da\xc5\xbeniausia lokalizacija ekstranodaliai yra vir\xc5\xa1kinimo traktas: skrand\xc5\xbeio, plonosios \xc5\xbearnos, aklosios \xc5\xbearnos \xc4\xaftraukimas. Svarbu \xc5\xa1\xc4\xaf tip\xc4\x85 atskirti nuo marginalin\xc4\x97s zonos limfomos, kuri taip pat gali pa\xc5\xbeeisti min\xc4\x97tus organus. Publikuota daug pavieni\xc5\xb3 atvej\xc5\xb3 ir ap\xc5\xbevalg\xc5\xb3, rodan\xc4\x8di\xc5\xb3 jog DDBLL gali pa\xc5\xbeeisti prakti\xc5\xa1kai bet kur\xc4\xaf organ\xc4\x85 ir audin\xc4\xaf. Daugumai pacient\xc5\xb3 diagnoz\xc4\x97s metu nustatoma jau pa\xc5\xbeengusi liga, 10-25% randama kaul\xc5\xb3 \xc4\x8diulp\xc5\xb3 infiltracija.\n_START_SECTION_\nStadija\n_START_PARAGRAPH_\nKaip ir kitos limfomos, DDBLL stadijuojama pagal Ann-Arbor klasifikacij\xc4\x85. Stadijos nustatymui, greta kompiuterin\xc4\x97s tomografijos vis pla\xc4\x8diau naudojama pozitron\xc5\xb3 emisijos tomografija.\n_START_SECTION_\nCentroblastinis variantas\n_START_PARAGRAPH_\nL\xc4\x85steli\xc5\xb3 branduoliai u\xc5\xbeima daugiau nei 60 procent\xc5\xb3 l\xc4\x85stel\xc4\x97s t\xc5\xabrio, chromatinas kaip ir vis\xc5\xb3 blastin\xc4\x97s kilm\xc4\x97s l\xc4\x85steli\xc5\xb3 nekoncentruotas. Branduoliai da\xc5\xbeniausiai apval\xc5\xabs, ta\xc4\x8diau gali b\xc5\xabti ir kitos formos. Branduol\xc4\x97liai (nuo 1 iki 4) da\xc5\xbenai matomi ir yra ties branduolio membrana. Citoplazma siaura, ta\xc4\x8diau jos daugiau nei normali\xc5\xb3 limfocit\xc5\xb3. Ki67 proliferacijos indeksas >90\xc2\xa0%, <100\xc2\xa0%. gali b\xc5\xabti i\xc5\xa1skiriamas ir polimorfinis tipas, jei randama daug centroblast\xc5\xb3 ir tuo pa\xc4\x8diu daugiau nei 10% imunoblast\xc5\xb3 .\n_START_SECTION_\nImunoblastinis variantas\n_START_PARAGRAPH_\nLimfini\xc5\xb3 mazg\xc5\xb3 strukt\xc5\xabra visi\xc5\xa1kai suardyta difuzi\xc5\xa1kai infiltruojan\xc4\x8di\xc5\xb3 blastini\xc5\xb3 l\xc4\x85steli\xc5\xb3. Daugiau kaip 90 procent\xc5\xb3 l\xc4\x85steli\xc5\xb3 yra piktybiniai imunoblastai, kuriems b\xc5\xabdingi branduolio centre esantys branduol\xc4\x97liai ir gana gausi, ry\xc5\xa1kiai bazofilin\xc4\x97 citoplazma. Gali b\xc5\xabti stebima ry\xc5\xa1ki plazmocitoidin\xc4\x97 imunoblast\xc5\xb3 diferenciacija, gausios mitoz\xc4\x97s. Centroblast\xc5\xb3 skai\xc4\x8dius ma\xc5\xbeesnis nei 10\xc2\xa0%. Imunoblastinis variantas retesnis negu centroblastinis, taip pat jis susij\xc4\x99s su blogesne ligos prognoze.\n_START_SECTION_\nAnaplastinis variantas\n_START_PARAGRAPH_\n\xc5\xa0iam morfologiniam tipui b\xc5\xabdingos didel\xc4\x97s, ovalios arba apvalios, kartais netaisyklingos formos l\xc4\x85stel\xc4\x97s su pleomorfi\xc5\xa1kais branduoliais. \xc5\xa0ios l\xc4\x85stel\xc4\x97s primena Reed-Sternberg lasteles, b\xc5\xabdingas Hod\xc5\xbekino limfomai. \xc5\xa0io tipo l\xc4\x85stel\xc4\x97s beveik visada turi CD30 \xc5\xbeymen\xc4\xaf.\n_START_SECTION_\nMolekulin\xc4\x97s genetikos metodais apibr\xc4\x97\xc5\xbeti potipiai\n_START_PARAGRAPH_\nPagal gen\xc5\xb3 rai\xc5\xa1kos profil\xc4\xaf i\xc5\xa1skiriami du pogrupiai. 45\xe2\x80\x9350\xc2\xa0% l\xc4\x85steli\xc5\xb3 turi germinacinio centro B limfocit\xc5\xb3 \xc5\xbeymenis (GCB). Joms b\xc5\xabdingos chromosom\xc5\xb3 aberacijos t(14;18), 12q12. Kitai grupei b\xc5\xabdingi aktyvuot\xc5\xb3 B l\xc4\x85steli\xc5\xb3 bruo\xc5\xbeai (ABC). \xc4\x8cia nustatoma duplikacija 18q21-q22, delecija 6q21-q22, 3q+.\n_START_SECTION_\nPirmin\xc4\x97 tarpuplau\xc4\x8dio DDBLL (PMBLL)\n_START_PARAGRAPH_\n\xc5\xa0is potipis i\xc5\xa1sivysto i\xc5\xa1 tarpuplau\xc4\x8dio liaukos B l\xc4\x85steli\xc5\xb3. Limfomai b\xc5\xabdingos stambios \xc4\xafvairios formos l\xc4\x85stel\xc4\x97s, vizualiai pana\xc5\xa1ios \xc4\xaf centroblastus. Gali pasitaikyti \xc4\xaf Reed-Sternberg pana\xc5\xa1i\xc5\xb3 l\xc4\x85steli\xc5\xb3. Histologi\xc5\xa1kai da\xc5\xbenai randama fibroz\xc4\x97 ir tarpuplau\xc4\x8dio liaukos infiltracija. T\xc4\x97km\xc4\x97s citometrija nustatomi teigiami CD19, CD20, CD22, CD79a, da\xc5\xbenai CD30, CD34, neigiami b\xc5\xabna sIg ir cyIg. Svarbu \xc4\xafvertinti CD45 ekspresij\xc4\x85, ir bendr\xc4\x85j\xc4\xaf leukocit\xc5\xb3 antigen\xc4\x85 (LCA), jie padeda atskirti DDBLL nuo Hod\xc5\xbekino limfomos._NEWLINE_Da\xc5\xbeniausiai susergama ketvirtojoje dekadoje, da\xc5\xbeniau serga moterys. Diagnozavus lig\xc4\x85 vyrams svarbu atmesti germinacin\xc4\xaf s\xc4\x97klid\xc5\xbei\xc5\xb3 navik\xc4\x85, tam reik\xc4\x97t\xc5\xb3 i\xc5\xa1tirti alfa-fetoprotein\xc4\x85 ir beta-choriongonadotropin\xc4\x85 kraujo serume. D\xc4\x97l greito augimo tarpuplautyje pacientai gali sk\xc5\xb3stis dusuliu, rijimo sutrikimais, retai pasitaiko vir\xc5\xa1utin\xc4\x97s tu\xc5\xa1\xc4\x8diosios venos suspaudimo sindromas. Paprastai \xc5\xa1is tipas efektyviai gydomas chemoterapijos ir monoklonini\xc5\xb3 antik\xc5\xabn\xc5\xb3 kombinacija bei radioterapija. Prognoz\xc4\x97 yra blogesn\xc4\x97 jei nustatoma plau\xc4\x8di\xc5\xb3 arba diafragmos infiltracija.\n_START_SECTION_\nGydymas\n_START_PARAGRAPH_\nAgresyvios ne Hod\xc5\xbekino limfomos kiekvienoje stadijoje yra potencialiai i\xc5\xa1gydomos, kas tur\xc4\x97t\xc5\xb3 b\xc5\xabti pradinis tikslas kiekvienam pacientui. Prognoz\xc4\x97 priklauso nuo histologinio tipo, potipio ir rizikos faktori\xc5\xb3. Vis\xc5\xb3 agresyvi\xc5\xb3 NHL gydymo principai pana\xc5\xa1\xc5\xabs, i\xc5\xa1imtis sudaro tik Burkitt limfoma ir limfoblastoma, \xc5\xa1ie tipai gydomi pagal \xc5\xabmios limfoblastin\xc4\x97s leukemijos gydymo rekomendacijas.\n_START_SECTION_\nPirmos eil\xc4\x97s gydymas\n_START_PARAGRAPH_\nVisi ligoniai, kuri\xc5\xb3 b\xc5\xabkl\xc4\x97 tai leid\xc5\xbeia, tur\xc4\x97t\xc5\xb3 b\xc5\xabti gydomi 6-8 kursais chemoterapijos pagal CHOP protokol\xc4\x85 su 8 rituksimabo doz\xc4\x97mis. Gydymas gali b\xc5\xabti skiriamas kas 14 dien\xc5\xb3 arba kas 21 dien\xc4\x85 (skirtingo intensyvumo chemoterapija). \xc5\xa0iuo metu vykdomos studijos (FLYER, UNFOLDER, MEGA-CHOEP) lygina 8, 6 ir 4 gydymo kursus, papildom\xc4\x85 etopozido skyrim\xc4\x85, palaikom\xc4\x85j\xc4\xaf gydym\xc4\x85 rituksimabu, taip pat kurs\xc5\xb3 intensyvum\xc4\x85 skiriant juos 14 arba 21 dienos intervalais._NEWLINE_Vyresni nei 60 met\xc5\xb3 ligoniai taip pat gydomi CHOP schema ir rituksimabu, standartas yra 6 kursai ir dar 2 kursai monoterapijos rituksimabu, \xc5\xa1iuo atveju atsi\xc5\xbevelgiama \xc4\xaf paciento biologin\xc4\xaf am\xc5\xbei\xc5\xb3 ir kitus faktorius, kurie gal\xc4\x97t\xc5\xb3 leisti intensyvinti gydym\xc4\x85. Tyrim\xc5\xb3 duomenimis, efektyvus \xc5\xa1iems ligoniams yra ir gydymas rituksimabo ir bendamustino kombinacija._NEWLINE_Palaikomasis gydymas rituksimabu pabaigus standartin\xc4\xaf gydymo kurs\xc4\x85 nerekomenduojamas, n\xc4\x97ra patikim\xc5\xb3 rezultat\xc5\xb3, kurie rodyt\xc5\xb3 jo efektyvum\xc4\x85. Kai kuriais atvejais, ypa\xc4\x8d esant dideliems limfiniams mazgams ar ligai tarpuplautyje gali b\xc5\xabti skiriama radioterapija, ta\xc4\x8diau patikim\xc5\xb3 tyrim\xc5\xb3, rodan\xc4\x8di\xc5\xb3 kad ji pagerina gydymo rezultatus, n\xc4\x97ra._NEWLINE_Agresyvios limfomos gydymas pradedamas prefaze vinkristinu ir prednizolonu, kurios tikslas yra suma\xc5\xbeinti naviko mas\xc4\x99 ir i\xc5\xa1vengti tumoro liz\xc4\x97s sindromo. Paprastai \xc5\xa1is gydymas skiriamas 5\xe2\x80\x937 dienas, esant ma\xc5\xbeesnei ligos masei j\xc4\xaf galima sutrumpinti iki 3 dien\xc5\xb3. Po to pradedama chemoterapija pagal vien\xc4\x85 i\xc5\xa1 standartini\xc5\xb3 protokol\xc5\xb3: R-CHOP14, R-CHOP21 arba R-CHOEP14._NEWLINE_Jei limfomos l\xc4\x85stel\xc4\x97s nustatomos nugaros smegen\xc5\xb3 skystyje (likvore), skiriamas intratekalinis gydymas metotreksatu, citarabinu ir deksametazonu. \xc5\xa0ie ligoniai, kuriems jau diagnoz\xc4\x97s metu nustatomas centrin\xc4\x97s nerv\xc5\xb3 sistemos pa\xc5\xbeeidimas, tur\xc4\x97t\xc5\xb3 b\xc5\xabti gydomi pagal labai intensyvios chemoterapijos protokolus (kaip \xc5\xabmin\xc4\x97 limfogenin\xc4\x97 leukemija arba Burkitt limfoma). Profilaktinis metotreksato skyrimas yra gin\xc4\x8dytinas, pagal paskutini\xc5\xb3 tyrim\xc5\xb3 duomenis jis neturi \xc4\xaftakos bendram i\xc5\xa1gyvenamumui. Vyrams, kuriems limfoma diagnozuota s\xc4\x97klid\xc4\x97je, rekomenduojama skirti profilaktin\xc4\xaf gydym\xc4\x85 metotreksatu \xc4\xaf nugaros smegenis, kadangi jiems kur kas da\xc5\xbeniau stebimas ligos atsinaujinimas nerv\xc5\xb3 sistemoje. Taip pat \xc5\xa1iems ligoniams rekomenduojamas spindulinis gydymas ap\xc5\xa1vitinant s\xc4\x97klides, nors patikim\xc5\xb3 tyrim\xc5\xb3 ir duomen\xc5\xb3 \xc5\xa1iais klausimais n\xc4\x97ra.\n_START_SECTION_\nRecidyvo gydymas\n_START_PARAGRAPH_\nRecidyvas gali b\xc5\xabti gydomas pagal ICE arba DHAP protokolus su rituksimabu. Biologi\xc5\xa1kai jauno am\xc5\xbeiaus ir geros b\xc5\xabkl\xc4\x97s ligoniams gydymo standartas po intensyvios chemoterapijos yra autologin\xc4\x97 kamienini\xc5\xb3 kraujo l\xc4\x85steli\xc5\xb3 transplantacija. Ta\xc4\x8diau ji duoda ger\xc5\xb3 rezultat\xc5\xb3 tik pasiekus limfomos atsak\xc4\x85 \xc4\xaf gydym\xc4\x85 ir esant ligos recidyvui bent 12 m\xc4\x97nesi\xc5\xb3 po pirmos eil\xc4\x97s gydymo, prie\xc5\xa1ingu atveju geros b\xc5\xabkl\xc4\x97s ligoniams reik\xc4\x97t\xc5\xb3 apsvarstyti alogenin\xc4\x97s kamienini\xc5\xb3 kraujo l\xc4\x85steli\xc5\xb3 transplantacijos galimyb\xc4\x99._NEWLINE_\xc5\xa0iuo metu vykstanti GOYA studija tiria naujos kartos anti-CD20 antik\xc5\xabn\xc4\xaf obinutuzumab\xc4\x85._NEWLINE_I\xc5\xa1samius gydymo algoritmus taikomus Lietuvoje galima rasti Lietuvos hematolog\xc5\xb3 draugijos gydymo gair\xc4\x97se (\xc5\xber. nuorodas).\n_START_SECTION_\nPrognoz\xc4\x97\n_START_PARAGRAPH_\nViena vertus, DDBLL yra agresyvi limfomos forma, kita vertus, \xc5\xa1iandien ji gali b\xc5\xabti efektyviai gydoma kombinuota chemo- ir imunoterapija. Tai potencialiai i\xc5\xa1gydoma liga. Geriausiai individuali\xc4\x85 prognoz\xc4\x99 atspindi tarptautinis prognoz\xc4\x97s indeksas (angl. international prognostic index\xc2\xa0\xe2\x80\x93 IPI). Blogesn\xc4\x99 prognoz\xc4\x99 rodo auk\xc5\xa1tas proliferacijos indeksas, imunoblastinis limfomos tipas. Iki imunoterapijos rituksimabu ilgalaik\xc4\x99 ligos remisij\xc4\x85 pavykdavo pasiekti 50\xe2\x80\x9360\xc2\xa0% ligoni\xc5\xb3, \xc5\xa1iandien prognoz\xc4\x97 tapo dar geresn\xc4\x97 ir siekia 80\xc2\xa0%. Blogesn\xc4\x99 prognoz\xc4\x99 turi ligoniai, kuriems nustatytas ligos pa\xc5\xbeeidimas kaul\xc5\xb3 \xc4\x8diulpuose, \xc5\xa1ioje grup\xc4\x97je 5 met\xc5\xb3 i\xc5\xa1gyvenamumas siekia tik 10\xc2\xa0%.'