의료 급여 산정 특례 개정 사항 관련 질의 · 응답 Q 1 . 변경 ( 신설 ) 된 ‘ 의료 급여 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 ‘ 등록 기준 ( 검사 항목 및 기준 ) ’ 은 언제 부터 적용 하 는지 ? ❍ 고시 별지 제 20 - 1 호 의 ‘ 의료 급여 ( 희귀 , 중증 난치 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 변경 된 등록 기준 * 은 신청 일 이 ‘ 19 . 1 . 1 . 부터 적용 * 희귀 질환 ( 극희 귀 포함 ) , 중증 난치 질환 산정 특례 등록 기준 ❍ 고시 별지 제 20 호 의 ‘ 의료 급여 ( 암 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 별지 제 20 - 2 호 의 ‘ 의료 급여 ( 결핵 , 중증 화상 ) 산정 특례 등록 신청서 ’, 신설 및 변경 암 · 결핵 산정 특례 등록 기준 은 신청 일 이 ‘ 19 . 3 . 1 . 부터 적용 Q 2 . 산정 특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위 ? ❍ 의료 급여 기관 직인 , 해당 의료 급여 기관 의 대표자 도장 , 대표자 서명 중 하나 로 대체 하 여 등록 신청서 발행 가능 Q 3 . 암 산정 특례 등록 대상 은 ? ❍ 2019 . 3 . 1 . 부터 는 암 상병 별 ( C 00 ~ C 97 , D 00 ~ D 09 , D 32 ~ D 33 , D 37 ~ D 48 ) 산정 특례 등록 기준 ( 검사 항목 및 기준 ) 에 따라 확진 받 은 자 에 한하 여 산정 특례 등록 신청 이 가능 함 ※ 상병 별 등록 기준 을 충족 하 지 못하 였으나 , 해당 상병 으로 진단 받 은 경우 Q 5 참조 Q 4 . 암 산정 특례 등록 기준 확인 방법 ❍ 공단 홈페이지 ( http : / / www . nhis . or . kr ) / 새 소식 / “ 암 산정 특례 등록 기준 ” 검색 ❍ 요양 기관 정보 마당 ( http : / / medicare . nhis . or . kr / ) / 요양 기관 공지 사항 / “ 암 산정 특례 등록 기준 ” 검색 ※ 2018 년 12 월 중 안내 예정 Q 5 . 암 산정 특례 등록 기준 을 충족 하 지 않 으면 암 산정 특례 를 등록 할 수 없 는지 ? ( 등록 기준 예외 적용 방법 ) ❍ 2019 . 3 . 1 . 부터 는 암 상병 별 산정 특례 등록 기준 을 충족 해야 산정 특례 등록 이 가능 하 나 , 등록 기준 이 조직 ( 세포 ) 학적 검사 가 필수 검사 항목 으로 되 어 있 는 상병 중 환자 상태 가 아래 5 가지 사유 중 1 가지 이상 에 해당 되 어 조직 ( 세포 ) 학적 검사 를 시행 하 기 에 어려운 경우 에 는 등록 기준 예외 적용 으로 암 산정 특례 등록 신청 이 가능 함 ▷ 환자 상태 가 조직 ( 세포 ) 학적 검사 를 시행 하 기 에 적합 하 지 않 은 경우 로 담당 의사 가 판단 한 경우 ① 전신 상태 가 ECOG performance status 3 이상 인 경우 - ECOG performance status 3 : 제한 적 으로 자 가 치료 가능 하 며 깨 어 있 는 시간 의 50 % 이상 을 누워 있 거나 휠체어 를 이용 함 - ECOG performance status 4 : 완전히 무력 한 상태 , 어떠 한 자 가 치료 도 불 가능 하 며 대부분 의 시간 을 침대 에서 보냄 ② 조직 검사 시 출혈 위험 성 이 큰 경우 - 심혈 관계 ․ 뇌혈관 계 질환 으로 항응고제 복용 중 인 환자 에서 항응고제 약물 복용 을 중단 하 면 환자 의 생명 에 위협 을 가할 수 있 는 경우 - 혈중 혈소판 10 만 미만 인 경우 - Prothrombin time 증가 ( 60 % 미만 ) 한 경우 - 암 이 주요 혈관 에 인접 해 있 어 조직 검사 위험 도 가 높 을 때 ③ 전신 마취 및 수술 을 견딜 수 없 는 상태 인 경우 - 지속 적 인 활력 징후 불 안정 ․ 수축 기 혈압 90 mmHg 이하 의 쇼크 ․ 혈압 180 / 100 mmHg 이상 의 조절 되 지 않 는 고 혈압 ․ 호흡수 30 회 / 분 이상 의 빈 호흡 ․ 조절 되 지 않 는 고열 - 폐 기능 이 좋 지 않 거나 산소 포화도 90 % 미만 의 저산소증 등 으로 전신 마취 가 위험 한 경우 - 환자 의 갑상선 기능 항진 등 의 호르몬 변화 가 안정 적 이 지 못해 침습 적 검사 나 전신 마취 가 위험 한 경우 ④ 감염 위험 성 이 높 은 경우 - 혈액학 적 검사 에서 Absolute neutrophil count 가 1 , 000 미만 인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정 특례 로 등록 된 자 가 특례 기간 종료 시점 ( 종료 시점 으로부터 1 개월 이내 ) 에 잔존 암 , 전이암 이 있 거나 , 추가 로 재발 이 확인 되 는 경우 로서 암 조직 의 제거 · 소멸 을 목적 으로 수술 , 방사선 · 호르몬 등 의 항암 치료 중 인 경우 이 거나 , 항암제 를 계속 투여 중 인 경우 - 내시경 을 통하 여 조직 검사 가 필요 한 암 인 경우 체위 를 취하 기 어려운 척추 장애 또는 골절 을 수반 하 여 내시경 이 어려운 경우 - 염증 성 유방암 으로 피부 궤양 이 동반 된 경우 - 암 이 중요 장기 에 인접 해 있 어 조직 검사 위험 도 가 높 을 때 등 ❍ 적용 방법 - 전문의 가 영상 검사 와 임상 소견 등 을 종합 하 여 암 진단 후 “ 암 산정 특례 등록 신청서 ” 발급 ❍ 신청서 작성 방법 - 암 산정 특례 등록 신청서 ‘ 의료 급여 기관 확인 란 ’ 의 ‘⑧ 최종 확진 방법 ’ 의 진단 방법 체크 ⇨ ‘⑨- 1 조직학 적 𐄁 세포학 적 검사 미 실시 사유 ’ 중 한 가지 이상 체크 ⇨ ‘⑨- 2 환자 상태 및 진료 소견 ’ 확진 에 대한 구체 적 으로 기재 ※ 암 산정 특례 등록 신청서 뒷면 의 ‘ 작성 방법 ’ 참조 Q 6 . 희귀 난치성 질환 산정 특례 제도 가 어떻게 변경 되 는가 ? ❍ ‘ 희귀 난치성 질환 ’ 을 ‘ 희귀 질환 ’ 과 ‘ 중증 난치 질환 ‘ 으로 분리 하 여 산정 특례 등록 ․ 관리 ❍「 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 」 별표 2 ‘ 의료 급여 희귀 질 환자 및 중증 난치 질 환자 산정 특례 대상 ’ 을 확인 ( 희귀 질환 과 중증 난치 질환 에 해당 하 는 구체 적 인 상병 은 건강 보험의 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] “ 희귀 질 환자 산정 특례 대상 ” 의 구분 1 . , 구분 2 . 및 [ 별표 4 의 2 ] “ 중증 난치 질 환자 산정 특례 대상 ” 의 구분 5 . 의 상병 ) Q 7 . 희귀 질환 ( 별표 4 ) 또는 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 으로 포함 되 지 않 은 기 ( 旣 ) 등록 질환 의 산정 특례 적용 및 등록 은 ? ❍ 2018 . 12 . 31 . 까지 등록 한 대상자 는 산정 특례 잔여기간 까지 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 으나 , 2019 . 1 . 1 . 부터 신규 및 재등록 신청 불가 - 2019 . 1 . 1 . 이후 부터 는 개정 된 희귀 질환 및 중증 난치 질환 의 목록 질환 만 산정 특례 등록 신청 가능 Q 8 . 신규 희귀 질환 의 산정 특례 적용 및 등록 은 ? ❍ 2019 . 1 . 1 . 이후 확진 및 등록 신청 한 경우 부터 산정 특례 적용 가능 함 Q 9 . 희귀 질환 과 중증 난치 질환 목록 및 등록 기준 은 어디 서 확인 을 할 수 있 나요 ? ❍ ( 질환 목록 ) - 희귀 질환 과 중증 난치 질환 에 해당 하 는 구체 적 인 상병 은 건강 보험의 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 4 ] “ 희귀 질 환자 산정 특례 대상 ” 의 구분 1 . , 구분 2 . 및 [ 별표 4 의 2 ] “ 중증 난치 질 환자 산정 특례 대상 ” 의 구분 5 . - 보건복지부 / 정보 / 법령 정보 / 훈령 ․ 예규 ․ 고시 ․ 지침 / 산정 특례 / 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 의 [ 별표 4 ] , [ 별표 4 의 2 ] 참조 ❍ ( 등록 기준 ) - 공단 홈페이지 ( http : / / www . nhis . or . kr ) / 새 소식 / “ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 검사 항목 및 검사 기준 ” 검색 - 요양 기관 정보 마당 ( http : / / medicare . nhis . or . kr / ) / 요양 기관 공지 사항 / “ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 검사 항목 및 검사 기준 ” 검색 ※ 2018 년 12 월 중 안내 예정 Q 10 . 희귀 난치 질환 으로 등록 되 어 있 던 자 가 추가 로 중증 난치 질환 또는 희귀 질환 으로 확진 받 은 경우 산정 특례 를 추가 등록 해야 하 는지 ? ❍ 2019 . 1 . 1 . 이전 에 희귀 난치성 질환 등록 되 어 있 던 자 가 새로운 고시 의 희귀 질환 및 중증 난치 질환 을 추가 로 확진 받 은 경우 , 산정 특례 를 추가 로 등록 을 하 지 않 고 새로 확진 된 상병 에 대해서 도 산정 특례 적용 가능 ❍ 그러나 2019 . 1 . 1 . 부터 희귀 질환 ( 별표 4 ) 과 중증 난치 질환 ( 별표 4 의 2 ) 각각 산정 특례 등록 신청 하 여야 함 - 희귀 질환 으로 등록 한 경우 희귀 질환 군 내 에서 는 추가 등록 없이 산정 특례 적용 받 을 수 있 으나 중증 난치 질환 은 추가 로 산정 특례 등록 후 특례 적용 가능 ( 예시 ) ▸ 만성 신부 전증 ( V 001 ) 으로 ‘ 18 . 10 . 1 산정 특례 등록 ⇒ ’ 23 . 9 . 30 까지 는 베체트병 ( V 139 ) 으로 추가 등록 없이 산정 특례 적용 가능 ▸ 만성 신부 전증 ( V 001 ) 으로 ‘ 19 . 1 . 20 . 산정 특례 등록 ⇒ 베체트병 ( V 139 ) 에 산정 특례 추가 등록 을 하 지 않 은 경우 산정 특례 적용 을 받 을 수 없 음 . Q 11 . 중증 난치 질환 , 일반 희귀 , 극희 귀 , 상세 불명 희귀 질환 , 기타 염색체 이상 질환 의 산정 특례 등록 번호 를 구분 할 수 있 는지 ? ❍ 산정 특례 등록 번호 의 구분 자 번호 에 따라 질환 구분 가능 ― ― ― 산정 특례 구분 발행 연도 보장 기관 기호 일련 번호 - 산정 특례 구분 코드 암 ( 01 ) , 희귀 난치성 질환 ( 05 ) , 결핵 V 206 , V 246 ( 07 ) , 결핵 V 000 ( 08 ) , 중증 화상 ( 09 ) , 극희 귀 질환 ( 11 ) , 상세 불 명희 귀 질환 ( 13 ) , 기타 염색체 이상 질환 ( 14 ) , 희귀 질환 ( 21 ) , 중증 난치 질환 ( 23 ) * 희귀 질환 ( 21 ) , 중증 난치 질환 ( 23 ) , 기타 염색체 이상 질환 ( 14 ) 은 진단 확진 일 이 2019 . 1 . 1 . 이후 인 등록 건 부터 적용 Q 12 . 의료 급여 ( 희귀 / 중증 난치 ) 산정 특례 등록 신청서 내 의 ⑨ 질병 정보 - 가족력 이 필수 사항 인지 ? ❍ 희귀 질환 , 극희 귀 질환 , 상세 불 명희 귀 질환 , 기타 염색체 이상희 귀 질환 산정 특례 등록 신청 시 에 만 기재 필수 사항 으로 가족력 이 없 거나 불분명 할 경우 ‘ 없 음 ’ 에 표시 하 고 , 있 는 경우 ‘ 있 음 ’ 에 표시 함 ※ 중증 난치 질환 의 경우 는 선택 기입 함 Q 13 . 기타 염색체 이상 질 환자 의 경우 승인 된 의료 기관 ( 진단 의료 급여 기관 ) 에서 만 산정 특례 가 적용 되 는지 ? ❍ 산정 특례 의 등록 은 진단 의료 급여 기관 에서 만 가능 하 고 산정 특례 가 등록 된 후 에 는 모든 의료 기관 에서 산정 특례 적용 을 받 을 수 있 음 - 즉 , 원래 이용 하 던 의료 기관 이 진단 의료 급여 기관 이 아닌 경우 산정 특례 등록 은 승인 의료 기관 으로 의뢰 하 고 등록 후 등록 기간 중 에 는 내원 하 던 의료 기관 에서 등록 질환 진료 시 산정 특례 적용 가능 Q 14 . 기타 염색체 이상 질환 은 어떤 대상 이 신청 가능 한지 ? ❍ 새로운 염색체 이상 ( 염색체 결손 , 중복 등 ) 으로 나타난 질 환명 이 없 는 염색체 이상 증상 을 ‘ 기타 염색체 이상 질환 ’ 으로 묶 어 관리 함 - 고시 된 30 개 기타 염색체 이상 질환 에 한 해 신청 ‧ 등록 이 가능 함 - 기타 염색체 이상 질환 세부 상병 별 적용 여부 및 진단 방법 확인 경로 ․ 공단 홈페이지 ( http : / / www . nhis . or . kr ) / 새 소식 / “ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 검사 항목 및 검사 기준 ” 검색 ․ 요양 기관 정보 마당 ( http : / / medicare . nhis . or . kr / ) / 요양 기관 공지 사항 / “ 희귀 질환 및 중증 난치 질환 산정 특례 검사 항목 및 검사 기준 ” 검색 ※ 2018 년 12 월 중 안내 예정 Q 15 . 기타 염색체 이상 질 환자 를 산정 특례 로 등록 할 경우 , 상병 코드 는 어떻게 입력 하 여야 하 는지 ? ❍ 기타 염색체 이상 질환 의 경우 상병 코드 가 없 으므로 상병 코드 란 에 산정 특례 코드 인 V 901 과 질환 별 일련 번호 ( 01 ~ 30 ) 을 입력 예 ) 기타 염색체 이상 질환 중 1 q 21 . 1 미세 결실 증후군 으로 판정 받 은 자 를 산정 특례 등록 할 경우 상병 코드 란 에 V 901 01 을 기재 하 여 등록 신청 Q 16 . 기타 염색체 이상 질환 산정 특례 등록 신청서 는 어떤 것 을 사용 하 나 ? ❍「 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 」 별지 제 20 - 1 호 ‘ 의료 급여 ( 희귀 ‧ 중증 난치 ) 산정 특례 등록 신청서 ’ 를 동일 하 게 사용 Q 17 . 기타 염색체 이상 질환 의 등록 절차 는 ? ❍ 진단 노력 에 도 불구 하 고 기타 염색체 이상 으로 밖에 확진 이 되 지 않 는 환자 는 진단 의료 급여 기관 으로 진료 의뢰 ⇒ 진단 의료 급여 기관 담당 의 는 진단 기준 리뷰 를 통해 기타 염색체 이상 질환 으로 판단 될 경우 공단 에 신청 하 고 심의 에 필요 한 자료 를 질병관리본부 로 제출 ⇒ 질병관리본부 전문가 위원회 에서 ‘ 기타 염색체 이상 적합 ’ 판정 을 받 은 후 산정 특례 등록 신청 ( 산정 특례 등록 신청서 를 공단 에 제출 ) ① 진단 의료 급여 기관 방문 진료 ( 환자 ) → ② 공단 에 사전 승인 신청 및 질병관리본부 관련 서류 송부 ( 진단 의료 급여 기관 등록 의사 ) → ③ 신청서 접수 및 질병관리본부 심의 의뢰 ( 공단 ) → ④ 심의 의뢰서 접수 , 관련 서류 수집 ( 질병관리본부 ) → ⑤ 희귀 질환 전문 위원회 ‘ 기타 염색체 이상 적합 ’ 심의 · 판정 후 결과 통보 ( 질병관리본부 ) → ⑥ 심의 결과 통보 ( 공단 ) → ⑦ 진단 의료 급여 기관 을 방문 하 여 “ 의료 급여 산정 특례 등록 신청서 ” 발급 받 아 신청 ( 환자 ) ※ 기타 염색체 이상 질환 산정 특례 를 등록 한 자 는 판정 된 날 부터 5 년 간 산정 특례 적용 Q 18 . 기타 염색체 이상 질환 사전 승인 신청 후 심의 에 필요 한 서류 를 2 주일 이내 제출 하 지 않 으면 어떻게 되 는지 ? ❍ 기타 염색체 이상 질환 의 심의 를 진행할 수 없 으므로 질환 별 사전 승인 신청 이 취소 됨 . 그러므로 심의 에 필요 한 서류 를 모두 준비 한 후 에 신청 해야 함 ※ 승인 의료 급여 기관 의 담당 의사 는 공단 에 신청 한 후 질병관리본부 에 심의 에 필요 한 모든 서류 를 제출 Q 19 . 기타 염색체 이상 질환 사전 승인 신청 후 대상자 로 의 판정 까지 소요 되 는 시일 은 ? ❍ 질병관리본부 로 심의 에 필요 한 모든 서류 가 접수 된 날 부터 60 일 이내 결과 통보 Q 20 . 다른 의료 급여 기관 에서 결핵 치료 진행 중 인 환자 로 산정 특례 신규 등록 기준 을 충족 할 수 없 을 때 , 어떻게 등록 해야 하 는지 ? ❍ 결핵 산정 특례 는 각 의료 급여 기관 마다 신규 등록 기준 을 충족 하 여 등록 해야 함 . 단 , 다른 의료 급여 기관 에서 산정 특례 를 등록 하 여 결핵 치료 가 진행 중 인 환자 가 전원 한 의료 급여 기관 에서 시행 한 도말 ․ 배양 검사 에서 결핵 약 복용 등 으로 음성 이 나올 수 있 으므로 , 이 경우 등록 시점 의 ‘ 결핵 약 투 여 내역 ’ 과 이전 의료 급여 기관 의 결핵 검사 결과지 를 확인 하 여 결핵 확진 후 산정 특례 등록 - 결핵 산정 특례 신청서 상 ‘⑦ 최종 확진 방법 ’ 은 신규 등록 기준 에 맞 게 체크 → ‘⑧ ( 결핵 만 해당 ) 타 의료 급여 기관 의 검사 결과 로 확진 한 경우 , 해당 사항 체크 ’ 부분 에 ‘ 있 음 ’ 체크 → 타 의료 급여 기관 의 검사 결과 로 확인 한 검사 항목 모두 체크 - 해당 의료 급여 기관 에서 시행 한 검사 에서 모두 양성 이 나와 신규 등록 기준 을 충족 한 경우 , ⑧ 번 항목 에서 ‘ 없 음 ’ 체크 Q 21 . 결핵 산정 특례 등록 시 다른 의료 급여 기관 의 검사 결과지 로 확진 했 을 경우 확진 일 은 ? ❍ 수진 자 의 결핵 최초 확진 일 이 아닌 , 이전 의료 급여 기관 의 검사 결과지 를 보 고 해당 진단 의사 가 결핵 상병 으로 확인 한 날 을 확진 일 로 인정 ※ 다른 의료 급여 기관 의 검사 결과지 는 의료법 시행 규칙 제 15 조 를 준용 하 여 5 년 간 보관 공유 하 기 글 요소