신 포괄 준비 기관 실무 교육 자료 입니다 . ※ ( 참고 ) 신 포괄 수 가 제 시범 사업 준비 기관 실무 교육 ( 2019 . 2 . 27 . ~ 2 . 28 , 서울 사무소 지하 강당 ) , 2020 년 1 월 참여 준비 기관 ( 37 기관 ) 대상 교육 ☎ 문 의 사항 : 포괄 수 가실 포괄 수 가 운영 부 이진희 과장 033 - 739 - 1206 업무 담당 부서 담당자 시범 사업 전반 적 문 의 사항 포괄 수 가 운영 부 033 - 739 - 1202 병원 프로그램 개발 관련 사항 포괄 수 가 운영 부 033 - 739 - 1203 청구 방법 포괄 수 가 기준 부 033 - 739 - 1281 , 1286 신 포괄 모형 및 수 가 관련 사항 포괄 수 가 개발 부 033 - 739 - 1221 , 1223 심사 관련 사항 포괄 수 가 심사 부 033 - 739 - 1251 , 1252 정책 가산 ( 2019 . 2 . 현재 평가 기준 ) 포괄 수 가 개발 부개 요 ¶ 목적 신 포괄 수 가 제 정책 가산 은 포괄 수 가 제 의 부작용 을 최소 화 하 고 시범 사업 참여 , 공공 의료 서비스 제공 , 시범 기관 의 효율 화 노력 등 에 대한 보상 목적 으로 운영 ¶ 평가 영역 별 지표 및 평가 방법 √ 5 개 영역 ( 참여 , 효율 · 효과 성 , 공공 성 , 의료 의 질 , 비 급여 ) 의 33 개 평가 지표 √ 민간 병원 최대 30 %+ α ( 2 %)※ ‘ 정책 가산 평가 지표 세부 기준 ’ 참고 등급 구간 , 세부 기준 등 은 일부 조정 될 수 있 음 ¶ 금액 산출 √ 정책 가산 은 포괄 수 가 기반 으로 산출 되 는 구조 로 정책 가산 금액 은 포괄 수 가 금액 에 의해 결정 정책 가산 = 포괄 수 가 X 정책 가산 비율 ( 기관 별 ) ¶ 재정 부담 √ 환자 부담 가중 방지 를 위해 정책 가산금 은 전액 보험자 부담 ¶ A . 참여 영역 ( 6 %) 지표 최대 비율 세부 지표 비율 참여 3 % 1 . 참여 3 . 0 % 자료 제공 2 % 2 . 수 가 자료 0 . 5 % 3 . 원가 자료 0 . 5 % 4 . 진료비 청구 심사 자료 0 . 5 % 5 . 의료 의 질 평가 자료 ( 외래 포함 ) 0 . 5 % 자료 의 질 1 % 6 . ( 수가 ) 자료 의 정확 도 0 . 5 % 7 . ( 원가 ) 자료 의 정확 도 0 . 5 %¶ 1 . 신 포괄 기관 참여 여부 ( 3 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 수 가 제 참여 에 따른 전산 개발 , 전 담창구 운영 , 홍보 , 교육 등 인프라 구축 에 대한 지원 적용 기준 ◦ 시범 사업 지침 에 의거 시범 기관 으로 지정 받 은 경우 인정 기준 시점 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 시점 부터 ¶ 2 . 자료 제공 ( 2 %) √ 2 . 1 신 포괄 수 가 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 수 가 산출 을 위한 필수 자료 제공 에 대한 지원 및 정확 한 자료 제출 유도 적용 기준 ◦ 산출 식 ( 100 ) = 수 가 산출 자료 기한 내 제출 ( 50 ) 및 보완 요구 이행 ( 접수 점검 완료 50 ) 평가 자료 ◦ 퇴원 환자 의 수 가 자료 세부 기준 ◦ 수 가 자료 제출 시스템 을 활용 하 여 일자 별 진료 내역 자료 를 기한 내 제출 ( 50 ) ◦ 접수 후 항목 별 기재 착오 및 누락 등 에 대한 전산 점검 이 완료 되 어 보완 요구 가 ( 반송 ) 없 는 건 을 접수 점검 완료 로 처리 ( 50 ) √ 2 . 2 원가 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 적 정수 가 검토 를 위한 원가 자료 제출 지원 및 자료 의 정확 도 향상 유도 적용 기준 ◦ 공단 의 원가 수집 시스템 을 활용 한 기본 장표 24 개 원가 자료 제출 을 평가 ◦ 기본 장표 24 개 외 추가 장표 ( 업무 비율 , 수 가 시간 ) 제출 여부 및 보완 요구 이행도 평가 ◦ 산출 식 ( 100 ) = 원가 자료 ( 24 개 장표 ) 제출 ( 원가 수집 시스템 활용 ) ( 30 ) + 24 개 장표 자료 보완 요구 이행 ( 30 ) + 수 가 시간 제출 및 보완 요구 이행 ( 30 ) + 업무 비율 제출 및 보완 요구 이행 ( 10 ) 평가 자료 ◦ 원가 자료 ( 건강보험공단 제출 자료 ) 세부 기준 ◦ 공단 의 원가 수집 시스템 을 활용 하 여 원가 자료 ( 기본 장표 24 개 ) 를 기한 내 제출 ( 30 점 ) ◦ 기본 장표 자료 보완 요구 이행 후 기한 내 제출 ( 30 점 ) ◦ 추가 장표 수 가 시간 을 기한 내 제출 ( 15 점 ) 추가 장표 수 가 시간 을 보완 요구 이행 후 기한 내 제출 ( 15 점 ) ◦ 추가 장표 업무 비율 을 기한 내 제출 ( 5 점 ) 추가 장표 업무 비율 을 보완 요구 이행 후 기한 내 제출 ( 5 점 ) √ 2 . 3 진료비 청구 심사 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 퇴원 환자 의 퇴원 요약 지와 영수증 을 심사 참고 자료 제출 프로그램 을 통해 5 일 이내 제출 한 경우 인정 평가 자료 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 이후 청 구분 에 대한 청구 심사 자료 세부 기준 ◦ 해당 환자 의 신 포괄 청구 명세서 접수 일 기준 5 일 이내 접수 여부 ( 공휴일 포함 ) ◦ 퇴원 요약 지와 영수증 2 가지 모두 제출 한 경우 인정 ◦ 아래 에 해당 하 는 경우 는 평가 대상 에서 제외 - 추가 청구 ( 청구서 청구 구분 코드 ‘ 2 ’) 건 - 심사 불 능 건 - 퇴원 이 완료 되 지 않 은 90 일 초과 계속 입원 환자 - 신 포괄 지침 제 Ⅱ 장 제 2 절 가 . ( 13 ) 해당 19 개 질병 군 치료 후 전문 재활 치료 위해 재활 의 학과 로 전과 한 경우 - 수정체 소 절개 수술 ( 단안 또는 양안 ) , 수정체 대 절개 수술 ( 단안 또는 양안 ) 등 6 시간 미만 관찰 후 귀 가 또는 이 송한 경우 √ 2 . 4 의료 의 질 평가 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 퇴원 환자 의 의료 의 질 점검 표 ( 50 ) 와 입 원전 · 퇴원 후 30 일 내 외래 를 방문 ( 내원 ) 한 경우 외래 진료 자료 를 모두 제출 한 경우 인정 ( 50 ) 평가 자료 ◦ ( 의료 의 질 점검 표 ) 신 포괄 수 가 제 적용 이후 청 구분 에 대한 자료 ◦ ( 외래 자료 ) 신 포괄 수 가 제 적용 이후 외래 자료 세부 기준 ◦ 의료 의 질 점검 표 ( 50 점 ) 산출 식 = 의료 의 질 점검 표 제출 수진 자 수 * 100 청구 총 수진 자수 ※ 제외 조건 : 추가 청구 건 , 심사 불 능 건 , 퇴원 이 완료 되 지 않 은 90 일 초과 계속 입원 환자 , 신 포괄 지침 제 Ⅱ 장 제 2 절 가 . ( 13 ) 해당 19 개 질병 군 치료 후 전문 재활 치료 위해 재활 의 학과 로 전과 한 경우 , 수정체 소 절개 수술 ( 단안 또는 양안 ) , 수정체 대 절개 수술 ( 단안 또는 양안 ) 등 6 시간 미만 관찰 후 귀 가 또는 이 송한 경우 ◦ 신 포괄 퇴원 환자 가 입 원전 30 일 , 퇴원 후 30 일 내 외래 를 방문 ( 내원 ) 한 환자 의 기한 내 제출 여부 ( 25 점 ) + 자료 건수 정확도 ( 25 점 ) ◦ 외래 진료 자료 건수 정확도 ( 25 점 ) 산출 식 = 자료 제출 환자 수 * 100 외래 방문 환자 수 ¶ 3 . 자료 제출 정확도 ( 1 %)√ 3 . 1 수 가 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 수 가 산출 을 위한 필수 자료 제공 에 대한 지원 및 정확 한 자료 제출 유도 적용 기준 ◦ 신 포괄 수 가 산출 자료 의 정확도 를 평가 ◦ 산출 식 ( 100 ) = 수 가 자료 건수 정확 도 점수 ( 15 ) + 입원 일자 별 작성 정확 도 점수 ( 15 ) + 비 급여 신고 정확 도 점수 ( 30 ) + 수 가 자료 비용 정확 도 점수 ( 40 ) 평가 자료 ◦ 퇴원 환자 의 수 가 자료 세부 기준 ◦ 수 가 제출 자료 누락 건수 는 청구 명세서 자료 로 확인 ◦ 비 급여 신고 누락 건수 는 비 급여 신고 자료 로 확인 ◦ 수 가 자료 비용 정확도 는 영수증 자료 로 확인 ◦ 산출 식 ( 4 항목 ) = 1 - 오류 발생 항목 건수 * 100 제출 자료 총 항목 건수 ① 수 가 산출 자료 건수 누락 및 착오 ② 수 가 산출 자료 의 입원 일자 별 진료 내역 작성 착오 여부 ③ 수 가 산출 자료 의 비 급여 신고 내역 누락 여부 ④ 수 가 산출 자료 비용 점검 - 신뢰 도 점검 √ 3 . 2 원가 자료 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 적 정수 가 검토 를 위한 원가 자료 제출 지원 및 자료 의 정확 도 향상 유도 적용 기준 ◦ 원가 자료 제출 자료 중 [ 수 가 별 수익 상 세 내역 ] , [ 환자 별 수익 상 세 내역 ] , [ 회계 전표 ] 의 정확도 를 평가 ◦ 산출 식 ( 100 ) = 수 가 별 수익 상 세 내역 자료 정확 도 점수 ( 60 ) + 환자 별 수익 상 세 내역 정확 도 점수 ( 30 ) + 회계 전표 자료 정화 도 점수 ( 10 ) 평가 자료 ◦ 원가 제출 자료 ( 건강보험공단 제출 자료 ) 세부 기준 ◦ 산출 식 ( 3 항목 ) = 1 - 미 기재 · 오류 자료 량 * 100 제출 장표 의 전체 자료 량 ① 수 가 별 수익 상 세 내역 장표 정확 도 평가 ② 환자 별 수익 상 세 내역 장표 정확 도 평가 ③ 환자 전표 장표 정확 도 평가 ¶ B . 효율 . 효과 성 영역 ( 15 %) 지표 최대 비율 세부 지표 비율 효율 성 경영 성 과 5 % 1 . 병상 이용 률 5 . 0 % 2 . 의료 수지 비율 3 . 전문 의 1 인 당 조정 환자 수 4 . 직원 1 인 당 관리비 효과 성 간호 등급 2 % 5 . 간호 등급 2 . 0 % 간호 · 간병 통합 서비스 3 % 6 . 간호 · 간병 통합 서비스 운영 여부 2 . 0 % 7 . 간호 · 간병 통합 서비스 병 상 점유 율 1 . 0 % 신 포괄 정보 관리 5 % 8 . 의무 기록 필수 항목 기재 율 1 . 0 % 9 . 진단 코딩 정확 도 향상 활동 0 . 5 % 10 . 진단 코딩 청구 정확 도 1 . 0 % 11 . 환자 안전 Alert 시스템 운영 및 활동 0 . 5 % 12 . 환자 인식 시스템 운영 0 . 5 % 13 . POA 청구 정확 도 0 . 5 % 14 . 표준 진료 지침 ( CP ) 운영 1 . 0 %¶ 1 . 경영 성과 ( 5 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 공공 보건 의료 에 관한 법률 제 2 조 에 속하 는 기관 으로 지역 거점 공공 병원 운영 평가 결과 를 적용 평가 자료 ◦ 지역 거점 공공 병원 평가 결과 세부 기준 ◦ 산출 식 ① 병상 이용 률 = ( 입원 연인원 / 신고 병 상수 x 365 ) x 100 ② 의료 수지 비율 = ( 의료 수익 / 의료 비용 ) x 100 ③ 전문 의 1 인 당 조정 환자 수 = { 조정환 자수 / ( 전문 의 연인원수 / 365 ) } x 100 ④ 직원 1 인 당 관리비 = { 관리비 / ( 직원 연인원수 / 365 ) } x 100 ◦ 4 개 항목 비율 에 따라 항목 당 4 점 으로 총 16 점 만점 으로 점수 구간 별 가산 율 적용 * 공공 보건 의료 에 관한 법률 제 2 조 에 의한 공공 보건 의료 기관 에 해당 ¶ 2 . 간호 등급 ( 2 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 5 조 2 항 에 따른 건강 보험 입원 환자 일반 병동 간호 관리 료 차 등 제 현황 평가 자료 ◦ 매 분기 별 로 산출 하 되 직전 분기 현황 으로 적용 세부 기준 ◦ 간호 등급 에 따라 구간 별 가산 비율 을 적용 ¶ 3 . 간호 . 간병 통합 서비스 ( 3 %) √ 3 . 1 참여 여부 ( 2 . 0 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 간호 · 간병 통합 서비스 제공 기관 으로 지정 받 고 운영 하 는 기관 에 인정 ( 국민 건강보험공단 자료 활용 ) 평가 자료 ◦ 매 분기 별 로 산출 하 되 직전 분기 현황 으로 적용 √ 3 . 2 병 상 점유 율 ( 1 . 0 %) 구분 세부 내역 적용 기준 ◦ 산출 식 = 포괄 ( 통합 서비스 운영 ) 병 상수 * 100 일 반병 상수 ◦ 일반 병 상수 는 적용 분기 전월 15 일 기준 간호 등 급차 등 제 신고 병 상수 + 포괄 간호 운영 병 상수 ◦ 포괄 운영 병 상수 는 국민 건강보험공단 신고 자료 활용 평가 자료 ◦ 매 분기 별 로 산출 하 되 직전 분기 현황 으로 적용 세부 기준 ◦ 간호 · 간병 통합 서비스 병 상 점유 율 구간 에 따라 가산 비율 적용 ¶ 4 . 정보 관리 영역 ( 5 %) 구분 세부 내역 1 의무 기록 필수 항목 기재 율 ( 1 . 0 %) 2 진단 코딩 정확 도 향상 활동 ( 0 . 5 %) 3 진단 코딩 청구 정확도 ( 1 . 0 %) 4 환자 안전 Alert 시스템 운영 및 활동 ( 0 . 5 %) 5 환자 인식 시스템 운영 ( 0 . 5 %) 6 POA 청구 정확도 ( 0 . 5 %) 7 표준 진료 지침 ( CP ) 운영 ( 1 . 0 %)¶ C . 공공 성 영역 ( 9 %) 지표 최대 비율 세부 지표 비율 취약 계층 진료 4 % 1 . 의료 급여 ( 차상 위 포함 ) 환자 비율 4 . 0 % 취약 지 1 % 2 . 의료 취약 지 1 . 0 % 필수 시설 3 % 3 . 중환자실 혹은 응급실 운영 여부 1 . 0 % 4 . 음압 격리실 운영 여부 1 . 0 % 5 . 분만실 , 호스피스 병동 , 재활 의학 과 , 정신 과 병동 총 2 개 이상 운영 여부 1 . 0 % 감염병 관리 1 % 6 . 감염병 표본 관리 여부 0 . 5 % 7 . 격리 병 상 이용 률 0 . 5 %¶ 1 . 취약 계층 진료 ( 4 %) √ 의료 급여 ( 차상 위 포함 ) 환자 비율 ( 4 . 0 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 의료 급여 및 차상 위 계층 등 의료 취약 계층 진료 에 따른 공공 성 역할 지원 보상 적용 기준 ◦ 의료 급여 입원 환자 와 차상 위 계층 입원 환자 를 합하 여 산출 ◦ 산출 식 = 의료 급여 입원 환자 수 + 차상 위 계층 입원 환자 수 * 100 총 입원 환자 수 평가 자료 ◦ 요양 급여 비용 청구 자료 활용 세부 기준 ◦ 환자 비율 이 높 을수록 가산 비율 이 높 아 짐 ¶ 2 . 취약 지 ( 1 %) √ 의료 취약 지 ( 1 . 0 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 의료 시설 · 인력 등 보건 의료 자원 이 부족 한 취약 지 소재 기관 의 공공 성 역할 에 대한 기여 보상 적용 기준 ◦ 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 12 조 에 따른 요양 기관 현황 의 의료 기관 소재지 가 군 지역 에 해당 되 는 경우 인정 평가 자료 ◦ 적용 전년 도 9 월 말 기준 ¶ 3 . 필수 시설 ( 3 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 필수 진료 를 위한 의료 안전망 기능 역할 지원 적용 기준 ◦ 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 12 조 에 따른 요양 기관 현황 에 아래 항목 이 신고 된 경우 인정 - 중환자실 병상 이 설치 된 경우 - 응급 의료 의 관한 법률 에 의한 응급 의료 기관 으로 지정 된 경우 - 음압 공조 격리 병상 이 설치 된 경우 - 분만실 병상 이 설치 된 경우 - 호스피스 병상 이 설치 된 경우 - 정신 과 폐쇄 병상 이 설치 된 경우 - 재활 의학 과 전문의 가 상근 하 는 경우 평가 자료 ◦ 적용 전년 도 9 월 말 기준 세부 기준 ◦ 각 항목 별 운영 유무 ( Y , N ) 에 따라 가산 비율 산정 - 음압 격리실 의 경우 중환자실 또는 응급실 내 음압 공조 격리 병상 이 있 는 경우 도 인정 ¶ 4 . 감염병 관리 ( 1 %) √ 4 . 1 감염병 표본 관리 지정 여부 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 질병관리본부 의 표본 감시 대상 감염병 신고 강화 및 표본 감시 체계 구축 지원 적용 기준 ◦ 질병관리본부 표본 감시 기관 지정 현황 및 표본 감시 감염병 항목 수 평가 자료 ◦ 적용 전년 도 9 월 말 기준 질병관리본부 통보 자료 활용 세부 기준 ◦ 감염병 표본 감시 기관 지정 및 표본 감시 감염병 8 종 중 4 종이 상 참여 한 경우 인정 - 공공 기관 은 4 종 중 인플루엔자 와 급 성 호흡기 감염 필수 참여 * 공공 보건 의료 에 관한 법률 제 2 조 에 의한 공공 보건 의료 기관 에 해당 ** 표본 감시 감염병 8 종 : 인플루엔자 , 급 성 호흡기 감염증 , 장관 감염증 , 엔테로바이러스 감염증 , 기생충 감염증 , 수족 구감 염병 , 성 매개 감염병 , 의료 관련 감염병 √ 4 . 2 격 리병 상 이용 률 ( 0 . 5 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 감염 관리 강화 및 격리실 운영 현황 에 따른 지원 적용 기준 ◦ 격리실 ( 음압 격리실 포함 ) 이용 입원 일수 평가 자료 ◦ 요양 급여 비용 청구 자료 활용 세부 기준 ◦ 산출 식 = 격리실 입원 일수 * 100 전체 입원 일수 ¶ D . 의료 의 질 영역 ( 2 %) 구분 최대 비율 세부 지표 비율 의료 의 질 1 % 1 . 재 입원비 1 . 0 % 1 % 2 . 외래 방문 횟수 비 1 . 0 %¶ 1 . 재 입원비 ( 1 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 수 가 제도 하 에서 증가 할 수 있 는 불 필요 한 재 입원 에 대한 모니터링 강화 및 의료 의 질 유지 적용 기준 ◦ 환자 구성 을 감안 한 퇴원 후 30 일 이내 재 입원비 평가 ◦ 재 입원 정의 : 퇴원 후 30 일 이내 동일 및 타 기관 에 입원 한 경우 ( 주상 병 3 단 일치 ) * 타 기관 : 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 급 ◦ 산출 식 = Σ 해 당기관 질병 군 별 퇴원 후 30 일 이내 재 입원 건수 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 * 100 Σ 전체 기관 질병 군 별 퇴원 후 30 일 이내 재 입원 건수 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 평가 자료 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 이후 입 퇴원 환자 ( 요양 급여 비용 청구 자료 , 행정 안 전부 사망 자료 활용 ) 세부 기준 ◦ 30 일 이내 재 입원비 파악 ◦ 제외 조건 - 원내 사망 ( 퇴원 일자 = 사망 일자 ) - 타 의료 기관 으로 전원 간 환자 * 전원 : 1 일 이내 타 기관 ( 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 요양 병원 ) 으로 입원 한 환자 - 암 환자 중 항암 또는 방사선 치료 를 받 은 환자 - 전문 재활 치료 위해 재활 의 학과 로 입원 한 환자 - 일차 적 정신 질환 치료 위해 입원 한 환자 - 산 과 입원 환자 - 낮 병동 입원 환자 또는 응급실 로 내원 하 여 입원 이 이루어지 지 않 은 환자 ¶ 2 . 외래 방문 횟수 비 ( 입 원전 또는 퇴원 후 14 일 이내 ) ( 1 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 수 가 제 대상 환자 의 외래 서비스 전이 에 대한 모니터링 강화 적용 기준 ◦ 환자 구성 을 감안 한 입원 전 14 일 또는 퇴원 후 14 일 이내 외래 방문 횟수 상대 비교 ( 주상 병 3 단 일치 ) ◦ 산출 식 = Σ ( 해당 기관 질병 군 별 건당 입원 전 14 일 또는 퇴원 후 14 일 외래 방문 횟수 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 * 100 Σ ( 전체 기관 질병 군 별 건당 입원 전 14 일 또는 퇴원 후 14 일 외래 방문 횟수 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 평가 자료 ◦ 신 포괄 수 가 제 적용 이후 입 퇴원 환자 ( 요양 급여 비용 청구 자료 , 행정 안 전부 사망 자료 활용 ) 세부 기준 ◦ 14 일 을 전후 한 입원 · 퇴원 의 외래 방문 횟수 를 파악 ◦ 제외 조건 - 원내 사망 ( 퇴원 일자 = 사망 일자 ) 환자 - 타 의료 기관 으로 전원 간 환자 - 타 의료 기관 에서 전원 온 환자 * 전원 : 1 일 이내 타 기관 ( 상급 종합 병원 , 종합 병원 , 병원 , 요양 병원 ) 으로 입원 한 환자 - 낮 병동 입원 환자 또는 응급실 로 내원 하 여 입원 이 이루어지 지 않 은 환자 ¶ E . 비 급여 관리 ( 5 %) 지표 최대 비율 세부 지표 비율 비 급여 관리 3 % 1 . 비 급여 비중 2 . 0 % 2 % 2 . 비 급여 개선 도 1 . 0 % 3 . 비 급여 감소 액 ( α ) * 2 . 0 %* 공공 의료 기관 을 제외 한 기관 을 대상 으로 하 며 최대 비율 은 변경 될 수 있 음 . α 는 비 급여 축 소분 에 대한 보상 및 개선 도 등 에 대한 평가 로 데이터 축적 후 산출 가능 ¶ 1 . 비 급여 비중 ( 2 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 기관 의 비 급여 사용 비율 감축 에 대한 지원 적용 기준 ◦ 환자 구성 을 감안 한 상태 에서 평가 한 비 급여 진료비 상대 비중 ◦ 산출 식 = Σ ( 해당 기관 질병 군 별 평균 비 급여 진료비 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 * 100 Σ ( 전체 기관 질병 군 별 평균 비 급여 진료비 x 해당 기관 질병 군 별 퇴원 건수 평가 자료 ◦ 수 가 산출 자료 세부 기준 ◦ 신 포괄 대상 입원 환자 를 대상 ◦ 비 급여 진료비 는 신 포괄 수 가 제 에서 의 비 급여 진료비 를 의미 함 ◦ NPIS 001 ( 선택 진료 료 ) , NPIS 002 ( 상급 병실 료 ) , ETC ( 제외 항목 ) 금액 은 제외 ◦ 질병 군 은 KDRG 1 . 2 버전 의 4 자리 활용 ¶ 2 . 비급 여 개 선도 ( 1 %) 구분 세부 내역 목적 ◦ 신 포괄 기관 의 비 급여 사용 비율 감축 에 대한 지원 적용 기준 ◦ 전년 도 비 급여 비율 대비 평가 년 도 비 급여 비율 비교 - 정책 적 변화 및 포괄 수 가 영역 으로 전환 비용 은 제외 ◦ 산출 식 ( % p ) – 평가 년 도 비 급여 비율 – 전년 도 비 급여 비율 평가 자료 ◦ 퇴원 한 환자 의 수 가 산출 자료 세부 기준 ◦ 신 포괄 대상 입원 환자 를 대상 ◦ 비 급여 진료비 는 신 포괄 수 가 제 에서 의 비 급여 진료비 를 의미 함 ◦ NPIS 001 ( 선택 진료 료 ) , NPIS 002 ( 상급 병실 료 ) , ETC ( 제외 항목 ) 금액 은 제외 ◦ 질병 군 은 KDRG 1 . 2 버전 의 4 자리 활용 정책 가산 산출 예시 ¶ 전체 - 2018 . 8 월 , 신규 진입 기관 의 평균 비율 은 21 . 46 % 구분 기관수 평균 ( %) 최대 ( %) 최소 ( %) 전체 1421 . 4623 . 2520 . 50 ¶ 지표 별 현황 ( 1 ) 영역 지표 최대 비율 평균 A . 참여 참여 3 % 5 % 자료 제공 * 2 % 자료 의 질 * 1 % B . 효율 성 경영 성과 ( 공공 병원 만 ) 5 % 3 % C . 효과 성 간호 등급 2 % 1 . 82 % 간호 · 간병 통합 서비스 3 % 2 . 29 % 신 포괄 정보 관리 * 5 % 3 % D . 공공 성 의료 급여 + 차상 위 4 % 1 . 21 % 취약 지 1 % 0 . 07 % 필수 시설 운영 3 % 2 . 93 % 감염병 관리 1 % 1 % E . 의료 의 질 재 입원비 1 % 1 % 외래 방문 횟수 비 * 1 % F . 비 급여 관리 비중 * 2 % 1 % 개선 도 * 1 % 추가 지표 ( 민간 병원 만 ) * α 2 %* 신 포괄 도입 이후 산출 가능 한 지표 값 에 대하 여 는 데이터 축적 기간 고려 평가 에서 제외 . ( 한시 적 으로 가산 비율 일괄 적용 함 ) 향후 계획 ▼ 평가 세부 기준 안내 ( 2019 . 6 예정 ) √ 평가 지표 별 평가 대상 및 기준 시점 √ 한시 적 평가 제외 대상 지표 의 적용 비율 등 ▼ 사전 준비 및 유 의 사항 √ 간호 등급 및 간호 간병 통합 서비스 운영 현황 신고 ( 분기 별 산출 ) √ 필수 시설 및 감염병 표본 관리 지정 여부 확인 ( 2019 년 도 9 월 말 현황 적용 ) √ 정확 한 자료 기한 내 제출 ( 수 가 자료 , 원가 자료 등 ) 공유 하 기 글 요소