색전술 불응 간암 에 또 색전술 ? … 발목 잡힌 소라 페닙전세계 학계 이슈 , 오 는 9 월 서울 개최 국제 간암 학회 해당 문제 논의 " 중기 이상 의 간암 , 색전술 불응 및 실패 환자 에 대안 은 " | 메디 칼 타임즈 원종혁 기자 | 간암 의 적기 치료 를 놓 고 , 경동맥 화학색 전술 ( TACE ) 의 불응 및 실패 개념 이 학계 이슈 로 번지 고 있 다 . 해당 개념 에 전반 적 인 합의 가 이뤄지지 않 은 상황 에서 , 치료 적 대안 으로 거론 되 는 표적 항암제 소라 페닙의 유효 한 혜택 까지 발목 이 잡힌 모양새 다 . 반복 적 인 TACE 시행 에 도 증상 이 악화 되 는 환자 가 소라 페닙 으로 넘어가 는데 있 어 , TACE 의 불응 및 실패 정의 는 주요 한 열쇠 가 되 기 때문 이 다 . 이웃 나라 인 일본 의 경우 2014 년 간 학회 ( JSH ) 개정안 에 TACE 불응 및 실패 기준 을 제시 했으며 , 대만 은 작년 11 월 1 일 부터 소라 페닙 급여 대상 에 TACE 실패 환자 를 추가 하 도록 관련 규정 을 개정 한 상황 이 다 . 이 와 관련 국제 학술지 인 종양 학회지 ( Oncology ) 2014 년 9 월 6 일자 온라인 판 엔 , TACE 에 반응 을 보이 지 않 은 중간 병기 간세포 암 ( HCC ) 환자 에서 소라 페닙 으로 전환 했 을 때 임상 적 혜택 을 따져 본 연구 결과 가 게재 된 바 있 다 . 일본 치바 의학 전문 대학원 사다 히사 오가사와라 ( Sadahisa Ogasawara ) 교수 팀 이 진행 한 해당 연구 엔 , TACE 를 처음 으로 시행 한 중기 간세포 암 환자 249 명 이 등록 됐으며 , 추적 관찰 기간 122 명 이 TACE 치료 에 불응 성 을 보였 다 . 이 들 을 소라 페닙 전환 치료 군 ( 20 명 ) 과 TACE 지속 환자 군 ( 36 명 ) 으로 구분 했 는데 , 결과 는 어땠 을까 . 소라 페닙 으로 전환 한 환자 군 에선 중증 이상 반응 으로 치료 를 중단 한 3 명 을 제외 하 고는 , 나머지 17 명 의 환자 가 질환 이 악화 될 때 까지 소라 페닙 치료 를 지속 한 것 으로 나타났 다 . 주목 할 점 은 혜택 을 두 고 서 다 . 주요 평가 지표 인 전체 생존 기간 ( OS ) 에선 통계 적 으로 유의 한 차이 가 갈렸 는데 , 소라 페닙 전환 군 이 25 . 4 개월 로 TACE 지속 군 11 . 5 개월 보다 길 었 던 것 . 간기능 장애 가 나타나 기 까지 걸린 시간 도 소라 페닙 전환 군 에서 혜택 이 더 많 았 다 . 소라 페닙 전환 군 이 29 . 8 개월 로 , TACE 지속 군 17 . 0 개월 보다 지연 됐 다 . 연구 팀 은 " 전 세계 적 으로 TACE 를 널리 사용 하 고 있 지만 , TACE 의 반복 적 인 사용 은 명확 한 치료 혜택 없이 간 기능 을 악화 시킬 수 있 다 " 면서 " 최근 소라 페닙이 도입 된 이후 새로운 치료 의 컨셉 이 잡히 면서 글로벌 가이드라인 도 TACE 불응 성 또는 실패 확 자 의 정의 를 만들 어 가 고 있 다 " 고 밝혔 다 . 결국 간 외전 이 혹은 주 혈관 침범 을 보일 때 까지 TACE 를 반복 적 으로 실시 하 는 상황 에서 , 이 에 불응 하 는 환자 의 경우 소라 페닙의 혜택 을 고려 해야 한다는 게 골자 였 다 . 차기 대한 간암 학회 회장 으로 선출 된 국립암센터 박중원 교수 ( 간암 센터 소화기 내과 ) 를 만나 , 간세포 암 의 적기 치료 와 관련 해 색전술 불응 및 실패 환자 의 개념 과 표적 항암제 로 의 전환 에 대한 학계 이슈 를 자세히 물 었 다 . 올해 간암 의 날 ( 2 월 2 일 ) 이 처음 제정 됐 다 . ( 박중원 교수 ) - 통상 기념일 제정 은 대국민 홍보 를 주 목적 으로 한다 . 간암 은 우리 나라 남성 에서 4 번 째 , 여성 엔 6 번 째 로 흔한 암 이 며 일 년 에 1 만 6 천 여 명 이 진단 을 받 는다 . 중요 한 것 은 사회 경제 적 활동 이 활발 한 오 십 대 후반 에서 가장 흔하 게 발생 한다는 대목 이 다 . 사회 경제 적 손실 이 그 어떤 암 보다 높 다 . 인지도 가 높 은 폐암 이나 위암 은 간암 보다 고령 에서 많이 발생 하 기 때문 에 사회 경제 적 손실 이 비교 적 적 은 편 이 다 . 2 월 2 일 을 간암 의 날 로 제정 한 이유 는 , ' 두 가지 검사 를 1 년 에 두 번 하 자 ' 는 의미 를 담 기 위해서 였 다 . 이 들 환자 는 간암 의 어느 단계 에서 주로 진단 받 나 ? - 국내 데이터 를 통계 낼 수 있 는 방법 은 크 게 두 가지 다 . 국가 암 검진 자료 와 간암 코호트 구축 이 그것 이 다 . 다만 국가 암 진단 자료 에서 는 병기 를 알 수 없 기 때문 에 간암 학회 에서 따로 몇 개 기관 을 지정 해 무작위 추출 방식 으로 코호트 를 구축 해 오 고 있 다 . 이 에 따르 면 조기 진단 비율 은 아직 도 50 % 미만 에 그친다 . 2000 년 부터 간암 코호트 를 구축 해 온 개인 적 경험 에 비춰 본다면 , 국립암센터 는 3 차 및 4 차 기관 의 역할 을 하 기 에 국립암센터 에 찾아오 는 환자 들 은 대 게 질환 이 진행 된 경우 가 많 다 . 국립암센터 데이터 를 살펴보 면 , 조기 진단 을 받 는 환자 는 40 % 미만 으로 , 바꿔 말 해 암 이 많이 진행 된 환자 가 많 았 다는 뜻 이 다 . 진단 이 늦 어 지 는 가운데 , 환자 병기 에 따라 고려 되 는 치료 전략 은 ? - 일반 적 으로 초기 , 중기 , 그 다음 단계 를 ' 진행 성 암 ' 이라고 지칭 한다 . 숫자 로 는 1 , 2 , 3 , 4 단계 다음 이 말기 다 . 조기 진단 은 1 , 2 기 를 , 중기 는 3 기 그리고 진행 된 암 이 4 기 인데 , 진행 성 암 에 해당 하 는 환자 는 40 % 수준 이 다 . 2003 년 우리나라 의료 계 의 첫 가이드라인 격 인 ' 간세포 암종 가이드라인 ' 은 지난 2014 년 에 개정 됐 는데 가이드라인 에 따르 면 3 기 에선 색전술 이 , 4 기 의 경우 엔 3 상임 상 에서 유효 성 이 입증 된 표적 치료제 가 원칙 이 다 . 이 들 환자 에서 색전술 과 표적 치료제 를 고르 는 선택 기준 이 따로 있 나 ? - 국내 에선 색전술 치료 가 활발히 시행 된다 . 중소 병원 에 도 널리 보급 돼 있 는 데 다 시행 횟수 와 방법 과 는 무관 하 게 보험 이 적용 되 기 때문 이 다 . 그러나 색전술 의 시행 근거 는 불분명 한 측면 도 있 다 . 4 기 상태 에서 는 3 상임 상 에 효과 가 입증 된 표적 치료제 가 대원칙 이 지만 색전술 도 차선책 으로 활용 된다 . 색전술 의 시행 증거 가 불분명 하 다는 얘기 는 , 최근 아태 국가 간세포 성 암 치료 합의 안 에서 언급 된 ' 색전술 불응 및 실패 환자 정의 ' 와 도 관련 있 나 ? - 아태 국가 간세포 성 암 치료 합의 안 ( EPOIHCC Consensus ) 을 통해 어느 정도 합의 된 부분 은 있 지만 , 전 세계 적 합의 라고 볼 수 는 없 다 . 가이드라인 에서 색전술 시행 에 따른 기간 및 횟수 와 관련 해 제 가 직접 진행 한 연구 가 있 다 . 여기 서 TACE 시행 후 잔존 암 이나 재발 에 대해 6 개월 내 3 회 의 반복 적 인 색전술 을 시행 한 사람 의 경우 엔 , 색전술 을 시행 하 더라도 질환 이 계속 진행 을 할 가능 성 이 높 았 다 . 이 연구 결과 를 근거 로 대만 에선 소라 페닙의 보험 급여 규정 이 개정 되 기 도 했 다 . 대만 은 소라 페닙 사용 에 대한 규제 가 오히려 우리 나라 보다 센 편 인데 , 대만 정부 가 색전술 불응 일 때 를 차용 한 이유 는 색전술 을 규제 하 기 위한 목적 도 엿보인다 . 그런데 국내 의 경우 , 색전술 시행 횟수 에 제한 이 없 는 실정 이 다 . 색전술 을 시행 해도 계속 재발 하 는 환자 에선 반복 적 색전술 이 큰 의미 가 없 다고 본다 . 계속 상태 가 악화 되 는 환자 에선 표적 치료제 로 치료법 전환 을 고려 해 봐야 한다 . 색전술 불응 환자 에 색전술 을 반복 하 는 경우 와 표적 치료제 로 전환 하 는 것 을 두 고 , 임상 적 혜택 을 비교 한 연구 결과 는 어땠 나 . - 아직 4 기 진행 성 암 환자 에서 색전술 과 소라 페닙을 전향 적 으로 비교 한 연구 결과 는 없 다 . 일부 후 향 적 임상 에선 4 기 환자 가운데 색전술 이 좋 은 치료 효과 를 낼 수 있 는 경우 가 있 어 간세포 암종 가이드라인 에 색전술 이 4 기 환자 의 차선책 으로 들어가 있 는 것 이 다 . 그럼에도 4 기 전체 환자 들 의 소라 페닙과 색전술 혜택 을 비교 하 기 위해서 는 전향 적 연구 가 필요 하 다 . 해당 환자 의 경우 , 표적 항암제 로 의 전환 에서 ' 적기 ' 는 언제 라고 생각 하 나 ? - 간세포 성 암종 가이드라인 에 소라 페닙의 사용 에 대한 부분 이 있 다 . ' TACE 시행 후 잔존 암 이나 재발 에 대해 반복 적 ( 6 개월 내 3 회 ) 으로 TACE 를 시행 하 였으나 암 이 진행 하 여 병기 이동 ( stage migration ) 이 일어난 경우 TACE 실패 또는 무반응 으로 간주 되 며 이 경우 소라 페닙 치료 를 고려 한다 ' 는 내용 이 다 . 소라 페닙 으로 치료 효과 를 보 지 못한 환자 에게 는 2 차 치료제 가 임상시험 에 성공 해 곧 선보일 예정 이 다 . 색전술 불응 환자 에서 표적 항암제 를 일찍 부터 사용 하 는 것 에 가장 큰 걸림돌 은 무엇 인가 ? - 색전술 에 불응 하 면 소라 페닙의 도입 이 필요 하 지만 색전술 과 소라 페닙 을 함께 치료 할 경우 보험 급여 를 받 을 수 없 다 . 색전술 불응 환자 에게 두 치료 를 병용 하 는 방법 에 대한 연구 가 진행 됐 고 , 곧 발표 할 계획 이 다 . 이 와 관련 된 보험 정책 이 전무 한 게 문제 다 . 반 대로 소라 페닙 을 쓰 다가 효과 를 고려 해 다른 치료제 와 병용 할 경우 도 소라 페닙은 보험 급여 에서 제외 된다 . 또한 보험 문제 때문 에 소라 페닙 용량 조절 에 도 어려움 이 생긴다 . 혹시 모를 부작용 에 대비 해 저 용량 을 사용 하 다 용량 을 올려 나가 는 게 좋 은 방법 이 지만 , 현재 보험 체계 에서 는 이러 한 용량 조절 이 어려운 실정 이 다 . 우리 나라 에 국한 된 문제 만 은 아닌 듯 하 다 . - 전 세계 학계 관심 사항 이 기에 , 오 는 9 월 서울 에서 개최 되 는 국제 간암 학회 ( ILCA ) 에서 도 색전술 불응 과 표적 항암제 도입 에 대한 논의 가 펼쳐질 예정 이 다 . 이번 행사 에 좌장 겸 발표 자 로 참여 한다 . 아직 까지 무작위 대 조군 연구 ( RCT ) 가 없 어 명확 한 답 을 내놓 기 어렵 지만 , 대한 간암 학회 차원 에서 도 관심 을 가지 고 있 는 사안 이 다 . 이 와 관련 올해 말 , 제 가 발표 를 준비 중 인 ' 소라 페닙과 소라 페닙 + 색전술 ' 을 비교 하 는 연구 가 첫 사례 가 될 것 이 다 . 340 명 의 해당 환자 가 등록 된 대 규모 연구 로 , 1 차 평가 변수 는 생존 율 과 질병 진행 까지 의 시간 두 가지 다 . 아직 최종 결과 가 나오 지 않 아 정확히 언급 할 수 는 없 지만 현재 까지 데이터 를 보 면 , 복합 요법 이 나쁘 지 않 았 다 . 무엇 보다 색전술 불 응인 경우 소라 페닙과 색전술 시행 을 비교 하 는 연구 가 필요 하 다 . 해당 연구 는 정부 주도 의 적극 적 인 지원 이 요구 되 는 영역 이 기 도 하 다 . 공유 하 기 글 요소