2019 - 111 호 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 개정 , Q & A : 2019 - 06 - 14 보조 생식 술 급여 기준 확대 관련 질의 ․ 응답 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 111 호 ( 2019 . 6 . 14 . ) , 2019 . 7 . 1 . 시행 ) ※ 난임 치료 시술 건강 보험 적용 과 관련 하 여 2017 . 10 . 1 . 부터 적용 된 부분 과 2018 . 1 . 1 . 부터 의 추가 개선 사항 에 대하 여 안 내 드린 바 있 습니다 . 이번 2019 . 7 . 1 . 부터 확대 시행 되 는 「 보조 생식 술 급여 기준 」 관련 질의 응답 을 추가 하 고 기존 질의 응답 을 수정 하 여 안내 하 오니 업무 에 참고 하 여 주 시 기 바랍니다 . 자세 한 내용 은 해당 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 및 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 고시 를 확인 하 시 기 바랍니다 . 연번 질 의 및 답변 1 보조 생식 술 과 관련 하 여 ‘ 19 년 7 월 1 일자 로 확대 되 는 내용 은 무엇 인가요 ? 보조 생식 술 의 연령 제한 ( 여성 연령 만 44 세 이하 만 급여 ) 을 폐지 하 고 , 급여 인정 횟수 를 확대 합니다 ( 신선 배아 4 → 7 회 , 동결 배아 3 → 5 회 , 인공수정 3 → 5 회 ) . 다만 , 이번 확대 대상 [ 여성 연령 만 45 세 이상 , 추가 급여 횟수 신선 배아 3 회 , 동결 배아 2 회 , 인공수정 2 회 ( 이하 ‘ 3 - 2 - 2 회 ’)] 의 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 50 %( 선별 급여 대상 ) 로 적용 합니다 . 또한 , ‘ 난자 를 채취 하 였으나 공난 포만 나온 경우 ’ 에 는 횟수 를 차감 하 지 않 는 대신 난자 채취 시술 행위 료 에 대해 본인 부담 률 80 % 로 적용 하 였으나 , 이 를 30 %( 선별 급여 대상 의 경우 50 %) 로 낮춰 적용 합니다 . 2 보조 생식 술 의 ‘ 19 년 7 월 1 일자 확대 대상 의 본인 부담 률 은 어떻게 적용 하 나요 ? 확대 되 는 급여 횟수 ( 3 - 2 - 2 회 ) 와 확대 되 는 여성 연령 만 45 세 이상 에서 의 보조 생식 술 시술 행위 의 본인 부담 률 은 50 % 입니다 . 이외 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 비용 ( 마취 료 , 약 제비 등 ) 에 대해서 는 본인 부담 률 30 % 를 적용 합니다 . 단 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 기준 및 본인 부담 률 ( 액 ) 을 따릅니다 . 3 ‘ 19 년 7 월 1 일 확대 이전 에 급여 적용 되 어 온 보조 생식 술 급여 횟수 ( ‘ 이하 기본 급여 횟수 ‘, 본인 부담 률 30 %) 내 의 시술 과정 진행 중 만 44 세 가 초과 되 는 경우 본인 부담 률 은 어떻게 적용 하 나요 ? 보조 생식 술 진료 시작 일 을 기준 으로 적용 하 므로 본인 부담 률 30 % 를 적용 합니다 . 4 난임 부부 시술 비 지원 사업 의 지원 횟수 와 연계 되 어 건강 보험 추가 보장 을 받 은 대상자 는 ‘ 19 년 7 월 1 일 이후 건강 보험 적용 이 어떻게 되 나요 ? • 여성 연령 만 44 세 이하 : 확대 이전 의 기본 급여 횟수 를 난임 지원 사업 의 지원 횟수 와 연계 하 여 잔여 횟수 만큼 급여 ( 본인 부담 률 30 %) 하고 ‘ 19 . 7 . 1 . 일자 로 확대 된 급여 횟수 ( 3 - 2 - 2 회 ) 를 추가 급여 하 며 이때 의 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 50 % 입니다 . • 여성 연령 만 45 세 이상 : 확대 이전 의 기본 급여 횟수 를 난임 지원 사업 의 지원 횟수 와 연계 하 여 잔여 횟수 만큼 급여 ( 본인 부담 률 50 %) 하고 ‘ 19 . 7 . 1 . 일자 로 확대 된 급여 횟수 ( 3 - 2 - 2 회 ) 를 추가 급여 하 며 이때 의 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 50 % 입니다 . * 여성 연령 만 45 세 이상 이 되 어 소멸 되 었 던 미 사용 잔여 횟수 는 복원 되 어 포함 됨 ( 예시 ) 1 ) 여성 연령 만 44 세 이하 생년월일 시술 유형 시술 시작 일 잔여 횟수 ( 2019 . 7 . 1 . 기준 적 용시 ) 751029 ( 만 43 세 ) 지원 사업 신선 배아 2017 . 7 . 1 . 구분 신 선배 아동 결배 아인 공수정 신선 배아 2017 . 9 . 8 . 30 % 급여 2 회 ( 추가 보장 1 회 포함 ) 2 회 2 회 건강 보험 신선 배아 2018 . 3 . 25 . 동결 배아 2018 . 6 . 13 . 50 % 선별 급여 3 회 2 회 2 회 인공수정 2018 . 9 . 10 . 2 ) 여성 연령 만 45 세 이상 생년월일 시술 유형 시술 시작 일 잔여 횟수 ( 2019 . 7 . 1 . 기준 적 용시 ) 730207 ( 만 46 세 ) 지원 사업 신선 배아 2014 . 12 . 14 . 구분 신 선배 아동 결배 아인 공수정 신선 배아 2015 . 5 . 7 . 30 % 급여 0 회 0 회 0 회 신선 배아 2015 . 8 . 1 . 동결 배아 2016 . 11 . 23 . 50 % 선별 급여 5 회 ( 추가 보장 2 회 포함 ) 4 회 5 회 건강 보험 신선 배아 2018 . 1 . 21 . 5 만 44 세 이하 여성 이 기본 급여 횟수 를 모두 소진 하 기 전 에 만 45 세 이상 이 된 경우 기본 급여 에서 의 잔여 횟수 본인 부담 률 은 어떻게 되 나요 ? 만 44 세 이하 여성 이 기본 급여 횟수 소진 전 에 만 45 세 이상 이 되 면 해당 시점 에서 적용 되 는 기본 급여 잔여 횟수 및 ‘ 19 . 7 . 1 . 일자 추가 급여 횟수 ( 3 - 2 - 2 회 ) 의 보조 생식 술 시술 행위 는 모두 본인 부담 률 50 % 로 적용 됩니다 . 6 만 44 세 이하 여성 이 2019 . 7 . 1 . 이후 처음 으로 보조 생식 술 을 시작 하 는 경우 건강 보험 급여 적용 은 어떻게 되 나요 ? 기본 급여 횟수 ( 신선 배아 4 회 , 동결 배아 3 회 , 인공수정 3 회 , ‘ 이하 4 - 3 - 3 회 ’) 를 본인 부담 률 30 % 로 급여 하 며 , 추가 로 3 - 2 - 2 회 를 급여 하 되 이때 의 보조 생식 술 시술 행위 료 는 본인 부담 률 50 % 를 적용 합니다 . 이외 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 비용 ( 마취 료 , 약 제비 등 ) 에 대해서 는 본인 부담 률 30 % 로 적용 합니다 . 아울러 , 기본 급여 횟수 ( 본인 부담 률 30 %) 를 먼저 소진 후 순차 적 으로 추가 급여 횟수 ( 본인 부담 률 50 %) 를 적용 합니다 . 단 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 기준 및 본인 부담 률 ( 액 ) 을 따릅니다 . 7 만 45 세 이상 여성 이 2019 . 7 . 1 . 이후 처음 으로 보조 생식 술 을 시작 하 는 경우 어 뗳게 적용 하 나요 ? 기본 급여 인정 횟수 ( 4 - 3 - 3 회 ) 및 19 년 도 추가 급여 횟수 ( 3 - 2 - 2 회 ) 의 보조 생식 술 시술 행위 료 는 본인 부담 률 50 % 를 적용 하 며 , 이외 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 비용 ( 마취 료 , 약 제비 등 ) 에 대해서 는 본인 부담 률 30 % 로 적용 합니다 . 단 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 기준 및 본인 부담 률 ( 액 ) 을 따릅니다 . 82019 . 7 . 1 . 이전 에 과 배란 유도 제 를 투여 한 비 급여 대상자 인 경우 이번 ‘ 19 . 7 . 1 . 급여 확대 에 따른 급여 적용 은 어떻게 되 나요 ? 보조 생식 술 급여 적용 은 보조 생식 술 진료 시작 일 을 기준 으로 적용 합니다 . 즉 , 과 배란 유도 제 투 여시 비급 여인 경우 시술 과정 진행 중 2019 . 7 . 1 . 이 되 더라도 해당 보조 생식 술 진료 기간 은 비 급여 적용 됩니다 . 92019 . 7 . 1 . 이후 확대 대상 ( 여성 연령 만 45 세 이상 , 추가 급여 횟수 3 - 2 - 2 회 ) 으로 보조 생식 술 시술 행위 의 본인 부담 이 50 % 인 경우 남편 의 정자 채취 비용 은 어떻게 적용 하 나요 ? 남편 의 정자 채취 비용 도 본인 부담 50 % 를 적용 합니다 . ▶ 1 차 Q & A ( 2017 . 9 . 15 발표 ) 연번 질 의 및 답변 비고 1 건강 보험 이 적용 되 는 난임 치료 시술 ( 보조 생식 술 ) 이란 무엇 인가요 ? 수정 남성 의 정자 와 여성 의 난자 의 수정 을 보조 하 기 위한 일련 의 의학 적 시술 로 난자 를 채취 해 체외 에서 수정 시킨 뒤 생성 된 배아 를 자궁 내 로 이식 하 는 체외 수정 ( 일명 시험관 시술 ) 과 남성 의 정자 를 채취 해 여성 의 배란 시기 에 맞추 어 여성 의 자궁 등 으로 직접 주입 하 는 인공수정 을 일컬 어 난임 치료 시술 ( 보조 생식 술 ) 이 라고 합니다 . 2 난임 치료 시술 은 모두 건강 보험 이 적용 되 나요 ? 체외 수정 및 인공수정 에 포함 된 필수 시술 은 모두 건강 보험 이 적용 됩니다 . • 체외 수정 : 정자 · 난자 채취 및 처리 → 수정 및 확인 → 배아 배양 및 관찰 → 배아 이식 ( 동결 배아 이식 의 경우 해동 과정 도 급여 ) • 인공수정 : 정자 채취 및 처리 → 자궁강 내 정 자주 입술 3 시 술 과정 에서 필요 한 약제 나 이 를 주사 맞 는 비용 도 비싸 서 부담 이 됐 는데 과 배란 유도 , 배란 촉진 , 조기 배란 방지 , 착상 보조 등 에 사용 되 는 대부분 의 약제 는 건강 보험 이 적용 되 고 , 급여 약제 투 여시 에 는 관련 주 사료 등 행위 료 도 모두 건강 보험 이 적용 됩니다 . 다만 , 일부 환자 에게 만 선택 적 으로 사용 되 는 약제 ( 반복 유산 ㆍ착상 실패 환자 등 에게 적용 되 는 착상 보조제 등 ) 는 전액 본인 부담 으로 사용 가능 합니다 . 참고 로 , 2017 . 10 . 1 일 이후 에 도 난임 치료 에 필요 한 약제 는 지속 적 으로 건강 보험 적용 확대 를 추진 할 예정 입니다 . 수정 4 보조 생식 술 과 관련 된 각종 검사 나 초음파 검사 도 건강 보험 이 적용 되 나요 ? 보조 생식 술 에 소용 된 비용 이 급여 적용 되 므로 해당 검사 들 은 원칙 적 으로 모두 급여 로 전환 됩니다 . 다만 , 개별 검사 별 급여 기준 이 별도 존재 하 거나 비 급여 로 명시 되 어 있 는 경우 의 급여 여부 는 해당 기준 에 따라 적용 됩니다 . 초음파 검사 는 보조 생식 술 시술 을 위해 시행 되 는 경우 「 초음파 검사 의 급여 기준 」 에 의거 건강 보험 을 적용 합니다 . 수정 5 남 은 배아 를 냉동 ㆍ보관하는 비용 도 급여 적용 이 되 는 건가요 ? 비 급여 에 해당 됩니다 . 6 태아 나 배아 에 대한 유전학 적 검사 는 급여 적용 이 되 는 건가요 ? 비 급여 에 해당 됩니다 . [ 1 ] 대상자 및 자격 등 관련 연번 질 의 및 답변 비고 1 보조 생식 술 진료 시작 일 에 는 건강 보험 가입자 였으나 , 시술 과정 진행 중 자격 이 상실 되 는 경우 급여 인정 은 어떻게 되 나요 ? 건강 보험 자격 이 상실 되 는 시점 부터 급여 적용 에서 제외 됩니다 . 2 남편 은 건강 보험 자격자 이나 여성 은 비 자격자 인 경우 남편 이 급여 적용 되 나요 ? 보조 생식 술 급여 적용 대상자 에 해당 된다면 정자 채취 당일 요양 급여 비용 에 대해 급여 적용 됩니다 . 단 , 남편 의 요양 급여 비용 에 대해 건강 보험 을 적용 받 기 위해서 는 요양 기관 에서 여성 의 보조 생식 술 정보 를 공단 시스템 에 반드시 등록 해야 합니다 . ( 참고 ) 여성 이 추후 자격 을 획득 하 는 경우 , 기존 비 자격 기간 에 건강 보험 급여 미적 용 또는 지원 사업 에서 지원 받 지 않 은 횟수 는 적용 되 지 않 습니다 . 수정 3 남편 이 해외 체류 중 인 경우 급여 인정 이 가능 한가요 ? 남편 이 해외 체류 중 인 경우 라도 보조 생식 술 급여 적용 대상자 에 해당 되 면 급여 적용 됩니다 . 다만 , 남편 이 건강 보험 급여 정지 상태 라면 남편 의 시술 비용 은 급여 적용 되 지 않 습니다 . 수정 4 여성 연령 에 따른 보조 생식 술 본인 부담 률 기준 은 어떻게 적용 하 나요 ? 수정 보조 생식 술 진료 시작 일 을 기준 으로 적용 합니다 . ( 예시 ) 1974 년 7 월 1 일 생 의 경우 시술 시작 일 : 2019 년 6 월 30 일 → 만 44 세 이하 로 본인 부담 30 % 적용 시술 시작 일 : 2019 년 7 월 1 일 → 만 45 세 로 보조 생식 술 시술 행위 본인 부담 50 % 적용 수정 5 과 배란 유도 제 투 여 일 에 는 여성 연령 이 만 44 세 ( 본인 부담 30 % 적용 ) 이 었 으나 , 시술 과정 진행 중 만 45 세 이상 이 되 는 경우 급여 인정 은 어떻게 되 나요 ? 수정 보조 생식 술 급여 적용 대상자 인 여성 연령 은 보조 생식 술 진료 시작 일 을 기준 으로 적용 합니다 . 즉 , 과 배란 유도 제 투 여 시 만 44 세 로 본인 부담 30 % 적용 의 시술 과정 진행 중 만 45 세 이상 이 되 더라도 해당 보조 생식 술 진료 기간 은 본인 부담 30 % 가 적용 됩니다 . 수정 6 보조 생식 술 급여 기준 의 적응증 중 여성 요인 의 ‘ 난소 기능 저하 ’ 의 진단 기준 은 어떻게 되 나요 ? 기존 ‘ 난임 부부 시술 비 지원 사업 ’ 에서 적용 된 진단 기준 과 동일 하 게 적용 됩니다 . 난임 부부 시술 비 지원 사업 에서 제시 한 난소 기능 저하 진단 기준 아래 3 가지 요인 중 2 가지 이상 에 해당 하 는 경우 에 난소 기능 저하 로 진단 합니다 . ① 난소 기능 검사 ( Ovarian reserve test ) 결과 기능 저하 ⋅ 초기 난 포기 질식 초음파 상 양측 난소 에 난 포수 ( Antral follicle count : AFC ) 가 6 개 이하 ⋅ AMH 검사 결과 1 . 0 ng / mL 이 하 ⋅ FSH 12 mIU / ml 이상 ② POR ( Poor Ovarian Reserve ) 의 위험 인 자 - 나이 40 이상 , 터너 증후군 ( Turner syndrome ) , FMR 1 premutation , 골반 염증 ( Pelvic infection ) , 난관 손상 ( Tubal damage ) , 클라미디아 검사 양성 ( Chlamydia antibody test : +), 자궁 내막 증 ( Ovarian endometrioma ) , 난소 낭종 수술 력 ( Ovarian surgery for ovarian cysts ) , 골반 장기 과거 수술 력 , 항암 치료 ( Chemotherapy , 특히 alkylating agent ) , 생리 주기 가 짧 아 짐 ( Shortening of the menstrual cycle ) 등 ③ POR ( Poor Ovarian Response ) 과거 력 - 3 개 미만 의 growing follicle 로 인하 여 cycle 이 취소 되 거나 혹은 적어도 하루 에 150 IU FSH 이상 을 적용 한 ovarian stimulation protocol 에서 3 개 이하 의 oocytes 가 얻 어 지 는 경우 7 보조 생식 술 급여 기준 의 적응증 중 원인 불명 난임 의 검사 기준 은 어떻게 되 나요 ? 기존 ‘ 난임 부부 시술 비 지원 사업 ’ 에서 적용 된 의학 적 기준 가이드라인 의 검사 기준 과 동일 하 게 적용 됩니다 . 난임 부부 시술 비 지원 사업 에서 제시 한 검사 기준 ‣ 정액 검사 : 인간 정액 검사 및 처리 매뉴얼 ( 제 5 판 , 세계 보건 기구 ) 의 정상 기준 에 따름 ( 총 사 정액 1 . 5 ml 이상 , 정자 수 1 천 5 백만 / ml 이상 , 전진 성 운동 정자 의 비율 이 32 % 이상 이 거나 운동 성 있 는 정자 비율 이 40 % 이상 , 엄격 기준 에 따른 정상 적 인 모양 의 정자 4 % 이상 ) ‣ 배란 기능 : 황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사 로 확인 하 는 것 을 추천 하나 , 규칙 적 인 월경 주기 를 가지 면서 배란 증상 을 보일 경우 정상 배란 으로 판단 가능 ‣ 자궁강 및 난관 검사 : 자궁 난관 조영 술 ( HSG ) 혹은 HyCoSy , 복강경 검사 나 개복 수술 중 진단 하 는 것 을 원칙 으로 하 며 , 검사 결과 최소한 한쪽 나팔관 은 정상 이 어야 함 8 우리나라 에 거주 하 는 외국 남성 ( 건강 보험 가입 안 됨 ) 과 결혼 한 한국인 여성 ( 건강 보험 가입 ) 이 보조 생식 술 시술 시 급여 인정 이 가능 한가요 ? 보조 생식 술 급여 적용 대상자 에 해당 된다면 건강 보험 에 가입 되 어 있 는 한국인 여성 의 경우 급여 적용 됩니다 . 수정 9 외국인 과 결혼 한 여성 이 남편 국가 에 만 혼인 신고 를 한 경우 에 도 법 적 부부 에 해당 하 여 급여 적용 받 을 수 있 나요 ? 법 적 부부 란 민법 제 812 조제 1 항 에 의거 「 가족 관계 의 등록 등 에 관한 법률 」 에 정한 바 에 따라 법률 상 혼인 신고 를 통해 법률 적 인 효력 이 발생 한 경우 를 의미 하 므로 우리 나라 에 혼인 신고 가 되 어 있 지 않 은 경우 급여 적용 을 받 을 수 없 습니다 . [ 급여 인정 횟수 관련 ] 연번 질 의 및 답변 비고 1 ‘ 17 . 10 . 1 . 보조 생식 술 급여 와 관련 하 여 ‘ 난임 부부 시술 비 지원 사업 ’ 시 지원 횟수 가 초과 된 경우 급여 적용 받 을 수 없 나요 ? 수정 보조 생식 술 급여 적 용시 급여 인정 횟수 는 ‘ 난임 부부 시술 비 지원 사업 ’ 의 지원 횟수 와 연계 됩니다 . 따라서 지원 사업 시 지원 받 은 횟수 를 신선 배아 4 회 , 동결 배아 3 회 , 인공수정 3 회 에서 차감 한 횟수 만큼 급여 적용 을 받 게 됩니다 . ( 예시 ) 지원 사업 을 통한 지원 횟수 잔여 횟수 신선 배아 3 회 , 인공수정 3 회 신선 배아 1 회 , 동결 배아 3 회 신선 배아 4 회 , 인공수정 3 회 동결 배아 3 회 신선 배아 2 회 , 동결 배아 4 회 , 인공수정 3 회 신선 배아 2 회 더불 어 ‘ 난임 부부 시술 비 지원 사업 ’ 의 지원 횟수 를 소진 한 대상자 중 2018 . 1 . 1 . 부터 시술 을 시작 하 는 경우 아래 와 같이 추가 급여 횟수 를 제공 합니다 . 신 선배 아동 결배 아인 공수 정기 지원 받 은 횟수 급여 횟수 ( 추가 제공 ) 기 지원 받 은 횟수 급여 횟수 ( 추가 제공 ) 기 지원 받 은 횟수 급여 횟수 ( 추가 제공 ) 4 회 2 회 3 회 2 회 3 회 2 회 3 회 2 회 2 회 1 회 2 회 1 회 2 회 1 회 ---- 수정 2 동결 배아 ( 체외 수정 ) 급여 횟수 를 다 소진하 였 고 신선 배아 ( 체외 수정 ) 는 한 번 도 시행 하 지 않 았 으나 , 동결 배아 ( 체외 수정 ) 를 원하 는 경우 급여 적용 이 가능 한가요 ? 수정 신선 배아 와 동결 배아 횟수 의 교차 적용 불가 하 므로 동결 배아 시행 에 대해서 는 급여 적용 되 지 않 습니다 . 3 인공수정 진행 중 신선 배아 로 전환 하 여 시술 받 은 경우 급여 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 신선 배아 의 급여 횟수 로 적용 합니다 . 인공수정 급여 횟수 는 초과 하 였으나 신 선배 아 는 급여 횟수 이내 인 경우 해당 보조 생식 술 진료 기간 은 모두 급여 로 적용 합니다 . 반대 로 인공수정 은 급여 횟수 이내 이나 신 선배 아 는 급여 횟수 초과 인 경우 에 는 해당 보조 생식 술 진료 기간 의 보조 생식 술 시술 행위 는 비 급여 적용 합니다 . 또한 , 시술 유형 별 급여 본인 부담 률 이 상이 한 경우 ( 30 %, 50 %) 급여 횟수 로 적용 되 는 보조 생식 술 시술 행위 의 본인 부담 률 을 적용 합니다 . ※ 건보 공단 ‘( 신 ) 요양 기관 정보 마당 ‘ 에 시술 유형 변경 필요 수정 4 신선 배아 진행 중 난자 채취 를 시도 하 였으나 실패 하 고 , 난포 발육 상태 를 고려 하 여 인공수정 으로 전환 시 급여 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 난자 채취 를 시도 하 였으므로 신선 배아 의 급여 횟수 로 적용 하 되 , 인공수정 급여 횟수 는 적용 하 지 않 습니다 . 단 , 공 난포 ( 난자 가 하나 도 채취 되 지 않 은 경우 ) 만 채취 되 어 인공수정 으로 전환 하 여 시행 하 는 경우 에 는 신선 배아 급여 횟수 는 차감 하 지 않 으며 인공수정 급여 횟수 만 적용 합니다 . 또한 , 시술 유형 간 ( 신선 배아 / 인공수정 ) 급여 본인 부담 률 이 상이 한 경우 ( 30 %, 50 %) 급여 횟수 로 적용 되 는 보조 생식 술 시술 행위 의 본인 부담 률 을 적용 합니다 . ( ※ 건보 공단 ‘( 신 ) 요양 기관 정보 마당 ‘ 에 시술 유형 변경 필요 ) ( ※ 요양 급여 비용 청구 시 줄 단위 특정 내역 ( JX 999 ) 에 ’ 공난 포만 채취 ‘ 기재 ) 수정 5 신선 배아 진행 중 이전 에 냉동 보관 해 둔 배아 를 해동 하 여 같이 이식 하 는 경우 급여 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 신선 배아 의 급여 횟수 로 적용 하 되 , 동결 배아 급여 횟수 는 적용 하 지 않 습니다 . 단 , 공 난포 ( 난자 가 하나 도 채취 되 지 않 은 경우 ) 만 채취 되 어 배아 를 해동 하 여 이식 하 는 경우 에 는 신선 배아 급여 횟수 는 차감 하 지 않 으며 동결 배아 급여 횟수 만 적용 합니다 . 또한 , 시술 유형 간 ( 신선 배아 / 동결 배아 ) 급여 본인 부담 률 이 상이 한 경우 ( 30 %, 50 %) 급여 횟수 로 적용 되 는 보조 생식 술 시술 행위 의 본인 부담 률 을 적용 합니다 . ( ※ 건보 공단 ‘( 신 ) 요양 기관 정보 마당 ‘ 에 시술 유형 변경 필요 ) ( ※ 요양 급여 비용 청구 시 줄 단위 특정 내역 ( JX 999 ) 에 ’ 공난 포만 채취 ‘ 기재 ) 수정 6 동결 된 정자 나 난자 를 해동 하 여 시술 을 진행 하 는 경우 에 도 동결 배아 로 적용 하 나요 ? 동결 된 배아 를 해동 하 여 시술 을 진행 하 는 경우 에 만 동결 배아 로 적용 합니다 . 동결 된 배아 외 동결 된 정자 나 난자 를 해동 하 여 시술 하 는 경우 에 는 신선 배아 로 적용 합니다 . 7 과 배란 유도 를 위한 약제 투여 이후 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 후 내원 하 여 보조 생식 술 을 실시 하 기 로 결정 한 이후 난자 채취 전 에 시술 을 중단 한 경우 급여 및 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 급여 횟수 는 보조 생식 술 유형 별 로 아래 와 같 은 시술 행위 를 실시 해야 급여 횟수 를 적용 하 므로 난자 채취 전 에 중단 된 경우 급여 횟수 를 적용 하 지 않 습니다 . 다만 , 급여 횟수 이내 시술 인 경우 보조 생식 술 진료 기간 인 약제 투 여일 ( 또는 생리 후 내원 일 ) 부터 시술 종료 일 까지 는 급여 적용 합니다 . - 신 선배 아 : 자 641 난자 채취 및 처리 - 동결 배아 : 자 643 해동 - 인공수정 : 자 646 자궁강 내 정 자주 입술 수정 8 과 배란 유도 제 투여 이후 난자 채취 를 시도 하 였으나 공난 포만 채취 되 어 시술 을 중단 한 경우 급여 및 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 난자 채취 를 시도 하 였으나 공 난포 * 만 채취 되 어 시술 이 중단 된 경우 , 시술 횟수 는 차감 하 지 않 으며 보조 생식 술 진료 시작 일 이 2019 . 7 . 1 . 부터 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 를 적용 합니다 . * 공 난포 : 난자 가 하나 도 채취 되 지 않 은 경우 를 의미 하 며 , 채취 된 난자 의 질 이 좋 지 않 은 경우 는 해당 하 지 않 음 수정 9 과 배란 유도 제 투여 이후 정자 및 난자 를 채취 하 여 수정 하 였으나 , 배양 된 건강 한 배아 가 없 어 이식 을 하 지 못한 경우 급여 및 횟수 는 어떻게 적용 하 나요 ? 난자 채취 실시 이후 중단 하 였으므로 급여 횟수 를 적용 합니다 . 또한 해당 보조 생식 술 진료 기간 은 급여 횟수 이내 의 시술 인 경우 급여 적용 합니다 . 수정 10 비자 격자 인 여성 이 추후 건강 보험 자격 을 획득 하 면 비 자격자 일 때 시술 받 은 보조 생식 술 횟수 와 연계 되 나요 ? 건강 보험 ( 의료 급여 등 포함 ) 자격 시 시술 받 은 횟수 및 기존 지원 사업 에서 지원 받 은 횟수 만 적용 되 고 , 비 자격 시 시술 받 은 횟수 는 적용 되 지 않 습니다 . 11 다른 남성 과 재혼 하 였을 경우 급여 횟수 는 어떻게 적용 되 나요 ? 재혼 하 였 다면 급여 횟수 는 처음 부터 다시 적용 됩니다 . 12 건강 보험 을 적용 하 여 진행 한 체외 수정 ( 신선 배아 ) 시술 이 중단 된 경우 , 환자 의 원 에 의해 해당 차수 를 비 급여 로 적용 하 고 급여 횟수 를 차감 하 지 않 아도 되 나요 ? 건강 보험 을 적용 하 여 시술 을 진행할 수 있 는 경우 에 도 불구 하 고 환자 의 원 에 의해 비 급여 를 적용 하 는 것 은 허용 되 지 않 습니다 . 13 공난 포만 채취 된 경우 에 는 급여 횟수 를 차감 하 지 않 는다고 하 는데 , 시술 시작 일 이 2018 . 1 . 1 . 인 경우 부터 적용 되 는 건가요 ? 2018 . 1 . 1 . 실시 한 난자 채취 부터 적용 합니다 . 따라서 배란 유도 제 투여 등 시술 시작 일 이 2018 . 1 . 1 . 이전 이 더라도 2018 . 1 . 1 . 부터 난자 채취 를 실시 하 였으나 공난 포만 채취 되 어 시술 을 중단 한 경우 해당 차수 는 급여 횟수 를 적용 하 지 않 습니다 . [ 본인 부담 률 관련 ] 연번 질 의 및 답변 비고 1 난임 을 진단 받 기 위해 검사 를 실시 한 경우 ( 예 : 자궁 난관 조영 술 ) 에 도 본인 부담 률 을 30 % 적용 하 나요 ? 보조 생식 술 진료 기간 전 난임 을 진단 받 기 위해 실시 한 검사 는 현행 본인 부담 률 로 급여 적용 합니다 . 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 100 분 의 30 을 부담 하 는 요양 급여 의 적용 범주 는 보조 생식 술 진료 기간 ( 과 배란 유도 가 필요 하 여 약제 를 투여 하 는 경우 약제 처방 일 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 시작 후 내원 일 부터 배 아이 식일 , 자궁강 내 정자 주입 일 또는 시술 중 단일 까지 의 기간 ) 의 요양 급여 비용 입니다 . 수정 2 배란 유도 제 투여 전 에 보조 생식 술 필요 여부 를 판단 하 기 위해 검사 를 실시 한 경우 ( 예 : 자궁 난관 조영 술 ) 에 도 본인 부담 률 을 30 % 적용 하 나요 ? 배란 유도 제 투여 전 보조 생식 술 필요 여부 를 판단 하 기 위해 실시 한 검사 는 현행 본인 부담 률 로 급여 적용 합니다 . 난임 부부 에게 보조 생식 술 시 행시 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 100 분 의 30 을 부담 하 는 요양 급여 의 적용 범주 는 보조 생식 술 진료 기간 ( 과 배란 유도 가 필요 하 여 약제 를 투여 하 는 경우 약제 처방 일 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 시작 후 내원 일 부터 배 아이 식일 , 자궁강 내 정자 주입 일 또는 시술 중 단일 까지 의 기간 ) 의 요양 급여 비용 입니다 . 수정 3 배아 이식 후 임신 여부 확인 을 위해 내원 한 경우 에 도 본인 부담 률 을 30 % 적용 하 나요 ? 배아 이식 후 , 임신 여부 확인 을 위해 내원 한 경우 는 현행 본인 부담 률 로 급여 적용 합니다 . 난임 부부 에게 보조 생식 술 시 행시 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 100 분 의 30 을 부담 하 는 요양 급여 의 적용 범주 는 보조 생식 술 진료 기간 ( 과 배란 유도 가 필요 하 여 약제 를 투여 하 는 경우 약제 처방 일 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 시작 후 내원 일 부터 배 아이 식일 , 자궁강 내 정자 주입 일 또는 시술 중 단일 까지 의 기간 ) 의 요양 급여 비용 입니다 . 수정 4 과 배란 유도 제 투여 전 조기 배란 억제제 를 투여 하 는 경우 보조 생식 술 진료 기간 의 시작 일 은 언제 부터 인가요 ? 조기 배란 억제 가 필요 하 여 과 배란 유도 제 투여 전 에 조기 배란 억제제 를 투여 하 는 경우 ( 장기 요법 ) 급여 를 적용 하 는 보조 생식 술 진료 시작 일 은 조기 배란 억제제 처방 일 부터 입니다 . 수정 5 자연 주기 를 이용 한 보조 생식 술 을 진행 하 는 경우 보조 생식 술 진료 기간 의 시작 일 은 언제 부터 인가요 ? 생리 시작 후 2 ~ 3 일 경 내원 하 여 초음파 검사 등 을 실시 후 자연 주기 를 이용 한 보조 생식 술 시술 을 진행 하 기 로 결정 하 였 다면 진료 당일 이 진료 시작 일 이 됩니다 . 6 급여 적용 인정 횟수 를 초과 하 여 보조 생식 술 을 시술 받 는 경우 약제 를 포함 한 보조 생식 술 과정 전부 가 비 급여 인가요 ? 급여 적용 인정 횟수 ( 추가 급여 횟수 포함 ) 초 과시 에 는 보조 생식 술 시술 행위 료 는 비 급여 이 며 , 이외 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 비용 ( 마취 료 , 약 제비 등 ) 에 대해서 는 급여 로 적용 되 며 현행 종별 본인 부담 률 을 적용 합니다 . 단 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 기준 및 본인 부담 률 ( 액 ) 을 따릅니다 . 수정 7 여성 연령 만 44 세 를 초과 하 여 보조 생식 술 을 시술 받 는 경우 보조 생식 술 과정 전부 가 본인 부담 률 50 % 인가요 ? 수정 여성 연령 이 만 44 세 가 초과 된 경우 기준 에서 정하 는 횟수 에 대하 여 보조 생식 술 시술 행위 료 는 본인 부담 률 50 % 를 적용 하 며 ( 급여 횟수 초과 시 는 비 급여 ) , 이외 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 비용 ( 마취 료 , 약 제비 등 ) 에 대해서 는 본인 부담 률 30 %( 보조 생식 술 시술 행위 료 가 비 급여 인 경우 는 현행 종별 본인 부담 률 ) 을 적용 합니다 . 단 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 고시 한 항목 은 해당 고시 에서 정한 기준 및 본인 부담 률 ( 액 ) 을 따릅니다 . 수정 8 보조 생식 술 당일 합병증 이 발생 하 여 함께 진료 받 는 경우 본인 부담 률 은 어떻게 적용 하 나요 ? 합병증 을 포함 한 요양 급여 에 대해 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의한 본인 부담 률 30 % 를 적용 받 습니다 . ※ 하나 의 명세서 에 보조 생식 술 및 합병증 관련 요양 급여 비용 청구 9 보조 생식 술 당일 타상 병 에 대해서 도 진료 받 은 경우 본인 부담 률 은 어떻게 적용 하 나요 ? 보조 생식 술 과 관련 된 요양 급여 비용 은 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의한 본인 부담 률 30 % 를 적용 하 고 , 타 상병 에 대한 진료 는 현행 종별 본인 부담 률 을 적용 합니다 . ※ 타 상병 에 대한 요양 급여 비용 은 분리 청구 10 보조 생식 술 진료 기간 의 요양 급여 비용 은 종별 상관없이 본인 부담 률 을 30 % 적용 하 나요 ? 종별 상관없이 보조 생식 술 진료 기간 의 요양 급여 비용 은 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 의 보조 생식 술 시술 행위 료 는 50 %) 를 적용 합니다 . 다만 , 상급 종합 병원 의 경우 진찰료 를 제외 한 요양 급여 비용 에 대해 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 의 보조 생식 술 시술 행위 료 는 50 %) 를 적용 합니다 . 수정 11 의료 급여 수급 권 자 나 차상 위인 경우 보조 생식 술 진료 기간 의 본인 부담 률 은 어떻게 되 나요 ? 수정 의료 급여 수급 권 자 나 차상 위인 경우 현행 통상 적 인 외래 본인 부담금 ( 률 ) 을 적용 하 되 , ‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상자 의 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 50 % 를 적용 합니다 . 수정 12 외래 에서 보조 생식 술 시술 행위 를 한 당일 입원 을 한 경우 에 본인 부담 률 은 어떻게 되 나요 ? 입 원본 인 부담 률 을 적용 하 되 , 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 를 적용 합니다 . 수정 13 의료 급여 수급 권 자 나 차상 위인 경우 보조 생식 술 시술 행위 를 한 당일 입원 을 한 경우 에 본인 부담 률 은 어떻게 되 나요 ? 수정 의료 급여 수급 권 자 나 차상 위 의 경우 보조 생식 술 시술 행위 를 포함 하 여 현행 통상 적 인 입원 본인 부담금 ( 률 ) 을 적용 하 되 , ‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상자 의 보조 생식 술 시술 행위 는 본인 부담 률 50 % 를 적용 합니다 . 수정 14 보조 생식 술 합병증 이 발생 하 여 다음 날 합병증 에 대한 진료 만 실시 한 경우 에 도 본인 부담 률 을 30 % 적용 할 수 있 나요 ? 보조 생식 술 급여 대상자 의 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 적용 기간 동안 에 는 보조 생식 술 진료 당일 이외 내원 하 여 진료 한 합병증 치료 에 대해서 도 본인 부담 률 30 % 가 적용 됩니다 . 수정 15 보조 생식 술 급여 대상자 에게 보조 생식 술 진료 기간 에 발생 한 ‘ 외래 - 의료 질 평가 지원금 ’ 도 본인 부담 률 을 30 % 적용 하 나요 ? 보조 생식 술 급여 대상자 ( ‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 포함 ) 에게 보조 생식 술 진료 기간 에 발생 한 ‘ 외래 - 의료 질 평가 지원금 ’ 은 본인 부담 률 30 % 적용 합니다 . 수정 [ 산정 및 청구 방법 ] 연번 질 의 및 답변 비고 1 ‘ 자 641 난자 채취 및 처리 ’ 의 ‘ 가 . 성숙 난자 ’ 와 ‘ 나 . 미성숙 난자 ’ 는 각각 어떠 한 경우 에 산정 하 나요 ? ‘ 가 . 성숙 난자 ’ 는 과 배란 유도 를 통해 난포 내 에서 충분히 성숙 된 난자 를 채취 하 는 것 을 목적 으로 실시 한 경우 에 산정 하 며 , ‘ 나 . 미성숙 난자 ’ 는 난포 내 에서 충분히 성숙 시키 지 않 은 상태 의 난자 를 채취 하 는 것 을 목적 으로 실시 한 경우 에 산정 합니다 . 2 ‘ 자 642 수정 및 확인 ’ 에 해당 하 는 개수 구간 은 수정 을 시도 한 개수 와 수정 이 확인 된 개수 중 어느 것 을 적용 하 나요 ? 수정 을 시도 한 개수 를 적용 합니다 . 즉 , 12 개 의 난자 를 채취 하 여 일반 수정 을 시도 하 였으나 이식 날 확인 한 수정 된 개수 가 9 개 인 경우 ‘ 수정 및 확인 _ 일반 체외 수정 _ 11 개 이상 ( R 6472 ) ’ 을 산정 합니다 . 3 half ICSI 수정 ( 일부 는 ‘ 일반 체외 수정 ( IVF ) ’ 을 시행 , 일부 는 ‘ 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) ’ 시행 ) 한 경우 ‘ 자 642 수정 및 확인 ’ 은 어떻게 산정 하 나요 ? ‘ 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) ’ 인정 기준 에 해당 하 는 환자 에게 half ICSI 수정 을 시행 한 경우 ‘ 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) ’ 의 소정 점수 만 산정 하 고 , 인정 기준 에 해당 하 지 않 는 환자 에게 시행 한 경우 에 는 ‘ 일반 체외 수정 ( IVF ) ’ 의 소정 점수 만 산정 합니다 . 이때 개수 구간 은 각각 의 수정 방법 을 실시 한 개수 를 적용 합니다 . [ 예 ] ‘ 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) ’ 인정 기준 에 해당 하 는 환자 로부터 채취 한 12 개 의 난자 중 7 개 는 ‘ 일반 체외 수정 ( IVF ) ’ 을 시도 하 고 , 5 개 는 ‘ 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) ’ 을 시행 한 경우 ‘ 세포질 내 정 자주 입술 _ 1 ~ 5 개 ( R 6481 ) ’ 를 산정 합니다 . 4 ‘ 자 644 배아 배양 및 관찰 ’ 에 해당 하 는 개수 구간 은 배양 시작 시 배아 개수 와 이식 또는 냉동 으로 배양 을 종료 한 시점 에서 의 배아 개수 중 어느 것 을 적용 하 나요 ? 배양 시작 시 배아 개수 를 적용 합니다 . 즉 , 12 개 의 배아 를 배양 하 였으나 3 일 배양 후 이식 날 8 개 의 배아 를 확인 한 경우 ‘ 배양 및 관찰 _ 수정 확인 후 3 일 이상 배양 _ 11 개 이상 ( R 6523 ) ’ 을 산정 합니다 . 5 ‘ 자 644 배아 배양 및 관찰 ’ 일수 는 어떻게 산정 하 나요 ? 배양일 수 는 ‘ 수정 일 + 2 ’ 을 배양 1 일 째 로 산정 합니다 . 수정 일 수정 일 + 1 수정 일 + 2 수정 일 + 3 배양일 수 0 일 1 일 2 일 [ 예 ] 날짜 8 일 ( 월 ) 9 일 ( 화 ) 10 일 ( 수 ) 11 일 ( 목 ) 12 일 ( 금 ) 13 일 ( 토 ) ~ 설명 채취 및 수정 수정 확인 1 일 배양 2 일 배양 3 일 배양 4 일 배양 ~ 배양일 수 10 일 ( 수 ) 또는 11 일 ( 목 ) 배 아이 식시 ‘ 1 ~ 2 일 배양 ’ 산정 12 일 ( 금 ) 이후 배 아이 식시 ‘ 3 일 이상 배양 ’ 산정 63 일 배양 상태 에서 동결 한 배아 를 해동 후 , 며칠 추가 배양 하 여 포배기 배아 로 성장 시켜 이식 하 는 경우 추가 배양 은 어떻게 산정 하 나요 ? 해 동한 날 을 수정 확인 한 날 로 간주 하 여 해동 후 추가 하 여 배양 한 일수 및 개수 구간 에 해당 하 는 소정 점수 를 산정 합니다 . [ 예 ] 날짜 9 일 ( 화 ) 10 일 ( 수 ) 11 일 ( 목 ) 12 일 ( 금 ) 13 일 ( 토 ) ~ 설명 해동 및 추가 배양 시작 1 일 배양 2 일 배양 3 일 배양 4 일 배양 ~ 배양일 수 10 일 ( 수 ) 또는 11 일 ( 목 ) 배 아이 식시 ‘ 1 ~ 2 일 배양 ’ 산정 12 일 ( 금 ) 이후 배 아이 식시 ‘ 3 일 이상 배양 ’ 산정 73 일 배양 하 여 배아 를 이식 하 고 , 남 은 배아 들 을 추가 로 5 ~ 7 일 까지 배양 하 여 동결 하 는 경우 , 추가 배양 은 어떻게 산정 하 나요 ? 배아 이식 날 을 기준 으로 배양 한 일수 를 적용 하 여 산정 합니다 . 8 ‘ 자 645 배아 이식 ’ 시 자궁경부 의 해부학 적 이상 이 있 는 경우 는 어떤 경우 를 의미 하 나요 ? 자궁경부 의 해부학 적 이상 이 란 협 착 , 유착 , 용종 , 비 정상 소낭 선 , 심한 비틀림 , 수축 , 오목 , 심한 자궁 경전 , 노출 이 잘 되 지 않 는 경우 등 이 해당 됩니다 . 9 ‘ 경자 궁근 층 이식 ( R 6550 ) ’ 은 어떠 한 경우 에 시행 하 나요 ? 자 궁근 층 ( transmyometrial ) 을 통한 배아 이식 은 자궁 경관 이 없 는 경우 ( 선천적 혹은 후천적 ) 나 자궁경 관폐 쇄 로 인해 자궁 경관 을 통한 배아 이식 을 할 수 없 는 경우 에 인정 합니다 . 10 보조 생식 술 시술 을 위해 과 배란 유도 제 를 처방 받 는 날 시행 한 초음파 는 급여 가 적용 되 나요 ? 급여 적용 됩니다 . 보조 생식 술 진료 시작 일 에 시행 한 초음파 는 ‘ 복부 - 여성 생식기 초음파 _ 일반 ( EB 455 ) ’ 으로 산정 하 며 , 이후 난포 의 크기 , 자궁 내막 상태 등 을 추적 관찰 하 기 위해 난자 채취 전 까지 시행 하 는 초음파 도 ‘ 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) ’ 를 산정 하 여 급여 적용 합니다 . 11 자연 주기 를 이용 한 보조 생식 술 시술 을 위해 생리 시작 후 내원 하 여 초음파 를 시행 한 경우 에 도 급여 가 적용 되 나요 ? 약제 투여 여부 와 관계 없이 생리 시작 후 내원 하 여 시행 한 초음파 는 ‘ 복부 - 여성 생식기 초음파 _ 일반 ( EB 455 ) ’ 으로 산정 하 고 , 이후 난포 의 크기 , 자궁 내막 상태 등 을 추적 관찰 하 기 위해 난자 채취 전 까지 시행 하 는 초음파 는 ‘ 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) ’ 를 산정 하 여 급여 적용 합니다 . 12 난자 채취 시 초음파 를 시행 한 경우 초음파 비용 은 별도 산정 이 가능 한가요 ? 난자 채취 나 배 아이 식시 시행 한 유도 초음파 의 경우 해당 시술 비용 에 포함 되 어 있 으므로 별도 산정 이 불가 합니다 . 13 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 를 적용 하 는 보조 생식 술 진료 기간 의 요양 급여 비용 청구 시 명세서 구분 자 를 기재 해야 하 나요 ? 수정 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 를 적용 하 는 보조 생식 술 진료 기간 의 요양 급여 비용 을 청구 하 는 명세서 에 는 특정 내역 MT 002 ( 특정 기호 ) 란 에 ' F 021 ' 기재 하 여 청구 합니다 . 수정 14 의 원급 외래 인 경우 보조 생식 술 진료 기간 과 그 외 진료 의 본인 부담 률 이 30 % 로 동일 한 데 도 특정 기호 F 021 을 기재 해야 하 나요 ? 건보 공단 대상자 사전 등록 시스템 에 등록 된 정보 와 비교 하 여 급여 적용 여부 가 결정 되 므로 특정 기호 F 021 을 반드시 기재 하 여야 합니다 . 15 보조 생식 술 진료 기간 에 타상 병 과 동시 진료 시 청구 는 어떻게 하 나요 ? 보조 생식 술 과 관련 된 요양 급여 비용 은 본인 부담 률 을 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 적용 하 고 , 타 상병 에 대한 요양 급여 비용 은 분리 청구 하 여 현행 종별 본인 부담 률 을 적용 하 되 , 특정 내역 MT 001 ( 상해 외인 ) 란 에 ‘ T ’ 를 기재 합니다 . 수정 16 외래 에서 보조 생식 술 시술 행위 를 한 당일 입원 을 한 경우 에 청구 는 어떻게 하 나요 ? 입원 명세서 에 작성 하 여 입원 본인 부담 률 을 적용 하 되 , 보조 생식 술 시술 행위 는 명세서 를 분리 하 여 작성 하 여 본인 부담 률 30 %(‘ 19 . 7 . 1 . 추가 확대 대상 은 50 %) 를 적용 ( 특정 내역 MT 002 ( 특정 기호 ) 란 에 ' F 021 ' 기재 , MT 001 ( 상해 외인 ) 란 에 ‘ T ’ 를 기재 ) 합니다 . 수정 17 자연 임신 을 시도 하 기 위해 과 배란 유도 제 를 투여 받 는 경우 에 도 약제 및 초음파 가 급여 적용 되 나요 ? 자연 임신 을 시도 하 기 위한 배란 유도 제 사용 에 대해서 는 고시 ‘ 난임 관련 진료 의 급여 여부 ’ 에 따라 급여 적용 이 가능 합니다 . 다만 , 보조 생식 술시 사용 하 는 경우 에 급여 를 인정 하 는 약제 나 초음파 에 대해서 는 보조 생식 술 을 시술 받 는 경우 에 만 급여 가 적용 됩니다 . 18 단순 초음파 를 시행 한 경우 특정 내역 JS 013 을 기재 해야 하 나요 ? 과 배란 유도 제 투여 등 후 난포 의 크기 , 자궁 내막 상태 등 을 추적 관찰 하 기 위해 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) 를 시행 하 는 경우 JS 013 ( 단순 ․ 유도 초음파 세부 내역 ) 을 기재 해야 합니다 . [ 예 ] 󰋮 해부학 적 구분 코드 / 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) */ 구체 적 사유 * 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) 는 단순 ․ 유도 초음파 를 시행 하 게 된 관련 행위 코드 ( 검사 , 처치 및 수술료 등 ) 를 기재 󰋮 기재 형식 : X ( 1 ) / X ( 5 ) / X ( 200 ) 󰋮 ( 예시 ) JS 013 I / / 보조 생식 술 * 초음파 시행 당일 관련 행위 없 으므로 수 가 코드 ( 5 단 코드 ) 는 기재 생략 19 일 반 체외 수정 을 시도 하 였으나 실패 하 여 세포질 내 정 자주 입술 ( ICSI ) 을 시행 한 경우 ‘ 자 642 수정 및 확인 ’ 은 어떻게 산정 하 나요 ? 세포질 내 정 자주 입술 의 급여 기준 중 ‘ 차 . 이번 일반 체외 수정 실시 후 수정 실패 한 경우 ’ 에 해당 하 므로 요양 급여 를 인정 합니다 . 다만 , 개수 구간 은 세포질 내 정 자주 입술 을 실시 한 개수 만 을 적용 하 여 산정 합니다 . 20 난관 조영 초음파 를 시행 하 는 경우 에 도 급여 적용 이 되 나요 ? 현행 ‘ 초음파 검사 의 급여 기준 ‘ 에 해당 하 지 않 는 경우 급여 적용 되 지 않 습니다 . 수정 21 미리 정자 를 채취 하 여 냉동 보관 하 였 다가 난자 채취 시 해동 하 여 수정 시도 하 는 경우 , 정자 채취 비용 과 해동 비용 은 급여 적용 되 나요 ? 보조 생식 술 진료 시작 일 ( 과 배란 유도 제 투여 등 ) 후 에 정자 를 미리 채취 한 경우 채취 비용 은 급여 이나 해동 비용 은 비 급여 입니다 . 다만 , 보조 생식 술 진료 시작 일 ( 과 배란 유도 제 투여 등 ) 전 에 정자 를 미리 채취 한 경우 에 는 정자 채취 비용 과 해동 비용 모두 비 급여 입니다 . 22 보조 생식 술 당일 환자 가 원 하 여 입원 을 하 는 경우 에 도 입 원료 등 관련 비용 은 급여 적용 가능 한가요 ? 「 국민 건강 보험 요양 급여 기준 에 관한 규칙 」 [ 별표 1 ] 에 의거 입원 은 진료 상 필요 하 다고 인정 되 는 경우 에 한하 며 단순 한 피로 회복 · 통원 불편 등 을 이유 로 입원 지시 를 하 여서는 안 되 므로 급여 로 적용 할 수 없 습니다 . 23 난자 채취 시 OPU needle 을 2 개 사용 한 경우 재료 대 추가 산정 이 가능 한가요 ? 보조 생식 술 행위 에 는 관련 치료 재료 비용 이 포함 되 어 있 으므로 별도 산정 이 불 가능 합니다 . 24 체외 수정 ( 신선 배아 ) 시술 중 이전 에 냉동 해 두 었 던 배아 를 해동 하 여 같이 이식 하 는 경우 해동 비용 은 급여 적용 가능 한가요 ? 신선 배아 시술 중 동결 배아 를 해동 하 여 같이 이식 하 는 경우 이 때 해동 에 대한 비용 은 급여 적용 합니다 . 25 과 배란 유도 제 투여 이후 난포 의 크기 , 자궁 내막 상태 등 을 추적 관찰 하 기 위한 초음파 를 타 병원 에 실시 하 는 경우 급여 적용 가능 한가요 ? 보조 생식 술 시술 을 받 는 병원 이 아닌 타 병원 에서 초음파 를 시행 한 경우 ① 타 병원 이 난임 시술 지정 기관 이 라면 급여 적용 하 여 ‘ 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) ’ 를 산정 하 되 해당 병원 의 종별 본인 부담 률 을 적용 합니다 . ② 타 병원 이 난임 시술 지정 기관 이 아니 라면 초음파 는 비 급여 입니다 . 26 남편 에게 발생 한 비용 ( 예 : 정자 채취 및 처리 ) 을 부인 명세서 에 청구 해도 되 나요 ? 건강 보험 적용 에 따라 진료 내역 은 실제 진료 는 받 은 사람 에게 청구 되 어야 하 며 , 남편 에게 발생 한 비용 은 남편 명세서 에 작성 해야 합니다 . 27 배아 이식 후 합병증 으로 복수 가 차서 복수 천자 를 하 는 경우 유도 초음파 를 사용 하 였 다면 초음파 는 급여 가 적용 되 나요 ? 보조 생식 술 을 위해 초음파 를 시행 하 는 경우 이외 는 현행 초음파 급여 기준 과 동일 합니다 . 즉 , 급여 대상 인 4 대 중 증질 환자 또는 임산부 초음파 이외 에 는 비 급여 이 므로 복수 천 자시 유도 초음파 는 비 급여 입니다 . 28 동결 배아 이식 을 위해 내원 하 여 초음파 를 시행 한 경우 급여 가 적용 되 나요 ? 동결 배아 이식 위해 내원 하 여 초음파 를 시행 한 경우 에 도 첫 번 째 초음파 는 ‘ 복부 - 여성 생식기 초음파 _ 일반 ( EB 455 ) ’ 으로 산정 하 며 , 이후 추적 관찰 하 기 위해 시행 하 는 초음파 ‘ 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) ’ 를 산정 하 여 급여 적용 합니다 . 29 인공수정 당일 ‘ 자궁강 내 정 자주 입술 ’ 실시 전 에 초음파 를 시행 한 경우 급여 가 적용 되 나요 ? 인공수정 당일 시술 전 에 난포 크기 및 자궁 내막 상태 등 을 관찰 하 기 위해 시행 한 초음파 는 ‘ 단순 초음파 ( Ⅱ ) ( EB 402 ) ’ 를 산정 하 여 급여 적용 합니다 . 30 냉동 배아 를 해동 하 였으나 배아 상태 가 좋 지 않 아 다른 배아 를 해동 하 는 경우 ‘ 해동 ’ 비용 은 2 회 산정 가능 한가요 ? 동일 시술 주기 내 2 회 이상 실시 하 더라도 별도 산정 가능 하 다는 ‘ 주 ’ 사항 이 없 는 경우 에 는 1 회 만 산정 가능 합니다 . 31 인공수정 시 난포 자라 는 속도 가 달라 정 자주 입술 을 2 회 실시 하 는 경우 ‘ 자궁강 내 정 자주 입술 ’ 비용 은 2 회 산정 가능 한가요 ? 동일 시술 주기 내 2 회 이상 실시 하 더라도 별도 산정 가능 하 다는 ‘ 주 ’ 사항 이 없 는 경우 에 는 1 회 만 산정 가능 합니다 . 32 난자 채취 를 2 회 실시 하 는 경우 ‘ 난자 채취 및 처리 ’ 비용 은 2 회 산정 가능 한가요 ? 동일 시술 주기 내 2 회 이상 실시 하 더라도 별도 산정 가능 하 다는 ‘ 주 ’ 사항 이 없 는 경우 에 는 1 회 만 산정 가능 합니다 . 33 ‘ 배아 배양 및 관찰 ‘ 의 배양 일 수 는 배아 이 식일 을 기준 으로 적용 하 는데 , 환자 상태 등 을 고려 하 여 배아 이식 을 하 지 못하 고 배아 를 냉동 하 는 경우 배양 일 수 는 언제 를 기준 으로 적용 하 나요 ? 배아 이식 을 하 지 못하 고 냉동 하 는 경우 에 는 배아 이 식일 대신 냉동 시작 일 을 적용 하 여 산정 합니다 . 34 급여 적용 되 는 보조 생식 술 진료 시작 일 ( 과 배란 유도 제 투여 등 ) 전 에 TESE 로 정자 를 미리 채취 하 는 경우 시술 비용 은 비 급여 라고 알 고 있 습니다 . 그럼 이때 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 하 는 마취 료 , 입 원료 , 조직 검사 등 은 급여 가 적용 되 나요 ? 보조 생식 술 급여 기준 에 해당 하 지 않 아 해당 시술 이 비 급여 인 경우 에 도 보조 생식 술 행위 를 제외 한 마취 료 , 입 원료 등 은 현행 급여 기준 에 해당 한 경우 급여 가 적용 되 며 , 현행 종별 본인 부담 률 을 적용 합니다 . 35 여성 난임 원인 에 의해 보조 생식 술 을 시술 하 는 경우 남편 의 정자 채취 시 어떤 상병 코드 를 기재 해야 하 나요 ? ‘ Z 318 기타 출산 관리 ’ 상병 코드 를 기재 하 면 됩니다 . ※ 여성 의 경우 체외 수정 은 ‘ Z 312 시험관 수정 ’ 을 인공수정 은 ‘ Z 311 인공 정액주 입 ’ 상병 코드 를 기재 합니다 . 36 신 선배 아이 식 을 위해 성숙 난자 채취 를 목적 으로 난자 채취 를 시행 하 였으나 성숙 난자 와 미성숙 난자 가 모두 채취 된 경우 어떻게 산정 하 나요 ? 과 배란 유도 를 통해 난포 내 에서 충분히 성숙 된 난자 를 채취 하 는 것 을 목적 으로 실시 한 경우 에 는 ‘ 성숙 난자 ’ 로 산정 하 며 , 이 경우 미성숙 난자 가 채취 되 었 어도 ‘ 성숙 난자 ’ 수가 로 산정 합니다 . 단 , 개수 구간 은 채취 된 미성숙 난자 개수 를 포함 합니다 . ( 예 ) 성숙 난자 채취 목적 으로 난자 채취 시행 . 성숙 난자 9 개 , 미성숙 난자 2 개 채취 → 성숙 난자 11 개 이상 ( R 6440 ) 산정 37 선택 적 유산 을 시행 하 는 경우 진찰료 , 검사료 등 관련 비용 은 급여 가 적용 되 나요 ? ‘ 보조 생식 술 후 선택 적 유산 급여 여부 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 170 호 ) ’ 에 의거 모자 보건 법 제 14 조 및 동법 시행령 제 15 조 의 규정 에 해당 되 어 실행 하 는 선택 적 유산 은 비 급여 이 므로 진찰료 , 검사료 등 도 비 급여 입니다 . [ 기타 ] 연번 질 의 및 답변 비고 4 난자 공여 를 위해 기증자 의 생식 세포 를 채취 하 는 경우 급여 인정 이 가능 한가요 ? 보조 생식 술 급여 적용 대상자 에게 시술 시 급여 되 므로 기증자 에 대한 시술 은 급여 대상 에서 제외 됩니다 . 5 보조 생식 술 시술 기관 에서 처방 받 은 과 배란 유도 제 등 주사약 을 타 병원 에서 별도 로 투약 받 는 경우 진찰료 , 주사 수 기료 등 은 급여 적용 되 나요 ? 급여 약제 ( 전액 본인 부담 약제 포함 ) 를 투여 받 는 경우 에 는 관련 주 사료 등 행위 료 도 모두 급여 적용 되 며 , 이때 본인 부담 률 은 현행 통상 적 인 외래 본인 부담 률 ( 30 %~ 60 %) 을 적용 합니다 . 6 지원 사업 과 달리 이식 배 아수 에 대한 급여 기준 이 없 는데 별도 의 제한 은 없 나요 ? 요양 급여 상 의 의료 행위 는 의료 관계 법령 및 생명 윤리 등 을 준 수 하 여 시행 하 는 것 을 원칙 으로 합니다 . 따라서 2015 년 국가 생명 윤리 심 의 위원회 권고 및 난임 부부 시술 비 지원 사업 의 ‘ 체외 수정 시술 의학 적 가이드라인 ’ 에 따른 이식 배 아수 제한 을 준 수 하 여 시행 하 여야 합니다 . 또한 안전 한 시술 환경 조성 을 위해 난임 시술 지정 기관 평가 시 이식 배 아수 준수 여부 를 지속 적 으로 관리 할 예정 입니다 . 7 보조 생식 술 급여 대상자 로 체외 수정 ( 신선 배아 ) 시술 을 위해 과 배란 유도 약제 를 투여 하 였으나 난포 가 잘 자라 지 않 아 시술 이 중단 되 는 경우 , 급여 횟수 에서 차감 되 지 않 는 것 으로 알 고 있 습니다 . 이 경우 에 도 시술 종료 일 을 입력 해야 하 나요 ? 난자 채취 전 중단 되 어 급여 횟수 가 차감 되 지 않 는 경우 에 도 시술 종료 일 을 입력 해야 횟수 차감 이 되 지 않 으면서 급여 적용 받 을 수 있 습니다 . 9 난임 시술 의료 기관 인 산부인과 에서 보조 생식 술 시술 진행 중 이 나 , 해당 의료 기관 에 비뇨기과 의사 가 없 는 경우 , 타 병원 ( 난임 시술 의료 기관 아님 ) 에서 고환 조직 정자 채취 를 시행 할 수 있 나요 ? 고환 조직 정자 채취 ( 자 640 중 R 6411 ~ R 6414 ) 가 필요 한 보조 생식 술 급여 대상자 로 타 기관 의 비뇨기과 진료 가 필요 한 경우 에 는 진료 의뢰서 를 작성 하 여 의뢰 할 수 있 으며 , 급여 적용 ( 보조 생식 술 급여 대상자 본인 부담 률 30 %, 50 %) 이 가능 합니다 . ○ 의뢰 기관 ( 난임 시술 의료 기관 만 가능 ) - 보조 생식 술 급여 대상자 등록 및 비뇨기과 진료 필요시 진료 의뢰서 작성 필요 · 진료 의뢰서 포함 내용 : 시술 차수 , 여성 연령 , 보조 생식 술 진료 시작 일 등 ※ 의뢰 받 는 비뇨기과 에서 보조 생식 술 급여 대상 자임 을 알 수 있 도록 정보 제공 ○ 의뢰 받 는 기관 ( 비뇨기과 . 난임 시술 의료 기관 아니 어도 됨 ) - 진료 의뢰서 의 내용 확인 - 청구 시 ① 명세서 특정 내역 ( MT 002 ) 에 F 021 * 기재 ② 줄 단위 특정 내역 ( JX 999 ) 에 의뢰 한 요양 기관 기호 ( 8 자리 숫자 ) 기재 * 보조 생식 술 급여 대상자 로 본인 부담 률 30 %, 50 % 적용 시 필수 기재 항목 임 ○ 다만 , 보조 생식 술 급여 대상자 에 해당 하 나 의뢰 없이 고환 조직 정자 채취 가 시행 된 경우 에 는 시술 비 는 비 급여 , 동반 비용 은 급여 ( 현행 종별 본인 부담 률 ) 로 적용 수정 10 외국인 대상자 가 국적 취득 하 여 외국인 등록 번호 에서 주민 등록 번호 로 변경 된 경우 시술 정보 시스템 등록 과 요양 급여 비용 청구 는 어떻게 하 나요 ? 추가 진료 기간 당시 건강 보험 자격 을 유지 한 정보 로 시스템 등록 하 고 청구 합니다 . 국적 취득 전 보조 생식 술 진료 기간 은 외국인 등록 번호 로 , 국적 취득 후 보조 생식 술 진료 기간 은 주민 등록 번호 로 각각 등록 및 청구 합니다 . ※ 건보 공단 에 통지 하 여 대상자 시술 이력 통합 필요 11 난임 시술 로 출산 한 경우 , 이후 난임 시술 을 다시 시작 하 면 급여 적용 횟수 가 새롭 게 생성 되 나요 ? 추가 급여 적용 인정 횟수 는 대상자 ( 난임 부부 ) 기준 이 며 , 임신 또는 출산 여부 와 는 상관없 습니다 . ※ 연번 1 , 2 , 3 , 8 은 삭제 함 공유 하 기 글 요소