대법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 279962 판결 - 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 한 사건 [ 자동차 보험 진료 수 가 지급 ] 〈 다른 의료 기관 으로부터 교통사고 로 인한 입원 환자 들 에 대한 진료 를 의뢰 받 아 진료 를 실시 한 의료 기관 이 보험 회사 등 을 상대 로 직접 자동차 손해 배상 보장 법상 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 한 사건 〉[ 공 2021 상 , 195 ] 【 판시 사항 】 [ 1 ] ‘ 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 이 를 청구 할 수 없 다 . ’ 고 정한 건강 보험 심사 평가 원 공고 규정 이 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에 구속력 이 있 는지 여부 ( 소극 ) - 구속력 이 없 다고 보 아야 한다 . [ 2 ] 건강 보험 심사 평가 원 이 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 만든 내부 규정 을 들 어 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 데 도 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 업무 위탁 계약 의 이행 을 촉구 하 는 등 의 조치 를 취하 지 않 는 경우 , 진료 실시 의료 기관 이 직접 보험 회사 등 에 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 구할 수 있 는지 여부 ( 적극 ) - 지급 을 청구 할 수 있 다고 보 아야 한다 . 【 판결 요지 】 [ 1 ] 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 관한 자동차 손해 배상 보장 법령 과 보험 회사 ( 공제 사업자 를 포함 한다 . 이하 ‘ 보험 회사 등 ’ 이 라 한다 ) 가 건강 보험 심사 평가 원 과 체결 한 업무 위탁 계약 에 는 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 위탁 받 아 수행 하 는 지위 에 있 는 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 있 는 의료 기관 을 제한 하 거나 선택 할 수 있 는 법령 상 또는 계약 상 권한 을 부여 하 는 규정 은 없 다 . 그런데 도 건강 보험 심사 평가 원 의 ‘ 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 세부 작성 요령 ’( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2013 - 85 호 ) 은 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정함 으로써 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 자 를 제한 하 고 있 다 . 이 는 국토 교통부 장관 이 제정 한 ‘ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 ’( 2013 . 5 . 9 . 국토 교통부 고시 제 2013 - 224 호 ) 제 20 조 제 8 항 이 위임 한 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 의 ‘ 세부 작성 요령 ’ 이 라는 문언 적 의미 의 한계 를 벗어나 는 것 일 뿐 만 아니 라 , 상위 법령 이나 업무 위탁 계약 에 근거 하 지 않 은 채 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 규정 한 것 에 불과 하 므로 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에게 는 구속력 이 없 다고 보 아야 한다 . [ 2 ] 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 ( 공제 사업자 를 포함 한다 . 이하 ‘ 보험 회사 등 ’ 이 라 한다 ) 가 자동차 손해 배상 보장 법 ( 이하 ‘ 자동차 손 배 법 ’ 이 라 한다 ) 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 보험 회사 등 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 권리 를 취득 하 며 , 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 한 이상 자동차 손 배 법 이 정한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 의 행사 방법 을 준수 한 것 으로 보 아야 한다 . 건강 보험 심사 평가 원 은 보험 회사 등 과 의 업무 위탁 계약 에 의하 여 위탁 받 은 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 를 수행 하 는 것 이 다 . 업무 위탁 계약 자체 에서 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 를 제한 하 지 않 았 으므로 , 보험 회사 등 이 진료 실시 의료 기관 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 은 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 가 자동차 손 배 법 제 15 조 제 1 항 에 따른 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 에 적합 한지 를 심사 할 의무 가 있 다 . 그런데 도 건강 보험 심사 평가 원 이 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 만든 내부 규정 을 들 어 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 경우 에 는 , 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 업무 위탁 계약 의 이행 을 촉구 하 는 등 의 조치 를 취할 필요 가 있 다 . 그러나 보험 회사 등 이 그러 한 조치 를 취하 지 않 는 경우 에 는 , 진료 실시 의료 기관 으로서 는 직접 보험 회사 등 에 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 보 아야 한다 . 이 와 같 은 직접 청구 를 허용 하 지 않 을 경우 진료 실시 의료 기관 이 이미 취득 한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 할 다른 유효 · 적절 한 방법 을 찾 기 어렵 기 때문 이 다 . 【 참조 조문 】 [ 1 ] 자동차 손해 배상 보장 법 제 2 조 제 7 호 ( 가 ) 목 , 제 12 조 , 제 12 조 의 2 , 제 15 조 , 자동차 손해 배상 보장 법 시행령 제 11 조 의 2 , 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 2 , 제 6 조 의 3 , 제 6 조 의 5 [ 2 ] 자동차 손해 배상 보장 법 제 2 조 제 7 호 ( 가 ) 목 , 제 12 조 , 제 12 조 의 2 , 제 15 조 , 자동차 손해 배상 보장 법 시행령 제 11 조 의 2 , 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 제 6 조 의 2 , 제 6 조 의 3 , 제 6 조 의 5 【 전 문 】 【 원고 , 피상 고인 】 원고 1 외 6 인 ( 소송대리인 법무법인 해동 담당 변호사 안창 권 외 2 인 ) 【 피 고 , 상고인 】 전국 개인택시 운송 사업 조합 연합회 ( 소송대리인 법무법인 문장 담당 변호사 동방봉용 외 1 인 ) - 【 원심 판결 】 서울 고법 2019 . 9 . 27 . 선고 2017 나 2069695 판결 【 주 문 】 상고 를 모두 기각 한다 . 상고 비용 은 피고 가 부담 한다 . 【 이 유 】 상고 이유 를 판단 한다 . 1 . 사건 의 개요 와 쟁점 가 . 원심 판결 이유 에 의하 면 , 다음 과 같 은 사정 들 을 알 수 있 다 . ( 1 ) 원고 들 은 영상 의학 과 의원 을 운영 하 는 영상 의학 과 전문의 들 이 고 , 피고 는 개인택시 공제 사업자 이 다 . ( 2 ) 의료 기관 이 자동차 의 운행 으로 사고 를 당한 자 ( 이하 ‘ 교통사고 환자 ’ 라고 한다 ) 를 진료 함 에 따라 발생 하 는 비용 을 보험 회사 ( 공제 사업자 를 포함 한다 . 이하 ‘ 보험 회사 등 ’ 이라고 한다 ) 의 보험금 ( 공제금 을 포함 한다 ) 으로 지급 받 는 경우 「 자동차 손해 배상 보장 법 」 ( 이하 ‘ 자동차 손 배 법 ’ 이라고 한다 ) 의 규정 에 따라 산정 한 금액 을 지급 받 게 되 는데 , 이 를 ‘ 자동차 보험 진료 수 가 ’ 라고 한다 [ 자동차 손 배 법 제 2 조 제 7 호 ( 가 ) 목 ] . ( 3 ) 원고 들 은 다른 의료 기관 으로부터 교통사고 로 인한 입원 환자 들 에 대한 진료 를 의뢰 받 아 전산 화 단층 촬영 장치 ( CT ) , 자기공명영상 촬영 장치 ( MRI ) , 양전자 단층 촬영 장치 ( PET ) 등 을 사용 하 여 영상 촬영 을 한 후 영상 판독 업무 를 수행 하 였 다 . 아래 와 같 은 2012 년 자동차 손 배 법 개정 이전 에 원고 들 은 보험 회사 등 에 직접 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 였 고 , 보험 회사 등 은 자체 적 으로 그 적부 를 심사 하 거나 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 분쟁 조정 절차 를 거쳐 원고 들 에게 자동차 보험 진료 수가 를 지급 하 여 왔 다 . ( 4 ) 자동차 손 배 법 이 2012 . 2 . 22 . 법률 제 11369 호 로 개정 되 면서 신설 된 제 12 조 의 2 에 따라 보험 회사 등 은 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 전문 심사 기관 인 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 할 수 있 게 되 었 다 . 건강 보험 심사 평가 원 은 2013 . 6 . 14 . 피고 를 비롯 한 보험 회사 등 과 업무 위탁 계약 을 체결 하 고 , 2013 . 7 . 1 . 부터 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 를 담당 하 게 되 었 다 . ( 5 ) 건강 보험 심사 평가 원장 은 2013 . 6 . 4 . 「 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 세부 작성 요령 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2013 - 85 호 ) 을 공고 하 였 는데 , 그 중 ‘ Ⅲ . 진료 수 가 명세서 작성 요령 , 2 . 진료 내역 별 사항 , 가 . 의과 명세서 , 10 ) 기타 , 마 ) 타 의료 기관 진료 의뢰 시 ’ 항목 에서 입원 환자 의 진료 를 다른 의료 기관 에 의뢰 한 경우 에 는 진료 를 의뢰 한 의료 기관 ( 이하 ‘ 진료 의뢰 의료 기관 ’ 이라고 한다 ) 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 당해 진료 를 실시 한 의료 기관 ( 이하 ‘ 진료 실시 의료 기관 ’ 이라고 한다 ) 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정하 고 있 다 ( 이하 ‘ 이 사건 공고 조항 ’ 이라고 한다 ) . ( 6 ) 원고 들 은 원심 판결 별지 3 , 4 중 피고 에 대한 청구 표 기재 와 같이 다른 의료 기관 에 입원 중 인 교통사고 환자 의 진료 를 의뢰 받 고 위 와 같 은 건강 보험 심사 평가 원 에 대한 심사 의뢰 제도 도입 이후 영상 촬영 및 영상 판독 등 의 진료 를 실시 하 였 다 . 이 와 관련 하 여 원고 들 은 그 무렵 피고 로부터 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수 가 기준 에 의해 진료비 를 지급 할 것 을 보증 하 는 내용 을 각 통지 받 았 다 . ( 7 ) 원고 들 은 진료 의뢰 의료 기관 들 이 건강 보험 심사 평가 원 에 원고 들 이 실시 한 입원 환자 외래 진료 에 따른 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 하 지 않 자 직접 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수 가 지급 을 청구 하 였 다 . ( 8 ) 건강 보험 심사 평가 원 은 원고 들 이 이 사건 공고 조항 에서 정한 청구 권 자 가 아니 라는 사유 로 심사 불능 , 심사 취소 등 의 결정 을 하 였 고 , 이 에 원고 들 은 피고 에게 직접 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 구하 는 이 사건 소 를 제기 하 였 다 . 나 . 이 사건 의 쟁점 은 진료 실시 의료 기관 이 보험 회사 등 을 상대 로 직접 자동차 손 배 법상 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 구할 수 있 는지 여부 이 고 , 이 와 관련 하 여 이 사건 공고 조항 에 원고 들 이나 피고 를 구속 하 는 효력 이 있 는지 여부 가 다투 어 지 고 있 다 . 2 . 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 의 행사 방법 가 . 원칙 적 인 행사 방법 ( 1 ) 자동차 손 배 법 에 의하 면 , 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 등 으로부터 해당 진료 에 따른 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 받 은 경우 에 는 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 있 다 ( 제 12 조 제 1 항 , 제 2 항 ) . 보험 회사 등 은 의료 기관 이 청구 하 는 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 대통령령 으로 정하 는 전문 심사 기관 에 위탁 할 수 있 다 ( 제 12 조 의 2 제 1 항 ) . 이 경우 전문 심사 기관 은 의료 기관 이 청구 한 자동차 보험 진료 수가 가 제 15 조 에 따른 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 에 적합 한지 를 심사 한다 ( 제 12 조 의 2 제 2 항 ) . 보험 회사 등 은 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 전문 심사 기관 에 위탁 한 경우 에 는 전문 심사 기관 이 심사 결과 를 통지 한 날 부터 14 일 이내 에 심사 결과 에 따라 자동차 보험 진료 수가 를 지급 하 여야 한다 ( 제 12 조 제 4 항 ) . 보험 회사 등 이 전문 심사 기관 에 위탁 한 경우 청구 , 심사 , 이 의 제기 등 의 방법 및 절차 등 은 국토 교통 부령 으로 정한다 ( 제 12 조 의 2 제 4 항 ) . 보험 회사 등 과 의료 기관 은 제 12 조 의 2 제 2 항 에 따른 심사 결과 에 이의 가 있 는 때 에 는 이 의 제기 결과 를 통보 받 은 날 부터 30 일 이내 에 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 에 그 심사 를 청구 할 수 있 고 ( 제 19 조 제 1 항 ) , 제 12 조 의 2 제 1 항 에 따른 전문 심사 기관 의 심사 결과 를 통지 받 은 보험 회사 등 및 의료 기관 은 제 1 항 의 기간 에 심사 를 청구 하 지 아니하 면 그 기간 이 끝 나 는 날 에 의료 기관 이 지급 청구 한 내용 또는 심사 결과 에 합의 한 것 으로 본다 ( 제 19 조 제 3 항 ) . 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 는 제 19 조 제 1 항 의 심사 청구 에 대하 여 결정 한 때 에 는 지체 없이 그 결과 를 당사자 에게 알려야 한다 ( 제 21 조 제 1 항 ) . 제 1 항 에 따라 통지 를 받 은 당사자 가 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 결정 내용 을 받아들인 경우 에 는 그 수락 의사 를 표시 한 날 에 , 통지 를 받 은 날 부터 30 일 이내 에 소 ( 소 ) 를 제기 하 지 아니한 경우 에 는 그 30 일 이 지난 날 의 다음 날 에 당사자 간 에 결정 내용 과 같 은 내용 의 합의 가 성립 된 것 으로 본다 ( 제 21 조 제 2 항 ) . ( 2 ) 「 자동차 손해 배상 보장 법 시행령 」 제 11 조 의 2 에 의하 면 , 자동차 손 배 법 제 12 조 의 2 제 1 항 에서 ‘ 전문 심사 기관 ’ 이 란 건강 보험 심사 평가 원 을 말 한다 . 「 자동차 손해 배상 보장 법 시행 규칙 」 ( 이하 ‘ 자동차 손 배 법 시행 규칙 ’ 이 라 한다 ) 에 의하 면 , 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 위탁 한 경우 에 의료 기관 은 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 한다 ( 제 6 조 의 2 제 1 항 ) . 건강 보험 심사 평가 원 은 의료 기관 으로부터 자동차 보험 진료 수가 를 청구 받 은 때 에 는 해당 보험 회사 등 에 청구 받 은 사실 을 알려야 하 고 ( 제 6 조 의 2 제 2 항 ) , 그 청구 내용 이 자동차 손 배 법 제 15 조 제 1 항 에 따른 자동차 보험료 진료 수가 에 관한 기준 에 적합 한지 를 심사 하 여 ( 제 6 조 의 3 제 1 항 ) , 청구 받 은 날 부터 15 일 이내 에 해당 의료 기관 및 보험 회사 등 에 그 심사 결과 를 알려야 하 며 ( 제 6 조 의 3 제 3 항 ) , 보험 회사 등 은 건강 보험 심사 평가 원 으로부터 자동차 보험 진료 수 가 심사 결과 를 통보 받 은 때 에 는 해당 의료 기관 에 자동차 보험 진료 수가 를 지급 하 여야 한다 ( 제 6 조 의 3 제 4 항 ) . ( 3 ) 이상 의 규정 들 을 종합 하 면 , 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 등 이 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 보험 회사 등 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 권리 를 가지 며 , 보험 회사 등 이 자동차 보험료 진료 수 가 심사 · 조정 업무 등 을 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 한 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 에 청구서 를 제출 하 는 방법 으로 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 하 여야 한다 . 의료 기관 의 청구 에 대한 건강 보험 심사 평가 원 의 심사 결과 나 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 심사 결정 에 보험 회사 등 과 의료 기관 이 불복 하 지 않 는 경우 에 는 같 은 내용 으로 합의 가 성립 한 것 으로 보 며 , 어느 일방 이 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 심사 결정 에 불복 하 는 경우 에 는 상대방 에 대하 여 30 일 이내 에 민사 소송 을 제기 하 는 방법 으로 다투 어야 한다 . 나 . 건강 보험 심사 평가 원 이 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 경우 의료 기관 의 청구 권 행사 방법 ( 1 ) 자동차 손 배 법 시행 규칙 제 6 조 의 5 는 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 된 자동차 보험 진료 수가 의 청구 , 심사 , 지급 및 이 의 제기 등 에 필요 한 세부 사항 은 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 하 도록 규정 하 였 고 , 이 에 국토 교통부 장관 은 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 된 자동차 보험 진료 수가 의 청구 · 심사 · 지급 및 이 의 제기 등 에 관한 절차 와 방법 , 서식 과 작성 요령 및 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 심사 청구 의 대상 및 절차 를 규정 함 을 목적 으로 「 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 」 ( 2013 . 5 . 9 . 국토 교통부 고시 제 2013 - 224 호 , 이하 ‘ 이 사건 고시 ’ 라고 한다 ) 을 제정 하 였 다 . 이 사건 고시 는 제 11 조 , 제 12 조 에서 의료 기관 과 건강 보험 심사 평가 원 이 자동차 보험 진료 수 가 청구 및 이 에 대한 심사 업무 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 서식 을 규정 하 면서 , 제 20 조 에서 서면 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 [ 별첨 1 ] 서면 서식 작성 요령 에 따르 고 ( 제 1 항 ) , 정보 통신망 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 [ 별첨 2 ] 전자 문서 작성 요령 을 따르 며 ( 제 2 항 ) , 제 8 항 에서 제 1 항 및 제 2 항 에 따른 요령 에서 정하 지 않 은 세부 작성 요령 은 건강 보험 심사 평가 원장 이 정할 수 있 다고 규정 하 였 다 . 이 처럼 이 사건 고시 제 11 조 , 제 12 조 는 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 업무 와 건강 보험 심사 평가 원 의 심사 업무 의 편의 와 효율 성 을 증진 하 려는 취지 에서 통일 적 인 서식 을 사용 하 도록 규정 하 였으나 , 그 서식 에 따른 청구서 작성 요령 자체 는 그 서식 사용 방법 에 관한 해설 일 뿐 국민 의 권리 · 의무 를 규율 하 는 법규 라고 할 수 없 다 . 또한 이 사건 고시 제 20 조 제 8 항 은 [ 별첨 1 , 2 ] 작성 요령 에서 정하 지 않 은 ‘ 세부 작성 요령 ’ 만 을 건강 보험 심사 평가 원장 이 정할 수 있 다고 규정 하 였을 뿐 이 므로 , 그 에 따라 건강 보험 심사 평가 원장 이 정한 ‘ 세부 작성 요령 ’ 도 이 사건 고시 제 11 조 , 제 12 조 에서 정한 서식 의 사용 방법 에 관한 보다 상세 한 해설 일 뿐 국민 의 권리 · 의무 를 규율 하 는 것 은 아니 라고 보 아야 한다 . ( 2 ) 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 관한 자동차 손 배 법령 과 피고 를 포함 한 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 과 체결 한 업무 위탁 계약 에 는 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 위탁 받 아 수행 하 는 지위 에 있 는 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 있 는 의료 기관 을 제한 하 거나 선택 할 수 있 는 법령 상 또는 계약 상 권한 을 부여 하 는 규정 은 없 다 . 그런데 도 이 사건 공고 조항 은 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정함 으로써 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 자 를 제한 하 고 있 다 . 이 는 이 사건 고시 제 20 조 제 8 항 이 위임 한 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 의 ‘ 세부 작성 요령 ’ 이 라는 문언 적 의미 의 한계 를 벗어나 는 것 일 뿐 만 아니 라 , 상위 법령 이나 업무 위탁 계약 에 근거 하 지 않 은 채 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 규정 한 것 에 불과 하 므로 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에게 는 구속력 이 없 다고 보 아야 한다 . ( 3 ) 앞서 본 바 와 같이 , 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 등 이 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 보험 회사 등 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 권리 를 취득 하 며 , 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 한 이상 자동차 손 배 법 이 정한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 의 행사 방법 을 준수 한 것 으로 보 아야 한다 . 건강 보험 심사 평가 원 은 보험 회사 등 과 의 업무 위탁 계약 에 의하 여 위탁 받 은 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 를 수행 하 는 것 이 다 . 업무 위탁 계약 자체 에서 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 를 제한 하 지 않 았 으므로 , 보험 회사 등 이 진료 실시 의료 기관 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 은 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 가 자동차 손 배 법 제 15 조 제 1 항 에 따른 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 에 적합 한지 를 심사 할 의무 가 있 다 . 그런데 도 건강 보험 심사 평가 원 이 이 사건 공고 조항 처럼 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 만든 내부 규정 을 들 어 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 경우 에 는 , 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 업무 위탁 계약 의 이행 을 촉구 하 는 등 의 조치 를 취할 필요 가 있 다 . 그러나 보험 회사 등 이 그러 한 조치 를 취하 지 않 는 경우 에 는 , 진료 실시 의료 기관 으로서 는 직접 보험 회사 등 에 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 보 아야 한다 . 이 와 같 은 직접 청구 를 허용 하 지 않 을 경우 진료 실시 의료 기관 이 이미 취득 한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 할 다른 유효 · 적절 한 방법 을 찾 기 어렵 기 때문 이 다 . 3 . 이 사건 에 관한 판단 가 . 원심 은 , 진료 실시 의료 기관 이 건강 보험 심사 평가 원에 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 절차 를 거치 지 않 은 채 곧바로 보험 회사 등 에 그 지급 을 청구 하 는 것 은 허용 되 지 않 는다고 보 면서 도 , 법률 의 근거 가 없 는 이 사건 공고 조항 에 의해 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 이 제한 되 는 것 은 아니 라고 보 아 , 진료 실시 의료 기관 이 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 였으나 건강 보험 심사 평가 원 이 이 사건 공고 조항 을 이유 로 실체 적 인 심사 를 거부 하 고 심사 불능 , 심사 취소 등 의 통보 를 한 경우 에 는 예외 적 으로 진료 실시 의료 기관 이 직접 보험 회사 등 에 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 판단 하 였 다 . 나 . 앞서 본 법리 에 비추 어 원심 판결 이유 와 기록 을 살펴보 면 , 이러 한 원심 판단 은 정당 하 고 , 거기 에 상고 이유 주장 과 같이 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 등 에 관한 법리 를 오해 하 거나 필요 한 심리 를 다 하 지 아니하 여 판결 결과 에 영향 을 미친 잘못 이 없 다 . 4 . 결론 그러므로 상고 를 모두 기각 하 고 , 상고 비용 은 패소자 가 부담 하 도록 하 여 , 관여 대법관 의 일치 된 의견 으로 주문 과 같이 판결 한다 . 대법관 김상환 ( 재판장 ) 박상옥 안철상 ( 주심 ) 노정희 ( 출처 : 대법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 279962 판결 [ 자동차 보험 진료 수 가 지급 ] > 종합 법률 정보 판례 ) =================== ( 2 ) 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 관한 자동차 손 배 법령 과 피고 를 포함 한 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 과 체결 한 업무 위탁 계약 에 는 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 위탁 받 아 수행 하 는 지위 에 있 는 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 있 는 의료 기관 을 제한 하 거나 선택 할 수 있 는 법령 상 또는 계약 상 권한 을 부여 하 는 규정 은 없 다 . 그런데 도 이 사건 공고 조항 은 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정함 으로써 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 자 를 제한 하 고 있 다 . 이 는 이 사건 고시 제 20 조 제 8 항 이 위임 한 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 의 ‘ 세부 작성 요령 ’ 이 라는 문언 적 의미 의 한계 를 벗어나 는 것 일 뿐 만 아니 라 , 상위 법령 이나 업무 위탁 계약 에 근거 하 지 않 은 채 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 규정 한 것 에 불과 하 므로 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에게 는 구속력 이 없 다고 보 아야 한다 . ( 3 ) 앞서 본 바 와 같이 , 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 등 이 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 보험 회사 등 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 권리 를 취득 하 며 , 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 한 이상 자동차 손 배 법 이 정한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 의 행사 방법 을 준수 한 것 으로 보 아야 한다 . 건강 보험 심사 평가 원 은 보험 회사 등 과 의 업무 위탁 계약 에 의하 여 위탁 받 은 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 를 수행 하 는 것 이 다 . 업무 위탁 계약 자체 에서 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 를 제한 하 지 않 았 으므로 , 보험 회사 등 이 진료 실시 의료 기관 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 은 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 가 자동차 손 배 법 제 15 조 제 1 항 에 따른 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 에 적합 한지 를 심사 할 의무 가 있 다 . 그런데 도 건강 보험 심사 평가 원 이 이 사건 공고 조항 처럼 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 만든 내부 규정 을 들 어 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 경우 에 는 , 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 업무 위탁 계약 의 이행 을 촉구 하 는 등 의 조치 를 취할 필요 가 있 다 . 그러나 보험 회사 등 이 그러 한 조치 를 취하 지 않 는 경우 에 는 , 진료 실시 의료 기관 으로서 는 직접 보험 회사 등 에 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 보 아야 한다 . 이 와 같 은 직접 청구 를 허용 하 지 않 을 경우 진료 실시 의료 기관 이 이미 취득 한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 할 다른 유효 · 적절 한 방법 을 찾 기 어렵 기 때문 이 다 . ( 출처 : 대법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 279962 판결 [ 자동차 보험 진료 수 가 지급 ] > 종합 법률 정보 판례 ) = = = = = = = = ========================= 자동차 손해 배상 보장 법 타법 개정 2020 . 6 . 9 . [ 법률 제 17453 호 , 시행 2020 . 6 . 9 . ] 국토 교통부 제 2 조 ( 정의 ) 이 법 에서 사용 하 는 용어 의 뜻 은 다음 과 같 다 . 1 . " 자동차 " 란 「 자동차 관리법 」 의 적용 을 받 는 자동차 와 「 건설기계 관리법 」 의 적용 을 받 는 건설 기계 중 대통령령 으로 정하 는 것 을 말 한다 . 1 의 2 . " 자율 주행 자동차 " 란 「 자동차 관리법 」 제 2 조제 1 호 의 3 에 따른 자율 주행 자동차 를 말 한다 . 2 . " 운행 " 이 란 사람 또는 물건 의 운송 여부 와 관계 없이 자동차 를 그 용법 에 따라 사용 하 거나 관리 하 는 것 을 말 한다 . 3 . " 자동차 보유자 " 란 자동차 의 소유자 나 자동차 를 사용 할 권리 가 있 는 자 로서 자기 를 위하 여 자동차 를 운행 하 는 자 를 말 한다 . 4 . " 운전자 " 란 다른 사람 을 위하 여 자동차 를 운전 하 거나 운전 을 보조 하 는 일 에 종사 하 는 자 를 말 한다 . 5 . " 책임 보험 " 이 란 자동차 보유자 와 「 보험업법 」 에 따라 허가 를 받 아 보험업 을 영위 하 는 자 ( 이하 " 보험 회사 " 라 한다 ) 가 자동차 의 운행 으로 다른 사람 이 사망 하 거나 부상 한 경우 이 법 에 따른 손해 배상 책임 을 보장 하 는 내용 을 약정 하 는 보험 을 말 한다 . 6 . " 책임 공제 ( 책임 공제 ) " 란 사업 용 자동차 의 보유자 와 「 여객 자동차 운수 사업 법 」 , 「 화물 자동차 운수 사업 법 」 , 「 건설기계 관리법 」 에 따라 공제사업 을 하 는 자 ( 이하 " 공제 사업자 " 라 한다 ) 가 자동차 의 운행 으로 다른 사람 이 사망 하 거나 부상 한 경우 이 법 에 따른 손해 배상 책임 을 보장 하 는 내용 을 약정 하 는 공제 를 말 한다 . 7 . " 자동차 보험 진료 수가 ( 진료 수가 ) " 란 자동차 의 운행 으로 사고 를 당한 자 ( 이하 " 교통사고 환자 " 라 한다 ) 가 「 의료법 」 에 따른 의료 기관 ( 이하 " 의료 기관 " 이 라 한다 ) 에서 진료 를 받 음 으로써 발생 하 는 비용 으로서 다음 각 목 의 어느 하나 의 경우 에 적용 되 는 금액 을 말 한다 . 가 . 보험 회사 ( 공제 사업자 를 포함 한다 . 이하 " 보험 회사 등 " 이 라 한다 ) 의 보험금 ( 공제금 을 포함 한다 . 이하 " 보험금 등 " 이 라 한다 ) 으로 해당 비용 을 지급 하 는 경우 나 . 제 30 조 에 따른 자동차 손해 배상 보장 사업 의 보상금 으로 해당 비용 을 지급 하 는 경우 다 . 교통사고 환자 에 대한 배상 ( 제 30 조 에 따른 보상 을 포함 한다 ) 이 종결 된 후 해당 교통사고 로 발생 한 치료비 를 교통사고 환자 가 의료 기관 에 지급 하 는 경우 8 . " 자동차 사고 피해 지원 사업 " 이 란 자동차 사고 로 인한 피해 를 구제 하 거나 예방 하 기 위한 사업 을 말 하 며 , 다음 각 목과 같이 구분 한다 . 가 . 자동차 손해 배상 보장 사업 : 제 30 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 자동차 사고 피해 를 보상 하 는 사업 나 . 자동차 사고 피해 예방 사업 : 제 30 조 의 2 에 따라 국토 교통부 장관 이 자동차 사고 피해 예방 을 지원 하 는 사업 다 . 자동차 사고 피해자 가족 등 지원 사업 : 제 30 조제 2 항 에 따라 국토 교통부 장관 이 자동차 사고 피해자 및 가족 을 지원 하 는 사업 라 . 자동차 사고 후유 장애 인 재활 지원 사업 : 제 31 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 자동차 사고 후유 장애 인 등 의 재활 을 지원 하 는 사업 9 . " 자율 주행 자동차 사고 " 란 자율 주행 자동차 의 운행 중 에 그 운행 과 관련 하 여 발생 한 자동차 사고 를 말 한다 . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- 대 법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 279962 판결 [ 자동차 보험 진료 수 가 지급 ] [ 공 2021 상 , 195 ] [ 1 ] ‘ 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 이 를 청구 할 수 없 다 . ’ 고 정한 건강 보험 심 [ 2 ] 건강 보험 심사 평가 원 이 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 만든 내부 규정 을 들 어 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 대한 실체 적 심사 를 거부 하 는 데 도 보험 회 2 . 헌법 재판소 2019 . 11 . 28 . 선고 2018 헌 바 134 전원 재판부 [ 자동차 손해 배상 보장 법제 8 조 등위 헌 소원 ] [ 헌공 제 278 호 , 1272 ] 가 . 의무 보험 에 가입 되 어 있 지 아니한 자동차 는 도로 에서 운행 할 수 없 도록 하 고 이 를 위반 하 여 자동차 를 운행 한 자동차 보유자 를 형사 처벌 하 도록 정한 ‘ 자동차 손해 배상 보장 법 ’( 2008 . 나 . 심판 대상 조항 들 이 과잉 금지 원칙 에 위반 하 여 자동차 보유자 인 청구인 의 일반 적 행동 자유 권 , 계약 의 자유 , 재산 권 을 침해 하 는지 여부 ( 소극 ) 3 . 대법원 2017 . 10 . 26 . 선고 2017 다 226148 판결 [ 손해배상 ( 자 ) ] [ 공보 불 게재 ] 교통사고 피해자 가 소송 을 통하 여 보험 회사 등 에 직접 손해 배상 을 청구 하 는 경우 , 자동차 보험 진료 수가 가 치료비 손해 액 산정 의 절대 적 기준 인지 여부 ( 소극 ) 및 법원 이 제반 사정 을 고려 하 4 . 수원 지방 법원 2017 . 10 . 13 . 선고 2017 노 4041 판결 [ 소비자 생활협동조합 법위 반 · 의료법 위반 · 사기 ] 5 5 . 대법원 2017 . 9 . 26 . 선고 2015 다 245145 판결 [ 구 상금 ] [ 공 2017 하 , 2076 ] [ 1 ] 보험계약 의 내용 이 반드시 보험 약관 의 규정 에 국한 되 는지 여부 ( 소극 ) 및 보험 약관 이 계약 당사자 사이 에 구속력 을 갖 는 근거 [ 2 ] 보험 약관 의 해석 에서 객관 적 해석 의 원칙 과 개별 약정 우선 의 원칙 [ 3 ] 당사자 사이 에 계약 의 해석 을 둘러싸 고 이견 이 있 어 당사자 의 의사 해석 이 문제 되 는 경우 , 계약 의 해석 방법 [ 4 ] 甲 보험 회사 가 乙 과 체결 한 보험계약 에서 乙 이 소유 하 는 지게차 의 사고 로 인하 여 피보험자 들 이 손해배상 책임 을 짐 으로써 입 는 손해 를 보상 하 고 , 담보 내용 은 ‘ 대인 배상 Ⅰ ( 책임 보험 ) ’ 로 ======================= 대 법원 2017 . 9 . 26 . 선고 2015 다 245145 판결 [ 구 상금 ] [ 공 2017 하 , 2076 ] 【 판시 사항 】 [ 1 ] 보험계약 의 내용 이 반드시 보험 약관 의 규정 에 국한 되 는지 여부 ( 소극 ) 및 보험 약관 이 계약 당사자 사이 에 구속력 을 갖 는 근거 - 반드시 보험 약관 의 규정 에 국한 되 지 는 않 는다 , 당사자 가 약관 의 규정 을 계약 내용 에 포함 시키 기 로 합의 [ 2 ] 보험 약관 의 해석 에서 객관 적 해석 의 원칙 과 개별 약정 우선 의 원칙 - [ 3 ] 당사자 사이 에 계약 의 해석 을 둘러싸 고 이견 이 있 어 당사자 의 의사 해석 이 문제 되 는 경우 , 계약 의 해석 방법 [ 4 ] 갑 보험 회사 가 을과 체결 한 보험계약 에서 을 이 소유 하 는 지게차 의 사고 로 인하 여 피보험자 들 이 손해배상 책임 을 짐 으로써 입 는 손해 를 보상 하 고 , 담보 내용 은 ‘ 대인 배상 Ⅰ ( 책임 보험 ) ’ 로 정하 였 는데 , 병 이 을 의 승낙 하 에 지 게 차 를 운전 하 던 중 정 을 충격 하 는 사고 가 발생 하 여 정 이 상해 를 입 은 사안 에서 , 갑 회사 는 보험계약 에 따라 보험금 을 지급 할 의무 가 있 고 , 위 지게차 가 자동차 손해 배상 보장 법 이 적용 되 는 건설 기계 에 해당 하 지 않 는다는 이유 를 들 어 보험금 의 지급 을 거부 할 수 없 다고 한 사례 【 판결 요지 】 [ 1 ] 보험계약 은 당사자 일방 이 약정 한 보험료 를 지급 하 고 상대방 이 재산 또는 생명 이나 신체 에 관하 여 불 확정 한 사고 가 생길 경우 에 일정 한 보험금액 그 밖 의 급여 를 지급 할 것 을 약정 함 으로써 효력 이 생기 는 불 요식 의 낙성계약 이 므로 , 계약 내용 이 반드시 보험 약관 의 규정 에 국한 되 지 는 않 는다 . 그리고 보험 약관 이 계약 당사자 사이 에 구속력 을 갖 는 것 은 그 자체 가 법 규범 이 거나 또는 법 규범 적 성질 을 가지 기 때문 이 아니 라 당사자 가 약관 의 규정 을 계약 내용 에 포함 시키 기 로 합의 하 였 기 때문 이 다 . [ 2 ] 약관 의 규제 에 관한 법률 ( 이하 ‘ 약관 법 ’ 이 라 한다 ) 제 5 조 제 1 항 후단 은 “ 약관 은 고객 에 따라 다르 게 해석 되 어서 는 아니 된다 . ” 라고 하 여 객관 적 해석 의 원칙 을 정하 고 있 다 . 보험 약관 의 해석 은 계약 의 상대방 이 아닌 평균 적 인 고객 을 기준 으로 약관 을 사용 하 여 체결 된 모든 계약 에 통일 적 으로 해석 되 어야 한다 . 그러나 보험 사업자 와 고객 이 약관 에서 정하 고 있 는 사항 에 관하 여 약관 의 내용 과 다르 게 합의 한 때 에 는 개별 약정 으로 정한 사항 이 약관 보다 우선 해서 계약 의 내용 이 된다 ( 약관 법 제 4 조 ) . [ 3 ] 당사자 사이 에 계약 의 해석 을 둘러싸 고 이견 이 있 어 당사자 의 의사 해석 이 문제 되 는 경우 에 는 계약 의 내용 , 계약 이 체결 된 동기 와 경위 , 계약 으로 달성 하 려는 목적 , 당사자 의 진정 한 의사 등 을 종합 적 으로 고찰 하 여 논리 와 경험칙 에 따라 합리 적 으로 해석 하 여야 한다 . [ 4 ] 갑 보험 회사 가 을과 체결 한 보험계약 에서 을 이 소유 하 는 지게차 의 사고 로 인하 여 피보험자 들 이 손해배상 책임 을 짐 으로써 입 는 손해 를 보상 하 고 , 담보 내용 은 ‘ 대인 배상 Ⅰ ( 책임 보험 ) ’ 로 정하 였 는데 , 병 이 을 의 승낙 하 에 지 게 차 를 운전 하 던 중 정 을 충격 하 는 사고 가 발생 하 여 정 이 상해 를 입 은 사안 에서 , 보험계약 의 체결 경위 , 담보 내용 및 이행 과정 과 함께 갑 회사 는 위 지게차 가 자동차 손해 배상 보장 법 ( 이하 ‘ 자동차 손 배 법 ’ 이 라 한다 ) 이 적용 되 는 건설 기계 에 해당 하 지 않 는다는 것 을 알 고 보험 계약 을 승낙 한 점 , 자동차 손 배 법상 의 ‘ 자동차 ’ 에 해당 하 지 않 는 지게차 라도 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 와 같이 취급 하 여 대인 배상 Ⅰ 의 보상 책임 을 보장 하 는 내용 의 자동차 보험 계약 을 체결 할 수 있 고 , 갑 회사 의 보험 약관 의 가입 대상 규정 에서 일반 건설 기계 에 대한 가입 제한 을 두 고 있 지 않 은 점 , 위 보험계약 에서 대인 배상 Ⅰ 에 따른 보상 을 부정 한다면 보험계약 의 효력 을 전면 적 으로 부정 하 는 결과 가 되 어 보험 계약 을 체결 한 보험 목적 을 전혀 달성 할 수 없 는 점 에 비추 어 보 면 , 갑 회사 는 위 지게차 를 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 와 같이 취급 하 여 그 운행 과 관련 해서 발생 한 사고 에 관하 여 자동차 손 배 법 과 동일 한 내용 으로 보상 하 여 주 기 로 약정 하 였 다고 볼 수 있 으므로 , 갑 회사 는 보험계약 에 따라 보험금 을 지급 할 의무 가 있 고 , 위 지게차 가 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 에 해당 하 지 않 는다는 이유 를 들 어 보험금 의 지급 을 거부 할 수 없 다고 한 사례 . 【 참조 조문 】 [ 1 ] 상법 제 638 조 [ 2 ] 상법 제 638 조 , 약관 의 규제 에 관한 법률 제 4 조 , 제 5 조 제 1 항 [ 3 ] 민법 제 105 조 [ 4 ] 상법 제 638 조 , 제 719 조 , 제 726 조 의 2 , 약관 의 규제 에 관한 법률 제 4 조 , 제 5 조 제 1 항 , 민법 제 105 조 , 자동차 손해 배상 보장 법 제 2 조 제 1 호 , 제 3 조 , 제 5 조 【 참조 판례 】 [ 2 ] 대 법원 1994 . 4 . 29 . 선고 94 다 1142 판결 ( 공 1994 상 , 1614 ) 대 법원 2011 . 12 . 27 . 선고 2011 다 5134 판결 【 전 문 】 【 원고 , 피상 고인 】 근로복지공단 【 피 고 , 상고인 】 현대 해 상화 재보험 주식회사 ( 소송대리인 변호사 류재영 외 1 인 ) 【 원심 판결 】 대전 고법 2015 . 10 . 14 . 선고 2015 나 10026 판결 【 주 문 】 상고 를 기각 한다 . 상고 비용 은 피고 가 부담 한다 . 【 이 유 】 상고 이유 를 판단 한다 . 1 . 상고 이유 제 1 점 가 . 보험계약 은 당사자 일방 이 약정 한 보험료 를 지급 하 고 상대방 이 재산 또는 생명 이나 신체 에 관하 여 불 확정 한 사고 가 생길 경우 에 일정 한 보험금액 그 밖 의 급여 를 지급 할 것 을 약정 함 으로써 효력 이 생기 는 불 요식 의 낙성계약 이 므로 , 계약 내용 이 반드시 보험 약관 의 규정 에 국한 되 지 는 않 는다 . 그리고 보험 약관 이 계약 당사자 사이 에 구속력 을 갖 는 것 은 그 자체 가 법 규범 이 거나 또는 법 규범 적 성질 을 가지 기 때문 이 아니 라 당사자 가 약관 의 규정 을 계약 내용 에 포함 시키 기 로 합의 하 였 기 때문 이 다 . 약관 의 규제 에 관한 법률 ( 이하 ‘ 약관 법 ’ 이 라 한다 ) 제 5 조 제 1 항 후단 은 “ 약관 은 고객 에 따라 다르 게 해석 되 어서 는 아니 된다 . ” 라고 하 여 객관 적 해석 의 원칙 을 정하 고 있 다 . 보험 약관 의 해석 은 계약 의 상대방 이 아닌 평균 적 인 고객 을 기준 으로 약관 을 사용 하 여 체결 된 모든 계약 에 통일 적 으로 해석 되 어야 한다 . 그러나 보험 사업자 와 고객 이 약관 에서 정하 고 있 는 사항 에 관하 여 약관 의 내용 과 다르 게 합의 한 때 에 는 개별 약정 으로 정한 사항 이 약관 보다 우선 해서 계약 의 내용 이 된다 ( 약관 법 제 4 조 ) . 나아가 당사자 사이 에 계약 의 해석 을 둘러싸 고 이견 이 있 어 당사자 의 의사 해석 이 문제 되 는 경우 에 는 계약 의 내용 , 계약 이 체결 된 동기 와 경위 , 계약 으로 달성 하 려는 목적 , 당사자 의 진정 한 의사 등 을 종합 적 으로 고찰 하 여 논리 와 경험칙 에 따라 합리 적 으로 해석 하 여야 한다 ( 대법원 1994 . 4 . 29 . 선고 94 다 1142 판결 , 대법원 2011 . 12 . 27 . 선고 2011 다 5134 판결 등 참조 ) . 나 . 원심 판결 과 원심 이 적법 하 게 채택 한 증거 에 의하 면 다음 과 같 은 사실 을 알 수 있 다 . ( 1 ) 피고 는 2010 . 6 . 경 소외 1 과 이 사건 보험 계약 을 체결 하 였 는데 , 그 내용 은 소외 1 이 소유 하 는 이 사건 지게차 의 사고 로 인하 여 피보험자 들 이 손해배상 책임 을 짐 으로써 입 는 손해 를 보상 하 는 것 이 다 . ( 2 ) 이 사건 보험계약 의 담보 내용 은 ‘ 대인 배상 Ⅰ ( 책임 보험 ) ’ 로 되 어 있 고 , 가입 금액 은 자동차 손해 배상 보장 법 ( 이하 ‘ 자동차 손 배 법 ’ 이 라 한다 ) 시행령 에서 정한 금액 으로 되 어 있 다 . 소외 1 은 피고 에게 위 담보 내용 에 따라 산출 된 보험료 를 납부 하 였 다 . ( 3 ) 제이케이 이 엔지 주식회사 ( 이하 ‘ 제이케이 이 엔지 ’ 라 한다 ) 는 소외 2 가 운영 하 는 한 주철 강의 원청 회사 로서 , 소외 1 과 이 사건 지게차 에 관한 중기 임대차 계약 과 함께 일시 적 고용 약정 을 하 고 , 소외 2 로 하여금 작업 에 사용 하 도록 하 였 다 . 소외 3 과 소외 4 는 한 주 철강 소속 근로자 이 다 . ( 4 ) 소외 3 은 2010 . 10 . 19 . 14 : 00 경 당진시 ( 주소 생략 ) 에 있 는 제이케이 이 엔지 당진 공장 내 한 주 철강 사업장 에서 면허 없이 컬럼 ( column , H 빔 철강 ) 을 밖 으로 반출 하 기 위하 여 이 사건 지게차 를 운전 하 던 중 , 소외 4 의 정지 신호 를 무시 하 고 컬 럼 을 들 어 올리 려다 위 컬럼 이 회전 하 면서 소외 4 의 왼쪽 다리 를 충격 하 였 다 ( 이하 ‘ 이 사건 사고 ’ 라 한다 ) . 소외 1 은 당시 이 사건 지게차 에 열쇠 를 꽂 아 둔 채 면허 가 없 는 소외 3 에게 이 사건 지게차 를 운전 하 도록 승낙 하 였 다 . ( 5 ) 원고 는 이 사건 사고 를 업무상 재해 로 인정 하 고 , 피해자 소외 4 에게 휴업 급여 52 , 586 , 380 원 , 요양 급여 88 , 124 , 880 원 을 지급 하 였 고 장 해 일시금 113 , 043 , 436 원 에 해당 하 는 장 해 보상 연금 을 지급 하 고 있 다 . 다 . 위 인정 사실 에서 나타난 이 사건 보험계약 의 체결 경위 , 보험계약 의 담보 내용 , 보험계약 의 이행 과정 과 함께 다음 과 같 은 사정 들 에 비추 어 보 면 , 피고 는 이 사건 보험 계약 으로 이 사건 지게차 를 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 와 같이 취급 하 여 그 운행 과 관련 해서 발생 한 사고 에 관하 여 자동차 손 배 법 과 동일 한 내용 으로 보상 하 여 주 기 로 약정 하 였 다고 볼 수 있 다 . ( 1 ) 피고 는 이 사건 지게차 가 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 에 는 해당 하 지 않 는다는 것 을 알 고 있 었 던 것 으로 보이 고 , 그런데 도 자신 의 판단 으로 이 사건 보험 계약 을 승낙 하 였 다 . ( 2 ) 자동차 손 배 법상 의 ‘ 자동차 ’ 에 해당 하 지 않 는 지게차 라고 하 더라도 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 와 같이 취급 하 여 대인 배상 Ⅰ 의 보상 책임 을 보장 하 는 내용 의 자동차 보험 계약 을 체결 할 수 있 고 , 이 사건 보험 약관 의 가입 대상 규정 에서 일반 건설 기계 에 대한 가입 제한 을 두 고 있 지 않 다 . ( 3 ) 이 사건 보험계약 에서 대인 배상 Ⅰ 에 따른 보상 을 부정 한다면 이 사건 보험계약 의 효력 을 전면 적 으로 부정 하 는 결과 가 되 어 이 사건 보험 계약 을 체결 한 보험 목적 을 전혀 달성 할 수 없 다 . 라 . 따라서 피고 는 이 사건 보험 계약 에 따라 이 사건 사고 로 인한 보험금 을 지급 할 의무 가 있 으며 , 이 사건 지게차 가 자동차 손 배 법 이 적용 되 는 건설 기계 에 해당 하 지 않 는다는 이유 를 들 어 그 보험금 의 지급 을 거부 할 수 없 다 . 따라서 피고 의 이 부분 상고 이유 주장 은 받아들이 지 않 는다 . 2 . 상고 이유 제 2 , 3 점 가 . 원심 은 , 다음 과 같 은 이유 로 피고 가 이 사건 보험계약 의 책임 보험자 로서 제이케이 이 엔지 , 소외 2 와 소외 3 에 대하 여 보험자대위 권 이나 구상권 을 행사 할 수 없 다고 판단 하 였 다 . ( 1 ) 이 사건 보험 계약 에 적용 되 는 자동차 보험 표준 약관 에 따를 경우 보험증 권 에 기재 된 기명 피보험자 뿐 만 아니 라 , 기명 피보험자 의 승낙 을 얻 어 피보험 자동차 를 사용 한 자 역시 승낙 피보험자 로서 피보험자 에 속한다 . ( 2 ) 제이케이 이 엔지 , 소외 2 와 소외 3 은 기명 피보험자 인 소외 1 로부터 이 사건 지게차 를 임차 하 거나 그 승낙 을 얻 어 이 사건 지게차 를 사용 하 거나 관리 중 인 자 로서 소외 1 과 함께 이 사건 보험계약 에서 정한 피보험자 에 해당 하 므로 , 상법 제 682 조 에서 정한 제 3 자 로 볼 수 없 다 . ( 3 ) 피고 가 주장 하 는 바 와 같이 제이케이 이 엔지 와 소외 2 가 작업 감독 상 의 주 의 의무 를 다 하 지 않 은 것 이 이 사건 사고 발생 에 하나 의 원인 이 되 었 다고 하 더라도 , 이 사건 사고 는 제 3 자 의 행위 로 생긴 것 이 아니 라 피보험자 의 행위 로 생긴 것 이 므로 , 보험자 는 이 들 에 대하 여 보험자대위 권 을 행사 할 수 없 다 . 나 . 관련 법리 와 기록 에 비추 어 살펴보 면 , 원심 의 판단 은 정당 하 다 . 원심 의 판단 에 상고 이유 주장 과 같이 논리 와 경험 의 법칙 에 반하 여 자유심증주의 의 한계 를 벗어나 사실 을 잘못 인정 하 거나 구상권 의 제한 , 보험계약 의 승낙 피보험자 에 관한 법리 를 오해 한 잘못 이 없 다 . 다 . 피 고 는 이 사건 사고 가 소외 4 의 사용 자 인 제이케이 이 엔지 , 소외 2 의 작업 감독 상 과실 이 경합 해서 발생 하 였 고 , 이 들 사용 자 가 산업 안전 보건 법상 의 보험 가입자 로서 의 지위 와 보험계약 의 피보험자 로서 의 지위 를 동시 에 가지 는 경우 원고 와 피고 가 사용 자 의 과실 에 대하 여 반분 해서 책임 을 부담 하 는 것 이 타당 하 다고 주장 하나 , 이 를 인정 할 근거 가 없 다 . 이 부분 주장 도 받아들이 지 않 는다 . 3 . 결론 피고 의 상고 는 이유 없 어 이 를 기각 하 기 로 하 고 상고 비용 은 패소자 가 부담 하 기 로 하 여 , 관여 대법관 의 일치 된 의견 으로 주문 과 같이 판결 한다 . 대법관 김창석 ( 재판장 ) 박보영 이기택 김재형 ( 주심 ) ( 출처 : 대법원 2017 . 9 . 26 . 선고 2015 다 245145 판결 [ 구 상금 ] > 종합 법률 정보 판례 ) = = = = = = = = = = ========================= 대 법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 279962 판결 - 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 한 사건 . hwp 0 . 05 MB 자동차 보험 진료 수 가 심사 관련 Q & A . hwp 0 . 05 MB ====================== 다른 홈피 의 펌 글 대법원 2020 . 12 . 10 . 선고 2019 다 27996 판결 2 . 판결 의 요지 대법원 은 원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정한 공고 조항 은 문언 적 의미 의 한계 를 벗어나 는 것 일 뿐 만 아니 라 , 상위 법령 이나 업무 위탁 계약 에 근거 하 지 않 은 채 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 규정 한 것 에 불과 하 므로 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에게 는 구속력 이 없 다고 보 아야 하 며 , 이 경우 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 에 업무 위탁 계약 의 이행 을 촉구 하 는 등 의 조치 를 취할 필요 가 있 지만 , 보험 회사 등 이 그러 한 조치 를 취하 지 않 는 경우 에 는 , 진료 실시 의료 기관 으로서 는 직접 보험 회사 등 에게 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 보 아야 한다고 판단 하 였 습니다 . ​ 3 . 해설 사실 관계 원고 들 은 영상 의학 과 의원 을 운영 하 는 의사 들 로 , 원고 들 ( 진료 실시 의료 기관 ) 이 다른 의료 기관 ( 진료 의뢰 의료 기관 ) 으로부터 교통사고 로 인한 입원 환자 들 에 대한 진료 를 의뢰 받 아 영상 촬영 , 판독 업무 를 수행 하 였 습니다 . 그런데 위 진료 에 관하 여 진료 의뢰 의료 기관 에서 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수 가 심사 청구 를 하 지 아니하 여 , 원고 들 이 직접 건강 보험 심사 평가 원 에 심사 청구 를 하 였 습니다 . 그런데 건강 보험 심사 평가 원 은 원고 들 이 ‘ 이 사건 공고 조항 ’ 에서 정한 청구 권 자 가 아니 라는 사유 로 심사 불능 등 의 결정 을 하 였 습니다 . 이 에 원고 들 은 피 고 ( 공제 사업자 ) 에게 직접 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 하 였 습니다 . ​ 관련 법령 교통사고 환자 를 진료 한 의료 기관 은 보험 회사 등 이 자동차 손해 배 상보 장법 ( ‘ 자동차 손 배 법 ’) 제 12 조 제 1 항 에 따라 자동차 보험 진료 수가 의 지급 의사 와 지급 한도 를 통지 한 경우 에 보험 회사 등 에 대하 여 자동차 손 배 법 제 15 조 에 따라 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 한 기준 에 따라 산정 된 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 권리 를 가지 며 , 보험 회사 등 이 자동차 보험료 진료 수 가 심사 · 조정 업무 등 을 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 한 경우 에 는 건강 보험 심사 평가 원 에 청구서 를 제출 하 는 방법 으로 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 하 여야 합니다 . 의료 기관 의 청구 에 대한 건강 보험 심사 평가 원 의 심사 결과 나 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 심사 결정 에 보험 회사 등 과 의료 기관 이 불복 하 지 않 는 경우 에 는 같 은 내용 으로 합의 가 성립 한 것 으로 보 며 , 어느 일방 이 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 의 심사 결정 에 불복 하 는 경우 에 는 상대방 에 대하 여 30 일 이내 에 민사 소송 을 제기 하 는 방법 으로 다투 어야 합니다 . 자동차 손 배 법 시행 규칙 제 6 조 의 5 는 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 된 자동차 보험 진료 수가 의 청구 , 심사 , 지급 및 이 의 제기 등 에 필요 한 세부 사항 은 국토 교통부 장관 이 정하 여 고시 하 도록 규정 하 였 고 , 이 에 국토 교통부 장관 은 건강 보험 심사 평가 원 에 위탁 된 자동차 보험 진료 수가 의 청구 · 심사 · 지급 및 이 의 제기 등 에 관한 절차 와 방법 , 서식 과 작성 요령 및 자동차 보험 진료 수 가 분쟁 심의회 심사 청구 의 대상 및 절차 를 규정 함 을 목적 으로 ｢ 자동차 보험 진료 수 가 심사 업무 처리 에 관한 규정 ｣( 2013 . 5 . 9 . 국토 교통부 고시 제 2013 - 224 호 , ‘ 이 사건 고시 ’) 을 제정 하 였 습니다 . 이 사건 고시 는 제 11 조 , 제 12 조 에서 의료 기관 과 건강 보험 심사 평가 원 이 자동차 보험 진료 수 가 청구 및 이 에 대한 심사 업무 와 관련 하 여 사용 할 수 있 는 서식 을 규정 하 면서 , 제 20 조 에서 서면 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 별첨 1 서면 서식 작성 요령 에 따르 고 ( 제 1 항 ) , 정보 통신망 으로 진료 수가 를 청구 하 는 경우 별첨 2 전자 문서 작성 요령 을 따르 며 ( 제 2 항 ) , 제 8 항 에서 제 1 항 및 제 2 항 에 따른 요령 에서 정하 지 않 은 세부 작성 요령 은 건강 보험 심사 평가 원장 이 정할 수 있 다고 규정 하 였 습니다 . 건강 보험 심사 평가 원장 은 2013 . 6 . 4 . ｢ 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 세부 작성 요령 ｣( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2013 - 85 호 ) 을 공고 하 였 는데 , 그 중 ‘ Ⅲ . 진료 수 가 명세서 작성 요령 , 2 . 진료 내역 별 사항 , 가 . 의과 명세서 , 10 ) 기타 , 마 ) 타 의료 기관 진료 의뢰 시 ’ 항목 에서 입원 환자 의 진료 를 다른 의료 기관 에 의뢰 한 경우 에 는 진료 를 의뢰 한 의료 기관 ( ‘ 진료 의뢰 의료 기관 ’) 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 당해 진료 를 실시 한 의료 기관 ( 이하 ‘ 진료 실시 의료 기관 ’ 이라고 한다 ) 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정하 고 있 었 습니다 ( ‘ 이 사건 공고 조항 ’). ​ - 판단 대법원 은 이 사건 고시 제 11 조 , 제 12 조 는 서식 에 따른 청구서 작성 요령 자체 는 그 서식 사용 방법 에 관한 해설 일 뿐 국민 의 권리 · 의무 를 규율 하 는 법규 라고 할 수 없 고 , 이 사건 고시 제 20 조 제 8 항 은 별첨 1 , 2 작성 요령 에서 정하 지 않 은 ‘ 세부 작성 요령 ’ 만 을 건강 보험 심사 평가 원장 이 정할 수 있 다고 규정 하 였을 뿐 이 므로 , 그 에 따라 건강 보험 심사 평가 원장 이 정한 ‘ 세부 작성 요령 ’ 도 이 사건 고시 제 11 조 , 제 12 조 에서 정한 서식 의 사용 방법 에 관한 보다 상세 한 해설 일 뿐 국민 의 권리 · 의무 를 규율 하 는 것 은 아니 라고 보 아야 한다고 판단 하 였 습니다 . 또한 , 자동차 보험 진료 수 가 청구 에 관한 자동차 손 배 법령 과 피고 를 포함 한 보험 회사 등 이 건강 보험 심사 평가 원 과 체결 한 업무 위탁 계약 에 는 보험 회사 등 으로부터 자동차 보험 진료 수가 의 심사 · 조정 업무 등 을 위탁 받 아 수행 하 는 지위 에 있 는 건강 보험 심사 평가 원 에게 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 있 는 의료 기관 을 제한 하 거나 선택 할 수 있 는 법령 상 또는 계약 상 권한 을 부여 하 는 규정 이 없 음 에 도 이 사건 공고 조항 은 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 정함 으로써 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 자 를 제한 하 고 있 어 , 이 사건 고시 제 20 조 제 8 항 이 위임 한 자동차 보험 진료 수 가 청구서 · 명세서 의 ‘ 세부 작성 요령 ’ 이 라는 문언 적 의미 의 한계 를 벗어나 는 것 일 뿐 만 아니 라 , 상위 법령 이나 업무 위탁 계약 에 근거 하 지 않 은 채 자신 의 업무 편의 와 효율 성 을 위하 여 일방 적 으로 규정 한 것 에 불과 하 므로 진료 실시 의료 기관 이나 보험 회사 등 에게 는 구속력 이 없 다고 보 아야 한다고 보 았 습니다 . 대법원 은 , 진료 실시 의료 기관 이 건강 보험 심사 평가 원에 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 절차 를 거치 지 않 은 채 곧바로 보험 회사 등 에 그 지급 을 청구 하 는 것 은 자동차 손 배 법 에 따라 허용 되 지 않 는다고 보 면서 도 , 법률 의 근거 가 없 는 이 사건 공고 조항 에 의해 진료 실시 의료 기관 의 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 이 제한 되 는 것 은 아니 라고 보 아 , 진료 실시 의료 기관 이 건강 보험 심사 평가 원 에 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 였으나 건강 보험 심사 평가 원 이 이 사건 공고 조항 을 이유 로 실체 적 인 심사 를 거부 하 고 심사 불능 , 심사 취소 등 의 통보 를 한 경우 에 는 , 직접 청구 를 허용 하 지 않 을 경우 진료 실시 의료 기관 이 이미 취득 한 자동차 보험 진료 수 가 청구 권 을 행사 할 다른 유효 · 적절 한 방법 을 찾 기 어렵 기 때문 에 진료 실시 의료 기관 이 직접 보험 회사 등 에게 자동차 보험 진료 수가 의 지급 을 청구 할 수 있 다고 판단 하 였 습니다 . [ 출처 ] [ 민사 ] 입원 환자 에 관하 여 타 의료 기관 에 진료 를 의뢰 한 경우 진료 의뢰 의료 기관 이 자동차 보험 진료 수가 를 청구 하 여야 하 고 , 진료 실시 의료 기관 은 자동차 보험 진료 수가 를 청구 할 수 없 도록 등 | 출처 : blog . naver . com / barunlaw 7 / 222214705562 자동차 보험 진료 수가 에 관한 기준 ( 국토 교통부 고시 ) ( 제 2020 - 1136 호 ) ( 20201224 ) ( 법령 포함 ) . hwp 0 . 05 MB 공유 하 기 글 요소