「 치과 틀니 진료 단계 별 중복 청구 」 자율 점검 운영 안내 자율 점검 부 / 2020 - 12 - 21 1 . 관련 근거 가 . 보건복지부 고시 제 2018 - 223 ( 2018 . 10 . 16 . ) 호 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ” 나 . 보건복지부 보험 평가 과 - 6562 ( 2020 . 12 . 16 . ) 호 “ 2020 년 12 월 자율 점검 제 추진 요청 ( 2020 년 3 차 ) ” 2 . 현지 조사 사전 예방 기능 강화 를 위한 “ 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 ” 도입 에 따라 요양 기관 착오 청구 개연 성 이 높 은 「 치과 틀니 진료 단계 별 중복 청구 」 와 관련 하 여 자율 점검 제 를 시행 하 고자 해당 요양 기관 에 관련 사항 을 통보 하 였음을 알려 드립니다 . 3 . 아울러 , 안내 대상 요양 기관 이외 의 경우 에 도 첨부 된 안내문 을 참고 하 시 어 , 잘못 청구 된 부분 에 대하 여 성실히 신고 하 여 주 시 기 바랍니다 . ※ 관련 문의 : 조사 운영 실 자율 점검 부 ( ☎ 033 - 739 - 5904 , 5921 , 5925 , 5916 ) 보건복지부 보험 평가 과 ( ☎ 044 - 202 - 2776 ) [ 별첨 ] 1 . 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 통보 안내 - 치 과 틀 니 ( 찬 - 1 ~ 5 ) 진 료 단 계 별 중 복 청 구 관 련 - 자율 점검 제 란 현지 조사 실시 이전 에 이미 지급 받 은 요양 ( 의료 ) 급여 비용 중 부당 의 개연 성 이 있 는 내역 을 해당 요양 기관 에 통보 하 여 스스로 점검 하 고 확인 된 사실 을 성실히 신고 하 는 제도 입니다 . 「 국민 건강 보험법 시행령 ( 공포 2018 . 9 . 28 . , 시행 2018 . 11 . 1 . ) 」 및 「 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 ( 보건복지부 고시 제 2020 - 215 호 , 시행 2020 . 09 . 24 ) 」 에 따라 , 성실히 자율 점검 결과 를 신고 한 요양 기관 의 경우 현지 조사 면제 및 행정 처분 ( 업무 정지 또는 과징금 ) 감면 적용 을 받 게 됩니다 . 금번 「 치과 틀니 진료 단계 별 중복 청구 」 에 관한 자율 점검 은 ① 치과 틀니 산정 기준 에 맞 게 청구 하 였 는지 , ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 하 여 사실 관계 에 근거 하 여 확인 결과 를 자율 적 으로 신고 하 는 것 입니다 . 이 와 관련 , 귀 원 의 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 을 바탕 으로 ( ) 년 ( ) 월 부터 ( ) 년 ( ) 월 진료 분 ( 기관 별 상 이 ) 에 대하 여 상기 내역 을 면밀히 검토 후 , 자율 점 검결 과서 와 사실 관계 를 확인 할 수 있 는 자료 를 자율 점검 대상 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 에 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 아울러 , 궁금 하 신 자세 한 사항 은 건강 보험 심사 평가 원 자율 점검 부 로 문의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 1 ) 자율 점검 방법 - [ 자율 점검 사항 ] ① 치과 틀니 산정 기준 ( 적용 횟수 등 ) 에 맞 게 청구 하 였 는지 점검 ② 요양 ( 의료 ) 급여 비용 청구 내역 과 실제로 실시 한 행위 가 동일 한지 점검 - [ 점검 대상 기간 ] ① 6 개월 : 기관 별 반기 별 상위 기간 에 해당 하 는 진료 분 ② 36 개월 : 착오 청구 확인 시 2017 . 7 . ~ 2020 . 6 . ( 36 개월 ) 진료 분 범위 내 추가 점검 - [ 제출 기한 ] 자율 점검 통 보 서 받 은 날 로부터 30 일 이내 제출 - [ 제출 서류 ] ① 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명 에 관한 서류 · 자율 점검 결과 서 · 자료 요청 명단 의 수진 자 별 진료 기록부 , 비 급여 가 포함 된 진료비 영수증 또는 본인 부담금 수납 대장 , 기공 물 거래 내 역서 ( 기공 의 뢰서 , 기공 물 거래 장부 ) , 방사선 사진 ( 파노라마 ) 등 사실 관계 자료 · 자율 점검 세부 내역 ② 착오 청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율 점 검결 과서 에 해당 내용 기재 ③ 그 밖 에 주장 하 는 사실 을 확인 할 수 있 는 서류 - [ 제출 방법 ] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스 나 전자 우편 을 통한 접수 불가 * ( 주소 ) 강원도 원주시 입춘 로 130 건강 보험 심사 평가 원 2 동 조사 운영 실 자율 점검 부 - [ 문 의 처 ] 건강 보험 심사 평가 원 조 사운 영실 자율 점검 부 이명순 팀장 ( ☎ 033 - 739 - 5904 ) , 남영신 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5921 ) 유미선 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5925 ) , 송수민 대리 ( ☎ 033 - 739 - 5916 ) 2 ) 자율 점검 운영 절차 대상 기관 선정 및 안내 => 자율 점검 / 결과 제출 => 접수 처리 => 정산 ( 환수 예정 통보 ) => 공단 환수 * 착오 청구 등 이 있 음 에 도 불구 하 고 관련 사실 을 제출 하 지 않 을 경우 등 필요 한 경우 조사 연계 2 . 자율 점검 결과 서 자 율 점 검 결 과 서 ○ 요양 ( 의료 급여 ) 기관 명칭 ( 기호 ) : ○ 소재 지 : ( TEL : ) ○ 대표자 성명 : ○ 면허 번호 : ○ 점검 결과 상기 본인 은 자율 점검 항목 에 관한 요양 급여 비용 청구 상세 내역 을 바탕 으로 ( ) 에 대하 여 자체 점검 을 실시 한 결과 아래 와 같 은 사실 이 있 음 을 확인 하 고 이 에 대해 제출 합니다 . 년 월 일 제출 인 ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 제출 서류 1 . 부당 청구 여부 및 소명 에 관한 서류 2 . 부당 청구 일 경우 요양 급여 비용 의 환수 에 동의 한다는 서류 ※ 자율 점검 항목 에 관한 요양 급여 비용 청구 상세 내역 을 면밀히 검토 한 후 사실 에 근거 하 여 정확 하 고 성실 하 게 자필 로 작성 하 여 주 시 기 바랍니다 . 3 . 자진 신고 서 자진 신고 서 접수 번호 : 접수 일자 : ※ 접수 번호 와 접수 일자 는 신고인 이 적 지 않 습니다 . 신고 인 요양 기관 기호 ( 명칭 ) 요양 기관 소재지 대표자 성명 전화 번호 E - MAIL 휴대폰 번호 정보 알림 받 기 에 동의 하 십니까 ? □ 동의 함 □ 동의 하 지 않 음 아래 부당 청구 자진 신고 사유 를 확인 하 고 해당 되 는 경우 √ 표 를 합니다 . □ 동 신고 내용 은 국민 건강보험공단 , 건강 보험 심사 평가 원 등 외부 기관 에서 부당 청구 사실 확인 전 신고 한 내용 임 □ 민원 제보 , 언론 보도 , 검찰 또는 경찰 의 수사 등 외부 요인 에 의한 신고 내용 이 아님 신고 대상 요양 급여 비용 항목 ( 해당 되 는 곳 에 √ 표 를 합니다 . ) 기본 진료 료 검사료 영상 진단 및 방사선 치료 료 투약 및 조제 료 주 사료 마취 료 이학 요법 료 정신 요법 료 처치 및 수술료 등 약제 비 입원 환자 식대 보철 료 응급 의료 수 가 기타 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 70 조제 1 항 〔 별표 5 〕 업무 정지 처분 및 과징금 부과 의 기준 ‘ 4 . 감면 처분 ’ 에 따라 위 의 요양 급여 비용 항목 에 대한 부당 청구 한 사실 을 아래 와 같이 제출 합니다 . 붙임 : 자진 신고 세부 내역 1 부 . 끝 . 년 월 일 신고인 ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 ※ 신고인 은 신고 일 현재 의 상황 을 기준 으로 작성 합니다 . 4 . 자진 신고 세부 내역 [ 서식 제 3 호 의 2 ] 자진 신고 세부 내역 연번 ① 접수 년 도 ② 접수 번호 ③ 청구서 일련 번호 ④ 명세서 일련 번호 ⑤ 보험자 구분 ⑥ 수진 자명 ⑦ 생년월일 ⑧ 요양 개시 일자 ⑨ 기존 청구 ⑩ 기타 ( 실제 시행 한 행위 ) 비고 청구 코드 청구 횟수 작 성 방 법 ※ 자율 점검 과 관련 하 여 기재 가 필요 한 항목 은 추가 작성 등 항목 변경 이 가능 합니다 . ※ 기재 내용 ① 접수 년 도 : 진료비 청구 포털 등 을 통하 여 요양 급여 비용 심사 청구서 를 접수 한 년 도 ② 접수 번호 : 진료비 청구 포털 등 을 통하 여 요양 급여 비용 심사 청구서 접수 시 부여 된 번호 ③ 청구서 일련 번호 : 전 산부 인계 일자 에 따라 생성 되 는 요양 급여 비용 심사 청구서 의 번호 ④ 명세서 일련 번호 : 수진 자 별 작성 되 는 요양 급여 비용 명세서 의 번호 ( 입원 의 경우 입원 기간 통합 , 외래 의 경우 방문 일자 별 ) ⑤ 보험자 구분 : 건강 보험 , 의료 급여 , 보훈 ⑥ 수진 자명 : 수진 자 성명 ⑦ 생년월일 : 수진 자 생년월일 ⑧ 요양 개시 일자 : 진료 를 위해 최초 내원 한 일자 ⑨ 기존 청구 : 요양 급여 비용 명세서 의 청구 내역 ⑩ 자진 신고 : 요양 급여 비용 산정 및 급여 기준 에 따른 진료 내역 예 ) A 코드 를 10 회 청구 하 였으나 실제 B 코드 를 8 회 실시 하 였을 경우 , B 코드 8 회 기재 ⑪ 첨부 자료 : 요양 기관 시설 · 인력 · 장비 현황 , 진료 기록부 , 검사 결과지 , 약제 구입 증빙 자료 등 공유 하 기 글 요소