이번 엔 보험 적용 을 받 을 수 있 을까요 ? 상담 을 하 다 보 면 극희 귀 자 가 면역 질환 이 면서 고가 의 약제 를 써야 만 병 을 조절 할 수 있 는 분 들 을 만납니다 . 안타까운 실정 이나 일일이 보험 고시 기준 을 따져야 하 고 , 그런 경우 심 평원 에서 도 사례 별 심사 에 들어가 고 자문 을 받 아서 결정 한다고 합니다 . 리 툭 시 맙과 보 센 탄 , 면역 글 로 블린 등 이 그렇 습니다 . 그래도 류 마티스 관절염 이나 강직 성 척추염 을 써볼 약 들 이 많 지요 . 어 제 는 웨 게 너 육아종 증 = 육아종 증 다발 혈 관염 ( Wegener ' s granulomatosis ) 를 앓 고 여러 가지 약제 로 치료 받 다가 부작용 이 있 고 해서 맙테라를 3 코스 투여 하 신 분 이 오 셔서 보험 에 관해 물 어 보 셨 습니다 . 1 주 간격 으로 4 회 투여 후 , 2 코스 는 소견 서 첨부 하 면 사례 별 적용 으로 보험 인정 을 받 아 치료 비용 부담 이 많 지 않 으셨 답니다 . . 그러나 3 코스 째 는 보험 인정 을 받 지 못했 고요 . 보험 이 안 된다면 오 백만 원 정도 가 듭니다 . 담당 교수 님 의 자세 한 소견 서 첨부 로 이 의 신청 중 인데 , 최근 다시 아프 기 시작 했 답니다 . 제게 보험 적용 을 받 을 수 있 을 지 조심 스럽 게 문의 를 하 셨 습니다 . 방치 하 면 난청 으로 도 이어질 수 있 는 상태 인데 치료 효과 가 좋 은 약 을 두 고 도 돈 이 없 어서 목 맞 게 되 실까봐 걱정 이 이만 저 만 이 아닙니다 . 저렴 한 약 은 약효 가 부족 하 고 부작용 이 너무 심했 답니다 . 웨 게 너 육아종 증 , 미세 혈관 동맥염 등 웬만 해서 는 알 지 못하 는 병 이 지요 . 류 마티스 전문의 의 많 은 임상 경험 과 병리 과 판독 소견 이 반드시 필요 하 여 진단 을 받 기 도 힘들 어 오랜 동안 제대로 치료 를 받 지 못합니다 . 여러 병원 과 여러 과 를 전전 하 며 치료 가 지연 되 는 경우 가 허다 합니다 . 그러 다가 중요 장기 가 손상 되 는 경우 도 있 구요 . 류 마티스 질환 은 정말 어려운 것 같 습니다 . 보통 항 호중구 세포질 항체 ( ANCA ) 라는 자 가 항체 는 웨 게 너 육아종 증 이나 현미경 다발 혈 관염 환자 에서 많이 볼 수 있 다고 합니다 . 이러 한 병 의 진단 은 원인 불명 의 전신 질환 을 가진 환자 에서 생각 해 볼 만 하 여 류 마티스 전문의 는 이러 한 여러 가지 의 자 가 항체 검사 를 하 고 조직 검사 , 임상 증상 , 방사선학 적 소견 을 종합 하 여 특정 혈 관염 으로 분류 진단 을 하 게 되 지요 . 치료 방법 의 결정 은 특정 혈 관염 질환 에 효과 를 보인 문헌 을 근거 하 여 치료 를 해야 합니다 . 희귀 질환 으로 진단 받 고 산정 특례 혜택 을 받 아 저렴 한 비용 으로 치료 를 받 을 수 있 다는 것 만 으로 도 참 다행 이 지요 . 자 가 면역 질환 은 사람 마다 다 달라서 어떤 분 들 은 경미 한 상태 로 최소 의 약제 만 으로 도 조절 이 되 는 것 이 기에 희귀 질환 으로 진단 을 받 았 더라도 너무 상심 하 거나 두려워 하 지 마십시오 . 지극 한 마음 으로 몸 과 마음 을 평온 하 게 하 시 면 면역 상태 는 곧 정상 으로 되돌 아 올 것 입니다 . 환우 여러분 좋 아 지 실 겁니다 . 완벽 한 것 은 없 답니다 . 많 은 의료진 들 이 최선 을 다 해 치료 를 도와 줄 것 입니다 . 내 가 왜 보험 이 안 되 는 지 궁금 하 셨 다면 보험 적용 기준 을 보 시 고 담당 주치의 와 상 의 하 십시오 . Rituximab ( 품명 : 맙테라주 ) 1 . 허가 사항 범위 내 에서 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 하 며 , 동 인정 기준 이외 에 는 약값 전액 을 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 림프종 , 만성 림프구 성 백혈병 「 암 환자 에게 처방 ㆍ투여하는 약제 에 대한 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 범위 내 에서 인정 나 . 류 마티스 관절염 1 ) 투여 대상 ACR / EULAR 진단 기준 ( 2010 년 제정 ) 에 부합 하 는 성인 류 마티스 관절염 환자 중 1 종 이상 의 종양 괴사 인 자알 파저 해제 ( TNF - α inhibitor ) 에 반응 이 불 충분 하 거나 부작용 등 으로 치료 를 중단 한 중증 의 활동 성 류 마티스 관절염 환자 ※ TNF - α inhibitor 요법 에 반응 이 불 충분 한 경우 란 다음 조건 에 해당 하 는 경우 로 함 - 다 음 - 가 ) TNF - α inhibitor 를 6 개월 간 사용 후 평가 시 DAS 28 이 1 . 2 이상 감소 하 지 않 은 경우 나 ) TNF - α inhibitor 를 6 개월 간 사용 후 평가 에서 계속 투여 조건 에 적합 한 경우 에 는 지속 적 으로 6 개월 마다 평가 를 하 여 첫 6 개월 째 의 평가 결과 가 유지 되 지 않 는 경우 2 ) 재 투여 요건 직전 코스 투여 16 주 후 반응 평가 에서 최초 투여 시점 보다 DAS 28 이 1 . 2 이상 감소 하 는 반응 을 보인 이후 , 직전 코스 투여 후 최소 6 개월 경과 재 투 여시 직전 코스 평가 DAS 28 보다 0 . 6 이상 악화 된 경우 ※ 1 코스 : 1 회 1 , 000 mg 씩 2 주 간격 2 회 3 ) 동 약제 에 효과 가 없 거나 부작용 으로 투약 을 지속 할 수 없 어 이전 에 투여 한 적 이 없 는 다른 TNF - α inhibitor ( Etanercept , Adalimumab , Certolizumab pegol , Infliximab , Golimumab 주사제 ) 또는 Abatacept , Tocilizumab 주사제 로 교체 투여 ( Switch ) 하 는 경우 급여 를 인정 하 며 , 이 경우 에 는 교체 투여 에 대한 투여 소견 서 를 첨부 하 여야 함 . 다 . 항 호중구 세포질 항체 ( ANCA : Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies ) 양성 인 베게너 육아종 증 ( Wegener ' s granulomatosis ) 및 현미경 적 다발 혈 관염 ( Microscopic polyangiitis ) ○ 투여 대상 : 표준 치료 ( 고용량 스테로이드 등 ) 에 불응 하 거나 재발 하 는 경우 또는 주요 장기 를 침범 하 여 생명 을 위협 하 는 중증 인 경우 2 . 허가 사항 범위 를 초과 하 여 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 요양 급여 를 인정 함 . - 아 래 - 가 . ABO 혈액형 부적합 신 이식 환자 의 거부 반응 예방 에 375 mg / ㎡ 용량 으로 1 회 나 . 패널 반응 성 항체 ( Panel reactive antibody ) > 50 % 또는 교차 반응 검사 에서 양성 에 해당 하 는 고도 감작 된 신 이식 환자 의 거부 반응 예방 에 375 mg / ㎡ 용량 으로 1 회 다 . 면역 글로불린 / 혈장 반출 술 등 의 치료 에 반응 하 지 않 는 신 이식 후 발생 한 급 성 체액 성 거부 반응 에 375 mg / ㎡ 용량 으로 1 회 라 . 면역 억제제 감량 에 반응 하 지 않 는 이식 후 발생 한 림프 증식성 질환 ( Posttransplant lymphoproliferative disease ) 에 375 mg / ㎡ 용량 으로 4 회마 . 소장 이 식후 거부 반응 치료 시 에 375 mg / ㎡ 용량 으로 1 회 3 . 허가 사항 ( 효능 ㆍ효과 , 용법 ) 을 초과 하 여 아래 와 같 은 기준 으로 투여 시 약값 전액 은 환자 가 부담 토록 함 . - 아 래 - 가 . 만성 저항성 특발성 혈소판 감소 성 자 반증 ( Chronic refractory ITP ) 에 스테로이드 , 면역 글로불린 , Anti - D 항체 , Vincristine , Danazol , Azathioprine , Cyclophosphamide 등 약제 치료 에 실패 하 고 비장 적출술 에 불응 또는 금기 인 경우 나 . 중증 의 난치성 심상 성 천포창 , 낙엽 상 천포창 환자 로서 아래 의 1 ) , 2 ) 조건 을 동시 에 만족 하 는 경우 375 mg / ㎡/ 주 씩 4 주 까지 인정 1 ) 20 mg / 일 이상 의 Prednisone 투여 에 도 2 번 이상 재발 하 거나 1 . 5 mg / kg / 일 용량 으로 8 주간 투여 한 Prednisone 에 불 응인 경우 또는 Steroid 에 금기 인 경우 2 ) 기존 면역 억제제 ( Azathioprine 등 ) 치료 에 부작용 이 있 거나 반응 이 없 는 경우 * 시행 일 : 2014 . 8 . 1 . * 종전 고시 : 고시 제 2014 - 102 호 ( 시행 일 2013 . 7 . 1 . )* 변경 사유 : 허가 사항 범위 를 초과 하 여 소장 이 식 후 급 성 거부 반응 의 예방 및 이 식 유지 를 위해 투 여시 급여 인정 함 . ※ 관련 근거 · Townsend : Sabiston Textbook of Surgery , 18 th ed . · Feldman : Sleisenger & Fordtran ' s Gastrointestinal and Liver Disease , 8 th ed . · Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics , 18 th ed . 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