I . 행위 일반 사항 1 ( 주 2 회 의 개념 ) 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 각 장 에 분류 된 분류 항목 의 ‘ 주 ’ 에 주 2 회 이내 만 산정 한다고 함 은 실시 간격 에 관계없이 주 2 회 까지 산정 할 수 있 음 을 의미 함 . 다만 , 1 일 2 회 이상 실시 한 경우 에 는 1 회 만 산정 할 수 있 음 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ' 08 . 1 . 1 . 시행 ) 2 ( 화장품 으로 인한 피부 과민 반응 으로 접촉 성 피부염 이 생긴 경우 급여 여부 ) 화장품 으로 인한 알 러 지성 접촉 성 피부염 은 소양증 및 피부 발진 이 동반 되 는 질환 으로 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 1 . - 나 에 의한 비 급여 대상 으로 볼 수 없 으므로 동 질환 을 치료 하 기 위한 약제 투여 는 급여 대상 이 됨 . 다만 , 화장품 으로 인한 알 러 지성 접촉 성 피부염 을 방지 하 기 위하 여 예 방목 적 으로 Hydrocortisone Lotion 을 사용 하 는 것 은 화장품 을 사용 하 기 위한 투약 으로 보 아 비 급여 대상 으로 함 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 3 ( 발바닥 에 생긴 사마귀 또는 티눈 제 거의 급여 여부 ) 사마귀 또는 티눈 이 손등 이나 전 박부 에 생길 경우 에 는 업무 또는 일상 생활 에 지장 이 없 는 것 으로 간주 하 여 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 1 . - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 발바닥 , 발가락 , 발 등 에 생겨 보행 이나 신 을 신 는데 통증 이나 불편 을 줄 경우 에 는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거 는 급여 대상 이 됨 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 4 ( 원형 탈모증 급여 여부 ) 원형 탈모증 중 노화 현상 에 의한 탈모증 은 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 1 . - 나 에 의거 비 급여 대상 이나 , 병 적 탈모증 은 자각 증상 없이 탈모 반 이 한 개 또는 여러 개 발생 하 여 병소 가 확대 또는 융합 하 여 큰 탈모 반 을 형성 할 수 있 는 병 적 인 탈모 이 므로 병변 의 경 ․ 중 에 관계없이 급여 대상 임 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 5 ( 만성 피 로 증후군 의 급여 여부 ) 만성 피 로 증후군 은 통계청 이 고시 한 [ 한국 표준 질 병사 인 분류 ] 에서 G 93 . 3 으로 분류 하 고 있 는 질병 으로 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 . 1 - 가 에 의거 [ 단순 한 피로 및 권태 ] 는 비 급여 대상 이나 [ 만성 피 로 증후군 ] 은 하나 의 상병 이 므로 급여 대상 임 . ( 고시 제 2008 - 40 호 , ' 08 . 6 . 1 . 시행 ) 6 ( 난임 관련 진료 의 급여 여부 ) 난임 을 진단 하 기 위한 검사 및 임신 촉진 목적 의 배란 촉진제 사용 은 다음 과 같 은 경우 에 요양 급여 하 며 , 환자 가 원 하 여 실시 하 는 경우 는 비 급여 대상 임 . - 다 음 - 가 . 피임 없이 정상 적 인 부부 생활 을 하 면서 1 년 내 에 임신 이 되 지 않 은 경우 ( 1 차 성 ) 나 . 유산 , 자궁 외임 신 및 분만 후 1 년 이내 에 임신 이 되 지 않 은 경우 ( 2 차 성 ) ( 고시 제 2017 - 170 호 , ’ 17 . 10 . 1 . 시행 ) 7 ( 난관 ․ 정관 복원 술 의 요양 급여 여부 ) 영구 피임 시술 ( 난관 ․ 정관 절제술 또는 결찰 술 ) 을 받 은 자 가 자녀 를 낳 고자 하 여 실시 하 는 난관 ․ 정관 복원 수술 은 요양 급여 대상 임 . ( 고시 제 2004 - 36 호 , ’ 04 . 7 . 1 . 시행 ) 8 ( 보조 생식 술 후 합병증 인 과 배란 유도 에 의한 난소 과자 극증 후군 과 다 태 임신 의 급여 여부 ) 보조 생식 술 후 합병증 으로 나타나 는 과 배란 유도 에 의한 난소 과자 극증 후군 과 다 태 임신 은 임신 에 수반 된 질병 치료 의 목적 또는 임신 된 모체 의 건강 을 해 할 우려 가 있 어 시행 되 는 것 이 므로 급여 대상 임 . ( 고시 제 2017 - 170 호 , ' 17 . 10 . 1 . 시행 ) 59 ( 난임 부부 보조 생식 술 시 행시 본인 부담 률 적용 기준 ) 난임 부부 에게 보조 생식 술 시 행시 「 국민 건강 보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] 제 3 호 카 목 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 100 분 의 30 을 부담 하 는 요양 급여 의 적용 범주 는 다음 과 같 음 . - 다 음 - 가 . 적용 대상 : 보조 생식 술 급여 기준 에 해당 하 는 자 나 . 적용 기간 : 과 배란 유도 가 필요 하 여 약제 를 투여 하 는 경우 약제 처방 일 또는 자연 주기 를 이용 하 는 경우 생리 시작 후 내원 일 부터 배 아이 식일 , 자궁강 내 정자 주입 일 또는 시술 중 단일 까지 의 기간 다 . 적용 범위 1 ) 보조 생식 술 과 관련 하 여 발생 한 일체 의 요양 급여 비용 ( 진찰료 , 보조 생식 술 시술 행위 료 , 마취 료 , 약 제비 등 ) 2 ) 입원 의 경우 보조 생식 술 시술 행위 료 * 다만 , 약제 , 행위 , 치료 재료 중 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 」 ( 또는 기타 법령 ) 에서 본인 부담 률 ( 액 ) 을 별도 로 정한 항목 은 해당 고시 ( 또는 법령 ) 에서 정한 본인 부담 률 ( 액 ) 을 적용 함 ( 고시 제 2017 - 170 호 , ’ 17 . 10 . 1 . 시행 ) 9 ( 의사 ․ 약사 의 본인 진료 및 조 제시 요양 급여 비용 산정 방법 ) 의사 가 자신 의 질병 을 직접 진찰 하 거나 투약 , 치료 하 는 등 본인 진료 시 에 는 사용 한 약제 및 치료 재료 만 실 거래 가격 으로 보상 함 . 또한 , 약사 본인 이 본인 의 의약품 을 조제 한 경우 에 도 기술료 를 제외 한 의약품 비 만 실 거래 가격 으로 보상 함 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ' 08 . 1 . 1 . 시행 ) 10 ( 환자 에게 퇴원 권유 하 였으나 불 응시 급여 여부 ) 1 . 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의거 입원 은 진료 상 필요 하 다고 인정 되 는 경우 에 한하 도록 명시 되 어 있 으며 이 는 피로 회복 , 통원 불편 등 으로 인한 불 필요 한 입원 을 지양 하 고 적정 진료 를 유도 하 기 위한 것 임 . 2 . 입원 중 인 환자 의 상병 및 질병 이 그 상태 가 양호 하 여 담당 의사 의 소견 상 퇴원 하 여 통원 치료 가 가능 하 다고 객관적으로 판단 되 어 환자 에게 퇴원 을 권유 하 였으나 , 이 에 불응 할 시 보험 급여 에 관하 여 제한 조치 를 할 수 있 는 자 는 국민 건강 보험법 제 53 조 에 의하 여 보험자 가 되 므로 요양 기관 이 일방 적 으로 일반 환자 로 전환 조치 하 는 등 의 급여 를 제한 하 는 것 은 부당 함 . 3 . 따라서 요양 기관 은 환자 가 요양 에 관한 지시 에 따르 지 아니한 경우 에 는 그 지시 내용 , 진료 경위 , 담당 의사 의 소견 서 등 보험자 가 상기 규정 에 의한 급여 의 제한 조치 결정 에 필요 한 사실 을 통보 하 여 그 에 관한 보험자 의 결정 에 따라 조치 하 여야 함 . 4 . 또한 요양 기관 의 퇴원 지시 에 도 불구 하 고 부득이 한 사유 로 장기 입원 진료 를 하 게 되 는 경우 에 는 요양 급여 비용 청구 시 그 사유 를 요양 급여 비용 명세서 여백 에 기재 하 거나 증빙 자료 등 을 첨부 함 으로써 심사 에 참고 하 도록 할 수 있 음 . ( 고시 제 2018 - 193 호 , ' 18 . 10 . 1 . 시행 ) 11 ( 조제 의약품 을 수령 하 지 않 은 경우 요양 급여 비용 청구 여부 ) 수진 자 가 약국 에 처방전 을 제출 한 후 조제 된 약제 수령 과 함께 복약 지도 가 이루어진 상태 는 요양 급여 가 이루어진 것 으로 볼 수 있 으나 , 약 을 찾아가 지 않 은 경우 에 는 요양 급여 가 이루 어 졌 다고 보 기 곤란 하 므로 요양 급여 비용 청구 는 불가 함 . ( 고시 제 2001 - 40 호 , ’ 01 . 7 . 1 . 시행 ) 12 ( 정신 질 환자 에 대한 의약 분업 예외 적용 기준 ) 1 . 약사법 제 23 조제 4 항 제 3 호 에 의거 “ 조현 병 또는 조울증 등 으로 자신 또는 타인 을 해칠 우려 가 있 는 정신 질 환자 ” 에 대하 여 조제 하 는 경우 는 의약 분업 적용 예외 대상 이 며 , 이 에 대한 판단 은 환자 의 진단 명과 진료 당시 환자 의 상태 를 동시 에 고려 하 여야 함 . 2 . 따라서 , 정신 질 환자 ( F 20 ～ F 99 ) 에 대하 여 의료 기관 내 에서 조제 를 할 경우 에 는 “ 자신 또는 타인 을 해칠 우려 가 있 다 ” 고 판단 되 는 담당 의사 의 객관 적 인 소견 ( 자신 또는 타인 을 해 한 환자 의 과거 력 이나 진료 기록 , 또는 현재 이후 의 우려 판단 ) 을 첨부 하 여야 함 . ( EDI · 전산 매체 청구 기관 은 참 조란 에 기재 ) ( 고시 제 2018 - 206 호 , ’ 18 . 10 . 1 . 시행 ) 13 ( 장기 등 이식 시 행시 요양 급여 적용 범주 ) 1 . 장기 등 의 이식 을 위하 여 장기 등 을 적출 하 거나 이식 하 는 경우 에 「 장기 등 이식 에 관한 법률 」 제 25 조 에 따른 ' 장기 이식 의료 기관 ' 에서 시행 하 여야만 요양 급여 로 인정 함 . 다만 , 같 은 법 제 25 조제 3 항 단서 에 따라 이식 의료 기관 이 아닌 의료 기관 에서 보건 복지 부령 으로 정하 는 시설 · 인력 · 장비 등 을 갖추 고 장기 등 의 이식 을 위하 여 장기 등 을 적출 한 경우 에 도 요양 급여 로 인정 함 . 2 . 제 1 호 에 따라 요양 급여 를 인정 하 는 기관 이 아닌 의료 기관 에서 장기 등 의 이식 을 위하 여 장기 등 의 적출 또는 이 식 을 시행 한 경우 에 요양 급여 비용 으로 산정 할 수 없 는 범위 는 다음 과 같 음 - 다 음 - 가 . 입원 으로 적출 또는 이 식 이 이루어진 경우 : 적출술 비용 , 이식술 비용 을 포함 하 여 입 원료 , 검사료 , 식대 등 입원 부터 퇴원 시 까지 발생 한 관련 진료비 나 . 외래 로 적출 또는 이 식 이 이루어진 경우 : 적출술 비용 , 이식술 비용 을 포함 하 여 적출술 또는 이식술 이 시행 된 날 에 발생 한 관련 진료비 ( 고시 제 2012 - 153 호 , ’ 12 . 12 . 1 . 시행 ) 14 ( 안구 적출 및 각막 이 식 시 관련 소요 비용 수 가 산정 방법 ) 안구 의 적출 및 각막 이 식 시 관련 검사 등 의료 행위 및 소요 비용 의 수 가 산정 방법 은 장기 이식 법 제 42 조 및 장기 이식 법 시행 규칙 제 29 조 에 따라 「 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 에 분류 되 어 있 는 해당 항목 별 수가 를 산정 하 고 , 동 고시 에서 규정 하 고 있 지 아니한 행위 등 은 의료법 제 45 조제 1 항 에 따라 의료 기관 개설자 가 고지 한 ‘ 비 급여 진료 비용 ’ 에 따라 산정 하 며 , 비용 부담 은 이식 을 받 는 수혜자 가 부담 함 . ( 고시 제 2017 - 118 호 , ’ 17 . 7 . 1 . 시행 ) 15 ( 저 신장 ( 왜소증 ) 의 원인 진단 을 위한 진료 시 급여 여부 ) 「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 」 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 제 2 호 사목 에 따라 질병 치료 가 아닌 단순히 키 성장 을 목적 으로 하 는 진료 는 비 급여 대상 이나 , 성별 · 연령 별 신장 성장 도표 ( 표준 성장 도표 참조 ) 에서 3 퍼 센 타일 이하 인 저 신장 ( 왜소증 ) 의 원인 감별 목적 으로 시행 하 는 진료 는 요양 급여 대상 임 . ( 고시 제 2018 - 135 호 , ' 18 . 7 . 1 . 시행 ) 16 ( 만성 신부 전증 환자 의 타 상병 병행 치료 시 요양 급여 비용 청구 방법 ) 만성 신부 전증 환자 가 인공 신장 투석 또는 계속 적 복막 관류 술 실시 당일 에 타 상병 을 외래 로 병행 치료 한 경우 모든 요양 급여 비용 은 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에 의한 본인 부담 률 로 산정 하 되 외래 요양 급여 비용 명세서 에 작성 청구 하 여야 함 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 17 ( 15 세 이하 아동 에 대한 입원 진료 시 본인 부담 률 적용 방법 ) ‘ 15 세 이하 아동 에 대한 입원 진료비 ’ 는 ｢ 국민 건강 보험법 시행령 ｣[ 별표 2 ] 제 3 호 의 규정 에 의하 여 요양 급여 비용 의 본인 부담 률 에 따라 산정 하 며 , 입원 중 본인 부담 률 이 변경 되 는 경우 에 는 해당 연령 이 되 는 날 을 기산점 으로 본인 부담 률 을 산정 함 다만 , 신생아 입원 진료비 는 해당 세부 사항 고시 에 따름 . .( 고시 제 2017 - 170 호 , ’ 17 . 10 . 1 . 시행 ) 18 ( 신생아 입원 진료 시 본인 부담금 면제 대상 적용 범주 ) 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 가목 의 규정 에 의하 여 신생아 입원 진료 로서 본인 이 부담 할 비용 을 면제 하 는 적용 범주 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 대상 ( 1 ) ｢ 모자 보건 법 ｣ 제 2 조 4 호 에 의거 출생 후 28 일 이내 의 영 유아 ( 2 ) 재 태 기간 37 주 미만 의 조산아 또는 출생체중 2 , 500 g 이하 의 저 체중 출생 아 ( low birth weight infant ) 나 . 기간 입원 에서 퇴원 까지 ( 입원 전 기간 ) ( 고시 제 2009 - 135 호 , ' 09 . 8 . 1 . 시행 ) 19 ( 자연 분 만시 본인 부담금 면제 대상 적용 범주 ) 1 . 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 의 규정 에 의하 여 본인 이 부담 할 비용 을 면제 하 는 자연 분 만 은 자 435 분 만 , 자 436 둔위 분 만 , 자 438 제왕 절 개술 기왕력 이 있 는 질 식분 만 , 카 1 조 산료 , 타 2 보건 진료소 조 산료 , 타 3 다 보건 지소 조 산료 , 타 4 다 보건소 조 산료 를 말 함 . 2 . 다만 , 자연 분만 을 시도 하 였으나 제왕 절 개술 을 시행 한 경우 , 분만 을 위해 입원 하 였으나 분만 이 이루어지 지 않 은 경우 는 해당 되 지 아니함 . ( 고시 제 2012 - 153 호 , ’ 12 . 12 . 1 . 시행 ) 49 ( 고위험 임신부 입원 진료 시 본인 부담액 경감 적용 기준 ) 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 나목 의 규정 에 의하 여 고위험 임신부 의 입원 진료 의 적용 범주 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 대상 ( 1 ) 임신부 로서 아래 중 하나 이상 의 질환 으로 입원 치료 가 필요 한 경우 - 아 래 - - 고 혈압 질환 - 당뇨병 - 심부전 - 신 질환 - 다 태 임신 - 대사 장애 를 동반 한 임신 과다 구토 - 절박 유산 - 자궁경부 무력증 - 자궁 및 자궁 의 부속 기 질환 - 자궁 내 성장 제한 - 임신 중 복강 내 수술 - 분만 전 출혈 - 조기 진통 - 전치태반 - 양막 의 조기 파열 - 태반 조기 박리 - 양수 과다증 - 양수과소증 ( 2 ) 35 세 이상 의 임신부 로서 임신 과 관련 하 여 입원 이 필요 하 다고 의사 가 판단 한 경우 나 . 기간 ○ 입원 에서 퇴원 까지 ( 입원 전 기간 ) ( 고시 제 2015 - 110 호 , ’ 15 . 7 . 1 . 시행 ) 53 ( 고위험 분만 인정 기준 ) 다음 의 요건 중 1 개 이상 을 충족 한 경우 에 고위험 분만 에 해당 되 는 것 으로 함 - 다 음 - 가 . 출산 당시 나이 가 만 35 세 이상 인 산모 나 . 임신 제 1 삼 분기 당시 BMI 가 27 . 5 kg / ㎡ 이상 인 산모 다 . 임신 중 5 ㎝ 이상 의 자궁 근종 또는 자궁 기형 을 가진 산모 라 . 임신 34 주 미만 의 조 산마 . 전자간증 , 자 간증 또는 가중 합병 전자간증 바 . 전치태반 또는 태반 조기 박리 사 . 양수 과다증 또는 양수과소증 아 . 뇌혈관 계 질환 , 심혈 관계 질환 , 신장 질환 , 당뇨병 , 혈액 응고 장애 , 백혈병 , 매독 또는 HIV 양성 중 어느 하나 이상 에 속하 면서 분 만 에 직접 적 인 위험 을 줄 수 있 는 질환 을 , 임신 전 또는 임신 기간 중 진단 받 고 지속 치료 중 인 산모 자 . 출산 과정 에 영향 을 미치 거나 , 분만 중 태아 또는 신생아 의 생존 능력 에 영향 을 미치 는 태아 기형 차 . 출생 당시 체중 이 4 kg 이상 또는 2 . 5 Kg 미만 의 신생아 카 . 쌍태 간 수혈 증후군 ( 고시 제 2016 - 204 호 , ’ 16 . 11 . 1 . 시행 ) 54 ( 분만 취약 지 적용 기준 ) 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 에 의한 분 만 취약 지는 잠재 적 분 만취 약지 를 포함 하 여 아래 와 같 으며 , 해당 취약 지역 소재 요양 기관 ( 조산원 포함 ) 에서 분만 이 이루어진 경우 에 는 분만 취약 지 분만 가산 수가 를 적용 함 . 잠재 적 분 만취 약지 를 포함 한 분 만 취약 지인 천 강화군 , 옹진군 경기 가평군 , 양평군 , 여주 시 , 연천군 강원 고성군 , 삼척시 , 양구군 , 양양군 , 영월군 , 인제군 , 정선군 , 철원군 , 태백시 , 평창군 , 홍천군 , 화천군 , 횡성군 충북 괴산군 , 단양군 , 보은군 , 영동군 , 옥천군 , 음성군 , 제 천시 , 증평군 , 진천군 , 충남 계룡시 , 공주시 , 금산군 , 논산시 , 보령시 , 부여군 , 서천군 , 예산군 , 청양군 , 태안군 , 홍성군 전북 고창군 , 김제시 , 남원시 , 무주군 , 부안군 , 순창군 , 완주군 , 임실군 , 장수군 , 정읍시 , 진안군 , 전남 강진군 , 고흥군 , 곡성군 , 구례군 , 나주시 , 담양군 , 무안군 , 보성군 , 신안군 , 영광군 , 영암군 , 완도군 , 장성군 , 장흥군 , 진도군 , 함평군 , 해남군 , 화순군 경북 고령군 , 군위군 , 김천시 , 문경시 , 봉화군 , 상주시 , 성주군 , 영덕군 , 영양군 , 영주시 , 영천시 , 예천군 , 울릉군 , 울진군 , 의성군 , 청도군 , 청송군 경남 거창군 , 고성군 , 남해군 , 밀양시 , 사 천 시 , 산청군 , 의령군 , 창녕군 , 하동군 , 함안군 , 함양군 , 합천군 ( 고시 제 2016 - 204 호 , ’ 16 . 11 . 1 . 시행 ) 55 ( 조산아 와 저 체중 출생 아 에 대한 외래 진료 적용 범주 ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] 제 3 호 나목 의 규정 에 의하 여 ‘ 조산아 와 저 체중 출생 아 에 대한 외래 진료 ’ 의 적용 범주 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 대상 ( 1 ) 재 태 기간 37 주 미만 의 조산아 ( 2 ) 출생체중 2 , 500 g 이하 의 저 체중 출생 아 ( low birth weight infant ) 나 . 기간 출 생일 ( 주민 등록 상 의 생년월일 ) 로부터 3 년 이 되 는 날 까지 다 . 요양 급여 범위 외래 진료 를 받 거나 약국 또는 한 국희 귀 의약품 센터 에서 처방전 에 따라 의약품 을 조제 받 는 경우 ( 고시 제 2016 - 275 호 , ’ 17 . 1 . 1 . 시행 ) 60 ( 국민 건강 보험법 시행령 」 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 타목 에 따른 급여 적용 범위 ) 국민 건강 보험법 제 52 조 및 동법 시행령 제 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 타목 에 따라 일반 건강 검진 후 검사 결과 에 따라 고 혈압 · 당뇨병 질환 을 확진 하 기 위해 실시 하 는 진찰료 및 검사 의 적용 범위 ( 본인 부담 면제 ) 는 다음 과 같이 함 . ­ 다 음 - 가 . 대상 범위 1 ) 대상 환자 : 국민 건강 보험법 시행령 제 25 조 에 따른 일반 건강 검진 대상자 의 건강 검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환 의심 자 2 ) 대상 항목 ( 가 ) 고 혈압 : 진찰료 1 회 ( 나 ) 당뇨병 : 진찰료 1 회 , 누 302 당 검사 ( 정량 또는 반정량 ) 1 회 3 ) 적용 기간 : 건강 검진 실시 연도 의 다음 연도 1 월 31 일 까지 나 . 청구 방법 1 ) 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 에 따라 특정 기호 란 에 ‘ F 022 ’ 를 기재 하 여 청구 2 ) 대상 범위 이외 진료 상 필요 하 여 추가 검사 등 을 시행 한 경우 에 는 분리 청구 . ( 고시 제 2018 - 8 호 , ’ 18 . 1 . 23 . 시행 ) 20 ( 예약 진료 시 본인 일부 부담금 산정 특례 적용 여부 ) 검사 등 진료 를 예약 하 는 경우 환자 가 그 비용 을 선납 하 였을지라도 해당 비용 의 청구 는 검사 등 진료 가 실시 된 날 을 기준 으로 함 을 원칙 으로 하 며 , 추가 발생 되 는 진료 비용 은 일자 별 로 정산 토록 하 고 있 으므로 ｢ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ｣ 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 실시 한 경우 에 는 동 기준 에 의한 입원 본인 부담 률 이 적용 됨 . 그러나 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에 해당 되 는 날 에 검사 ( 치료 ) 를 예약 하 였 다 하 더라도 실제 검사 ( 치료 ) 가 실시 된 날 이 동 기준 에 해당 되 지 아니한 날 이 라면 입원 본인 부담 률 은 적용 할 수 없 음 . ( 고시 제 2003 - 65 호 , ’ 03 . 12 . 1 . 시행 ) 50 ( 외래 진료 시 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 [ 사용 ] 해야 하 는 치료 재료 관련 행위 비용 의 본인 부담액 경감 적용 기준 ) 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 나목 비고 4 . 의 규정 에 의하 여 외래 진료 시 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 해야 하 는 치료 재료 중 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 해당 치료 재료 교체 를 위한 ‘ 관련 행위 비용 ’ 의 적용 대상 및 범위 는 다음 과 같이 하 되 , 해당 행위 비용 의 100 분 의 20 에 해당 하 는 금액 을 본인 이 부담 토록 함 - 다 음 - ○ 적용 대상 및 범위 : 인공 성 대 삽 입술 용 치료 재료 교체 를 위한 인공 성 대 삽 입술 ※ 상기 인공 성 대 삽 입술 용 치료 재료 의 적용 범위 는 “ 외래 진료 시 주기 적 으로 의사 의 처방 에 따라 구입 ( 사용 ) 해야 하 는 치료 재료 의 본인 부담액 경감 적용 기준 ” 의 세부 인 정기준 에 따름 . ( 고시 제 2015 - 110 호 , ’ 15 . 7 . 1 . 시행 ) 21 ( 신장 또는 조혈모세포 이식 을 받 은 자 의 본인 부담금 보상금 적용 대상 판 단시 공 여자 의 본인 부담 도 포함 하 는 것 인지 여부 ) 1 . ｢ 국민 건강 보험법 ｣ 제 44 조 및 동법 시행령 제 19 조제 2 항 에 의한 본인 부담액 보상금 은 일시 적 으로 과도 한 본인 부담 으로 인하 여 가계 파탄 에 직면 하 거나 상당 한 경제 적 어려움 을 겪 게 되 는 것 을 완화 시키 는데 그 취지 가 있 다 할 것 임 . 2 . 따라서 , 신장 및 골 수공 여자 의 보험자 부담금 을 신장 및 골수 이식 을 받 은 자 가 소속 하 고 있 는 보험자 가 부담 하 도록 하 고 있 는 점 에 비추 어 국민 건강 보험법 시행령 제 19 조제 2 항 적용 대상 판 단시 피공 여자 의 본인 부담금 산정 에 있 어서 는 공 여자 의 본인 부담금 도 포함 하 여 산정 , 판단 함 이 제도 의 취지 에 부합 된다고 할 것 임 . ( 고시 제 2016 - 204 호 , ' 16 . 11 . 1 . 시행 ) 22 ( 장기 등 이식 [ 뇌사자 장기 이식 및 조혈모세포 이식 제외 ] 시 공여 적합 여부 에 따른 진료비 및 검사 수 가 산정 방법 ) 장기 등 이식 에 관한 법률 ( 이하 ‘ 장기 이식 법 ’ 이 라 한다 ) 제 4 조제 1 호 에 따른 장기 등 이식 ( 뇌사자 장기 이식 및 조혈모세포 이식 제외 ) 시 적용 하 며 , 진료비 및 검사 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 공 여 적합 여부 에 따른 진료비 산정 방법 1 ) 공여 적합 성 을 확인 하 기 위하 여 공여 희망자 에게 실시 한 누 840 조직 형 검사 , 누 841 다 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 핵산 증폭 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 , 누 841 라 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 염기 서열 분석 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 , 누 842 HLA 교차 시험 , 누 844 림프구 혼합 배양 등 소요 된 관련 진료비 는 공여 적합 성 이 확인 되 기 전 에 는 전액 본인 부담 이나 공 여 적합 성 이 확인 되 어 장기 등 을 공여 한 경우 에 는 해당 검사 비용 을 소급 하 여 급여 대상 으로 정산 하 여야 함 . 2 ) 공여 적합 성 이 확인 되 어 장기 등 을 제공 하 기 위하 여 입원 한 시점 부터 소급 하 여 요양 급여 하 되 , 외래 에서 공 여자 의 공여 적 합성 확인 등 이식 관련 사전 검사 가 이루어진 경우 에 는 외래 진료 분 을 포함 하 여 정산 토록 하 며 , 공 여자 의 진료 비용 은 이식 을 받 은 환자 ( 이하 ‘ 수혜자 ’ 라 한다 ) 및 수혜자 가 속한 보험자 가 부담 하 여야 할 것 임 . 3 ) 공여 적합 성 확인 진단 에 소요 된 진료비 청구 권 의 소멸시효 는 공 여자 의 공여 적 합성 검사 시행 일 이 아닌 수혜자 의 이식 관련 진료 종료 일 로부터 기산 되 어야 함 . 이 경우 , 별도 의 ' 요양 급여 의뢰서 ' 를 제출 하 지 않 으며 , 수혜자 의 인 적 사항 , 이 식일 등 을 기재 하 여 ‘ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 ’ 을 참조 하 여 청구 토록 함 . 4 ) 공여 적 합성 검사 상 적합 으로 판정 되 어 공 여자 로 선정 되 었 으나 예측 지 못한 공 여자 또는 수혜자 의 신체 상태 변화 ( 악화 , 사망 등 ) 로 불가피 하 게 장기 이식 이 이루어지 지 못한 경우 에 는 급여 가 가능 하 며 , 요양 급여 비용 청구 시 명세서 참 조란 에 그 사유 를 명확히 기재 하 여야 함 . 나 . 공 여 적합 성 등 을 확인 하 기 위한 검사 수 가 산정 방법 공 여 적합 성 을 확인 하 기 위한 누 840 조직 형 검사 , 누 841 다 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 핵산 증폭 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 , 누 841 라 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 염기 서열 분석 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 는 수혜자 와 공 여자 에게 각각 실시 하 여 검사 결과 의 일치 여부 를 확인 하 므로 수혜자 및 공 여자 각각 산정 하 여야 하나 , 공여 희망자 중 상기 검사 결과 이식 이 가능 한 자 에게 만 선별 적 으로 실시 하 는 누 842 HLA 교차 시험 및 누 844 림프구 혼합 배양 의 경우 에 는 공 여자 의 림프구 와 환자 의 혈청 또는 림프구 를 반응 시켜 이 식거 부반응 을 확인 하 는 검사 로 이식 이 이루어진 경우 에 공 여자 의 검사 비 를 수혜자 에게 1 회 산정 함 . ( 고시 제 2017 - 265 호 , ’ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 56 ( 조혈모세포 이식 의 공여 적 합성 검사 급여 기준 ) 조혈모세포 이식 을 위해 공 여자 에게 실시 하 는 공여 적 합성 검사 는 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . 공 여 적합 성 검사 공 여 적합 성 확인 을 위한 검사 는 누 840 조직 형 검사 , 누 841 다 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 핵산 증폭 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 , 누 841 라 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 염기 서열 분석 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 를 인정 하 고 , 누 842 HLA 교차 시험 , 누 844 림프구 혼합 배양 은 이식 이 가능 한 자 에게 선별 적 으로 실시 한 경우 에 인정 함 . 나 . 공 여 적합 성 검사 실시 순서 형제 · 자매 , 조혈모세포 은행 , 제대혈 , 부모 또는 자식 의 순서 로 검사 함 을 원칙 으로 하 며 , 부득이 한 경우 에 는 사례 별 로 인정 함 . 다 . 기타 공 여 적합 성 검사 , 이식 비용 등 요양 급여 비용 은 수혜자 및 수혜자 가 속한 보험자 가 부담 하 며 , 요양 급여 비용 청구 시 에 는 ‘ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 ’ 에 따라 수혜자 의 요양 급여 명세서 에 공 여자 의 공여 적 합성 검사 를 청구 하 며 , 참 조란 에 공 여자 구분 ( 형제 · 자매 , 조혈모세포 은행 등 ) , 검사 순위 등 을 기재 하 여야 함 . ( 고시 제 2017 - 265 호 , ’ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 57 ( 뇌사자 장기 이식 의 공여 적 합성 검사 산정 방법 ) 장기 이식 법 제 4 조제 1 호 가목 및 장기 이식 법 시행령 제 2 조 ( 췌 도 제외 ) 에 따라 뇌사자 로부터 적출 한 장기 등 이식 을 위해 공 여자 에게 실시 하 는 누 840 조직 형 검사 , 누 841 다 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 핵산 증폭 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 , 누 841 라 조직 형 검사 - 단일 형 -[ 염기 서열 분석 ] -( Class II ) : DRB 1 검사 는 수혜자 에게 1 회 산정 함 . ( 고시 제 2017 - 265 호 , ’ 18 . 1 . 1 . 시행 ) 58 ( 뇌사자 또는 사망 한 자 의 장기 등 적출 시 본인 부담금 면제 범위 ) 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 3 호 가목 의 규정 에 의하 여 장기 등 기증자 의 장기 등 적출 시 본인 부담금 면제 범위 는 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 대상 장기 이식 법 제 4 조제 1 호 가목 및 장기 이식 법 시행령 제 2 조 ( 췌 도 제외 ) 에 따라 뇌사자 또는 사망자 로부터 적출 한 장기 나 . 범위 본인 부담금 면제 범위 는 뇌사자 또는 사망자 가 동의 를 한 날 ( 동의 를 한 시점 이 포함 된 날 의 0 시 ) 부터 가 . 대상 의 장기 적출 까지 발생 한 요양 급여 비용 ( 입 원료 , 식대 , 검사료 , 약 제비 , 장기 적 출비 등 ) 을 말 함 . 다 . 뇌사자 또는 사망자 의 요양 급여 는 수혜자 에게 청구 하 며 , 수혜자 가 여러 명 인 경우 공단 부담금 의 총액 을 이 식한 총 장기 개수 로 나누 어 수혜자 별 받 은 장기 개수 만큼 각각 청구 함 . ( 고시 제 2017 - 118 호 , ’ 17 . 7 . 1 . 시행 ) 23 ( 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 에서 ‘ 해당 상병 으로 치료 받 은 당일 ’ 의 의미 ) 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 의 적용 대상 중 ‘ 해당 상병 으로 치료 받 은 당일 ’ 이 란 암 상병 등 에 대한 치료 나 검사 등 해당 상병 과 관련 된 진료 를 받 은 날 을 의미 함 . 또한 , 해당 진료 가 동반 되 지 않 더라도 치료 과정 또는 병 의 경과 중 발생 한 합병증 은 해당 상병 으로 인해서 발생 한 것 이 므로 합병증 치료 를 받 은 당일 도 포함 됨 . ( 고시 제 2004 - 36 호 , ’ 04 . 7 . 1 . 시행 ) 24 ( 임신 확인 을 위한 진료 의 보험 급여 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2016 - 190 호 ’ 16 . 10 . 1 . 시행 ) 25 ( 비만 의 요양 급여 여부 ) 비 만 에 대한 진료 는 ｢ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ｣ [ 별표 2 ] 비 급여 대상 1 . 사 에 의하 여 비 급여 대상 이나 , 비만 과 관련 된 고혈압 , 당뇨병 등 합병증 에 대한 진료 는 요양 급여 대상 임 . ( 고시 제 2008 - 57 호 , ' 08 . 7 . 1 . 시행 ) 26 ( 안면 화상 에 대한 수술 급여 여부 ) 안 면부 에 생긴 화상 반흔 은 운동 제한 이 없 다 하 더라도 환자 가 수치감 을 갖 게 되 고 타인 에게 혐오감 을 주 는 등 사회생활 에 영향 을 받 게 되 므로 안 면부 에 생긴 화상 반흔 제거 를 목적 으로 하 는 수술 은 첫 번 째 수술 은 급여 대상 으로 하 고 두 번 째 수술 부터 는 비 급여 토록 함 . ( 고시 제 2008 - 169 호 , ' 09 . 1 . 1 . 시행 ) 27 ( 왕 진료 진료 수 가 산정 방법 ) 1 . 요양 급여 를 받 을 수 있 는 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 가 질병 , 부상 및 출산 등 으로 인하 여 진료 를 받 아야 할 필요 성 이 있 으나 보행 이 곤란 하 거나 또는 불 가능 하 여 환자 나 환자 보호자 의 요청 에 의하 여 의사 가 ' 왕진 ' 을 한 경우 진료 수 가 산정 방법 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료 는 제 1 장 기본 진료 료 [ 산정 지침 ] 1 . 진찰료 산정 기준 에 의하 여 산정 함 . 나 . 진료 료 : 초진 및 재진 진찰료 이외 의 처치 및 수술료 등 에 대하 여 는 진료 행위 별 로 소정수 기료 를 산정 함 . 다 . 기타 비용 : 환자 나 환자 보호자 의 요청 에 의하 여 의사 가 왕진 을 한 경우 그 에 소요 되 는 기타 비용 ( 교통비 등 ) 은 거리 및 소요 시간 등 을 참작 하 여 사회 통념 상 인정 할 수 있 는 실비 범위 내 에서 본인 이 부담 하 도록 함 . 라 . 위 사항 이외 는 별도 산정 하 거나 본인 부담 시킬 수 없 음 . 2 . 다만 , ｢ 사회 복지 사업 법 ｣ 에 따른 사회 복지 시설 ( ｢ 노인 장기 요양 보험법 ｣ 에 따른 장기 요양 기관 을 포함 ) 은 촉탁의 나 협약 의료 기관 의사 에 의하 여 건강 관리 가 이루어지 고 있 고 시설 내 처방전 발행 이 가능 하 므로 별도 의 왕 진료 를 산정 할 수 없 음 . ( 고시 제 2009 - 122 호 , ' 09 . 6 . 1 . 시행 ) 28 ( 장비 에 따라 진료 수 가 차등 적용 할 수 있 는지 여부 ) 상대 가치 점수 는 요양 급여 에 소요 되 는 업무 의 양 과 인력 , 시설 , 장비 등 자원 의 양 , 위험 도 가 포함 되 어 있 으며 시설 , 장비 자원 의 양 은 동일 한 행위 라도 요양 기관 에 따라 다를 수 있 어 평균 적 개념 으로 포함 되 어 있 음 . 따라서 요양 기관 이 새로운 장비 를 도입 하 였 다 하 더라도 실시 한 검사 , 처치 및 수술 등 은 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 에 의한 소정 항목 에 따라 산정 하 여야 함 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ' 08 . 1 . 1 . 시행 ) 51 ( 차 등수 가 적용 제외 기준 ) 가 . 평일 18 시 ~ 익일 09 시 의 진찰료 · 조제 료의 적용 제외 기준 : 1 일 8 시간 ( 식사 시간 포함 ) 이상 진료 하 는 요양 기관 에서 8 시간 을 초과 하 여 이루어지 는 야간 진찰료 · 조제 료 에 대하 여 적용 을 제외 함 . 나 . 토요일 · 공휴일 의 진찰료 · 조제 료의 적용 제외 기준 : 토요일 · 공휴일 의 진찰료 · 조제 료 전체 에 대하 여 차 등수 가 적용 을 제외 할 경우 , 해당 일 은 진찰 · 조제일 수 의 합 에서 도 제외 함 . 다만 , 토요일 또는 공휴일 에 진찰 · 조제 나 매출 등 이 있 는 경우 로서 , 토요일 오전 및 공휴일 의 진찰료 · 조제 료 에 대하 여 차등 수가 를 적용 하 는 경우 는 진찰 · 조제 횟수 의 합 에 토요일 오전 및 공휴일 에 발생 한 진찰 · 조제 를 포함 하 며 , 진찰 · 조제일 수 의 합 에 도 해당 일 을 포함 함 . ( 이 경우 , 토요일 13 시 ~ 익일 09 시 의 진찰료 · 조제 료 에 대하 여 는 산정 코드 세 번 째 자리 에 1 을 기재 한다 . ) ( 고시 제 2016 - 3 호 , ’ 16 . 1 . 18 . 시행 ) 29 ( 신 의료 행위 관련 진료 시 요양 급여 인정 범위 ) 건강 보험 적 용대 상자 의 진료 목적 이 건강 진단 , 미용 목적 의 성형수술 등 과 같이 명백 하 게 비 급여 대상 으로 신 의료 행위 를 시술 할 경우 에 는 진찰료 를 포함 한 모든 진료비 는 요양 급여 대상 이 될 수 없 으나 , 질병 자체 가 건강 보험 요양 급여 대상 에 해당 하 는 경우 로 진료 담당 의사 가 진찰 , 처치 및 수술 등 을 실시 할 경우 에 는 신 의료 행위 ( 비급 여 대상 진료 ) 를 제외 한 모든 진료비 에 대해서 는 보험 급여 대상 이 됨 . ( 고시 제 2011 - 10 호 , ’ 11 . 2 . 1 . 시행 ) 30 ( 새로 결정 된 보험 인정 기준 적용 시기 ) 새로 결정 된 보험 인정 기준 의 적용 시기 에 대하 여 국민 건강 보험 법령 ( 고시 포함 ) 사항 에 대한 해석 은 당해 사항 시행 일 로부터 적용 되 므로 설사 어떤 사안 에 대하 여 질의 가 있 어 그 에 대한 회신 이 시행 일 이후 에 있 더라도 그 법령 의 효력 이 발생 되 는 시기 는 시행 일 부터 적용 되 는 것 임 . 그러나 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 에 의거 새로운 수 가 적용 기준 을 신설 하 거나 급여 ․ 비 급여 대상 을 결정 하 여 시달 할 경우 에 는 적용 시기 를 명시 하 지 아니하 였으면 해석 을 시달 한 날 을 기준 으로 요양 급여 비용 산정 및 심사 에 적용 하 여야 할 것 임 . 다만 , 종전 의 기준 을 변경 하 거나 필요 하 다고 판단 되 는 경우 에 는 요양 급여 비용 산정 및 심사 상 의 문제점 등 을 고려 하 여 적절 한 적용 시기 를 명기 하 고 있 음 . ( 고시 제 2000 - 73 호 , ' 01 . 1 . 1 . 시행 ) 31 ( 요양 급여 의 절차 의 업무 처리 요령 ) 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 2 조 에 의거 상급 종합 병원 에서 는 동조 제 3 항 가호 에서 규정 한 경우 를 제외 하 고 는 제 2 단계 요양 급여 를 받 도록 규정 하 고 있 는 바 이 와 관련 한 업무 처리 요령 을 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 상급 종합 병원 외래 에서 제 2 단계 요양 급여 를 받 던 자 가 동일 상병 의 증상 이 악화 되 어 응급실 에 내원 한 경우 : 이미 제 2 단계 요양 급여 를 받 고 있 는 자 로 보 아 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 나 . 상급 종합 병원 의 응급실 을 방문 한 환자 가 상급 종합 병원 에서 의 요양 급여 가 필요 하 다는 요양 급여 의뢰서 를 제출 한 경우 : 제 2 단계 요양 급여 를 받 는데 필요 한 요건 을 갖춘 경우 로 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 1 호 에 해당 하 는 응급 환자 가 아니 어도 요양 급여 대상 이 됨 . 다 . 요양 급여 의뢰서 의 유효 기간 : 요양 기관 은 해당 상병 에 대한 요양 급여 가 종결 되 지 않 았 다면 별도 의 요양 급여 의뢰서 제출 을 요구 할 필요 는 없 으며 가입자 등 의 상태 가 호전 되 어 제 1 단계 요양 급여 를 담당 하 는 요양 기관 으로 가입자 를 회송 하 고자 할 때 는 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조제 3 항 의 규정 에 따라 요양 급여 회송 서 를 발급 하 여야 할 것 임 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 32 ( 요양 급여 의 절차 와 요양 급여 의 신청 에 대하 여 ) 1 . 건강 보험증 의 경우 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 3 조제 1 항 의 규정 에 따라 요양 급여 신청 일 ( 가입자 등 이 의식 불명 등 자신 의 귀책 사유 없이 건강 보험증 을 제시 하 지 못한 경우 에 는 가입자 등 임 이 확인 된 날 ) 부터 7 일 ( 공휴일 제외 ) 이 내 에 건강 보험증 을 제출 하 는 경우 에 는 요양 급여 신청 일 에 건강 보험증 을 제출 한 것 으로 간주 할 수 있 지만 , 요양 급여 의뢰서 등 은 1 단계 요양 급여 를 받 은 후 2 단계 요양 급여 를 받 도록 한 동 규칙 제 2 조제 1 항 의 규정 과 요양 급여 의 절차 의 마련 취지 등 을 볼 때 상급 종합 병원 에서 우선 요양 급여 를 받 고 사후 에 1 단계 요양 급여 를 받 아서 요양 급여 의뢰서 를 발급 받 아 이 를 제출 하 는 것 은 2 단계 요양 급여 로 인정 할 수 없 음 . 2 . 또한 동 규칙 제 3 조제 2 항 에서 는 가입자 등 이 요양 급여 신청 시 에 건강 보험증 을 제출 하 지 못하 는 경우 가입자 등 또는 요양 기관 이 공단 에 자격 확인 을 요청 하 는 경우 공단 은 지체 없이 이 를 확인 하 여 그 결과 를 통보 해 주 도록 규정 하 고 있 으며 이 경우 자격 확인 을 요청 한 때 에 건강 보험증 을 제출 한 것 으로 봄 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 33 ( 요양 기관 의 시설 ․ 인력 및 장비 등 의 공동 이 용시 요양 급여 비용 청구 에 관한 사항 ) 1 . 의료법 제 39 조 ( 시설 등 의 공동 이용 ) 및 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 제 1 호 마목 에 의하 여 요양 기관 의 시설 ․ 인력 및 장비 공동 이용 이 가능 하 도록 규정 하 고 있 는 바 , 동 시설 ․ 장비 등 을 공동 으로 이용 하 고자 하 는 요양 기관 은 공동 이용 기관 임 을 확인 할 수 있 는 서류 ( 요양 기관 대표자 의 확인 이 되 어 있 는 공동 계약서 사본 등 ) 를 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 한 후 공동 이용 하 여야 하 며 , 해당 항목 의 요양 급여 비용 은 실제 환자 를 진료 하 고 있 는 요양 기관 에서 청구 하 여야 함 . 2 . 다만 , 물리 치료 , 검체 검사 및 FULL PACS 등 과 같이 ｢ 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 ｣ 등 에서 별도 의 시설 ․ 장비 및 인력 에 대한 기준 을 규정 하 고 있 는 항목 에 대하 여 는 이 를 우선 적용 하 는 것 이 원칙 이 므로 타 요양 기관 과 시설 ․ 장비 및 인력 의 공동 이용 은 인정 하 지 아니함 . ( 고시 제 2008 - 5 호 , ' 08 . 2 . 1 . 시행 ) 34 ( 법정 진료 과목 미달 요양 기관 의 종별 가산 율 등 적용 기준 ) 법정 진료 과목 요건 미달 종합 병원 에 대하 여 요양 기관 종별 가산 율 은 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 1 부 급여 일반 원칙 Ⅱ - 3 . 에 의거 하 여 병원 의 종별 가산 율 을 적용 하 되 , 본인 일부 부담금 및 기본 진료 료 등 은 종합 병원 으로 적용 함 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ' 08 . 1 . 1 . 시행 ) 35 ( 처방전 재 발급 시 요양 급여 비용 산정 방법 ) 처방전 재 발급 을 위해 의료 기관 에 내 원시 요양 급여 비용 의 산정 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 처방전 사용 기간 경과 후 재 발급 시 : 처방전 에 기재 된 ‘ 사용 기간 ’ 은 환자 가 동 처방전 에 의하 여 조제 받 을 수 있 는 유효 기간 으로서 , 이 기간 이 경과 한 때 에 는 그 사유 와 관련 없이 종전 처방전 에 의하 여 조제 받 을 수 없 음 . 따라서 처방전 을 재 발급 받 기 위해서 는 의료 기관 에 재차 내원 하 여야 하 며 , 처방전 발급 여부 는 의사 또는 치과 의사 의 판 단하 에 이루어지 는 바 , 재 발급 여부 결정 을 위해 진찰 이 이루어진 경우 진찰료 등 의 비용 은 새로운 진료 로 인해 발생 되 는 비용 이 므로 건강 보험 법령 에서 정한 부담 율 에 의하 여 요양 급여 비용 중 일부 를 본인 이 부담 하 여야 함 . 나 . 처방전 사용 기간 이내 에 처방전 을 분실 하 여 재 발급 시 : 의사 의 판 단하 에 재 진찰 여부 를 결정 하 되 , 단순히 분실 된 처방전 과 동일 하 게 재 발급 하 는 경우 에 는 진찰료 를 별도 산정 할 수 없 으며 , 이 때 처방전 교부 번호 는 종전 의 번호 를 그대로 사용 하 고 재 발급 한 사실 을 확인 할 수 있 도록 처방전 에 표기 함 . ( 고시 제 2003 - 65 호 , ’ 03 . 12 . 1 . 시행 ) 36 ( 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 [ 한의 ] 과 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 으로 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 ) 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 제 1 호 사목 에 의거 개설자 가 동일 한 요양 기관 은 동일 환자 의 동일 상병 에 대하 여 같 은 날 외래 로 요양 급여 를 중복 하 여 실시 하 여서는 아니 된다고 규정 하 고 있 는 바 , 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 에서 의과 ․ 한 의과 협의 진료 의 범주 를 벗어나 단순 , 반복 되 는 중복 진료 가 이루어진 경우 에 는 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 - 가 . 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 주된 치료 가 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 동시 에 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 중복 진료 비용 은 국민 건강 보험법 시행 규칙 [ 별표 5 ] 요양 급여 비용 의 본인 부담 제 1 호 아목 에 의거 환자 가 전액 본인 부담 토록 함 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 나 . 세부 적용 기준 ( 1 ) 의과 와 한 의과 의 투약 과 침 , 물리 치료 등 은 치료 의 원리 및 접근 방법 등 이 다르 기 는 하나 , 외래 환자 에게 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 으로 실시 된 진료 는 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 며 , 동일 목적 으로 투여 된 약제 도 중복 진료 로 간주 하 여 전액 본인 이 부담 함 . ( 2 ) 의과 또는 한 의과 요양 기관 에 입원 한 환자 및 한 의과 에서 CT 등 의 검사 를 의과 요양 기관 에 의뢰 하 는 협의 진료 는 적용 되 지 아니함 . 다 . 동 기준 적용 대상 의료 기관 은 의 ( 한의 ) 과 요양 급여 비용 을 같 은 날 청구 하 도록 함 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 37 ( 의과 대학 병원 [ 상급 종합 병원 ] 과 동일 구내 에 동일 대표자 가 개설 한 치과 대학 부속 치과 병원 간 에 시설 , 장비 등 의 공동 이 용시 요양 급여 비용 청구 방법 ) 의과 대학 병원 ( 상급 종합 병원 ) 과 동일 구내 에 동일 대표자 가 개설 한 치과 대학 부속 치과 병원 의 경우 각각 의 요양 기관 으로 개설 되 었 으나 , 의료법 상 의 개설 특례 및 요양 기관 종별 가산 율 적용 기준 등 을 감안 할 때 , I . 행위 - 일반 사항 중 ‘ 요양 기관 의 시설 ․ 인력 및 장비 등 의 공동 이 용시 요양 급여 비용 청구 에 관한 사항 ’ 의 적용 대상 에 해당 되 지 아니하 며 , 종합 병원 의 치과 와 동일 한 요양 급여 비용 의 청구 방법 을 적용 함 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 38 ( 진료 중 인 환자 를 타 요양 기관 에 의뢰 하 여 특정 검사 등 을 실시 토록 하 는 경우 ) 환자 를 진료 하 는 중 에 당해 요양 기관 에 인력 ․ 시설 또는 장비 가 갖추 어 져 있 지 아니하 거나 기타 부득이 한 사유 로 해당 진료 가 가능 한 다른 요양 기관 으로 환자 를 보내 야 할 경우 의뢰 기관 은 환자 의 일반 사항 및 질병 상태 , 의뢰 항목 등 을 의뢰 받 은 요양 기관 에 제공 하 여 해당 진료 를 실시 하 게 할 수 있 음 . 다만 , 검체 검사 는 건강 보험 행위 급여 ․ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 ( 부록 ) 검체 검사 위탁 에 관한 기준 에 의함 . ( 고시 제 2007 - 139 호 , ' 08 . 1 . 1 . 시행 ) 39 ( 의과 , 치과 , 한 의과 진료 과목 을 개설 ․ 운영 하 는 요양 기관 및 복수 면허 [ 의과 , 치과 , 한 의과 ] 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 ) 의료법 제 43 조 및 동법 시행 규칙 제 41 조 에 의거 의과 , 치과 , 한 의과 진료 과목 추가 개설 ․ 운영 하 는 요양 기관 및 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 에서 동일 환자 의 동일 상병 에 대하 여 같 은 날 외래 에서 단순 , 반복 되 는 중복 진료 가 이루어진 경우 에 는 다음 과 같이 적용 토록 함 . - 다 음 - 가 . 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 이루어진 주 된 치료 는 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 그 이외 의 진료 비용 은 비 급여 임 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 . 나 . 의 ( 치 ) 과 와 한 의과 의 투약 과 침 , 물리 치료 등 치료 의 원리 및 접근 방법 등 이 다르 기 는 하나 , 외래 환자 에게 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 으로 실시 된 진료 는 중복 진료 로 보 아 주된 치료 만 요양 급여 로 적용 하 며 , 동일 목적 으로 투여 된 약제 도 중복 진료 로 간주 하 여 비 급여 로 적용 함 . 다 . 동 기준 적용 대상 요양 기관 은 의과 ․ 치과 ․ 한 의과 요양 급여 비용 을 같 은 날 청구 하 도록 함 . ( 고시 제 2010 - 18 호 , ’ 10 . 2 . 1 . 시행 ) 40 ( 복수 면허 [ 의과 , 치과 , 한 의과 ] 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 의 요양 급여 비용 산정 방법 ) 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 에 대한 인정 기준 및 수 가 산정 방법 등 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 인정 기준 ｢ 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 의 복수 의료 기관 개설 지침 ｣ 에 근거 하 여 복수 면허 의료인 은 하나 의 장소 에서 면허 에 따라 각각 의료 기관 개설 이 가능 하 며 요양 기관 기호 는 각각 부여 됨 나 . 수 가 산정 방법 ( 1 ) 차등 수가 는 복수 면허 ( 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 두 개 과 이상 을 개설 운영 한 경우 에 도 의사 인력 1 인 으로 산정 하 며 1 일 진찰 횟수 는 실제 진료 한 각각 의 진료 횟수 를 합하 여 산정 함 ( 2 ) 같 은 날 동일 환자 에 대하 여 각각 진찰 한 경우 라 하 더라도 1 인 의 의사 가 진찰 한 것 이 므로 진찰료 는 1 회 만 요양 급여 비용 을 산정 하 고 그 이외 진찰료 는 비 급여 임다 . 인력 , 시설 공동 이용 기준 ｢ 복수 면허 의료인 의 복수 의료 기관 개설 지침 ｣ 에 의하 여 당해 요양 기관 의 시설 , 인력 및 장비 등 의 공동 이용 기준 은 아래 와 같이 적용 함 - 아 래 - ( 1 ) 의과 ․ 한 의과 , 치과 ․ 한 의과 복수 면허 자 의 경우 임상 병리 , 방사선 기기 ( CT 등 ) 를 이용 한 진단 등 은 의 ( 치 ) 과 요양 기관 에서 만 시행 할 수 있 으므로 한 의과 요양 기관 은 방사선사 , 방사선 실 , 방사선 장비 ( CT , MRI 포함 ) , 임상 병리 사 , 검 사실 , 물리치료사 , 물리 치료실 , 물리치료 장비 등 을 공동 이용 할 수 없 음 ( 2 ) 간호사 인력 의 공동 이용 은 가능 하나 의 ( 치과 ) , 한 의과 의원 또는 의 , 치과 에 공동 이용 된 간호사 는 간호 관리 료 차 등 제 인력 산정 에서 제외 함 ( 3 ) 기타 접수창구 , 진료실 , 입원실 등 의 시설 , 인력 및 장비 등 을 공동 이용 하 고자 하 는 요양 기관 은 공동 이용 기관 임 을 확인 할 수 있 는 서류 ( 공동 계약서 는 생략 가능 함 ) 를 건강 보험 심사 평가 원 에 제출 한 후 공동 이용 하 여야 함 ( 4 ) 이외 의 세부 적 인 기준 은 요양 기관 시설 , 인력 및 장비 등 의 공동 이 용시 요양 급여 비용 청구 에 관한 사항 에 의함 라 . 식사 가 산 복수 면허 자 가 개설 한 복수 의료 기관 의 식사 가 산 은 한 개 의 요양 기관 에서 식사 가 산 산정 에 필요 한 인력 및 시설 기준 을 충족 하 는 경우 에 식사 가 산 ( 영양사 , 조리사 , 직영 가산 ) 은 복수 의 요양 기관 에 모두 산정 가능 함 ( 고시 제 2018 - 193 호 , ’ 18 . 10 . 1 . 시행 ) 41 ( 질병 군 [ DRG ] 대상 환자 가 30 일 을 초과 하 여 입원 하 는 경우 행위 별수 가 적용 시 입 원료 체감 제 및 의약품 관리 료 산정 방법 ) 질병 군 ( DRG ) 대상 환자 가 30 일 을 초과 하 여 입원 하 는 경우 행위 별수 가 적용 시 입 원료 체감 제 및 의약품 관리 료 산정 방법 은 다음 과 같이 적용 함 . - 다 음 - 가 . 30 일 초과 진료 분 에 대한 입 원료 체감 제 는 계속 입원 중 이 었 던 환자 이 므로 진료 내역 을 연계 하 여 최초 입원 일 부터 적용 함 . 나 . 의약품 관리 료 는 30 일 이내 입원 진료 비용 ( 질병 군 DRG ) 에 의약품 관리 료 등 제반 비용 이 포함 되 어 있 으므로 연계 하 여 계산 할 경우 중복 산정 되 는 바 , 행위 별 수 가 적용 일 을 시점 으로 하 여 해당 투약 일수 의 의약품 관리 료 를 산정 함 . ( 고시 제 2009 - 96 호 , ' 09 . 7 . 1 . 시행 ) 52 ( 격리 입원 의 범위 ) 국민 건강 보험법 시행령 [ 별표 2 ] 제 1 호 가목 1 ) 및 제 3 호 라 목 2 ) 표 비고란 제 4 호 에서 “ 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 격리 입원 ” 이 란 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 을 적용 받 는 사람 을 제외 한 가입자 및 피부 양자 의 가 - 9 - 1 중환자실 내 격리 관리 료 및 가 - 10 격리실 입 원료 , 응 - 6 응급실 1 인 격리 병 상 격리 관리 료의 적용 을 받 는 경우 를 말 함 . ( 고시 제 2016 - 180 호 , ’ 16 . 9 . 23 . 시행 ) 42 ( 5 인 실 이하 를 일반 병실 로 운영 시 구분 방법 ) 삭제 ( 고시 제 2014 - 141 호 , ’ 14 . 9 . 1 . 시행 ) 43 ( 가족 계획 에 의한 포괄 수 가 산 정시 본인 일부 부담금 산정 방법 ) 삭제 ( 고시 제 2004 - 85 호 , ’ 05 . 1 . 1 . 시행 ) 44 ( 의사 가 자신 을 직접 진료 시 급여 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2007 - 139 호 , ’ 08 . 1 . 1 . 시행 ) 45 ( 뇌사자 의 장기 이식 급여 여부 ) 삭제 ( 고시 제 2006 - 31 호 , ’ 06 . 5 . 1 . 시행 ) 46 ( 신생아 분유 비용 에 대하 여 ) 삭제 ( 고시 제 2006 - 38 호 , ’ 06 . 6 . 1 . 시행 ) 47 ( 신생아 입원 진료 시 본인 부담금 면제 대상 적용 범주 ) 삭제 ( 고시 제 2005 - 101 호 , ’ 06 . 1 . 1 시행 ) 48 ( 본인 부담 이 면제 되 는 제왕 절 개분 만 질병 군 의 신생아 비용 ) 삭제 ( 고시 제 2010 - 31 호 , ’ 10 . 7 . 1 시행 ) 53 ( 한 의과 대학 부속 한방 병원 의 종별 가산 율 적용 기준 ) 1 . 한 의과 대학 부속 한방 병원 은 교육법 및 사립 학교 법 의 규정 에 의하 여 한 의과 대학 을 설치 · 운영 하 면서 임상 교육 및 실습 을 할 수 있 도록 부속 한방 병원 을 설치 · 운영 할 때 이 를 부속 한방 병원 이 라 말 함 . 2 . 따라서 , 학교 법인 이 설치 · 운영 하 는 한방 병원 이 라 할지라도 한 의과 대학 부속 병원 으로 개설 한 것 이 아니 고 학교 병원 으로 개설 허가 를 받 은 경우 에 는 20 % 의 종별 가산 율 을 적용 하 여야 함 . ( 고시 제 2018 - 101 호 , ’ 18 . 6 . 1 . 시행 ) 54 ( 상급 종합 병원 에 설치 된 한 의과 대학 부속 한방 병원 의 종별 가산 율 적용 기준 ) 1 . 상급 종합 병원 에 설치 된 한 의과 대학 부속 한방 병원 의 경우 의료법 시행 규칙 제 41 조제 1 항 제 4 호 및 한 의사 전문의 의 수련 및 자격 인정 등 에 관한 규정 제 3 조 에 따른 8 개 진료 과목 ( 한방 내과 , 한방 부인 과 , 한방 소아과 , 한방 신경 정신 과 , 침구 과 , 한방 안 · 이 비 인후 · 피부과 , 한방 재활 의학 과 및 사상 체질 과 ) 을 모두 설치 하 고 각 진료 과목 별 한방 전문의 를 충족 하 는 한 의과 대학 부속 한방 병원 에 한 해 30 % 의 종별 가산 율 을 적용 함 . 2 . 상기 1 항 의 조건 을 만족 하 지 못하 는 한 의과 대학 부속 한방 병원 의 경우 25 % 의 종별 가산 율 을 적용 함 . ( 고시 제 2018 - 101 호 , ’ 18 . 6 . 1 . 시행 ) 61 ( 정신 건강 의학 과 외래 진료 시 본인 부담 경감 항목 ) 「 국민 건강 보험법 시행령 」 [ 별표 2 ] 제 3 호 파 목 의 규정 에 의하 여 정신 건강 의학 과 외래 진료 시 본인 부담금 경감 적용 되 는 항목 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 가 . 아 1 개 인 정신 치료 나 . 아 2 집단정신 치료 ( 고시 제 2018 - 135 호 , ’ 18 . 7 . 1 . 시행 ) 공유 하 기 글 요소