응급실 , 중환자실 관련 기준 비 급여 건강 보험 적용 확대 : 2018 - 11 - 21 담당자 : 황 호평 / 예비 급여 과 / 044 - 202 - 2664 응급실 , 중환자실 관련 기준 비 급여 건강 보험 적용 확대 - CT , 호흡기 바이러스 검사 , 중환자 수술 용 재료 등 보험 기준 확대 , 비 급여 부담 경감 -□ 보건복지부 ( 박 능 후 장관 ) 는 응급실 , 중환자실 과 관련 된 기준 비 급여 * 를 건강 보험 이 적용 되 는 급여 로 확대 하 기 위해 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 고시 」 개정안 을 11 월 22 일 부터 28 일 까지 행정 예고 한다고 밝혔 다 . * 기준 비 급여 : 처치 ‧ 시술 횟수 , 치료 재료 사용 개수 , 시술 ‧ 재료 의 적응증 ( 질환 , 증상 , 대상 환자 및 부위 등 ) 에 대한 기준 을 초과 하 여 발생 하 는 행위 , 치료 재료 등 으로 , 급여 제한 기준 에 따라 건강 보험 이 적용 되 지 않 는 경우 를 의미 . ○ 복지부 는 「 건강 보험 보장 성 강화 대책 ( ’ 17 년 8 월 발표 ) 」 의 일환 으로 400 여 개 의 기준 비 급여 해소 를 추진 해 왔 다 . - 기준 비 급여 를 필수 급여 로 우선 전환 하 고 , 그래도 남 는 부분 은 예비 급여 를 적용 하 여 기준 에 의해 유발 되 는 비 급여 가 최소 화 될 수 있 도록 추진 하 고 있 다 . * ( ( 필수 ) 급여 ) 통상 적 인 본인 부담 입원 20 %, 외래 30 ∼ 60 %( 종별 10 % 씩 차등 ) 적용 ( 예비 급여 ) 경제 성 등 이 불 확실 하나 급여 적 정성 등 의 재 평가 를 전제 로 필수 급여 보다 높 은 본인 부담 적용 ( 50 ∼ 90 %) ○ 이 에 따라 지난해 와 올해 상반기 에 두 번 에 걸쳐 기준 비 급여 50 여 항목 을 건강 보험 항목 으로 전환 ( 급여 또는 예비 급여 ) 하 였 다 . ◊(’ 17 년 38 항목 ) 인큐베이터 , 고막 절제술 등 이 용량 제한 을 없애 급여 ( 14 개 ) 확대 , 장기 이식 약물 검사 등 은 기존 기준 초과분 을 예비 급여 ( 24 개 ) 적용 ( ’ 18 . 4 월 ) 중 ◊(’ 18 년 上 18 항목 ) 결핵 검사 , 격리실 , 난청 수술 재료 등 이용 횟수 및 적응증 제한 을 확대 하 여 급여 ( 16 개 ) 적용 , B 형 간염 바이러스 검사 등 은 예비 급여 ( 2 개 ) 적용 ( 11 월 ∼)□ 이번 에 는 전문가 의견 수렴 , 관련 학회 , 단체 등 과 논의 를 거쳐 응급 ‧ 중환자실 관련 기준 비 급여 21 개 항목 을 건강 보험 적용 대상 으로 확대 한다 . ○ 응급 · 중환자실 의 긴급 한 진료 환경 을 감안 하 여 신속 하 고 충분 하 게 의료 서비스 가 이뤄지도록 대부분 필수 급여 로 전환 하 여 건강 보험 을 적용 할 예정 이 다 . - 아울러 일부 경제 성 * 등 이 불분명 한 경우 에 도 예비 급여 를 적용 ** 하 여 비 급여 부분 이 최소 화 되 도록 했 다 . * 비용 대비 치료 효과 성 , 다른 의료 기술 로 의 대체 가능 성 등 ** 예시 ) ( 자동 봉합 용 치료 재료 ) 기존 재료 로 봉합 이 어려운 횡격막 상 ・ 하부 의 식도 , 직장 하부 등 에 는 필수 급여 하 고 , 결장 수술 에 는 예비 급여 적용 / ( 생체 조직 접착제 ) ( 심장 ) 대동맥 박리 술 , ( 뇌 ) 경막 봉합술 등 에 는 필수 급여 를 적용 하 고 , 폐 수술 에 는 예비 급여 적용 ○ 이 와 함께 급여 확대 항목 의 오 ‧ 남용 여부 평가 를 위해 급격 한 청구 량 변동 , 이상 사례 등 을 모니터링 하 고 이상 발견 시 건강 보험 적용 기준 을 조정 하 는 등 사후 관리 도 함께 실시 한다 . □ 주요 급여 확대 및 개선 내용 은 아래 와 같 다 . ○ CT ( 전산 화 단층 영상 진단 ) , 호흡기 바이러스 검사 의 적응증 을 확대 하 여 환자 의 신속 한 선 별 로 조기 에 적정 진료 를 받 을 수 있 도록 하 고 , 환자 안전 강화 와 함께 본인 부담 도 경감 한다 . 항목 주요 급여 확대 내용 CT ( 전산 화 단층 영상 진단 ) ( 기존 ) 복부 CT 는 만성 간염 , 간 경화증 , 자궁 내막 증 등 주로 복부 질환 의 확진 단계 에서 급여 적용 ( 확대 ) 응급실 에 내원 한 복통 환자 의 경우 신속 ・ 정확 한 선별 진단 을 위해 의심 단계 에서 도 복부 CT 급여 적용 * 대상자 : ( 기존 ) 복부 CT 290 만 명 → ( 추가 확대 ) 37 만 명 호흡기 바이러스 검사 ( 기존 ) 신생아 중환자실 입원 환자 중 다른 의료 기관 에서 이동 했 거나 호흡기 바이러스 감염 또는 패혈증 이 의심 되 는 경우 ( 확대 ) ( 성인 , 소아 ) 중환자실 입원 환자 중 호흡기 바이러스 감염 에 의한 폐렴 으로 의심 되 는 경우 * 대상자 : ( 기존 ) 중환자실 신생아 7 , 200 명 → ( 추가 확대 ) 중환자실 폐렴 환자 27 만 명 ○ 뇌 수술 , 심장 수술 등 중증 질 환자 에 수술 용 치료 재료 의 이용제 한 사항 10 개 항목 의 기준 을 완화 하 여 의료인 이 수술실 내 에서 의료 서비스 를 충분히 제공 할 수 있 도록 개선 한다 . 항목 주요 급여 확대 내용 기관지 삽입 용 튜브 ( 기존 ) 전신 마취 시 1 개 , 굴곡 용 수술 및 안면 부위 수술 , 인공호흡기 사용 또는 기도 유지 목적 등 에 이용 시 급여 적용 ( 확대 ) 적 용 대 상 , 횟 수 등 제 한 기 준 폐 지 , 의 학 적 으 로 필 요 한 만 큼 급 여 적 용심 장 기능 검사 시 사용 하 는 카 테터 ( 기존 ) 장기 이식 수술 , 관상동맥 수술 , 대 혈관 수술 , 급 성 심부 전증 등 중증 환자 에게 1 개 급여 적용 ( 확대 ) 개수 제한 기준 을 폐지 , 의학 적 으로 필요 한 만큼 급여 적용 ○ 잠수병 등 에 필수 적 인 고압 산소 요법 의 적응증 도 당뇨 성 족부 궤양 등 으로 대폭 확대 하 여 환자 의 진료 기회 를 넓히 고 고압 산소 챔버 등 시설 ‧ 장비 의 활용 도 를 높일 수 있 도록 개선 한다 . * ( 기존 ) 잠수병 , 일산 화 탄소 중독 , 화상 등 + ( 적응증 추가 ) 당뇨 성 족부 궤양 , 만성 난치성 골수염 , 머리 농양 등 ○ 이외 에 중환자 심장 기능 측정 · 감시 , 인공 성대 등 8 항목 의 사용 횟수 및 적응증 이 확대 되 도록 개선 한다 . □ 행정 예고 는 11 월 22 일 부터 28 일 까지 진행 되 며 , 행정 예고 를 마치 고 최종 확정 되 면 준비 기간 을 거쳐 2019 년 1 월 이후 부터 적용 될 예정 이 다 . ○ 의견 제출 은 보건 복지 부 예비 급여 과 로 하 면 되 며 , 해당 내용 은 22 일 부터 보건복지부 홈페이지 ( www . mo hw . go . kr ) → 정보 → 법령 → 입법 / 행정 예고 전자 공청 회란 에서 확인 할 수 에서 확인 할 수 있 다 . ○ 복지부 에서 는 현재 까지 150 여 개 기준 비 급여 항목 을 검토 하 였 고 ’ 19 년 도 에 도 상 · 하반기 로 나눠 암 , 소화기 , 뇌혈관 * 등 관련 기준 비 급여 해소 를 추진 할 예정 이 다 . * ( 행위 ) 근전 도 검사 , 신경전 도 검사 , 종양 검사 등 ( 치료 재료 ) 척수 신경 자극 기 치료 재료 , 뇌혈관 치료 재료 등 총 70 여 항목 - 남 아 있 는 300 여 개 기준 비 급여 항목 도 의견 수렴 을 거쳐 ’ 22 년 까지 단계 적 으로 검토 할 계획 이 다 . [ 참고 1 . 응급실 , 중환자실 등 관련 기준 확대 연번 항목 급여 확대 내용 1 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 응급실 에 내원 한 급성 복통 환자 가 선행 검사 로 진단 이 어려운 경우 CT 시행 시 급여 인정 2 호 흡기 바이러스 검사 면역 저하 환자 중 중증 폐렴 등 으로 중환자실 에 입원 한 경우 등 호흡기 바이러스 감염 등 을 선별 하 기 위해 시행 하 는 경우 급여 인정 3 기관지 삽입 용 튜브 ( Endotracheal tube ) 전신 마취 시 1 개 , 굴곡 용 수술 및 안면 부위 수술 , 인공호흡기 사용 또는 기도 유지 목적 시 등 에 급여 인정 하 였으나 개수 및 적응증 제한 을 삭제 하 여 필요 한 만큼 급여 적용 4 말초 혈관 용 카 테터 의 급여 기준 대퇴 동맥 이 하 동맥 의 협 착 및 폐색 ( 혈관 내경 70 % 이상 의 협 착 ) 등 에 1 개 급여 하 였으나 2 개 로 급여 확대 5 뇌혈관 용 액체 형 색전 물질 뇌동 정맥기 형 등 에 3 개 까지 급여 하 였으나 , 과 혈관 성 뇌종양 * 등 에 도 급여 하 고 , 사용 개수 를 6 개 까지 확대 * 과 혈관 성 뇌종양 : 혈관 의 과도 한 증식 으로 인해 발생 한 종양 6 수술 용 재료 ( Blower ) 동맥관 우회로 조성술 , 관상동맥 내막 절제술 등 에 만 급여 하 였으나 만 1 세 이하 소아 심혈 관 수술 에 도 급여 적용 7 순환 기능 검사 시 사용 하 는 카 테터 장기 이식 수술 , 관상동맥 수술 , 개심술 , 대 혈관 수술 , 급 성 심부 전증 등 중증 환자 에게 1 개 급여 하 였으나 개수 제한 을 삭제 8 흉부외과 수술 시 흉골 봉합 용 케이블 흉골 ( 복장뼈 ) 을 재 봉합 하 는 심장 수술 , 만 65 세 이상 흉골 봉합 환자 에게 2 개 까지 필수 급여 하 고 그 외 에 는 예비 급여 적용 하 였으나 , 필수 급여 개수 를 3 개 로 확대 9 흡수성 두 개 ․ 안면골 고정 재료 만 12 세 이하 안면 골절 및 변형 , 만 7 세 이하 두개골 성형술 인 경우 필수 급여 하 고 , 만 12 세 초과 안면 골절 및 변형 에 는 예비 급여 를 적용 하 였으나 , 만 7 세 초과 ～ 12 세 이하 의 두개골 고정 및 성형술 에 예비 급여 로 확대 10 자동 쌈지 봉합 용 재료 기존 재료 로 봉합 이 어려운 횡격막 상부 의 식도 , 직장 하부 등 에 급여 하 였으나 , 횡격막 하부 의 식도 부위 에 도 필수 급여 를 적용 하 고 , 결장 수술 은 예비 급여 적용 11 말초 혈관 약물 방출 풍선 카 테터 풍선 카 테터 는 혈관 내경 70 % 이상 의 협 착 이 있 는 경우 대퇴 동맥 에 편측 당 2 개 , 일반 스텐 트 1 개 등 을 급여 하 였으나 풍선 카 테터 는 편측 당 2 개 를 3 개 로 급여 확대 하 고 , 일반 스텐 트 를 1 개 추가 사용 시 에 는 예비 급여 적용 12 생체 조직 접착제 ( 심장 ) 대동맥 박리 술 , ( 뇌 ) 경막 봉합 수술 등 에 급여 하 였으나 , 폐 수술 에 도 예비 급여 로 확대 13 심 기능 측정 검사 심장 수술 환자 , 장기 이식 수술 환자 , 중증 화상 환자 , 65 세 이상 중 한 전신 질환 을 가진 환자 등 에 급여 하 였으나 , 65 세 이상 연령 제한 을 삭제 하 여 대상 확대 14 고압 산소 요법 잠수병 , 일산 화 탄소 중독 , 화상 등 이외 에 도 당뇨병성 족부 궤양 , 만성 난치성 골수염 , ( 머리 ) 두 개 내 농양 등 에 도 급여 적용 15 외래 항암 주사 관리 료 환자 가 외래 에서 보다 안 전하 게 항암제 를 투여 받 을 수 있 도록 암 환자 에게 최소 30 분 이상 관찰 시 급여 하 였으나 , 뇌실 및 척 수강 내 주사 시 에 도 급여 확대 16 중심 정맥 산소 포화 도 검사 패혈증 , 장기 이식 수술 , 관상동맥 수술 시행 등 에 3 일 이내 모니터링 시 급여 하 였으나 제한 일수 삭제 하 여 필요 한 기간 만큼 급여 17 암 환 자 의 복 수 및 흉 수 치 료 시 경피 적 튜브 배액 술 장기 내 유착 또는 복강 내 종양 등 이 의심 되 어 천자 시 장기 천공 의 위험 이 있 는 경우 , 흉수 나 복수 가 지속 적 으로 재발 하 는 경우 등 에 급여 하 였으나 , ‘ 지속 적 재발 ’ 제한 사항 을 삭제 18 케톤체 검사 당뇨 성 케톤 산증 의 진단 시 1 회 , 치료 효과 판정 시 최대 8 회 급여 하 였으나 , 알콜 성 , 기아 성 케톤 산증 에 도 급여 하 고 , 최대 10 회 까지 횟수 확대 * 케톤체 검사 : 소량 의 혈액 으로 혈중 베타 케톤 을 정량 적 으로 측정 하 는 검사 로 , 혈중 베타 케톤 은 인슐린 부족 으로 당 이 아닌 지방 이 분해 되 면서 나오 는 물질 로 당뇨 진단 등 에 이용 19 동위 원소 를 이용한 스캔 검사 동위 원소 Gallium 67 를 이용한 스캔 검사 로 림프종 , 국소 종양 등 진단 시 급여 하 였으나 , 제한 사항 을 삭제 20 단일 절개 복강경 수술 재료 단일 절개 복강경 수술 시 별도 로 투관침 ( 관 끝 에 칼날 부착 , 복강 내 삽입 과 함께 조직 절제 가능 ) 1 개 급여 , 1 개 초과 시 에 는 사례 별 로 급여 적용 21 인공 성 대 삽 입술 시 치료 재료 후 두 전 적출술 시행 환자 에게 연간 2 개 까지 , 기능 상실 , 타액 유출 등 에 는 사례 별 로 급여 인정 하 였으나 , 급여 개수 를 연간 4 개 까지 확대 공유 하 기 글 요소