기립성 조절 장애 증후군 
 Orthostatic Intolerance Syndrome 
 doi : https : / / doi . org / 10 . 18501 / arrhythmia . 2016 . 014 
 Min - Soo Ahn , MD 
 Division of Cardiology Yonsei University Wonju College of Medicine , Wonju , Republic of Korea 
 원주연 세대 학교 의과 대학 내과학 교실 
 Correspondence : Min - Soo Ahn , MD Division of Cardiology Yonsei University Wonju College of Medicine , 20 , Ilsan - ro , Wonju - si , Gangwon - do 26426 , Republic of Korea Tel : + 82 - 33 - 741 - 0917 Fax : + 82 - 33 - 741 - 1219 E - mail : ahnn 0102 @ medicus . co . kr 
 Orthostatic intolerance is the inability to tolerate an upright posture as a consequence of varying degrees of autonomic nervous system dysfunction . Orthostatic intolerance syndromes can be classified into at least 3 categories : 1 ) orthostatic hypotension , 2 ) neurally mediated ( reflex ) syncope , and 3 ) postural orthostatic tachycardia syndrome . In this review , we discuss the pathophysiology and etiologies of orthostatic hypotension and postural orthostatic tachycardia syndrome , and propose their diagnostic and therapeutic alternatives . 
 누운 자세 에서 기립 을 하 게 되 면 중력 에 의하 여 약 500 mL 의 혈액 이 횡 경막 하부 로 흘러가 용적 수용 혈관 인 정맥 으로 쏠리 게 되 는 혈 역학 적 반응 을 보인다 . 이 로 인해 갑작 스러운 중심 혈액 량 감소 와 심실 의 전부 하 감소 , 심박출량 의 감소 와 혈압 의 감소 가 일어나 게 된다 . 기립 에 의한 혈압 저하 가 일어나 면 장기 의 관류 압 을 유지 하 기 위해 즉각 적 으로 신경 조절 계 가 활성 화 된다 . 경동맥동 과 대동맥궁 에 압력 수용체 가 있 어 혈압 이 떨어지 게 되 면 수초 내 압력 수용체 가 활성 화 되 고 , 심박수 와 심근 수축 력 이 증가 하 며 , 말초 혈관 저항 이 증가 하 게 된다 . 또한 근육 , 피부 , 지방 의 동맥 이 수축 하 여 기립 시 하지 의 혈관 저항 을 증가 시키 게 된다 . 궁극 적 으로 1 분 이내 에 혈압 의 안정 화 가 이루어진다 . 하지만 30 분 이상 지속 적 으로 기립 상태 를 유지 하 면 정맥 혈류 의 저류 효과 외 에 횡 경막 하부 모세 혈관 의 정류 압 이 증가 하 여 수분 의 이동 이 일어나 중심 혈액 량 과 심박출량 의 15 – 20 % 가 감소 하 게 된다 [ 1 ] . 이런 경우 혈장 량 을 유지 하 기 위하 여 renin - angiotensin - aldosterone 계 와 같 은 신경 - 내분비 기전 이 활성 화 된다 . 하지만 장시간 의 기립 에 도 가장 중요 한 항상성 유지 기전 은 압력 수용체 매개 혈관 저항 의 증가 이 다 . 이러 한 보상 기전 이 작용 하 지 않 는 경우 기립성 저혈압 이 발생 하 고 , 뇌 혈류 량 이 감소 하 여 의식 소실 이 기립 초기 또는 후기 에 발생 할 수 있 다 [ 2 ] . 
 기립성 조절 장애 증후군 은 기립 상태 를 견딜 수 없 는 것 으로 정의 하 며 , 다양 한 정도 의 자율 신경 계 이상 에 의해 발생 한다 . 이 는 기립성 저혈압 , 신경 매개 성 실신 , 체위 성 기립성 빈맥 증후군 ( postural orthostatic tachycardia syndrome , POTS ) 으로 나뉜다 [ 3 ] . 
 기립성 저혈압 은 기립 시 정상 적 으로 발생 하 는 정맥 환류 감소 에 대해 보상 하 는 적응 기전 에 이상 이 있 을 때 발생 하 며 , 자율 신경 계 장애 의 주요 한 임상 증상 이 다 . 기립성 저혈압 발생 은 구조 적 또는 기능 적 교감 신경 계 의 차단 이나 교감 신경 유출 을 반사 적 으로 조절 하 는 과정 에 이상 이 발생 하 였음을 시사 한다 . 기립성 저혈압 은 실신 의 두 번 째 흔한 원인 이 며 약 15 % 를 차지 한다 [ 4 ] . 기립성 저혈압 은 일차 성 또는 이 차 성 으로 분류 되 며 급 성 과 만성 형 으로 나눈다 ( Figure 1 ) . 
 Classification of orthostatic hypotension . 
 기립성 저혈압 은 뇌관 류 저하 를 유발 하 여 오심 , 피 로 , 어지럼증 , coat - hanger pain , 시력 혼탁 의 증상 이 나타날 수 있 으며 , 궁극 적 으로 실신 을 유발 할 수 있 다 . 증상 은 아침 기상 후 더 심하 고 흔하 게 나타나 며 , 발열 , 음주 , 운동 후 와 같이 탈수 와 정맥 저류 를 유발 하 는 상황 에 의해 더 잘 나타난다 [ 5 ] . 또한 자율 신경 장애 를 가지 고 있 는 환자 에서 식후 저혈압 이 더 잘 나타나 는데 , 위장 의 팽창 에 의하 여 혈관 확장 성 펩타이드 가 많이 분비 되 고 , 내장 혈관 에 혈액 이 저류 되 기 때문 이 다 . 또한 흔한 증상 중 하나 는 야간 빈뇨 이 다 . 누워 있 는 동안 말초 혈관 의 혈액 들 이 중심 혈관 으로 다시 순환 하 며 누운 자세 에서 혈압 이 증가 하 여 나트륨 배설 이 증가 하 기 때문 이 다 . 그러므로 이런 환자 들 은 밤 사이 혈관 내 용적 이 줄어들 게 되 고 아침 에 혈압 저하 가 심해 지 는 경향 을 보인다 . 
 기립성 저혈압 은 임상 적 으로 3 가지 로 분류 한다 . 전형 적 인 기립성 저혈압 은 기립 시 30 – 180 초 이내 에 수축 기 혈압 이 20 mmHg , 이완기 혈압 이 10 mmHg 이상 감소 하 는 것 으로 정의 하 고 , 고 혈압 환자 에서 는 혈압 이 30 / 15 mmHg 이상 감소 하 는 것 으로 정의 한다 [ 6 ] . 지연성 기립성 저혈압 은 기립 시 적응 기전 장애 가 서서히 나타나 는 것 으로 기립 시 혈압 저하 가 3 – 45 분 사이 에 나타나 는 것 을 말 한다 . 이 는 자율 신경 계 장애 가 심하 지 않 은 것 을 반영 하 며 , 나이 와 연관 된 보상 기전 장애 와 전 부하 에 의존 적 인 심장 을 가진 고령 의 환자 에서 발생 한다 . 지연성 기립성 저혈압 은 반사 실신 과 는 다르 게 서맥 이나 휴지기 가 나타나 지 않 는다 . 초기 기립성 저혈압 은 일시 적 인 혈압 강하 ( 수축 기 혈압 40 mmHg , 이완기 혈압 20 mmHg 이상 ) 가 30 초 이내 에 나타나 는 것 으로 정의 한다 [ 2 ] . 정맥혈 회귀 의 감소 와 신경 매개 의 보상 으로 인한 혈관 수축 의 부조 화 가 짧 은 기간 동안 나타나 는 발생 기전 을 갖 는다 . 초기 기립성 저혈압 은 자발 적 으로 기립 을 할 때 에 만 나타나 고 , 기립 경 검사 에서 는 혈압 저하 가 가볍 게 나타나 거나 혈압 저하 가 없 다 . 
 기립성 저혈압 은 기립 경 검사 를 이용 하 거나 , 또는 체위 에 따른 혈압 을 측정 하 여 기립 시 혈압 이 저하 되 는 것 을 증명 하 여 진단 한다 . 기립성 저혈압 은 나이 가 많 아 질수록 빈도 가 증가 하 기 때문 에 70 세 이상 의 인구 중 약 1 / 3 에서 나타날 수 있 다는 보고 가 있 다 . 따라서 70 세 이상 에서 는 체위 에 따른 혈압 을 일상 적 으로 측정 하 는 것 이 좋 을 것 으로 생각 된다 . 하지만 70 세 미만 에서 는 기립성 저혈압 이 의심 되 는 증상 이 있 을 때 만 기립 경 검사 를 시행 하 는 것 이 좋 을 것 으로 생각 된다 [ 7 ] . 
 환자 교육 은 기립성 저혈압 치료 에 있 어 가장 중요 한 부분 이 다 . 환자 가 기립 으로 인한 혈 역학 적 변화 와 저혈압 이 발생 하 는 기전 을 이해 하 는 것 이 중요 하 다 . 또한 악화 인자 를 인식 하 고 , 실신 을 악화 시키 는 인자 를 회피 하 는 방법 을 배우 며 , 혈압 이 떨어지 는 것 을 막 을 수 있 는 대책 을 배우 는 것 이 중요 하 다 ( Table 1 ) . 
 Therapeutic options in symptomatic orthostatic hypotension 
 비 약물 적 치료 가 효과 적 임 에 도 불구 하 고 증상 이 지속 되 는 환자 는 약물 치료 를 할 수 있 다 . 이러 한 약물 치료 의 효용 성 에 대해서 는 의문시 되 고 있 으나 , droxidopa 와 midodrine 은 임상 연구 에서 기립성 저혈압 에 효과 가 있 는 것 으로 보 고 되 었 다 [ 8 , 9 ] . Droxidopa 와 midodrine 의 반감기 는 약 3 시간 으로 짧 기 때문 에 야간 고 혈압 을 피하 기 위하 여 주간 에 투여 하 는 것 이 좋 다 . Droxidopa 는 초기 용량 으로 100 mg 을 1 일 3 회 투약 하 여 증상 의 호전 여부 를 보 면서 3 – 7 일 간격 으로 최대 600 mg 1 일 3 회 복용 까지 증량 한다 . 부작용 으로 는 두통 , 어지럼증 , 오심 , 고 혈압 의 악화 등 이 5 – 10 % 에서 나타날 수 있 다 . Midodrine 은 투약 1 시간 후 평균 적 으로 기립 시 수축 기 혈압 을 10 – 15 mmHg 정도 상승 시킨다 . 부작용 으로 배뇨 장애 나 입모 감 이 10 – 15 % 에서 나타날 수 있 다 . 용량 은 5 mg 1 일 3 회 투약 에서 시작 하 여 10 mg 1 일 3 회 까지 증량 할 수 있 다 . 혈장 증량제 인 fludrocortisone 은 α - adrenergic 수용체 의 민 감도 를 증가 시켜 혈관 수축 제 에 상호 보완 적 역할 을 한다 . 시작 용량 은 0 . 1 mg 1 일 1 회 복용 으로 시작 하 여 0 . 3 mg 을 넘 어서 는 안 된다 . 부작용 으로 폐부종 , 복수 와 혈압 이 악화 될 수 있 으며 , 저 칼륨 증이 생길 수 있 다 . 그러므로 심부전 , 신부전 , 고 혈압 환자 에서 는 사용 금기 이 다 . 약물 치료 에 있 어 고려 해야 할 중요 한 점 은 심혈 관계 질환 의 동반 이 다 . 허혈 성 심장 질환 , 심부전 , 부정맥 , 고 혈압 등 에 쓰이 는 약물 이 기립성 저혈압 을 악화 시키 므로 맞춤 형 치료 가 필요 하 다 . 24 시간 혈압 측정 을 시행 하 고 , 속효 성 항고 혈압 제 를 야간 에 투약 하 는 것 이 좋 다 . 최대 효과 가 2 – 6 시간 사이 에 일어나 고 반감기 가 12 시간 을 넘 지 않 는 약물 을 선택 하 는 것 이 중요 하 다 . 주간 의 혈압 상승 은 상대 적 으로 중요 성 이 떨어지 지만 야간 고 혈압 은 160 / 90 mmHg 를 넘 으면 치료 가 필요 하 다 . 결론 적 으로 야간 혈압 의 절대치 를 낮추 며 수면 중 혈압 이 정상 적 으로 감소 하 는 현상 ( dipping ) 을 유지 하 는 것 이 중요 하 다 . 하지만 이러 한 치료 에 도 불구 하 고 기립성 저혈압 증상 이 지속 되 면 혈압 치료 를 중단 하 는 것 이 유일 한 방법 이 다 . 
 체위 성 기립성 빈맥 증후군 ( POTS ) 
 POTS 의 혈 역학 적 특징 은 기립 시 혈압 은 유지 되 지만 , 맥 박수 가 과도 하 게 증가 하 고 이 와 관련 된 증상 이 발생 하 며 , 이러 한 증상 이 누우 면 호전 되 는 것 이 특징 이 다 . 
 POTS 의 진단 기준 은 기립 후 10 분 이내 에 기립성 저혈압 ( 혈압 감소 > 20 / 10 mmHg ) 의 발생 없이 맥박 이 30 회 이상 증가 하 며 , 이 로 인한 기립성 조절 장애 증상 이 최소 6 개월 이상 지속 되 는 것 으로 정의 한다 ( Table 2 ) [ 10 ] . 
 기립성 빈맥 은 일중 변화 가 있 기 때문 에 진단 의 민 감도 를 높이 기 위하 여 아침 에 체위 에 따른 활력 징후 를 측정 하 는 것 이 좋 다 . 증상 은 심계 항진 , 경미 한 어지럼증 , 흉부 불쾌감 , 호흡 곤란 과 같 은 심인 성 증상 과 머리 에 구름 이 낀 듯 한 증상 , 두 통 , 오심 , 떨림 , 시야 장애 , 터널 시 , 수면 장애 , 운동 불내성 , 피로 등 과 같 은 비 심인 성 증상 이 있 다 . 80 – 85 % 의 환자 가 가 임기 여성 이 며 , 임신 이나 수술 , 바이러스 감염 과 같 은 스트레스 상황 이후 증상 이 시작 되 고 , 생리 주기 주변 으로 증상 이 악화 된다 [ 11 ] . 많 은 환자 에서 과민성 대장 증후군 , 과대 운동 관절 , 땀샘 조절 장애 가 동반 되 어 있 다 . 특이 한 소견 으로 50 % 가량 의 환자 에서 차가운 것 이 닿 았 을 때 무릎 하부 의 다리 가 청색 으로 변하 는 말단 청색증 ( acrocyanosis ) 이 있 다 . POTS 환자 는 종종 공황 장애 와 같 은 불안 장애 를 동반 하 는 경우 가 있 다 . 
 POTS 환자 에서 혈중 norepinephrine 이 높 게 나타나 지만 이 는 역설 적 인 현상 으로 자율 신경 계 신경 병증 이 기전 으로 추정 되 고 있 다 . 몇몇 환자 에서 선택 적 으로 하 지 에 교감 신경 계 신경 차단 이 있 는 것 으로 알려져 있 으며 , 하지 에서 norepinephrine 분비 가 감소 되 어 있 는 것 으로 보 고 되 고 있 다 [ 12 ] . 혈중 norepinephrine 이 증가 되 는 현상 은 부분 적 인 자율 신경 계 장애 , 또는 저혈 량 증 으로 인하 여 이 차 적 으로 발생 하 는 것 이 다 . 유전학 적 으로 는 환자 의 친척 에서 norepinephrine 운 송체 의 기능 상실 을 유발 하 는 돌연변이 ( point mutation ) 가 보 고 되 고 있 다 . 이 로 인하 여 norepinephrine 의 청소 율 이 감소 하 여 혈중 농도 가 상승 한다고 보 고 하 고 있 다 [ 13 ] . 많 은 수 의 POTS 환자 가 혈장 량 이 감소 된 상태 로 보 고 되 고 , 기립 시 renin 과 aldosterone 의 활성도 가 정상 혈장 량 을 가진 사람 에 비하 여 부적절 하 게 감소 되 어 있 는 것 으로 보 고 되 고 있 다 . 이러 한 renin - angiotensin - aldosterone 계 의 이상 이 염분 재흡수 이상 과 저혈 량 증 을 유발 하 여 POTS 의 병태 생리 에 기여 하 는 것 으로 알려져 있 다 [ 14 ] . 
 한결같이 효과 적 인 치료 는 없 으며 , 다양 한 치료 의 병합 이 필요 하 다 . 우선 적 으로 가역 적 인 원인 을 치료 하 는 것 이 중요 하 다 . 탈수 와 과도 한 더위 같 은 악화 인자 를 피해야 하 며 , 적절 한 수분 과 염분 을 섭취 하 도록 한다 . 탄력 스타킹 은 말초 정맥 의 혈액 충혈 을 막 아 치료 에 도움 을 줄 수 있 다 . 운동 직후 에 환자 가 매우 힘들 게 느낄 수 있 으나 , 장기 예후 를 향상 시킬 수 있 기 때문 에 POTS 환자 에게 운동 을 권유 하 는 것 이 좋 다 . 
 약물 치료 는 FDA 공인 을 받 은 것 이 없 다 . 우선 적 으로 빈맥 을 악화 시킬 수 있 는 약물 ( 이뇨제 , 혈관 확장 제 , norepinephrine 운 송체 차단제 ) 을 중단 하 는 것 이 다 . 저혈 량 증 이 있 는 환자 에서 는 fludrocortisone 을 사용 할 수 있 다 . 신장 에서 수분 흡수 를 증가 시키 는 혈장 확장 제 인 desmopressin 을 단기간 사용 할 수 있 고 , 말초 혈관 수축 장애 와 연관 되 어 발생 하 는 체위 성 기립성 빈맥 증후군 에 는 midodrine 이 도움 이 된다 . 베타 차단제 는 빈맥 을 조절 하 기 위해 흔하 게 쓰이 는 약 이나 POTS 환자 에서 는 베타 차단제 를 사용 할 경우 심하 게 피로감 을 느껴 치료 를 견딜 수 없 는 경우 가 있 다 . 저 용량 의 베타 차단제 인 propranolol 10 – 20 mg 으로 기립 시 맥 박수 를 효과 적 으로 낮출 수 있 다 [ 15 ] . Acetylcholinesterase 억제제 인 pyridostigmine 30 – 60 mg 1 일 3 회 투여 가 증상 완화 에 도움 이 되 었 다는 보고 도 있 다 [ 16 ] . 중추 교감 신경 이 과 흥분 된 환자 에서 중추 교감 신경 차단제 를 사용 할 수 있 다 . Clonidine 0 . 1 – 0 . 2 mg 2 – 3 회 투여 가 심장 박동수 안정 에 도움 이 되 며 , methyldopa 125 – 250 mg 1 일 2 회 투 여 는 반감기 가 길 기 때문 에 환자 가 더 잘 견딘다 ( Table 3 ) . 
 기립성 저혈압 은 일반 인구 집단 에서 6 % 정도 나타나 는 흔한 현상 으로 나이 가 들 수록 , 동반 질환 이 있 을수록 빈도 가 증가 한다 . 기립성 저혈압 의 치료 는 약물 , 비 약물 치료 가 있 지만 모두 만족 스럽 지 는 못하 다 . 향후 기립성 저혈압 에 작용 하 는 기전 을 연구 하 고 새로운 치료법 과 예방 방법 을 찾 는데 주력 해야 할 것 이 다 . 
 POTS 는 과도 한 교감 신경 계 항진 과 연관 되 어 있 으며 , 저혈 량 증 이 있 는 경우 가 많 다 . 따라서 저혈 량 증 을 교정 하 고 과도 한 교감 신경 계 항진 을 억제 하 는 것 이 증상 완화 에 도움 이 될 수 있 다 . 
 Midodrine ( 2 . 5 – 10 mg 2 or 3 times per day ) 
 Droxidopa ( 100 – 600 mg 3 times per day ) 
 Pyridostigmine ( 30 - 60 mg 2 or 3 times per day ) 
 Fludrocortisone ( 0 . 05 – 0 . 3 mg daily ) 
 Ephedrine / pseudoephedrine ( 25 / 30 – 50 / 60 mg 3 times per day ) 
 Avoidance of antihypertensive drugs : nitrates , long - acting calcium channel blockers , and diuretics 
 Withdrawal , dosage reduction , or bedtime administration of antihy - pertensive drugs ( short - acting preferred ) 
 Pacemakers / cardiac resynchronization therapy 
 Heart rate increases ≥ 30 bpm from supine to standing ( 10 minutes ) 
 Symptoms worsen with standing and improved with recumbence 
 Symptoms last ≥ 6 months 
 Absence of other overt cause of orthostatic symptoms or tachycardia ( e . g . , active bleeding , acute dehydration , medications ) 
 Primarily aerobic exercise with some leg - based resistance exercises 
 Initially avoid upright exercises and focus on rowing machines , swimming , and recumbent cycles 
 Augment blood volume / venous return 
 Increase water intake target , 8 – 10 cups / d ( 2 – 2 . 5 L / d ) 
 Increase NaCl intake by diet or tablets target , 8 – 10 g / d 
 Intravenous saline ( immediate effect ) 1 L over 1 – 2 h short - term emergency treatment 
 Panty hose – style compression stockings 30 – 40 mm Hg counterpressure 
 Fludrocortisone 0 . 1 – 0 . 2 mg / d orally 
 Desmopressin 0 . 2 mg orally 1 time for occasional use 
 Hemodynamic agents 
 Withdraw drugs that block the norepinephrine transporter ( tricyclic antidepressants , ADHD drugs , and SNRI antidepressants ) 
 Propranolol 10 – 20 mg orally 3 – 4 times a day 
 Pyridostigmine 30 – 60 mg orally 3 times a day 
 Midodrine 5 – 10 mg orally every 4 h in 3 doses ( not close to bedtime ) 
 Modafinil 100 mg orally twice a day