보험 의료 분쟁 발생 시 금감원 이 나선다 보험 가입자 가 병원 진단서 를 첨부 해서 보험 회사 에 보험금 을 청구 하 면 , 보험 회사 는 약관 에 정한 보험금 지급 사유 에 해당 되 는지 여부 를 살펴본다 . 이 경우 보험 회사 는 자체 적 인 판단 이 어려우 면 보험 사 자 문의 에 자문 해서 그 결과 에 따라 보험금 지급 여부 를 결정 한다 . 여기 서 많 은 보험 가입자 들 은 보험 사 들 의 횡포 로 인해 피해 를 보 게 된다 . 자문 의 소견 을 이유 로 보험 사 가 제멋대로 보험금 지급 을 거절 하 거나 삭감 해서 지급 하 기 때문 이 다 . 보험 사 자 문의 는 보험 사 소속 이 므로 당연히 보험 사 를 위해서 일 한다 . 그러므로 보험 사 에 유리 하 게 판정 할 수 밖 에 없 다 . 최근 에 금감원 이 보험 사 의 잘못 을 고치 겠 다고 나섰 다 . 보험 가입자 입장 에서 보 면 쌍수 를 들 어 환영 할 일 이 다 . 어떤 내용 인지 살펴 보 자 . 보험 사 자문 의 제도 로 소비자 피해 속출 보험 사 의 자문 의 제도 는 보험금 지급 여부 에 대한 보험 사 의사 결정 에 참 고 사항 이 므로 환자 를 치료 한 의사 의 진단서 가 사실 인지 여부 를 판단 할 때 기초 자료 로 만 활용 해야 한다 . 그러나 보험 사 들 은 본말 을 바꿔서 환자 를 보 지 도 , 치료 하 지 도 않 은 자 문의 가 작성 한 자체 ‘ 소견 서 ’ 를 내세우 며 보험금 을 부 지급 하 거나 삭감 지급 하 는 꼼수 를 부리 고 있 는 것 이 다 . 보험 사 들 은 보험금 심사 과정 에서 의학 적 분쟁 소지 가 있 거나 제 3 자 인 의사 의 소견 이 필요 하 다고 판단 되 면 자문 의 제도 를 활용 한다 . 표면 적 으로 는 보험금 과잉 청구 나 보험 사기 피해 를 막 기 위해 이용 한다고 하 지만 , 보험금 거절 또는 삭감 근거 로 종종 악용 된다 . ✽ 손 보 협회 에 따르 면 , 13 개 손 보사 들 의 2016 년 하반기 ( 7 ~ 12 월 ) 의료 자문 건수 는 총 17 , 410 건 으로 , 매월 평균 적 으로 2 , 901 건 의 의료 자문 이 발생 한 것 으로 집계 됐 다 . 이 중 에서 정형 외과 가 10 , 078 건 , 신경외과 5 , 902 건 , 성형외과 395 건 등 의 순 이 었 다 . 보험 사 들 은 “ 자문 의 소견 은 강제성 이 없 기 때문 에 ‘ 참고 자료 ’ 로 만 활용 하 고 있 다 ” 고 하 지만 , 제 3 의료 기관 또는 소송 으로 이어지 는 경우 자문 의 소견 이 어김없이 등장 하 여 영향력 을 발휘 하 고 있 으니 보험 사 말 은 거짓 인 셈 이 다 . ✽ 보험 사 는 자 문의 에게 자문 료 를 지급 하 고 있 다 . 그런데 자문 료 는 아이러니 하 게 도 보험 가입자 들 이 낸 보험료 의 일부 다 . 보험 사 들 은 자문 의 명단 은 절대로 공개 하 지 않 는다 . 보험 가입자 들 과 보험 회사 의 이해관계 가 달려 있 기 때문 이 다 . 누구 에게 얼마 의 자문 료 를 지급 했 는지 공개 하 지 않 는다 . 보험 사 자 문의 는 보험 사 에 유리 하 게 소견 서 를 작성 할 수 밖 에 없 고 보험 사 가 이 를 근 거 라며 내세우 기 때문 이 다 . 이 로 인한 피해 는 고스란히 보험 가입자 가 감수 해야 한다 . 사정 이 이러 하 니 , 금감원 에 접수 된 의료 감정 분쟁 건수 는 2013 년 1 , 364 건 에서 지난해 2 , 112 건 으로 3 년 사이 55 % 급증 했 다 . 환자 를 보 지 도 , 직접 치료 하 지 도 않 은 보험 사 자 문의 가 ‘ 그렇 다 , 아니 다 ’ 를 판정 하 는 것 은 누가 보 더라도 황당 하 다 . 더욱이 일부 보험 사 들 은 보험 가입자 가 보험 사 자문 의 결과 에 의심 을 품 고 해당 의료 기관 에 정보 를 요청 하 겠 다고 요구 해도 개인 정보 보호 를 이유 로 이 를 거부 한다 . 이런 일 이 오랫동안 당연 한 것 처럼 우리 앞 에서 버젓이 벌어지 고 있 다 . 협회 ‘ 의료 심사 위원회 ’ 도 사실상 유명무실 금융 위원회 는 지난 2003 년 자문 의 제도 의 공정 성 을 확보 하 겠 다며 2014 년 1 분기 부터 자문 의 제도 를 개선 하 겠 다고 발표 했 다 . 그러나 개선 안 이 발표 된 지 3 년 이 지났 지만 심사 위원 선정 안 등 일부 개선 안 만 진행 됐 을 뿐 , 본질 적 인 문제 는 고쳐 지 지 않 고 있 다 . 의료 분쟁 이 발생 되 면 보험 사 들 은 애써 ‘ 의료 심사 위원회 ’ 에 이의 를 제기 하 라고 한다 . 그러나 듣 기 좋 으라고 하 는 소리 다 . ‘ 의료 심사 위원회 ’ 는 빈껍데기 위원회 에 불과 하 고 당초 부터 객관 성 과 공정성 이 결여 되 어 있 기 때문 이 다 . 손보사 들 의 경우 손 보 협회 산하 “ 의료 심사 위원회 ” 를 설치 하 여 운영 해 오 고 있 지만 , 생 보사 들 의 경우 생보 협회 산하 “ 의료 심사 위원회 ” 는 이름 만 있 을 뿐 , 개점 휴업 이 다 . 심사 를 담당 할 구성원 이 기피 하 는 경우 가 많 아서 구성원 이 없 는 상황 이 라는 것 이 다 . 객관 성 과 공정성 이 생명 인 심사 위원회 가 보험 사 이익 단체 인 협회 내 존재 한다는 것 도 앞뒤 가 맞 지 않 는다 . 고양이 에게 생선 을 맡긴 셈 이 기 때문 이 다 . 이 처럼 당국 이나 업계 가 당초 발상 부터 잘못 되 어 있 으니 나머지 는 불 보 듯 뻔하 다 . 보험 사 자 문의 는 무소불위 ? 전가 의 보도 ? 보험 사 자 문의 는 보험 사 로부터 자문 료 를 받 으므로 보험 사 편향 으로 판정 할 수 밖 에 없 다 . 가입자 들 은 보험 사 에 항의 해 보 지만 보험 사 들 은 끄떡 도 하 지 않 고 , 근거 도 없 는 자문 의 소견 을 내세우 며 보험금 지급 을 거절 하 거나 삭감 지급 한다 . 그 결과 약자 인 보험 가입자 들 만 속수무책 으로 당할 수 밖 에 없 다 . 보험 사 가 환자 를 직접 치료 한 주치의 의 진단서 를 외면 한 채 , 환자 를 보 지 도 치료 하 지 도 않 은 제 3 자 ( 보험 사 자문 의 ) 가 제멋대로 작성 한 소견 서 를 근 거 라며 보험금 지급 여부 를 좌지우지 하 고 있 으니 , 황당 하 고 억울 하 다 . 그래서 보험 사 자 문의 는 ‘ 무소불위 ’, ‘ 전가 의 보도 ’ 라는 말 이 나온다 . 보험금 지급 을 둘러싼 의료 분쟁 이 발생 되 는 이유 다 . 약관 에 는 보험 계약자 가 보험금 지급 여부 에 대해 보험 사 와 이견 이 있 을 경우 양자 가 합의 한 제 3 의료 기관 을 선정 해 다시 판단 을 받 을 수 있 도록 하 고 있 다 . 그러나 이런 절차 와 내용 이 사전 에 보험 가입자 에게 제대로 안내 되 지 않 았 고 , 실제로 공정 한 제 3 의료 기관 선정 도 어렵 다 . 보험 가입자 는 약자 인 입장 에서 보험 사 가 하 자는 대로 끌려 다니 게 되 는 형국 이 니 보험 사 에 우호 적 인 병원 이 선정 될 가능 성 이 크 고 , 결과 적 으로 가입자 는 멀쩡 한 보험금 을 제대로 받 지 못하 는 사태 가 발생 한다 . 보험 사 지정 병원 ( 의사 ) 도 보험금 을 떼 먹 으려는 보험 사 상술 에 이 들 도 한 몫 하 기 때문 에 보험 사 와 같 은 한통속 이 다 . 보험 가입자 입장 에서 보 면 보험 사 자문 의 제도 나 보험 사 지정 병원 등 은 차라리 없 는 게 낫 다 . 의료 분쟁 발생 시 금감원 이 나선다 그러나 희망 이 보인다 . 지난 5 월 24 일 금융 감독원 은 보험 회사 의 의료 분쟁 관련 , 불 합리 한 관행 개선 방안 을 발표 했 기 때문 이 다 . 보험 회사 와 계약자 간 의료 감정 과 관련 한 분쟁 이 생기 면 금융 당국 이 직접 전문 의 학회 에 자문 해 해결 하 고 , 또 보험 사 는 지급 거부 결정 을 하 면 자문 병원 과 내용 , 이후 절차 를 반드시 안내 하 도록 의무 화 하 겠 다는 것 이 골자 다 . ○ 전문 학회 에 의료 감정 자문 요청 금감원 은 보험 계약자 가 의료 관련 보험금 을 두 고 보험 사 와 합의 하 지 못해 금감원 에 조정 을 요청 하 면 금감원 이 직접 전문 의 학회 에 의료 감정 을 의뢰 하 는 절차 를 마련 하 기 로 했 다 . 이 경우 보험 회사 는 제 3 의료 기관 이 내 놓 은 결과 를 반드시 따라야 한다 . 금감원 은 중립 적 인 병원 을 제 3 의료 기관 으로 선정 할 수 있 도록 보험 회사 에 의료 자문 을 제공 하 는 병 원명 , 전공 과목 , 자문 횟수 등 을 금감원 홈페이지 에 공개 하 기 로 했 다 . 아울러 자문 병원 과 자문 내용 도 반드시 안내 하 게 했 다 . 금감원 이 오랜만 에 소비자 보호 를 위해 큰 일 을 하 겠 다고 나섰으니 대 환영 이 고 찬사 를 보낸다 . 소비자 피해 가 예방 될 수 있 도록 상시 모니터링 을 통해서 감시 하 고 , 제도 가 정착 될 수 있 도록 적극 지원 해야 할 것 이 다 . 나아가 보험 가입자 들 이 쉽 게 알 수 있 도록 새로 시행 되 는 내용 을 상품 안내장 에 추가 하 고 , 보험금 청구 시 보험 사 가 관련 내용 을 인쇄 한 팜플렛 을 전달 하 고 설명 해 주 도록 보험 사 에 의무 를 부여 하 는 것 도 좋 을 것 이 다 . 오 세 헌 금소 원 보험 국장 ohse 888 @ gmail . com 공유 하 기 글 요소