[ 좋 은 나라 이슈 페이퍼 ] 건강 보험 보장 성 정책 의 과제   [ 권순만 서울대 학교 보건 대학원 교수 ]   문재인 정부 는 건강 보험 의 보장 성 강화 , 즉 의료비 에서 환자 가 직접 부담 하 는 비용 을 낮추 고 , 대신 건강 보험 이나 정부 지원금 이 차지 하 는 비중 을 높이 는 것 을 핵심 과제 로 삼 고 있 으나 , 의사 협회 는 이 정책 에 대해 강력히 반대 하 고 있 다 . 정부 는 공급자 와 의 협상 과 설득 에 매달려 큰 폭 으로 수가 ( 의료 서비스 가격 ) 를 보전 하 겠 다는 약속 을 되풀이 하 는데 , 정작 국민 들 이 그렇게 대폭 적 인 수 가 인상 을 수용 할 용의 가 있 는지 논의 는 부재 하 다 . 우리 나라 건강 보험 의 보장 성 은 OECD 국가 들 에 비해 그 수준 이 매우 낮 기 때문 에 보장 성 을 획기적으로 높이 는 것 이 매우 필요 하 지만 , 이 정책 은 우리 나라 보건 의료 체계 전반 에 미치 는 파급 효과 가 매우 크 고 건강 보험 재정 에 미치 는 영향 이 막대 하 므로 많 은 고민 이 필요 하 다 .   행위 별수 가 제 ( 개별 의료 서비스 별로 가격 이 책정 된 체계 ) 에서 의사 는 수입 을 높이 기 위해 비싸 고 새로운 의료 서비스 를 제공 하 고자 하 므로 건강 보험 제도 권 밖 의 비 급여 가 양산 되 고 환자 의 의료비 부담 이 증가 하 게 된다 . 따라서 의료 공급자 에 대한 진료비 지불 제도 의 개편 ( 예 , 포괄 수가 제 ) 을 포함 하 지 않 는 보장 성 강화 정책 은 재정 적 지속 가능 성 이 낮 다 . 하지만 정부 는 진료비 지불 제도 의 개편 에 대해서 는 거의 언급 하 지 않 고 있 다 . 또 국민 은 보험료 를 부담 하 고 의료 서비스 를 직접 이용 하 는 주체 이 므로 보건 의료 정책 에 국민 의 참여 가 대폭 확대 되 어야 함 에 도 불구 하 고 지금 의 보장 성 강화 정책 에 있 어서 국민 은 보이 지 않 고 국민 의 소리 는 더욱 들리 지 않 아서 매우 아쉽 다 . ( 필자 ) 문재인 정부 는 건강 보험 의 보장 성 강화 , 즉 의료비 에서 환자 가 직접 부담 하 는 비용 을 낮추 고 , 대신 건강 보험 이나 정부 지원금 이 차지 하 는 비중 을 높이 는 것 을 보건 의료 정책 의 핵심 과제 로 삼 고 있 으나 , 의사 협회 는 이 정책 에 대해 강력히 반대 하 고 있 으며 회원 들 의 집단 행동 을 불사 하 겠 다고 선언 하 였 다 . 그 동안 정부 나 건강 보험 의 통제 밖 에 존재 하 던 높 은 가격 의 비 급여 서비스 가 급여 화 되 면 , 가격 통제 와 함께 의료 행위 에 대한 정부 나 국민 의 평가 가 더 용이 해 지 는 것 이 공급자 입장 에서 는 부담 스러울 것 이 다 .   국민 의 입장 에서 는 이 정책 이 뭔가 좋 은 효과 가 있 을 것 같 다고 느끼 지만 , 정부 는 정작 비용 을 지불 하 고 보건 의료 서비스 를 이용 하 는 국민 들 에게 정책 을 적극 적 으로 홍보 하 는 데 에 는 소극 적 이 라는 느낌 을 지울 수 없 다 . 지난 1 년 간 정부 는 공급자 와 의 협상 과 설득 에 매달려 공급자 에게 큰 폭 으로 수가 ( 의료 서비스 가격 ) 를 보전 하 겠 다는 약속 을 되풀이 하 는데 , 정작 국민 들 이 그렇게 큰 폭 의 수 가 인상 을 수용 할 용의 가 있 는지 논의 는 부족 한 실정 이 다 . 보장 성 강화 정책 의 의의 보건 의료 비용 에 있 어서 건강 보험 이나 예산 지원 등 의 공 적 재원 의 비중 을 높이 고 환자 본인 부담 을 최소 화 하 는 것 은 , 보건 의료 서비스 에 대한 접근성 을 높이 고 의료 비용   부담 으로부터 가계 재정 을 보호 하 고자 하 는 건강 보험 의 핵심 적 기능 이 다 . 하지만 우리 나라 건강 보험 의 보장 성 은 여전히 취약 하 여 OECD 국가 들 에 비해 그 수준 이 매우 낮 은 상황 이 고 , 따라서 질병 으로 인한 경제 적 재난 으로부터 소비자 를 보호 한다는 건강 보장 본연 의 목표 를 달성 할 수 없 는 현실 이 다 . 즉 유럽 선진국 의 경우 국가 전체 보건 의료 비용 중 공공 재원 의 비중 이 70 ~ 80 % 수준 인데 반해 우리 나라 의 경우 그 비중 이 60 % 에 미치 지 못하 고 있 다 . 그 결과 , 의료비 가 가계 지출 에서 차지 하 는 비중 이 매우 높 거나 , 질병 과 과도 한 의료 비용 으로 인해 빈곤 의 나락 으로 떨어지 는 경우 들 이 발생 하 기 도 한다 . 보장 성 이 낮 은 문제 를 해결 하 기 위해 문재인 정부 는 문재인 케어 라는 이름 의 정책 을 도입 해 건강 보험 의 보장 성 을 획기적으로 높이 기 로 하 였 다 . 하지만 이 정책 은 건강 보장 뿐 아니 라 우리 나라 보건 의료 체계 전반 에 미치 는 파급 효과 가 매우 크 고 향후 재정 에 미치 는 영향 에 있 어서 불 확실 성 이 존재 하 며 , 의사 협회 와 같 은 의료 공급자 들 의 반대 도 심하 다 . 따라서 보장 성 정책 이 소기 의 목적 을 달성 하 기 위해서 는 많 은 과제 를 안 고 있 고 정책 의 성공 적 인 집행 을 위해 많 은 고민 이 필요 한 실정 이 다 . 그간 정부 의 보건 / 건강 보장 정책 에 있 어서 보장 성 은 항상 핵심 적 인 이슈 였 고 정부 와 건강보험공단 은 급여 를 지속 적 으로 증가 해 왔 다 . 하지만 건강 보험 의 보장 항목 이 서서히 늘어나 는 동안 , 새로운 의료 서비스 와 기술 이 시장 에 진입 하 여 비 보장 항목 이 빠르 게 늘어난 결과 , 보장 성 은 정체 하 거나 후퇴 하 고 있 는 것 이 현실 이 다 . 나아가 비 급여 서비스 는 건강 보험 과 보건 정책 의 통제 밖 에 있 어서 , 비 급여 에 대해서 는 안전 성 , 효과 성 , 의료 의 질 등 이 제대로 검증 되 지 않 고 있 다 . 따라서 적극 적 인 급여 확대 와 보장 성 강화 정책 이 필요 한데 , 조금 씩 급여 를 확대 하 기 보다 획기 적 인 급여 확대 가 필요 하 고 더 중요 하 게 는 비 급여 가 양산 되 는 의료 공급자 의 유인 구조 를 바꾸 어야 한다 . 문재인 정부 는 건강 보험 의 보장 성 을 획기적으로 높이 기 위해 모든 의학 적 비 급여 를 급여 화 하 겠 다고 선언 하 였 다 ( 미용 , 성형 등 의 비 의학 적 서비스 는 계속 비 급여 ) . 즉 설사 비용 - 효과 성 이 충분 하 게 높 지 않 더라도 일단 예비 급여 라는 제도 를 통해 제도 권 안 으로 수용 하 고 , 그러 한 예비 급여 에 대해서 는 환자 의 본인 부담금 을 50 ~ 90 % 로 높 게 책정 하 되 향후 몇 년 간 지속 적 인 평가 를 통해 급여 로 들여올 것 인지 , 예비 급여 로 남겨 놓 을 것 인지 , 혹은 비 급여 로 다시 되돌릴 것 인지 결정 한다는 것 이 다 .   ⓒ 청와대 정책 집행 의 기술 적 문제 들 과 재정 소요 보장 성 정책 의 핵심 중 하나 가 예비 급여 제도 인데 , 해당 의료 서비스 들 을 한시 적 으로 급여 화 하 되 환자 본인 부담 의 수준 을 기존 급여 서비스 보다 높 게 책정 한 후 일정 기간 이 지나 면 사후 관리 / 재 평가 를 통해 급여 로 할지 결정 을 한다는 것 이 다 . 하지만 그 의사 결정 의 절차 그리고 심사 / 평가 는 어떻게 할 것 인지 , 의료 서비스 빈도 와 이용 경향 을 어떻게 의사 결정 에 반영 할 지 , 수가 를 어떻게 적정 하 게 책정 할지 , 재 평가 는 얼마 의 주기 로 누가 수행 할 지 등 이 구체 적 으로 결정 되 어야 한다 . 약 3600 여 개 로 조사 된 의학 적 비급 여 즉 급여 확대 의 대상 역시 ( 그동안 제도 권 밖 에 있 었 으므로 ) 그 규모 를 정확히 파악 하 는 것 이 쉽 지 않 다 . 급여 화 정책 에 있 어서 비용 - 효과 성 이 부족 하 더라도 급여 의 대상 으로 일단 정하 는 것 이 논란 이 될 수 있 다 . 비용 - 효과 성 근거 가 있 으나 재정 문제 때문 에 그동안 비 급여 로 남겨둔 MRI , 초음파 등 의 서비스 는 급여 화 하 는 것 이 정당 하 다 . 현장 에서 의료 서비스 가 제공 된 지 얼마 되 지 않 아서 비용 - 효과 성 에 대한 근거 가 부족 하 지만 시간 을 두 고 근거 를 축적 하 는 것 이 필요 한 서비스 역시 ( 비록 추후 만일 다시 비 급여 화 하 는 경우 정치 적 부담 이 있 을 수 있 지만 ) 일단 예비 급여 에 포함 하 는 것 이 정당 화 될 수 있 다 . 하지만 현재 충분 한 과학 적 근거 를 통해 비용 - 효과 성 이 부족 함 이 이미 밝혀진 의료 서비스 는 급여 가 아닌 비 급여 로 남 는 것 이 타당 할 것 이 다 .   예비 급여 에 대해 환자 본인 부담 률 의 수준 이 50 ~ 90 % 에서 다양 하 게 결정 된다고 하 는데 어떤 기준 으로 그 수준 을 정할지 사회 적 합의 가 필요 하 고 , 사후 모니터링 을 통해 본인 부담 률 을 지속 적 으로 조정 해야 나가 야 한다 . 비용 - 효과 성 이 부족 하 고 환자 의 합리 적 선택 이 어느 정도 가능 한 ( 응급 이나 필수 적 이 지 않 은 ) 고 가 서비스 의 경우 ( 예 , 로봇 수술 ) , 예비 급여 화 하 더라도 본인 부담 이 높 아서 여전히 고소득 자만 이 이용 할 가능 성 이 높 다 . 그렇 다면 그러 한 의료 서비스 는 예비 급여 의 대상 이 아니 고 계속 비 급여 로 남겨 놓 아야 하 지 않 을까 ? 정부 는 보장 성 강화 정책 이 시행 되 더라도 , 그 재정 소요 가 통상 적 인 수준 을 벗어나 지 않 아서 보험료 인상 의 압박 이 크 지 않 을 것 이 라고 말 하 고 있 다 . 하지만 보장 성 정책 이 재정 에 미치 는 영향 을 정확히 파악 하 기 는 쉽 지 않 다 . 그 동안 제도 권 밖 에 있 던 비 급여 서비스 이 므로 수요 와 공급 의 탄력 성 ( 급여 확대 가 의료 서비스 수요 와 공급 에 미칠 영향 ) 에 대한 자료 가 부족 하 다 . 매우 필요 함 에 도 불구 하 고 비 급여 서비스 로 남 아 있 어서 그 비싼 가격 때문 에 환자 들 이 제대로 이용 하 지 못하 던 의료 가 급여 화 된다면 그러 한 의료 의 이용 은 증가 할 것 이 다 . 반대 로 , 그리 필요 하 지 않 음 에 도 불구 하 고 가격 통제 의 대상 이 아니 어서 공급자 의 수요 유인 에 의해 많이 제공 되 던 비 급여 서비스 가 만일 급여 화 되 면 그 이용 은 줄어들 까 , 즉 의사 들 이 그러 한 서비스 의 제공 을 줄 일까 ? 그 답 은 불분명 하 다 . 더구나 지금 처럼 정부 가 수가 의 인상 을 공언 하 는 상황 에서 는 , 의료 적 필요 성 이 그리 높 지 않 더라도 그 의료 가 급여 화 되 고 또 책정 된 수 가 가 원가 보다 여전히 높 다면 의사 는 해당 의료 의 공급 을 계속 증가 할 수 도 있 다 . 그러 한 경우 , 보장 성 정책 은 매우 큰 재정 소요 를 가져올 것 이 다 . 보장 성 정책 을 통해 이번 에 많 은 비 급여 서비스 가 급여 화 하 더라도 의료 기술 의 발전 에 따라 새로운 의료 서비스 와 신 기술 은 지속 적 으로 시장 에 진입 할 것 이 다 . 현재 와 같 은 행위 별수 가 제 ( 개별 의료 서비스 별로 가격 이 책정 된 체계 ) 에서 는 의사 는 수입 을 높이 기 위해 지속 적 으로 비싸 고 새로운 의료 서비스 를 제공 하 고자 하 므로 비 급여 가 양산 될 유인 이 존재 한다 . 따라서 불 필요 한 비 급여 가 양산 되 는 공급자 의 유인 구조 와 행위 별수 가 제 를 바꾸 지 않 으면 , ( 예 를 들 어 , 해당 질환 을 치료 하 는 데 필요 한 비용 을 미리 결정 하 는 식 의 포괄 적 진료비 지불 제도 를 도입 하 지 않 으면 ) , 현재 의 급여 확대 정책 은 장기 적 으로 재정 적 지속 가능 성 이 지극히 낮 다 . 하지만 정부 는 진료비 지불 제도 의 개편 에 대해서 는 거의 언급 하 지 않 고 있 는 실정 이 다 . 정책 개혁 의 정치 경제 정부 는 비록 보장 성 강화 정책 이 보험료 의 급격 한 인상 을 야기 하 지 않 는다고 말 하 지만 , 위 에서 언급 한 것 처럼 획기 적 인 보장 성 강화 는 재정 소요 를 야기 하 여 큰 폭 으로 보험료 가 인상 될 가능 성 이 높 다 . 의료 공급자 에 대한 진료비 지불 제도 를 개편 하 지 않 으면 더욱 그러 하 다 . 만일 질병 과 의료 비용 으로 인한 경제 적 부담 을 대폭 감소 시키 겠 다는 정책 의 목표 가 충분히 달성 된다면 , 국민 의 입장 에서 는 기꺼이 추가 적 인 보험료 를 부담 할 용의 가 있 을 것 이 다 . 다만 보험료 부과 의 형평 성 을 높이 고 , 의료 제공 의 효율 성 을 높여서 보험료 인상 의 수준 을 최소 화 해야 할 것 이 다 .   의료 공급자 의 경우 , 비 급여 가 급여 화 되 면서 수가 가 기존 의 ( 비급 여 일 때 의 ) 시장 가격 에 비해 낮 게 책정 될 가능 성 , 나아가 급여 가 대폭 확대 된다면 거의 모든 의료 서비스 제공 과정 을 정부 가 감시 할 수 있 다는 점 에서 , 비 급여 의 대폭 축소 에 따른 수익 의 감소 와 의사 재량 권 의 감소 에 대해 우려 하 고 있 다 . 정책 의 성공 적 인 시행 을 위해 주요 이해 당사자 인 의료 공급자 의 의견 을 경청 하 고 경제 적 손실 을 일정 부분 보상 해 주 는 것 은 필요 하 다 . 하지만 수가 의 인상 을 통해 공급자 의 소득 을 보전 해 주 더라도 일괄 적 인 인상 이 아니 라 , 의료 공급자 가 의료 의 질 을 높이 고 의료 제공 의 효율 성 을 높이 도록 경제 적 유인 을 주 고 또 진료 성과 에 대해 차별 화 된 수 가 책정 이 필요 할 것 이 다 .   급여 확대 의 과정 에서 가격 의 책정 은 매우 중요 하 다 . 의사 들 은 수가 가 원가 에 못 미친다고 , 그래서 의사 의 소득 이 낮 다고 이야기 하 지만 , 그 근거 에 대해서 는 논란 이 많 을 수 밖에 없 다 . 우리 나라 의 경우 의사 들 의 평균 소득 은 일반 직장인 의 4 . 5 배 가 넘 어서 유럽 의 선진국 에 비해 그 차이 가 더 높 다 . 앞서 언급 한 것 처럼 비 급여 를 대폭 급여 화 하 는 것 이 건강 보험 재정 그리고 의료 제공 의 효율 성 에 어떤 영향 을 미칠지 는 적정 수가 의 책정 에 달려 있 다 . 진료비 지불 제도 의 개편 은 못 하 면서 공급자 에 대한 수 가 인상 에 만 그친다면 이번 정책 은 성공 하 기 어렵 다 .   앞 으로 의 과제 들 보장 성 강화 정책 이 과연 인구 고령화 시대 의 변화 를 제대로 반영 하 고 있 는지 고민 이 필요 하 다 . 노인 은 다양 한 건강 문제 를 가진 경우 가 많 아서 ( multi - morbidity ) 개별 서비스 보 다는 적재적소 에서 필요 한 여러 서비스 들 이 유기 적 으로 연결 되 어 제공 되 어야 한다 . 그러 기 위해서 는 의료 전달 체계 가 더욱 잘 확립 되 어야 하 고 , 의료 서비스 제공 의 지속 성 , 치료 만 이 아닌 예방 과 건강 관리 , 필요 한 경우 큰 병원 으로 의 의뢰 등 의 역할 을 수행 할 주치의 의 역할 이 강화 되 어야 하 는데 , 우리 나라 에서 는 주치 의 개념 조차 생소 한 실정 이 다 . 지금 처럼 개별 서비스 항목 별 로 급여 를 확대 하 는 것 은 의료 제공 의 분절 화 를 더욱 야기 할 가능 성 도 있 다 . 나아가 건강 보험 만 이 아니 라 건강 보험 ( 예 , 요양 병원 ) 과 장기 요양 보험 ( 예 , 요양 시설 ) 의 연계 가 매우 시급 한 과제 이 다 . 보장 성 강화 정책 에서 주요 대상 으로 하 는 현재 의 비 급여 서비스 는 주로 대형 병원 / 3 차 병원 에서 제공 하 는 서비스 가 많 다 . 따라서 이러 한 의료 서비스 를 급여 화 하 고 본인 부담금 을 인하 하 면 보장 성 이 강화 되 지만 , 환자 들 이 대형 병원 , 수도 권 중심 의 3 차 병원 으로 몰리 는 현상 이 더욱 강화 될 우려 도 크 다 . 따라서 보장 성 강화 정책 과 보건 의료 정책 ( 예 , 1 - 2 - 3 차 의료 기관 간 역할 분담 , 1 차 의료 역할 의 강화 등 ) 간 의 정 합성 에 대한 고민 이 매우 중요 하 다 .   정부 가 의사 들 에 대한 경제 적 보상 과 수 가 인상 을 강조 하 면서 국민 들 의 수용성 에 대해서 는 활발 한 논의 를 하 지 않 는 점 은 매우 아쉽 다 . 나아가 진료비 지불 제도 의 개혁 을 논의 하 지 않 으면서 , 즉 행위 별수 가 제 를 고수 하 면서 수가 를 대폭 적 으로 인상 하 는 것 은 건강 보험 의 재정 을 크 게 압박 할 가능 성 이 높 다 . 과거 의약 분업 때 수가 를 대폭 인상 하 고 그 결과 건강 보험 의 재정 이 적자 로 돌아선 경험 을 잊 어서 는 안 된다 . 포괄 수 가 제도 의 경우 일부 비 급여 서비스 만 을 정의 하 고 나머지 에 대해서 는 포괄 적 으로 급여 화 하 기 때문 에 , 의료비 절감 과 함께 급여 확대 의 효과 를 동시 에 누릴 수 있 음 을 상기 해야 한다 . 수많 은 의료 서비스 들 에 대해 하나 하나 급여 여부 를 결정 하 는 복잡 한 의사 결정 의 틀 을 언제 까지 끌 고 갈 수 있 을지 의문 이 다 . 앞 으로 보건 의료 정책 이나 보장 성 강화 정책 의 거버넌스 에 있 어 국민 의 참여 가 대폭 확대 되 어야 한다 . 국민 은 보험료 를 부담 하 고 의료 서비스 를 직접 이용 하 는 주체 이 고 , 보건 의료 정책 은 많 은 경우 국민 들 의 가치 판단 을 필요 로 한다 . 예 를 들 어 얼마나 더 부담 해서 어느 정도 의 급여 를 받 을 것 인지 , 생애 말기 치료 에 있 어서 몇 달 의 추가 적 인 생명 연장 을 위해 어디 까지 건강 보험 에서 급여 할 지 등 보장 성 강화 와 보건 의료 정책 은 궁극 적 으로 가치 판단 의 문제 인 경우 가 많 다 . 전문가 의 역할 은 과학 적 근거 를 제시 하 는 것 이 지만 수많 은 근거 들 에 기반 해 구체 적 으로 정책 을 채택 하 는 것 은 과학 적 분석 이 아닌 국민 들 의 숙의 와 가치 판단 의 문제 인 것 이 다 . 그럼에도 불구 하 고 지금 의 보장 성 강화 정책 에 있 어서 국민 은 보이 지 않 고 국민 의 소리 는 더욱 들리 지 않 아서 매우 아쉽 다 .     권순만 서울대 학교 보건 대학원 교수 ( ) ▶ 독자 가 프레시안 을 지킵니다 [ 프레시안 조합원 가입 하 기 ] ▶ 네이버 모바일 메인 화면 에서 프레시안 을 만나 세요 [ 프레시안 채널 설정 하 기 ] ▶ 성역 없 는 언론 프레시안 에 제보 하 기 Copyrights ⓒ PRESSian . com 무단 전재 및 재 배포 금지