( 고시 제 2016 - 280 호 ) 종합 병원 청구 처 지원 이 관등 청구 방법 개정 고시 안내 담당 부서 청구 관리 부 작성 일 2017 . 08 . 29 조 회수 □ 관련 근거 - 보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 ( 2016 . 12 . 30 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 □ 개정 내용 ○ 청구 방법 고시 일부 공고 변경 - 제 1 편 제 16 조제 3 항 , 제 17 조제 2 항 , 제 23 조제 2 항 제 3 항 , 제 27 조 심사 평가 원장 공고 로 변경 - 제 2 편 제 10 조제 3 항 제 4 항 , 제 11 조제 2 항 , 제 16 조 심사 평가 원장 공고 로 변경 - 붙임 1 ~ 붙임 8 보건복지부 장관 고시 → 심사 평가 원장 공고 로 변경 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 시행 ○ 종합 병원 청구 처 지원 이 관 - 제 1 편 제 6 조제 4 항 제 1 호 , 제 2 호 변경 - 별표 1 요양 급여 비용 청구서 소재지 별 심사 평가 원 의 지원 접수 에 종합 병원 추가 - 별표 3 요양 기관 종별 요양 급여 비용 청구 체계 개정 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 청 구분 부터 ○ 임신부 외래 진료 본인 부담 경감 - 임신부 외래 진료 에 대한 본인 부담 률 경감 - 별표 6 . Ⅷ . 기타 제 14 호 신설 : 임신부 외래 진료 시 F 015 기재 - ★ 의약 분업 예외 환자 이 면서 임신부 외래 진료 시 , F 015 와 F 003 동시 기재 하 여 청구 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 진료 분 부터 ○ 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 본인 부담 경감 - 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 에 대한 본인 부담 률 경감 - 별표 6 . Ⅷ . 기타 제 15 호 신설 : 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 시 F 016 기재 - 별표 8 제 1 호 명 일련 단위 특정 내역 MT 051 ( 조산아 등록 번호 ) 신설 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 진료 ( 조제 ) 분 부터 ○ 차상 위 환자 고위험 임신부 본인 부담 경감 - 고위험 임신부 입원 진료 에 대한 차상 위 환자 본인 부담 률 경감 - 특정 기호 F 011 ( 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 3 호 나목 에 따른 고위험 임신부 입원 진료 ) 기재 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 진료 분 부터 ☏ 임신부 외래 진료 및 차상 위 환자 고위험 임신부 본인 부담 경감 기준 : 수 가 개발 2 부 033 - 739 - 1539 ☏ 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 본인 부담 경감 기준 : 수 가 개발 1 부 033 - 739 - 1511 ☏ 청구 방법 : 청구 관리 부 033 - 739 - 2213 . 2214 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 ( 2016 . 12 . 30 . ) 관련 - 1 . 청구 방법 고시 일부 공고 변경 □ 개정 사유 ○ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 일부 건강 보험 심사 평가 원장 공고 로 변경 □ 개정 내용 ○ 제 1 편 제 16 조제 3 항 , 제 17 조제 2 항 , 제 23 조제 2 항 제 3 항 , 제 27 조 심사 평가 원장 공고 로 변경 ○ 제 2 편 제 10 조제 3 항 제 4 항 , 제 11 조제 2 항 , 제 16 조 심사 평가 원장 공고 로 변경 ○ 붙임 1 ~ 붙임 8 보건복지부 장관 고시 → 심사 평가 원장 공고 로 변경 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 . 시행 2 . 종합 병원 청구 처 지원 이 관 □ 개정 사유 ○ 종합 병원 급 진료비 심사 지원 이 관 □ 개정 내용 ○ 제 1 편 제 6 조제 4 항 제 1 호 , 제 2 호 변경 ○ 별표 1 요양 급여 비용 청구서 소재지 별 심사 평가 원 의 지원 접수 에 종합 병원 추가 ○ 별표 3 요양 기관 종별 요양 급여 비용 청구 체계 개정 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 . 청구 분 부터 3 . 임신부 외래 진료 본인 부담 경감 ◎ 관련 근거 : 대통령령 27734 호 ( 2016 . 12 . 30 . ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 일부 개정 □ 개정 사유 ○ 임신부 외래 진료 에 대한 본인 부담 률 경감 구분 건강 보험 차상 위임 신부 외래 상급 종합 60 % → 40 % 5 %( 단 , 정액 제 는 유지 ) 종합 병원 50 % → 30 % 병원 40 % → 20 % 의원 30 % → 10 % □ 개정 내용 ○ 별표 6 . Ⅷ . 기타 제 14 호 신설 - 임신부 외래 진료 시 F 015 기재 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 . 진료 분 부터 4 . 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 본인 부담 경감 ◎ 관련 근거 : 대통령령 27734 호 ( 2016 . 12 . 30 . ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 일부 개정 □ 개정 사유 ○ 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 에 대한 본인 부담 률 경감 구분 건강 보험 차상 위 조산아 외래 보건 기관 외 ( 상급 종합 ~ 약국 ) 10 % 5 %( 단 , 정액 제 는 유지 ) 보건 기관 10 % 없 음 □ 개정 내용 ○ 별표 6 . Ⅷ . 기타 제 15 호 신설 - 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 시 F 016 기재 ○ 별표 8 제 1 호 명 일련 단위 특정 내역 MT 051 ( 조산아 등록 번호 ) 신설 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 . 진료 ( 조제 ) 분 부터 5 . 차상 위 환자 고위험 임신부 본인 부담 경감 ◎ 관련 근거 : 대통령령 27734 호 ( 2016 . 12 . 30 . ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 일부 개정 □ 개정 사유 ○ 고위험 임신부 입원 진료 에 대한 차상 위 환자 본인 부담 률 경감 구분 건강 보험 차상 위고 위험 임신부 입원 10 % 5 % ☞ 특정 기호 F 011 ( 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 3 호 나목 에 따른 고위험 임신부 입원 진료 ) 기재 ※ 시행 일 : 2017 . 1 . 1 . 진료 분 부터 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 19 조제 3 항 의 규정 에 의한 ｢ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 278 호 2016 . 12 . 30 . ) 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2016 년 12 월 30 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 편제 1 장제 6 조제 4 항 제 1 호 중 “ 종합 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 ” 을 “ 치과 대학 부속 치과 병원 ” 으로 하 고 , 같 은 항 제 2 호 중 “ 병원 ” 을 “ 종합 병원 , 병원 ” 으로 한다 . 제 1 편제 3 장제 16 조제 3 항 중 “ 붙임 1 . ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 1 편제 3 장제 17 조제 2 항 중 “ 붙임 2 . ” 전산 매체 파일 수록 사양 “ 과 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 전산 매체 파일 수록 사양 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 1 편제 4 장제 23 조제 2 항 중 “ 붙임 4 . ” 치식 구분 기재 요령 “ ” 을 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 치식 구분 기재 요령 “ ” 으로 하 고 , 같 은 조 제 3 항 중 “ 붙임 5 . ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 로 한다 . 제 1 편제 4 장제 27 조 중 “ 붙임 3 . ” 진료 코드 “ ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 진료 코드 “ ” 로 한다 . 제 2 편제 3 장제 10 조제 3 항 중 “ ” 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 ( 붙임 6 ) “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 하 고 , 같 은 조 제 4 항 중 “ ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 ( 붙임 1 ) “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 건강 보험 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 2 편제 3 장제 11 조제 2 항 중 “ ” 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ( 붙임 7 ) “ 과 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ” 에 따른다 “ 로 한다 . 제 2 편제 4 장제 16 조 중 “ ” 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) “ 에 따른다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 공고 한 ” 코드 세부 내역 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 2 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 하 고 , 같 은 3 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 2 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 2 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 2 ) 상병 분류 기호 ( 증상 분류 기호 ) 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 를 “ 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 6 . ( 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 2 Ⅰ . 제 3 호 중 “ ” ( 붙임 2 ) 전산 매체 파일 기재 사양 ” “ 을 ” 건강 보험 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 전산 매체 파일 수록 사양 ” “ 으로 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 3 ) 상병 분류 기호 ( 증상 분류 기호 ) 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 를 ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 로 하 고 , 같 은 ( 3 ) 치식 의 항목 설명 란 중 ” ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) “ 을 ” ( 치식 구분 기재 요령 ) “ 으로 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 4 ) 2 ) 치식 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 이 라 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 5 ) 2 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 으로 한다 . 별첨 3 Ⅱ . 7 . 가목 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 약국 직접 조제 ․ 투약 시 증상 분류 기호 ” 로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 질병 군 번호 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 하 고 , 같 은 ( 1 ) 질병 군부 가 코드 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 5 Ⅰ . 제 3 호 중 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ( 붙임 7 ) ” 을 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ” 으로 한다 . 별첨 5 Ⅱ . 2 . 다 . 표 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 각각 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별표 1 의 제목 “ 병원 , 치과 병원 , 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 , 보건 기관 , 조산원 , 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 의 소재 지역 권 별 요양 급여 비용 청구 처 ” 를 “ 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 , 보건 기관 , 조산원 , 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 의 소재 지역 권 별 요양 급여 비용 청구 처 ” 로 한다 . 별표 3 의 요양 기관 종별 요양 급여 비용 청구 체계 ( 제 1 편 제 12 조제 6 항 관련 ) 를 다음 과 같이 한다 . 요양 기관 별 심사 청구서 구분 청 구 내 과 분 야 입 원 외 래 외 과 분 야 입 원 외 래 검체 검사 위탁 , 비 위탁 미 구분 산 ․ 소아 청소년 과 분야 입 원 외 래 상급 종합 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 , 한방 병원 안 ․ 이비인후과 분야 입 원 심사 평가 원 본원 외 래 피부 ․ 비뇨기과 분야 입 원 외 래 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 검체 검사 위탁 , 비 위탁 구분 ( 치과 대학 부속 치과 병원 ) 치 과 입 원 외 래 내 과 분 야 입 원 외 래 외 과 분 야 입 원 외 래 산 ․ 소아 청소년 과 분야 입 원 외 래 종합 병원 안 ․ 이비인후과 분야 입 원 심사 평가 원 지원 검체 검사 위탁 , 비 위탁 미 구분 외 래 피부 ․ 비뇨기과 분야 입 원 외 래 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 요양 기관 별 심사 청구서 구분 청 구 검체 검사 위탁 분 입 원 외 래 병원 , 치과 병원 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 보건 의료 원 , 한 의원 , 조산원 보건 기관 , 약국 한 국희 귀 의약품 센터 의 과 입 원 심사 평가 원 지원 외 래 검체 검사 비 위탁 분 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 약 국 직접 조제 처방 조제 주 ) 1 . 정보 통신망 , 전산 매체 로 요양 급여 비용 을 청구 하 는 요양 기관 은 검체 검사 위탁 여부 에 관계없이 진료 분야 별 로 입원 , 외래 로 구분 하 여 청구 함 2 . 요양 병원 의 의과 입원 은 장기 환자 와 제외 환자 의 요양 급여 비용 으로 구분 하 여 청구 함 별표 6 Ⅷ . 에 제 14 호 란 및 제 15 호란 을 각각 다음 과 같이 신설 한다 . 구분대 상 특정 기호 14 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 1 호 나목 에 따른 임신부 외래 진료 F 01515 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 3 호 나목 에 따른 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 F 016 별표 8 제 1 호 에 MT 051 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MT 051 조산아 등록 번호 9 ( 20 ) 조산아 및 저 체중 출생 아가 외래 진료 를 받 은 경우 에 등록 번호 를 기재 붙임 1 부터 붙임 8 까지 를 각각 삭제 한다 . 부 칙제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2017 년 1 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 요양 급여 비용 청구 처의 적 용례 ) 이 고시 의 개정 규정 은 이 고시 시행 후 최초 요양 급여 비용 청구 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 특정 기호 코드 , 특정 내역 구분 코드 의 적용 례 ) 이 고시 의 개정 규정 중 특정 기호 코드 , 특정 내역 구분 코드 에 관한 사항 에 대하 여 는 이 고시 시행 후 최초 진료 ( 조제 ) 분 부터 적용 한다 . 공유 하 기 글 요소