먼저 조사단 은 현장 지휘 총책임자 인 이상민 제천 소방서 장 에 대해 “ 2 층 내부 에 구조 요청 자 들 이 많 다는 것 을 알 고 도 화재 진압 후 주 계단 으로 진입 하 려는 최초 의 전술 계획 을 변경 하 지 않 는 등 지휘관 으로서 전체 상황 을 장악 하 지 못했 다 ” 면서 “ 가장 일반 적 으로 선택 할 수 있 는 비상구 를 통한 진입 이나 유리창 파괴 를 통한 내부 진입 을 지시 하 는 않 는 등 지휘 역량 이 부족 했 다 ” 고 지적 했 다 .