「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 등록 일 2017 - 05 - 30 [ 최종 수정 일 : 2017 - 05 - 30 ] 조 회수 890 담당자 방희정 ( ☎ 044 - 202 - 2737 ) 담당 부서 보험 급여 과제 · 개정 구분 일부 개정 분류 고시 제 · 개정 일 2017 - 05 - 30 발령 번호 2017 - 91 호 보건 복지 부 고시 제 2017 - 91 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 3 항 및 제 4 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 68 호 , 2017 . 4 . 12 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2017 년 5 월 30 일 보건복지부 장관 1 . 주요 개정 사항 - 얼음 검사 등 신 의료 기술 의 요양 급여 결정 에 따른 급여 기준 신설 - 인 유두종 바이러스 검사 문구 명확 화 등 급여 기준 일제 정비 에 따른 개정 2 . 시행 일 : 2017 . 6 . 1 . 부터 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 보건복지부 고시 제 2017 - 91 호 「 국민 건강 보험법 」 제 41 조제 3 항 및 제 4 항 , 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 관련 별표 2 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 에 의한 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 68 호 , 2017 . 4 . 12 . ) 」 을 다음 과 같이 개정 ㆍ발령합니다 . 2017 년 5 월 30 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 일부 개정 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . Ⅰ . 행위 제 2 장 너 793 란 다음 에 너 794 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . ● 너 794 얼음 검사 급여 기준 안검 하수 , 안구 운동 장애 환자 에서 신 경근 접합부 질환 의 진단 및 감별 진단 을 목적 으로 30 분 이상 실시 한 경우 에 인정 함 . Ⅳ . 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 10 조에 의 거 신 의료 기술 로 신청 된 항목 중 이미 심사 기준 으로 운용 되 고 있 는 항목 제 2 장 나 231 란 다음 에 나 239 란 을 , 제 10 장 차 5 란 다음 에 차 9 란 을 다음 과 같이 각각 신설 한다 . ● 나 239 프로 칼시토닌 정량 검사 [ 비탁 면역 분석법 ] 나 239 나 프로 칼시토닌 ( 정량 ) 의 소정 점수 를 산정 함 . ● 차 9 치수 절단 [ 1 치 당 ] - 수산화 칼슘 을 이용 한 부분 치수 절단술 차 9 치수 절단 [ 1 치 당 ] 의 소정 점수 를 산정 함 . Ⅰ . 행위 제 2 장 , Ⅲ . 치료 재료 2 . 검사료 , 4 . 처치 및 수술료 등 , 5 . 중재 적 시술 료 중 제목 , 세부 인정 사항 일부 를 각각 별지 와 같이 변경 한다 . 부 칙 이 고시 는 2017 년 6 월 1 일 부터 시행 한다 . [ 별지 ] Ⅰ . 행위 제 2 장 검사료 ● 나 595 중합효소 연쇄 반응 - 인 유두종 바이러스 검사 ( Human Papilloma Virus , HPV 검사 ) 급여 기준 1 . 인 유두종 바이러스 ( Human Papilloma Virus , HPV ) 검사 의 적응증 은 다음 과 같이 하 며 , 동 적응증 이외 에 는 요양 급여 하 지 아니함 . ( 비 급여 ) - 다 음 - 가 . 자궁경부 세포진 검사 상 미확정 비정형 편평 세포 ( ASC - US ) 이상 의 변화 된 소견 이 있 는 경우 나 . 조직 검사 상 구인 두 암 또는 구인 두 전구 암 이 확인 된 경우 다 . 상기 가 . 또는 나 . 이후 추적 검사 가 필요 한 경우 2 . 산정 방법 상기 1 . 에 의한 적응증 에 해당 하 는 경우 검사 방법 에 따른 다음 검사 항목 중 1 가지 검사 만 인정 함 . 다만 , 중합효소 연쇄 반응법 ( PCR ) 에 의한 HPV 검사 인 나 595 , 너 562 , 너 563 검사 는 여러 HPV type 을 실시 하 더라도 소정 점수 의 200 % 까지 만 산정 함 . - 다 음 - 가 . 나 595 - 2 인 유두종 바이러스 유전자 형 검사 나 . 나 595 - 3 인 유두종 바이러스 검사 다 . 나 595 중합효소 연쇄 반응 라 . 너 562 중합효소 연쇄 반응 - 제한 효소 절편 길 이 다 형법 ( 돌연변이 위치 별 산정 ) 마 . 너 563 이중 중합효소 연쇄 반응 * ASC - US : Atypical Squamous Cells of undetermined significance Ⅲ . 치료 재료 2 . 검사료 ● 내시경 하 호흡기 점막 세포 채취 용 치료 재료 의 급여 기준 기관지 내시경 하 호흡기 점막 세포 채취 용 치료 재료 인 ‘‘ Cytology Brush ’‘ 는 나 759 가 기본 기관지경 검사 시 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 기관지경 도달 이 어려운 폐 말단 부위 에 병변 이 있 는 경우 나 . 기관지 내 에 병변 이 관찰 되 나 다른 검체 채취 방법 ( 조직 검사 및 기관지 세척 술 등 ) 만 으로 는 검체 가 충분 하 지 않 다고 판단 될 경우 4 . 처치 및 수술료 등 ● 액체 형 색전 물질 급여 기준 액체 형 색전 물질 ( Onyx Liquid Embolic System 등 ) 은 혈관 색전술 시 사용 하 는 치료 재료 로 , 뇌동 정맥기 형 ( 뇌 경막 동정 맥 루 포함 ) 에 한하 여 3 개 까지 요양 급여 를 인정 함 . 동 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 경우 에 는 관련 자료 ( 영상 자료 등 ) 를 참조 하 여 사례 별 로 인정 함 . ● 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw ( Biotenodesis Screw 등 ) 의 급여 기준 1 . 일반 인 대 고정 용 흡수성 Interference Screw 는 관절 부위 인대 등 을 재건 시 사용 하 는 치료 재료 로 , 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 슬관절 전후방 십자 인대 및 측 부 인대 성형술 , 슬개건 재건 술 나 . 족관절 의 인대 재건 술 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 와 같이 사용 하 는 경우 에 는 Suture Anchor ( 봉합 나사못 ) 개수 를 포함 하 여 최대 2 개 까지 인정 다 . 견관절 상완 이 두근 건 고정 술 : 1 개 2 . 상기 1 . 나 . 족관절 의 인대 재건 술시 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 치료 재료 비용 은 「 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 미만 의 범위 에서 본인 부담 률 을 달리 적용 하 는 항목 및 부담 률 의 결정 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . ● 흡수성 재질 의 두 개 ㆍ안면골 고정 재료 ( 흡수성 Micro Plate & Screw , Mini Plate & Screw , Reconstruction Plate & Screw ) 의 급여 기준 1 . 흡수성 재질 의 두 개 · 안면골 고정 재료 는 골 고정 후 일정 기간 경과 시 완전 흡수 가 되 므로 골 성장 장애 감소 , 두개강 내 이동성 감소 등 의 장점 을 감안 하 여 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 만 12 세 이하 : Hair line 이 하 안면 골절 및 변형 나 . 만 7 세 이하 ( 1 ) Hair line 이 하 안면 골절 및 변형 ( 2 ) 두개골 성형술 2 . 상기 1 . 의 급여 대상 이외 만 12 세 초과 에서 Hair line 이 하 안면 골절 및 변형 에 사용 한 치료 재료 비용 은 「 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 미만 의 범위 에서 본인 부담 률 을 달리 적용 하 는 항목 및 부담 률 의 결정 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 함 . ● Proximal 또는 Reconstruction nail set 의 급여 기준 Proximal 또는 Reconstruction nail set 는 대퇴골 골절 에 골수 내 로 직접 삽입 하 는 치료 재료 로 , 다음 의 경우 에 인정 함 . - 다 음 - 가 . Proximal nail set : Compression Hip Screw 로 는 고정 이 어려운 대퇴 경부 골절 ( Femur Neck Fx ) 이나 대퇴 전자 부 골절 ( Femur Trochanteric Fx ) 나 . Reconstruction nail set : 대퇴 경부 골절 ( Femur Neck Fx ) 과 대퇴 간부 골절 ( Femur Shaft Fx ) 이 Combine 된 경우 5 . 중재 적 시술 료 ● 색전 성 약물 방출미 세구 의 급여 기준 색전 성 약물 방출미 세구 는 과 혈관 화 된 간세포 암 에 공급 되 는 혈액 을 막 고 , 종양 에 지속 적 인 용량 의 항암제 를 전달 하 기 위하 여 사용 하 는 혈관 색전 재료 로 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 : 아래 의 조건 을 모두 충족 한 간세포 암 ( 1 ) 경동맥 화학색 전술 ( TACE : Transcatheter Arterial Chemoembolization ) 을 고려 하 는 환자 중 잔존 간기능 이 저하 되 어 차일드 - 퍼 분류 ( Child - Pugh Class : 잔여 간기능 검사 분류 ) 상 점수 가 B 등급 인 경우 ( 2 ) 종양 의 크기 가 10 cm 이하 인 경우 ( 3 ) 침윤 형 ( Infiltrative type ) 이 아닌 경우 ( 4 ) 주요 혈관 의 침범 ( Hepatic vein or portal vein invasion ) 이 없 는 경우 ( 5 ) 심한 동문 맥 단락 ( Massive arterioportal shunt ) 이 없 는 경우 ( 6 ) 담관 - 장관 문합 수술 ( Bilioenteric surgery ) 의 과거 력 이 없 는 경우 나 . 상기 가 . 적응증 중 ( 1 ) 의 차일드 - 퍼 분류 ( Child - Pugh Class : 잔여 간기능 검사 분류 ) 상 점수 가 A 등급 이 고 , ( 2 ) ~( 6 ) 의 조건 을 모두 충족 한 경우 는 「 요양 급여 비용 의 100 분 의 100 미만 의 범위 에서 본인 부담 률 을 달리 적용 하 는 항목 및 부담 률 의 결정 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 50 % 로 적용 함 . 다 . 인정 개수 : 환자 1 인 당 총 4 vial ( 또는 syringe ) 인정 함 ( 평생 개념 ) 라 . 요양 급여 비용 청구 시 차일드 - 퍼 분류 ( Child - Pugh Class : 잔여 간기능 검사 분류 ) 상 점수 를 기재 하 여 청구 하 여야 함 . 공유 하 기 글 요소