2018 년 2 / 4 분기 심사 사례 공개 안내 1 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 심사 총괄 부 - 8641 ( 2018 . 6 . 28 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 은 2018 년 도 2 / 4 분기 심사 사례 를 붙임 과 같이 공개 하 여 안내 합니다 . □ 주요 내용 · 공개 심사 사례 : 4 개 유형 , 12 사례 ( ' 붙임 ' 참조 ) · 외부 공개 : 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 업무 안내 > 정보 방 > 공개 심사 사례 조회 붙임 : 18 년 2 / 4 분기 심사 사례 공개 목록 1 부 . - 내과 및 외과 분야 4 개 유형 12 사례 - 유형 연번 제목 인 정 여부 내과 면역 관문 억제제 1 백 금기 반 화학 요법 실패 없이 투여 한 키트 루 다주 인정 여부 조정 2 폐 의 악성 신 생물 상병 에 병 의 진행 에 도 지속 투여 된 키트 루 다주 인정 여부 조정 3 백 금기 반 화학 요법 의 실패 로 stage Ⅲ B 이상 에 투여 한 키트 루 다주 인정 여부 인 정내 시경 적 점막 하 박리 절제술 ( ESD ) 4 ESD 시행 전 조직 검사 상 위선 종인 병변 을 절제 ( 절제 조직 의 크기 : 33 x 20 mm ) 하 여 조직 검사 결과 분화 형 조기암 인 경우 ESD 인정 여부 인정 5 림프절 전이 가 있 는 조기암 ( EGC ) 에 시행 된 ESD 인정 여부 조정 6 궤 양 이 있 는 분화 형 조기암 에 시행 된 ESD 인정 여부 조정 세기 변조 방사선 치료 ( IMRT ) 등 7 식도암 상병 하 인접 부위 에 동일 날 2 회 시행 된 세기 변조 방사선 치료 인정 여부 조정 8 Lt . lung ( LUL , LLL ) 에 시행 한 체부 정위 적 방사선 수술 인정 여부 인정 9 상세 불명 의 골 및 관절 연골 의 악성 신 생물 상병 에 시행 한 세기 변조 방사선 치료 인정 여부 조정 외 과자 동봉 합기 10 자동 봉합 기 일체 형 과 분리 형 ( 재사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 등 ) 동시 사용 시 인정 여부 인정 11 위 암상 병 으로 자 259 나 ( 1 ) 위아 전절 제술 ( 원위 부절제 ) 시 추가 사용 된 자 동봉 합기 ( 몸체 ) 인정 여부 조정 12 관 혈 적 수술 에 사용 된 비관 혈 적 자동 봉합 기 인정 여부 조정 1 . 백금 기반 화학 요법 실패 없이 투여 한 키트 루 다주 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 61 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 16 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 기관지 또는 폐 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 421 키트 루 다주 ( 펨브롤리주맙 , 유전자 재조합 ) _( 0 . 1 g / 4 mL ) / B 2 × 1 × 1 ( 2017 . 8 . 25 . ) ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 진단 명 : NSCLC ( RUL , Adenocarcinoma , T 3 N 3 Mx ) ○ 항암제 투여 - ( 2016 . 9 . 26 . ~ 2017 . 8 . 7 . ) Palliative erlotinib - ( 2017 . 8 . 25 ~ ) Palliative pembrolizumab 1 차 【 현청 구분 】 * EGFR Gene Mutation Analysis ( 2016 . 8 . 24 . ) : Deletion mutation in Exon 19 ( +) * PD - L 1 IHC 22 C 3 : High ｅxpression ≥ 50 % * ECOG 3 으로 cisplatin 사용 불가 함 ○ 반응 평가 결과 - ( 2017 . 8 . 22 . ) Brain MRI : Multiple newly developed metastasis since 2015 . 10 . 8 . - ( 2017 . 8 . 27 . ) Chest CT 1 . No change of a primary tumor of the right lower lobe but progression of metastasis particularly at the left hemithorax . 2 . New patchy ground - glass opacities involving the right lower lobe , drug - induced pneumonitis is possible and clinical correlation is recommended . □ 심사 결과 ○ 키트 루 다 주 는 건강 보험 심사 평가 원 공고 에 의거 PD - L 1 발현 양성 ( 발현 비율 ≥ 50 %) 이 면서 이전 백금 기반 화학 요법 에 실패 한 stage Ⅲ B 이상 인 비소 세포 폐암 에 투 여시 인정 함 동 건 은 백금 기반 의 약제 사용 확인 되 지 않 아 키트 루 다 주 는 건강 보험 심사 평가 원 공고 외 투여 로 인정 하 지 아니함 □ 관련 근거 ○「 암 환자 에게 처방 · 투여 하 는 약제 에 대한 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2017 - 187 호 , 2017 . 8 . 24 . ) Ⅰ . 항암 요법 2 . 비소 세포 폐암 [ 2 군 항암제 를 포함 한 요법 ] 3 . 고식 적 요법 나 . 투여 단계 : 2 차 이상 - ( 연번 20 ) pembrolizumab * 투여 대상 : PD - L 1 발현 양성 ( 발현 비율 ≥ 50 % 주 1 ) 이 면서 이전 백금 기반 화학 요법 에 실패 한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이 가 확인 된 환자 는 이러 한 변이 에 대한 승인 된 치료제 를 투여 한 후 질병 진행 이 확인 되 고 , 이전 백금 기반 화학 요법 에 도 실패 한 경우 ※ 이전 PD - 1 inhibitor 치료 를 받 지 않 은 경우 에 한함 . 주 1 . IHC 22 C 3 pharmDx 검사 2 . 폐 의 악성 신 생물 상병 에 병 의 진행 에 도 지속 투여 된 키트 루 다주 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 71 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 4 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 기관지 또는 폐 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 421 키트 루 다주 ( 펨브롤리주맙 , 유전자 재조합 ) _( 0 . 1 g / 4 mL ) / B 1 × 1 × 1 ( 2017 . 12 . 13 . ) ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 항암제 투여 - ( 2017 . 9 . 24 . ~ 11 . 15 . ) Pembrolizumab 1 ~ 3 차 【 기 인정 】 ( 2017 . 12 . 13 ) Pembrolizumab 4 차 【 현청 구분 】○ 반응 평가 결과 - ( 2017 . 9 . 25 . ) Chest CT 이전 2017 . 7 . 11 . CT 와 비교 하 면 , LLL mass 는 3 . 8 cm 에서 4 . 7 cm 으로 크기 가 커졌 고 , both lung 의 multiple variable sized nodules 도 약간 씩 크기 가 커짐 . Pleural effusion 은 감소 하 였 고 , RML 과 BLL 의 nodular interlobular septal thickenings 도 호전 됨 . Pericardial effusion 의 양 은 감소 하 였으나 , pericardium 에 3 . 7 cm size 의 nodular enhancing mass 가 새로 생겼 고 , LV 의 wall thickening 으로 보이 던 부분 이 8 . 7 cm size 의 heterogeneously enhancing mass 와 좀 더 작 은 mass 들 로 보임 . Rt . breast 의 mass 도 크기 가 커짐 . Liver 의 mass 도 크기 커짐 - ( 2017 . 12 . 11 . ) Chest CT 1 . Progression of LLL sarcomatoid cancer with multiple metastatic nodules in both lungs . 2 . Slightly increased amount of both pleural effusion . 3 . R / O interstitial edema vs lymphangitic metastasis in both lungs , more on RML and BLLs . - ( 2017 . 12 . 11 . ) Abdomen CT ( AP ) 1 . Newly developed Rt . hepatic lobe S 7 mass and Rt . iliac metastasis . 2 . Increased size of soft tissue mass in the Rt . gluteal region . - ( 2017 . 12 . 11 . ) Bone scan 1 . Probably , bone metastasis in both SI joint regions , T 12 vertebra - Newly developed . □ 심사 결과 ○ 동 건 은 상세 불명 의 기관지 또는 폐 의 악성 신 생물 에 키트 루 다주 를 투여 한 것 으로 CT 및 bone scan 상 new lesion 으로 병 의 진행 이 확인 되 어 4 차 로 투여 한 키트 루 다 주 는 건강 보험 심사 평가 원 공고 외 투여 로 인정 하 지 아니함 □ 관련 근거 ○「 암 환자 에게 처방 · 투여 하 는 약제 에 대한 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2017 - 260 호 , 2017 . 12 . 2 . ) □ 일반 원칙 2 . 투 여 주기 가 . 고형 암 및 악 성 림프종 은 매 2 - 3 주기 ( cycle ) 마다 반응 을 평가 하 여 ( 항암 요법 별 투여 주기 특성 과 반응 평가 가 필요 한 환자 상태 등 을 고려 하 여 매 2 - 3 개월 마다 반응 평가 가능 ) 질병 이 진행 되 거나 , 심각 한 부작용 이 있 는 경우 에 는 투여 를 중단 하 여야 하 며 , 환자 상태 에 따라 안정 병변 ( stable disease ) 이상 의 효능 을 보이 는 경우 에 는 추가 투여 가 가능 함 ( 이하 생략 ) 3 . 백금 기반 화학 요법 의 실패 로 stage Ⅲ B 이상 에 투여 한 키트 루 다주 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 72 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 11 일 ○ 상병 명 : 상엽 , 기관지 폐 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 421 키트 루 다주 ( 펨브롤리주맙 , 유전자 재조합 ) _( 0 . 1 g / 4 mL ) / B 2 × 1 × 1 ▶ 인정 □ 진료 내역 ○ 진단 명 : NSCLCa ( Adenocarcinoma , cT 2 aN 3 M 0 , stageIIIB , 2016 . 10 . 6 . ) - EGFR / ALK ( -/-) - PD - L 1 22 C 3 PharmDX : Positive High PD - L 1 ｅxpression ( Tumor proportion Score ≥ 50 %)○ 항암제 투여 - ( 2016 . 10 . 23 . ~ 2017 . 1 . 1 . ) 알림 타 + 씨 스 푸란 주 - ( 2017 . 1 . 23 . ~ 3 . 15 . ) 알림 타 monotherapy : 고령자 , 컨디션 고려 하 여 Cisplatin 제외 - ( 2017 . 3 . 25 . ~ 4 . 28 . ) Gemcitabine monotherapy - ( 2017 . 7 . 2 ~ 10 . 27 . ) Irinotecan / Carboplatin - ( 2017 . 12 . 29 . ) Pembrolizumab 1 차 【 현청 구분 】○ 반응 평가 결과 - ( 2017 . 12 . 22 . ) Chest CT Compare to 2017 . 11 . 15 . 1 . Lung cancer in LUL ( 2 - 38 ) has increased in size significantly 2 . Supraclavicular LAPs ( 4 - 11 , 16 ) have increased in size slightly . . [ Conclusion ] Disease progression □ 심사 결과 ○ 동 건 은 PD - L 1 발현 양성 ( 발현 비율 ≥ 50 %) 이 면서 이전 백금 기반 화학 요법 에 실패 한 stage Ⅲ B 이상 의 비소 세포 폐암 에 투여 단계 2 차 이상 으로 키트 루 다주 를 투여 한 것 으로 건강 보험 심사 평가 원 공고 에 의거 인정 함 □ 관련 근거 ○「 암 환자 에게 처방 · 투여 하 는 약제 에 대한 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2017 - 194 호 , 2017 . 9 . 1 . ) Ⅰ . 항암 요법 2 . 비소 세포 폐암 [ 2 군 항암제 를 포함 한 요법 ] 3 . 고식 적 요법 나 . 투여 단계 : 2 차 이상 - ( 연번 20 ) pembrolizumab * 투여 대상 : PD - L 1 발현 양성 ( 발현 비율 ≥ 50 % 주 1 ) 이 면서 이전 백금 기반 화학 요법 에 실패 한 stage IIIB 이상 ※ EGFR 또는 ALK 변이 가 확인 된 환자 는 이러 한 변이 에 대한 승인 된 치료제 를 투여 한 후 질병 진행 이 확인 되 고 , 이전 백금 기반 화학 요법 에 도 실패 한 경우 ※ 이전 PD - 1 inhibitor 치료 를 받 지 않 은 경우 에 한함 . 주 1 . IHC 22 C 3 pharmDx 검사 4 . ESD 시행 전 조직 검사 상 위선 종인 병변 을 절제 ( 절제 조직 의 크기 : 33 x 20 mm ) 하 여 조직 검사 결과 분화 형 조기암 인 경우 ESD 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 여 / 42 세 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 3 일 ○ 상병 명 : 의심 되 는 악성 신 생물 에 대한 관찰 상세 불명 의 위 의 소만 부 의 악성 신 생물 , 조기 식도염 을 동반 하 지 않 은 위 - 식도 역류 병 ○ 주요 청구 내역 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 1 × 1 × 1 나 799 라 진정 내시경 환자 관리 료 Ⅳ 1 × 1 × 1 IT KNIFE 2 전 규격 ( J 2401101 ) 1 × 1 × 1 INJECTION NEEDLE 전 규격 ( J 2301508 ) 1 × 1 × 1 ▶ 전체 인정 □ 진료 내역 ○ ESD 시술 기록 ( 2017 . 12 . 27 . ) - HGD ( High grade dysplasia ) at angle / Lesser curvature , over 20 mm sized , flat elevated lesion . - " En bloc " resection - The size of the resected specimen : 33 x 20 mm - There was no immediate procedure related complication ○ ESD 후 병리 조직 검사 결과 - 조직학 적 유형 : Early Gastric Carcinoma - 침윤 의 깊이 : Invades lamina propria - 절제 면 암세포 존재 여부 : N * JT 015 : Early gastric carcinoma / invades lamina propria / N / N / N / 33 / 20 □ 심사 결과 ○ ESD 시행 전 조직 검사 상 “ High grade dysplasia , over 20 mm sized , flat elevated lesion . ( 선종 ) 이 었 고 ESD 시술 시 33 x 20 mm 를 절제 하 여 ESD 후 조직 검사 결과 Early gastric carcinoma 로 확인 됨 . 보건복지부 고시 에 의거 본인 일부 부담 하 는 경우 위 ( Stomach ) 의 적응증 인 “ ( 2 ) 절제 된 조직 이 3 cm 이상 인 선종 ” 에 해당 되 어 동 건 에 시행 된 ESD 를 인정 함 □ 관련 근거 ○ 내시경 적 점막 하 박리 절제술 ( ESD ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , 2012 . 4 . 1 . ) 내시경 적 점막 하 박리 절제술 은 다음 과 같 은 경우 를 모두 충족 한 경우 에 산정 함 . - 다 음 - 1 . 본인 일부 부담 하 는 경우 가 . 대상 : 위 ( Stomach ) 나 . 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 점막 에 국한 된 궤양 이 없 는 2 ㎝ 이하 의 분화 형 조기암 ( 2 ) 절제 된 조직 이 3 ㎝ 이상 인 선종 및 이 형성 증 , 섬유 화 를 동반 한 선종 ( 3 ) 점막 하 종양 ( 중략 ) 2 . 전액 본인 부담 하 는 경우 가 . 대상 및 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 위 ( Stomach ) : 본인 일부 부담 적응증 이외 의 ‘ 림프절 전이 가 없 는 조기암 ’ ( 이하 생략 ) 5 . 림프절 전이 가 있 는 조기암 ( EGC ) 에 시행 된 ESD 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 여 / 78 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 10 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 위 의 악성 신 생물 , 조기 상세 불명 의 위염 ○ 주요 청구 내역 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 1 × 1 × 1 나 799 라 진정 내시경 환자 관리 료 Ⅳ [ 만 70 세 이상 ] 1 × 1 × 1 DUAL KNIFE J 전 규격 ( J 2401701 ) 1 × 1 × 1 NEEDLE MASTER 전 규격 ( J 2301301 ) 1 × 1 × 1 ▶ 전체 조정 □ 진료 내역 ○ ESD 시술 기록 ( 2017 . 12 . 21 ) . - 점막 에 국한 된 궤양 이 없 는 2 cm 이하 의 분화 형 조기암 - 조직 병리 소견 : adenocarcinoma , EGC type IIa + IIb on cardia - 절제 병변 의 크기 : 22 x 15 mm ○ ESD 후 병리 조직 검사 결과 - Early gastric carcinoma - Histologic type : Tubular adenocarcinoma , moderately differentiated - Invades submucosa ( more than pT 1 b ) * ( JT 015 ) Early gastric carcinoma , Gross type : EGC type IIa + IIb , Histologic type : Tubular adenocarcinoma , moderately differentiated / Invades submucosa ( more than pT 1 b ) / N / N / N / 22 / 15 ○ 영상 검사 결과 판 독지 - Stomach CT ( 2017 . 12 . 18 . ) : Gastrohepatic ligament 에 약 1 cm 까지 측정 되 는 round LN 가 관찰 됨 . Stomach 의 high body LC side 에 enhancing wall thickening 이 의심 됨 1 . Suspicious enhancing wall thickening at high body LC side of stomach . : r / o Cancer lesion . 2 . Mild enlarged round LN in gastrohepatic ligament . : Suspicious metastatic LNs . 3 . Suggestive of submucosal lipoma in stomach prepyloric antrum , about 2 cm . 4 . Variable sized multiple cystic lesions in both hemilivers . : Hepatic cysts or too small to characterize . 5 . Equivocal biliary tree and MPD dilatation . 6 . Periampullary duodenal diverticulum . - PET - CT ( 2017 . 12 . 21 . ) : 내시경 에서 확인 된 stomach body cancer 는 주변 의 stomach wall physicologic uptake 로 인해 metabolic 평가 에 어려움 이 있 음 . Gastrohepatic ligament 에 mild hypermetabolic lymph node 가 보임 . Mediastinum subcarina 에 hypermetabolic lymph node 가 보임 . 이외 both interlobar area 에 도 mild hypermetabolic lymph node 가 보임 . Reactive lymph node 의 가능 성 있 음 . [ Conclusion ] 1 . Known stomach body cancer . 2 . Mild hypermetabolic LN in gastrohepatic ligament . : r / o Metastatic LN 3 . Hypermetaboilc LN in medisatinum subcarina . : More likely , reactive LN 4 . Otherwise , no evidence of distant metastasis . □ 심사 결과 ○ 2017 . 12 . 18 . Stomach CT 검사 결과지 에 따르 면 gastrohepatic ligament 에 약 1 cm 까지 측정 되 는 round LN 가 관찰 되 어 suspicious metastatic LNs 로 판독 되 며 , 2017 . 12 . 21 . PET - CT 에서 도 상기 병변 에 hypermetabolic LN 가 보여 metastatic LN 로 판단 됨 . 따라서 동 건 의 ESD 는 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 에 의거 본인 일부 부담 또는 전액 본인 부담 [ 위 ( Stomach ) : 본인 일부 부담 적응증 이외 의 림프절 전이 가 없 는 조기암 ] 의 기준 에 모두 해당 되 지 않 아 인정 하 지 아니함 □ 관련 근거 ○ 내시경 적 점막 하 박리 절제술 ( ESD ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , 2012 . 4 . 1 . ) - 내시경 적 점막 하 박리 절제술 은 다음 과 같 은 경우 를 모두 충족 한 경우 에 산정 함 . - 다 음 - 1 . 본인 일부 부담 하 는 경우 가 . 대상 : 위 ( Stomach ) 나 . 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 점막 에 국한 된 궤양 이 없 는 2 ㎝ 이하 의 분화 형 조기암 ( 2 ) 절제 된 조직 이 3 ㎝ 이상 인 선종 및 이 형성 증 , 섬유 화 를 동반 한 선종 ( 3 ) 점막 하 종양 ( 중략 ) 2 . 전액 본인 부담 하 는 경우 가 . 대상 및 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 위 ( Stomach ) : 본인 일부 부담 적응증 이외 의 ‘ 림프절 전이 가 없 는 조기암 ’( 이하 생략 ) 6 . 궤양 이 있 는 분화 형 조기암 에 시행 된 ESD 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 남 / 79 세 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 5 일 ○ 상병 명 : 위 의 체부 의 악성 신 생물 , 상세 불명 , 위 의 양성 신 생물 상세 불명 의 만성 위염 ○ 주요 청구 내역 자 765 다 내시경 적 상부 소화관 종양 수술 - 점막 하 박리 절제술 1 × 1 × 1 나 799 라 진정 내시경 환자 관리 료 Ⅳ [ 만 70 세 이상 ] 1 × 1 × 1 IT KNIFE 2 전 규격 ( J 2401101 ) 1 × 1 × 1 INJECTION NEEDLE 전 규격 ( J 2301508 ) 1 × 1 × 1 ▶ 전체 조정 ( 전액 본인 부담 ) □ 진료 내역 ○ ESD 시술 기록 ( 2017 . 12 . 26 . ) - Early Gastric Carcinoma at pyloric antrum / GC , about 15 mm sized , shallow ulcerative lesion - Previous pathology : Adenocarcinoma , Well differentiated - " En bloc " resection - 절제 병변 의 크기 : 36 x 31 mm ○ ESD 후 병리 조직 검사 결과 - 조직학 적 유형 : Early Gastric Carcinoma - 침윤 의 깊이 : Invades submucosa - 림프관 침범 여부 : N - 혈관 침범 여부 : N - 절제 면 암세포 존재 여부 : N * JT 015 : Early gastric carcinoma / invades submucosa / N / N / N / 36 / 31 ○ Abd . CT ( 2017 . 12 . 25 . ) - No evidence of local invasion , lympadenopathy or metastasis □ 심사 결과 ○ 내시경 육안 소견 상 15 mm 크기 의 shallow ulcerative lesion 의 조기암 에 ESD 를 시행 하 였 음 . 동 건 은 보건복지부 고시 에서 정하 는 위 ( Stomach ) 의 본인 일부 부담 적응증 중 "( 1 ) 점막 에 국한 된 궤양 이 없 는 2 ㎝ 이하 의 분화 형 조기암 " 의 기준 을 벗어나 는 " 궤양성 병변 에 ESD 를 시행 " 한 사례 로 본인 일부 부담 으로 는 인정 하 지 아니함 . 단 , 림프절 전이 가 없 으므로 시술 료 와 재료 대 를 전액 본인 부담 으로 함 □ 관련 근거 ○ 내시경 적 점막 하 박리 절제술 ( ESD ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2012 - 39 호 , 2012 . 4 . 1 . ) - 내시경 적 점막 하 박리 절제술 은 다음 과 같 은 경우 를 모두 충족 한 경우 에 산정 함 . - 다 음 - 1 . 본인 일부 부담 하 는 경우 가 . 대상 : 위 ( Stomach ) 나 . 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 점막 에 국한 된 궤양 이 없 는 2 ㎝ 이하 의 분화 형 조기암 ( 2 ) 절제 된 조직 이 3 ㎝ 이상 인 선종 및 이 형성 증 , 섬유 화 를 동반 한 선종 ( 3 ) 점막 하 종양 ( 중략 ) 2 . 전액 본인 부담 하 는 경우 가 . 대상 및 적응증 : 종양 및 암 의 크기 는 내시경 육안 소견 을 , 림프절 전이 여부 는 수술 전 검사 소견 을 기준 으로 적용 함 . ( 1 ) 위 ( Stomach ) : 본인 일부 부담 적응증 이외 의 ‘ 림프절 전이 가 없 는 조기암 ’( 이하 생략 ) 7 . 식도암 상병 하 인접 부위 에 동일 날 2 회 시행 된 세기 변조 방사선 치료 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 68 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 15 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 식도 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 다 414 세기 변조 방사선 치료 [ 1 회 당 ] 1 × 2 × 15 ( 2017 . 12 . 4 . ~ 12 . 22 . ) ▶ 1 × 1 × 15 로 인정 □ 진료 내역 ○ # Esophageal ca ( SqCC , UI 25 cm , c T 2 N 0 M 0 ) # Pancreatic ca c T 2 N 0 M 0 ○ GTV : Esophageal mass : 45 Gy / 25 Fx □ 심사 결과 ○ 동 건 은 식도 와 Mediastinal LN 에 동일 에 각각 세기 변조 방사선 치료 를 산정 한 것 으로 세기 변조 방사선 치료 는 조사 범위 내 에서 dose intensity 를 달리 해서 치료 가 가능 하 므로 식도 전체 를 한 장기 로 치료 함 이 타당 하 다고 판단 되 어 하루 에 1 회 인정 함 . □ 관련 근거 ○ 세기 변조 방사선 치료 ( IMRT ) 의 인정 범위 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 110 호 , 2015 . 7 . 1 . 시행 ) - 세기 변조 방사선 치료 ( 선형 가속기 , 노발리스 , 토모 테라 피 , 베로 등 이용 ) 는 2 차원 또는 3 차원 입체 조형 방사선 치료 보다 정상 조직 에 조사 되 는 방사선량 을 줄일 수 있 는 경우 시행 함 을 원칙 으로 하 되 , 다음 에 해당 하 는 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 고형종 양 ( 원발성 · 전이 성 암 , 뇌 · 척추 양성 종양 등 포함 ) 나 . 방사선 치료 부위 재 발암 ( Re - irradiation therapy ) 다 . Boost 치료 8 . 상세 불명 의 골 및 관절 연골 의 악성 신 생물 상병 에 시행 한 세기 변조 방사선 치료 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 18 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 25 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 골 및 관절 연골 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 다 403 가 치료 보조 기구 고 안 및 제작 - 차폐물 [ 재료 대 포함 ] 1 × 2 × 1 ( 2018 . 2 . 5 . ) 다 403 다 치료 보조 기구 고 안 및 제작 - 고정 기구 1 × 1 × 1 다 401 나 ( 9 ) ( 가 ) 체외 조사 전산 화 방사선 치료 계획 [ 모의 치료 포함 ] 세기 변조 방사선 치료 계획 제 1 회 1 × 2 × 1 다 414 세기 변조 방사선 치료 [ 1 회 당 ] 1 × 2 × 25 ( 2018 . 2 . 5 . ~ 2018 . 3 . 19 . ) ▶ 전체 인정 □ 진료 내역 -( 2017 . 9 . 11 . ) Femur MRI 1 . Ewing sarcoma , with bone to bone metastasis 2 . Langerhans cell histiocytosis , multifocal 3 . Leukemia ( myeloid sarcoma ) or Lymphoma involvement -( 2017 . 9 . 13 . ) PET CT Right femoral neck 에서 proximal shaft 까지 FDG uptake 있 는 intramedullary lesion 보이 고 lessor trochanter 주변 으로 avulsion fx 동반 Left ilium , marrow 에 focal FDG uptake 관찰 됨 . Right external iliac area 에 mild FDG uptake 보이 는 small LN 관찰 됨 . Metastatic lymph node 가능 성 배제 할 수 없 음 . 그 외 distant metastasis 를 의심 할 abnormal FDG uptake 소견 은 보이 지 않 음 . -( 2017 . 9 . 13 . ) Bone bx . ( Rt . proximal femur , periosteum ) Pathology ) Ewing ' s sarcoma -( 2018 . 1 . 3 . ) Femur MRI : 2017 . 9 . 11 . 결과 양상 에 큰 변화 없 음 -( 2018 . 1 . 4 . ) PET CT Rt . femur 와 Lt ilium 에서 관찰 되 던 hypermetabolic lesion 은 섭취 정도 가 현저히 감소 한 소견 임 . Right external iliac area 의 hypermetabolic lymph node 는 섭취 정도 와 크기 가 감소 된 소견 임 . -( 2018 . 1 . 10 . ) Limb salvage op . ( proximal femur resection , tumor prosthesis replacement ) * Skin and subcutaneous fat tissue 와 Ligamentum teres Pathology ) No tumor * Bone femur excision Pathology ) Ewing ' s sarcoma ( 5 %↓ survival cells most tumor or replaced by fibrotic tissue ) ○ IMRT Dose Fractionation - Rt . femur bone : 45 Gy / 25 Fx - Lt . iliac bone : 45 Gy / 25 Fx □ 심사 결과 ○ 동 건 은 상세 불명 의 골 및 관절 연골 의 악성 신 생물 상병 에 동일 날 세기 변조 방사선 치료 25 회 ( 2018 . 2 . 5 . ~ 2018 . 3 . 19 . ) 를 Rt femur , Lt ilium 부위 에 각각 시행 함 . 제출 한 경과 기록 지 상 Ewing sarcoma , with bone to bone metastasis , Langerhans cell histiocytosis , Leukemia ( myeloid sarcoma ) 의 triple primary cancer 환자 로서 Rt . femur 와 Lt . ilium 은 각각 다른 장기 로 인정 가능 하 며 경과 기록 지 상 환자 상병 등 상태 비교 전체 인정 함 . □ 관련 근거 ○ 세기 변조 방사선 치료 ( IMRT ) 의 인정 범위 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 110 호 , 2015 . 7 . 1 . 시행 ) - 세기 변조 방사선 치료 ( 선형 가속기 , 노발리스 , 토모 테라 피 , 베로 등 이용 ) 는 2 차원 또는 3 차원 입체 조형 방사선 치료 보다 정상 조직 에 조사 되 는 방사선량 을 줄일 수 있 는 경우 시행 함 을 원칙 으로 하 되 , 다음 에 해당 하 는 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 고형종 양 ( 원발성 · 전이 성 암 , 뇌 · 척추 양성 종양 등 포함 ) 나 . 방사선 치료 부위 재 발암 ( Re - irradiation therapy ) 다 . Boost 치료 9 . Lt . lung ( LUL , LLL ) 에 시행 한 체부 정위 적 방사선 수술 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 48 세 / 여 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 외래 6 일 ○ 상병 명 : 폐 의 이차성 악 성 신 생물 , 상세 불명 쪽 ○ 주요 청구 내역 - RLL 부위 에 실시 한 내역 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 1 × 1 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 1 × 1 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 1 × 1 ▶ 3 회 전체 인정 - LUL 및 LLL 부위 에 실시 한 내역 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 2 × 1 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 2 × 1 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 [ 1 회 당 ] - 선형 가속기 이용 1 × 2 × 1 ▶ 1 × 1 × 1 인정 하 여 총 3 회 인정 □ 진료 내역 ○ 방사선 치료 기록 【 Site : lung 1 ( LUL ) 】 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- DATE Fraction Daily Dose ( cGy ) Total Dose ( cGy ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 2017 - 06 - 30 1 1 , 800 1 , 800 2017 - 07 - 03 2 1 , 800 3 , 600 2017 - 07 - 05 3 1 , 800 5 , 400 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 【 Site : lung 2 ( RLL ) 】 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- DATE Fraction Daily Dose ( cGy ) Total Dose ( cGy ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 2017 - 07 - 10 1 1 , 600 1 , 600 2017 - 07 - 12 2 1 , 600 3 , 200 2017 - 07 - 14 3 1 , 600 4 , 800 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 【 Site : lung 2 ( LLL ) 】 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- DATE Fraction Daily Dose ( cGy ) Total Dose ( cGy ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 2017 - 07 - 10 1 1 , 600 1 , 600 2017 - 07 - 12 2 1 , 600 3 , 200 2017 - 07 - 14 3 1 , 600 4 , 800 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------○ 진료 내역 SBRT to x 3 lung metastasis CT simulation for LUL : 2017 / 6 / 28 SABR : 6 / 30 , 7 / 3 , 7 / 5 CT simulation for LUL : 2017 / 7 / 5 SABR : 7 / 10 , 7 / 12 , 7 / 14 □ 심사 결과 ○ 동 건 은 고 가 방사선 치료 인 체부 정위 적 방사선 수술 을 오른쪽 폐 한 부위 3 회 , 왼쪽 폐 두 부위 각각 3 회 ( 총 6 회 ) 시행 함 . 오른쪽 폐 3 회 는 인정 하 며 , 왼쪽 폐 는 폐엽 별 로 LUL 3 회 , LLL 3 회 총 6 회 시행 하 였으나 , 왼쪽 폐 하나 의 장기 에 시행 한 것 으로 한 부위 3 회 만 인정 함 . □ 관련 근거 ○ 체부 정위 적 방사선 수술 ( 선형 가속기 , 사이버 나이프 이용 ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 240 호 , 2015 . 1 . 1 . 시행 ) - 체부 정위 적 방사선 수술 ( 선형 가속기 , 사이버 나이프 이용 ) 은 다음 의 경우 에 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적용 대상 ( 1 ) 척추 ( 척수 포함 ) 또는 척추 주변 종양 ( para - spinal tumor ) ( 2 ) 병기 ( stage Ⅰ ) 또는 병기 에 관계없이 내과 적 문제 등 으로 수술 이 불 가능 한 폐암 ( 중략 ) 나 . 산정 방법 아래 의 부위 는 조사 계획 을 달리 적용 하 므로 구분 하 여 산정 함 - 아 래 - ( 1 ) 척추 부위 는 경추 · 흉추 · 요추 · 천추 의 4 부위 ( 2 ) 임파절 부위 는 흉부 · 복부 · 골반 의 3 부위 ( 3 ) 척추 전이암 의 경우 신경 증상 완화 목적 으로 고식 적 ( Palliative ) 요법 으로 시행 시 전이 개수 에 상관없이 산정 가능 함 . ○ 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 ( SBRT ) , 다 414 세기 변조 방사선 치료 ( IMRT ) 요양 급여 인정 여부 및 수 가 산정 방법 ( 공개 심 의 사례 2017 . 10 . 30 . ) - 다 414 세기 변조 방사선 치료 및 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 은 기존 방사선 치료 ( 2 차원 또는 3 차원 방사선 치료 ) 에 비해 고가 의 방사선 치료 로 현행 수 가 체계 상 ‘ 1 회 당 ’ 산정 하 며 , 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 은 「 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편 제 2 부 제 3 장 제 4 절 방사선 치료 」 의 ‘ 주 ’ 사항 에 의하 면 치료 기간 중 4 회 이내 산정 함 . 관련 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 240 호 , ’ 15 . 1 . 1 . 시행 ) 에 의하 면 , 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 시 척추 부위 는 경추 , 흉추 , 요추 , 천추 의 4 부위 로 구분 하 고 , 임파절 부위 는 흉부 , 복부 , 골반 의 3 부위 로 구분 하 여 산정 함 따라서 이 외 에 는 다 412 가 체부 정위 적 방사선 수술 또는 다 414 세기 변조 방사선 치료 시 동일 장기 내 다발 성 병변 에 조사 부위 를 달리 하 여 치료 하 더라도 1 회 의 수가 를 산정 하나 , 대칭 기관 ( 폐 , 신장 등 ) 의 경우 는 각각 의 수가 를 산정 하 고 , ( 이하 중략 ) 10 . 자 동봉 합기 일체 형 과 분리 형 ( 재사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 등 ) 동시 사용 시 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 76 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 10 일 ○ 상병 명 : 직장 의 악성 신 생물 , 간 굴곡 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 자 267 가 ( 1 ) 결장 절제술 ( 우 반 또는 좌 반 ) - 림프절 청소 를 포함 하 는 것 ( 제 2 의 수술 ) × 1 자 292 나 ( 1 ) 직장 및 에스 장절 제술 ( 저위 전방 절제 ) - 림프절 청소 를 포함 하 는 것 × 1 복강경 하 수술 시 사용 하 는 치료 재료 비용 ( N 0031001 ) × 1 AUTOSUTURE PREMIUM PLUS CEEA 전 규격 ( B 1022001 ) × 2 ENDO GIA ROTICULATOR LARGE ( B 1112011 ) × 3 IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE 전 규격 ( B 1804001 ) × 1 ▶ 전체 인정 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 진단 명 : Malignant neoplasm of rectum , hepatic flexure colon cancer 수술 명 : Single incision laparoscopic low anterior resection of rectum Single incision laparoscopic right hemicolectomy 수술 소견 : Primary tumor Location : rectum ( 5 * 5 cm ) , hepatic flexure colon ( 0 . 5 * 0 . 5 cm ) Low anterior resection with end to end anastomosis Right hemicolectomy of hepatic flexure cancer with preservation of left branch of middle colic artery 수술 과정 : ( 일부 생략 ) - Distal division with stapler ( EndoGIA ) ( size : 60 mm ) Number of stapler ( s ) used : 2 - Anastomosis with circular stapler ( EEA ) ( size : 28 mm ) - Intracorporeal end to end anastomosis for rectal part - Extracorporeal end to side for right hemicolectomy □ 심사 결과 ○ 동 건 의 수술 기록 등 진료 기록 확인 결과 직장 과 상행 결장 의 2 곳 에 각각 악 성 종양 으로 진단 되 어 동시 에 직장 및 에스 장절 제술 과 결장 반 절제술 을 시행 함 . 청구 된 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 1 개 는 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 에 의거 인정 하 며 , 직장 절제 후 문합 시 사용 한 자 동봉 합기 ( 일체 형 - 굴곡 형 1 개 , 특수 침 2 개 ) 및 결장 반절 제 술시 사용 한 자 동봉 합기 ( 일체 형 - 굴곡 형 1 개 , 특수 침 1 개 ) 는 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 의거 인정 함 □ 관련 근거 ○ 자 동봉 합기 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . ) 1 . 자 동봉 합기 는 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 사용 한 경우 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 ( 중략 ) 나 ) 특수 침 ( 7 ) 장 - 소장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) - 결장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 비관 혈 적 복강 내 문합 시 추가 2 개 - 직장 수술 : 2 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 결장 낭 조성 술시 추가 2 개 , 회장 낭항 문 문합 술시 추가 2 개 ( 중략 ) 나 . 일체 형 ( 몸체 + 특수 침 ) ( 중략 ) 나 ) 굴곡 형 - . ... 결장 반 절제술 , 직장 절제술 후 문합술 ( 전방 · 저위 전방 절제 , 회장 낭항 문 문합술 , 결장 전절 제술 , 하트만 씨 수술복 원술 ) : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) 다 . 일체 형 과 분리 형 자동 봉합 기 를 동시 에 사용 하 는 경우 , 각각 의 적응증 및 인정 개수 를 한하 여 요양 급여 를 인정 함 . 다만 , 결장 반 절제술 에 일체 형 과 분리 형 자동 봉합 기 를 동시 에 사용 하 는 경우 에 는 일체 형 1 개 , 분리 형 1 개 를 인정 함 . ( 이하 생략 ) ○ 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 , 2016 . 12 . 1 . ) - 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 는 외과 수술 시 50 주기 멸균 또는 특수 침 300 번 발사 재 사용 으로 허가 받 은 치료 재료 로 , 내시경 용 특수 침 Endo GIA Roticulator ( 치료 재료 코드 : B 1111001 , B 1112011 ) 와 결합 하 여 비관 혈 적 수술 에 사용 한 경우 에 한하 여 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 적응증 ( 1 ) 중략 ( 7 ) 장 - 소장 수술 , 결장 수술 , 직장 수술 ( 중략 ) 나 . 인정 개수 - 수술 당 1 개 ( 1 주기 ) ※ 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE ) 와 1 회 용 자동 봉합 기 분리 형 몸체 를 동시 사용 하 는 경우 , 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 는 인정 하 되 , 1 회 용 자동 봉합 기 분리 형 몸체 는 사례 별 로 인정 11 . 위암 상병 으로 자 259 나 ( 1 ) 위아 전절 제술 ( 원위 부절제 ) 시 추가 사용 된 자 동봉 합기 ( 몸체 ) 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 63 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 11 일 ○ 상병 명 : 상세 불명 의 위 의 악성 신 생물 , 조기 ○ 주요 청구 내역 자 259 나 ( 1 ) 위아 전절 제술 ( 원위 부절제 ) - 림프절 청소 를 포함 하 는 것 × 1 AUTOSUTURE TA 전 규격 ( B 1001001 ) × 1 AUTOSUTURE TA 전 규격 ( B 1001001 ) × 1 AUTOSUTURE GIA LARGE ( B 1012001 ) × 1 AUTOSUTURE PREMIUM PLUS CEEA 전 규격 ( B 1022001 ) × 1 TA DST 전 규격 ( B 1501001 ) × 1 【 관 혈적 분리 형 - 직선형 몸체 】 GIA DST 전 규격 ( B 1601001 ) × 1 【 관 혈적 분리 형 - 직선형 몸체 】 ▶ 관 혈적 분리 형 - 직선형 몸체 1 개 만 인정 , 나머지 특수 침 등 인정 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 진단 명 : Early gastric cancer 수술 명 : Radical subtotal gastrectomy with Billroth Ⅱ anastomosis ( with Braun anastomosis ) 수술 소견 : AGC HB GC size 2 * 2 cm Proximal margin 2 cm distal margin 25 cm T 2 N 0 M 0 Lesser curvature side 에서 gastrojejunostomy anastomosis 시행 함 adhesion ( ++), bleeding tendency ( +), remnant stomach hematoma ( +) 수술 과정 : ( 일부 생략 ) - Distal resection and closure with TA 60 - Proximal resection along lesser curvature with GIA 100 - Gastrojejunostomy with Braun anastomosis and antecolic with EEA and TA 60 □ 심사 결과 ○ 동 건 의 수술 기록 등 진료 기록 확인 결과 위 의 악 성 종양 으로 진단 되 어 위아 전절 제술 을 시행 함 청구 된 일체 형 굴곡 형 1 개 와 관 혈적 분리 형 - 직선형 몸체 1 개 및 특수 침 3 개 는 인정 하 고 , 관 혈적 분리 형 - 직선형 몸체 1 개 는 추가 인정 할 사유 확인 되 지 않 아 ( 관 혈 적 자동 봉합 기 분리 형 - 직선형 몸체 1 개 의 사용 으로 충분 하 다고 파악 됨 ) 인정 하 지 아니함 . □ 관련 근거 ○ 자 동봉 합기 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . ) 1 . 자 동봉 합기 는 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 사용 한 경우 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 가 ) 몸체 특수 침 적응증 과 동일 : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) 나 ) 특수 침 ( 중략 ) ( 4 ) 위 - 위 수술 : 6 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 비관 혈 적 복강 내 문합 시 추가 2 개 ( 중략 ) 나 . 일체 형 ( 몸체 + 특수 침 ) ( 중략 ) 나 ) 굴곡 형 . .. 위절제술 후 문합술 ( 식도 - 위 , 식도 - 공장 , 위 - 십이지장 , 위 - 공장 , 공장 - 공장 ) . ..: 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) ( 중략 ) 2 . 상기 적응증 별 인정 개수 를 초과 하 여 사용 한 경우 에 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 몸체 : 사례 별 인정 나 . 분리 형 - 직선형 특수 침 : 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 본인 부담 률 을 80 % 로 적용 다 . 일체 형 ( 몸체 + 특수 침 ) : 사례 별 인정 12 . 관 혈 적 수술 에 사용 된 비관 혈 적 자동 봉합 기 인정 여부 □ 청구 내역 ○ 수진 자 : 55 세 / 남 ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 입원 17 일 ○ 상병 명 : 췌장 의 두부 의 악성 신 생물 ○ 주요 청구 내역 자 757 나 췌 십이지장 절제술 - 유문 보존 수술 × 1 AUTOSUTURE GIA LARGE ( B 1012001 ) × 2 ▶ 인정 ENDO GIA ROTICULATOR LARGE ( B 1112011 ) × 1 ▶ 조정 GIA DST 전 규격 ( B 1601001 ) × 1 ▶ 인정 IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE 전 규격 ( B 1804001 ) × 1 ▶ 조정 □ 진료 내역 ○ 수술 기록 지 수술 전 진단 명 : PDAC ( s / p ERBD ) 수술 후 진단 명 : PDAC , head ( s / p ERBD ) 수술 명 : SSPPD ( Subtotal Stomach - Preserving Pancreaticoduodenectomy ) 수술 소견 : Pancreatitis 로 stomach pylorus ring 과 유착 이 있 었 음 → SSPPD 시행 ( CBD margin : no tumor , pancreas 1 st margin : tumor positive → 2 cm 추가 절제 → 2 nd margin : no tumor ) Pancrease : hard , pancreatitis PJ : D - M , End to side , p - duct ( 10 cmm ) , no stent , 2 - layer CJ : CBD ( 10 mm ) , post , ( prolene 5 - 0 continuous ) , Ant . ( prolene 5 - 0 interrupt ) GJ : Using GIA , JJ : handsewing 수술 과정 : ( 일부 생략 ) - Midline incision - Jejunum transection : GIA 를 사용 하 여 transection 후 proximal mesocolon 의 뒤쪽 으로 duodenum 의 경로 를 따라 Rt . side 로 빼낸다 - Pancreas resection : knife 를 이용 하 여 pancreas 를 절제 하 였 다 □ 심사 결과 ○ 동 건 의 수술 기록 등 진료 기록 확인 결과 관 혈 적 수술 에 사용 한 비관 혈 용 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 및 특수 침 은 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 및 제 2016 - 226 호 에 의거 인정 하 지 아니하 며 관 혈적 분리 형 - 직선형 자동 봉합 기 ( 몸체 1 , 특수 침 2 개 ) 는 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 에 의거 인정 함 . □ 관련 근거 ○ 자 동봉 합기 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . ) 1 . 자 동봉 합기 는 식 약 처 허가 사항 범위 내 에서 사용 한 경우 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 분리 형 - 직선형 가 ) 몸체 특수 침 적응증 과 동일 : 1 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) 나 ) 특수 침 ( 중략 ) ( 5 ) 간 / 담 췌 - 췌장 수술 : 4 개 ( 관 혈적 & 비관 혈적 ) * 미부 절 제시 2 개 ○ 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 , 2016 . 12 . 1 . ) - 재 사용 이 가능 한 자동 봉합 기 분리 형 몸체 ( Idrive Ultra Powered Handle ) 는 외과 수술 시 50 주기 멸균 또는 특수 침 300 번 발사 재 사용 으로 허가 받 은 치료 재료 로 , 내시경 용 특수 침 Endo GIA Roticulator ( 치료 재료 코드 : B 1111001 , B 1112011 ) 와 결합 하 여 비관 혈 적 수술 에 사용 한 경우 에 한하 여 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . ( 이하 생략 ) ○ 치료 재료 대 내역 [ 품명 ] ENDO GIA ROTICULATOR ( B 1112011 ) - 중분 류명 : ARTICULATING ENDOSCOPIC CARTRIDGE - LARGE [ 품명 ] IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE ( B 1804001 ) - 중분 류명 : ARTICULATING ENDOSCOPIC STAPLER BODY ( 전동 식형 ) 공유 하 기 글 요소