보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 19 조제 3 항 의 규정 에 의한 ｢ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 278 호 2016 . 12 . 30 . ) 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2016 년 12 월 30 일 보건복지부 장관 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 일부 를 다음 과 같이 개정 한다 . 제 1 편제 1 장제 6 조제 4 항 제 1 호 중 “ 종합 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 ” 을 “ 치과 대학 부속 치과 병원 ” 으로 하 고 , 같 은 항 제 2 호 중 “ 병원 ” 을 “ 종합 병원 , 병원 ” 으로 한다 . 제 1 편제 3 장제 16 조제 3 항 중 “ 붙임 1 . ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 1 편제 3 장제 17 조제 2 항 중 “ 붙임 2 . ” 전산 매체 파일 수록 사양 “ 과 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 전산 매체 파일 수록 사양 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 1 편제 4 장제 23 조제 2 항 중 “ 붙임 4 . ” 치식 구분 기재 요령 “ ” 을 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 치식 구분 기재 요령 “ ” 으로 하 고 , 같 은 조 제 3 항 중 “ 붙임 5 . ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 로 한다 . 제 1 편제 4 장제 27 조 중 “ 붙임 3 . ” 진료 코드 “ ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 진료 코드 “ ” 로 한다 . 제 2 편제 3 장제 10 조제 3 항 중 “ ” 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 ( 붙임 6 ) “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 질병 군 요양 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 하 고 , 같 은 조 제 4 항 중 “ ” 건강 보험 요양 급여 비용 전자 문서 ( 붙임 1 ) “ 와 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 ” 건강 보험 급여 비용 전자 문서 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 제 2 편제 3 장제 11 조제 2 항 중 “ ” 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ( 붙임 7 ) “ 과 같 다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ” 에 따른다 “ 로 한다 . 제 2 편제 4 장제 16 조 중 “ ” 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) “ 에 따른다 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 공고 한 ” 코드 세부 내역 “ 에 따른다 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 2 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 하 고 , 같 은 3 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 2 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 2 ) 치식 구분 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 으로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 2 ) 상병 분류 기호 ( 증상 분류 기호 ) 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 를 “ 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 4 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 4 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 1 Ⅰ . 6 . ( 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 2 Ⅰ . 제 3 호 중 “ ” ( 붙임 2 ) 전산 매체 파일 기재 사양 ” “ 을 ” 건강 보험 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 전산 매체 파일 수록 사양 ” “ 으로 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 3 ) 상병 분류 기호 ( 증상 분류 기호 ) 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 를 ” 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 “ 로 하 고 , 같 은 ( 3 ) 치식 의 항목 설명 란 중 ” ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) “ 을 ” ( 치식 구분 기재 요령 ) “ 으로 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 4 ) 2 ) 치식 의 항목 설명 란 중 “ ( 붙임 4 . 치식 구분 기재 요령 ) ” 을 “ ( 치식 구분 기재 요령 ) ” 이 라 한다 . 별첨 2 Ⅱ . 1 . 나 ( 5 ) 2 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 으로 한다 . 별첨 3 Ⅱ . 7 . 가목 중 “ ( 붙임 5 ) 약국 직접 조제 · 투약 시 증상 분류 기호 ” 를 “ 심사 평가 원장 이 정하 여 공고 한 “ 약국 직접 조제 ․ 투약 시 증상 분류 기호 ” 로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 1 ) 질병 군 번호 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 하 고 , 같 은 ( 1 ) 질병 군부 가 코드 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 3 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별첨 4 Ⅰ . 2 . ( 5 ) 코드 의 항목 설명 란 중 “ 붙임 3 . 진료 코드 ” 를 “ 진료 코드 ” 로 한다 . 별첨 5 Ⅰ . 제 3 호 중 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ( 붙임 7 ) ” 을 “ 질병 군 요양 급여 비용 전산 매체 파일 수록 사양 ” 으로 한다 . 별첨 5 Ⅱ . 2 . 다 . 표 의 항목 설명 란 중 “ 코드 세부 내역 ( 붙임 8 ) ” 을 각각 “ 코드 세부 내역 ” 으로 한다 . 별표 1 의 제목 “ 병원 , 치과 병원 , 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 , 보건 기관 , 조산원 , 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 의 소재 지역 권 별 요양 급여 비용 청구 처 ” 를 “ 종합 병원 , 병원 , 치과 병원 , 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 , 한 의원 , 보건 의료 원 , 보건 기관 , 조산원 , 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 의 소재 지역 권 별 요양 급여 비용 청구 처 ” 로 한다 . 별표 3 의 요양 기관 종별 요양 급여 비용 청구 체계 ( 제 1 편 제 12 조제 6 항 관련 ) 를 다음 과 같이 한다 . 요양 기관 별 심사 청구서 구분 청 구 내 과 분 야 입 원 외 래 외 과 분 야 입 원 외 래 검체 검사 위탁 , 비 위탁 미 구분 산 ․ 소아 청소년 과 분야 입 원 외 래 상급 종합 병원 , 치과 대학 부속 치과 병원 , 한방 병원 안 ․ 이비인후과 분야 입 원 심사 평가 원 본원 외 래 피부 ․ 비뇨기과 분야 입 원 외 래 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 검체 검사 위탁 , 비 위탁 구분 ( 치과 대학 부속 치과 병원 ) 치 과 입 원 외 래 내 과 분 야 입 원 외 래 외 과 분 야 입 원 외 래 산 ․ 소아 청소년 과 분야 입 원 외 래 종합 병원 안 ․ 이비인후과 분야 입 원 심사 평가 원 지원 검체 검사 위탁 , 비 위탁 미 구분 외 래 피부 ․ 비뇨기과 분야 입 원 외 래 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 요양 기관 별 심사 청구서 구분 청 구 검체 검사 위탁 분 입 원 외 래 병원 , 치과 병원 요양 병원 , 의원 , 치과 의원 보건 의료 원 , 한 의원 , 조산원 보건 기관 , 약국 한 국희 귀 의약품 센터 의 과 입 원 심사 평가 원 지원 외 래 검체 검사 비 위탁 분 치 과 입 원 외 래 한 방 입 원 외 래 약 국 직접 조제 처방 조제 주 ) 1 . 정보 통신망 , 전산 매체 로 요양 급여 비용 을 청구 하 는 요양 기관 은 검체 검사 위탁 여부 에 관계없이 진료 분야 별 로 입원 , 외래 로 구분 하 여 청구 함 2 . 요양 병원 의 의과 입원 은 장기 환자 와 제외 환자 의 요양 급여 비용 으로 구분 하 여 청구 함 별표 6 Ⅷ . 에 제 14 호 란 및 제 15 호란 을 각각 다음 과 같이 신설 한다 . 구분대 상 특정 기호 14 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 1 호 나목 에 따른 임신부 외래 진료 F 01515 「 국민 건강 보험법 시행령 」 별표 2 제 3 호 나목 에 따른 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 F 016 별표 8 제 1 호 에 MT 051 란 을 다음 과 같이 신설 한다 . 구분 코드 특정 내역 특정 내역 기재 형 식설 명 MT 051 조산아 등록 번호 9 ( 20 ) 조산아 및 저 체중 출생 아가 외래 진료 를 받 은 경우 에 등록 번호 를 기재 붙임 1 부터 붙임 8 까지 를 각각 삭제 한다 . 부 칙 제 1 조 ( 시행 일 ) 이 고시 는 2017 년 1 월 1 일 부터 시행 한다 . 제 2 조 ( 요양 급여 비용 청구 처의 적 용례 ) 이 고시 의 개정 규정 은 이 고시 시행 후 최초 요양 급여 비용 청구 분 부터 적용 한다 . 제 3 조 ( 특정 기호 코드 , 특정 내역 구분 코드 의 적용 례 ) 이 고시 의 개정 규정 중 특정 기호 코드 , 특정 내역 구분 코드 에 관한 사항 에 대하 여 는 이 고시 시행 후 최초 진료 ( 조제 ) 분 부터 적용 한다 . 임신부 본인 부담 률 인하 관련 질의 응답 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 관련 , 2017 . 1 . 1 . 적용 ) 연번 질 의 답변 1 임신부 외래 진료 시 본인 부담 률 적용 은 ? 임신부 본인 부담 률 인하 는 임신부 가 ( 특수 장비 포함 ) 외래 진료 를 시행 한 경우 에 만 해당 . - 따라서 , 입원 진료 ( 특수 장비 포함 ) 는 해당 되 지 않 고 일반 환자 부담 률 로 적용 . ※ 임신부 외래 종별 본인 부담 률 종별 본인 부담 률 상급 종합 40 % 종합 병원 30 % 병원 20 % 의원 10 % 2 상급 종합 병원 외래 에서 임신부 진료 시 진찰료 포함 여부 진찰료 포함 하 여 본인 부담 률 40 % 로 적용 ※ 개정 된 「 국민 건강 보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] “ 요양 급여 비용 중 본인 이 부담 할 비용 의 부담 률 및 부담액 ” 제 1 호 나목 표 에 따라 상급 종합 병원 의 경우 진찰료 포함 40 % 로 적용 . 3 임신부 가 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 진료 시 적용 은 ? 약국 , 한국 희귀 의약품 센터 진료 시 는 임신부 본인 부담 률 적용 대상 에 해당 되 지 않 음 . 4 임신부 가 외래 진료 후 당일 입원 했 을 경우 외래 요양 급여 비용 에 대한 본인 부담 률 적용 은 ? 현재 외래 당일 입원 하 는 경우 입원 명세서 로 내역 이 포함 됨 . 따라서 입원 본인 부담 률 로 적용 . 「 외래 진료 후 당일 입원 했 을 경우 외래 요양 급여 비용 에 대한 본인 일부 부담금 산정 방법 ( 고시 제 2004 - 36 호 , 04 . 7 . 1 . 시행 ) 」 - 외래 진료 후 당일 검사 결과 가 나와 입원 한 경우 나 , 외래 진료 후 다음 날 다시 내원 하 라는 의사 의 지시 가 있 었 으나 수진 자 가 동일 질환 및 응급 사유 로 인하 여 같 은 날 내원 하 여 입원 하 였 다면 동일 질병 여부 및 의사 의 지시 에 불문 하 고 요양 급여 비용 은 입원 부담 률 에 의거 산정 하 여야 하 며 , 이미 외래 부담 률 에 의해 징수 한 요양 급여 비용 은 입원 부담 률 에 의거 산정 하 여 그 차액 을 정산 하 여야 함 . 다만 , 외래 진료 시 발급 된 원외 처방전 에 의한 약국 의 약 제비 는 정산 대상 에 해당 되 지 아니함 . 5 보건소 , 보건 지소 , 보건 진료소 에서 임신부 가 진료 시 본인 부담 률 적용 은 ? 보건 기관 은 방문 당 수가 로 초음파 로 인한 금액 변동 없 어 현행 유지 . 6 임신부 가 응급실 로 내원 하 여 응급 의료 행위 시행 시 본인 부담 률 적용 은 ? 응급 의료 수 가 중증 도 분류 에 따른 수 가 적용 기본 원칙 에 따라 적용 . ※ 응급 환자 중 증도 등급 에 따라 외래 본인 부담 률 로 적용 되 는 임신부 일 경우 는 각 종별 임신부 외래 본인 부담 률 로 적용 . 7 임신부 가 응급실 1 인 격리 병 상 격리 관리 료 를 적용 받 는 경우 본인 부담 률 적용 은 ? 각 종별 임신부 외래 본인 부담 률 로 적용 하 되 “ 응급실 1 인 격리 병 상 격리 관리 료 ” 에 대하 여 는 「 국민 건강 보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] 제 1 호 가 . 1 ) 과 제 3 호 라 목 표 의 비고 4 . 따라 적용 . ※ 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] * 제 1 호 가 . 1 ) 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 격리 입원 에 대해서 는 그 입 원료 에 한정 하 여 100 분 의 10 으로 적용 * 제 3 호 라 목 표 의 비고 4 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 격리 입원 에 대해서 는 그 입 원료 에 한정 하 여 해당 입 원료 의 100 분 의 5 를 부담 8 임신부 가 요양 기관 의 외래 진료 를 통해 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 하 여야 하 는 치료 재료 중 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 치료 재료 의 경우 본인 부담 률 적용 은 ? 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 나목 표 의 비고 4 . 에 따라 적용 ※ 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] * 제 1 호 나목 표 의 비고 4 . 해당 치료 재료 비용 및 관련 행위 ( 교체 를 위한 직접 적 행위 에 한정 한다 . 이하 같 다 ) 비용 을 제외 한 요양 급여 비용 총액 을 위 표 의 요양 급여 비용 총액 으로 하 여 위 표 에 따라 산정 한 금액 에 해당 치료 재료 비용 및 관련 행위 비용 의 100 분 의 20 을 더 한 금액 을 본인 부담액 으로 한다 . 다만 , 제 3 호 마목 이 적용 되 는 중 증질 환자 는 제외 한다 . 9 임신부 외래 진료 시 본인 부담 경감 적용 기간 은 ? 임신 이 확인 된 이후 임신 이 유지 되 는 기간 에 있 는 사람 과 유산 , 사산 으로 인한 시술 ( 또는 수술 ) 을 위한 외래 진료 당일 을 포함 함 . 10 임신부 외래 본인 부담 경감 적 용시 기재사항 「 국민 겅강보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] 제 1 호 나목 에 따른 임신부 외래 진료 시 특정 기호 F 015 기재 11 차 상위 만성 질 환자 또는 18 세 미만 인 자 ( E ) 중 ‘ 임신부 가 「 의료 급여 법 시행령 」 별표 제 2 호 가목 에 따른 만성 질 환자 의 만성 질환 에 대한 외래 진료 , 나목 2 ) 또는 마목 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 는 요양 급여 를 받 는 경우 ’ 본인 부담 률 적용 은 ? 현행 정액 유지 . ========== 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 일부 개정 등록 일 2016 - 12 - 30 [ 최종 수정 일 : 2017 - 01 - 17 ] 조 회수 2099 담당자 박영은 ( ☎ 044 - 202 - 2746 ) 담당 부서 보험 급여 과제 · 개정 구분 일부 개정 분류 고시 제 · 개정 일 2016 - 12 - 30 발령 번호 20016 - 280 호 [ 보건복지부 고시 제 2016 - 280 호 ] 「 국민 건강 보험법 시행 규칙 」 제 19 조제 3 항 의 규정 에 의한 ｢ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 278 호 2016 . 12 . 30 . ) 을 다음 과 같이 개정 · 발령 합니다 . 2016 년 12 월 30 일 보건복지부 장관 1 . 주요 개정 내용 코드 세부 내역 등 붙임 내용 을 고시 에서 건강 보험 심사 평가 원장 공고 로 변경 종합 병원 진료비 심사 청구 처 지원 으로 변경 임신부 외래 진료 본인 부담 경감 에 따른 코드 신설 조산아 및 저 체중 출생 아 외래 진료 본인 부담 경감 에 따른 코드 신설 2 . 시행 일 2017 년 1 월 1 일 ※ 임신부 외래 진료 본인 부담 경감 관련 자세 한 사항 : 보험 급여 과 ( 044 - 202 - 2746 ) 및 세부 사항 심평 원 수 가 개발 2 부 ( 033 - 739 - 1540 ) ※ ‘ 고 시 에서 공고 변경 안 , 지원 심사 이관 관련 사항 : 심평 원 청구 관리 부 ( 033 - 739 - 2213 , 033 - 739 - 2214 ) ※ 조산아 관련 사항 : 보험 급여 과 ( 044 - 202 - 2743 ) 첨부 ( 2016 - 280 호 ) _ 요양 급여 비용 _ 청구 방법 _ 심사 청구 _ 명세서 _ 서식 _ 및 _ 작성 요령 _ 고시 . hwp ( 185 KB / 다운로드 : 1122 ) 임신부 _ 본인 부담 률 _ 인하 _ 관련 _ 질의 응답 ( QA ) _ 수정 . hwp ( 18 KB / 다운로드 : 584 ) 공유 하 기 글 요소