부당 청구 예방 을 위한 정보 제공 - 현지 조사 부당 청구 사례 - 기타 부당 청구 2017 . 12 . 급 여조 사실 조사 운영 부 Ⅰ 의과 , 치과 기타 부당 청구 사례 □ 무 면허 의료 행위 등 부당 청구 「 의료법 」 제 27 조 ( 무면허 의료 행위 등 금지 ) 에 따라 의료인 이 아니 면 누구 든지 의료 행위 를 할 수 없 으며 의료인 도 면허 된 것 이외 의 의료 행위 를 할 수 없 다 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 무자격자 수술 및 봉합 등 시행 후 수술료 등 부당 청구 A 병원 은 ‘ 반월판 연골 절제술 ( 내측 또는 외측 ) ( N 0821 ) ', ' Baker ' s Cyst 절제술 ( N 0705 ) ', ' 인공 관절 치환 술 - 전 치환 [ 슬관절 ] ( N 2072 ) ' 등 을 실시 하 는 수술 과정 에서 의료기 기업체 직원 이 참여 하 여 환부 를 고정 , 의료 기기 조립 등 을 시행 하 고 , 또한 간호조무사 ○○○ 및 간호조무사 실습생 △△△ 이 수술 부위 봉합 을 실시 후 수술료 등 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 * 무자격자 가 실시 한 진료비 부당 청구 B 의 원은 ' 상세 불명 의 고 혈압 ( I 109 ) ' 상병 으로 외래 를 내원 한 수 진자 ○○○ 의 경우 원장 ( 의료인 ) 이 질환 으로 입원 중 진료 행위 를 할 수 없 는 상황 에서 직원 에게 원외 처방전 을 발행 하 게 하 고 , 요양 급여 비용 을 부당 청구 함 ❍ ‘ 무 면허 의료 행위 에 대한 ’ 행정 처분 구분 / 확인 내용 / 처분 종류 건강 보험법 / 무자격자 ( 무면 허자 ) 가 실시 한 진료비 청구 / 부당 금액 환수 업무 정지 ( 과징금 ) 의 료법 / 무 면허 의료 행위 / 면허 자격정지 등 □ 공중보건의사 진료 등 부당 청구 「 의료법 」 제 36 조 의 2 ( 공중보건의사 고용 금지 ) 에 따라 의료 기관 개설자 는 「 농어촌 등 보건 의료 를 위한 특별 조치 법 」 제 2 조제 1 호 의 공중보건의사 에게 의료 행위 를 하 게 하 거나 , 제 41 조제 1 항 에 따른 당직 의료인 으로 두 어서 는 아니 됨 「 병역법 」 제 34 조 ( 공중보건의사 등 의 편입 ) , 「 농어촌 등 보건 의료 를 위한 특별 조치 법 」 제 9 조 ( 공중보건의사 의 복무 ) 제 1 항 에 따라 공중보건의사 는 의무 복무 기간 동안 공중 보건 업무 에 성실히 종사 하 여야 하 며 , 제 5 조제 1 항 에 따라 부여받 은 공중 보건 업무 외 의 업무 에 종사 하 여서는 아니 됨 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 공중보건의사 를 고용 하 여 진료 후 요양 급여 비용 부당 청구 C 병원 은 공중보건의사 를 당직 근무 의사 로 고용 하 여 평일 야간 , 토요일 외래 진료 종료 후 또는 일요일 ․ 공휴일 에 응급실 등 에서 진료 하 게 한 후 동 병원 소속 의사 가 진료 한 것 으로 진찰료 , 약 제비 등 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 □ 부 적정 의료 장비 사용 후 요양 급여 비용 부당 청구 「 의료법 」 제 38 조 ( 특수 의료 장비 의 설치 ․ 운영 ) 제 2 항 및 제 3 항 에 따라 의료 기관 의 개설자 는 특수 의료 장비 를 설치 하 면 보건 복지 부령 으로 정하 는 바 에 따라 보건복지부 장관 에게 정기 적 인 품질 관리 검사 를 받 아야 하 며 , 품질 관리 검사 에서 부적합 하 다고 판정 받 은 특수 의료 장비 를 사용 하 여서는 아니 됨 「 특수 의료 장비 의 설치 및 운영 에 관한 규칙 」 제 5 조 ( 품질 관리 검사 ) , 제 7 조 ( 검사 결과 의 통보 등 ) 에 따라 특수 의료 장비 를 설치 ․ 운영 하 는 의료 기관 의 개설자 등 이 받 아야 하 는 정기 적 인 품질 관리 검사 는 서류 검사 ( 1 년 주기 ) 와 정밀 검사 ( 3 년 주기 ) 로 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 미 검사 전산 화 단층 촬영 장치 사용 후 요양 급여 비용 부당 청구 D 병원 은 특수 의료 장비 품질 관리 검사 미 검사 기간 중 사용 할 수 없 는 전산 화 단층 촬영 장치 를 사용 후 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 「 의료법 」 제 37 조 ( 진단 용 방사선 발생 장치 ) 에 따라 의료 기관 개설자 는 진단 용 방사선 발생 장치 를 설치 한 경우 에 는 보건 복지 부령 으로 정하 는 바 에 따라 안전 관리 책임자 를 선임 하 고 , 정기 적 으로 검사 와 측정 을 받 아야 하 며 , 방사선 관계 종사자 에 대한 피폭 관리 를 하 여야 함 「 진단 용 방사선 발생 장치 의 안전 관리 에 관한 규칙 」 제 4 조 ( 검사 및 측정 ) 제 2 항 에 따라 검사 받 은 진단 용 방사선 발생 장치 에 대하 여 는 검사 를 받 은 날 부터 3 년 마다 검사 기관 의 검사 를 받 아야 함 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 미 검사 진단 용 엑스선 장치 사용 후 요양 급여 비용 부당 청구 E 의 원 은 진단 용 방사선 발생 장치 의 안전 관리 에 관한 규칙 에 따라 미 검사 기간 중 사용 할 수 없 는 진단 용 엑스선 장치 를 사용 후 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 F 치과 의원 은 진단 용 방사선 발생 장치 의 안전 관리 에 관한 규칙 에 따라 미 검사 기간 중 사용 할 수 없 는 치과 용 방사선 촬영 장치 를 사용 후 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 Ⅱ 한의원 기타 부당 청구 사례 □ 한약 제 제 증량 청구 「 국민 건강 보험법 시행령 」 제 22 조제 2 항 및 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 8 조제 2 항 , 보건복지부 고시 제 2017 - 214 호 ( 한약 제 제 급여 목록 및 상한 금액 표 ) 제 3 조 한방 요양 기관 이 국민 건강 보험 법령 에 따라 소요 한 한 약제 제 의 약가 를 산정 하 는 경우 별표 1 ( 한약 제 제 급여 목록 표 ) 및 별표 2 ( 한방 건강 보험 기준 처방 별 가격표 ) 에 따른다 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 실제 투 여량 보다 증량 청구 G 한 의원 은 경방 오적산 ( 제품 코드 : 661304400 ) 의 1 일 투 여량 을 한약 제 제 급여 목록 표 의 규격 용량 ( 13 . 08 g ) 보다 적 은 용량 ( 6 g ) 으로 조제 투여 하 고 청구 시 에 는 규격 용량 으로 증량 청구 함 □ 한약 제 제 부당 청구 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 9 조 ( 비급 여 대상 ) 제 1 항 의 별표 2 에 따라 한약 첩약 및 기성 한의서 의 처방 등 을 근거 로 한 한 방생 약제 제 는 비 급여 대상 임 보건 복지 부고 시 제 2017 - 214 호 ( 한약 제 제 급여 목록 및 상한 금액 표 ) 제 3 조 2 항 에 따라 한약 제 제 급여 목록 표 에 등재 되 지 아니한 한약 제제 는 한약 제 제 급여 목록 표 에 등재 된 한 약제 제 와 성분 , 규격 및 포장 단위 가 동일 한 경우 라도 제조 업소 가 다르 거나 , 규격 또는 포장 단위 가 다른 경우 에 는 이 를 한약 제 제 약가 로 산정 할 수 없 음 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 한약 제 제 부당 청구 H 한 의원 은 급여 한 약제 제 인 한풍 오적산 ( 제품 코드 : 658105180 ) , 한풍 향사 평위산 ( 제품 코드 : 658105190 ) 의 약제 구입 없이 원장 이 처방 한 한약재 를 제조 업체 ( ○○ 제약 ) 에 의뢰 하 여 환 으로 만들 어 환자 에게 투약 ․ 처방 하 고 , 이 를 한약 제 제 급여 목록 표 에 등재 된 한약 제제 로 부당 청구 함 Ⅲ 요양 병원 기타 부당 청구 사례 □ 입원 환자 수 를 실제 와 다르 게 신고 하 여 입 원료 차 등 제 부당 청구 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편 제 3 부 요양 병원 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 4 항 라 . 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 는 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양 기관 에 상근 하 는 의사 수 ( 환자 수 대 의사 수 의 비 ) 에 따라 산정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 입원 환자 수 를 실제 와 다르 게 신고 하 여 입 원료 차 등 제 부당 청구 I 요양 병원 은 건강 보험 심사 평가 원 에 신 고시 환자 수 를 실제 환자 수 와 상이 하 게 신고 하 여 2014 년 1 분기 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 실제로 는 2 등급 임 에 도 1 등급 으로 산정 하 여 요양 급여 비용 을 부당 청구 함 □ 약 제비 등 부당 청구 「 건강 보험 행위 급여 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 1 편 제 2 부 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 4 장 투약 및 조제 료 산정 지침 ( 2 ) 라 - 1 퇴원 환자 조제 료 는 약사법 제 23 조제 4 항 에 따라 퇴원 하 는 입원 환자 에게 요양 기관 인 의료 기관 의 의사 또는 치과 의사 의 처방 에 따라 당해 의료 기관 의 조제실 에서 조제 투약 한 경우 에 산정 함 「 의료법 시행 규칙 」 제 38 조 ( 의료인 등 의 정원 ) 에 따라 의료 기관 의 종류 에 따라 병원 급 의료 기관 에 는 약사 또는 한 약사 를 두 어야 함 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 타 의료 기관 에서 조제 후 약제 비 부당 청구 J 요양 병원 은 동일 법인 의 타 의료 기관 인 △△ 요양 병원 의 조제실 에서 조제 한 약제 를 해당 J 요양 병원 으로 가져와 투약 하 게 한 후 , 약 제비 및 조제 료 등 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 Ⅳ 약국 기타 부당 청구 사례 □ 의사 진료 행위 없이 선 조제 ․ 투약 후 약 제비 등 부당 청구 「 약사법 」 제 23 조 ( 의약품 조제 ) 제 3 항 에 따라 약사 는 의사 또는 치과 의사 의 처방전 에 따라 전문 의약품 과 일반 의약품 을 조제 하 여야 함 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 의사 진료 행위 없이 선 조제 ․ 투약 후 약 제비 등 부당 청구 L 약국 은 의사 진료 행위 없이 폐업 한 ○○ 의원 의 기존 처방전 대로 선 조제 하 거나 처방 내역 의 변경 이 필요 하 다고 판단 되 는 경우 △△ 의원 에서 유선 으로 약제 처방 내역 을 전달 받 아 선 조제 ․ 투약 하 고 , 주 1 회 △△ 의원장 에게 원외 처방전 을 전달 받 아 사후 에 전산 입력 하 여 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 공유 하 기 글 요소