1 . 개정 ( 제정 ) 이유 가 . 현행 「 장려금 지급 에 관한 기준 」 및 「 외래 처방 에 대한 요양 급여 비용 의 가산 지급 기준 」 에 규정 한 장려금 과 가산 지급 에 따른 인센티브 제도 를 통합 ․ 개편 하 여 장려금 제도 를 개선 하 고자 함 . 나 . 저 가 구매 인센티브 제도 시행 상 나타난 문제점 을 개선 하 고 상시 약가 인하 기전 으로서 의 실효 성 제고 등 을 위해 현행 저 가 구매 인센티브 방식 ( 저 가 구매 차액 의 70 % 로 요양 급여 비용 으로 지급 ) 을 폐지 하 고 저 가 구매 와 의약품 사용량 ( 환자 당 약품 비 또는 투약 일당 약품 비 ) 의 감소 를 포함 한 총 약품 비 를 절감 한 요양 기관 에 장려금 을 지급 하 고자 함 2 . 주요 내용 가 . 장려금 제도 통합 ․ 확대 개편 ( 안 제 1 장 ∼ 제 4 장 신설 및 전문 ) 1 ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 75 조 의 2 제 1 항 에 따른 약품 비 절감 에 따른 장려금 의 종류 를 기존 「 장려금 지급 에 관한 기준 」 및 「 외래 처방 에 대한 요양 급여 비용 의 가산 지급 기준 」 에 규정 하 던 것 을 대체 조제 장려금 , 사용 장려금 , 처방 ․ 조제 약품 비 절감 장려금 등 세 가지 장려금 으로 구분 하 여 지급 하 는 것 으로 통합 ․ 확대 개편 함 나 . 처방 ․ 조제 약품 비 절감 장려금 의 신설 ( 안 제 4 장 전부 신설 ) 1 ) 현행 저 가 구매 인센티브 방식 ( 저 가 구매 차액 의 70 % 로 요양 급여 비용 으로 지급 ) 을 폐지 하 고 총 약품 비 절감 에 대한 장려금 지급 제도 로 확대 함 2 ) 약품 비 절감 은 기존 외래 처방 비용 절감 에 대한 인센티브 를 확대 하 여 장려금 지급 대상 에 입원 을 추가 하 고 , 저 가 구매 와 의약품 사용량 ( 환자 당 약품 비 또는 투약 일당 약품 비 ) 의 감소 를 포함 한 총 의약품 비 를 절감 한 요양 기관 에 장려금 을 지급 하 는 방식 으로 함 3 ) 장려금 은 요양 기관 의 상대 적 약품 비 발생 수준 을 평가 한 약품 비 고가 도 지표 에 따른 요양 기관 별 지급 률 에 따라 지급 함 보건 복지 부 고시 제 2014 - 143 호 「 국민 건강 보험법 」 제 104 조제 2 항 및 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 75 조 의 2 제 3 항 에 따른 「 장려금 의 지급 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 173 호 , 2013 . 11 . 20 . ) 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2014 년 8 월 29 일 보건복지부 장관 「 장려금 의 지급 에 관한 기준 」 전부 개정 장려금 의 지급 에 관한 기준 전부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 장 총칙 제 1 조 ( 목적 ) 이 고시 는 「 국민 건강 보험법 시행령 」 ( 이하 “ 영 ” 이 라 한다 ) 제 75 조 의 2 제 5 항 에 따라 장려금 의 지급 기준 과 방법 ․ 절차 등 에 관하 여 필요 한 사항 을 규정 함 을 목적 으로 한다 . 제 2 조 ( 정의 ) 이 고시 에서 사용 하 는 용어 의 뜻 은 다음 과 같 다 . 1 . “ 대체 조제 ” 란 「 약사법 」 제 27 조 에 따라 약사 가 의사 또는 치과 의사 가 처방 한 의약품 ( 이하 “ 처방 의약품 ” 이 라 한다 ) 을 성분 · 함량 및 제형 이 같 은 다른 의약품 으로 대체 하 여 조제 하 는 것 을 말 한다 . 2 . “ 약가 차액 ” 이 란 약사 가 대체 조제 한 의약품 의 구입 약가 가 처방 의약품 의 상한 금액 보다 저렴 하 여 발생 한 가격 의 차액 을 말 한다 . 3 . “ 구입 약가 ” 란 「 약제 및 치료 재료 의 비용 에 대한 결정 기준 」 제 2 조 에서 정한 요양 급여 에 사용 된 약제 의 구입 금액 을 말 한다 . 4 . “ 약품 비 고가 도 지표 ( 이하 “ 고가도 지표 ” 라 한다 ) ” 란 요양 기관 의 약품 비 발생 수준 을 나타내 는 상대 평가 지표 를 말 한다 . 5 . “ 기대 약품 비 ” 란 다음 각목 의 구분 에 따른 내용 과 같 다 . 가 . 의원 ( 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 1 호 가목 의 의료 기관 을 말 한다 . 이하 같 다 ) 외래 : 전년 도 동일 기간 의 상병 분류 별 환자 당 약품 비 를 기준 으로 사업 대상 기간 의 환자 수 를 반영 한 약품 비 나 . 의원 입원 및 병원 급 ( 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 가목 및 마목 의 의료 기관 을 말 한다 . 이하 같 다 ) , 보건 의료 원 ( 지역 보건 법 제 8 조 에 의한 병원 의 요건 을 갖춘 보건소 ) : 전년 도 동일 기간 의 상병 분류 별 투약 일당 약품 비 를 기준 으로 사업 대상 기간 의 투약 일수 를 반영 한 약품 비 6 . “ 실제 약품 비 ” 란 사업 대상 기간 의 원내 · 원외 처방 약품 비 를 말 한다 . 7 . “ 대체 조제 장려금 ” 이 란 영 제 75 조 의 2 제 1 항 제 1 호 에 따라 대 체조 제 를 하 여 약가 차액 이 발생 한 약국 ( 「 약사법 」 제 20 조제 2 항 에 따라 개설 등록 한 약국 을 말 한다 . 이하 같 다 ) 에 지급 하 는 장려금 을 말 한다 . 8 . “ 사용 장려금 ” 이 란 영 제 75 조 의 2 제 1 항 제 2 호 에 따라 사용 장려금 지급 대상 약제 를 처방 한 요양 기관 에 지급 하 는 장려금 을 말 한다 . 9 . “ 처방 ․ 조제 약품 비 절감 장려금 ” 이 란 영 제 75 조 의 2 제 1 항 제 3 호 에 따라 저 가 구매 와 사용량 감소 등 으 로 약품 비 절감 이 발생 한 기관 에 지급 하 는 장려금 을 말 한다 . 제 2 장 대체 조제 장려금 제 3 조 ( 대체 조제 장려금 의 지급 ) 국민 건강보험공단 ( 이하 ‘ 공단 ’ 이 라 한다 ) 은 식품 의약품 안전 처장 이 생물학 적 동등 성 이 있 다고 인정 한 품목 으로 대체 조제 하 여 약가 차액 이 발생 한 약국 ( 의료 기관 의 조제실 은 제외 한다 ) 에 장려금 을 지급 한다 . 다만 , 의사 또는 치과 의사 가 처방전 에 대체 조제 가 불가 하 다는 표시 를 하 고 임상 적 사유 등 을 구체 적 으로 적 은 경우 에 는 제외 한다 . 제 4 조 ( 대체 조제 장려금 의 산출 ) ① 대 체조 제 장려금 은 대 체조 제 로 약가 차액 이 발생 한 경우 에 해당 약가 차액 의 100 분 의 30 으로 산출 한다 . ② 제 1 항 에 따라 대체 조제 장려금 을 산출 할 경우 소수점 이하 의 금액 은 반올림 한다 . 제 5 조 ( 대체 조제 장려금 의 청구 ) ① 대 체조 제 장려금 을 지급 받 으려는 요양 기관 은 「 국민 건강 보험법 」 제 47 조제 2 항 에 따라 요양 급여 비용 의 심사 청구 를 할 때 장려금 지급 청구 를 함께 하 여야 한다 . ② 대 체조 제 장려금 의 청구 및 요양 급여 비용 명세서 기재 방법 은 별표 1 과 같 다 . 제 3 장 사용 장려금 제 6 조 ( 사용 장려금 지급 대상 약제 의 지정 ) ① 보건복지부 장관 은 퇴장 방지 의약품 으로 지정 된 약제 중 에서 다른 약제 에 비하 여 저 가 이 면서 약제 의 특성 상 다른 약제 의 대체 효과 가 있 는 약제 로서 비용 ․ 효과 적 인 측면 에서 특별히 관리 하 여야 할 약제 의 사용 을 장려 하 기 위하 여 사용 장려금 지급 대상 약제 를 지정 할 수 있 다 . ② 사용 장려금 지급 대상 약제 를 지정 할 때 에 는 동일 투여 경로 ․ 동일 성분 내 제형 이 같 은 약제 는 함께 지정 한다 . 제 7 조 ( 사용 장려금 지급 대상 약제 의 지정 절차 ) 보건복지부 장관 은 퇴장 방지 의약품 으로 지정 된 약제 중 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 약제 를 요양 급여 기준 제 11 조 의 2 제 14 항 에 따른 약제 급여 평가 위원회 ( 이하 “ 약제 급여 평가 위원회 ” 라 한다 ) 의 심의 를 거쳐 사용 장려금 지급 대상 약제 로 지정 할 수 있 다 . 1 . 대한 의사 협회 , 대한병원협회 , 대한 약사회 등 의약 단체 의 추천 이 있 는 경우 2 . 보건복지부 장관 이 사용 장려금 지급 대상 약제 로 지정 할 필요 가 있 다고 판단 하 는 경우 제 8 조 ( 사용 장려금 지급 대상 약제 의 관리 ) ① 보건복지부 장관 은 사용 장려금 의 지급 타당 성 여부 를 판단 하 기 위해 사용 장려금 지급 대상 약제 가 비용 · 효과 적 인 측면 에서 지속 적 으로 특별히 관리 하 여 야 할 약제 인지 여부 를 2 년 마다 평가 하 여야 한다 . 다만 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 13 조제 4 항 제 4 호 및 제 11 호 에 따라 약제 의 상한 금액 이 인하 되 는 경우 등 보건 복지 부 장관 이 필요 하 다고 인정 하 는 경우 에 는 수시로 평가 할 수 있 다 . ② 보건복지부 장관 은 제 1 항 의 평가 결과 사용 장려금 의 지급 이 타당 하 지 아니하 다고 판단 되 는 약제 를 약제 급여 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 사용 장려금 지급 대상 약제 에서 제외 할 수 있 다 . 제 9 조 ( 사용 장려금 의 지급 ) 공단 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 여 건강 보험 재정 지출 을 절감 하 는 데 이바지 한 요양 기관 에 장려금 을 지급 한다 . 1 . 제 6 조 에 따라 사용 장려금 지급 대상 약제 로 지정 된 약제 ( 이하 ‘ 사용 장려금 지급 대상 약제 ’ 라 한다 ) 를 처방 하 거나 「 약사법 」 제 23 조제 4 항 에 따라 직접 조제 한 의료 기관 ( 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 1 호 및 제 3 호 의 의료 기관 을 말 한다 . 이하 같 다 ) 및 보건 의료 원 ( 「 지역 보건 법 」 제 8 조 에 따른 보건 의료 원 을 말 한 다 . 이하 같 다 ) 2 . 사용 장려금 지급 대상 약제 를 「 약사법 」 제 23 조제 3 항 단서 에 따라 의사 또는 치과 의사 의 처방전 없이 조제 한 약국 제 10 조 ( 사용 장려금 의 산출 ) ① 사용 장려금 은 요양 기관 이 제 9 조 각 호 에 따라 처방 또는 조제 한 경우 에 해당 약제 상한 금액 의 100 분 의 10 으로 산출 하 며 , 이 경우 제 4 조제 2 항 을 준용 한다 . ② 제 1 항 에 따라 산출 한 사용 장려금 이 1 원 미만 인 경우 에 는 1 원 으로 한다 . 제 11 조 ( 사용 장려금 의 청구 ) 제 5 조제 1 항 및 제 2 항 은 사용 장려금 을 청구 하 는 경우 에 준용 한다 . 제 4 장 처방 ․ 조제 약품 비 절감 장려금 제 12 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 산출 대상 ) ① 처방 ․ 조제 약품 비 절감 장려금 ( 이하 ‘ 처방 ․ 조제 장려금 ’ 이 라 한다 ) 은 입원 진료 및 외래 진료 , 약국 조 제시 발생 한 약품 비 에 대하 여 전자 포털 및 전자 문서 교환 방식 등 전산 매체 로 청구 하 여 상병 별 평가 가 가능 한 요양 기관 을 대상 으로 산출 한다 . ② 제 1 항 에 따른 처방 ․ 조제 장려금 산출 대상 요양 기관 , 진료 과목 및 상병 , 의약품 은 별표 2 와 같 다 . ③ 제 1 항 및 제 2 항 에 도 불구 하 고 별표 3 에 해당 하 는 경우 에 는 장려금 산출 대상 에서 제외 한다 . 제 13 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 산출 주기 및 기간 ) 장려금 산출 은 매년 반기 별 로 실시 하 며 제 1 반기 는 매년 1 월 1 일 부터 6 월 30 일 까지 , 제 2 반기 는 매년 7 월 1 일 부터 12 월 31 일 까지 의 처방 ․ 조제 분 으로 산출 한다 . 제 14 조 ( 산출지 표 ) ① 저 가 구매 장려금 산출 은 고가도 지표 , 의약품 별 상한 금액 , 구입 금액 으로 한다 . 이 경우 요양 급여 비용 청구 금액 을 구입 금액 으로 본다 . ② 사용량 감소 장려금 산출 은 고가도 지표 , 기대 약품 비 , 실제 약품 비 로 하 며 지표 별 정의 및 산출 방법 등 세부 내역 은 별표 4 와 같 다 . 제 15 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 산출 ) 처방 ․ 조제 장려금 은 요양 기관 별 로 저 가 구매 장려금 과 사용량 감소 로 인한 장려금 을 합산 하 여 산출 한다 . 1 . 저 가 구매 장려금 은 사업 대상 기간 의 약품 별 상한가 와 실제 구입 하 여 청구 한 금액 을 비교 하 여 약품 비 절감 액 을 산출 한 후 기관 별 지급 률 을 곱하 여 산출 한다 . 2 . 사용량 감소 장려금 은 기대 약품 비 와 실제 약품 비 를 비교 하 여 약품 비 절감 액 을 산출 한 후 기관 별 지급 률 을 곱하 여 산출 한다 . 제 16 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 지급 률 ) ① 병원 급 의료 기관 과 의원 의 처방 ․ 조제 장려금 지급 률 은 고가도 지표 별 로 기관 별 지급 률 을 달리 적용 하 되 다음 과 같이 산출 한다 . 1 . 저 가 구매 장려금 지급 률 은 고가도 지표 가 1 . 00 일 때 지급 률 ( 이하 ‘ 기본 지급 률 ’ 이 라 한다 ) 을 100 분 의 20 으로 하 고 , 최소 100 분 의 10 부터 최대 100 분 의 30 까지 의 범위 내 로 한다 . 2 . 사용량 감소 장려금 지급 률 은 기본 지급 률 을 100 분 의 35 로 하 고 , 최소 100 분 의 10 부터 최대 100 분 의 50 까지 의 범위 내 로 한다 . ② 병원 급 의료 기관 과 의원 의 고가도 지표 별 처방 ․ 조제 장려금 지급 률 은 저 가 구매 장려금 지급 률 과 사용량 감소 장려금 지급 률 을 각각 산출 하 되 별표 5 와 같 다 . ③ 약국 의 처방 ․ 조제 장려금 지급 률 은 제 1 항 제 1 호 의 기본 지급 률 로 한다 . 제 17 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 지급 등 ) ① 건강 보험 심사 평가 원 ( 이하 “ 심사 평가 원 ” 이 라 한다 ) 은 처방 ․ 조제 장려금 을 산출 한 결과 장려금 이 지급 되 어야 할 경우 지급 대상 요양 기관 과 요양 기관 별 장려금 금액 을 보건 복지 부 장관 의 승인 을 거쳐 공단 에 통보 해야 한다 . ② 공단 은 제 1 항 에 따라 처방 ․ 조제 장려금 산출 결과 를 통보 받 은 때 에 는 해당 요양 기관 에 처방 ․ 조제 장려금 을 지급 하 여야 한다 . ③ 심사 평가 원 은 처방 ․ 조제 장려금 산출 결과 를 해당 요양 기관 에 통보 해야 한다 . 제 18 조 ( 처방 ․ 조제 장려금 지급 대상 제외 ) 제 17 조 에 따라 처방 ․ 조제 장려금 을 지급 할 경우 에 는 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 요양 기관 을 장려금 지급 대상 에서 제외 한다 . 1 . 반기 당 장려금 지급 금액 이 10 만 원 미만 인 경우 2 . 장려금 산출 대상 기관 중 고가도 지표 가 보건복지부 장관 이 정한 수준 이상 인 요양 기관 3 . 사용량 감소 장려금 의 경우 사업 대상 기간 고가도 지표 와 전년 도 동일 기간 고가도 지표 를 비교 하 여 전년 도 동일 기간 고가도 지표 에 비해 사업 대상 기간 의 고가도 지표 가 높 거나 같 은 경우 4 . 110 분류 상병 체계 로 사용량 감소 장려금 을 산출 하 는 경우 한국 표준 질병 · 사인 분류 ( Korean Standard Classification of Diseases ) 의 소분 류 ( 3 단위 분류 ) 상병 으로 기대 약품 비 를 실제 약품 비 와 비교 하 였을 때 기대 약품 비 에 비하 여 실제 약품 비 가 같 거나 증가 한 의원 5 . 장려금 산출 대상 진료 분 ( 전년 도 동일 기간 진료 분 을 포함 한다 . 이하 같 다 ) 에 대하 여 「 국민 건강 보험법 」 제 98 조 및 제 99 조 에 따라 업무 정지 또는 과징금 처분 ( 이하 “ 업무 정지등 ” 이 라 한다 ) 을 받 은 경우 . 다만 , 장려금 지급 후 에 장려금 산출 대상 진료 분 에 대하 여 업무 정지등 을 받 은 경우 공단 은 같 은 법 제 57 조 에 따라 이미 지급 한 장려금 을 환수 한다 . 6 . 기타 보건 복지 부 장관 이 장려금 지급 대상 에서 제외 할 만 한 사유 가 있 다고 인정 하 는 경우 제 19 조 ( 재검토 기한 ) 「 훈령 ․ 예규 등 의 발령 및 관리 에 관한 규정 」 ( 대통령 훈령 제 248 호 ) 에 따라 이 고시 발령 후 의 법령 이나 현실 여건 의 변화 등 을 검토 하 여 이 고시 의 폐지 , 개정 등 의 조치 를 하 여야 하 는 기한 은 2017 년 7 월 1 일 까지 로 한다 . 별표 1 , 별표 2 , 별표 3 , 별표 4 및 별표 5 를 각각 별지 와 같이 한다 . 부 칙 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2014 년 9 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 다른 고시 의 폐지 ) 보건복지부 고시 「 외래 처방 에 대한 요양 급여 비용 의 가산 지급 기준 」 을 폐지 한다 . 제 3 조 ( 외래 처방 에 대한 요양 급여 비용 의 가산 지급 에 관한 적 용례 ) 이 고시 시행 전 「 외래 처방 에 대한 요양 급여 비용 의 가산 지급 기준 」 에 의한 가산 지급 은 2014 년 6 월 30 일 진료 분 까지 적용 한다 . 제 4 조 ( 처방 · 조제 장려금 산출 에 관한 특례 ) 제 13 조 에 도 불구 하 고 2014 년 제 2 반기 는 이 고시 의 시행 일 ( 1 일 이 아닌 경우 익월 1 일 ) 부터 2014 년 12 월 31 일 까지 처방 ․ 조제 분 으로 산출 한다 . [ 별표 1 ] 대 체조 제 및 사용 장려금 의 청구 및 요양 급여 비용 명세서 기재 방법 ( 제 5 조 및 제 11 조 관련 ) 1 . 대체 조제 장려금 가 . 대체 조제 한 의약품 에 대한 내용 을 먼저 기재 하 고 , 바로 다음 행 에 처방 의약품 에 대한 내용 을 기재 나 . 요양 급여 비용 명세서 “ 조제 구분 ” 란 의 경우 대체 조제 의약품 을 기재 한 행 에 는 “ 4 ” 를 기재 하 고 , 처방 의약품 을 기재 한 행 에 는 “ 9 ” 를 기재 다 . “ 단가 ” 란 의 경우 대체 조제 의약품 을 기재 한 행 에 는 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 상의 “ 상한 금액 범위 내 요양 기관 의 실구 입가 ” 를 기재 하 고 , 처방 의약품 을 기재 한 행 에 는 “ 대체 조제 에 따른 장려금 ” 을 기재 라 . 대체 조제 에 따른 장려금 산정 시 소수점 이하 의 금액 은 반올림 마 . 총 요양 급여 비용 산정 시 대 체조 제 에 따른 장려금 포함 2 . 사용 장려금 가 . 원내 에서 처방 ․ 조제 하 거나 의약 분업 예외 지역 약국 에서 직접 조제 하 는 경우 에 는 사용 장려금 을 구입 약가 에 합산 하 여 청구 한다 . 나 . 원외 처방 하 는 경우 에 는 사용 장려금 만 청구 한다 . 다 . 요양 급여 비용 명세서 에 는 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 상 의 사용 장려금 을 다음 과 같이 기재 한다 . 구분 의 ․ 치과 약국 비고 단가 원내 조제 구입 약가 주 1 ) + 사용 장려금 직접 조제 구입 약가 + 사용 장려금 직접 조제 의 경우 의 약 분업 예외 지역 에 한하 여 산정 함 원외 처방 사용 장려금 처방 조제 구입 약가 예외 구분 코드 원내 조제 해당 예외 구분 코드 해당 없 음 원외 처방 99 주 2 ) 주 1 ) 구입 약가 가 상한 금액 을 초과 하 는 경우 : 상한 금액 주 2 ) 원외 처방 발행 기관 에서 해당 의 약품 의 사용 장려금 을 청구 할 경우 요양 급여 비용 명세서 ‘ 특정 내역 기재 란 ’ 에 예외 구분 코드 ( ‘ 99 ’) 를 기재 ( 서면 의 경우 ‘ 예외 구분 코드 ’ 란 에 기재 ) 【 별표 2 】 처방 ․ 조제 장려금 산출 대상 ( 제 12 조제 2 항 관련 ) 구분 산출 대상 요양 기관 ○ 「 국민 건강 보험법 」 제 42 조제 1 항 에 따른 요양 기관 중 의원 , 병원 ( 보건 의료 원 을 포함 한다 . 이하 같 다 ) , 종합 병원 ( 상급 종합 병원 을 포함 한다 . 이하 같 다 ) 및 약국 으로서 전자 포털 및 전자 문서 교환 방식 등 전산 매체 로 약품 비 를 청구 한 요양 기관 ○ 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 진료 과목 및 상병 ○ 입원 진료 및 외래 진료 시 발생 한 의과 진료 과목 주 1 ) 에 해당 하 는 상병 으로 한다 , 다만 , 사용량 감소 장려금 의 경우 병원 및 종합 병원 은 핵의학 과 , 성형외과 , 영상 의학 과 , 직업 환경 의 학과 , 방사선 종양학 과 , 진단 검사 의 학과 , 병리 과 , 결핵 과 , 예방 의학 과 상병 은 제외 한다 ○ 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 의약품 ○ 병원 급 의료 기관 ( 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 3 호 가목 및 마목 의 의료 기관 과 지역 보건 법제 8 조 에 의한 보건 의료 원 을 말 한다 . 이하 같 다 ) , 의원 ( 「 의료법 」 제 3 조제 2 항 제 1 호 가목 의 의료 기관 을 말 한다 . 이하 같 다 ) 및 약국 의 처방 ․ 조제 내역 을 기준 으로 「 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 」 의 약제 별 상한 금액 과 실제 청구 금액 을 적용 하 여 산출 한다 ○ 저 가 구매 대상 의약품 - 병원 급 의료 기관 및 의원 에서 입원 및 외래 원내 에서 발생 한 약품 비 - 약국 에서 발생 한 약품 비 ○ 사용량 절감 대상 의약품 - 병원 급 의료 기관 및 의원 에서 입원 및 외래 원내 ․ 원외 처방 에서 발생 한 약품 비 ○ 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 주 1 ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 」 별표 5 의 진료 과목 을 말 한다 . 【 별표 3 】 처방 ․ 조제 장려금 산출 대상 제외 기준 ( 제 12 조제 3 항 관련 ) □ 저 가 구매 절 감액 산출 구분 제외 되 는 경우 의약품 ○ 복지부 고시 「 약제 의 결정 및 조정 기준 」 [ 별표 6 ] 약제 실 거래 가 조사 에 따른 약제 상한 금액 조정 기준 5 . 상한 금액 조정 제외 제품 중 가 . 저 가 의약품 나 . 퇴장 방지 의약품 다 . 마약 및 희귀 의약품 ○ 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 16 조 에 의한 전액 본인 부담 ( 100 / 100 ) 의약품 ○ 고가도 지표 산출 제외 기관 은 기본 지급 률 을 반영 ○ 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 □ 사용량 감소 절 감액 산출 구분 제외 되 는 경우 기관 가 . 사업 대상 기간 ( 전년 도 동일 기간 을 포함 한다 . 이하 이 표 에서 같 다 ) 중 폐업 한 경우 나 . 사업 대상 기간 중 서면 으로 청구 한 경우 다 . 사업 대상 기간 중 대표자 변경 , 종별 변경 등 으로 요양 기관 기호 가 변경 된 경우 라 . 사업 대상 기간 중 사업 대상 진료 월 이 6 개월 미만 인 경우 마 . 사업 대상 기간 중 사업 대상 명세서 건수 가 120 건 미만 인 경우 바 . 사업 대상 기간 중 사업 군 ( 의원 은 표시 과목 별 , 병원 급 은 병원 ( 보건 의료 원 포함 ) , 종합 병원 , 상급 종합 병원 ) 이 변경 되 거나 사업 대상 기관 의 사업 군 이 상이 한 경우 사 . 사업 대상 기간 중 개설 지역 이 변경 되 거나 사업 대상 기간 의 개설 지역 이 상이 한 경우 ( 의원 ) 아 . 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 명세서 가 . 보건복지부 고시 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 에서 정한 산정 특례 대상 명세서 ( 같 은 고시 제 3 조 , 제 6 조 에 따른 약국 산정 특례 대상 명세서 는 제외 한다 . ) 나 . 「 감염병 의 예방 및 관리 에 관한 법률 」 제 2 조 에 의한 “ 제 1 군감 염병 ” , “ 제 2 군감 염병 ” , “ 제 3 군감 염병 ” , “ 제 4 군감 염병 ” 상병 이 기재 된 명세서 다 . 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 의약품 가 . 제외 약효 군 - 인공 관류 용제 ( 34 *), 종양 용약 ( 42 *), 조직 세포 의 치료 및 진단 을 목적 으로 하 는 의약품 ( 43 *), 기타 의 조직 세포 의 기관 용 의약품 ( 49 *), 생물학 적 제제 ( 63 *), 조제 용약 ( 71 *), 진단 용액 ( 72 *), 전신 마취제 ( 111 ) , 자격 요법 제 ( 142 ) , 뇌하수체 호르몬제 ( 241 ) , 지혈제 ( 332 ) , 주로 악 성 종양 에 작용 하 는 것 ( 617 ) 나 . 퇴장 방지 의약품 다 . 「 희귀 의약품 지정 에 관한 규정 」 ( 식품 의약품 안전 처장 고시 ) 에 의한 희귀 의약품 라 . 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 16 조 에 의한 전액 본인 부담 ( 100 / 100 ) 의약품 마 . 기타 보건 복지 부 장관 이 별도 로 정하 는 경우 【 별표 4 】 장려금 산출지 표 ( 제 14 조제 2 항 관련 ) 가 . 의원 ( 외래 ) 지표 명 정의 및 산출 식 약품 비 고가 도 지표 ( PCI , Prescribing Costliness Index ) 가 . 정의 ○ 요양 기관 의 약품 비 발생 수준 을 나타내 는 상대 평가 지표 - 동일 사업 군 * 의 환자 당 약품 비 발생 수준 과 비교 하 여 산출 하 는 지표 * 동일 사업 군 은 동일 표시 과목 을 말 함 . 다만 , 병리 과 , 결핵 과 , 진단 검사 의 학과 , 핵의학 과 , 방사선 종양학 과 , 응급 의 학과 , 직업 환경 의 학과 , 예방 의 학과 등 은 일반 과 ( 미 표시 ) 에 포함 함 나 . 산출 식 PCIh = 사업 대상 기관 의 처방 약품 비 고가 도 지표 h = 사업 대상 기관 i = 상병 분류 * Ci = 동일 사업 군 환자 당 약품 비 Chi = 사업 대상 기관 환자 당 약품 비 Nhi = 사업 대상 기관 환자 수 ( 처방 여부 관계없이 모든 환자 수 ) * 상병 분류 는 110 분류 ( 통계청 고시 「 한국 표준 질병 사인 분류 」 에 의한 22 대분류 에 ( Ⅰ ~ ⅩⅫ ) 연령 구분 5 구간 적용 한 분류 체계 ) 등 을 활용 하 여 분류함 - PCI 는 상한 금액 을 기준 으로 소수 둘째 자리 까지 산출 ( 셋째 자리 에서 반올림 ) 다 . 고가도 지표 를 산출 할 경우 에 는 ( 별표 3 ) 에 의한 사용량 감소 절 감액 산출 기준 을 적용 한다 기대 약품 비 가 . 정의 ○ 전년 도 동일 기간 의 상병 분류 별 환자 당 약품 비 를 기준 으로 사업 대상 기간 의 상병 분류 별 환자 수 를 반영 한 약품 비 - 전년 도 동일 기간 환자 당 약품 비 산 출시 약가 는 사업 대상 기간 약가 로 보정 나 . 산출 식 Eh = 사업 대상 기관 의 기대 약품 비 h = 사업 대상 기관 t = 사업 대상 기간 i = 상병 분류 ( 110 분류 ) Ct - 1 , i = 전년 도 동일 기간 상병 분류 별 환자 당 약품 비 ( 약가 보정 ) Nt , i = 사업 대상 기간 의 상병 분류 별 환자 수 ( 처방 여부 관계없이 모든 환자 수 ) 실제 약품 비 사업 대상 기간 의 외래 원내 ․ 원외 처방 약품 비 나 . 의원 ( 입원 ) 지표 명 정의 및 산출 식 약품 비 고가 도 지표 ( PCI , Prescribing Costliness Index ) 가 . 정의 ○ 요양 기관 의 약품 비 발생 수준 을 나타내 는 상대 평가 지표 - 동일 사업 군 * 의 투약 일당 약품 비 발생 수준 과 비교 하 여 산출 하 는 지표 * 동일 사업 군 은 동일 표시 과목 을 말 함 . 다만 , 병리 과 , 결핵 과 , 진단 검사 의 학과 , 핵의학 과 , 방사선 종양학 과 , 응급 의 학과 , 직업 환경 의 학과 , 예방 의 학과 등 은 일반 과 ( 미 표시 ) 에 포함 함 나 . 산출 식 PCIh = 사업 대상 기관 의 처방 약품 비 고가 도 지표 h = 사업 대상 기관 i = 상병 분류 ( KDRG ) Ci = 동일 사업 군 투약 일당 약품 비 Chi = 사업 대상 기관 투약 일당 약품 비 Nhi = 사업 대상 기관 투약 일수 * - PCI 는 상한 금액 을 기준 으로 소수 둘째 자리 까지 산출 ( 셋째 자리 에서 반올림 ) 다 . 고가도 지표 를 산출 할 경우 에 는 ( 별표 3 ) 에 의한 사용량 감소 절 감액 산출 기준 을 적용 한다 기대 약품 비 가 . 정의 ○ 전년 도 동일 기간 의 상병 분류 별 투약 일당 약품 비 를 기준 으로 사업 대상 기간 의 상병 분류 별 투약 일수 를 반영 한 약품 비 - 전년 도 동일 기간 투약 일당 약품 비 산 출시 약가 는 사업 대상 기간 약가 로 보정 나 . 산출 식 Eh = 사업 대상 기관 의 기대 약품 비 h = 사업 대상 기관 t = 사업 대상 기간 i = 상병 분류 ( KDRG ) Ct - 1 , i = 전년 도 동일 기간 상병 분류 별 투약 일당 약품 비 ( 약가 보정 ) Nt , i = 사업 대상 기간 의 상병 분류 별 투약 일수 실제 약품 비 사업 대상 기간 의 입원 처방 ( 원내 및 원외 ) 약품 비 다 . 병원 급 의료 기관 지표 명 정의 및 산출 식 약품 비 고가 도 지표 ( PCI , Prescribing Costliness Index ) 가 . 정의 ○ 요양 기관 의 약품 비 발생 수준 을 나타내 는 상대 평가 지표 - 동일 사업 군 { 병원 ( 보건 의료 원 포함 ) , 종합 병원 , 상급 종합 병원 } 의 상병 분류 별 로 투약 일당 약품 비 발생 수준 을 비교 하 여 산출 하 는 지표 나 . 산출 식 PCIh = 사업 대상 기관 의 처방 약품 비 고가 도 지표 < 【 별표 5 】 고가도 지표 별 처방 ․ 조제 장려금 지급 률 ( 제 16 조제 2 항 관련 ) 가 . 저 가 구매 장려금 지급 률 ( 기본 지급 률 20 %, 지급 률 범위 10 ~ 30 %) PCI 0 . 66 이하 0 . 67 0 . 68 0 . 69 0 . 70 0 . 71 0 . 72 0 . 73 0 . 74 0 . 75 가산 지급 률 ( %) 30 . 0 29 . 9 29 . 4 29 . 0 28 . 6 28 . 2 27 . 8 27 . 4 27 . 0 26 . 7 PCI 0 . 76 0 . 77 0 . 78 0 . 79 0 . 80 0 . 81 0 . 82 0 . 83 0 . 84 0 . 85 가산 지급 률 ( %) 26 . 3 26 . 0 25 . 6 25 . 3 25 . 0 24 . 7 24 . 4 24 . 1 23 . 8 23 . 5 PCI 0 . 86 0 . 87 0 . 88 0 . 89 0 . 90 0 . 91 0 . 92 0 . 93 0 . 94 0 . 95 가산 지급 률 ( %) 23 . 3 23 . 0 22 . 7 22 . 5 22 . 2 22 . 0 21 . 7 21 . 5 21 . 3 21 . 1 PCI 0 . 96 0 . 97 0 . 98 0 . 99 1 . 00 1 . 01 1 . 02 1 . 03 1 . 04 1 . 05 가산 지급 률 ( %) 20 . 8 20 . 6 20 . 4 20 . 2 20 . 0 19 . 8 19 . 6 19 . 4 19 . 2 19 . 0 PCI 1 . 06 1 . 07 1 . 08 1 . 09 1 . 10 1 . 11 1 . 12 1 . 13 1 . 14 1 . 15 가산 지급 률 ( %) 18 . 9 18 . 7 18 . 5 18 . 3 18 . 2 18 . 0 17 . 9 17 . 7 17 . 5 17 . 4 PCI 1 . 16 1 . 17 1 . 18 1 . 19 1 . 20 1 . 21 1 . 22 1 . 23 1 . 24 1 . 25 가산 지급 률 ( %) 17 . 2 17 . 1 16 . 9 16 . 8 16 . 7 16 . 5 16 . 4 16 . 3 16 . 1 16 . 0 PCI 1 . 26 1 . 27 1 . 28 1 . 29 1 . 30 1 . 31 1 . 32 1 . 33 1 . 34 1 . 35 가산 지급 률 ( %) 15 . 9 15 . 7 15 . 6 15 . 5 15 . 4 15 . 3 15 . 2 15 . 0 14 . 9 14 . 8 PCI 1 . 36 1 . 37 1 . 38 1 . 39 1 . 40 1 . 41 1 . 42 1 . 43 1 . 44 1 . 45 가산 지급 률 ( %) 14 . 7 14 . 6 14 . 5 14 . 4 14 . 3 14 . 2 14 . 1 14 . 0 13 . 9 13 . 8 PCI 1 . 46 1 . 47 1 . 48 1 . 49 1 . 50 1 . 51 1 . 52 1 . 53 1 . 54 1 . 55 가산 지급 률 ( %) 13 . 7 13 . 6 13 . 5 13 . 4 13 . 3 13 . 2 13 . 2 13 . 1 13 . 0 12 . 9 PCI 1 . 56 1 . 57 1 . 58 1 . 59 1 . 60 1 . 61 1 . 62 1 . 63 1 . 64 1 . 65 가산 지급 률 ( %) 12 . 8 12 . 7 12 . 7 12 . 6 12 . 5 12 . 4 12 . 3 12 . 3 12 . 2 12 . 1 PCI 1 . 66 1 . 67 1 . 68 1 . 69 1 . 70 1 . 71 1 . 72 1 . 73 1 . 74 1 . 75 가산 지급 률 ( %) 12 . 0 12 . 0 11 . 9 11 . 8 11 . 8 11 . 7 11 . 6 11 . 6 11 . 5 11 . 4 PCI 1 . 76 1 . 77 1 . 78 1 . 79 1 . 80 1 . 81 1 . 82 1 . 83 1 . 84 1 . 85 가산 지급 률 ( %) 11 . 4 11 . 3 11 . 2 11 . 2 11 . 1 11 . 0 11 . 0 10 . 9 10 . 9 10 . 8 PCI 1 . 86 1 . 87 1 . 88 1 . 89 1 . 90 1 . 91 1 . 92 1 . 93 1 . 94 1 . 95 가산 지급 률 ( %) 10 . 8 10 . 7 10 . 6 10 . 6 10 . 5 10 . 5 10 . 4 10 . 4 10 . 3 10 . 3 PCI 1 . 96 1 . 97 1 . 98 1 . 99 가산 지급 률 ( %) 10 . 2 10 . 2 10 . 1 10 . 0 나 . 사용량 감소 장려금 지급 률 ( 기본 지급 률 35 %, 지급 률 범위 10 ~ 50 %) PCI 0 . 70 이하 0 . 71 0 . 72 0 . 73 0 . 74 0 . 75 0 . 76 0 . 77 0 . 78 0 . 79 가산 지급 률 ( %) 50 . 0 49 . 3 48 . 6 47 . 9 47 . 3 46 . 7 46 . 1 45 . 5 44 . 9 44 . 3 PCI 0 . 80 0 . 81 0 . 82 0 . 83 0 . 84 0 . 85 0 . 86 0 . 87 0 . 88 0 . 89 가산 지급 률 ( %) 43 . 8 43 . 2 42 . 7 42 . 2 41 . 7 41 . 2 40 . 7 40 . 2 39 . 8 39 . 3 PCI 0 . 90 0 . 91 0 . 92 0 . 93 0 . 94 0 . 95 0 . 96 0 . 97 0 . 98 0 . 99 가산 지급 률 ( %) 38 . 9 38 . 5 38 . 0 37 . 6 37 . 2 36 . 8 36 . 5 36 . 1 35 . 7 35 . 4 PCI 1 . 00 1 . 01 1 . 02 1 . 03 1 . 04 1 . 05 1 . 06 1 . 07 1 . 08 1 . 09 가산 지급 률 ( %) 35 . 0 34 . 7 34 . 5 34 . 2 34 . 0 33 . 7 33 . 5 33 . 2 33 . 0 32 . 7 PCI 1 . 10 1 . 11 1 . 12 1 . 13 1 . 14 1 . 15 1 . 16 1 . 17 1 . 18 1 . 19 가산 지급 률 ( %) 32 . 5 32 . 2 32 . 0 31 . 7 31 . 5 31 . 2 31 . 0 30 . 7 30 . 5 30 . 2 PCI 1 . 20 1 . 21 1 . 22 1 . 23 1 . 24 1 . 25 1 . 26 1 . 27 1 . 28 1 . 29 가산 지급 률 ( %) 29 . 9 29 . 7 29 . 4 29 . 2 28 . 9 28 . 7 28 . 4 28 . 2 27 . 9 27 . 7 PCI 1 . 30 1 . 31 1 . 32 1 . 33 1 . 34 1 . 35 1 . 36 1 . 37 1 . 38 1 . 39 가산 지급 률 ( %) 27 . 4 27 . 2 26 . 9 26 . 7 26 . 4 26 . 2 25 . 9 25 . 7 25 . 4 25 . 2 PCI 1 . 40 1 . 41 1 . 42 1 . 43 1 . 44 1 . 45 1 . 46 1 . 47 1 . 48 1 . 49 가산 지급 률 ( %) 24 . 9 24 . 6 24 . 4 24 . 1 23 . 9 23 . 6 23 . 4 23 . 1 22 . 9 22 . 6 PCI 1 . 50 1 . 51 1 . 52 1 . 53 1 . 54 1 . 55 1 . 56 1 . 57 1 . 58 1 . 59 가산 지급 률 ( %) 22 . 4 22 . 1 21 . 9 21 . 6 21 . 4 21 . 1 20 . 9 20 . 6 20 . 4 20 . 1 PCI 1 . 60 1 . 61 1 . 62 1 . 63 1 . 64 1 . 65 1 . 66 1 . 67 1 . 68 1 . 69 가산 지급 률 ( %) 19 . 8 19 . 6 19 . 3 19 . 1 18 . 8 18 . 6 18 . 3 18 . 1 17 . 8 17 . 6 PCI 1 . 70 1 . 71 1 . 72 1 . 73 1 . 74 1 . 75 1 . 76 1 . 77 1 . 78 1 . 79 가산 지급 률 ( %) 17 . 3 17 . 1 16 . 8 16 . 6 16 . 3 16 . 1 15 . 8 15 . 6 15 . 3 15 . 1 PCI 1 . 80 1 . 81 1 . 82 1 . 83 1 . 84 1 . 85 1 . 86 1 . 87 1 . 88 1 . 89 가산 지급 률 ( %) 14 . 8 14 . 5 14 . 3 14 . 0 13 . 8 13 . 5 13 . 3 13 . 0 12 . 8 12 . 5 PCI 1 . 90 1 . 91 1 . 92 1 . 93 1 . 94 1 . 95 1 . 96 1 . 97 1 . 98 1 . 99 가산 지급 률 ( %) 12 . 3 12 . 0 11 . 8 11 . 5 11 . 3 11 . 0 10 . 8 10 . 5 10 . 3 10 . 0 공유 하 기 글 요소