의료 보장 과 건강 보험 * 의료 보장 의료비 의 경제 적 부담 으로부터 국민 들 의 부담 을 덜 어 주 려는 사회 복지 체계 의 일부 : 질병 자체 를 치료 해 주 는 의료 보장 이 아니 라 질병 으로 인한 소득 상실 부분 을 보전 해 주 는 소득 보장 제도 의 일종 A . 의료 보장 의 원리 와 특성 1 . 질병 문제 와 의료 보장 1 ) 의료 의 기본 적 특성 과 의료 보장 제도 의 필요 성 ; 의료 서비스 가 보통 의 재화 나 서비스 와 다른 특수 한 성격 을 가질 경우 - 국가 개입 의 정당 성 이 있 음 ( 1 ) 수요 의 불 확실 성 ; 개별 수요자 들 이 미래 의 수요 를 예측 하 기 힘 듬 . ( 2 ) 불 완전 한 정보 어떤 서비스 를 필요 로 하 는지 혹은 필요 한 상태 인지 에 대한 정보 가 개인 에게 는 없 다 . ( 3 ) 외부 효과 의 존재 ; 의료 서비스 의 외부 효과 - 전염병 질환 과 관련 된 예방 과 치료 - 보건 의료 분야 연구 들 ( 4 ) 의료 공급 의 독과점 ; 공급 독과점 의 성격 을 띤다 . - 자연 적 독과점 - 법률 적 , 제도 적 독점 을 형성 ( 5 ) 투자재 적 성격 과 가치재 적 성격 ; 교육 과 유사 하 게 의료 서비스 는 인 적 자본 의 양 과 질 에 중대 한 영향 을 미치 는 투자재 로 평가 되 기 시작 함 . ; 건강 의 증진 , 사망률 의 감소 등 ( 6 ) 구매 대리인 으로서 의 의사 의 개입 2 ) 의료 보장 제도 의 발전 과정 - 19 C 초 ; 상호부조 기금 이나 우애 조합 등 으로 대응 해 옴 . - 1883 년 독일 의 질병 보호법 을 필두 로 시작 됨 . - 1911 년 영국 의 국민 보험법 - 19 세기 말 에서 20 세기 초 에 걸쳐 서구 자본주의 국가 들 로 확산 됨 . - 1945 년 복지 국가 출범 이후 보편 적 서비스 방식 의 등장 과 현금급 여 위주 에서 현물 급여 위주 로 전환 이 발생 함 . 2 . 의료 보장 의 구성 요소 1 ) 급여 형태 와 급여 수준 ( 1 ) 현금급 여 질병 으로 인하 여 근로 소득 이 중단 될 경우 상실 된 소득 을 보전 해 주 는 급여 주로 단기 로 운영 됨 . 장기 질병 인 경우 많 은 국가 들 이 장애 연금 혹은 보충 급여 로 전환 함 . ( 2 ) 의료 서비스 - 국가 에 의해 직접 적 으로 제공 하 는 방식 - 의료 보험 을 채택 하 는 방식 2 ) 진료비 지불 방법 ( 1 ) 행위 별 수가 제 ( fee - for - services ) 의료 기관 이 환자 에게 제공 한 모든 서비스 를 항목 별 로 계산 한 다음 그 총액 으로 진료비 를 책정 하 는 방법 예 ) 한국 , 일본 , 미국 등 의료 기관 의 입방 에서 합리 적 이나 진료비 부당 청구 의 가능 성 있 음 . 과잉 진료 , 부당 청구 의 발생 , 의료 기관 의 과잉 투자 야기 ( 2 ) 총액 계약 제 ( global budgeting ) 보험자 와 의료 기관 이 일정 기준 에 따라 진료비 총액 을 협상 하 여 이 를 의료 기관 에 일괄 지급 하 는 방식 공공 병원 이나 비 영리 병원 인 경우 전년 도 진료실 적 과 인건비 상승 분 감안 하 여 결정 예 ) 독일 ( 질병 금고 에서 피보험자 1 인 당 일정액 계산 하 여 피보험자 수 에 따라 일괄 지불 ) ( 3 ) DRG 지불 제 ( diagnosis related groups ) 행위 별 수 가 제 하의 지불 단위 를 포괄 화 하 는 것 제왕 절 개술 , 충수 절 개술 등 수술 행위 별 진료비 정액 화 우리나라 시범 적 실시 진료 의 질 저하 우려 3 ) 진료비 본인 부담 제 과다 한 의료 서비스 의 이용 을 억제 하 기 위한 수단 진료비 의 일부 를 가입자 가 부담 하 도록 하 는 것 ( 선진국 ↓, 후진국 ↑) ( 1 ) 이유 - 서비스 의 남용 을 억제 ( 도덕 적 해이 방지 ) - 수익자 와 비 수익자 간 의 공평 성 도모 - 수익 의 정도 와 수익자 의 부담 능력 에 따라 부담 을 달리 함 으로써 수익자 의 책임 촉구 - 수익자 부담 분 을 사회 보장 재원 으로 재 충당 할 수 있 음 . ( 2 ) 형태 ① 정률제 ( coinsurance ) : 의료 서비스 비용 의 일정 비율 을 부담 ② 정액 제 ( copayment ) 서비스 내용 에 관계없이 일정액 을 부담 ③ 공제 제 ( deductible ) 일정액 까지 본인 부담 하 고 그 이상 의 금액 에 대해 사회 보험 에서 보장 * 우리 나라 의 본인 부담 비중 세계 최고 수준 ( 46 . 6 %) 4 ) 적용 범위 및 자격 조건 ( 1 ) 현금 급여 - 피 고용자 들 을 강제 가입 대상 으로 하 고 , 자 영업자 에 대해 급여 를 제공 하 더라고 제한 적 이 거나 임의 가입 으로 운영 하 는 경우 가 많 다 . - 현금 급여 가 공공부조 로 이루어지 는 경우 는 자산 조사 를 급여 수급 조건 으로 부과 함 . - 사회 보험 방식 의 경우 피보험 기간 이나 유급 노동 경험 을 요구 함 . ( 2 ) 의료 서비스 ; 적용 범위 나 급여 수급 조건 에 별다른 제한 이 없 음 ; NHS 방식 의 경우 전 거주자 들 에게 서비스 를 제공 함 . ; 보험 방식 의 경우 피보험자 전원 에게 제공 됨 . 5 ) 재정 방식 및 관리 체계 ; 많 은 국가 들 이 사회 보험 방식 을 채택 함 . ; 현금 급여 와 의료 급여 를 분리 하 여 의료 급여 를 국가 의 보편 적 서비스 로 제공 하 는 방식 3 . 의료 보장 제도 의 유형 : 각 나라 의 역사 적 , 사회 적 특수 성 에 따라 다양 함 . 의료 공급 방식 재원 조달 방식 보험료 조세 민간 공급 ( 보험자 와 의료 기관 의 계약 ) Ⅰ 형태 ( NHI ) 한국 , 독일 , 일본 Ⅱ 형태 스페인 국가 공급 ( 국가 의료 기관 의 직접 공급 ) Ⅲ 형태 이탈리아 Ⅳ 형태 ( NHS ) 영국 , 호주 공유 하 기 글 요소