( 고시 제 2018 - 86 호 ) 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 일부 개정 안내 - 청구 관리 부 ( 고시 제 2018 - 86 호 ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 이 다음 과 같이 개정 · 발령 되 었 음 을 알려 드립니다 . □ 주요 개정 내용 ○ 원외 처방 약제 ' 본인 부담 률 구분 코드 ' 란 신설 에 따른 전자 문서 · 전산 매체 · 서면 서식 변경 및 원외 처방 약제 비 심사 결과 통 보서 등 변경 - ( 청구서 · 명세서 서식 버 젼 변경 ) 전자 문서 ( ' 089 ' → ' 090 '), 전산 매체 ( ' Tn ' → ' Un '), 서면 서식 ( 11 개 ) 변경 - ( 전자 문서 · 전산 매체 · 서면 서식 ) 의 · 치과 등 처방 내역 과 약국 조제 내역 의 ' 본인 부담 률 구분 코드 ' 칼럼 신설 - ( 원외 처방 약제 비 심사 결과 통 보서 ) 본인 부담 환급 급 1 ( 심사 조정 관련 ) , 본인 부담 환급금 2 ( 본인 부담 률 변경 관련 ) 신설 · 변경 ※ 시행 일 : 2018 . 9 . 1 . 진료 분 부터 시행 ○ 임상 연구 의 요양 급여 적용 에 따른 특정 내역 등 기재 방법 신설 - 임상 연구 진료 중 타 상병 진료 시 분리 청구 구분 코드 ( ' U ') 신설 및 임상 연구 명세서 의 CRIS 등록 번호 기재 란 ( MT 053 ) 신설 ※ 시행 일 : 2018 . 5 . 1 . 청구 분 부터 적용 - ------------------------- 세부 작성 요령 및 질 의 응답 [ 청구 관리 부 2018 . 5 . 3 . ] 약제 선별 급여 시행 관련 원외 처방 내역 에 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 신설 등 ※ 시행 일 : 2018 . 9 . 1 . 진료 ( 조제 ) 분 부터 □ 관련 근거 ○ 고시 제 2017 - 242 호 ( ’ 17 . 12 . 27 . ) 「 선별 급여 의 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 일부 개정 ○ 공고 제 2018 - 263 호 ( ‘ 18 . 4 . 20 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정안 행정 예고 ○ 고시 제 2018 - 86 호 ( ‘ 18 . 4 . 30 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정안 □ 개정 사유 및 주요 내용 ○ 약제 선별 급여 시행 에 따른 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ( A , B , D , E 등 ) ’ 신 설로 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 4 호 및 제 6 호 에 따른 약제 처방 시 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 란 에 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 구분 코드 * 기재 * 구분 코드 : A ( 100 분 의 50 ) B ( 100 분 의 80 ) , D ( 100 분 의 30 ) , E ( 100 분 의 90 ) , U ( 100 분 의 100 ) , V ( 보훈 100 분 의 100 ) , W ( 비 급여 ) □ 기본 방안 ▸ 대상 보험자 종별 : 건강 보험 , 의료 급여 ▸ 대상 명세서 : 의 · 치과 , 보건 기관 , 의료 급여 정액 , 약국 명세서 ▸ 대상 청구 매체 : 정보 통신망 ( “ EDI , 포털 서비스 등 ” ) , 전산 매체 , 서면 청구 모두 적용 □ 세부 작성 요령 항목 작성 방법 본인 부담 률 구분 코드 100 분 의 100 미만 본인 부담 하 는 선별 급여 및 100 분 의 100 본인 부담 하 는 약제 를 원외 처방 한 경우 해당 약제 에 대하 여 처방 내역 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 란 에 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 구분 코드 를 기재  ＊ 구분 코드 A : 100 분 의 50 본인 부담 B : 100 분 의 80 본인 부담 D : 100 분 의 30 본인 부담 E : 100 분 의 90 본인 부담 U : 건강 보험 ( 요양 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 W : 비 급여 □ 질의 응답 연번 질 의 답변 1 처방 내역 의 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 는 ? ○「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 4 호 및 제 6 호 에 따른 약제 를 원외 처방 한 경우 기재 대상 이 며 , 세부 적용 약제 는 해당 약제 별 관련 기준 고시 를 확인 하 여야 함 . - 선별 급여 적용 약제 는 추후 관련 고시 확인 필요 * 약제 기준 고시 - 보건복지부 > 정보 > 법령 > 훈령 / 예규 / 고시 / 지침 - ( 심평 원 ) 요양 기관 업무 포털 > 심사 종합 정보 > 기준 > 심사 기준 조회 - ( 심평 원 ) 요양 기관 업무 포털 > 심사 종합 정보 > 의약품 > 약가 정보 2 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 청구 는 어떻게 하 는지 ? ○ 제도 시행 일 이후 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 를 원외 처방 한 경우 요양 급여 비용 명세서 처방 내역 등 에 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 에 부여 된 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 를 기재 하 며 , 청구서 서식 은 반드시 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 090 ’, 전산 매체 ‘ Un ', 서면 변경 서식 ) * 으로 변경 하 여 청구 하 여야 함 - [ 본인 부담 률 구분 코드 ] ㆍ A : 100 분 의 50 본인 부담 ㆍ B : 100 분 의 80 본인 부담 ㆍ D : 100 분 의 30 본인 부담 ㆍ E : 100 분 의 90 본인 부담 ㆍ U : 건강 보험 ( 의료 급여 ) 100 분 의 100 본인 부담 ㆍ V : 보훈 등 100 분 의 100 본인 부담 , W : 비 급여 * 구 서식 ( 전자 문서 : ‘ 089 ’, 전산 매체 : ‘ Tn ') 은 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 란 없 음 3 제도 시행 일 이후 구서 식 으로 청구 가능 한지 ? ○ ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 를 미처 방 한 경우 에 는 구서 식 으로 청구 가능 함 . - 단 , ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 를 원외 처방 한 경우 에 는 반드시 신 서식 ( ‘ 090 ’) 으로 청구 하 여야 함 42018 . 9 . 1 . 이전 진료 분 도 신 서식 으로 청구 가능 한지 ? ○ 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 090 ’, 전산 매체 ‘ Un ', 서면 변경 서식 ) 으로 청구 가능 함 . 5 제도 시행 일 전 · 후 입원 중 인 경우 분리 청구 를 해야 하 는지 ? ○ 원외 처방 내역 에 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 가 미 존재 할 경우 에 는 분리 청구 하 지 않 아도 됨 - 단 , 제도 시행 일 이후 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 대상 약제 를 원외 처방 한 경우 에 시행 일 전 진료 분 은 구 서식 ( 전자 문서 ‘ 089 ’, 전산 매체 ' Tn ')*, 시행 일 후 진료 분 은 신 서식 ( 전자 문서 ‘ 090 ’, 전산 매체 ‘ Un ', 서면 변경 서식 ) 으로 청구 하 여야 함 . * 구 서식 ( 전자 문서 : ‘ 089 ’, 전산 매체 : ‘ Tn ') 은 ‘ 본인 부담 률 구분 코드 ’ 기재 란 없 음 임상 연구 [ 시험 ] 대상자 요양 급여 적용 결정 관련 청구 방법 개정 ※ 시행 일 : 2018 . 5 . 1 . 청구 분 부터 □ 관련 근거 ○「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 및 별표 1 제 1 호 자목 ○ 공고 제 2018 - 199 호 ( ‘ 18 . 3 . 27 . ) 「 임상 연구 의 요양 급여 적용 에 관한 기준 」 고시 제정 안 행정 예고 ○ 고시 제 2018 - 263 호 ( ‘ 18 . 4 . 20 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 안 행정 예고 ○ 고시 제 2018 - 86 호 ( ‘ 18 . 4 . 30 . ) 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정안 □ 주요 개정 내용 : 임상 연구 와 타 상병 진료 분 명세서 분리 청구 구분 자 ( ‘ U ') 및 임상 연구 명세서 의 CRIS 등록 번호 기재 란 ( MT 053 ) 신설 ○ 청구 방법 제 1 편제 24 조 ( 특정 내역 등 기재 ) 제 1 호 나목 에 ⑯ 항 신설 ⑯ 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 및 별표 1 제 1 호 자목 에 따른 임상 연구 또는 임상시험 에 참여 하 는 환자 의 질병 이나 부상 등 을 위한 진료 와 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 U ○ 별표 8 의 1 . MT 001 ( 상해 외인 ) ‘ U ’ 및 MT 053 ( CRIS 등록 번호 ) 신설 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MT 001 상 해 외인 ( *) X ( 1 ) ▪「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 및 별표 1 제 1 호 자목 에 따른 임상 연구 또는 임상시험 에 참여 하 는 환자 의 질병 이나 부상 등 을 위한 진료 와 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 ‘ U ’ 를 기재 MT 053 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ( *) 9 ( 7 ) 「 임상 연구 의 요양 급여 적용 에 관한 기준 」 에 따라 임상 연구 에 대한 요양 급여 적용 결정자 의 진료비 청구 시 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ( 7 자리 ) 를 기재 □ 기본 방안 ▸ 대상 보험자 종별 : 건강 보험 , 의료 급여 해당 ▸ 대상 명세서 : 입원 · 외래 명세서 ▸ 대상 청구 매체 : 정보 통신망 ( “ EDI , 포털 서비스 등 ” ) , 전산 매체 , 서면 청구 모두 적용 □ 요양 급여 비용 명세서 작성 방법 구분 코드 특정 내역 작성 요령 및 기재 형식 MT 001 상 해 외인 ( *) ◆「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 제 5 조제 2 항 및 별표 1 제 1 호 자목 에 따른 임상 연구 또는 임상시험 에 참여 하 는 환자 의 질병 이나 부상 등 을 위한 진료 와 동시 에 타 상병 진료 로 별도 의 명세서 작성 시 U ◆ 기재 형식 : X ( 1 ) ◆ ( 예시 ) 임상 연구 요양 급여 적용 대상자 가 임상 연구 관련 진료 중 타 상병 ( 감기 ) 진료 로 타 상병 ( 감기 ) 진료 분 명세서 별도 작성 시 MT 001 U 구분 코드 특정 내역 작성 요령 및 기재 형식 MT 053 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ◆ 「 임상 연구 의 요양 급여 적용 에 관한 기준 」 에 따라 임상 연구 에 대한 요양 급여 적용 결정자 의 진료비 청구 시 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록번호 ( 7 자리 ) 를 기재 ◆ 기재 형식 : 9 ( 7 ) ◆ ( 예시 1 ) 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록 번호 가 1234567 인 임상 연구 요양 급여 적용 대상자 진료 분 의 명세서 작성 시 MT 053 1234567 ( 예시 2 ) 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록 번호 가 5000 인 임상 연구 요양 급여 적용 대상자 진료 분 의 명세서 작성 시 MT 053 0005000 □ 질의 응답 연번 질 의 답변 1 임상 연구 요양 급여 적용 대상 보험자 종별 은 ? ○ 건강 보험 , 의료 급여 에 한함 2 임상 연구 요양 급여 적용 기간 중 발생 한 명세서 작성 방법 은 ? ○ 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 따라 특정 내역 등 을 기재 함 ○ 임상 연구 진료 분 명세서 는 CRIS ( 임상 연구 정보 서비스 ) 등록 번호 7 자리 를 명 일련 단위 특정 내역 MT 053 * 에 기재 함 * MT 053 ( 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록 번호 ) - ( 기재 형식 ) 9 ( 7 ) - ( 예시 1 ) CRIS 등록 번호 가 1234567 인 경우 MT 053 1234567 ( 예시 2 ) CRIS 등록 번호 가 5000 인 경우 MT 053 00050003 임상 연구 진료 중 타 상병 진료 분 의 명세서 작성 방법 은 ? ○ 임상 연구 진료 중 타 상병 진료 분 은 MT 001 ( 상해 외인 ) ' U ' 기재 후 별도 명세서 로 분리 청구 함 4 상 해 외인 ‘ U ' 기재 시 입 ( 내 ) 원일 수 , 요양 급여 일수 기재 방법 은 ? ○ 입 ( 내 ) 원일 수 : 임상 연구 와 중복 되 는 기간 은 산정 하 지 않 음 . ( 임상 연구 와 중복 시 ‘ 0 ')○ 요양 급여 일수 : 타 상병 ( 기왕증 등 ) 관련 요양 급여 일 수만 기재 하 되 , 임상 연구 관련 요양 급여 일수 와 중복 되 는 기간 은 산정 하 지 않 음 . ( 임상 연구 관련 요양 급여 일수 와 중복 시 ‘ 0 ') 5 시행 일 ( ‘ 18 . 5 . 1 . ) 이전 진행 중 인 임상 연구 로 고시 시행 일 에 결정 신청 하 여 승인 된 임상 연구 의 경우 시행 일 전 · 후 명세서 를 분리 청구 해야 하 는지 ? ○ 시행 일 이전 부터 진행 중 인 임상 연구 가 시행 일 이후 요양 급 여 적용 승인 시 연구 시작 일 부터 소급 하 여 요양 급여 비용 으로 청구 하 되 , 시행 일 전 · 후 로 명세서 를 분리 청구 할 필요 는 없 음 . - 단 , 해당 명세서 에 CRIS 등록 번호 ( 7 자리 ) 는 MT 053 에 기재 함 . 6 질병 군 ( DRG ) 입원 기간 동안 임상 연구 대상 진료 를 시행 한 경우 명세서 작성 방법 은 ? ○ 질병 군 ( DRG ) 입원 기간 동안 임상 연구 대상 진료 를 시행 한 경우 에 는 질병 군 대상 으로 하 여야 하 며 , 해당 명세서 에 임상 연구 정보 서비스 ( CRIS ) 등록 번호 를 명 일련 단위 특정 내역 MT 053 에 기재 함 7 임상 연구 진료 분 의 요양 급여 비용 본인 일부 부담금 은 ? ○ 현재 본인 일부 부담금 과 동일 하 게 적용 함 * 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 및 시행 규칙 별표 38 임상 연구 요양 급여 적용 대상자 가 산정 특례 등 으로 본인 일부 부담금 을 경감 받 는 경우 명세서 작성 방법 은 ? ○ 해당 산정 특례 특정 기호 는 MT 002 ( 특정 기호 ) , 등록번호 는 MT 014 ( 등 록 번호 ) 에 기재 하 고 , 임상 연구 관련 CRIS 등록 번호 는 MT 053 ( CRIS 등록 번호 ) 에 기재 함 * ( 예시 ) 중증 진료 ( V ***) 등록 ( 건강 보험 ) 을 한 위암 환자 ( 등록번호 : 011234567 8 ) 가 해당 질환 으로 임상 연구 진료 를 한 경우 특정 내역 구분 코드 특정 내역 MT 002 V *** MT 0140112345678 MT 0531234567 공유 하 기 글 요소