b'\n_START_ARTICLE_\nCirurgia fetal\n_START_PARAGRAPH_\nO termo cirurgia fetal cobre uma ampla \xc3\xa1rea de t\xc3\xa9cnicas cir\xc3\xbargicas utilizadas no tratamento de defeitos cong\xc3\xaanitos quando o feto ainda est\xc3\xa1 no \xc3\xbatero gr\xc3\xa1vido. A cirurgia fetal no Brasil \xc3\xa9 realizada por ginecologistas e obstetras especializados em medicina fetal, que \xc3\xa9 uma \xc3\xa1rea de atua\xc3\xa7\xc3\xa3o reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). _NEWLINE_Existem basicamente duas t\xc3\xa9cnicas de cirurgia fetal. A cirurgia "\xc3\xa0 c\xc3\xa9u aberto" e a "cirurgia fetal endosc\xc3\xb3pica" tamb\xc3\xa9m conhecida como "fetoscopia".\n_START_SECTION_\nSurgimento da cirurgia fetal\n_START_PARAGRAPH_\nNos Estados Unidos, na d\xc3\xa9cada de 90, a cirurgia fetal foi desenvolvida por cirurgi\xc3\xb5es pedi\xc3\xa1tricos que operavam diretamente o feto, ainda dentro do utero materno. Esta nova \xc3\xa1rea de atua\xc3\xa7\xc3\xa3o m\xc3\xa9dica se tornou uma das mais verdadeiramente multidisciplinares, pois o acesso seguro ao feto per se depende n\xc3\xa3o s\xc3\xb3 do obstetra, mas tamb\xc3\xa9m do ultra-sonografista. O obstetra auxilia na abertura do \xc3\xbatero materno, e fica respons\xc3\xa1vel por todo acompanhamento da gestante ap\xc3\xb3s a cirurgia. O ultra-sonografista entra no campo cir\xc3\xbargico para orientar o local onde o \xc3\xbatero deve ser aberto para evitar a placenta. Este tipo de abordagem, que foi denominada cirurgia "\xc3\xa0 c\xc3\xa9u aberto" (open fetal surgery). _NEWLINE_No entanto, muitos servi\xc3\xa7os de medicina fetal, principalmente na Europa, foram resistentes a adotar esse tipo de abordagem, pela agressividade para a gestante e pelo risco futuro. O "corte" no \xc3\xbatero \xc3\xa9 uma zona de fragilidade e pode romper em gesta\xc3\xa7\xc3\xb5es futuras. Como uma alternativa menos invasiva, os especialistas em medicina fetal, obstetras especializados em ultra-sonografia e procedimentos fetais invasivos, come\xc3\xa7aram a utilizar c\xc3\xa2meras de videocirurgia para coagular vasos na placenta de g\xc3\xaameos, e a especialidade se desenvolveu de outra forma, tendo sido criada a fetoscopia. A vantagem do especialista em medicina fetal em realizar cirurgias fetais reside no fato dele reunir duas caracter\xc3\xadsticas importantes, ele \xc3\xa9 o obstetra e tamb\xc3\xa9m o ultra-sonografista. Isso reduz o tamanho e o custo da equipe cir\xc3\xbargica._NEWLINE_Inicialmente a fetoscopia s\xc3\xb3 era realizada em meio liquido, por\xc3\xa9m atualmente, est\xc3\xa3o sendo desenvolvidas t\xc3\xa9cnicas mais avan\xc3\xa7adas de fetoscopia com g\xc3\xa1s, que devem ser o futuro da especialidade.\n_START_SECTION_\nCirurgia a c\xc3\xa9u aberto (open fetal surgery)\n_START_PARAGRAPH_\nNa cirurgia fetal a c\xc3\xa9u aberto, o \xc3\xbatero da m\xc3\xa3e \xc3\xa9 exposto e o feto \xc3\xa9 operado diretamente, depois que o \xc3\xbatero \xc3\xa9 aberto. Esta forma de cirurgia traz os riscos inerentes \xc3\xa0 necessidade de um corte para abrir o \xc3\xbatero e expor o feto. Estes riscos est\xc3\xa3o relacionados \xc3\xa0 m\xc3\xa1-cicatriza\xc3\xa7\xc3\xa3o, j\xc3\xa1 que o feto continua a crescer dentro, levando ao risco do \xc3\xbatero se romper na zona da cicatriz. O \xc3\xbatero tem uma distribui\xc3\xa7\xc3\xa3o de fibras musculares para permitir o parto normal que \xc3\xa9 poss\xc3\xadvel preservar numa ces\xc3\xa1rea, por\xc3\xa9m n\xc3\xa3o e poss\xc3\xadvel preservar na cirurgia fetal (Figura 1). Isto ocorre pelo local onde o \xc3\xbatero tem que ser aberto, pela idade gestacional da cirurgia e pelo seu objetivo que e manter o feto crescendo ate o parto. O desenvolvimento desta abordagem foi muito importante para o desenvolvimento da especialidade, mas t\xc3\xa9cnicas menos invasivas est\xc3\xa3o sendo estudadas, pois o risco de romper o \xc3\xbatero se mant\xc3\xa9m em todas as gesta\xc3\xa7\xc3\xb5es futuras, colocando em risco de vida a m\xc3\xa3e e o feto. O parto ces\xc3\xa1rea tem que ser sempre realizado por volta de 37 semanas e o parto normal n\xc3\xa3o pode mais ser realizado em nenhuma gravidez.\n_START_SECTION_\nCirurgia endosc\xc3\xb3pica (fetoscopia)\n_START_PARAGRAPH_\nA cirurgia \xc3\xa9 realizada atrav\xc3\xa9s de uma t\xc3\xa9cnica minimamente invasiva que dispensa "cortes". Apenas "furos" s\xc3\xa3o necess\xc3\xa1rios para operar o feto ou a placenta, no caso de g\xc3\xaameos.\n_START_SECTION_\nFetoscopia em meio liquido\n_START_PARAGRAPH_\nA fetoscopia convencional \xc3\xa9 realizada em meio l\xc3\xadquido, pois o feto est\xc3\xa1 imerso no l\xc3\xadquido amni\xc3\xb3tico. Atualmente, ela \xc3\xa9 utilizada para tratamento das seguintes doen\xc3\xa7as transfus\xc3\xa3o feto-fetal, feto ac\xc3\xa1rdico (TRAP), CIUR isolado na monocori\xc3\xb4nica, g\xc3\xaameos monoamni\xc3\xb3ticos, h\xc3\xa9rnia diafragam\xc3\xa1tica, obstru\xc3\xa7\xc3\xb5es urin\xc3\xa1rias, vasa pr\xc3\xa9via tipo II, lise de brida amni\xc3\xb3tica, etc.\n_START_SECTION_\nFetoscopia com g\xc3\xa1s\n_START_PARAGRAPH_\nA fetoscopia pode ser realizada tamb\xc3\xa9m em meio a\xc3\xa9reo. Sem abrir a barriga da m\xc3\xa3e, e apenas usando o ultra-som para guiar o m\xc3\xa9dico, os furos s\xc3\xa3o realizados para permitir que seja injetado g\xc3\xa1s carb\xc3\xb4nico (CO2) dentro do \xc3\xbatero materno. Isto permite a introdu\xc3\xa7\xc3\xa3o de uma pequena c\xc3\xa2mera e os instrumentos necess\xc3\xa1rios para operar o feto. A cirurgia denominada\xc2\xa0fetoscopia\xc2\xa0com insufla\xc3\xa7\xc3\xa3o parcial de CO2, se inspira na\xc2\xa0laparoscopia\xc2\xa0convencional ou videocirurgia. A cirurgia com g\xc3\xa1s carb\xc3\xb4nico \xc3\xa9 mais recente e tem sido utilizada principalmente para o tratamento da mielomeningocele. Neste caso, a Alemanha foi pioneira nesta utiliza\xc3\xa7\xc3\xa3o, por\xc3\xa9m no Brasil a t\xc3\xa9cnica foi aprimorada sendo denominada de t\xc3\xa9cnica SAFER. _NEWLINE_Inicialmente havia grande discuss\xc3\xa3o sobre os riscos para o feto do uso do g\xc3\xa1s na cavidade uterina, estudos em ovelhas mostravam a ocorr\xc3\xaancia de acidose, levando a morte e/ou e altera\xc3\xa7\xc3\xb5es cerebrais. No entanto, todos os estudos em humanos falharam em demonstrar a ocorr\xc3\xaancia de acidose ou altera\xc3\xa7\xc3\xb5es do sistema nervoso central. Desta forma, seu uso tem sido considerado bastante seguro e esta deve ser a via de abordagem fetal no futuro._NEWLINE_O uso desta nova abordagem em meio gasoso ser\xc3\xa1 provavelmente expandido no futuro, para o tratamento de outras doen\xc3\xa7as fetais: gastrosquise, pseudo brida amniotica, etc\n_START_SECTION_\nFetoscopia assistida por laparotomia\n_START_PARAGRAPH_\nMais recentemente surgiu uma outra forma de abordagem para realizar a fetoscopia com g\xc3\xa1s, que fica entre a cirurgia a c\xc3\xa9u aberto e a fetoscopia sem cortes (percut\xc3\xa2nea). Ela foi denominada de assitida por laparotomia, nela o abdome da gestante e aberto como numa cirurgia a c\xc3\xa9u aberto, porem ao inv\xc3\xa9s de realizar o corte no \xc3\xbatero, apenas furos s\xc3\xa3o realizados para introdu\xc3\xa7\xc3\xa3o da c\xc3\xa2mera e dos instrumentos. Ela n\xc3\xa3o tem vantagens sobre a fetoscopia percut\xc3\xa2nea, mas \xc3\xa9 tecnicamente menos complexa, portanto de mais f\xc3\xa1cil aplicabilidade. O procedimento ainda \xc3\xa9 considerado agressivo para a m\xc3\xa3e, mas os riscos sao menores, quando comparada a t\xc3\xa9cnica a c\xc3\xa9u aberto e n\xc3\xa3o ha legado para gesta\xc3\xa7\xc3\xb5es futuras.\n_START_SECTION_\nCirurgia a c\xc3\xa9u aberto\xc2\xa0versus\xc2\xa0cirurgia por fetoscopia\n_START_PARAGRAPH_\nCom o desenvolvimento t\xc3\xa9cnico recente, a cirurgia fetosc\xc3\xb3pica vem ganhando forca no tratamento de maioria das doen\xc3\xa7as fetais, e em breve pode cair em desuso pelos riscos maternos associados.\n_START_SECTION_\nCorre\xc3\xa7\xc3\xa3o endosc\xc3\xb3pica da mielomeningocele (t\xc3\xa9cnica SAFER)\n_START_PARAGRAPH_\nA mielomeningocele \xc3\xa9 um tipo de\xc2\xa0espinha b\xc3\xadfida, sendo considerada uma mal-forma\xc3\xa7\xc3\xa3o cong\xc3\xaanita que consiste na falha no fechamento da coluna, deixando a medula e seus nervos expostos. Esta falha de fechamento leva tamb\xc3\xa9m \xc3\xa0 perda do l\xc3\xadquido que circula no c\xc3\xa9rebro, denominado l\xc3\xadquido cefaloraquidiano ou\xc2\xa0l\xc3\xadquor. O objetivo da cirurgia \xc3\xa9 proteger os nervos que se originam da \xc3\xa1rea que ficou sem prote\xc3\xa7\xc3\xa3o, al\xc3\xa9m de deter o vazamento do\xc2\xa0liquor._NEWLINE_Trata-se de uma t\xc3\xa9cnica de\xc2\xa0cirurgia fetal\xc2\xa0que foi desenvolvida por pesquisadores brasileiros\xc2\xa0para tornar mais segura a corre\xc3\xa7\xc3\xa3o da\xc2\xa0mielomeningocele\xc2\xa0antes do nascimento, quando \xc3\xa9 necess\xc3\xa1rio operar o feto ainda dentro do \xc3\xbatero. A t\xc3\xa9cnica foi denominada\xc2\xa0SAFER\xc2\xa0devido \xc3\xa0 abreviatura do seu nome em ingl\xc3\xaas: "Skin-over biocellulose for\xc2\xa0Antenatal\xc2\xa0Fetoscopic\xc2\xa0Repair".\n_START_SECTION_\nRiscos da cirurgia fetal\n_START_PARAGRAPH_\nToda cirurgia fetal, independente da via, a c\xc3\xa9u aberto ou por fetoscopia, traz riscos tanto para m\xc3\xa3e quanto para o feto. Portanto, a sua indica\xc3\xa7\xc3\xa3o deve ser feita por um time de especialistas capazes de esclarecer sobre os riscos e benef\xc3\xadcios, sendo que a gestante \xc3\xa9 quem deve decidir sobre submeter-se ou n\xc3\xa3o ao tratamento antes do nascimento. A cirurgia fetal aumenta principalmente o risco de romper a bolsa das \xc3\xa1guas antes do tempo e principalmente, aumenta as chances de prematuridade. A idade gestacional do parto ap\xc3\xb3s uma cirurgia fetal para\xc2\xa0mielomeningocele\xc2\xa0varia de 32 a 34 semanas._NEWLINE_Os riscos para a m\xc3\xa3e s\xc3\xa3o os riscos inerentes a qualquer anestesia e ao parto (sangramento, infec\xc3\xa7\xc3\xa3o, descolamento de placenta, etc)'