[ 160726 의협 보도 자료 ] 현지 조사 및 심사 제도 이대로 는 안 돼 _ 최종 . hwp 자료 배 포일 2016 . 7 . 26 ( 화 ) 담당 부서 홍보 팀 홍보 팀원 김성진 02 - 6350 - 6601 문 의 전화 홍보 팀장 장원 현 010 - 3521 - 7751 홍보 이사 조경환 010 - 4619 - 5105 대변인 김주현 010 - 3627 - 8739 현지 조사 및 심사 제도 이대로 는 안 돼 의협 회장 - 심평 원장 간담회 통해 제도 개선 사항 전달 □ 대한의사협회 ( 회장 추무진 , 이하 의협 ) 는 최근 안산 A 원장 자살 사건 을 비롯 하 여 불 합리 한 현지 조사 및 심사 제도 로 인한 회원 들 의 피해 가 나날이 늘어나 고 있 어 , 더 이상 의 피해 를 방지 하 고 이 에 대한 개선 방안 을 전달 하 고자 건강 보험 심사 평가 원 ( 원장 손명세 , 이하 심평 원 ) 과 의 간담회 를 개최 한다고 밝혔 다 . ○ 간담회 는 7 월 26 일 ( 화 ) 오후 의협 회장 과 심평 원장 이 참석 한 가운데 심평 원 서울 사무소 8 층 에서 개최 될 예정 이 다 . □ 의협 은 복지부 의 현지 조사 와 건보 공단 의 방문 확인 은 관련 법령 및 지침 의 준수 와 최소 의 범위 내 에서 실시 되 는 것 이 필요 함 을 재차 강조 하 며 , 향후 불 합리 한 제도 개선 을 위한 7 가지 개선 방안 을 전달 할 예정 이 다 . ○ 동 개선 방안 은 현재 공단 의 환수 나 심평 원 의 심사 조정 등 이 의료 기관 에 대한 통제 나 실적 위주 가 아니 라 계도 와 사전 안내 로써 의 기능 에 부합 토록 하 기 위함 이 다 . ① 요양 기관 에 대한 사전 통보 제 전면 실시 ㅇ 현지 조사 및 방문 확인 前 사전 통보 의무 화 ② 현지 조사 및 방문 확인 대상 선정 시 의사 단체 참여 ㅇ 현지 조사 및 방문 확인 의 실익 및 대상 범위 등 에 대한 사전 적 자문 및 협의 등 을 위한 의사 단체 참여 보장 ③ 해당 요양 기관 이 요청 하 는 경우 현지 조사 및 방문 확인 에 의사 단체 참여 ㅇ 해당 요양 기관 에서 요청 하 는 경우 SOP 준수 여부 및 요양 기관 의 방어 권 보장 등 을 위해 현지 조사 및 방문 확인 에 의사 단체 참여 보장 ④ 조사 대상 자료 의 구체 화 ㅇ 현지 조사 및 방문 확인 의 근거 및 사유 , 대상자 , 대상 기간 , 제출 자료 등 을 문서 로 구체 적 으로 기재 한 자료 제공 요청서 제시 ( 포괄 적 자료 제출 금지 ) ⑤ 조사 대상 기간 의 축소 ㅇ 현지 조사 : 3 개월 을 원칙 으로 하 고 , 최대 기간 세분 화 ㅇ 공단 의 방문 확인 : 3 개월 을 원칙 으로 하 고 , 필요 한 경우 3 개월 추가 ( 최대 6 개월 ) ⑥ 지침 위 반시 제재 규정 마련 ㅇ 현지 조사 및 방문 확인 지침 위반 시 위반 직원 의 관련 업무 배제 및 패널 티 부여 등 의 제재 방안 신설 ⑦ 현지 조사 및 방문 확인 결과 의 공유 ㅇ 확인 서 징구 前 요양 기관 의 자료 제출 및 소명 기회 부여 등 을 위한 제도 적 기전 마련 ㅇ 의학 적 판단 및 적정 행정 처분 등 에 대한 사전 협의 를 위해 현지 조사 및 방문 확인 결과 를 의사 단체 와 공유 하 는 기전 마련 □ 아울러 의협 은 의료 기관 의 진료 행태 나 환자 의 진료비 부담 등 에 직접 적 영향 을 미치 는 심사 제도 의 역할 을 고려 하 여 의학 적 타당 성 에 근거 한 기준 설정 및 운영 의 투명 화 를 강력히 요청 할 예정 이 다 . ① 상설 급여 기준 개선 협의 체 구성 ・ 운영 ㅇ 의학 적 교과서 및 임상 현실 과 동떨어진 기준 의 설정 ・ 적용 으로 인한 급여 기준 개선 의 지속 제기 ㅇ 2015 년 부터 3 개년 에 걸쳐 급여 기준 전면 개선 작업 이 진행 중 이 나 , 실제 개선 비율 이 저조 하 여 개선 효과 미비 ㅇ 급변 하 는 의학 의 발달 반영 및 의학 적 급여 기준 설정 ・ 적용 등 을 위한 상설 급여 기준 개선 협의 체 구성 ・ 운영 이 필요 ② 심사 기준 공개 등 심사 투명 화 ㅇ 심사 기준 의 잦 은 변경 , 심사 기준 제 · 개정 과정 및 삭감 기준 의 불명확 한 공개 등 으로 의료 현장 의 혼선 및 심평 원 심사 에 대한 불신 팽배 ㅇ 이 를 개선 하 기 위한 심사 기준 ( 심사 지침 및 사례 ) 공개 가 시행 되 고 있 으나 , 공개 의 범위 가 일부 에 불과 ㅇ 비 공개 심사 지침 으로 인한 지원 별 심사 기준 적용 의 상이 함 등 의 문제 해결 을 위해 심사 지침 에 대한 전면 공개 화 필요 ③ 심사 기준 변경 에 대한 사전 홍보 강화 및 적정 계 도 기간 설정 ㅇ 요양 기관 에서 매년 300 여 건 에 달하 는 복지부 급여 기준 및 심평 원 심사 지침 등 을 모두 인지 하 는 것 은 사실 상 불 가능 ㅇ 복지부 급여 기준 및 심평 원 심사 지침 의 변경 사항 에 대한 요양 기관 의 피해 예방 을 위해 사전 홍보 강화 및 적정 계 도 기간 적용 이 필요 ( ex : 청구 소프트웨어 , 홈페이지 등 을 통한 안내 강화 등 ) ④ 심사 소급 적용 배제 ㅇ 심평 원 의 기 심사 부분 에 대한 소급 적용 은 세무 신고 등 과 도 밀접 한 연계 된 문제 ㅇ 요양 기관 의 예측 가능 성 담보 및 심사 기준 적용 에 대한 신뢰 성 회복 을 위해 기 심사 지급 된 비용 에 대한 소급 재심사 배제 필요 ( ex : 2012 년 감사원 지적 에 따른 전산 심사 환수 시 소급 환수 기간 이 5 년 으로 의료 기관 들 의 보험 청구 서류 보관 기관 ( 3 년 ) 을 초과 하 는 문제 제기 ) ⑤ 청구 및 심사 기준 관련 안내 사항 지원 ㅇ 의학 적 적용 기준 과 보험 재정 에 기인 한 심사 기준 과 의 괴리 와 급여 및 심사 기준 의 미 숙지 등 으로 인한 요양 기관 의 피해 지속 발생 ㅇ 급여 기준 등 의 미 숙지 에 따른 착오 청구 의 피해 예방 을 위해 개설 의료 기관 등 을 대상 으로 한 안내 필요 ㅇ 협회 에서 의원 급 의료 기관 을 대상 으로 한 교육 실시 에 필요 한 교육 자료 및 비용 등 에 대한 지원 필요 □ 의협 은 “ 의학 적 전문 성 이 아닌 건강 보험 재정 절감 측면 에 치우친 현지 조사 및 방문 확인 제도 운영 으로 인하 여 의사 의 진료 권 뿐 만 아니 라 국민 의 진료권 이 제한 되 는 문제 가 지속 적 으로 발생 한다 . ” 며 , “ 금번 간담회 를 통해 의료 발전 과 국민 이 최선 의 진료 를 받 을 수 있 는 권리 가 보장 되 도록 현지 조사 및 심사 제도 의 합리 적 개선 을 위하 여 의협 과 심평 원 이 함께 노력 할 수 있 기 를 기원 한다 . ” 고 밝혔 다 . Copyright ⓒ 2003 - 2016 All rights reserved by KMA 공유 하 기 글 요소