건강 보험 거짓 청구 요양 기관 17 개소 명단 공표 보도 자료 - 7 월 3 일 ( 월 ) 조간 ( 7 . 2 . 12 : 00 이후 보도 ) 배 포 일 - 2017 . 6 . 30 . / ( 총 8 매 ) 담당 부서 - 보험 평가 과과 장 - 이 재 란 - 전화 044 - 202 - 2770 담 당 자 - 강 차 원 - 044 - 202 - 2772 건강 보험 거짓 청구 요양 기관 17 개소 명단 공표 - ‘ 17 . 7 . 2 . 부터 6 개월 간 보건 복지 부 홈페이지 등 에 공고 - ○ A 요양 기관 은 실시 하 지 않 은 진료 행위 비용 을 청구 하 거나 , 병원 에 내원 한 사실 이 없 는 수진 자 를 진료 한 것 으로 진료 기록부 에 허위 기재 한 후 진찰료 등 의 명목 으로 83 백 여 만 원 을 국민 건강 보험 공단 에 청구 하 여 편취 ○ B 요양 기관 에서 는 해외 출국 으로 국내 병원 을 방문 할 수 없 는 수 진자 에 대한 진료 비용 을 청구 하 거나 , 비 급여 대상 진료 후 그 비용 을 수진 자 에게 비 급여 로 전액 징수 하 였음에도 진찰료 등 의 명목 으로 74 백 여 만 원 을 공단 에 청구 하 여 편취 □ 보건복지부 ( 장관 정진엽 ) 는 7 월 2 일 부터 6 개월 동안 보건 복지 부 홈페이지 등 에 건강 보험 요양 급여 비용 을 거짓 으로 청구 한 요양 기관 의 명단 을 공표 한다 . □ 이번 에 공표 된 요양 기관 은 총 17 개 기관 으로 의원 8 개 , 한 의원 6 개 , 요양 병원 2 개 , 치과 의원 1 개 이 며 , 공표 내용 은 요양 기관 명칭 , 주소 , 대표자 성명 ( 법인 의 경우 의료 기관 의 장 ) , 위반 행위 등 이 다 . ○ 보건복지부 ( www . mohw . go . kr ) 와 건강 보험 심사 평가 원 ( www . hira . or . kr ) , 국민 건강보험공단 ( www . nhis . or . kr ) , 관할 특별시 ․ 광역시 ․ 도 ․ 특별 자치도 와 시 ․ 군 ․ 자치구 및 보건소 홈페이지 에 2017 . 7 . 2 . ~ 2018 . 1 . 1 . 까지 6 개월 동안 공고 한다 . □ 공표 대상 은 실제 환자 를 진료 하 지 않 고 도 진료 한 것 처럼 속이 는 방법 등 으로 국민 건강 보험 공단 에 요양 급여 비용 을 거짓 청구 한 기관 중 거짓 청구 금액 이 1 , 500 만 원 이상 이 거나 요양 급여 비용 총액 대비 거짓 청구 금액 의 비율 이 20 % 이상 인 기관 이 다 . ※ ‘ 16 . 9 월 ∼‘ 17 . 2 월 말 까지 업무 정지 또는 과징금 처분 을 받 은 220 개 요양 기관 중 공표 심 의 위원회 의 심의 · 의결 을 거쳐 공표 가 확정 된 15 개 , 행정소송 종결 로 공표 가 확정 된 2 개 등 총 17 개 기관 의 거짓 청구 금액 은 모두 합쳐 약 799 백만 원 임 □ 건강 보험 공표 제도 는 ‘ 08 . 3 . 28 . 국민 건강 보험법 개정 에 따라 도입 된 제도 로서 ○ 공표 대상 기관 은 관련 서류 위 ․ 변조 로 요양 급여 비용 을 거짓 청구 하 여 행정 처분 을 받 은 요양 기관 중 「 건강 보험 공표 심 의 위원회 」 의 심의 ․ 의결 을 거쳐 결정 되 며 , ○ 대상자 에게 공표 대상 임 을 사전 통지 하 여 20 일 동안 소명 기회 를 부여 하 고 , 진술 의견 이나 제출 된 자료 에 대하 여 건강 보험 공표 심 의 위원회 의 재 심의 를 거쳐 최종 확정 하 였 다 . ※ 건강 보험 공표 심 의 위원회 구성 * 소비자 단체 1 인 , 언론인 1 인 , 변호사 1 인 , 의 · 약계 3 인 , 국민 건강보험공단 1 인 , 건강 보험 심사 평가 원 1 인 , 보건복지부 1 인 으로 구성 ( 총 9 명 ) □ 보건복지부 이재 란 보험 평가 과장 은 “ 향후 거짓 ․ 부당 청구 의심 기관 에 대한 현지 조사 를 더욱 강화 하 고 적발 된 기관 에 대해서 는 행정 처분 을 엄격히 집행 할 계획 ” 이 며 , ○ “ 특히 거짓 청구 기관 에 대해서 는 업무 정지 등 처분 외 에 형사 고발 및 별도 의 공표 처분 을 엄중 하 게 시행 해 나가 겠 다 ” 고 밝혔 다 . * 거짓 청구 기관 공표 횟수 및 주기 : 연 2 회 ( 상 ․ 하반기 각 1 회 ) , 6 개월 참고 자료 ( 1 ) 거짓 청구 요양 기관 공표 제도 참고 자료 ( 2 ) 공표 대상 요양 기관 현황 참고 자료 ( 3 ) 거짓 청구 사례 참고 자료 ( 4 ) 거짓 ․ 부당 청구 요양 기관 행정 처분 제도 참고 자료 ( 5 ) 2016 년 요양 기관 현지 조사 · 처분 추진 실적 [ 참고 자료 1 ] 거짓 청구 요양 기관 공표 제도 □ 제도 개요 주요 사항 : 내 용법 제정 국민 건강 보험법 제 100 조 ( 위반 사실 의 공표 ) 국민 건강 보험법 시행령 제 72 조 ~ 74 조공 표기 준 거짓 청구 금액 1 , 500 만 원 이상 ( 또는 ) 거짓 청구 금액 비율 20 % 이상 * 공표 여부 결정시 건강 보험 공표 심 의 위원회 에서 는 그 위반 행위 의 동기 ․ 정도 ․ 횟수 ․ 결과 등 을 고려 하 여 심의 ․ 의결 공표 사항 요양 기관 명칭 ․ 주소 ․ 대표자 성명 , 위반 행위 , 행정 처분 내용 등 공표 방법 복지부 ․ 심평 원 ․ 공단 ․ 관할지 자체 ․ 보건소 홈페이지 또는 게시판 에 6 개월 간 공고 * 거짓 청구 를 반복 적 으로 행하 거나 거짓 청구 가 중대 한 위반 행위 에 해당 하 는 경우 신문 , 방송 등 에 추가 공표 가능 공표 심 의 위원회 보건 복지 부 장관 임명 ( 위촉 ) : 총 9 명 - 소비자 대표 , 언론인 , 변호사 , 의약 계 ( 3 인 ) , 공단 , 심평 원 , 복지 부공 표 절차 ① 1 차 심의 ⇒ ② 공표 대상자 에게 사전 통보 ⇒ ③ 20 일 간 소명 자료 제출 및 출석 하 여 의견 진술 기회 부여 ⇒ ④ 2 차 심의 ( 재 심의 ) ⇒ ⑤ 대상자 최종 확정 및 공표 □ 보건복지부 홈페이지 접근 경로 ․ 홈페이지 초기 화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓 청구 요양 기관 명단 공표 [ 참고 자료 2 ] 공표 대상 요양 기관 현황 □ 요양 기관 종별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 의 원 / 한 의원 / 요양 병원 / 치과 의원 17 / 8 / 6 / 2 / 1 □ 거짓 청구 금액 별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 3 천만 원 미만 / 3 천만 원 ～ 5 천만 원 미만 / 5 천만 원 ～ 7 천만 원 미만 / 7 천만 원 이상 17 / 4 / 5 / 4 / 4 ※ 최고 거짓 청구 금액 83 , 490 천 원 ※ 기관 당 평균 거짓 청구 기간 22 개월 , 평균 거짓 청구 금액 47 , 017 천 원 □ 거짓 청구 금액 비율 별 현황 ( 단위 : 개소 ) 계 / 10 % 미만 / 10 % 이상 ～ 20 % 미만 / 20 % 이상 ～ 30 % 미만 / 30 % 이상 ～ 40 % 미만 / 40 % 이상 17 / 11 / 3 / - / 1 / 2 ※ 최고 거짓 청구 금액 비율 51 . 4 % - 거짓 청구 금액 비율 ( %) = ( 총 거짓 청구 금액 / 요양 급여 비용 총액 ) × 100 [ 참고 자료 3 ] 거짓 청구 사례 □ A 요양 기관 【 실시 하 지 않 은 진료 행위 및 내원 거짓 청구 】 ○ 일부 수진 자 의 경우 가족 치료 를 시행 하 지 않 았 음 에 도 가족 치료 를 실시 한 것 으로 청구 하 거나 ( 1 , 036 천 원 ) , 실제 내원 하 지 않 아 진료 한 사실 이 없 음 에 도 내원 하 여 진료 한 것 으로 진료 기록부 에 기록 하 고 진찰료 등 의 명목 으로 요양 급여 비용 청구 ( 82 , 454 천 원 ) ( 조치 사항 ) 36 개월 간 총 83 , 490 천 원 의 요양 급여 비용 거짓 청구 로 부당 이득 을 취한 A 요양 기관 에 대하 여 국민 건강 보험법 에 따라 부당 이득 금 환수 , 업무 정지 365 일 , 명단공표 및 형법 상 사기죄 로 고발 조치 □ B 요양 기관 【 내원 거짓 청구 및 비 급여 대상 이중 청구 】 ○ 해외 출국 으로 인해 요양 기관 을 방문 한 사실 이 없 음 에 도 이전 진료 내역 과 동일 하 게 진료 한 것 처럼 진료 기록부 거짓 작성 후 진찰료 등 의 비용 을 청구 하 거나 ( 22 , 847 천 원 ) , 비 만 관리 를 위해 다이어트 치료 를 받 은 환자 에게 그 비용 을 비 급여 로 전액 징수 하 였음에도 진찰료 , 부항 술 등 의 명목 으로 요양 급여 비용 청구 ( 51 , 528 천 원 ) ( 조치 사항 ) 36 개월 간 총 74 , 375 천 원 의 요양 급여 비용 거짓 청구 로 부당 이득 을 취한 B 요양 기관 에 대하 여 국민 건강 보험법 에 따라 부당 이득 금 환수 , 업무 정지 63 일 , 명단공표 및 형법 상 사기죄 로 고발 조치 [ 참고 자료 4 ] 거짓 ․ 부당 청구 요양 기관 행정 처분 제도 ◇ 요양 기관 의 거짓 ․ 부당 청구 에 대해서 는 국민 건강 보험법 상 부당 이득 환수 , 업무 정지 ( 또는 과징금 ) 행정 처분 ◇ 거짓 청구 에 대해서 는 추가 적 으로 국민 건강 보험법 상 명단공표 , 의료법 및 약사법 상 면허 자격 ․ 정지 처분 , 형법 상 형사 고발 제재 󰊱 거짓 ․ 부당 청구 행위 에 대한 행정 처분 ㅇ ( 부당 이득 환수 ) 요양 기관 이 거짓 ․ 부당 하 게 청구 한 부당 이득 금 전액 환수 ㅇ ( 업무 정지 ) 월평균 부당 금액 과 부당 비율 에 의거 최고 1 년 이내 업무 정지 ㅇ ( 과 징 금 ) 100 일 이하 의 업무 정지 처분 대상 기관 등 은 업무 정지 에 갈음 하 여 과징금 ( 부당 금액 의 2 ～ 5 배 이내 ) 신청 가능 󰊲 거짓 청구 행위 에 대한 추가 제재 ㅇ ( 자격정지 ) 의료 관계 행정 처분 규칙 에 의거 10 개월 이내 의 면허 자격정지 ㅇ ( 형사 고발 ) 거짓 으로 요양 급여 비용 을 편취 한 자 에 대해 , 보건복지부 장관 명의 로 형사 고발 ( 형법 제 347 조 사기죄 ) - 조사 거부 , 서류 제출 명령 위반 , 거짓 보고 의 경우 1 년 이내 의 업무 정지 및 형사 고발 조치 ㅇ ( 명단공표 ) 거짓 청구 금액 이 1 , 500 만 원 이상 또는 거짓 청구 금액 비율 이 20 % 이상일 경우 복지부 , 심평 원 , 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등 에 요양 기관 명단 공표 [ 참고 자료 5 ] 2016 년 요양 기관 현지 조사 · 처분 추진 실적 󰊱 현지 조사 실적 ㅇ ( 조사 대상 ) 2016 . 12 월 말 현재 813 개 요양 기관 에 대한 현지 조사 실시 - 종합 병원 31 개 ( 3 . 8 %), 병원 급 220 개 ( 27 . 1 %), 의원 급 506 개 ( 62 . 2 %), 약국 56 개 ( 6 . 9 %) * 조사 대상 은 감사원 등 외부 의뢰 기관 , 내부 공익 신고 , 민원 제보 기관 , 공단 이나 심평 원 의뢰 기관 등 부당 청구 개연 성 이 높 은 기관 위주 로 선정 ㅇ ( 조사 결과 ) 조사 실시 기관 813 개 기관 중 740 개 기관 에서 400 억 원 의 부당 내역 확인 󰊲 행정 처분 등 실적 ㅇ ( 업무 정지 등 ) ’ 16 . 12 월 말 현재 704 개소 에 대해 업무 정지 등 행정 처분 - 업무 정지 249 개소 , 과징금 부과 183 개소 , 부당이득 금만 환수 272 개소 ( 단위 : 개 소수 , ‘ 16 . 12 월 말 기준 ) 행정 처분 / 계 / 업무 정지 / 과징금 / 부당이득 금만 환수 행정 처분 기관수 / 704 / 249 / 183 / 272 ㅇ ( 형사 고발 ) ‘ 16 . 12 월 말 현재 거짓 청구 금액 이 과다 한 요양 기관 , 조사 거부 ․ 자료 제출 거부 요양 기관 111 개소 에 대해서 형사 고발 조치 ㅇ ( 명단공표 ) ‘ 16 년 상반기 20 개 , 하반기 21 개 , ’ 17 년 상반기 에 거짓 청구 요양 기관 28 개소 에 대해 명단공표 조치 공유 하 기 글 요소