국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 시행 2017 . 9 . 1 . ] [ 보건 복지 부령 제 515 호 , 2017 . 9 . 1 . , 일부 개정 ] 개정 이유 [ 일부 개정 ] ◇ 개정 이유 및 주요 내용 요양 기관 이 요양 급여 비용 계산서 ㆍ 영수증 에 대한 세부 산정 내역 을 제공 하 는 경우 에 는 급여 대상 및 비 급여 대상 의 세부 항목 별 로 비용 단가 , 실시 ㆍ사용 횟수 , 실시 ㆍ사용기간 및 비용 총액 등 을 산정 하 여 제공 하 도록 하 고 , 약제 에 대한 요양 급여 대상 여부 의 결정 신청 시 보건 복지 부 장관 이 정하 여 고시 하 는 약제 산정 기준 에 따라 상한 금액 이 정하 여 지 는 약제 에 대해서 는 약제 급여 평가 위원회 의 심의 절차 를 생략 하 고 평가 하 도록 하 며 , 약제 의 사용 범위 확대 예상 에 따른 요양 급여 비용 예상 청구 금액 이 100 억 원 이상 증가 할 것 으로 예상 되 는 약제 의 경우 에 는 요양 급여 대상 여부 및 상한 금액 에 대한 직권 조정 절차 를 엄격 하 게 운용 하 도록 하 고 , 난임 ( 難姙 ) 해결 을 위한 보조 생식 술 을 비 급여 대상 에서 급여 대상 으로 편입 하 는 등 현행 제도 의 운영 상 나타난 일부 미비점 을 개선 ㆍ 보완 하 려는 것 임 . 개정 문 ⊙ 보건 복지 부령 제 515 호 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 일부 개 정령 을 다음 과 같이 공포 한다 . 2017 년 9 월 1 일 보건복지부 장관 ( 인 ) 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 일부 개 정령 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 7 조제 3 항 에 후단 을 다음 과 같이 신설 한다 . 이 경우 요양 기관 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 바 에 따라 급여 대상 및 비 급여 대상 의 세부 항목 별 로 비용 단가 , 실시 ㆍ사용 횟수 , 실시 ㆍ사용기간 및 비용 총액 등 을 산정 하 여 제공 하 되 , 급여 대상 의 경우 에 는 세부 항목 별 로 본 인부 담금액 과 공단 부담 금액 을 구분 하 여 제공 하 여야 한다 . 제 7 조제 4 항 각 호 외 의 부분 에 후단 을 다음 과 같이 신설 한다 . 이 경우 세부 내역 의 제공 방법 에 관하 여 는 제 3 항 후단 을 준용 한다 . 제 9 조 의 2 에 제 5 항 을 다음 과 같이 신설 한다 . ⑤ 보건복지부 장관 은 제 3 항 에 따른 요양 급여 대상 ㆍ비급여대상의 확인 또는 제 4 항 에 따른 이 의 신청 의 처리 를 위하 여 전문 적 검토 가 필요 하 다고 인정 하 는 경우 에 는 제 11 조제 7 항 에 따른 전문 평가 위원회 로 하여금 검토 하 게 할 수 있 다 . 제 11 조 의 2 제 1 항 각 호 외 의 부분 전단 중 " 평가 " 를 " 평가 ( 제 14 조 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 약제 산정 기준 에 따라 상한 금액 이 정하 여 지 는 약제 는 약제 급여 평가 위원회 의 심의 를 거치 지 아니하 고 평가 한다 ) " 로 하 고 , 같 은 조 제 3 항 각 호 외 의 부분 중 " 재 평가 " 를 " 재 평가 ( 제 14 조 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 약제 산정 기준 에 따라 상한 금액 이 정하 여 지 는 약제 는 약제 급여 평가 위원회 의 재 심의 를 거치 지 아니하 고 재 평가 한다 ) " 로 한다 . 제 13 조제 2 항 제 2 호 중 " 약제 급여 평가 위원회 에서 " 를 " 건강 보험 심사 평가 원장 이 " 로 하 고 , 같 은 조 제 4 항 제 9 호 를 다음 과 같이 한다 . 9 . 건강 보험 심사 평가 원장 이 경제 성 또는 요양 급여 적정 성 이 없 거나 현저히 낮 은 것 으로 평가 한 약제 에 대하 여 보건복지부 장관 에게 요청 하 는 경우 제 13 조제 5 항 제 2 호 를 다음 과 같이 한다 . 2 . 제 4 항 제 2 호 의 경우 : 제 11 조 의 2 제 1 항 부터 제 3 항 까지 , 제 6 항 및 제 7 항 제 2 호 의 절차 . 다만 , 다음 각 목 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 11 조 의 2 제 1 항 부터 제 9 항 까지 의 절차 를 준용 한다 . 가 . 제 11 조 의 2 제 8 항 제 1 호 에 따라 약제 의 제조업 자 ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자가 이행 할 조건 을 고려 하 여 상한 금액 이 정하 여진 약제 로서 해당 약제 의 사용 범위 가 확대 될 것 으로 충분히 예상 되 는 경우 나 . 제 4 항 제 2 호 에 따른 약제 의 사용 범위 확대 예상 에 따른 요양 급여 비용 예상 청구 금액 이 그 사용 범위 확대 예상 이전 의 요양 급여 비용 예상 청구 금액 보다 100 억 원 이상 증가 할 것 으로 예상 되 는 경우 별표 2 제 3 호바 목 중 " 태아 " 를 " 태아 또는 배아 " 로 , " 세포 유전학 적 검사 " 를 " 유전학 적 검사 " 로 하 고 , 같 은 표 제 4 호 라 목 을 삭제 한다 . 부칙 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 규칙 은 공포 한 날 부터 시행 한다 . 다만 , 제 7 조제 3 항 후단 및 같 은 조 제 4 항 후단 의 개정 규정 은 공포 후 6 개월 이 경과 한 날 부터 시행 하 고 , 별표 2 제 3 호바 목 및 제 4 호 라 목 의 개정 규정 은 2017 년 10 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 요양 급여 비용 계산서 ㆍ영수증 세부 산정 내역 제공 에 관한 적 용례 ) 제 7 조제 3 항 후단 및 같 은 조 제 4 항 후단 의 개정 규정 은 부칙 제 1 조 단서 에 따른 해당 개정 규정 의 시행 일 이후 요양 급여 를 받 는 환자 부터 적용 한다 . 다만 , 입원 진료 의 경우 에 는 이 규칙 시행 이후 에 입원 하 는 환자 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 요양 급여 대상 ㆍ비급여대상 확인 등 의 검토 에 관한 적 용례 ) 제 9 조 의 2 제 5 항 의 개정 규정 은 이 규칙 시행 당시 같 은 조 제 3 항 에 따른 요양 급여 대상 ㆍ비급여대상의 확인 또는 같 은 조 제 4 항 에 따른 이 의 신청 의 처리 절차 가 진행 중 인 경우 에 도 적용 한다 . 제 4 조 ( 약제 의 요양 급여 대상 여부 의 결정 에 관한 적 용례 ) 제 11 조 의 2 제 1 항 각 호 외 의 부분 전단 및 같 은 조 제 3 항 각 호 외 의 부분 의 개정 규정 은 이 규칙 시행 이후 제 10 조 의 2 제 3 항 에 따라 약제 의 요양 급여 대상 여부 의 결정 을 신청 하 는 것 부터 적용 한다 . 제 5 조 ( 약제 의 직권 조정 절차 에 관한 적 용례 ) 제 13 조제 5 항 제 2 호 의 개정 규정 은 이 규칙 시행 당시 같 은 조 제 4 항 제 2 호 에 따라 약제 에 대한 직권 조정 절차 가 진행 중 인 경우 에 도 적용 한다 . 제 6 조 ( 약제 의 직권 결정 및 직권 조정 에 관한 경과 조치 ) 이 규칙 시행 전 에 종전 의 제 13 조제 2 항 제 2 호 또는 제 4 항 제 9 호 에 따른 약제 의 직권 결정 및 직권 조정 사유 에 해당 되 어 그 결정 또는 조정 절차 가 진행 중 인 경우 에 는 해당 조문 의 개정 규정 에 도 불구 하 고 종전 의 규정 에 따른다 . 공유 하 기 글 요소