2018 - 40 호 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 일부 개정 등록 일 : 2018 - 03 - 09 / 담당자 : 김소연 ( ☎ 044 - 202 - 2743 ) / 담당 부서 : 보험 급여 과 제 · 개정 구분 : 일부 개정 / 분류 : 고시 / 제 · 개정 일 : 2018 - 03 - 09 / 발령 번호 : 2018 - 040 ㅇ 주요 내용 : 일반 병동 간호 관리 료 차 등 제 산정기 준 개선 ( 병 상수 -> 환자 수 ) ㅇ 시행 일 : 2018 년 4 월 1 일 * 문 의 처 : 보험 급여 과 ( 044 - 202 - 2743 , 2746 ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 보건복지부 고시 제 2018 - 40 호 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 21 조제 2 항 · 제 3 항 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 8 조제 2 항 부터 제 5 항 까지 , 제 9 조제 1 항 , 제 11 조제 1 항 , 제 12 조제 2 항 및 제 13 조제 1 항 ․ 제 3 항 에 의한 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 33 호 , 2018 . 2 . 27 . ) 를 다음 과 같이 개정 ․ 발령 합니다 . 2018 년 3 월 9 일 보건복지부 장관 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 일부 개정 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 의 제 2 호 중 마목 에 ( 1 ) 을 다음 과 같이 한다 . 마 . 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ⑴ 일반 병동 의 직전 분기 평균 병 상 수 대비 당해 병동 에서 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 사수 ( 병 상 수 대 간호 사수 의 비 ) 에 따라 간호 인력 확보 수준 을 다음 각 호의 구분 에 따라 1 등급 내지 7 등급 으로 구분 하 되 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 은 7 등급 에 해당 되 는 경우 에 도 6 등급 을 적용 한다 . 다만 , ‘ 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 정하 는 일부 요양 기관 ’ 은 일반 병동 의 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 병동 에서 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 사수 ( 환자 수 대 간호 사수 의 비 ) 에 따라 간호 인력 확보 수준 을 다음 각 호의 구분 에 따라 1 등급 내지 7 등급 으로 구분 한다 . ㈎ 1 등급 ： 2 . 5 : 1 미만 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 0 : 1 미만 ) ㈏ 2 등급 ： 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 5 : 1 미만 2 . 0 : 1 이상 ) ㈐ 3 등급 ： 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 ) ㈑ 4 등급 ： 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 ) ㈒ 5 등급 ： 4 . 5 : 1 미만 4 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 ) ㈓ 6 등급 ： 6 . 0 : 1 미만 4 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 이상 ) ㈔ 7 등급 ： 6 . 0 : 1 이상 인 경우 부 칙 이 고시 는 2018 년 4 월 1 일 부터 시행 한다 . ---------------------- 신구 조문 대비 표현 행 개 정제 1 편 행위 급여 ․ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산 정지 침제 1 편 행위 급여 ․ 비 급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 1 장 기본 진료 료 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 2 . 입 원료 등 ( 입 원료 · 집중 치료 실입 원료 · 무균 치료 실입 원료 · 낮 병동 입 원료 · 신생아 입 원료 · 중환자 실입 원료 · 격리실 입 원료 · 납 차폐 특수 치료 실입 원료 ) 가 . ~ 라 . 마 . 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ⑴ 일반 병동 의 직전 분기 평균 병 상 수 대비 당해 병동 에서 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 사수 ( 병 상 수 대 간호 사수 의 비 ) 에 따라 간호 인력 확보 수준 을 다음 각 호의 1 과 같이 1 등급 내지 7 등급 으로 구분 한다 . 다만 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 은 7 등급 에 해당 되 는 경우 에 도 6 등급 을 적용 한다 . ㈎ 1 등급 ： 2 . 5 : 1 미만 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 0 : 1 미만 ) ㈏ 2 등급 ： 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 5 : 1 미만 2 . 0 : 1 이상 ) ㈐ 3 등급 ： 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 ) ㈑ 4 등급 ： 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 ) ㈒ 5 등급 ： 4 . 5 : 1 미만 4 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 ) ㈓ 6 등급 ： 6 . 0 : 1 미만 4 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 이상 ) ㈔ 7 등급 ： 6 . 0 : 1 이상 인 경우 [ 산정 지침 ] 1 . 2 . 입 원료 등 ( 입 원료 · 집중 치료 실입 원료 · 무균 치료 실입 원료 · 낮 병동 입 원료 · 신생아 입 원료 · 중환자 실입 원료 · 격리실 입 원료 · 납 차폐 특수 치료 실입 원료 ) 가 . ~ 라 . 마 . 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ⑴ 일반 병동 의 직전 분기 평균 병 상 수 대비 당해 병동 에서 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 사수 ( 병 상 수 대 간호 사수 의 비 ) 에 따라 간호 인력 확보 수준 을 다음 각 호의 구분 에 따라 1 등급 내지 7 등급 으로 구분 하 되 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 은 7 등급 에 해당 되 는 경우 에 도 6 등급 을 적용 한다 . 다만 , ‘ 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 에서 별도 로 정하 는 일부 요양 기관 ’ 은 일반 병동 의 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 병동 에서 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 사수 ( 환자 수 대 간호 사수 의 비 ) 에 따라 간호 인력 확보 수준 을 다음 각 호의 구분 에 따라 1 등급 내지 7 등급 으로 구분 한다 . ㈎ 1 등급 ： 2 . 5 : 1 미만 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 0 : 1 미만 ) ㈏ 2 등급 ： 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 2 . 5 : 1 미만 2 . 0 : 1 이상 ) ㈐ 3 등급 ： 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 0 : 1 미만 2 . 5 : 1 이상 ) ㈑ 4 등급 ： 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 3 . 5 : 1 미만 3 . 0 : 1 이상 ) ㈒ 5 등급 ： 4 . 5 : 1 미만 4 . 0 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 미만 3 . 5 : 1 이상 ) ㈓ 6 등급 ： 6 . 0 : 1 미만 4 . 5 : 1 이상 인 경우 ( 상급 종합 병원 은 4 . 0 : 1 이상 ) ㈔ 7 등급 ： 6 . 0 : 1 이상 인 경우 [ 일반 병동 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ( 환자 수 기준 ) 관련 질의 응답 ] ( 보건복지부 고시 제 2018 - 40 호 및 제 2018 - 41 호 관련 , ‘ 18 . 4 . 1 . 적용 ) 1 . 환자 수 적용 대상 기관 관련 1 . 지역 응급 의료 기관 인 요양 기관 의 소재지 가 서울 특별시 인 경우 , 환자 수 기준 간호 등급 을 적용 하 는지 ? ○「 응급 의료 에 관한 법률 」 에 의한 응급 의료 기관 중 지역 응급 의료 기관 인 요양 기관 의 경우 는 소재 한 지역 에 상관없이 환자 수 적용 대상 기관 임 ※「 보건복지부 와 그 소속 기관 직제 」 , 「 국립 중앙 의료 원 의 설립 및 운영 에 관한 법률 」 , 「 국민 건강 보험법 」 , 「 대한 적십자사 조직법 」 , 「 지방 의료 원 의 설립 및 운영 에 관한 법률 」 , 「 암 관리법 」 에 근거 하 여 설립 된 요양 기관 의 경우 에 도 소재지 에 상관없이 환자 수 적용 대상 기관 임 . 2 . 환자 수 적용 대상 기관 의 범위 는 ? ○ 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 한방 병원 에 한하 며 상급 종합 병원 은 해당 되 지 않 음 . ※ 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 3 편 요양 병원 급여 목록 및 상대 가치 점수 제 1 부 요양 병원 급여 일반 원칙 에 의해 요양 병원 수가 를 적용 받 지 않 는 「 정신 건강 증진 및 정신 질 환자 복지 서비스 지원 에 관한 법률 」 제 3 조제 5 호 에 따른 정신 의료 기관 중 정신 병원 , 「 장애 인 복지 법 」 제 58 조제 1 항 제 4 호 에 따른 의료 재활 시설 도 포함 함 3 . 기관 의 소재지 이전 에 따라 간호 관리 료 차 등 제 산정 기준 이 변경 되 는 경우 적용 방법 ○ 전 분기 마지막 월 15 일 시점 의 소재지 를 기준 으로 적용 함 . - 단 , 관할 지역 외 이전 등 으로 요양 기호 가 변경 된 경우 에 는 신규 개설 기관 과 동일 하 게 적용 함 . 4 . 응급 의료 기관 지정 이 변경 됨 에 따라 간호 관리 료 차 등 제 산정 기준 이 변경 되 는 경우 적용 방법 ○ 전 분기 마지막 월 15 일 시점 의 현황 을 기준 으로 지역 응급 의료 기관 인 경우 에 환자 수 로 적용 함 . 5 . 고시 시행 ( ‘ 18 . 4 . 1 . ) 이후 「 보건복지부 와 그 소속 기관 직제 」 등 에 근거 하 여 새롭 게 설립 ( 지정 ) 또는 변경 된 요양 기관 의 경우 , 신고 방법 ○ 보건 의료 자원 통합 신고 포털 에서 관련 증빙 서류 를 첨부 하 여 신고 - 보건 의료 자원 통합 신고 포털 ( www . hurb . or . kr ) / 공인 인증 로그인 / 현황 신고 ‧ 변경 / 특수 운영 현황 / 특수 운영 현황 신고 / 일반 병 동차 등 제환 자수기 준 대상 공공 요양 기관 신고 2 . 환자 수 산정 관련 6 . 간호 · 간병 통합 병동 , 호스피스 병동 입원 환자 도 일반 병동 간호 관리 료 차 등 제 산정 을 위한 입원 환자 수 에 포함 하 여 산정 하 는지 ? ○「 의료법 」 제 4 조 의 2 에 따른 간호 · 간병 통합 병동 , 「 호스피스 ㆍ완화의료 및 임종 과정 에 있 는 환자 의 연명 의료 결정 에 관한 법률 」 제 25 조 에 따른 호스피스 병동 입원 환자 는 해당 하 지 않 음 - 고시 제 2018 - 40 , 41 호 에 따른 일반 병동 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ( 환자 수 기준 ) 적용 은 일반 병동 환자 에 한함 7 . 당일 입원 과 퇴원 이 이루어진 경우 , 입원 환자 수 산정 방법 ○ 입원 환자 수 에 포함 하 여 산정 함 . - 단 , 6 시간 미만 입원 하 여 입 원료 가 발생 하 지 않 은 경우 에 는 입원 환자 수 에서 제외 하 여 산정 함 . 8 . 낮 병동 입 원료 를 산정 하 는 경우 , 입원 환자 수 에 포함 하 는지 ? ○ 일반 병동 의 병상 을 이용 한 경우 에 는 입원 환자 수 에 포함 하 여 산정 함 . - 낮 병동 , 분만실 등 그 외 병상 을 이용 한 경우 에 는 제외 하 여 산정 함 . 9 . 퇴원 당일 재 입원 한 경우 , 환자 수 산정 방법 ○ 퇴원 한 후 당일 재 입원 한 경우 에 는 계속 입원 중 이 었 던 환자 로 간주 하 여 산정 함 . 10 . 외박 으로 병원 관리 료 만 산정 하 는 경우 , 입원 환자 수 에 포함 하 는지 ? ○ 입원 환자 수 에 포함 하 여 산정 함 . 11 . 타 법령 에 의한 입원 환자 도 환자 수 에 포함 하 는지 ? ○ 포함 하 여 산정 함 . - 건강 보험 , 의료 급여 , 자보 , 산재 , 보훈 에 해당 하 지 않 는 환자 는 ‘ 기타 ’ 란 에 기재 함 . 12 . 입원 환자 의 자격 이 입원 중 건강 보험 에서 의료 급여 로 , 산재 에서 건강 보험 으로 변경 된 경우 어느 자격 으로 기재 하 는지 ? ○ 자격 변경 전날 까지 는 기존 자격 의 환자 수 로 기재 하 며 , 자격 이 변경 된 날 부터 변경 된 자격 의 환자 수 로 기재 함 . 13 . 환자 가 A 병동 에서 B 병동 으로 병실 을 옮긴 경우 , 어느 병동 으로 기재 하 는지 ? ○ 매일 의 종료 시점 ( 24 시 ) 를 기준 으로 점유 하 는 병동 에 기재 함 . - 전동 전날 까지 는 A 병동 의 환자 수 로 기재 하 며 , 전동 한 날 부터 B 병동 의 환자 수 로 기재 함 . 14 . 응급실 에 있 던 환자 가 일반 병동 으로 옮길 경우 , 환자 수 산정 방법 ○ 일반 병동 에 입실 한 날짜 부터 입원 환자 수 에 포함 하 여 산정 함 . 15 . 정신 과 폐쇄 병동 을 일반 병동 병상 에 포함 하 는 경우 폐쇄 병동 환자 수 산정 방법 ○ 일반 병동 환자 수 에 폐쇄 병동 환자 수 를 포함 하 여 산정 하 며 , 입원 초일 은 산입 하 고 퇴원 일 은 제외 함 3 . 등급 적용 관련 16 . 신규 개설 기관 의 간호 관리 료 차등 제 ( 환자 수 대 간호 사수 의 비 ) 등급 적용 기준 ○ 분기 둘째 달 15 일 이전 신규 개설 한 경우 , 해당 분기 는 6 등급 으로 적용 하 고 , 차기 분기 적용 을 위한 가산 등급 은 아래 의 기준 에 따라 적용 함 . - 입원 환자 수 는 최초 운영 일 부터 해당 분기 의 마지막 월 14 일 까지 의 입원 환자 를 평균 하 여 산정 함 . - 간호 인력 은 해당 분기 잔여기간 을 평균 ( 각 월 의 15 일자 기준 ) 하 여 산정 함 . ○ 분기 둘째 달 16 일 이후 신규 개설 한 경우 , 해당 분기 및 차기 분기 의 간호 관리 료 차 등 제 등급 은 6 등급 을 적용 함 . 17 . 신규 개설 기관 도 일반 병동 간호 관리 료 차 등 제 산정 현황 ( 환자 수 대 간호 사수 의 비 ) 통 보서 를 제출 해야 하 는지 ? ○ 분기 둘째 달 15 일 이전 신규 개설 한 경우 분기 마지막 월 20 일 까지 제출 함 ○ 분기 둘째 달 16 일 이후 신규 개설 한 경우 분기 마지막 일 까지 제출 함 ○ 단 , 신규 개설 분기 의 통 보 서 제출 후 에 차기 분기 의 통 보서 를 순차 적 으로 제출 하 여야 하 며 기한 내 미 제출 기관 의 경우 에 는 최저 등급 으로 적용 함 . 18 . 폐업 한 의료 기관 의 진료 기록 일체 를 인수 한 후 동일 장소 에 개설 한 의료 기관 의 일반 병동 간호 관리 료 차등 제 ( 환자 수 대 간호 사수 의 비 ) 등급 산정 방법 ○ 요양 기관 폐업 후 동일 장소 에 다른 요양 기관 이 개설 된 경우 개설자 , 의료 기관 명칭 및 관리 의사 가 변경 되 었 다 하 더라도 진료 와 관련 된 진료 기록 일체 를 개설 요양 기관 이 인수 한 경우 에 는 입원 환자 및 외래 환자 모두 를 계속 진료 로 보 아 , 폐업 한 요양 기관 의 등급 을 연계 하 여 적용 함 - 개설 일 이 속한 분기 : 폐업 한 요양 기관 의 등급 적용 - 개설 일 이 속한 분기 다음 분기 부터 : 인력 및 환자 수 산 정시 , 개설 일 이 이전 인력 및 환자 수 는 산정 대상 기간 에 속한 직전 폐업 기관 의 인력 및 환자 수 를 포함 하 여 산정 함 예 ) ' 18 . 1 . 20 일 개설 ( 동일 장소 에 폐업 한 요양 기관 진료 기록 일체 인수 ) 한 기관 의 간호 관리 료 차 등 제 등급 적용 방법 - ' 18 . 1 . 20 ~ 3 . 31 ( 1 / 4 분기 ) : 폐업 한 요양 기관 등급 적용 - ' 18 . 4 . 1 ~ 6 . 30 ( 2 / 4 분기 ) : ' 18 . 1 . 20 일 이전 은 폐업 한 요양 기관 의 인력 , 환자 수 를 반영 하 며 , ' 18 . 1 . 20 일 이후 는 개설 한 요양 기관 의 인력 , 환자 수 를 반영 하 여 합산 하 여 적용 4 . 기타 19 . 대상 기관 이 환자 수 를 적용 하 는 시점 은 언제 부터 인지 ? ○ ‘ 18 년 2 분기 부터 환자 수 를 적용 한 간호 등급 이 적용 되 며 , 이 를 위해 ‘ 18 년 3 월 16 일 ~ 20 일 사이 에 일반 병동 간호 관리 료 차 등 제 산정 현황 통 보서 를 제출 해야 함 20 . 대상 기관 중 환자 수 기준 간호 등급 적용 에 따라 간호 관리 료 추가 수익 분 이 발생 한 경우 , 요양 기관 이 별도 로 준수 하 여야 할 사항 은 ? ○ 환자 수 기준 간호 등급 적용 에 따라 간호 관리 료 차 등 제 등급 이 상향 되 는 기관 은 「 간호사 처우 개선 가이드라인 」 을 준 수 하 고 -「 간호사 처우 개선 가이드라인 」 에 따라 간호 관리 료 추가 수익 분 및 간호사 처우 개선 비용 등 에 관한 자료 제출 에 협조 하 여야 함 공유 하 기 글 요소