금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 조정 일자 : 2018 년 4 월 24 일 조정 번호 : 제 2018 호 - 6 호 안 건 명 : 보험계약 종료 후 장 해진 단시 재 해장 해 급여금 지급 여부 신 청 인 A 피 신 청 인 B 주 문 신청인 은 이 사건 특약 의 보험 기간 중 재해 로 인하 여 지급 률 15 % 의 장 해 상태 가 되 었 으므로 , 피 신청인 은 신청인 에게 이 사건 특약 의 약관 상 재 해장 해 급여금 을 지급 하 라 . 신 청 취 지 주문 과 같 다 . 이 유 1 . 기초 사실 가 . 보험계약 의 체결 등 ( 1 ) 보험계약 체결 ■■■ 은 2005 . 6 . 20 . 피 신 청인 과 사이 에 신청인 을 피보험자 로 하 여 ‘ 무배당 ***** 계약 ’( 이하 ‘ 이 사건 보험계약 ’ 이 라 한다 ) 을 체결 하 였 다 . 이 사건 보험계약 의 재해 상해 보장 특약 ( 이하 ‘ 이 사건 특약 ’ 이 라 한다 ) 의 보험 가입 금액 은 1 , 000 만 원 , 보험 기간 은 2005 . 6 . 20 . 부터 2015 . 6 . 19 . 까지 ( 10 년 ) 이 다 . ( 2 ) 보험 사고 의 발생 등 신청인 은 2014 . 10 . 5 . 주방 에서 넘어지 는 사고 로 2014 . 11 . 10 . ○○○○ 병원 에서 제 4 요추 의 신선 압박 골절 진단 을 받 고 같 은 해 11 . 24 . 동 병원 에 입원 하 여 11 . 28 . 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 을 시행 받 은 후 12 . 1 . 퇴원 하 였 다 . 이후 신청인 은 2017 . 11 . 20 . ▲▲ 대학교 병원 에서 “ 제 4 요추 의 압박 정도 는 약 20 % 로 판단 되 며 약 9 도 의 후 만 각 변형 을 볼 수 있 음 . ”, “ 상기 의 잔존 하 는 척추 기형 상태 로 보 아 후 유장 해 정도 는 생명 상해 통일장 해 분류표 ( 2005 . 4 . 1 . 이후 ) 의 장 해 등급 지급 률 표 중 ‘ 6 ) 척추 에 약간 의 기형 을 남긴 때 , 지급 률 15 %’ 에 해당 함 . ” 이라고 기재 된 장 해진 단서 를 발급 받 았 다 . 나 . 보험 약관 이 사건 특약 의 약관 은 과 같 다 . 2 . 당사자 주장 가 . 신청인 의 주장 신청인 은 이 사건 특약 이 유지 되 는 동안 재해 및 상해 를 입 었 으므로 피 신 청인 은 재 해장 해 급여금 을 지급 할 책임 이 있 다 . 나 . 피 신 청인 의 주장 이 사건 특약 의 약관 제 11 조 제 2 항 은 “ 제 1 항 에 의하 여 재해 상태 의 등급 이 결정 되 었 으나 그 이후 보장 을 받 을 수 있 는 기간 ( 계약 의 효력 이 없 어 진 경우 에 는 재 해일 부터 2 년 이내 ) 중 에 장 해 상태 가 더 악화 된 때 에 는 그 악화 된 장 해 상태 를 기준 으로 장 해 등급 을 결정 합니다 . ” 라고 정하 고 있 으므로 , 보험계약 이 종료 된 경우 재 해일 부터 2 년 이 경과 하 여 장 해 진단 을 받 으면 재 해장 해 급여금 을 지급 할 책임 이 없 다 . 그런데 이 사건 특약 은 2015 . 6 . 19 . 만기 로 종료 되 었 고 , 신청인 은 재 해일 부터 약 3 년 이 경과 한 후 인 2017 . 11 . 20 . 에 야 장 해 진단 을 받 았 으므로 , 피 신청인 은 재 해장 해 급여금 을 지급 할 책임 이 없 다 . 3 . 위원회 판단 이 사건 특약 의 약관 , 신청인 의 분쟁 조정 신청 서류 , 피 신청인 의 제출 자료 등 관련 자료 일체 를 종합 하 여 피 신 청인 의 보험금 지급 책임 유무 에 관해서 살펴본다 . 가 . 보험 기간 중 재해 가 발생 하 였으나 그 로 인한 장해 에 대하 여 보험계약 종료 후 장해 진단 을 받 은 경우 재 해장 해 급여금 지급 책임 유무 이 사건 특약 의 약관 제 10 조 ( 보험금 의 종류 및 지급 사유 ) 는 “ 회사 는 이 특약 의 보험 기간 중 재해 분류표 ( 별표 1 ‘ 재해 분류표 ’ 참조 ) 에서 정한 재해 ( 이하 ‘ 재해 ’ 라 합니다 . ) 가 직접 적 인 원인 이 되 어 피보험자 가 장 해 분류표 ( 별표 2 ‘ 장해 분류표 ’ 참조 ) 에서 정한 각 장 해 지급 률 중 3 % 이상 100 % 이하 에 해당 하 는 장 해 상태 가 되 었 을 경우 에 는 보험수익자 에게 재 해장 해 급여금 으로 보험 가입 금액 의 100 % 에 해당 장해 지급 률 을 곱하 여 계산 한 금액 을 지급 합니다 . ” 고 정하 고 있 다 . 이 처럼 이 사건 특약 의 약관 은 ‘ 피보험자 가 특약 의 보험 기간 중 재해 가 직접 적 인 원인 이 되 어 장 해 상태 가 된 경우 ’ 보험금 의 지급 사유 가 발생 한 것 으로 정하 고 있 을 뿐 보험 기간 내 에 장해 의 진단 까지 이루어질 것 을 요구 하 고 있 지 않 으므로 , 보험 기간 중 피보험자 에게 재해 가 발생 하 였 고 그 재해 를 원인 으로 장 해 상태 가 되 었 다면 보험자 에게 재 해장 해 급여금 을 지급 할 의무 가 발생 하 고 , 장해 의 진단 확정 은 보험계약 이 종료 된 후 에 이루 어 져도 무방 하 다 ( 대법원 2014 . 7 . 24 . 선고 2013 다 43956 판결 참조 ) . 이 사건 특약 의 보험 기간 중 인 2014 . 10 . 경 신청인 에게 재해 가 발생 한 사실 에 관해서 는 당사자 들 사이 에 다툼 이 없 고 , 금융 감독원 에서 시행 한 의료 자문 결과 에 의하 면 ▲▲ 대학교 병원 의 2017 . 11 . 20 . 자 장해진 단서 상 신청인 의 장해 는 수술 일 로부터 약 6 개월 이 경과 한 시점 인 2015 년 5 월 경 고정 된 것 으로 볼 수 있 고 이 사건 보험계약 의 장 해 분류표 상 ‘ 척추 에 약간 의 기형 을 남긴 때 ( 지급 률 15 %)’ 에 해당 하 는 사실 , 이러 한 장해 와 위 재해 사이 의 상당 인과 관계 가 존재 하 는 사실 을 인정 할 수 있 다 . 따라서 이 사건 특약 의 약관 상 재 해장 해 급여금 ( 보험 가입 금액 1 , 000 만 원 × 지급 률 15 %) 의 지급 사유 가 발생 하 였으므로 피 신 청인 은 신청인 에게 이 를 지급 하 여야 하 며 , 신청인 이 보험계약 종료 후 장해 진단 을 받 았 다고 하 여 보험금 을 지급 할 책임 이 없 다고 볼 수 는 없 다 . 나 . 보험계약 의 효력 이 없 어 진 경우 재 해일 부터 2 년 이 경과 하 여 장 해 진단 을 받 으면 재 해장 해 급여금 지급 책임 이 없 는지 여부 이 사건 특약 의 약관 제 11 조 제 1 항 ( 보험금 지급 에 관한 세부 규정 ) 은 “ 제 10 조 의 경우 재해 로 인하 여 장 해 상태 가 되 고 그 장 해 지급 률 이 재 해일 부터 180 일 이내 에 확정 되 지 아니하 는 경우 에 는 재 해일 부터 180 일 이 되 는 날 의 의사 진단 에 기초 하 여 고정 될 것 으로 인정 되 는 상태 를 기준 으로 장 해 지급 률 을 결정 합니다 . 다만 , 장 해 분류표 에 장 해 판정 시기 를 별도 로 정한 경우 에 는 그 에 따릅니다 . ” 라고 정하 고 있 고 , 제 2 항 은 “ 제 1 항 에 의하 여 장 해 지급 률 이 결정 되 었 으나 그 이후 보장 을 받 을 수 있 는 기간 ( 계약 의 효력 이 없 어 진 경우 에 는 재 해일 부터 2 년 이내 ) 중 에 장 해 상태 가 더 악화 된 때 에 는 그 악화 된 장 해 상태 를 기준 으로 장 해 지급 률 을 결정 합니다 . ” 라고 정하 고 있 다 . 이 와 관련 하 여 피 신 청인 은 이 사건 특약 의 약관 제 11 조 제 2 항 에 따르 면 보험 기간 의 만료 등 으로 보험계약 의 효력 이 없 어 진 경우 에 는 재 해일 부터 2 년 이 경과 하 여 장 해 진단 을 받 으면 재 해장 해 급여금 지급 책임 이 없 다고 주장 한다 . 그러나 이 사건 특약 의 약관 제 11 조 제 2 항 은 약관 의 문언 에서 알 수 있 는 것 처럼 제 1 항 에 의하 여 재 해일 로부터 180 일 이내 에 장 해 지급 률 이 결정 된 후 장해 가 악화 된 경우 장 해 지급 률 의 결정 에 관한 조항 으로 , 재 해일 로부터 180 일 이 경과 한 이후 보장 을 받 을 수 있 는 기간 동안 장 해 상태 가 악화 된 경우 그 악화 된 장 해 상태 에 대해서 도 보장 하 되 , 계약 의 만료 · 해지 등 으로 계약 의 효력 이 없 어 진 후 에 장해 가 악화 된 경우 에 도 그 악화 된 장 해 상태 가 재 해일 로부터 2 년 이내 에 악화 된 것 이 라면 보장 하 도록 하 는 취지 의 조항 일 뿐 , 장 해 진단 의 기한 이나 재 해장 해 급여금 의 면책 사유 를 정한 조항 이 아니 다 . 따라서 앞서 살펴본 것 과 같이 보험금 지급 사유 가 인정 되 는 이상 , 신청인 이 이 사건 특약 의 보험 기간 이 만료 된 이후 재 해일 로부터 2 년 이 경과 한 때 장해 진단 을 받 았 다는 이유 로 피 신 청인 이 재 해장 해 급여금 을 지급 할 책임 이 없 다고 볼 수 는 없 다 . 4 . 결론 이상 과 같 은 점 을 종합 하 여 볼 때 피 신청인 은 신청인 에게 이 사건 보험 계약 상 재 해장 해 급여금 으로 보험 가입 금액 1 , 000 만 원 에 지급 률 15 % 를 곱한 150 만 원 을 지급 할 책임 이 있 다고 할 것 이 므로 분쟁 조정 신청 을 인용 하 여 주문 과 같이 결정 한다 . 이 사건 특약 의 약관 제 6 조 ( 특약 의 보험 기간 ) 이 특약 의 보험 기간 은 제 7 조 ( 보험료 의 납입 및 회사 의 보장 개시 일 ) 제 3 항 의 규정 에 의한 보장 개시 일 부터 주 계약 의 보험 기간 만료일 까지 로 합니다 . 그러나 계약자 의 청약 과 회사 의 승낙 으로 주 계약 의 보험 기간 이내 에서 이 특약 의 보험 기간 을 따로 정한 경우 에 는 제 7 조 ( 보험료 의 납입 및 회사 의 보장 개시 일 ) 제 3 항 의 규정 에 의한 보장 개시 일 부터 그 기간 의 만료일 까지 로 합니다 . 제 10 조 ( 보험금 의 종류 및 지급 사유 ) 회사 는 이 특약 의 보험 기간 중 재해 분류표 ( 별표 1 “ 재해 분류표 ” 참조 ) 에서 정한 재해 ( 이하 “ 재해 ” 라 합니다 . ) 가 직접 적 인 원인 이 되 어 보험 대상자 ( 피보험자 ) 가 장 해 분류표 ( 별표 2 “ 장해 분류표 ” 참조 ) 에서 정한 각 장 해 지급 률 중 3 % 이상 100 % 이하 에 해당 하 는 장 해 상태 가 되 었 을 경우 에 는 보험금 을 받 는 자 ( 보험수익자 ) 에게 재 해장 해 급여금 으로 보험 가입 금액 의 100 % 에 해당 장해 지급 률 을 곱하 여 계산 한 금액 을 지급 합니다 . 제 11 조 ( 보험금 지급 에 관한 세부 규정 ) ① 제 10 조 ( 보험금 의 종류 및 지급 사유 ) 의 경우 재해 로 인하 여 장 해 상태 가 되 고 그 장 해 지급 률 이 재 해일 부터 180 일 이내 에 확정 되 지 아니하 는 경우 에 는 재 해일 부터 180 일 이 되 는 날 의 의사 진단 에 기초 하 여 고정 될 것 으로 인정 되 는 상태 를 기준 으로 장 해 지급 률 을 결정 합니다 . 다만 , 장 해 분류표 에 장 해 판정 시기 를 별도 로 정한 경우 에 는 그 에 따릅니다 . ② 제 1 항 에 의하 여 장 해 지급 률 이 결정 되 었 으나 그 이후 보장 을 받 을 수 있 는 기간 ( 계약 의 효력 이 없 어 진 경우 에 는 재 해일 부터 2 년 이내 ) 중 에 장 해 상태 가 더 악화 된 때 에 는 그 악화 된 장 해 상태 를 기준 으로 장 해 지급 률 을 결정 합니다 . [ 별표 2 ] 장 해 분류표 I . 총칙 1 . 장해 의 정의 1 ) ‘ 장해 ’ 라 함 은 상해 또는 질병 에 대하 여 치유 된 후 신체 에 남 아 있 는 영구 적 인 정신 또는 육체 의 훼손 상태 를 말 합니다 . 다만 , 질병 과 부상 의 주증 상 과 합병증 상 및 이 에 대한 치료 를 받 는 과정 에서 일시 적 으로 나타나 는 증상 은 장해 에 포함 되 지 않 습니다 . 2 ) ‘ 영구 적 ’ 이 라 함 은 원칙 적 으로 치유 시 장래 회복 의 가망 이 없 는 상태 로서 정신 적 또는 육체 적 훼손 상태 임 이 의학 적 으로 인정 되 는 경우 를 말 합니다 . 3 ) ‘ 치유 된 후 ’ 라 함 은 상해 또는 질병 에 대한 치료 의 효과 를 기대 할 수 없 게 되 고 또한 그 증상 이 고정 된 상태 를 말 합니다 . 4 ) 다만 , 영구히 고정 된 증상 은 아니 지만 치료 종결 후 한시 적 으로 나타나 는 장해 에 대하 여 는 그 기간 이 5 년 이상 인 경우 해 당장 해 지급 률 의 20 % 를 한 시장 해 의 장 해 지급 률 로 정 합니다 . II . 장 해 분류 별 판정기 준 6 . 척추 ( 등뼈 ) 의 장 해 가 . 장해 의 분류 장해 의 분류 지급 률 6 ) 척추 ( 등뼈 ) 에 약간 의 기형 을 남긴 때 15 % 나 . 장 해 판정기 준 8 ) 약간 의 기형 1 개 이상 의 척추 의 골절 또는 탈구 로 인하 여 경도 ( 가벼운 정도 ) 의 전 만 증 및 척추 후 만 증 ( 척추 가 뒤 로 휘어지 는 증상 ) 또는 척추측만증 ( 척추 가 옆 으로 휘어지 는 증상 ) 변형 이 있 을 때 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 지엘 손해 사정 | 강진영 | 서울특별시 관악구 관악 로 247 , 4 층 | 사업자 등록 번호 : 747 - 79 - 00181 | TEL : 02 - 877 - 4972 | Mail : sonsa 7979 @ hanmail . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기