현지 조사 인력 관련 부당 청구 사례 안내 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 조사 운영 부 - 2288 ( 2017 . 10 . 30 . ) 건강 보험 심사 평가 원 에서 는 현지 조사 결과 확인 된 " 인력 관련 부당 청구 사례 " 정보 를 공개 하 여 안내 합니다 . 붙임 : 현지 조사 부당 청구 사례 ( 인력 관련 ) 1 부 . 끝 . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- Ⅰ . 의과 , 한 의과 인력 관련 부당 청구 사례 □ 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 부당 청구 보건복지부 고시 제 2015 - 40 호 ( 행위 ) ‘ 간호 인력 확보 수준 에 따른 간호 관리 료 차등 적용 관련 기준 ’ 에 따라 , 나 . 환자 간호 업무 에 종사 하 지 않 는 간호사 로 근무 표상 일반 병동 에 배치 되 어 있 다고 하 여도 실제 환자 간호 를 담당 하 지 않 으면 일반 병동 근무 간호 사수 에서 제외 하 여야 함 ( 간호 감독 , 전임 노조 , 가정 간호사 , 호스피스 등 ) 바 . 순환 근무 간호사 로 일반 병동 과 외래 등 특수 부서 를 순환 또는 파견 ( PRN 포함 ) 근무 하 는 간호사 로 는 간호 의 질 향상 을 기대 할 수 없 으므로 해당 간호사 는 산정 대상 에서 제외 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 1 . 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 지 않 는 간호사 를 전담 인력 으로 신고 - A 병원 은 외래 주 사실 에서 외래 환자 주사 업무 를 전담 하 는 간호사 를 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 로 신고 하 여 , 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 를 부당 청구 함 - B 병원 은 입원 환자 전담 인력 으로 볼 수 없 는 간호 인력 총괄 업무 를 담당 하 는 간호 과장 을 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 로 신고 하 여 , 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 를 부당 청구 함 □ 일반 중환자실 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 부당 청구 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 ( 행위 ) ‘ 중환자실 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 적용 기준 ’ 에 따라 나 . 중환자실 전담 간호사 는 중환자실 에 배치 되 어 실제 환자 간호 를 담당 하 고 있 는 간호사 로 , 중환자실 에 배치 되 어 있 지만 환자 간호 를 담당 하 지 않 는 간호사 와 일반 병동 등 을 순환 또는 파견 ( PRN 포함 ) 근무 하 는 간호사 및 분만 휴가 자 ( 1 개월 이상 장기 유급 휴가 자 또는 연속 적 부재 기간 이 1 개월 이상 인자 포함 ) 의 경우 에 는 산정 대상 에서 제외 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 중환자실 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 지 않 는 간호사 를 전담 인력 으로 신고 - C 병원 은 일반 병동 에서 근무 하 는 간호사 ○○○ 을 중환자실 전담 간호사 로 신고 하 여 , 간호 인력 확보 수준 에 따른 일반 중환자실 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 를 부당 청구 함 □ 신생아 중환자실 간호 관리 료 차 등 제 부당 청구 보건복지부 고시 제 2016 - 214 호 ( 행위 ) ‘ 신생아 중환자실 전담 전문의 의 적용 기준 ’ 1 . 전담 전문의 는 당해 요양 기관 에 전속 된 소아 청소년 과 전문의 로서 신생아 중환자실 에 근무 하 는 의사 를 말 하 며 신생아 중환자실 에 는 1 인 이상 의 전담 전문의 를 배치 하 여야 함 . 다만 , 전담 전문 의 지도 하 에 신생아 중환자실 에 근무 하 는 레지던트 를 배치 하 는 경우 도 가능 함 . 전담 전문의 는 24 시간 신생아 중환자 를 돌보 며 중환자실 과 인접 한 곳 에 상주 하 되 , 미리 짜여진 근무 형태 에 의한 교대 근무 는 가능 함 . 2 . 전담 전문의 가 상주 하 지 않 는 경우 에 는 상급 종합 병원 및 종합 병원 은 신생아 중환자실 간호 인력 확보 수준 에 따른 간호 관리 료 차등 제 에 의한 5 등급 을 , 병원 및 치과 병원 · 한방 병원 은 신생아 중환자실 간호 인력 확보 수준 에 따른 간호 관리 료 차등 제 에 의한 4 등급 을 적용 함 . ❍ 현지 조사 확인 내용 신생아 중환자실 전담 전문 의 적용 기준 위반 - D 병원 의 신생아 중환자실 전담 전문의 로 신고 한 ○○○ 은 실제로 는 신생아 중환자실 에 상주 하 지 않 고 신생 아실 및 소아 청소년 과 외래 진료 로 전담 전문 의 적용 기준 에 위반 됨 에 도 , 신생아 중환자실 간호 인력 확보 수준 에 따른 간호 관리 료 차등 제 를 4 등급 이 아닌 1 등급 으로 부당 청구 함 □ 특수 의료 장비 설치 ․ 운영 기준 위반 부당 청구 「 의료법 」 제 38 조 ( 특수 의료 장비 의 설치 ․ 운영 ) , 「 특수 의료 장비 의 설치 및 운영 에 관한 규칙 」 제 3 조 ( 설치 인 정기준 등 ) 에 따라 의료 기관 의 개설자 가 특수 의료 장비 를 설치 하 려면 [ 별표 1 ] 의 설치 인정 기준 에 맞 게 설치 ․ 운영 하 여야 하 며 , 특수 의료 장비 를 운용 할 영상 의학 과 전문의 는 특수 의료 장비 의 의료 영상 품질 관리 업무 의 총괄 및 감독 , 영상 화질 평가 , 임상 영상 판독 업무 를 수행 함 . [ 별표 1 ] 특수 의료 장비 설치 인 정기준 ( 제 3 조 관련 ) 의 1 . 운용 인력 기준 에 따라 자기공명영상 촬영 장치 는 영상 의학 과 전문 의 전속 1 명 이상 을 , 전산 화 단층 촬영 장치 , 유방 촬영 용 장치 는 비 전속 1 명 이상 을 두 어야 함 . ❍ 현지 조사 확인 내용 자기공명영상 진 단료 ( MRI ) 요양 급여 비용 부당 청구 - G 의 원 은 실제로 는 주 2 일 근무 한 영상 의학 과 전문의 ○○○ 를 전 속 으로 신고 하 여 자기공명영상 진 단료 ( MRI ) 를 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 □ 이학 요법 료 부당 청구 보건복지부 고시 제 2010 - 31 호 ( 행위 ) ‘ 물리치료사 1 인 당 1 일 물리 치료 실시 인원 ’ 에 따라 해당 항목 의 물리 치료 를 실시 할 수 있 는 일정 한 면적 의 해당 치료실 과 실제 사용 할 수 있 는 장비 를 보유 하 고 있 는 요양 기관 ( 보건 기관 포함 ) 에서 재활 및 물리 치료 를 실시 한 경우 에 상근 하 는 물리 치료사 1 인 당 물리 치료 실시 인원 ( 물리 치료 실시 총 청구 건수 를 의미 함 ) 은 월평균 ( 또는 주 평균 ) 1 일 30 명 까지 인정 하 며 , 이 경우 의료 급여 환자 를 포함 함 . 다만 , 상근 물리 치료사 1 인 이상 이 근무 하 는 기관 에서 시간 제 , 격일제 근무자 ( 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 근무 하 는 자 ) 의 경우 0 . 5 인 으로 보 아 월평균 ( 또는 주 평균 ) 1 일 15 명 까지 인정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 물리치료사 미 근무 기간 동안 이학 요법 료 부당 청구 - H 의 원 은 물리치료사 ○○○ 이 2013 년 7 월 31 일 까지 근무 하 고 퇴사 하 여 상근 하 는 인력 이 없 음 에 도 2013 년 8 월 1 일 부터 2013 년 10 월 31 일 까지 이학 요법 료 를 부당 청구 함 - I 의 원 은 물리 치료사 2 인 을 신고 하 였으나 , 실제로 물리치료사 ○○○ 은 근무 한 사실 이 없 으며 , 물리치료사 △△△ 이 물리 치료 를 실시 하 고 1 일 30 명 을 초과 한 환자 는 물리치료사 ○○○ 이 실시 한 것 으로 전산 입력 후 이학 요법 료 를 부당 청구 함 * 비상근 물리 치료사 를 상근 으로 신고 하 여 이학 요법 료 부당 청구 - J 의 원 은 주 20 시간 미만 으로 근무 한 물리치료사 ○○○ 을 상근 으로 신고 하 여 이학 요법 료 를 부당 청구 함 - K 의 원 은 주 1 ~ 2 회 오전 10 시 부터 오후 5 시 까지 근무 한 물리치료사 ○○○ 을 상근 으로 신고 하 여 이학 요법 료 를 부당 청구 함 □ 입원 환자 식대 부당 청구 보건복지부 고시 제 2016 - 91 호 ( 행위 ) ‘ 입원 환자 식대 세부 산정 기준 ’ 에 따라 영양사 가 산 , 조리사 가 산 에 필요 한 인력 산정 기준 은 환자식 제공 업무 를 주로 담당 하 는 당해 요양 기관 에 소속 된 인력 으로 의원 급 ( 보건 의료 원 포함 ) 은 각각 1 명 , 병원 급 이상 은 각각 2 명 이상 인 경우 영양사 및 조리사 가 연속 적 부재 기간 이 16 일 이상 인 경우 동 기간 동안 은 인력 산정 대상 에서 제외 함 . 다만 , 동 기간 동안 에 대체 인력 이 있 을 경우 는 산정 가능 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 위탁 업체 소속 직원 을 요양 기관 소속 상근 인력 으로 신고 - L 병원 의 상근 인력 으로 신고 한 영양사 ○○○ 및 조리사 △△△, ◇◇◇ 은 실제로 는 환자식 급식 을 위탁 운영 한 □□□ 급식소 소속 직원 이 었 으나 , 병원 소속 인력 으로 신고 하 여 영양사 및 조리사 가산 을 요양 급여 비용 으로 부당 청구 함 * 영양사 및 조리사 미 근무 기간 동안 식대 가 산 부당 청구 - M 병원 의 영양사 ○○○ 은 2013 년 3 월 18 일 입사 하 여 2013 년 5 월 23 일 까지 근무 하 였으나 퇴사 신고 를 지연 신고 하 여 영양사 1 인만 상근 한 기간 동안 영양사 가산 을 부당 청구 함 - N 한방 병원 의 조리사 ○○○ 은 질병 으로 18 일 동안 타 병원 에 입원 하 여 동 기간 동안 인력 산정 에서 제외 하 여야 함 에 도 , 해당 인력 을 포함 하 여 조리사 가산 을 부당 청구 함 - O 의 원 은 조리사 ○○○ 을 2007 년 3 월 6 일 부터 조사 시점 까지 ( 2016 년 1 월 ) 상근 인력 으로 신고 하 였으나 , 실제로 2015 년 4 월 30 일 퇴사 하 였음에도 퇴사 신고 를 하 지 않 고 미 근무 기간 동안 조리사 가산 을 부당 청구 함 - P 의 원 의 영양사 ○○○ 은 2012 년 10 월 1 일 부터 2013 년 12 월 31 일 까지 상근 영양사 로 신고 하 였으나 , 실제로 2013 년 5 월 1 일 부터 2013 년 7 월 29 일 까지 출산 휴가 로 근무 하 지 않 은 기간 에 직영 가산 및 영양사 가산 을 부당 청구 함 Ⅱ . 요양 병원 인력 관련 부당 청구 사례 □ 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 「 건강 보험 행위 급여 ‧ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편 제 3 부 요양 병원 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 4 항 라 . 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 는 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양 기관 에 상근 하 는 의사 수 에 따라 1 등급 내지 5 등급 으로 구분 보건 복지 부고 시 제 2009 - 214 호 ( 요양 병원 ) ‘ 의사 인력 확보 수준 에 따른 요양 병원 입 원료 차등 적용 관련 기준 ’ 에 따라 의사 는 요양 병원 입 원료 차 등 제 산정 현황 통 보 서 상 의 상근 자 를 의미 하 며 , 분만 휴가 자 ( 16 일 이상 장기 유급 휴가 자 포함 ) 의 경우 에 는 산정 대상 에서 제외 하 며 시간 제 또는 격일제 의사 는 주 3 일 이상 이 면서 주 20 시간 이상 인 경우 0 . 5 인 으로 인정 하 며 , 기간제 의사 는 근무 시간 등 근무 조건 이 정규직 근무자 와 동일 하 면서 3 월 이상 고용 계약 을 체결 한 경우 는 1 인 으로 인정 함 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 의사 의 미 근무 기간 동안 입 원료 차 등 제 부당 청구 Q 요양 병원 의 의사 ○○○ 은 해외 출국 으로 18 일 간 근무 하 지 않 아 산정 대상 에서 제외 됨 에 도 , 해당 의사 를 포함 하 여 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 * 시간 제 인력 을 상근 인력 으로 신고 하 여 입 원료 차 등 제 부당 청구 - R 요양 병원 의 의사 ○○○ 은 실제로 는 주 5 일 야간 당직 ( 18 ; 00 ~ 22 ; 00 까지 ) 으로 근무 하 였 나 상근 의사 로 신고 하 여 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 - S 요양 병원 의 의사 ○○○ 은 실제로 주 3 ~ 4 회 오전 근무 만 하 였으나 상근 의사 로 신고 하 여 의사 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 □ 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 「 건강 보험 행위 급여 ‧ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편 제 3 부 요양 병원 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 4 항 마 . 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 는 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호 업무 에 종사 하 는 직전 분기 평균 간호 인력 ( 간호사 및 간호조무사 ) 수 에 따라 1 등급 내지 8 등급 으로 구분 보건 복지 부고 시 제 2009 - 214 호 ( 요양 병원 ) ‘ 간호 인력 확보 수준 에 따른 요양 병원 입 원료 차등 적용 관련 기준 ’ 에 따라 간호 인력 은 입원 환자 간호 업무 를 전담 하 는 간호사 와 이 에 대한 간호 업무 를 보조 하 는 간호조무사 를 의미 함 . 다만 , ( 입원 ) 병동 에 근무 하 지만 입원 환자 간호 를 전담 하 지 않 는 간호 인력 ( 간호 감독 , 전임 노조 , 가정 간호사 , 호스피스 간호사 등 ) , 일반 병상 과 특수 병상 을 순환 또는 파견 ( PRN 포함 ) 근무 하 는 간호 인력 , 특수 병상 중 집중 치료실 , 인공 신 장실 , 물리 치료실 에서 근무 하 는 간호 인력 , 외래 근무자 와 분만 휴가 자 ( 1 월 이상 장기 유급 휴가 자 포함 ) 의 경우 에 는 산정 대상 에서 제외 ❍ 현지 조사 확인 내용 * 간호 인력 의 미 근무 기간 동안 입 원료 차 등 제 부당 청구 - T 요양 병원 의 입원 환자 전담 간호사 로 신고 한 ○○○ 은 산전 휴가 및 육아 휴가 로 실제로 근무 하 지 않 았 음 에 도 , 해당 인력 을 포함 하 여 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 - U 요양 병원 은 간호조무사 ○○○ 의 퇴사 일 을 실제 와 다르 게 신고 하 여 미 근무 기간 동안 의 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 * 비상근 인력 을 상근 인력 으로 신고 하 여 입 원료 차 등 제 부당 청구 - V 요양 병원 의 간호사 ○○○ 은 실제로 는 주 2 ~ 3 일 근무 하 였음에도 , 상근 인력 으로 신고 하 여 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 * 입원 환자 간호 를 전담 하 지 않 는 간호 인력 을 입 원료 차등 제 에 포함 하 여 부당 청구 - W 요양 병원 의 입원 환자 전담 간호사 로 신고 한 ○○○ 은 실제로 는 외래 근무 ( 진료 보조 , 주사 처치 등 ) 로 산정 대상 에서 제외 됨 에 도 해당 인력 을 포함 하 여 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 - X 요양 병원 의 입원 환자 전담 간호 인력 으로 신고 한 간호조무사 ○○○ 은 실제로 는 외래 한방 과 및 고주파 치료실 에서 근무 하 여 산정 대상 에서 제외 됨 에 도 해당 인력 을 포함 하 여 간호 인력 확보 수준 에 따른 입 원료 차등 제 를 부당 청구 함 □ 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 「 건강 보험 행위 급여 ‧ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 제 3 편 제 3 부 요양 병원 행위 급여 목록 ․ 상대 가치 점수 및 산정 지침 제 4 항 사 . 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 는 직전 분기 당해 요양 기관 에 약사 가 상근 하 고 , 의무 기록 사 , 방사선사 , 임상 병리 사 , 물리치료사 , 사회 복지 사 중 상근 자 가 1 명 이상 인 직종 이 4 개 이상 인 경우 , 일당 1 , 710 원 을 별도 산정 한다 . 다만 , 약사 는 환자 수 가 200 명 미만 인 경우 , 약사 가 주 16 시간 이상 근무 하 는 경우 에 도 산정 할 수 있 다 . 필요 인력 의 경우 , 해당 치료 를 실시 할 수 있 는 일정 한 면적 의 물리 치료실 , 임상 병리 실 , 방사선 실 을 갖추 고 실제 사용 할 수 있 는 해당 장비 를 보유 하 고 있 는 요양 기관 에 한하 여 산정 할 수 있 다 . ❍ 현지 조사 확인 내용 * 비상근 인력 을 상근 인력 으로 신고 하 여 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 부당 청구 - Y 요양 병원 의 상근 인력 으로 신고 한 물리치료사 ○○○ 은 실제로 는 주 2 회 근무 로 상근 자 로 인정 될 수 없 음 에 도 해당 인력 을 포함 하 여 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 를 부당 청구 함 * 실제 사용 할 수 있 는 장비 가 없 음 에 도 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 부당 청구 - Z 요양 병원 은 노후 화 된 진단 용 방사선 발생 장치 를 관할 시 에 사용 중지 신고 후 , 동 장비 를 폐기 하 고 실제 사용 하 지 않 았 음 에 도 필요 인력 확보 에 따른 별도 보상제 를 부당 청구 함 공유 하 기 글 요소