질병 군 입 원료 청구 방법 안내 - 병원 2 · 3 인 실 급여 화 및 종병 · 병원 1 인 실 기본 입 원료 보험 적용 제외 관련 - [ 2019 . 6 . 27 . 포괄 수 가 기준 부 ] ▣ 주요 내용 및 관련 근거 ❍ 병원 2 · 3 인 실 급여 화 및 종병 · 병원 1 인 실 기본 입 원료 보험 적용 제외 - 고시 제 2019 - 133 호 ( 2019 . 6 . 27 ) 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 일부 개정 - 고시 제 2019 - 134 호 ( 2019 . 6 . 27 ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 ※ 적용 시점 : 2019 . 07 . 01 이후 실시 일자 기준 ▣ 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 ※ 2 · 3 인 실 추가 비용 과 1 인 실 이 용시 제외 금액 청구 방법 은 기존 과 동일 함 ❍ 2 인 실 또는 3 인 실 이 용시 추가 비용 및 본인 부담액 계 산식 - 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 편 제 1 부 질병 군 급여 일반 원칙 별표 2 의 3 제 2 호 추가 비용 계 산식 ( 2 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 2 인 실 이용 일 수 + ( 3 인 실입 원료 - 기본 입 원료 ) × 3 인 실 이용 일 수 본 인부 담액 계산 식상 급 종합 병원 [ {( 2 인 실입 원료 × 2 인 실 이용 일수 ) × 50 / 100 } ＋ {( 3 인 실입 원료 × 3 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 }]- [ { 기본 입 원료 × 해당 인 실 별 이용 일 수 } × 20 */ 100 ] 종합 병원 , 병원 [ {( 2 인 실입 원료 × 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } ＋ {( 3 인 실입 원료 × 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 }]- [ { 기본 입 원료 × 해당 인 실 별 이용 일 수 } × 20 */ 100 ] 주 ： 1 . “ 2 인 실 또는 3 인 실입 원료 , 기본 입 원료 ” 는 제 1 편 의 종별 에 따른 입 원료 ( 가 - 2 ) 를 말 하 며 , 입 원료 관련 가산 또는 감산 은 적용 하 지 아니한다 . 2 . 영별 표 2 제 3 호 에 해당 하 는 대상자 인 경우 에 도 영별 표 2 제 1 호 가목 1 ) 에서 정한 본인 부담 률 을 적용 한다 . 다만 , 기본 입 원료 ( *) 는 영 별표 2 제 3 호 각목 에서 정한 본인 부담 률 을 적용 한다 . ▣ 작성 요령 1 . 병원 에 2019 년 7 월 1 일 치핵 으로 입원 하 여 1 인 실 2 일 , 2 인 실 1 일 , 3 인 실 1 일 이용 및 치핵 근치 술 을 시행 하 고 7 월 4 일 퇴원 한 경우 • 요양 기관 종별 : 병원 • 질병 군 분류 번호 : G 10600 주요 항문 수술 [ 주 진단 : K 642 3 도 치핵 , 수술 : 자 301 라 치핵 근치 술 ( Q 3013 ) ] • 입원 일수 : 4 일 • 식대 : 기본 식대 ( Y 2300 ) × 6 • 외과 전문 의 가산 : Q 3013100 × 1 • 입 원료 : 1 인 실 입 원료 ( AB 902 ) × 2 , 2 인 실 입 원료 ( AB 370 ) × 1 , 3 인 실 입 원료 ( AB 360 ) × 1 입 원료 1 인 실 2 인 실 3 인 실 이용 일 수 ( 총 4 일 ) 211 ❍ 특정 내역 기재 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 MT 007 DRG 세부 내역 식대 EAT / 2 0 1 9 0 7 0 2 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 2 . 0 0 / 0 0 1 / 0 0 0 0 0 0 8 8 2 0 / 일 반 식 기 본 E A T / 2 0 1 9 0 7 0 3 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 3 . 0 0 / 0 0 1 / 0 00 0 0 1 3 2 3 0 / 일 반 식 기 본 EA T / 2 0 1 9 0 7 0 4 / 1 / Y 2 3 0 0 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 0 0 0 0 1 . 0 0 / 0 0 1 / 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 / 일 반 식 기 본 외과 전문 의 가산 SUR / 20190701 / 1 / Q 3013100 / 0000081072 / 00001 . 00 / 001 / 0000081072 / 치핵 근치 술 입 원료 SIN / 20190701 / 1 / AB 902 / 0000000000 / 00001 . 00 / 002 / 0000000000 / 병원 1 인 실 입 원료 ADM / 20190703 / 1 / AB 370 / 0000040080 / 00001 . 00 / 001 / 0000040080 / 병원 2 인 실 입 원료 추가 비용 ADM / 20190704 / 1 / AB 360 / 0000029740 / 00001 . 00 / 001 / 0000029740 / 병원 3 인 실 입 원료 추가 비용 ① 건강 보험 ( 공상 등 구분 : 0 ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 240 , 740 원 ( 10 원미 만 절사 ) 240 , 741 . 3446 = 189 , 575 . 9446 ( 질병 군 본인 일부 부담금 ) + 13 , 230 ( 식대 ) + 16 , 214 . 4 ( 외과 전문 의 가산 ) + 34 , 653 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 1 ) - 12 , 932 ( 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 ) 주 2 ) 주 1 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 34 , 653 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 } - { 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 2 · 3 인 실 이용 일수 ) × 20 / 100 }】 주 2 ) 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 12 , 932 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ( 1 인 실 이용 ) ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) } × 20 / 100 】 청구 액 849 , 870 원 916 , 040 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 240 , 740 ( 본인 일부 부담금 ) ② 차상 위 희귀 질환 또는 중증 질환 본인 부담 경감 대상자 ( 공상 등 구분 : C ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 52 , 870 원 ( 10 원미 만 절사 ) 52 , 877 = 5 , 292 ( 식대 ) + 47 , 585 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 1 ) 주 1 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 47 , 585 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 }】 청구 액 1 , 037 , 740 원 1 , 038 , 140 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 52 , 870 ( 본인 일부 부담금 ) ③ 차상 위 만성 질환 · 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( 공상 등 구분 : E ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 178 , 820 원 ( 10 원미 만 절사 ) 178 , 825 . 44122 = 132703 . 16122 ( 질병 군 본인 일부 부담금 ) + 5 , 292 ( 식대 ) + 11350 . 08 ( 외과 전문 의 가산 ) + 38 , 532 . 6 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 1 ) - 9 , 052 . 4 ( 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 ) 주 2 ) 주 1 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 38532 . 6 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 } - { 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 2 · 3 인 실 이용 일수 ) × 14 / 100 }】 주 2 ) 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 9 , 052 . 4 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ( 1 인 실 이용 ) ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) } × 14 / 100 】 청구 액 911 , 790 원 911 , 790 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 178 , 820 ( 본인 일부 부담금 ) ④ 차상 위 장애 인 만성 질환 · 18 세미 만 본인 부담 경감 대상자 ( 공상 등 구분 : F ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 52 , 870 원 ( 10 원미 만 절사 ) 52 , 877 = 5 , 292 ( 식대 ) + 47 , 585 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 ) 주 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 47 , 585 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 }】 장애 인 의료비 125 , 940 원 ( 10 원미 만 절사 ) 125 , 948 . 44122 = 132703 . 16122 ( 질병 군 본인 일부 부담금 ) + 11350 . 08 ( 외과 전문 의 가산 ) - 9 , 052 . 4 ( 2 · 3 인 실 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 1 ) - 9 , 052 . 4 ( 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 ) 주 2 ) ※ 2 · 3 인 실 입 원료 는 장애 인 의료비 지원 제외 대상 임 주 1 ) 2 · 3 인 실 기본 입 원료 제외 금액 9 , 052 . 4 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 2 · 3 인 실 이용 일수 ) × 14 / 100 }】 주 2 ) 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 9 , 052 . 4 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ( 1 인 실 이용 ) ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) } × 14 / 100 】 청구 액 911 , 800 원 911 , 790 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 52 , 870 ( 본인 일부 부담금 ) - 125 , 940 ( 장애 인 의료비 ) ⑤ 긴급 복지 의료 지원 대상자 ( 공상 등 구분 : G ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 240 , 740 원 ( 10 원미 만 절사 ) 240 , 741 . 3446 = 189 , 575 . 9446 ( 질병 군 본인 일부 부담금 ) + 13 , 230 ( 식대 ) + 16 , 214 . 4 ( 외과 전문 의 가산 ) + 34 , 653 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 1 ) - 12 , 932 ( 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 ) 주 2 ) 주 1 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 34 , 653 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 } - { 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 2 · 3 인 실 이용 일수 ) × 20 / 100 }】 주 2 ) 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 12 , 932 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ( 1 인 실 이용 ) ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) } × 20 / 100 】 지원금 240 , 740 원 ( 10 원미 만 절사 ) 청구 액 849 , 870 원 916 , 040 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 240 , 740 ( 본인 일부 부담금 ) ⑥ 희귀 난치성 질환 지원 대상자 ( 공상 등 구분 : H , 특정 기호 : V 130 ) 구분 금액 설명 요양 급여 비용 총액 11 , 090 , 610 원 ( 10 원미 만 절사 ) 1 , 090 , 611 . 866 = 977 , 919 . 866 ( 질병 군 요양 급여 비용 ) + 26 , 460 ( 식대 ) + 81 , 072 ( 외과 전문 의 가산 ) + 69 , 820 ( 2 · 3 인 실 추가 비용 ) - 64 , 660 ( 기본 입 원료 제외 금액 ) 주 ) 주 ) 기본 입 원료 제외 금액 64 , 660 = 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) 본인 일부 부담금 150 , 770 원 ( 10 원미 만 절사 ) 150 , 778 . 1723 = 94787 . 9723 ( 질병 군 본인 일부 부담금 ) + 13 , 230 ( 식대 ) + 8 , 107 . 2 ( 외과 전문 의 가산 ) + 41 , 119 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 1 ) - 6 , 466 ( 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 ) 주 2 ) 주 1 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 41 , 119 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 } - { 32 , 330 ( 기본 입 원료 ) × 2 ( 2 · 3 인 실 이용 일수 ) × 10 / 100 }】 주 2 ) 1 인 실 제외 금액 본인 부담액 6 , 466 =【{ 32 , 330 ( 기본 입 원료 ( 1 인 실 이용 ) ) × 2 ( 1 인 실 이용 일수 ) } × 10 / 100 】 지원금 103 , 190 원 ( 10 원미 만 절사 ) 103 , 193 . 1723 = 150 , 778 . 1723 ( 본인 일부 부담금 ) - 47 , 585 ( 2 · 3 인 실 본인 부담액 ) 주 ) ※ 2 · 3 인 실 입 원료 는 희귀 질환 의료비 지원 제외 대상 임 주 ) 2 · 3 인 실 본인 부담액 47 , 585 = 【{ 72 , 410 ( 2 인 실입 원료 ) × 1 ( 2 인 실 이용 일수 ) × 40 / 100 } + { 62 , 070 ( 3 인 실입 원료 ) × 1 ( 3 인 실 이용 일수 ) × 30 / 100 }】 청구 액 939 , 840 원 939 , 840 = 1 , 090 , 610 ( 요양 급여 비용 총액 1 ) - 150 , 770 ( 본인 일부 부담금 ) ※ 질병 군 요양 급여 비용 ( 일자 별 수가 ) 은 요 양개 시일 기준 으로 적용 하 며 , 입 원료 추가 비용 은 실시 일자 기준 ( 2019 . 7 . 1 . ) 으로 산정 합니다 . ※ 상급 종합 병원 · 종합 병원 · 병원 의 1 인 실 을 이용 한 경우 에 는 질병 군요 양급 여 비용 에서 기본 입 원료 를 제외 합니다 . ▣ 질의 응답 연번 질 의 답변 12 인 실 또는 3 인 실에 입원 한 경우 입 원료 는 어떻게 기재 하 나요 ? 특정 내역 구분 코드 MT 007 ( DRG 세부 내역 ) 의 내역 구분 " ADM ( 2 인 실 내지 5 인 실 을 이용 한 경우 ) " 에 기재 합니다 . 2 병원 에서 ' 19 . 6 월 과 7 월 에 걸쳐 입 · 퇴원 이 이루어진 환자 로 7 월 중 에 2 인 실 또는 3 인 실 을 이용 한 경우 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 은 ? 요 양개 시일 에 해당 하 는 질병 군 급여 상대 가치 점수 를 적용 하 여 한건 의 명세서 로 청구 하 며 , 별표 2 의 3 제 2 호 의 2 인 실 또는 3 인 실 이 용시 추가 비용 은 2019 년 7 월 1 일 이후 이용 에 한하 여 산정 합니다 . 3 ‘ 19 . 7 월 부터 병원 2 인 실 또는 3 인 실 이 용시 추가 비용 을 산정 하 는 수 가 ( 코드 ) 및 비용 은 어떻게 되 나요 ? 병원 2 인 실 또는 3 인 실 이 용시 추가 비용 을 산정 하 는 수 가 ( 코드 ) 및 2 인 실입 원료 또는 3 인 실입 원료 와 기본 입 원료 차액 은 아래 와 같 습니다 . ( ‘ 19 . 7 월 기준 ) 구분 2 인 실 3 인 실수 가 코드 금액 수 가 코드 금액 병원 AB 37040 , 080 AB 36029 , 740 ※ 별표 2 의 3 제 2 호 주 1 “ 2 인 실 또는 3 인 실입 원료 , 기본 입 원료 ” 는 제 1 편 의 종별 에 따른 입 원료 ( 가 - 2 ) 를 말 하 며 , 입 원료 관련 가산 또는 감산 은 적용 하 지 않 음 4 종합 병원 , 병원 1 인 실에 입원 한 경우 입 원료 는 어떻게 기재 하 나요 ? 특정 내역 구분 코드 MT 007 ( DRG 세부 내역 ) 의 내역 구분 " SIN ( 상급 종합 병원 · 종합 병원 · 병원 의 1 인 실 을 이용 한 경우 ) " 에 기재 하 며 , 단가 및 금액 은 0 으로 기재 하 고 요양 급여 총액 에서 1 인 실 사용 일수 만큼 기본 입 원료 를 제외 하 고 청구 합니다 . ▸ 기재 형식 : · X ( 3 ) / ccyymmdd / X / X ( 9 ) / 9 ( 10 ) / 9 ( 5 ) . V 9 ( 2 ) / 9 ( 3 ) / 9 ( 10 ) / X ( 200 ) / X ( 1 ) / X ( 100 ) · 내역 구분 / 투여 ( 실시 ) 일자 / 코드 구분 / 코드 / 단가 / 1 일 투 여량 ( 실시 횟수 ) / 총 투 여 일 수 ( 실시 횟수 ) / 금액 / 준 용명 / 면허 종류 / 면허 번호 ▸ 종합 병원 1 인 실 입원 시 작성 예시 종합 병원 1 인 실 ‘ 19 . 7 . 1 ~ 7 . 2 동안 입원 SIN / 20190701 / 1 / AB 901 / 0000000000 / 00001 . 00 / 002 / 0000000000 / 종합 병원 1 인 실입 원료 5 ‘ 19 . 7 월 부터 종합 병원 , 병원 1 인 실 이 용시 산정 하 는 수 가 ( 코드 ) 및 제외 금액 은 어떻게 되 나요 ? 종합 병원 , 병원 1 인 실 이 용시 산정 하 는 수 가 ( 코드 ) 및 기본 입 원료 제외 금액 은 아래 와 같 습니다 . ( ‘ 19 . 7 월 기준 ) 구분 1 인 실수 가 코드 제외 금액 종합 병원 AB 90137 , 120 ( AB 200 ) 병원 AB 90232 , 330 ( AB 300 ) 6 ' 19 . 6 월 과 7 월 에 걸쳐 입 · 퇴원 이 이루어진 환자 로 7 월 중 에 병원 1 인 실 을 이용 한 경우 질병 군 요양 급여 비용 청구 방법 은 ? 요 양개 시일 에 해당 하 는 질병 군 급여 상대 가치 점수 를 적용 하 여 한건 의 명세서 로 청구 하 며 , 1 인 실 이 용시 기본 입 원료 제외 는 2019 년 7 월 1 일 이후 이용 에 한하 여 산정 합니다 . 실시 일자 ’ 19 . 6 . 30 . 이전 ’ 19 . 7 . 1 . 이후 입 원료 1 인 실 비 급여 차액 + 기본 입 원료 1 인 실 입 원료 본인 일부 부담금 1 인 실 비 급여 차액 + 기본 입 원료 20 % 1 인 실 입 원료 전액 비 급여 ※ 단 , 병원 의 만 6 세미 만 소아 환자 , 분만 을 위해 입원 하 는 산모 의 경우 는 ’ 20 . 7 . 1 . 이후 입원 하 는 환자 부터 적용 함 공유 하 기 글 요소