* 심리학자 들 의 연구 결과 에 따르 면 , 대부분 의 사람 은 자신 이 동료 보다 능력 이 뛰어나 고 , 친구 보다 더 도덕 적 이 고 , 다른 사람 들 에게 더 친절 하 다고 생각 한다고 합니다 . 물론 자신 의 수준 을 평균 이상 이 라고 여기 는 것 이 반드시 나쁜 것 이 라고 는 말 할 수 없 습니다 . 스스로 를 지나치 게 비하 하 는 것 이 더 문제 일 수 도 있 습니다 . 그러나 안전 과 관련 해서 는 예외 입니다 . 왜냐하면 스스로 평균 수준 이상 이 라고 간주 하 는 순간 , 안전 의 문제 를 잘 보 지 못한 채 이 정도 수준 이 면 괜찮 다는 판단 을 내리 기 때문 입니다 . 안전 에 관한 한 어떤 순간 에 도 어디 인가 에 는 부족 한 부분 이 있 다는 자세 로 임해야 작 은 문제 도 놓치 지 않 을 것 입니다 . * 현장 에서 수시로 발생 하 는 어처구니 없 는 사고 를 예방 하 려면 인간 은 멀티태스킹 이 불 가능 하 다는 사실 을 명확 하 게 인식 할 필요 가 있 습니다 . *“ 모든 사고 의 마지막 원인 은 사람 이 다 . ” 사고 원인 을 찾아가 다 보 면 설비 의 문제 , 작업 절차 의 문제 , 자재 의 문제 등 표면 적 인 이유 는 쉽 게 드러나 게 마련 입니다 . 그러나 모든 사고 의 본질 은 언제나 사람 의 문제 일 뿐 만 아니 라 , 더 깊이 들어가 면 결국 최고 책임자 의 문제 로 귀결 됩니다 . 최고 책임자 들 이 겉 으로 는 안전 이 최우선 이 고 안전 을 희생 해서 는 안 된다고 강조 하 면서 도 막상 의사 결정 은 다르 게 하 는 경우 가 있 기 때문 입니다 . 되돌아보 면 우리 도 과거 에 그런 잘못 이 없 다고 할 수 없 습니다 . 이런 잘못 은 책임자 들 이 자신 은 바담 풍 하 면서 실무자 들 에게 는 바람 풍 하 라는 것 과 다를 바 가 없 습니다 . *“ 남 에게 는 하 지 말 라고 하 고 자기 는 행 한다면 , 어찌 남 을 지휘 할 수 있 단 말 인가 ? ( 禁 人 而 己 用 之 將 何 以 服人 금인 이 기 용지 장하 이 복인 ) ” * 한 번 은 스페인 합작 공장 에서 근무 중 인 후배 팀장 이 새해 인사 차 메일 을 보내왔 습니다 . 메일 내용 가운데 스페인 현지 직원 들 과 일 하 면서 겪 었 던 안전 과 관련 한 경험담 을 소개 하 려고 합니다 . 1 . 촉매 충 진 때문 에 작업자 들 이 내부 에 들어가 기 위해 반응기 를 식히 는데 시간 이 너무 걸렸 습니다 . 그래서 제 가 협력 업체 직원 들 에게 ‘ 돈 을 더 줄 테 니 조금 일찍 들어가 서 내부 계단 이 라도 열 었 으면 좋 겠 다 . 이 작업 은 시간 도 오래 안 걸리 고 , 계단 을 열 면 더 빨리 식 을 것 이 니 그렇게 해 달 라 ’ 고 부탁 했 습니다 . ( 그 전 에 일정 이 많이 지연 되 어서 불가피 한 상황 판단 이 었 습니다 . ) 협력 업체 대표 왈 , ‘ 50 도 이하 로 떨어져야 들어갈 수 있 다 . 그렇 지 않 으면 안전 을 위해 어떤 경우 에 도 경우 에 도 못 들어간다 ’ 라는 대답 이 었 습니다 . ( 그래서 1 일 이상 더 기다렸 습니다 . ) 아마 한국 같 으면 휴대 용 선풍기 나 에어컨 등 을 설치 한 후 에 조금 온도 가 높 더라도 들어갔 을 겁니다 . 2 . 압축기 ( Compressor ) 의 잦 은 트러블 로 일정 이 늦 어 졌 고 , 긴급 보수 작업 후 재가동 할 때 였 습니다 . ( 이때 가 밤 10 시 정도 되 었 습니다 . ) 제 가 압축기 감독관 및 우리 직원 들 에게 일정 이 많이 지연 되 었 으니 보수 작업 이 끝나 자마자 재가동 하 자고 재촉 했 습니다 . 압축기 감독관 은 ‘ 요즘 너무 많이 초과 근무 를 했 다 . 오늘 계속 일 하 면 작업 하 는 동안 위험 할 수 도 있 고 , 또 충분 한 휴식 을 취하 지 못하 면 내일 일 에 도 지장 이 있 다 . 이 로 인해 더 큰 사고 가 발생 할 위험 도 있 으니 절대 일 할 수 없 다 ’ 라면서 그냥 퇴근 했 습니다 . 이 에 대해 우리 직원 들 조차 도 당연 하 게 생각 하 는 바람 에 오히려 저 만 이상 한 사람 이 되 어 버렸 습니다 . 3 . 공장 안 으로 들어가 기 위해서 는 필요 한 안 전복 착용 , 휴대 물품 에 대한 많 은 제약 이 있 습니다 . 특히 외부 업체 가 공장 에 들어가 일 하 려면 사전 허가 ( 이것 이 무척 까다롭 고 해당 업체 에서 필요 한 각종 서류 를 다 받 아서 확인 과 점검 을 합니다 ) 를 받 아야 합니다 . 이것 이 준비 되 지 않 으면 우리 필요 에 의한 것 이 라도 절대 공장 안 에 들어가 서 일 할 수 없 습니다 . ( 감독관 및 정비 업무 직원 구분 없이 모두 다 적용 됩니다 . ) 만일 이런 서류 가 불 충분 하 면 예외 적 으로 COO 의 특별 승인 을 얻 은 다음 에 들어갈 수 있 지만 , 이 는 최후 수단 입니다 . 그리고 공장 안 에 들어가 작업 하 기 전 에 반드시 안전교육 ( 최소 약 4 ~ 5 시간 ) 을 이수 해야 하 고 , 사고 발생 시 보상 관련 제반 보험 가입 은 의무 입니다 . 이런 여러 가지 절차 와 준비 로 실제 작업 이 늦 어 지 는 문제 는 있 습니다 만 , 안전 을 제일 중요 하 게 생각 하 는 문화 와 시스템 은 본받 을 만 합니다 . 4 . 마지막 으로 파견 나온 우리 직원 이 시운전 하 는 기간 동안 지원 업무 하 는 중 에 발생 한 사례 입니다 . 이곳 기준 에 의하 면 공장 내 휴대폰 은 반입 금지 입니다 . 우리 직원 이 이 를 등한시 하 고 휴대폰 을 소지 한 상태 로 공장 에 들어가 잠시 통화 한 적 이 있 었 습니다 . 이 를 보 고 스페인 팀장 중 한 명 이 허겁지겁 제게 달려와서 항의 했 습니다 . ( 얼굴 이 빨개지고 목소리 는 떨리 고 격앙 된 상태 에서 ) 우리 직원 이 현장 에서 휴대폰 통화 를 하 고 있 는데 , 이 는 매우 위험 한 행동 이 라며 바로 추방 해야 한다고 했 습니다 . 제 가 가까스로 설득 해 재발 방지 를 약속 한 후 넘어간 적 이 있 습니다 . 이때 공장 에 무슨 큰 사고 가 난 줄 알 았 습니다 . 이곳 에서 는 휴대폰 에서 나오 는 전파 등 이 현장 계기 의 오작동 을 일으킬 위험 성 때문 에 엄격히 사용 을 금지 하 고 있 습니다 . 우리 울산 공장 과 는 안전 에 대한 기준 과 문화 가 다른 것 같 습니다 . 또 다른 하나 는 이곳 에서 는 안전모 의 턱 끈 착용 이 의무 는 아닙니다 . 턱 끈 이 오히려 더 위험 해서인지 , 불 필요 하 기 때문 인지 는 잘 모르 겠 습니다 . *‘ 행복 한 가정 은 모두 엇비슷 하 고 , 불행 한 가정 은 불행 한 이유 가 제각기 다르 다 . ’ 톨스토이 의 위대 한 소설 《 안나 카레니나 》 는 이 구절 로 시작 합니다 . 재 레드 다이아몬드 는 《 총 , 균 , 쇠 》 에서 야생 동물 이 었 던 개 나 돼지 가 가축 화 될 수 있 었 던 요인 을 설명 하 면서 톨스토이 의 문장 을 인용 해 이렇게 이야기 했 습니다 . “ 가축 화 할 수 있 는 동물 은 모두 엇비슷 하 고 , 가축 화 할 수 없 는 동물 은 가축 화 할 수 없 는 이유 가 제각기 다르 다 . ” 그리고 이 를 ‘ 안나 카레니나 의 법칙 ’ 이라고 이름 붙였 습니다 . 이후 톨스토이 의 이 첫 문장 은 사회 적 인 여러 가지 현상 을 설명 하 는 데 인용 되 고 있 습니다 . ‘ 안나 카레니나 의 법칙 ’ 을 요즘 화두 가 되 고 있 는 안전 에 적용 해 보 겠 습니다 . “ 안전 한 사업장 은 모두 엇비슷 하 고 , 사고 가 발생 한 사업장 은 사고 가 난 이유 가 제각기 다르 다 . ” 그렇 다면 안전 한 사업장 이 되 는 조건 이 무엇 일까요 ? 가장 중요 한 것 은 안전 경영 에 대한 경영자 의 의지 ( Safety Leadership ) 일 것 입니다 . * 안전 한 사업장 을 이루 는 데 필수 적 인 한 가지 가 꼭 빠져 있 는 것 이 현실 입니다 . 예 를 들 어 효율 과 생산 성 을 우선시 하 여 무리 하 게 공기 를 단축 하 거나 , 비용 절감 을 위해 꼭 필요 한 안전 장비 조차 비치 하 지 않 았 다가 사고 가 난 회사 도 버젓이 ‘ 안전 이 최우선 ’ 이 라는 경영 방침 을 내세우 고 있 습니다 . 이 처럼 안전 경영 시스템 을 제대로 갖추 지 못한 사업장 은 언젠가 반드시 사고 가 발생 합니다 . * 선진 회사 들 은 안전 관리 가 생산 활동 의 일부 로서 생산 부서 가 책임지 고 해야 할 일 로 규정 하 고 , 이 를 위해 생산 부서 사람 들 모두 안전 에 대해 잘 알 고 안전 관련 업무 에 적극 적 으로 참여 하 는 데 역점 을 둔다고 합니다 . 또한 안전 전문가 는 공정 에 대한 경험 을 거친 엔지니어 들 을 대상 으로 선발 하 여 육성 한답니다 . 반면 에 안전 관리 수준 이 아직 높 지 않 은 회사 들 은 안전 관리 를 생산 활동 에서 분리 해 안전 부서 의 일 로 여기 고 안전 부서 에서 책임지 도록 한다고 합니다 . * 한편 어떤 전문가 는 일부 회사 들 이 경제 성 을 지나치 게 중시 해 , 위험 성 평가 결과 에 따른 안전 투자 를 최소 화 할 목적 으로 위험 성 평가 시 위험 도 를 의도 적 으로 낮 게 산정 하 는 사례 가 있 음 을 경고 하 기 도 했 습니다 . 그러 면서 이 를 방지 하 려면 위험 성 평가 가 경제 성 의 논리 에 휘둘리 지 않 도록 독립성 을 확보 할 필요 가 있 다 . * 안전 에 대해서 는 세계 최고 라는 듀폰 의 안전 관리 에 대해 궁금 한 사항 들 을 질문 했 는데 , 돌아온 답변 은 “ 안전 에 는 지름길 이 없 다 ( no shortcuts to safety ) ” 라는 말 과 함께 안전 관련 기준 과 절차 는 아무리 어렵 고 비용 이 많이 들 더라도 “ 예외 없이 지킨다 ” 라는 , 너무나 도 교과서 적 인 내용 이 었 습니다 . 그리고 듀폰 구성원 들 은 회사 의 안전 최우선 문화 를 DNA 로 받아들일 만큼 당연 하 게 여기 고 있 다고 강조 했 습니다 . * 다카우 수용소 나 서대문 형 무소 가 원형 그대로 보존 되 는 이유 는 단 한 가지 , 후손 들 이 이 장소 를 보 면서 다시 는 같 은 비극 을 되풀이 하 지 않 도록 교육 하 기 위한 것 입니다 . 다카우 수용소 에 는 이런 글귀 가 있 다고 합니다 . ‘ We are not the last ones . ( 우리 가 마지막 이 아니 다 . )’ 언젠가 다시 같 은 일 이 생길 수 도 있 으니 이 수용소 를 보 면서 아픈 역사 가 되풀이 되 지 않 도록 마음 속 에 새기 자는 의미 로 받아들여야 겠 습니다 . * 말콤 글래드웰 은 자신 의 저서 《 아웃 라이어 》 에서 어느 분야 에서 든 전문가 로 인정받 으려면 1 만 시간 의 연습 이 필요 하 다고 했 습니다 * 안전 한 일터 , 안전 한 사회 를 만들 기 위해 가장 강조 되 고 있 는 것 가운데 하나 가 안전 문화 의 정착 이 라고 생각 합니다 . 안전 문화 가 정착 되 려면 우선 적 으로 근로자 를 포함 한 모든 국민 이 안전 에 대한 인식 을 제대로 정립 해야 한다고 생각 합니다 . 우리 사회 의 모든 분야 에서 어떠 한 위험 이 도사리 고 있 고 , 어떻게 하 면 안전사고 를 예방 할 수 있 는지 를 정확 하 게 인식 해야 합니다 . 그리고 이러 한 인식 전환 이 반복 행동 으로 나타나 안전 습관 으로 형성 되 어야 안전 문화 의 정착 에 성공 하 는 것 입니다 . 말 로 만 하 는 ‘ 안전 최우선 ( Safety First ) ’ 은 더 이상 우리 의 안이 한 습관 을 변화 시키 지 못합니다 . 이제 는 우리 도 알코아 의 폴 오닐 처럼 습관 을 변화 시킬 수 있 는 신호 와 보상 이 무엇 인지 를 고민 해 봐야 할 것 입니다 . * 우선 경영 층 과 안전 관계자 의 적극 적 인 소통 을 통해 근로자 의 안전 에 대한 인식 을 전환 할 필요 가 있 습니다 . 이 를 통해 근로자 개개인 이 스스로 안전 을 확보 해야 겠다는 신호 가 나타나 야 하 며 , 안전 한 행동 이 지속 적 인 반복 행동 으로 이어져야 합니다 . 그 결과 로 산업 재해 가 없 고 생산 성 이 높 아 지 는 작업 환경 이 구현 될 때 , 비로소 안전 습관 이 형성 되 고 안전 문화 가 정착 될 수 있 을 것 이 라고 생각 합니다 . 우리 모두 가 안전 습관 을 통한 안전 문화 정착 에 좀 더 노력 한다면 사고 없 는 행복 한 사회 가 이루어질 것 이 라고 확신 합니다 . * 보고 의 두 가지 핵심 은 정확 성 과 적시 성 이 라고 합니다 . “ 보고 의 영향력 은 콘텐츠 와 커뮤니케이션 의 곱 하 기 다 . 여기 서 콘텐츠 는 고객 , 즉 보 고 받 는 사람 의 니즈 에 맞춰져 있 는지 ( 즉 필요 한 보고 를 하 느냐 ) , 그리고 결론 과 주장 이 분명 하 고 명확 한 사실 과 객관성 에 근거 한 것 인지 가 중요 하 다 . 한마디 로 상사 가 필요 로 하 는 사안 을 정확 하 게 보 고 하 라는 것 이 다 . 커뮤니케이션 에 관해서 가장 중요 한 것 은 적시 성 이 다 . 좀 적 게 파악 되 었 더라도 먼저 보고 하 는 것 이 , 내용 을 더 파악 하 여 늦 게 보 고 하 는 것 보다 낫 다 . 작 은 것 , 평범 한 것 을 소홀히 하 지 않 으면 결과 적 으로 보 고 받 는 사람 의 시간 을 절약 할 수 있 고 , 결과 적 으로 성과 를 높일 수 있 다 . ” * 안전 문화 가 성숙 해 지 기 위한 새로운 방법 론 으로 행동 기반 안전 ( BBS , Behavior Based Safety ) 이론 이 주목 을 받 고 있 습니다 . 인간 의 실수 를 야기 할 수 있 는 행동 을 미리 없애 자는 것 인데 , 가장 중요 한 요소 로 꼽히 는 것 이 바로 지적 해 주 는 문화 입니다 . 안전 을 위협 하 는 요소 가 보이 면 누구 라도 지적 해 주 고 , 또 이 를 즉각 받아들여 사고 를 예방 하 자는 것 입니다 . 조직 문화 가 경직 된 회사 일수록 구성원 들 이 상대 의 잘못 을 보 고 도 말 하 지 않 는 경우 가 많 습니다 . 마음속 으로 만 “ 저러 면 안 되 는데 ” 라며 방관 하 다가 , 일 이 터지 고 난 후 에 “ 내 저럴 줄 알 았 다 ” 라고 뒤 에서 뒷담화 에 열중 하 지요 . 특히 상사 가 관련 된 일 이나 다른 조직 이 하 는 일 에 대해서 는 잘못 되 거나 행여 지적 했 을 때 상대방 의 입장 이 난처 해 지 거나 잘난 척 한다고 욕먹 을 가능 성 이 있 기 때문 일 것 입니다 . 조직 의 리더 나 구성원 모두 가 함께 이런 무 책임 하 고 냉소 적 인 조직 문화 를 바꾸 어야 사고 를 예방 할 수 있 습니다 . 버클리 는 인간 은 완전 하 지 못하 기 때문 에 신 의 시각 ( 타인 의 시각 ) 을 더 해야 만 더 완전 해질 수 있 다고 했 습니다 . 누구 도 완벽 한 존재 가 아니 라는 전 제하 에 서로 상대방 을 보완 해 주 고 , 또 그것 을 자연 스럽 게 받아들이 는 조직 문화 를 만들 어 가 는 것 이 무엇 보다 중요 합니다 . * 가장 인상 깊 게 본 것 은 바로 ‘ 안전 철칙 ( Safety Golden Rules ) ’ 이 었 습니다 . 많 은 글로벌 기업 들 은 구성원 들 이 반드시 지켜야 할 규칙 을 정하 고 , 그 규칙 을 어기 면 아주 엄격 하 게 다루 었 습니다 . 지금 은 우리 회사 도 이 제도 를 도입 해 사업장 별 로 사고 의 위험 성 이 가장 높 다고 생각 되 는 항목 을 정하 고 , 반드시 지켜야 할 세부 규칙 을 마련 해 놓 았 습니다 . 그 비결 이 무엇 이 냐고 묻 자 , 안전 규칙 을 지키 지 않 으면 즉시 처벌 할 뿐 만 아니 라 경우 에 따라선 바로 해고 할 수 도 있 다는 사실 을 지적 했 습니다 . 그 나라 최초 로 정유 공장 을 건설 하 고 운영 하 기 때문 에 처음 부터 사고 방지 를 위해 지나칠 정도 로 엄격 한 규칙 을 마련 할 필요 가 있 었 다는 생각 이 들 었 습니다 . 사실 안전 규칙 을 지키 는 데 엄격 한 규율 은 지나침 이 없 는 법 입니다 . 안전 수준 이 높 은 회사 와 낮 은 회사 의 근본 적 인 차이 는 매뉴얼 의 유무 가 아니 라 규칙 을 얼마나 엄격 하 게 지키 는가 에 달려 있 다고 해도 과언 이 아닙니다 . 얼마 전 부터 정기 보수 현장 에 ‘ 안전 철칙 ’ 에 더 하 여 ‘ 원 스트라이크 아웃 ( One Strike Out ) ’ 제도 를 도입 했 습니다 . 지금 까지 운영 한 결과 그동안 문제 가 많 았 던 크레인 작업 기사 들 의 태도 가 완전히 달라졌 고 , 밀폐 작업 등 사고 위험 이 많 은 작업 에 도 확대 적용 해 현장 의 안전 의식 과 문화 가 많이 개선 되 었 습니다 . 무조건 모든 부분 에서 엄격 하 게 하 는 것 이 아니 라 , 우리 가 취약 한 분야 나 많 은 노력 에 도 개선 되 지 않 는 분야 에 대해 더 엄격 하 게 관리 해야 만 우리 의 안전 수준 을 높일 수 있 을 것 입니다 . * 베트남 정유 공장 의 경영진 이 공장 의 안전 을 확보 하 기 위해 사용 한 방법 중 하나 는 깨진 유리창 이 처음 부터 없 도록 만드 는 것 이 었 습니다 . 예 를 들 어 지시 사항 을 불이행 하 면 바로 징계 하 고 , 공장 종업원 들 에게 즉시 그 내용 을 공지 했 습니다 . 동시 에 안전 에 중대 한 영향 을 미칠 수 있 는 세부 적 인 규칙 을 지정 하 고 , 이 를 어기 면 가차 없이 해고 한다는 사실 을 천명 했 습니다 . 그 결과 베트남 정유 공장 의 종업원 들 은 안전 과 관련 한 규칙 을 어기 면 예외 없이 처벌 받 는다는 사실 을 깊이 인식 하 여 초기 에 안전 문화 를 정착 시키 는 데 성공 했 습니다 . * 언제나 그렇지만 사고 는 어처구니없 는 이유 로 일어났 습니다 . 시간 이 지나 고 돌아보 니 ‘ 스위스 치즈 이론 ’ 이 정확 하 게 맞 아 떨어진다고 할 정도 로 현장 곳곳 이 허점 투성이 였 다는 것 이 밝혀졌 습니다 . 안전 전문가 들 은 “ 모든 사고 는 인재 다 ” 라고 이야기 합니다 . 요즘 안전 강사 로 인기 가 높 은 김동수 회장 은 안전 관련 강의 를 할 때 마다 “ Why ? ” 를 계속 물 어 보 면 결국 사람 의 잘못 으로 귀결 된다고 주장 합니다 . 기계 의 운전 잘못 은 차치 하 더라도 자재 불량 , 시공 불량 등 우리 가 자주 언급 하 는 모든 원인 을 끝 까지 파 고 들어가 면 사람 의 문제 로 귀결 될 수 밖에 없 습니다 . 그래서 모든 사고 의 원인 은 인재 라는 표현 이 정답 입니다 . * 보고서 의 서두 는 “ 이 사고 는 BP 전체 의 총체 적 인 안전 관리 결함 에 기인 한다 ” 라고 시작 할 정도 로 광범위 하 게 조사 되 었 습니다 . 그러 면서 NASA 의 우주 왕 복선 콜롬비 아호 폭발 사고 조사 보고서 에서 언급 한 내용 을 그대로 인용 했 는데 , 그 내용 은 다음 과 같 습니다 . ‘ 많 은 사고 조사 보고서 는 사고 원인 을 규명 하 는 데 같 은 실수 를 되풀이 한다 . 그것 은 사고 를 낸 설비 , 사고 와 직접 관련 된 사람 , 결정 을 잘못 내린 관리자 등 사고 자체 와 직접 적 인 연관 이 있 는 부분 만 원인 으로 생각 하 기 때문 이 다 , 이렇게 되 면 기술 적 결함 을 보완 하 거나 개인 에 대한 책임 을 묻 는 것 만 으로 해결책 을 마련 하 게 되 고 , 이것 은 근본 적 인 문제 해결 을 오도 하 게 만든 다 . ’ BP 의 사고 도 단순 하 게 평가 하 면 레벨 게이지 오작동 , 운전 원 의 실수 , 현장 감독자 의 실수 등 으로 결론 내릴 수 있 습니다 . 그래서 더 큰 사고 를 예방 하 기 위해 조직 문화 , 인사 관리 상태 등 근본 적 인 것 을 조사 했 다고 보고서 에 쓰여 있 습니다 . 조사 결과 BP 는 안전 에 대한 잘못 된 핵심 성 과 지표 ( KPI , Key Performance Indicator ) 를 가지 고 있 었 기 때문 에 인명 사고 를 줄이 는 데 만 관심 을 쏟 았 습니다 . 그 결과 공정 안전 관리 상태 가 매우 부실 했 고 , 전반 적 으로 안전 문화 에 많 은 문제 가 있 었 음 을 지적 했 습니다 . 또한 아 모코 와 의 합병 ( 실제 이 공장 은 BP 와 합병 되 기 전 에 는 아모 코사 가 운영 했 음 ) 후 비용 절감 에 만 주력 하 느라 안전 에 대한 투자 를 하 지 않 았 을 뿐 만 아니 라 , 운전 원 교육 상태 도 매우 불량 했 다고 강조 했 습니다 . 결론 적 으로 이 사고 는 관련 된 몇몇 사람 의 실수 가 아니 라 회사 전반 에 걸쳐 있 는 문제 가 복합 적 으로 작용 했 다고 지적 했 습니다 . 미국 CSB 가 부러운 것 은 전문가 들 로 구성 된 독립 기관 이 장기간 에 걸친 조사 를 통해 근본 적 인 개선 을 이룰 수 있 는 보고서 를 만들 어 낸다는 사실 입니다 . 그리고 이 모든 것 을 누구 라도 볼 수 있 게 투명 하 게 공개 한다는 것 입니다 . 많 은 안전 전문가 들 과 이야기 를 나누 어 보 면 우리 나라 가 미국 처럼 투명 하 게 체계 적 으로 운영 하 기 는 거의 불 가능 하 다는 것 이 중론 입니다 . 왜냐하면 관계 기관 사이 에 도 수많 은 문제 들 이 얽혀 있 어 , 누구 도 쉽 게 명백 한 결론 을 내리 기 어려운 현실 이 기 때문 입니다 . 우리 의 사고 보고서 도 과거 와 다르 게 많 은 인력 과 시간 을 투입 해 근본 원인 을 찾 으려는 노력 을 몇 년 전 부터 하 고 있 습니다 . 그래서 완성도 가 많이 높 아 졌 습니다 . 물론 투입 되 는 시간 이 많 아서 사고 조사 담당자 들 이 훨씬 힘들 어 졌 지만 그 이상 의 효과 를 만들 어 내 고 있 다고 자신 합니다 . 그리고 굳이 아쉬운 점 을 토로 하 자면 , 사고 보고서 에서 조그마 한 결함 들 이 가끔 씩 드러난다는 것 입니다 . 사고 의 점검 과 원인 조사 는 열심히 했 지만 정작 사고 보고서 에 는 빠진다 든가 , 사고 대책 이 제대로 수립 되 거나 실행 되 지 않 아 나중 에 유사 한 사고 가 재발 하 는 일 도 간혹 있 습니다 . * SHE 본부 에서 관리 시스템 을 재 정비 하 면서 가장 먼저 한 일 이 바로 사고 조사 와 관련 된 것 이 었 습니다 . 사고 조사 가 제때 이루어지 지 않 는 문제 가 자체 감사 를 통해 드러났 고 , 모든 사고 를 기한 내 에 보 고 하 는 것 을 우선 적 으로 제도 화 하 기 로 결정 했 습니다 . 그런데 미국 을 보 니 화학 공장 의 사고 조사 가 거의 1 년 이상 씩 걸리 는 것 이 었 습니다 . 미국 화학 사고 조사 위원회 라는 기관 이 주관 하 는 화학 사고 조사 는 우리 가 보 기 에 원인 이 명료 한 것 도 1 년 씩 걸립니다 . 보고서 를 읽 어 보 면 그 이유 를 알 수 있 습니다 . 사고 가 일어난 직접 적 인 원인 과 함께 왜 그렇 게 했 느냐는 근본 적 인 문제 까지 조사 하 기 때문 에 시간 이 걸릴 수 밖에 없 습니다 . 관계 되 는 모든 사람 들 을 직접 인터뷰 하 면서 조직 문화 까지 점검 하 기 때문 에 그렇게 오랜 기간 이 걸리 는 것 입니다 . 우리 도 몇 년 전 부터 사고 조사 를 할 때 근본 원인 을 찾 는 노력 을 하 고 있 지만 , 아직 까지 는 미국 화학 사고 조사 위원회 의 조사 수준 에 는 미치 지 못하 는 것 같 습니다 . 앞 의 두 사고 는 직접 원인 은 찾 았 으나 이면 에 숨 어 있 는 근본 적 인 원인 까지 는 밝혀내 지 못했 다고 생각 합니다 . 모든 사고 의 시작 과 끝 은 반드시 사람 문제 로 귀결 됩니다 . 설령 시스템 에 문제 가 있 었 다고 하 더라도 시스템 에서 생긴 문제 의 원인 을 제공 하 는 것 은 바로 사람 이 기 때문 입니다 . 우리 가 사고 의 원인 을 끝 까지 밝혀내 야 하 는 이유 와 목적 은 바로 유사 한 사고 를 예방 하 기 위해서 입니다 . 공유 하 기 글 요소