검진 기관 지정 신청서 2 . hwp . 구강 검진 기관 으로 등록 하 려면 우선 원장 님 께서 http : / / life . hnic . or . kr 가입 하 셔서 교육 을 이수 하 신 후 교육 수료증 을 발급 받 으셔야 합니다 . . 관할 건강 보험 공단 담장 자 와 통화 하 셔서 필요 한 서류 나 관련 절차 를 문의 하 시 고 필요 서류 를 제출 합니다 . ( 팩스 가능 ) 필요 서류 ( 지정 신청서 , 검진 인력 시설 및 장비 현황 1 부 , 원장 님 면허증 사본 1 부 , 방사선 발생 장치 검사 성 적서 1 부 , 진단 용 방사선 발생 장치 신고 증명서 1 부 , 교육 수료증 , 채용 관계 증명 서류 등 ) 이 필요 하 며 공단 담당자 와 통화 후 제출 서류 를 다시 한 번 확인 해 보 시 기 바랍니다 . . 접수 후 에 담당자 분 들 이 내원 하 여 확인 합니다 . . 건강 검진 기관 포털 홈페이지 http : / / sis . nhis . or . kr 에 접속 하 셔서 가입 하 시 고 검진 기관 관리 - 검진기 관지정 신청 을 합니다 . [ 별지 제 1 호 서식 ] ( 앞쪽 ) 검진 기관 지정 신청서 처리 기간 10 일 의료기 관명 요양 기관 기호 개설자 ( 대표자 ) 생년월일 소재지 ( 전화 : ) □□□－□□□( 팩스 : ) 지정 신청 내용 □ 일반 검진 기관 □ 영 유아 검진 기관 □ 구강 검진 기관 □ 암 검진 기관 ( □ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 ) □ 출장 검진 기관 ( □ 일반 검진 □ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 구강 검진 ) 「 건강 검진 기본법 」 제 14 조 및 같 은 법 시행 규칙 제 5 조제 1 항 에 따라 검진 기관 지정 을 신청 합니다 . 년 월 일 기관장 직인 신고인 : 국민 건강보험공단 귀하 구비 서류 1 . 검 진 인력 ㆍ시설 및 장비 현황 1 부 2 . 검 진 인력 자격 과 채용 관계 증명 서류 1 부 3 . 진단 용 방사선 발생 장치 검사 성 적 서 , 방사선 방어 시설 검사 성 적 서 , 진단 용 방사선 발생 장치 신고 증명서 사본 각 1 부 ( 해당 하 는 기관 만 제출 합니다 ) 4 . 자동차 등록증 사본 1 부 ( 해당 하 는 기관 만 제출 합니다 ) 5 . 유방 촬영기 에 대한 특수 의료 장비 등록 증명서 및 특수 의료 장비 품질 관리 검사 성 적서 사본 각 1 부 ( 해당 하 는 기관 만 제출 합니다 ) 6 . 교육 수료증 ( 영 유아 검진 기관 , 일반 검진 기관 중 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 건강 검진 을 실시 하 는 기관 또는 구강 검진 기관 의 지정 을 신청 하 는 경우 에 만 제출 합니다 ) 210 ㎜ × 297 ㎜[ 일반 용지 60 g / ㎡( 재활용품 ) ] 검진 인력 ㆍ시설 및 장비 현황 1 . 지정 신청 내용 ( 해당 항목 에 "○" 표 ) 구분 일반 검진 암 검 진영 유아 검진 구강 위암 유방암 대장암 간암 자궁경부암 내원 출장일 반 검진 기관 □ 검체 검사 위탁 수 탁기 관명 : 수탁 기관 기호 : □ 장비 공동 이용 의료기 관명 : 의료 기관 기호 : 대표자 성명 : 2 . 검 진 인력 ( 비상근 인력 은 제외 ) 가 . 현황 구 분 의 사 간호사 간호조무사 치과위생사 임상 병리 사 방사선사 원무 행정 요원 소계 일반 의 전 문 의 치과 의 사내 과 소아 청소년 과 일반외과 가정 의학 과 산부인과 산업 의 학과 진단 검사 의학 과 영상 의학 과 병리 과 기타 전체 인력 검진 담당 인력 ※ 검진 담당 인력 : 전체 인력 중 검진 전담 인력 수 를 기재 하 고 , 특히 검진 담당 의사 의 수 는 검진 기관 의 검진 가능 인원 을 결정 하 는 사항 이 므로 실제 검진 을 전담 하 는 의사 수 를 정확히 기재 합니다 . 나 . 검 진 담당 인력 명단 구 분성 명 주민 등록 번호 면허증 또는 자격증 해당 기관 고용 일 ( 건강 보험 취득 일 ) 종 별번 호 ※ " 구분 " 란 에 는 의사 , 치과 의사 , 간호사 , 간호조무사 , 치과위생사 , 임상 병리 사 , 방사선사 로 구분 하 여 순서 대로 기재 하 되 위 가 . 현황 표의 " 검진 담당 인력 " 란 에 표기 한 검진 담당 인력 수 에 해당 하 는 사람 전원 을 기재 합니다 . ※ 전문의 는 의사 면허증 및 전문 의 자격증 을 명시 합니다 . 3 . 검 진 시설 ( 해당 항목 에 기재 ) 진찰실 검 진대 기실 탈의실 진단 의학 검 사실 방사선 촬영실 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 4 . 검 진 장비 가 . 일반 검진 기관 장비 보유 현황 ( 해당 항목 에 기재 ) 일련 번 호장 비 명수 량제 조연 도구 입연 도 비 고 1 신장 및 체중계 2 혈압계 3 시력 검사 표 4 청력 계기 5 원심분리기 6 현미경 7 혈액학 검사 기기 8 혈액 화학 분석기 9 방사선 직접 촬영 장치 □ 간접 촬영 장치 보유 ※ 실제 검진 에 사용 되 는 장비 를 대상 으로 기재 합니다 . ※ 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 바 에 따라 검체 검사 를 위탁 하 는 경우 에 는 일련 번호 6 번 부터 8 번 까지 의 장비 에 대해서 는 기재 하 지 않 습니다 . ※ 방사선 장비 를 공동 이용 할 때 에 는 일련 번호 9 번 장비 에 대해서 는 기재 하 지 않 습니다 . 나 . 암 검진 기관 장비 보유 현황 ( 해당 항목 에 기재 ) 일련 번 호장 비 명수 량 모델 명 제조 번호 제조 국명 제조 연도 구입 연도 비고 1 위 내시경 *** 2 위장 조영 촬영 기기 3 유방 촬영 기기 4 대장 내시경 *** 5 대장 조영 촬영 기기 6 초음파 영상 진 단기 *** 7 산부인과 용 진료 대 *** 8 질경 *** 다 . 영 유아 검진 기관 장비 보유 현황 일련 번 호장 비 명수 량제 조연 도 구입 연도 비고 1 신장 계 - 2 영아 용 신장 계 - 3 체중계 - 4 영아 용 체중계 - 5 시력 검사 표 ( 그림 ) - 6 시력 검사 표 ( 숫자 ) - 7 발 달선 별 검사 도구 ***□ K - ASQ □ Denver - II 라 . 구강 검진 기관 장비 보유 현황 일련 번 호장 비 명수 량제 조연 도 구입 연도 비고 1 치과 용 진료 장치 및 의자 2 고압멸균 소독기 3 치경 4 탐침 5 핀셋 6 교육 용 치아 모형 세트 마 . 출장 검진 인력 ㆍ장비ㆍ차량 현황 ( 신청 내용 에 따라 기재 ) 구 분성 명 주민 등록 번호 면허증 또는 자격증 해당 기관 고용 일 ( 건강 보험 취득 일 ) 종 별번 호 ※ " 구분 " 란 에 는 의사 , 치과 의사 , 간호사 , 간호조무사 , 치과위생사 , 임상 병리 사 , 방사선사 로 구분 하 여 순서 대로 기재 합니다 . 일련 번 호장 비 명수 량 모델 명 제조 번호 제조 국명 제조 연도 구입 연도 비고 ( 차량 번호 ) 1 신장 및 체중계 ****** 2 혈압계 ****** 3 시력 검사 표 ****** 4 청력 계기 ****** 5 원심분리기 ****** 6 방사선 간접 촬영 장치 *** 7 방사선 직접 촬영 장치 *** 8 치경 ****** 9 탐침 ****** 10 핀셋 ****** 11 라이트 ****** 12 위장 조영 촬영 기기 13 유방 촬영 기기 14 초음파 영상 진 단기 15 산부인과 용 진료 대 ****** 16 질경 ****** ※ 방사선 간접 촬영 장치 ( 100 ㎜ 이상 ) 또는 간접 촬영 방식 ( 100 ㎜ 이상 ) 의 위장 조영 촬영 기기 는 2009 년 12 월 31 일 까지 만 인정 됩니다 . ※ 비고란 에 는 장비 가 탑재 된 차량 번호 를 기재 합니다 . 5 . 행정 업무 담당 ( 검진 예약 , 접수 등 ) 담당 부서 전화 번호 행정 책임 자성 명담 당 자성 명 ※ 검진 대상자 가 예약 할 수 있 는 전화 번호 ( 검 진안 내용 ) 및 담당자 를 명기 합니다 . 6 . 그 밖 의 사항 ( 실시 주기 외 O / X 표기 ) 1 임상 정도 관리 여부 5 근무 시간 이전 검진 여부 2 내부 정도 관리 실시 여부 6 일 요일 ( 공휴일 ) 검진 여부 3 내부 정도 관리 실시 주기 일 7 자체 검진 기관 ( 자체 사업 장만 검진 ) 4 자체 청구 프로그램 사용 기관 8 운전 면허 적성 검사 실시 여부 주 1 ) 주 1 ) 「 도로 교통 법 시행령 」 제 45 조 에 따른 적성 검사 를 희망 하 는 기관 도 명시 합니다 . 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 치과 건강 보험 청구 | 최경호 | 경기도 광명시 소하 로 10 | 사업자 등록 번호 : 113 - 08 - 93081 | TEL : 070 - 7807 - 8522 | Mail : cjdent @ daum . net | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기