수혈 안전 ” , 적정 성 평가 로 강화 한다 ! : 2020 - 01 - 14 담당자 : 김희수 / 담당 부서 : 보험 평가 과 044 - 202 - 2780 “ 수혈 안전 ” , 적정 성 평가 로 강화 한다 ! - 수혈 및 우울증 ( 외래 ) 평가 신규 도입 등 「 2020 년 요양 급여 적정 성 평가 계획 」 공개 -□ 보건복지부 ( 장관 박 능 후 ) 와 건강 보험 심사 평가 원 ( 원장 김승택 ) 은 1 월 14 일 ( 화 ) 건강 보험 심사 평가 원 누리집 ( www . hira . or . kr ) 을 통해 ‘ 2020 년 도 요양 급여 적정 성 평가 * 계획 ’ 을 공개 하 였 다 . * 건강 보험 으로 제공 된 진찰 · 수술 등 의료 서비스 전반 에 대한 의약 학적 · 비용 효과 적 측면 의 적정 성 여부 평가 □ 적정 성 평가 는 2001 년 항생제 처방 률 평가 등 을 시작 으로 급 성 기 질환 , 만성 질환 , 환자 경험 및 중소 병원 등 평가 영역 을 확대 하 여 평가 의 사각지대 를 줄이 고 환자 중심 성 을 강화 하 고 있 으며 , 평가 결과 도 향상 되 고 있 다 . ▪ ( 감기 ) 항생제 처방 률 감소 : (’ 02 ) 73 . 3 % → ( ’ 19 ) 38 . 4 %▪ 주사제 처방 률 감소 : (’ 02 ) 38 . 6 % → ( ’ 19 ) 16 . 4 %▪ 위암 에 수술 후 권고 된 보조 항암 화학 요법 시행 률 : (’ 16 ) 84 . 0 % → ( ’ 19 ) 91 . 8 %▪ 당뇨병 당화혈색소 검사 실시 율 : (’ 12 ) 69 . 0 % → ( ’ 19 ) 83 . 1 % □ 올해 는 국민 이 보다 안 전하 게 의료 서비스 를 이용 할 수 있 도록 환자 안전 영역 평가 에 중점 을 두 고 , 수혈 및 우울증 ( 외래 ) 의 평가 를 도입 하 는 등 총 35 개 항목 ( 붙임 2 ) 에 대한 적정 성 평가 를 실시 한다 . □ 2020 년 도 요양 급여 적정 성 평가 주요 내용 은 다음 과 같 다 . [ 1 ] 환자 안전 과 국민 중심 평가 확대 ○ ( 수혈 ) 적합 하 게 이루어지 지 않 을 경우 심각 한 부작용 을 일으킬 수 있 음 에 도 우리 나라 의 혈액 사용량 은 미국 , 호주 등 외국 에 비해 높 아 * 의료 기관 의 혈액 사용 에 대한 적정 관리 가 필요 하 다 . * 심장 수술 수혈 률 : 우리 나라 76 ∼ 95 %, 미국 29 % 슬관절 치 환술 수혈 률 : 우리 나라 78 %( 무릎 등 ) , 미국 8 %. 영국 8 %, 호주 14 % - 올 하반기 부터 수혈 이 가장 많 은 ‘ 슬관절 치 환술 ’ 을 중심 으로 수혈 에 대한 평가 를 실시 하 여 , 단계 적 으로 대상 수술 을 확대 해 나갈 계획 이 다 . ○ ( 우울증 ) 그간 정신 건강 진료 영역 에 대한 평가 는 의료 급여 ( ‘ 09 년 ) 에서 건강 보험 ( ‘ 19 년 ) 까지 확대 해 왔 으나 입원 진료 에 국한 되 어 있 었 다 . - 앞 으로 는 우울증 외래 * 진료 영역 에 대한 평가 를 실시 하 여 , 국민 정신 건강 서비스 에 대한 평가 사각지대 를 해소 해 나갈 계획 이 다 . * 우울증 환자 중 약 95 % 가 외래 진료 환자 ( ’ 16 년 기준 ) ○ ( 환자 안전 영역 확대 위한 예비 평가 ) ▴ 컴퓨터 단층 촬영 ( CT ) 등 영상 검사 의 지속 적 증가 로 인한 의료 방사선 노출 로부터 의 환자 안전 관리 ▴ 내시경 을 이용 한 의료 서비스 * 를 중심 으로 내시 경실 안전 관리 체계 및 합병증 관리 , ▴ 영상 검사 ** 및 내시 경실 내 전반 적 인 안전 관리 체계 에 대한 예비 평가 *** 를 실시 하 여 본 평가 도입 타당 성 등 을 검증 할 계획 이 다 . * 예시 ) 대장 종양 절제술 , 중증 상부 위장관 출혈 등 ** 단순 영상 검사 , CT , 자기 공명 영상법 ( MRI ) , 핵의학 영상 검사 등 *** 평가 지표 개발 ( ～’ 19 ) → 예비 평가 ( ’ 20 ) → 본 평가 ( ’ 21 . 이후 예정 ) [ 2 ] 의료 질 향상 을 위한 적정 성 평가 강화 □ 요양 병원 의 진료 기능 강화 를 위해 지역 사회 복귀 율 * 등 진료 결과 에 대한 지표 를 신설 하 고 , 지속 적 인 의료 질 관리 를 위해 평가 대상 기간 을 당초 3 개월 에서 6 개월 로 확대 · 실시 한다 . * 평가 대상 기간 동안 퇴원 한 환자 중 자택 · 시설 로 퇴원 한 분 율 □ 지난해 첫 결핵 평가 * 결과 , 결핵 신환자 가 70 세 이상 고령 ( 37 %) 에서 가장 많이 나타나 , 올해 부터 는 고령 환자 가 많 은 요양 병원 을 포함 한다 . * 결핵 진료 의 질 향상 도모 를 위해 약제 처방 일 수율 등 6 개 지표 로 평가 ○ 폐렴 평가 는 계절 적 요인 을 감안 하 여 환자 발생 이 많 은 겨울 전체 가 포함 될 수 있 도록 평가 대상 기간 등 을 확대 * 하 여 실시 한다 . * ’ 17 년 10 월 ～ 12 월 ( 3 개월 진료 분 ) → ’ 19 년 10 월 ～’ 20 년 3 월 ( 6 개월 진료 분 ) □ 또한 , 의료 기관 의 적정 한 항생제 사용 을 유도 하 고 항생제 내성 관리 를 강화 하 기 위해 수술 의 예방 적 항생제 사용 평가 * 는 지난해 에 이어 올해 에 도 항생제 사용량 등 감안 하 여 대상 수술 을 확대 **( 4 개 수술 ) 한다 . * 대장 수술 등 18 개 수술 을 대상 으로 수술 부위 감염 예방 을 위해 사용 하 는 항생제 의 투여 시기 및 기간 등 평가 ** 골절 수술 , 인공 심박동 기 삽 입술 , 충수 절제술 , 혈관 수술 - 가감 지급 대상 을 기존 의료 기관 별 지급 에서 평가 대상 수술 별 * 지급 으로 변경 하 여 적정 항생제 사용 관리 를 강화 해 나갈 계획 이 다 . * 요양 기관 에서 여러 종류 수술 시행 시 결과 가 높 은 ( 낮 은 ) 수술 임 에 도 다른 수술 의 결과 에 따라 가산 ( 감 산 ) 지급 여부 달라짐 을 방지 ○ 급성 상기 도 감염 ( 감기 등 ) 에 대한 항생제 처방 률 평가 는 ‘ 급 성 하 기 도 감염 * 까지 확대 하 고 , 그간 별도 로 평가 해 오 던 ‘ 유소 아 급성중이염 항생제 평가 ’ 를 통합 하 여 점검 ( 모니터링 ) 해 나갈 계획 이 다 . * 급성 기관지염 , 급 성 세 기관지염 , 상세 불명 의 급성 하 기 도 감염 [ 3 ] 평가 지표 통합 관리 체계 기반 마련 □ 적정 성 평가 는 의료 관련 다양 한 평가 제도 에서 활용 * 되 고 있 어 , 평가 정보 의 체계 적 인 연계 · 활용 을 위해 단계 적 으로 포괄 적 평가 정보 관리 체계 ** 구축 을 추진 한다 . * 의료 질 평가 지원금 평가 ( 13 항목 ) , 전문 병원 지정 평가 ( 6 개 항목 ) , 상급 종합 병원 지정 평가 ( 10 개 항목 ) ** 국민 중심 분류 체계 개발 ( ’ 18 ～’ 19 ) → 이용자 중심 전산 시스템 개발 ( ’ 20 ) → 평가 전 ( 全 ) 과정 소통 시스템 구축 ( ’ 21 ) ○ 올해 는 모든 적정 성 평가 지표 에 대한 정의 , 이력 , 활용 영역 등 정보 를 표준 화 한 지표 별 표준 설명서 와 분류 체계 * 를 기반 으로 평가 지표 등록 · 관리 등 의 운영 체계 를 마련 한다 . * 분류 영역 : 13 개 , 분류 세부 기준 : 134 개 ( 붙임 3 ) - 평가 지표 정보 를 중심 으로 의료 기관 , 전문가 등 국민 이 손쉽 게 접근 하 여 정보 를 얻 을 수 있 도록 온라인 ( 전산망 ) 포털 시스템 ( 가칭 ‘ 평가 정보 뱅크 ’) 을 구축 할 예정 이 다 . ○ 향후 전체 평가 지표 뿐 아니 라 평가 결과 등 평가 정보 전반 이 한 곳 에서 관리 · 제공 될 수 있 도록 통합 평가 정보 제공 시스템 으로 발전 시켜 의료 소비자 가 평가 정보 를 종합 적 으로 판단 할 수 있 도록 지원 할 계획 이 다 . [ 4 ] 의료 질 향상 지원 활동 강화 □ 의료 질 향상 을 위한 맞춤 형 교육 · 상담 ( 컨설팅 ) 체계 를 강화 한다 . ○ 적정 성 평가 결과 질 향상 이 필요 한 의료 기관 이나 질 향상 활동 지원 이 필요 한 의료 기관 을 대상 으로 교육 · 상담 ( 컨설팅 ) 을 계속 한다 . - 의료 기관 별 로 보다 실질 적 인 컨설팅 을 제공 하 기 위해 , 지역 전문가 중심 으로 질 향상 자 문단 을 구성 * 하 여 건강 보험 심사 평가 원 10 개 지원 과 합동 컨설팅 을 실시 하 는 등 질 향상 지원 체계 를 강화 해 나간다 . * 대한병원협회 , 대한 중소 병원 협회 등 소속 전문가 와 권역 별 로 자 문단 구성 □ 보건복지부 와 건강 보험 심사 평가 원은 “ 환자 안전 , 국민 중심 으로 의료 서비스 평가 를 강화 하 여 국민 이 체감 하 는 의료 질 향상 이 구현 되 도록 최선 의 노력 을 다 하 겠 다 . ” 고 밝혔 다 . □ 평가 항목 별 추진 계획 은 건강 보험 심사 평가 원 누리집 ( www . hira . or . kr ) 공지 사항 이나 E - 평가 자료 제출 시스 템 ( aq . hira . or . kr ) 에서 확인 할 수 있 으며 신규 평가 등 에 대한 세부 계획 은 의료 계 등 과 세부 사항 협의 후 의료 평가 조정 위원회 * 심의 를 거쳐 별도 로 공지 할 예정 이 다 . * 의약 계 , 공익 ( 소비자 ․ 학계 ) , 건강 보험 대표 간 동수 로 구성 ( 18 명 ) 된 사회 적 합의 기구 1 . 요양 급여 적정 성 평가 개요 ○ ( 적정 성 평가 ) 건강 보험 으로 제공 된 진찰 ․ 수술 등 의료 서비스 전반 에 대한 의약 학적 및 비용 효과 적 측면 의 적정 성 여부 평가 * ( 법 적 근거 ) 국민 건강 보험법 제 63 조 ( 심평 원 업무 ) 및 제 47 조제 5 항 ( 가감 지급 ) - ( 평가 대상 ) 암 · 만성 질환 등 35 개 항목 대상 ( ’ 20 년 ) - ( 평가 내용 · 방법 ) 진료비 청구 명세서 , 의료 기관 현황 자료 등 을 활용 하 여 진료 행위 의 평가 기준 * 부합 정도 를 측정 * 진료 지침 등 을 기반 으로 외국 지표 참고 및 각계 의견 을 수렴 하 여 , 진료 과정 ․ 결과 등 의 적정 성 을 평가 하 는 평가 기준 마련 01 . 평가 후보 항목 선정 및 예비 평가 신규 평가 지표 개발 → 국민 , 의료 계 등 이해 관계자 의 평가 항목 제안 평가 기 획단 검토 및 의료 평가 조정 위원회 심의 02 . 연간 평가 계획 수립 평가 계획 공개 → 의료 평가 조정 위원회 심의 , 복지부 승인 03 . 평가 세부 계획 수립 평가 지표 , 평가 기준 , 평가 방법 등 → 평가 2 개월 전 공개 04 . 평가 수행 자료 조사 및 분석 , 신뢰 도 점검 등 → 필요시 자료 청구 ( 조사표 등 ) 05 . 평가 결과 분석 및 적용 → 의료 평가 조정 위원회 심의 후 복지부 보 고 06 . 평가 결과 통보 및 공개 → 가 감직 급 적 용시 복지부 승인 및 국민 건강 보험 공단 통보 07 . 이 의 신청 - ( 결과 활용 ) 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 ( www . hira . or . kr ) 에 의료 기관 별 평가 결과 를 공개 하 여 국민 의 알 권리 보장 , 평가 결과 를 바탕 으로 진료비 가감 지급 ○ ( 가감 지급 ) 급 성기 뇌졸중 , 항생제 처방 률 등 8 개 항목 * 의 적정 성 평가 결과 상 ‧ 하위 또는 개선 기관 에 따라 진료비 의 1 ~ 5 % 를 가 ‧ 감산 * 급 성기 뇌졸중 , 수술 의 예방 적 항생제 사용 , 약제 급여 3 개 항목 ( 급 성 상기 도 감염 항생제 처방 률 , 주사제 처방 률 , 약품 목수 ) , 혈액 투석 , 당뇨병 , 고 혈압 2 . 2020 년 도 요양 급여 적정 성 평가 추진 항목 구분 ( 총 35 항목 ) 평가 항목 ( 55 개 세부 항목 ) 신규 ( 2 ) 진료 행위 ( 1 ) ( 1 ) 수혈 정신 건강 ( 1 ) ( 2 ) 우울증 외 래주 1 계속 ( 33 ) 환자 중심 ( 1 ) ( 1 ) 환자 경험급 성 질환 ( 5 ) ( 2 ) 관상동맥 우회술 , ( 3 ) 급 성기 뇌졸중 , ( 4 ) 폐렴 ( 5 ) ∼( 6 ) 허혈 성심 질환 ( 급 성 심근 경색 증 , 경피 적 관상동맥 중재 술 ) 주 2 만성 질환 ( 4 ) ( 7 ) 고 혈압 , ( 8 ) 당뇨병 , ( 9 ) 천식 , ( 10 ) 만성 폐쇄성 폐질환 암 질환 ( 5 ) ( 11 ) 대장암 , ( 12 ) 유방암 , ( 13 ) 폐암 , ( 14 ) 위암 , ( 15 ) 간 암 진료 결과 감염 질환 ( 1 ) ( 16 ) 결핵 정신 건강 ( 2 ) ( 17 ) 의료 급여 정신 과 , ( 18 ) 정신 건강 입원 영역 진료 행위 및 약제 ( 9 ) ( 19 ) ∼( 22 ) 약제 급여 ( 급성 상 ‧ 하 기 도 감염 항생제 , 주사제 , 약품 목수 , 투약 일당 약품 비 ) 주 3 , ( 23 ) 수술 의 예방 적 항생제 ( 18 개 수술 ) 주 4 , ( 24 ) 혈액 투석 , ( 25 ) 마취 , ( 26 ) 치과 근관 치료 , ( 27 ) 진료 량 ( 4 개 수술 ) 주 2 주 5 기관 단위 ( 6 ) ( 28 ) 요양 병원 , ( 29 ) 중환자실 , ( 30 ) 병원 표준 화 사망 비 , ( 31 ) 위험 도 표준 화재 입원비 , ( 32 ) 신생아 중환자실 , ( 33 ) 중소 병원 예비 예비 평가 주 6 치매 , 내시경 검사 및 치료 주 7 , 영상 검사 주 8 주 1 ) ’ 20 년 상반기 본 평가 계획 ( 안 ) 심의 예정 주 2 ) 향후 평가 방향 협의 중주 3 ) ‘ 유소 아 급성중이염 항생제 ’ 평가 항목 은 ‘ 약제 급여 ’ 평가 로 통합 주 4 ) 평가 대상 수술 ( 19 개 → 18 개 수술 로 변경 ) - ( 유지 14 종류 ) 대장 수술 , 담낭 수술 , 고관절 치 환술 , 슬관절 치 환술 , 개두술 , 자궁 적출술 , 제왕 절 개술 , 전립선 절제술 , 유방 수술 , 척추 수술 , 견부 수술 , 후두 수술 , 허 니아 수술 , 폐절 제술 - ( 신규 4 종류 ) 골절 수술 , 혈관 수술 , 인공 심박동 기 삽 입술 , 충수 절제술 - ( 종료 5 종류 ) 위 수술 , 심장 수술 , 갑상선 수술 , 녹내장 수술 , 백 내장 수술 주 5 ) 4 개 수술 ( 고관절 치 환술 , 식도암 수술 , 췌장암 수술 , 조혈모세포 이식 수술 ) 주 6 ) 인력 · 예산 등 평가 수행 여건 고려 하 여 순차 적 으로 수행 예정 으로 정책 적 우선순위 에 따라 항목 변경 가능 주 7 ) 내시 경실 환자 안전 관리 , 중증 상부 위장관 출혈 , 대장 종양 절제술 ( 내시경 ) 의 3 개 신규 평가 제안 항목 을 통합 ‧ 조정주 8 ) MRI , 검사 영역 에서 의료 방사선 피폭 의 적정 성 및 안전 관리 의 2 개 신규 평가 제안 항목 을 통합 ‧ 조정 * ’ 20 년 부터 7 개 질병 군 포괄 수 가 평가 종료 ( ’ 19 년 진료 분 부터 ) ※ 정책 적 환경 및 평가 수행 여건 등 을 고려 하 여 대상 항목 과 추진 일정 은 일부 변경 될 수 있 음 3 . 평가 지표 분류 체계 ( 안 ) ○ 다양 한 의료 질 평가 지표 를 포괄 할 수 있 도록 13 개 분류 영역 및 134 개 세부 분류 항목 으로 구성 연번 분류 영역 세부 분류 항목 ( 134 개 ) 1 지표 유형 ( 6 ) ⦁ 구조 , 과정 , 결과 , 복합 , 비용 / 자원 , 환자 경험 2 의료 질 구성 요소 ( 6 ) ⦁ 환자 안전 , 효과 성 , 환자 중심 , 효율 성 , 연계 성 , 형평 성 3 임상 주제 ( 23 ) ⦁ 신경 계 질환 및 장애 , 눈 의 질환 및 장애 등 23 개 질환 군 4 적정 성 평가 항목 ( 48 ) ⦁ ’ 01 ∼’ 19 년 요양 급여 적정 성 평가 항목 ( 종료 항목 포함 ) 5 보건 의료 서비스 유형 ( 6 ) ⦁ 예방 및 건강 검진 , 일 차 의료 및 만성 질환 관리 , 급 성 기 치료 , 재활 치료 , 장기 요양 , 호스피스 · 완화 의료 6 서비스 제공 형태 ( 4 ) ⦁ 입원 , 외래 , 응급 , 기타 7 평가 대상 인구 ( 4 ) ⦁ 신생아 , 소아 · 청소년 , 성인 , 노인 8 평가 대상 기관 ( 8 ) ⦁ 종합 병원 , 병원 , 의원 , 요양 병원 , 정신 병원 , 치과 , 한방 , 보건 기관 9 평가 자료 원 ( 4 ) ⦁ 의무 기록 자료 ( 조사표 ) , 행정 자료 , 설문 자료 , 기타 10 지표 사용 현황 ( 4 ) ⦁ 예비 지표 , 정규 지표 , 시범 지표 ( 모니터링 지표 ) , 종료 지표 11 평가 결과 활용 ( 6 ) ⦁ 가감 지급 , 수 가 연계 , 지정 평가 제도 , 요양 기관 결과 제공 , 국민 공개 비 재정 적 인센티브 12 지표 활용 제도 ( 7 ) ⦁ 요양 급여 적정 성 평가 ⦁ 응급 의료 기관 평가 ⦁ 지역 거점 공공 병원 운영 평가 ⦁ 의료 기관 인증 평가 ⦁ 상급 종합 병원 지정 평가 ⦁ 전문 병원 지정 평가 ⦁ 검진 기관 평가 13 평가 관리 기관 ( 8 ) ⦁ 건강 보험 심사 평가 원 ⦁ 국립 중앙 의료 원 ⦁ 중앙 응급 의료 센터 ⦁ 의료 기관 평가 인증 원 ⦁ 국민 건강보험공단 ⦁ 질병관리본부 ⦁ 국립암센터 ⦁ 대한병원협회 공유 하 기 글 요소