2018 년 하반기 건강 보험 기획 현지 조사 대상 항목 사전 예고 2018 . 8 . 1 담당 부서 - 보험 평가 과 / 과장 홍정기 044 - 202 - 2770 / 담당자 김병진 044 - 202 - 2771 - ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 , 산소 ( O 2 ) 청구 ’ 항목 선정 -□ 보건복지부 ( 장관 박 능 후 ) 는 2018 년 하반기 건강 보험 기획 현지 조사 를 ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 ’, ‘ 산소 ( O 2 ) 청구 ’ 를 대상 으로 실시 한다고 밝혔 다 . ○ 기획 현지 조사 는 건강 보험 제도 운영 상 개선 이 필요 한 분야 또는 사회 적 으로 문제 가 제기 된 분야 에 대해 실시 하 는 현지 조사 이 다 . ○ 조사 항목 은 공정 성 · 객관성 ‧ 수용성 을 제고 하 기 위하 여 법조 계 , 의약 계 , 시민 단체 등 외부 인사 가 참여 한 ‘ 현지 조사 선 정심 의 위원회 ’ 심의 * 를 거쳐 선정 한다 . * 18 년 6 월 22 일 건강 보험 현지 조사 선 정심 의 위원회 개최 를 통해 기획 조사 항목 선정 ○ 이번 ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 ’, ‘ 산소 ( O 2 ) 청구 ’ 기획 조사 는 2018 년 하반기 에 각각 요양 기관 20 ~ 30 개소 를 대상 으로 실시 한다 . □ ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 ’, ‘ 산소 ( O 2 ) 청구 ’ 를 기획 현지 조사 대상 으로 선정 한 배경 은 다음 과 같 다 . ① ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 ’ 실태 조사 ○ ‘ 내시경 세척 ․ 소 독료 ’ 는 2017 년 신설 수 가 청구 건수 중 가장 많 은 건수 * 를 차지 하 여 수 가 신설 이후 청구 실태 파악 이 필요 한 것 으로 확인 되 었 다 . * 17 년 총 지급액 약 450 억 원 , 건수 364 만 7000 건 ( 17 년 신설 수 가 건수 중 5 % 차지 ) ○ 또한 , 이 수가 는 내시경 검사 이후 기구 등 의 세 척 · 관리 와 관련 되 어 환자 감염 관리 에 직접 적 인 영향 을 미치 므로 관리 현황 파악 이 필요 한 것 으로 판단 하 였 다 . ② ‘ 산소 ( O 2 ) 청구 ’ 실태 조사 ○ 의료 용 고압가스 ( 산소 ) 는 상한 금액 범위 내 에서 요양 기관 이 실제 구입 한 금액 으로 청구 하 도록 하 고 있 으나 많 은 요양 기관 이 상한 금액 으로 청구 하 고 있 는 것 으로 확인 되 었 다 . * 요양 기관 의 약 93 % 가 상한 금액 ( 10 원 / 10 L ) 으로 청구 ○ 또한 , 의료 용 고압가스 ( 산소 ) 는 인체 에 직접 투입 되 는 전문 의약품 으로 제조 · 품질 관리 가 필요 한 사항 으로 요양 기관 의 관리 실태 파악 이 필요 한 것 으로 판단 하 였 다 . □ 보건복지부 홍정기 보험 평가 과장 은 “ 이번 에 실시 하 는 건강 보험 기획 현지 조사 에 대해 관련 의약 단체 에 통보 하 고 , 보건복지부 ‧ 건강 보험 심사 평가 원 ‧ 국민 건강보험공단 홈페이지 에 도 게재 할 예정 이 다 . ” 라고 밝혔 다 . 붙임 . 기획 현지 조사 개요 □ 현지 조사 란 ? ○ 요양 기관 이 지급 받 은 요양 급여 비용 등 에 대해 세부 진료 내역 을 근거 로 사실 관계 및 적법 여부 를 현지 출장 하 여 확인 하 고 , 그 결과 에 따라 부당 이득 환수 및 행정 처분 등 을 수반 하 는 보건복지부 장관 의 행정 조사 □ 현지 조사 의 목적 은 ? ○ 보건복지부 장관 은 요양 기관 의 요양 급여 사항 등 에 관하 여 현지 조사 를 통해 지도 ․ 감독 함 으로써 - 요양 기관 의 건전 한 요양 급여 비용 청구 풍토 조성 및 적정 진료 유도 - 건강 보험 가입자 의 수급 권 보호 및 건전 한 의료 공급자 보호 - 불 필요 한 건강 보험 재정 누수 방지 □ 현지 조사 에서 부당 청구 가 확인 되 는 경우 요양 기관 이 받 는 제재 는 ? ○ 부당 청구 부분 에 대해서 는 건강 보험 은 건강 보험 공단 이 , 의료 급여 는 보장 기관 ( 시장 ․ 군수 ․ 구청장 ) 이 각각 부당 이득 으로 환수 하 고 , - 월평균 부당 금액 및 부당 비율 에 따라 보건복지부 장관 이 업무 정지 처분 또는 과징금 처분 부과 ○ 그 밖 에 의료법 ․ 약사법 등 타법 위반 사항 이 적발 될 경우 , 자격정지 처분 등 부과 조사 구분 내용 정기 조사 지표 점검 기관 , 외부 의뢰 요양 기관 등 부당 청구 개연 성 이 높 다고 판단 되 는 기관 에 대해 실시 하 는 일반 적 ․ 통상 적 현지 조사 기획 조사 건강 보험 제도 개선 및 올바른 청구 문화 정착 을 위해 제도 운영 상 개선 이 필요 한 분야 또는 사회 적 으로 문제 가 제기 된 분야 에 대해 실시 하 는 현지 조사 긴급 조사 거짓 ․ 부당 청구 개연 성 이 높 은 요양 기관 중 증거인 멸 ․ 폐업 등 의 우려 가 있 는 기관 또는 사회 적 으로 문제 가 제기 되 어 긴급 하 게 조사 가 필요 한 기관 등 에 대해 실시 하 는 조사 이행 실태 조사 건강 보험 및 의료 급여 업무 정지 처분 기간 중 당해 처분 을 편법 적 으로 회피 할 우려 가 높 은 기관 혹은 불이행 이 의심 되 는 요양 기관 등 에 대해 처분 의 사후 이행 여부 를 점검 하 기 위해 실시 하 는 조사 공유 하 기 글 요소