심사 평가 원 , 2018 년 6 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 위원회 운영 실 위원회 운영 부 / 2018 - 07 - 31 심사 평가 원 , 2018 년 6 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 - 지역 심사 평가 위원회 심의 사례 15 개 포함 총 22 개 항목 -□ 건강 보험 심사 평가 원 ( 원장 김승택 ) 은 2018 년 6 월 진료 심사 평가 위원회 에서 심의 한 7 개 항목 과 2018 년 2 분기 에 지역 심사 평가 위원회 에서 심의 한 15 개 항목 을 포함 한 총 22 개 심의 사례 를 7 월 31 일 ( 화 ) 홈페이지 를 통해 공개 한다 . □ 이번 에 공개 된 22 개 심의 사례 중 ‘ 9 세 남아 의 부고 환염 재발 을 막 기 위해 편측 에 실시 한 「 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 또는 결찰 술 」 의 요양 급여 인정 여부 ’ 의 경우 , 　○ ‘ 농양 을 동반 하 지 않 은 부고 환염 ’ 상병 으로 5 개월 간 항생제 를 투여 하 였으나 증상 이 호전 되 지 않 아 시행 한 우측 정관 절제술 의 요양 급여 인정 여부 에 대하 여 심의 했 다 . 　○ 이 사례 에 대한 진료 심사 평가 위원회 심의 결과 , 선천 성 하 부요 로 기관 기형 으로 인해 부고 환염 이 발생 하 였 고 정관 절제술 을 편측 에 시행 하 여 임신 이 가능 한 점 등 을 고려 하 여 , 부고 환염 의 원인 제거 를 위해 실시 한 ‘ 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 ’ 을 요양 급여 로 인정 했 다 . 　○ 다만 , 관련 교과서 에 정관 절제술 은 반복 적 인 부고 환염 환자 의 최후 의 치료법 으로 명시 되 어 있 어 향후 유사 한 사례 에 있 어서 충분 한 치료 과정 에 대한 심도 있 는 판단 이 요구 되 며 , 의학 적 타당 성 에 대한 사례 별 심사 가 필요 하 다는 전문가 들 의 의견 이 있 었 다 . □ 이 밖 에 2018 년 6 월 진료 심사 평가 위원회 에서 심의 한 세부 내용 은 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 * 와 요양 기관 업무 포털 ** 에서 조회 할 수 있 다 . * 건강 보험 심사 평가 원 홈페이지 ( www . hira . or . kr ) > 제도 ？ 정책 > 보험 인 정기준 > 심의 사례 공개 ** 요양 기관 업무 포털 ( http : / / biz . hira . or . kr ) > 업무 안내 > 정보 방 > 공개 심 의 사례 　[ 별첨 ] 2018 년 6 월 진료 심사 평가 위원회 심의 사례 ( 총 22 개 항목 ) 중앙 심사 조정 위원회 심의 사례 공개 ( 총 7 개 항목 ) - 2018 . 7 . 31 . 공개 1 . 9 세 남아 의 부고 환염 재발 을 막 기 위해 편측 에 실시 한 「 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 또는 결찰 술 」 요양 급여 인정 여부 2 . 척추 협 착 , 요 추부 상병 에 1 ~ 2 일 간격 으로 시행 한 신경 차 단술 의 요양 급여 인정 여부 3 . 신장 이 식 시행 전 에 탈감작 요법 으로 실시 한 TPE 의 요양 급여 인정 여부 4 . 만성 혈전 색전 성 폐 고 혈압 에 시행 된 경피 적 풍선 혈관 성형술 요양 급여 인정 여부 5 . 면역 관용 요법 요양 급여 대상 인정 여부 6 . Eculizumab ( 품명 : 솔리 리스 주 ) 요양 급여 대상 인정 여부 7 . 조혈모세포 이식 요양 급여 대상 인정 여부 지역 심사 평가 위원회 심의 사례 공개 ( 총 15 개 항목 ) - 2018 . 7 . 31 . 공개 8 . ‛ 활동 성 및 주의력 장애 ’ 상병 으로 성인 에서 확진 후 투여 된 Atomoxetine HCl 경구 제 ( 품명 : 스 트라 테라 캡슐 ) 요양 급여 인정 여부 9 . 상병 및 진료 내역 참조 오바 지오 필름 코팅 정 14 mg ( 테 리플 루 노 마이드 ) 경구 제 요양 급여 인정 여부 10 . 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 11 . 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시술 시 투여 한 클로 티 냅 주 요양 급여 인정 여부 12 . PL ( 후 측 부 분지 ) 부위 에 삽입 한 자 656 가 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 요양 급여 인정 여부 13 . 자 200 - 2 가 심 율동 전환 제세동 기거 치술 전극 ( LEAD ) 교체 요양 급여 인정 여부 14 . 난청 에 시행 한 다 246 가 ( 1 ) ( 가 ) 2 ) 기본 자기공명영상 진단 등 의 요양 급여 인정 여부 15 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 요양 급여 인정 여부 16 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 추간판 제거 술 요양 급여 인정 여부 17 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 469 다 ( 1 ) 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 요양 급여 인정 여부 18 . 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 19 . 성인 척추 변형 및 요추 퇴행 성 후 만 증 진단 하 에 시행 된 측면 균형 재건 술 요양 급여 인정 여부 20 . 요 추부 의 척추 후 만 증 진단 하 에 시행 된 측면 균형 재건 술 요양 급여 인정 여부 21 . 기타 뼈 의 내부 고정 장치 의 기계 적 합병증 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 22 . 편 평등 증후군 ( Flatback Syndrome ) 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar Degenerative Kyphosis ) 수술 요양 급여 인정 여부 ------------------ 중앙 심사 조정 위원회 심의 사례 > 요양 급여 비용 사후 심사 건 1 . 9 세 남아 의 부고 환염 재발 을 막 기 위해 편측 에 실시 한 「 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 또는 결찰 술 」 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 9 세 ) - 청구 상병 명 : 농양 을 동반 하 지 않 은 부고 환염 , 신장 형성 이상 , 전립선 의 기타 명시 된 장애 , 엔테로바이러스 소수 포 인두염 - 주요 청구 내역 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 또는 결찰 술 ( R 3896 ) 1 * 1 * 1 EPIDURAL CATHETER 전 규격 ( J 4401007 ) 1 * 1 STRAIGHT SAFETY GUIDE WIRE 전 규격 ( J 6041012 ) 1 * 1 * 1 PUINFU - JET REGULATOR SET 전 규격 ( M 1004108 ) 1 * 1 * 1 ■ 심의 결과 ○ 관련 교과서 , 전문가 의견 , 진료 내역 등 을 참조 할 때 이 환자 의 경우 선천성 기형 으로 발생 한 하 부요 로 기관 기형 으로 인해 요도 에서 역류 된 소변 이 정관 을 통해 부고환 으로 전달 되 어 발생 된 감염 이 며 , 편측 에 실시 한 정관 절제술 로 양측 과 달리 임신 이 가능 하 고 향후 정관 재 문합술 을 시도 할 수 있 다는 점 을 고려 할 때 부고 환염 의 원인 제거 를 위해 실시 한 ‘ 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 ’ 은 인정 키로 함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 은 다 낭성 이 형성 신증 의 선천성 기형 이 있 는 9 세 남아 의 ‘ 농양 을 동반 하 지 않 은 부고 환염 ’ 치료 를 위해 ‘ 17 년 4 월 부터 5 개월 간 항생제 투여 하 였으나 증상 호전 보이 지 않 아 우측 정관 절제술 을 시행 한 건 임 . ○ 해당 요양 기관 에서 는 해부학 적 기형 이 동반 된 부고 환염 의 경우 내시경 적 치료 시 재발 률 이 높 아 정관 절제술 이 재발 을 막 는데 효과 가 있 다는 의견 을 제시 하 였으나 , 9 세 남아 에게 실시 한 ‘ 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 또는 결찰 술 ’ 의 적정 성 여부 에 대하 여 논의 필요 성 이 있 어 심의 함 . ○ 관련 교과서 등 에 의하 면 , 부고 환염 의 증상 은 통증 , 부종 , 고열 등 으로 , 전신 증상 이 동반 되 거나 심한 감염 소견 을 보일 경우 입원 을 요하 며 , 항생제 투여 및 절대 안정 등 이 필요 한 질환 임 . 만성 부고 환염 이나 반복 되 는 부고 환염 에서 전립선염 이나 기타 요로 감염 이 원인 인 경우 에 는 재발 을 방지 하 기 위한 최후 의 방법 으로 정관 결찰 술 또는 부고환 절제술 을 고려 할 수 있 음 . ○ 또한 관련 학회 및 전문가 에 따르 면 , 소아 에게 반복 되 는 부고 환염 의 원인 이 하 부요 로 기관 기형일 경우 , 고환 위축 등 이 차 성징 을 방해 하 거나 폐쇄성 불임 을 일으킬 수 있 으므로 추후 정관 재 문합술 의 성공 률 을 고려 하 면 불가피 한 경우 마지막 치료법 으로 정관 절제술 선택 이 가능 하 다는 의견 임 . ○ 진료 기록부 등 검토 결과 , 부고 환염 의 치료 를 위해 타 병원 외래 에서 항생제 를 장기간 투여 ( ’ 17 . 4 . 13 . ~’ 17 . 8 . 28 . , 총 투약 일수 66 일 ) 한 것 은 확인 되 나 , 통증 이외 에 부고 환염 과 관련 된 객관 적 증후 나 입원 진료 등 다른 치료 내역 은 확인 되 지 않 으며 , 당해 요양 기관 에서 도 다 낭성 이 형성 신증 으로 소아 신장 과 에 주기 적 내원 외 에 부고 환염 으로 는 2 주간 항생제 투여 만 이 확인 되 는 바 , 부고환 염의 “ 재발 성 ” 여부 와 정관 절제술 을 최후 의 치료법 으로 선택 한 것 인지 에 대하 여 는 이견 이 있 음 . ○ 그러나 이 환자 의 경우 선천성 기형 으로 발생 한 하 부요 로 기관 기형 으로 인해 요도 에서 역류 된 소변 이 정관 을 통해 부고환 으로 전달 되 어 발생 된 감염 이 며 , 편측 에 실시 한 정관 절제술 로 양측 과 달리 임신 이 가능 하 고 향후 정관 재 문합술 을 시도 할 수 있 다는 점 을 고려 할 때 부고 환염 의 원인 제거 를 위해 실시 한 ‘ 자 389 - 1 라 정관 수술 [ 양측 ] - 정관 절제술 ’ 은 인정 키로 함 . ○ 다만 , 관련 교과서 및 학회 의견 에서 정관 결찰 술 은 반복 적 인 부고 환염 환자 의 최후 의 치료법 이 라고 명시 되 어 있 는 만큼 , 향후 유사 한 사례 에 있 어서 도 충분 한 치료 과정 후 심도 있 는 판단 이 요구 되 며 의료 적 정성 에 대한 사례 별 심사 는 지속 적 으로 필요 하 다는 의견 임 . ■ 참고 ○ 건강 보험 행위 급여 ∙ 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ Lane S . Palmer , et al . Campbell - Walsh Urology . Elsevier . 2016 . ○ 대한 비뇨기과 학회 . 비뇨기과학 . 5 판 . 일조각 . 2014 . ○ Abdol - Mohammad Kajbafzadeh , et al . Management of recurrent epididymitis in children : Application of neurovascular sparing vas clipping in refractory cases . Journal of Pediatric Urology . 2011 ; 7 : 552 - 8 . ○ Raveenthiran V 1 , et al . Epididymo - orchitis complicating anorectal malformations : collective review of 41 cases . J urol . 2011 ; 7 : 1467 - 72 . [ 2018 . 3 . 15 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] 2 . 척추 협 착 , 요 추부 상병 에 1 ~ 2 일 간격 으로 시행 한 신경 차 단술 의 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 50 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 , 상세 불명 의 척수 압박 , 구토 를 동반 한 구역 - 주요 청구 내역 : 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신경 근 1 * 1 * 3 바 22 가 ( 2 ) 경막 외신 경차 단술 - 일회성 차단 ( 요추 및 천추 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 , 기타 위염 - 주요 청구 내역 : 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신경 근 1 * 1 * 2 바 25 사 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 요천 골신 경총 1 * 1 * 1 ○ C 사례 ( 여 / 65 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 요 추부 , 기타 위염 - 주요 청구 내역 : 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신경 근 1 * 1 . 5 * 2 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신경 근 1 * 1 * 1 ■ 심의 결과 ○ 경막 외신 경차 단술 의 시술 간격 등 에 대해 논의 한 결과 , 관련 문헌 및 전문가 의견 에 따르 면 신경 차 단술 시행 후 환자 통증 경감 여부 등 증상 을 확인 하 여 추가 적 인 시술 이 필요 한 경우 2 주 이상 의 간격 을 두 고 시행 하 는 것 이 원칙 이나 환자 의 통증 이 경감 되 지 않 는 등 의학 적 타당 성 이 있 는 경우 최소 1 주 이상 의 간격 을 두 고 시행 하 는 것 이 바람직 함 . ○ 한편 , C - arm guide 하 에 실시 하 는 신경 차 단술 은 「 C - arm 등 투시 가 반드시 필요 한 신경 차 단술 에 대하 여 ( 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ) 」 에 따라 영상 자료 에서 정확 한 바늘 위치 를 확인 하 기 위해 조영제 투여 후 AP , lateral , oblique 등 영상 자료 를 제출 하 여야 하 며 , 영상 자료 에서 시술 이 확인 되 지 않 는 경우 요양 급여 로 인정 할 수 없 음 . 이 건 의 경우 일부 시술 에서 영상 이 제출 되 지 않 거나 제출 된 영상 에서 조영제 퍼짐 ( root spreading ) 등 이 확인 되 지 않 아 시술 이 적절히 이뤄졌 다고 보 기 어려움 . ○ 따라서 이 건 ( 3 사례 ) 은 진료 내역 , 전문가 의견 , 관련 문헌 등 을 참조 하 여 사례 별 로 결정 함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 ( 3 사례 ) 은 척추관 협착증 ( spinal stenosis ) 에 1 ~ 2 일 간격 으로 같 은 부위 또는 인접 부위 에 동일 한 신경 차 단술 을 시행 하 거나 서로 다른 신경 차 단술 을 시행 한 경우 경막 외신 경차 단술 의 시술 간격 등 에 대해 논의 한 결과 , 진료 내역 , 전문가 의견 , 관련 문헌 등 을 참조 하 여 각 사례 별 로 다음 과 같이 결정 함 . - 다 음 - ○ A 사례 ( 여 / 50 세 ) - ’ 17 . 12 . 28 . , ’ 17 . 12 . 29 . , ’ 18 . 1 . 3 . Lt S 1 root block 및 ’ 18 . 1 . 2 . Caudal block 을 시행 하 고 , 「 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신 경근 」 300 % 및 「 바 22 가 ( 2 ) 경막 외신 경차 단술 - 일회성 차단 ( 요추 및 천추 ) 」 100 % 를 청구 한 건 으로 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 ’ 17 . 12 . 28 . 및 ’ 17 . 12 . 29 . 시행 한 Lt S 1 root block 은 조영제 퍼짐 ( root spreading ) 이 확인 되 지 않 아 적절 하 게 시술 되 었 다고 보 기 어려움 . 또한 , ’ 18 . 1 . 3 . 에 시행 한 Lt S 1 root block 은 진료 기록 과 영상 자료 에서 시술 부위 가 일치 하 지 않 고 조영제 퍼짐 ( root spreading ) 이 확인 되 지 않 아 적절히 시행 하 였 다고 보 기 어려움 . 다만 , ’ 18 . 1 . 2 . 시행 한 Caudal block 은 환자 상태 등 을 고려 할 때 가능 한 시술 로 판단 되 어 「 바 22 가 ( 2 ) 경막 외신 경차 단술 - 일회성 차단 ( 요추 및 천추 ) 」 100 % 를 요양 급여 로 인정 함 . ○ B 사례 ( 여 / 65 세 ) - ’ 18 . 1 . 15 . Rt L 5 root block , ’ 18 . 1 . 16 . Caudal block , ’ 18 . 1 . 17 . Rt S 1 root block 을 시행 하 고 , 「 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신 경근 」 200 % 및 「 바 25 사 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 요천 골신 경총 」 100 % 를 청구 한 건 으로 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 ’ 18 . 1 . 15 . 시행 한 Rt L 5 root block 은 조영제 퍼짐 ( root spreading ) 이 확인 되 지 않 아 적절히 시행 하 였 다고 보 기 어려움 . 또한 , ’ 18 . 1 . 17 . 시행 한 Rt S 1 root block 은 영상 자료 가 없 어 시술 여부 를 확인 할 수 없 으며 단기간 에 인접 부위 에 root block 을 시행 할 만 한 의학 적 타당 성 이 없 음 . 다만 , ’ 18 . 1 . 16 . 시행 한 Caudal block 은 환자 상태 등 을 고려 할 때 가능 한 시술 로 판단 되 어 「 바 22 가 ( 2 ) 경막 외신 경차 단술 - 일회성 차단 ( 요추 및 천추 ) 」 100 % 를 요양 급여 로 인정 함 . ○ C 사례 ( 여 / 65 세 ) - ’ 18 . 1 . 15 . both L 5 root block , ’ 18 . 1 . 16 . both L 4 root block , ’ 18 . 1 . 17 . Rt L 5 root block 시행 하 고 , 「 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신 경근 」 400 % 를 청구 한 건 으로 진료 내역 및 영상 자료 등 을 검토 한 결과 ’ 18 . 1 . 15 . 시행 한 both L 5 root block 은 영상 자료 에서 조영제 퍼짐 ( root spreading ) 과 주사침 의 위치 가 적절 하 여 「 바 25 라 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 - 선택 적 신 경근 」 150 % 를 요양 급여 로 인정 함 . ’ 18 . 1 . 16 . 시행 한 both L 4 root block 은 조영제 의 퍼짐 ( root spreading ) 이 확인 되 지 않 아 적절히 시행 하 였 다고 보 기 어려우 며 , ’ 18 . 1 . 17 . 시행 한 Rt L 5 root block 은 영상 자료 가 없 어 시술 여부 를 확인 할 수 없 고 단기간 에 인접 부위 에 root block 을 시행 할 만 한 의학 적 타당 성 이 없 으므로 인정 하 지 않 음 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 대한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ C - arm 등 투시 가 반드시 필요 한 신경 차 단술 에 대하 여 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 척수 신경총 , 신 경근 및 신경 절차 단술 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 190 호 , 2016 . 10 . 1 . 시행 ) ○ 이두익 외 대한 통증 학회 . 통증 의학 . 신원 의학서 적 . 2012 . ○ An update of comprehensive evidence - based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain . Part II : guidance and recommendations . 2003 ( Revised 2013 ) ○ American Society of Interventional Pain Physicians . 2005 . [ 2018 . 5 . 29 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] 3 . 신장 이 식 시행 전 에 탈감작 요법 으로 실시 한 치료 적 성분 채집 술 - 혈장 의 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 37 세 ) - 청구 상병 명 : 만성 신장병 ( 5 기 ) , 신장 이 식 상태 - 주요 청구 내역 : 마 102 다 치료 적 성분 채집 술 - 혈장 ( X 2505 ) 1 * 1 * 17 ■ 심의 결과 ○ 이식 전 CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 1 : 16 의 높 은 역가 상태 에서 시행 한 이 건 의 혈장 교환 술 17 회 는 요양 급여 로 인정 하 지 아니함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 37 ) 은 만성 신장병 ( 5 기 ) 등 상병 으로 1996 년 1 차 신장 이 식 수술 을 받 고 , 신 기능 저하 로 2003 년 부터 혈액 투석 시행 중 2017 년 9 월 2 차 신장 이 식 수술 위해 입원 하 여 탈감작 치료 를 시행 하 였 음 . 신장 이 식 전 공 여자 특이 항체 ( donor specific antibody ; DSA ) 검사 상 MFI ( mean fluorescence intensity ) 역가 가 A 24 ( 11 , 942 ) & B 71 ( 14 , 264 ) , 보체 의 존 세포독성 ( complement - dependent cytotoxicity ; CDC ) T - cell crossmatch ( AHG phase ) 양성 1 : 16 인 상태 에서 시행 한 다수 의 치료 적 성분 채집 술 - 혈장 의 요양 급여 인정 여부 에 대해 심의 함 . ○ 종전 에 는 CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 양성 이 면 신장 이 식 을 고려 하 지 않 았 으나 , 최근 혈장 교환 술 등 을 이용 한 탈감작 치료 를 통해 항체 의 역가 를 감소 시켜 이식 이 가능 하 게 되 었 음 . 그러나 이 식고 위험 군 환자 의 경우 탈감작 치료 에 도 불구 하 고 검사 결과 가 치료 목표 에 도달 하 지 못하 여 이식 을 시행 하 지 못하 는 상황 이 발생 함 . 이 에 장기 이식 고위험 군 환자 의 탈감작 치료 에 대한 적응증 마련 이 필요 한 상황 임 . ○ 근거 문헌 및 전문가 의견 에 따라 CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 1 : 16 미만 시 신 이식 을 위한 탈감작 치료 를 시작 하 되 , 탈감작 치료 중 혈장 교환 술 시행 횟수 는 사례 별 로 최대 12 회 까지 인정 하 는 것 으로 논의 함 . ○ 이 건 ( 여 / 37 세 ) 은 만성 신장병 ( 5 기 ) 등 상병 으로 ’ 17 . 7 . 3 . DSA 검사 상 A 24 ( 11 , 942 ) , B 71 ( 14 , 264 ) , B 46 ( 5 , 972 ) , CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 양성 1 : 16 으로 이식 고위험 군 환자 에 해당 되 나 , ‘ 17 . 9 . 6 . 입원 하 여 탈감작 치료 를 시행 함 . 치료 후 ‘ 17 . 9 . 27 . CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 1 : 1 로 감소 함 . 계속 적 인 탈감작 치료 에 도 불구 하 고 - T 세포 ( CDC ) 교차 반응 은 1 : 16 ( 8 / 11 ) → 1 : 8 ( 9 / 12 ) → 1 : 4 ( 9 / 18 ) → 1 : 1 ( 9 / 27 ) → 1 : 2 ( 10 / 11 ) - 유세포 ( T ) 교차 반응 은 14 . 5 ( 9 / 11 ) → 9 . 1 ( 9 / 18 ) → 5 . 7 ( 9 / 26 ) → 6 . 0 ( 10 / 10 ) - A 24 DSA MFI 치 는 11 , 942 ( 7 / 3 ) → 11 , 559 ( 9 / 12 ) → 12 , 234 ( 9 / 18 ) → 10 , 632 ( 9 / 27 ) → 13 , 871 ( 10 / 11 ) - C 1 q DSA MFI 치 ( A 24 ) 는 15 , 266 ( 8 / 16 ) → 17 , 880 ( 9 / 12 ) → 9 , 966 ( 9 / 18 ) → 591 ( 9 / 27 ) → 2 , 311 ( 10 / 11 ) 로 다시 증가 하 여 이식 을 시행 하 지 못하 고 퇴원 함 . ○ 따라서 , 이식 전 CDC T - cell crossmatch ( AHG phase ) 1 : 16 의 높 은 역가 상태 에서 시행 한 이 건 의 혈장 교환 술 17 회 는 요양 급여 로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ BTS ( British Transplantation Society ) : Guidelines for Antibody Incompatible Transplantation . Third Edition . December 2015 . ○ Kwaku Marof , Amy Lu . Desensitization Protocols and Their Outcome . American Society of Nephrology . 2011 . ○ Yong Chul Kim , et al . The effect of desensitization therapy in kidney transplantation . Japanese Society of Nephrology . 2017 ; 22 : 179 - 89 . ○ B . J . Orandi . Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA - Incompatible Live Donors . N Engl J Med . 2016 ; 374 : 940 - 50 . [ 2018 . 6 . 22 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] 4 . 만성 혈전 색전 성 폐 고 혈압 상병 에 실시 한 경피 적 풍선 혈관 성형술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 80 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 이차성 폐동 맥고 혈압 , 급 성 폐심장증 에 대한 언급 이 없 는 폐색 전증 - 주요 청구 내역 자 659 라 경피 적 풍선 혈관 성형술 - 폐동맥 ( M 6596 ) 1 * 1 * 2 다 261 마 흉부 동맥 조영 - 폐동맥 ( HA 614 ) 1 * 0 . 5 * 2 나 721 가 ( 2 ) 심도 자 에 의한 순환 기능 검사 - 우심 도 자술 ( 기타 ) ( E 0721 ) 1 * 0 . 5 * 2 나 721 나 ( 2 ) 심도 자 에 의한 순환 기능 검사 - 좌 심도 자술 ( 기타 ) ( E 0723 ) 1 * 1 * 1 COYOTE ES PTA BALLOON DILATATION CATHETER 전 규격 ( J 4071191 ) 1 * 5 * 1 HI - TORQUE COMMAND GUIDE WIRES 전 규격 ( J 6032340 ) 1 * 1 * 2 SWAN - GANZ THERMODILUTION CATHETER 전 규격 ( J 4003031 ) 1 * 1 * 1 FLEXOR GUIDING SHEATH WITH CHECK - FLO HEMOSTASIS VALVE 전 규격 ( J 4087082 ) 1 * 1 * 2 VISTA BRITE TIP PTCA GUIDING CATHETER 전 규격 ( J 4086013 ) 1 * 4 * 1 RUN THROUGH 전 규격 ( J 6021229 ) 1 * 4 * 1 214 파 텐션 정 20 밀리그램 ( 실데나필 시트르 산염 ) _( 28 . 09 mg / 1 정 ) / A 553301 ATB 1 * 1 * 1 , 1 * 3 * 40 , 1 * 4 * 1 ■ 심의 결과 ○ 이 건 은 NYHA Class III 이상 의 호흡 곤란 및 심초 음파 검사 상 우심실 확장 과 우심실 수축 기능 저하 를 보이 고 , 우심 도 자술 상 PCWP : 11 mmHg , MPA : 86 / 24 ( 48 ) mmHg , Rp ( Pulmonary Resistance ) : 692 dyne . s . cm - 5 ( 9 WU ) 이 며 폐동맥 혈관 조영 술 검사 상 수술 적 치료 가 어려운 말초 폐동맥 부위 에 다발 성 의 혈전 색전 이 형성 된 경우 에 해당 되 므로 , 자 659 라 경피 적 풍선 혈관 성형술 - 폐동맥 ( M 6596 ) , 유도 철선 , 유도 카 테터 , PTA 용 풍선 카테 터 등 의 치료 재료 는 요양 급여 로 인정 함 . Sildenafil 경구 제 ( 품명 : 파 텐션 정 ) 은 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 초과 투 여 및 보건복지부 고시 제 2017 - 136 호 에서 정한 인정 기준 외 ( CTEPH 는 WHO Group Ⅳ ) 에 투여 한 것 으로 인정 하 지 아니함 . ■ 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 80 세 ) 은 기타 이차성 폐동 맥고 혈압 , 급 성 폐심장증 에 대한 언급 이 없 는 폐색 전증 등 의 상병 으로 2015 년 A 병원 에서 만성 혈전 색전 성 폐 고 혈압 ( chronic thromboembolic pulmonary hypertension ; CTEPH ) 진단 받 고 치료 중 2017 년 11 월 lung scan 상 악화 소견 을 보여 해당 병원 으로 전원 되 어 경피 적 풍선 혈관 성형술 ( balloon pulmonary angioplasty ; BPA ) 을 2 회 ( 2017 . 12 . 29 , 2018 . 1 . 3 . ) 에 걸쳐 시술 하 고 자 659 라 경피 적 풍선 혈관 성형술 - 폐동맥 ( M 6596 ) 행위 료 와 치료 재료 등 을 청구 한 건 으로 , CTEPH 에 시행 한 BPA 의 요양 급여 인정 여부 에 대해 심의 함 . ○ 만성 혈전 색전 성 폐 고 혈압 이 확진 되 면 초기 치료 는 폐동맥 내막 절제술 ( pulmonary endarterectomy ; PEA ) 가능 여부 를 판단 하 고 혈전 색전증 재발 을 예방 하 기 위하 여 장기 적 인 항응고제 투여 를 권장 하 고 있 음 . 최근 술기 상 수술 적 치료 가 어렵 거나 수술 위험 도 가 높 은 경우 경피 적 풍선 혈관 성형술 을 시행 하 여 임상 적 호전 및 생존 율 이 향상 되 었 다는 보고 가 있 으며 국내 에서 도 몇몇 병원 에서 시술 이 이루어지 고 있 어 BPA 의 적응증 등 에 대한 검토 필요 성 이 제기 되 었 음 . ○ 만성 혈전 색전 성 폐 고 혈압 에서 실시 한 경피 적 풍선 혈관 성형술 의 적응증 등 에 대한 논의 결과 , - 임상 진료 지침 및 관련 문헌 * 에 따르 면 적용 대상 으로 는 NYHA Class III 이상 의 호흡 곤란 이 있 는 환자 에서 심초 음파 검사 상 우심실 압력 과부하 소견 , 심도 자술 검사 상 폐동 맥압 ( 평균 ) 30 mmHg 이상 , 폐혈관 저항 ( PVR ) 300 dyne . s . cm - 5 이상 , 좌심실 이 완기 말 혈압 ( LVEDP ) 15 mmHg 이하 이 며 , 폐동맥 혈관 조영 에서 혈전 이 말초 혈관 을 주로 침범 하 여 수술 적 치료 가 불 가능 한 경우 , 수술 적 치료 후 에 도 임상 호전 이 없 거나 재발 한 경우 , 수술 후 에 도 말초 폐동맥 에 혈전 폐색 증이 남 아 있 는 경우 , 수술 위험 도 가 높 은 경우 에 해당 됨 . * 2015 ESC ( European Society of Cardiology ) : Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension . * Ehtisham Mahmud , et al . Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension . JACC STATE - OF - THE - ART REVIEW . 2018 ; 71 : 2468 - 86 . * Aiko Ogawa , et al . Balloon pulmonary angioplasty : a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension . Front Cardiovascular Med . 2015 ; 2 : 1 - 7 . * Nobuhiro Tanabe . Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension . Respir Investig . 2013 ; 51 ( 3 ) : 134 - 46 . - 「 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 」 ( 고시 제 2018 - 12 호 ) 제 1 편 제 2 부 제 9 장 제 1 절 처치 및 수술료 [ 산정 지침 ] ( 3 ) 에 의거 , 요양 기관 에서 청구 한 행위 료 는 자 659 라 경피 적 풍선 혈관 성형술 - 폐동맥 으로 인정 하 고 , 전문가 의견 에 따라 BPA 와 동시 에 시행 한 우심 도 자술 은 BPA 시 행시 마다 인정 하 나 , 좌 심도 자술 은 첫 진단 시 시행 한 경우 1 회 만 인정 함 . - 폐동맥 말초 부위 의 혈전 폐색 성 질환 으로 관상동맥 만성 폐쇄성 병변 ( chronic total occlusion ; CTO ) 의 재 관류 시술 과 유사 한 면 이 많 아 , 치료 재료 는 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 범위 내 에서 사용 하 되 경피 적 관상동맥 확장 술 ( percutaneous transluminal coronary angioplasty ; PTCA ) 시 치료 재료 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 , 2016 . 12 . 1 . 시행 ) 의 CTO 시술 에 준하 여 인정 함 . ○ 이 건 은 NYHA Class III 이상 의 호흡 곤란 및 심초 음파 검사 상 우심실 확장 과 우심실 수축 기능 저하 를 보이 고 , 우심 도 자술 상 PCWP : 11 mmHg , MPA : 86 / 24 ( 48 ) mmHg , Rp ( Pulmonary Resistance ) : 692 dyne . s . cm - 5 ( 9 WU ) 이 며 폐동맥 혈관 조영 술 검사 상 수술 적 치료 가 어려운 말초 폐동맥 부위 에 다발 성 의 혈전 색전 이 형성 된 경우 에 해당 되 므로 , 자 659 라 경피 적 풍선 혈관 성형술 - 폐동맥 ( M 6596 ) , 유도 철선 , 유도 카 테터 , PTA 용 풍선 카테 터 등 의 치료 재료 는 요양 급여 로 인정 함 . Sildenafil 경구 제 ( 품명 : 파 텐션 정 ) 은 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 초과 투 여 및 보건복지부 고시 제 2017 - 136 호 에서 정한 인정 기준 외 ( CTEPH 는 WHO Group Ⅳ ) 에 투여 한 것 으로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 〔 별표 1 〕 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ Sildenafil 경구 제 ( 품명 : 파 텐션 정 20 밀리그램 등 ) ( 보건복지부 고시 제 2017 - 136 호 , 2017 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 경피 적 관상동맥 확장 술 ( PTCA ) 시 치료 재료 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 226 호 , 2016 . 12 . 1 . 시행 ) ○ 자 665 경피 적 하대정맥 여과기 설치 술 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 46 호 , 2007 . 6 . 1 . 시행 ) ○ Guiding Catheter 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2005 - 101 호 , 2006 . 1 . 1 . 시행 ) ○ 경피 적 풍선 혈관 성형술 ( PTA ) ( 보건복지부 고시 제 2001 - 40 호 , 2001 . 7 . 1 . 시행 ) ○ 2015 ESC ( European Society of Cardiology ) : Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension . ○ Ehtisham Mahmud , et al . Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension . JACC STATE - OF - THE - ART REVIEW . 2018 ; 71 : 2468 - 86 . ○ Aiko Ogawa , et al . Balloon pulmonary angioplasty : a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension . Front Cardiovascular Med . 2015 ; 2 : 1 - 7 . ○ Nobuhiro Tanabe , et al . Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension . Respir Investig . 2013 ; 51 ( 3 ) : 134 - 46 . [ 2018 . 6 . 26 . 진료 심사 평가 위원회 ( 중앙 심사 조정 위원회 ) ] 요양 급여 대상 사전 승 인 건 5 . 면역 관용 요법 ( Immune Tolerance Induction ) 요양 급여 대상 인정 여부 ○ 우리 원 에서 는 「 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 관한 세부 사항 ( 약제 ) 」 보건복지부 고시 ( 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 및 제 2016 - 110 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) 에 의거 면역 관용 요법 요양 급여 대상 여부 를 결정 하 는 사전 심 의 제도 를 운영 하 고 있 으며 , 면역 관용 요법 사전 심 의 제도 의 투명 성 ․ 수용성 확보 위해 결과 를 공개 함 . * 최초 고시 : 제 2007 - 112 호 , 2007 . 11 . 27 . 시행 ○「 면역 관용 요법 의 요양 급여 에 관한 기준 」 건강 보험 심사 평가 원 공고 ( 제 2012 - 96 호 , 2012 . 05 . 31 . 시행 ) 에 의거 하 여 , * 최초 공고 : 제 2007 - 1 호 , 2007 . 12 . 1 . 시행 1 . 요양 급여 대상 여부 의 심의 의뢰 는 실시 기관 이 면역 관용 요법 을 하 고자 하 는 경우 에 는 별지 제 1 호 서식 에 따른 면역 관용 요법 요양 급여 신청서 를 원장 에게 제출 하 여 심의 의뢰 하 여야 하 며 , 2 . 심의 의뢰 에 대하 여 원장 으로부터 요양 급여 대상 으로 인정 통보 받 은 날 부터 60 일 이내 에 면역 관용 요법 을 실시 하 여야 하 며 , ( 다만 60 일 을 경과 하 여 실시 하 고자 하 는 경우 에 는 재 신청 하 여야 함 . ) 3 . 실시 기관 이 면역 관용 요법 을 시행 하 는 경우 에 는 3 개월 마다 별지 제 2 호 서식 에 따른 보고서 를 작성 하 여 원장 에게 제출 하 여 함 . --------------------- 요양 급여 비용 사후 심사 건 8 . ‛ 활동 성 및 주의력 장애 ’ 상병 으로 성인 에서 확진 후 투여 된 Atomoxetine HCl 경구 제 ( 품명 : 스 트라 테라 캡슐 ) 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 31 세 ) - 청구 상병 명 : 공황 장애 [ 우발 적 발작성 불안 ] , 활동 성 및 주의력 장애 - 주요 청구 내역 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 ( AA 256 ) 1 * 1 * 1 아 1 나 개인 정신 치료 ( 집중 요법 ) ( NN 013 ) 1 * 1 * 1 [ 원외 ] 117 렉사 프로 정 10 밀리 그람 ( 12 . 77 mg / 1 정 ) / A ( escitalopram oxalate ) 1 * 1 * 21 117 렉사 프로 정 5 밀리 그람 ( 6 . 39 mg / 1 정 ) / A ( escitalopram oxalate ) 1 * 1 * 21 117 알 프라 낙 스 정 0 . 25 밀리 그람 ( 0 . 25 mg / 1 정 ) / A ( alprazolam ) 0 . 5 * 1 * 21 119 스 트라 테라 캡슐 40 밀리그램 ( 45 . 71 mg / 1 캡슐 ) / A ( atomoxetine hydrochloride ) 1 * 1 * 21 ■ 진료 내역 [ 2017 . 10 . 11 . ] - 주문제 및 내원 동기 : 한 번 씩 심장 이 뛰 고 불안 해요 , 가슴 이 답답 해요 - 현 병력 : 특히 업체 사람 들 만나 면 그렇 고 , 친했 던 중학교 친구 들 만나 면 그래요 . 뒤끝 이 당기 고 머리 가 무거워 요 추석 때 이런 증상 이 있 었 어요 . 공황 장애 인 것 같 고 , 몇 년 전 부터 그랬 다 . 여름 전 부터 심했 다 정신과 에서 약 을 처방 받 아서 복용 했었 고 지속 적 인 치료 를 받 지 않 았 다 . 원래 성격 이 스트레스 를 많이 받 는다 . 어릴 때 부터 집중 하 는 것 이 힘들 었 다 재미있 고 좋 아 하 는 것 은 집중 을 잘 하 는 편 이 지만 공부 하 는 것 흥미 없 는 것 은 하 기 힘들 다 . 요즘 은 피곤 하 고 수면 도 힘들 다 . 얘기 불안 ( -), 쉽 게 흥분 하 고 다혈질 이 다 ［ 성인 ADHD 진단 및 약물 사용 소견 서 ］ 진단 명 : 활동 성 및 주의력 장애 ( 부주 의 우세 형 ) [ F 90 . 0 ] 성인 ADHD 진단 일 : 2017 . 10 . 11 . 가 . 증상 이 12 세 이전 에 발생 함 : 예 구체 적 예 : 1 ) 집중 의 어려움 나 . 증상 이 2 가지 이상 의 환경 에서 나타남 구체 적 환경 에서 의 문제 : 1 ) 업무 시 임무 수행 에 어려움 이 있 다 . 2 ) 순차 적 인 과제 를 잘 쳐내 지 못하 고 멍할 때 가 있 다 . 다 . 사회 적 상황 , 학업 , 직업 기능 에서 의 문제 발생 : 1 ) 일 을 시작 하 다가 자주 딴 생각 을 많이 하 고 멍할 때 가 많 아 상사 로 부 터 지적 을 많이 받 는다 . 라 . 성인 ADHD 평가 척도 결과 : ASRS 4 개 마 . 증상 이 아래 배제 질환 에 의한 증상 으로 설명 가능 한 경우 처방 할 수 없 음 : 6 개 모두 아니 오 마 - 1 . 임상 적 평가 에 따른 공존 질환 이 존재 시 기입 : 공황 장애 ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ Atomoxetine HCl 경구 제 ( 품명 : 스 트라 테라 캡슐 등 ) 는 보건복지부 고시 ( 제 2016 - 173 호 , 2016 . 9 . 1 . 시행 ) 에 의거 허가 사항 범위 내 에서 6 ~ 65 세 이하 로서 주의력 결핍 과잉 행동 장애 ( ADHD ) 상병 이 확진 된 경우 요양 급여 를 인정 하 나 , 18 세 를 초과 하 여 확진 된 경우 에 는 최초 처방 시 소견 서 를 제출 해야 하 며 , 진단 은 환자 병력 에 기초 하 여 진단 통계 매뉴얼 ( DSM - 5 : Diagnostic and Statistical Manual ) 또는 국제 질병 분류 ( ICD - 10 : International Classification of Disease ) 가이드라인 에 따라 실시 후 투여 시 요양 급여 를 인정 하 고 있 음 ○ 이 건 ( 남 / 31 세 ) 은 성인 에서 주의력 결핍 과잉 행동 장애 ( ADHD ) 로 확진 후 스 트라 테라 캡슐 이 투여 된 건 으로 , 제출 된 진료 기록 및 “ 성인 ADHD 소견 서 ” 등 을 검토 한 결과 주의력 결핍 과잉 행동 장애 ( ADHD ) 증상 및 진단 이 확인 되 어 스 트라 테라 캡슐 투여 는 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 대한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ Atomoxetine HCl 경구 제 ( 품명 : 스 트라 테라 캡슐 등 ) ( 보건복지부 고시 제 2016 - 173 호 , 2016 9 . 1 . 시행 ) ○ 스 트라 테라 캡슐 40 밀리그램 ( 아토 목 세틴 염산염 ) 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 ○ 박용천 외 . DSM - 5 정신 장애 쉽 게 이해 하 기 . 학지 사 . 2017 . ［ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 9 . 상병 및 진료 내역 참조 오바 지오 필름 코팅 정 14 mg ( 테 리플 루 노 마이드 ) 경구 제 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 51 세 ) - 청구 상병 명 : 다발 경화증 , 척수 의 상세 불명 질환 , 경추 통 , 후두 환축 부 , 시신경염 , 시신경 척수염 [ 데 빅 병 ] 등 - 주요 청구 내역 가 1 나 ( 3 ) 재진 진찰료 - 종합 병원 ( AA 256 ) 1 * 1 * 1 [ 원외 ] 117 알프 람 정 0 . 25 밀리그램 ( alprazolam ) 0 . 5 * 3 * 28 119 오 바지 오 필름 코팅 정 14 밀리그램 ( 테 리플 루 노 마이드 ) 1 * 1 * 28 122 뮤 렉스 정 ( 에 페리 손 염산염 ) _( 50 mg / 1 정 ) 1 * 3 * 28 232 알비스 정 ( ranitidine hydrochloride ) 1 * 2 * 28 239 모티 리 톤 정 ( corydalis tuber ) 1 * 3 * 28 245 소론 도정 ( 프레드니솔론 ) _( 5 mg / 1 정 ) 2 * 1 * 14 , 1 * 1 * 14 ■ 진료 내역 ［ MRI 판독 소견 ］ ▶ 2015 . 6 . 13 . There shows multiple spinal cord lesion with T 2 - high signal intensity and isointense on T 1 WI . 1 . C 2 - 3 level : 3 . 7 cm length , left posterolateral location , eccentric enhancement 2 . T 2 - 4 level : 4 . 7 cm length , central location rim enhancement 3 . T 4 - 5 level : small nodular , left central location , nodular enhancement 4 . T 8 level : two small nodular left eccentric location , nodular enhancement Brain T 2 WI : two small T 2 - high signal intensity nodular lesions in both cerebral white matter 결론 : Multiple spinal cord lesion in cervical and thoracic level DDX : 1 . Multiple sclerosis - most likely 2 . Inflammatory or infective lesion , metastasis ▶ 2015 . 9 . 7 . 2015 . 6 . 13 . 영상 과 비교 , ' C 2 - 3 level 의 spinal cord 에 약 16 mm 및 C 2 - 3 level 의 spinal cord 에 약 33 mm 길이 의 T 2 - high signal intensity 의 병변 이 보이 고 이전 검사 와 비교 해서 병변 의 크기 는 많이 감소 하 였 음 . 조영증 강 영상 에서 병변 의 peripheral portion 에 subtle enhancement 보이 고 enhancement 의 정도 도 이전 검사 와 비교 해서 많이 감소 하 였 음 . 새로이 생긴 병변 은 보이 지 않 음 . T 8 level 의 spinal cord 병변 은 보이 지 않 음 결론 : known multiple sclerosis in cervical & thoracic spinal cord - much improved ▶ 2017 . 3 . 6 . 2015 . 9 . 7 . MRI 소견 과 비교 , ' Upper cervical level 의 spinal cord 에 약 7 . 5 cm 길이 의 longitudinally extensive T 2 - high signal intensity 의 병변 이 spinal cord 의 central portion 에 보이 고 , cord swelling 및 eccentric enhancement 동반 함 . 병변 의 upper portion 은 medulla oblongata 의 inferior portion 을 침범 했 음 . 이전 검사 와 비교 해서 cervical level 의 병변 은 심해 졌으나 , upper thoracic level 의 병변 은 보이 지 않 음 . 이전 Brain MRI 에서 left optic neuritis 소견 있 었 음 . Throacic level 에 newly developed lesion 은 보이 지 않 음 . 결론 : Myelopathy with longitudinally extensive lesion , upper cervical level relapsing nature , DDX : NMO ( neuromyelitis optica ) ▶ 2017 . 12 . 5 . 2017 . 3 . 6 . MRI 소견 과 비교 함 → suggest NMO C 3 level 의 spinal cord 에 small focal T 2 W - high signal intensity 의 병변 이 spinal cord 에 보이 고 , 이 는 이전 검사 와 비교 해서 much improvement 보임 . T 2 - 5 level 의 spinal cord 의 both side central portion 에 9 cm 길이 의 diffuse T 2 W high signal intensity 의 새로이 생긴 병변 이 보이 고 cord swelling 동반 하 고 있 음 . peripheral contrast enhancement spinal cord at T 3 body level otherwise , unremarkable . 결론 : Myelopathy with remitting and relapsing nature in cervical and thoracic spinal cord - consistent with NMO ［ 경과 기록 ］ ▶ 2016 . 5 . 24 . visual disturbance known Multiple sclerosis Pt 로 약 15 일 전 부터 Lt visual acuity 가 떨어져 local eye 진료 했으나 호전 없 어 내원 함 . 눈 이 아프 다 ( ocular movement pain ) , visual disturbance ( OS ) ▶ 2016 . 5 . 25 . Brain MRI → optic neuromyelitis ▶ 2017 . 1 . 24 . previous optic neuritic ▶ 2017 . 3 . 23 . Anti NMO IgG : Pogitive ( 3 +) ▶ 2018 . 1 . 31 . 힘 은 나아진다 . 감각 은 여전 , Aubagio add , po x 28 days ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ Teriflunomide 경구 제 ( 품명 : 오바 지오 필름 코팅 정 등 ) 는 보건복지부 고시 ( 제 2015 - 154 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) 에 의거 허가 사항 범위 내 에서 신경 과 전문의 가 진찰 하 여 지난 2 년 간 신경 기능 장애 가 2 회 이상 있 었 고 , 외래 통원 이 가능 한 ( 보행 가능 한 ) 재발 - 완화 형 다발 성 경화증 ( relapsing - remitting multiple sclerosis , RRMS ) 환자 에게 투여 시 요양 급여 를 인정 하 고 있 음 . ○ 이 건 ( 여 / 51 세 ) 은 다발 경화증 등 상병 으로 오바 지오 필름 코팅 정 14 mg 을 투여 한 경우 로 , 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 등 검토 결과 ' 16 . 5 . 24 . 시신경염 ( optic neuritis ) 이 발생 하 였 고 , ' 17 . 3 . 23 . Anti NMO IgG Ab 검사 상 양성 소견 이 였으며 , ' 17 . 3 . 6 . , ' 17 . 12 . 5 . MRI 에서 7 . 5 cm , 9 cm 의 long cord lesion 소견 으로 시신경 척수염 ( Neuromyelitis Optica , NMO ) 으로 진단 된 것 으로 확인 되 어 다발 성 경화증 의 치료제 로 허가 받 은 오바 지오 필름 코팅 정 투여 는 요양 급여 인정 기준 에 부합 되 지 않 으므로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 대한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ Teriflunomide 경구 제 ( 품명 : 오바 지오 필름 코팅 정 등 ) ( 보건복지부 고시 제 2015 - 154 호 , 2015 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 오바 지오 필름 코팅 정 14 밀리그램 ( 테 리플 루 노 마이드 ) 식품 의 약 품안 전처 허가 사항 ○ 대한 신경 과 학회 . 신 경학 . 제 3 판 . 범문 에듀케이션 . 2017 . ［ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 10 . 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 64 세 ) - 청구 상병 명 : 상완골 원위 부 의 T - 모양 골절 , 폐쇄성 발 의 기타 부분 의 열린 상처 기타 명시 된 뇌혈관 질환 경도 인지 장애 - 주요 청구 내역 ［ 수술 일 ］ 2017 . 5 . 1 . 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 [ 요골 과 척골 중 하나 , 경골 과 비골 중 하나 ] [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 0304004 ) 1 * 1 * 1 자 60 가 ( 2 ) 주 사지골 절정 복술 [ 복잡골절 포함 ] - 관 혈적 - 복잡 - 상완골 , 견갑골 ( N 0612 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ［ 수술 기록 지 ］ Post - OP Diagnosis : T - Shape fracture of digital humerus , closed Lt . Name of Operation : Open reduction of fracture with internal fixation ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 64 세 ) 은 상완골 원위 부 의 골절 로 절골 술 이 불가피 한 환자 였 다는 사유 로 자 60 가 ( 2 ) 주 사지골 절정 복술 [ 복잡골절 ] 1 * 1 * 1 , 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 을 청구 하 여 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 의 인정 여부 에 대해 논의 함 ○ 제출 된 영상 자료 및 진료 기록부 등 을 검토 한 결과 주두 절골 술 을 통하 여 원위 상완골 골절 부위 에 접근 하 여 관 혈 적 정복 및 고정 술 을 시행 한 것 이 확인 됨 . 청구 된 자 60 가 ( 2 ) 주 사지골 절정 복술 ［ 복잡골절 포함 ］ 은 인정 되 나 , 접근 을 위한 주두 절골 술 은 주 수술 의 일련 의 과정 으로 판단 되 어 자 30 - 1 다 ( 1 ) 절골 술 및 체내 금속 고정 술 [ 요골 과 척골 중 하나 , 경골 과 비골 중 하나 ] 은 인정 하 지 아니함 ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 6 판 . 최신 의 학회 ○ S . Terry Canales , et al , Campbell ' s Operative Orthopaedics . Thirteenth Edition . Elsevier Science Health Science [ 2018 . 4 . 10 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 11 . 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시술 시 투여 한 클로 티 냅 주 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 68 세 ) - 청구 상병 명 : 전벽 의 급 성 전 층 심근 경색 증 - 주요 청구 내역 : 자 655 가 경피 적 관상동맥 확장 술 - 단일 혈관 [ 야간 ] ( M 6551010 ) 1 * 1 * 1 CAPE CROSS RX PTCA BALLOON CATHETER 전 규격 ( J 4081004 ) 1 * 1 * 1 HI - TORQUE WHISPER GUIDE WIRE 전 규격 ( J 6021267 ) 1 * 1 * 1 MAC GUIDING CATHETER 전 규격 ( J 4086014 ) 1 * 1 * 1 클 로 티 냅 주 ( 압 식시 맙 ) _( 10 mg / 5 mL ) / B ( 668500021 ) 3 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ［ 주호 소 ］ 흉부 통증 ［ 현 병력 ］ Paroxysmal A fib , HT 으로 진료 중 인 환자 로 내원 20 분 전 부터 발생 한 심한 흉부 통증 으로 내원 ［ 과거 력 ］ 고 혈압 , AVNRT ( 2008 . 1 월 ) ［ 수술 일 ］ 2017 . 4 . 20 . ［ 진단 명 ］ STEMI ( ant wall ) ［ 수술 명 ］ PTCA at dLAD ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 전벽 의 급 성전 층 심근 경색 상병 에 2017 . 4 . 20 . 원위 부 좌전 하행 동맥 ( dLAD ) 경피 적 관상동맥 확장 술 후 클 로티 냅 주 3 * 1 * 1 을 청구 한 사례 임 . 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 검토 결과 , PTCA 후 혈전 으로 인한 급성 폐쇄 없 으며 관상동맥 내 혈류 흐름 ( flow ) 원활 함 이 확인 되 어 클 로티 냅 주 는 인정 하 지 아니함 . ■ 청구 내역 ○ B 사례 ( 여 / 57 세 ) - 청구 상병 명 : 하 벽 의 급 성 전 층 심근 경색 증 , 죽상 경화 성 심장병 - 주요 청구 내역 : 자 656 가 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 - 단일 혈관 [ 야간 ] ( M 6561010 ) 1 * 1 * 1 XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전 규격 ( J 5083240 ) 1 * 1 * 1 CAPE CROSS RX PTCA BALLOON CATHETER 전 규격 ( J 4081004 ) 1 * 1 * 1 HI - TORQUE WHISPER GUIDE WIRE 전 규격 ( J 6021267 ) 1 * 1 * 1 LAUNCHER GUIDE CATHETER 전 규격 ( J 4086106 ) 1 * 1 * 1 클 로 티 냅 주 ( 압 식시 맙 ) _( 10 mg / 5 mL ) / B ( 668500021 ) 3 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ［ 주호 소 ］ 흉부 통증 ［ 현 병력 ］ 2017 . 4 . 13 . 당일 저녁 9 시 부터 심한 흉부 통증 으로 내원 ［ 과거 력 ］ 고 혈압 , 심장 부정맥 ［ 수술 일 ］ 2017 . 4 . 13 . 〔 진단 명 〕 STEMI ( int wall ) 〔 수술 명 〕 PCI at dRCA ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 하 벽 의 급 성전 층 심근 경색 상병 에 2017 . 4 . 13 . 원위 부 우관 상 동맥 ( dRCA ) 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 후 클 로티 냅 주 3 * 1 * 1 을 청구 한 사례 임 . 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 검토 결과 , 원위 부 우관 상 동맥 ( dRCA ) 부위 스텐 트 시술 은 성공 적 으로 확인 되 며 , 기존 에 혈전 이 있 었 던 것 은 확인 되 나 이 혈전 으로 인해 급성 폐쇄 나 관상동맥 내 혈류 흐름 ( flow ) 에 영향 을 끼치 지 않 으며 새로운 혈전 ( new thrombus ) 도 확인 되 지 않 아 클 로티 냅 주 는 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ Abciximab 주사제 ( 품명 : 리오 프로 주 등 ) ( 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 대한 내 과 학회 . Harrison ' s 내과학 . Volume 2 . 제 19 판 . MIP . 2017 . ○ Mann Duglass L , et al . Braunwald ' s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine . 10 th Edition . Saunders . 2015 . ○ 2014 . AHA / ACC Guideline for the Management of Patients With Non - ST - Elevation Acute Coronary Syndromes . ○ 2013 . ACCF / AHA Guideline for the Manegement of ST - Elevation Myocardial Infarction : Excutive summary ［ 2018 . 4 . 18 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 12 . 후 측 부 분지 ( PL branch ) 부위 에 삽입 한 자 656 가 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 60 세 ) - 청구 상병 명 : 불 안정 협심증 - 주요 청구 내역 : 자 656 가 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 - 단일 혈관 ( M 6561 ) 1 * 1 * 1 XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전 규격 ( J 5083240 ) 1 * 1 * 1 NIMBUS PTCA BALLOON CATHETER 전 규격 ( J 4081158 ) 1 * 1 * 1 HI - TORQUE BMW GUIDE WIRE 전 규격 ( J 6021367 ) 1 * 1 * 1 MAC GUIDING CATHETER 전 규격 ( J 4086014 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ［ 주호 소 ］ 흉부 통증 ［ 현 병력 ］ 2018 . 3 월 부터 조금 만 무리 하 면 흉부 의 묵직 하 고 뻐근 한 통증 이 있 어 내원 함 ［ 과거 력 ］ 2009 . 2 . 27 . mLAD & dRCA stent ［ 수술 일 ］ 2017 . 5 . 22 . ［ 진단 명 ］ UAP ［ 수술 명 ］ PCI at PL br . ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 60 세 ) 은 불안 정성 협심증 상병 에 2017 . 5 . 22 . 후 측 부 분지 ( PL branch ) 스텐 트 삽 입술 시행 하 고 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 - 단일 혈관 및 관련 치료 재료 대 를 청구 한 사례 임 . 제출 된 진료 기록 및 영상 자료 검토 결과 , 후 측 부 분지 ( PL branch ) 가 담당 하 는 심근 의 영역 이 크 지 않 고 풍선 확장 ( Balloon ) 시행 후 잔여 협 착 이 35 % 미만 으로 관상동맥 내 혈류 의 흐름 에 제한 이 없 으며 , 심한 박리 ( Dissection ) 보이 지 않 아 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 161 호 , 2015 . 10 . 1 . 시행 ) 에 부합 되 지 않 으므로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ○ 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 시 스텐 트 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 161 호 , 2015 . 10 . 1 . 시행 ) ［ 2018 . 4 . 18 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 13 . 자 200 - 2 가 심 율동 전환 제세동 기거 치술 전극 ( LEAD ) 교체 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 36 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 명시 된 심장 부정맥 , 인공 소생 에 성공 한 심장 정지 , 달리 분류 되 지 않 은 종격 의 질환 , 기타 및 상세 불명 의 원발성 고 혈압 - 주요 청구 내역 : 자 200 - 2 가 심 율동 전환 제세동 기거 치술 ( 경정맥 ) - 삽 입술 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( O 0211004 ) RELIANCE 4 - FRONT LEAD 전 규격 ( G 8401225 ) ■ 진료 내역 [ 입 원일 ] : ‘ 17 . 2 . 2 . [ 수술 일 ] : ‘ 17 . 2 . 9 . ○ 수술 기록 지 : 기존 lead test 상 21 J 에 종료 되 지 않 고 30 J 에 DFT 성공 하 여 single lead 로 교체 결정 함 . 교체 한 lead 도 DFT 는 30 J 이 었 으나 sensing 과 threshold 더 좋 은 것 으로 나오 고 LV 에 효과 적 으로 shock 을 전달 할 수 있 는 위치 로 변경 하 여 시술 마침 . ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 여 / 36 세 ) 은 2016 . 11 월 심 율동 전환 제세동 기거 치술 을 시행 하 고 2017 . 2 월 전극 ( LEAD ) 을 교체 한 후 자 200 - 2 가 심 율동 전환 제세동 기거 치술 ( 경정맥 ) - 삽 입술 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( O 0211004 ) 및 관련 치료 재료 대 ( RELIANCE 4 - FRONT LEAD 전 규격 ( G 8401225 ) ) 등 을 청구 한 사례 임 . ○ 진료 기록부 검토 결과 , 심 율동 전환 제세동 기거 치술 이후 심실세동 이 발생 하 였으나 적절 한 쇼크 ( shock ) 에 도 심 율동 전환 에 실패 하 여 심 율동 전환 제세 동기 를 조절 한 과거 력 있 음 . 이 후 심실세동 재발 로 입원 하 여 전극 재배치 를 시행 한 후 제세동 역치 ( DFT , Defibrillation threshold ) 31 J 확인 하 였 고 기존 전극 이상 이 발견 되 지 않 았 으나 전극 을 교체 함 . ○ 전극 이상 등 전극 을 교체 할 만 한 타당 한 사유 가 확인 되 지 않 으므로 청구 된 치료 재료 대 ( RELIANCE 4 - FRONT LEAD 전 규격 ( G 8401225 ) 은 인정 하 지 아니함 . 단 , 전극 재배치 는 필요 한 시술 이 었 다고 판단 되 는 바 , 자 200 - 2 나 심 율동 전환 제세동 기거 치술 ( 경정맥 ) - 교환 술 의 50 % 로 준용 하 여 인정 하 기 로 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ Mann Duglass L , et al . Braunwald ' s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine . 10 th Edition . Saunders . 2015 . ○ ACC / AHA / HRS 2008 guidelines for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities . [ 2018 . 5 . 2 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 14 . 난청 에 시행 한 다 246 ( 나 ) 1 ) 자기공명영상 진단 - 특수 검사 등 의 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 돌발성 특발성 청력 소실 , 한쪽 - 비 급여 내역 : 다 246 ( 나 ) 1 ) 자기공명영상 진단 - 특수 검사 ［ diffusion ］: 2017 . 9 . 7 . 다 246 가 ( 2 ) ( 라 ) 2 ) 자기공명영상 진단 - 기본 검사 ［ 측두골 - 조영 제주 입전 · 후 촬영 판독 ］: 2017 . 9 . 9 . ○ B 사례 ( 남 / 46 세 ) - 청구 상병 명 : 돌발성 특발성 청력 소실 , 한쪽 - 비 급여 내역 : 다 246 가 ( 2 ) ( 라 ) 2 ) 자기공명영상 진단 - 기본 검사 [ 측두골 - 조영 제주 입전 · 후 촬영 판독 ］: 17 . 9 . 5 . ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) [ 주호 소 ] Left hearing impairment Dizziness [ 진단 명 ] Benign paroxysmal vertigo Sudden idiopathic hearing loss , Unilateral [ Brain MRI ] No diffusion restriction lesion or acute infarction in the brain on the DWI . [ Cranial Nerve MR ] No abnormal SI change or enhancement in scanned cranial nerves or inner ear structures . [ 처치 ] Steroid pulse therapy ○ B 사례 ( 남 / 46 세 ) [ 주호 소 ] Lt . hearing disturbance [ 진단 명 ] Sudden Idiopathic hearing loss , unilateral [ Temporal bone MRI ] Within normal temporal bone MRI ■ 심의 내용 및 결과 돌발성 특발성 청력 소실 한쪽 , 양성 발작성 현기증 등 의 상병 으로 다 246 ( 나 ) 1 ) 자기공명영상 진단 - 특수 검사 등 을 실시 한 사례 임 ○ A 사례 ( 여 / 63 세 ) 진료 기록부 및 첨부 자료 참조 청력 검사 상 70 dB 로 감각 신청 성 난청 은 있 으나 동반 된 안진 이 말초 성 이 고 , 그 외 특이 한 중추 성 기원 의 증상 이 없 는 상태 에서 치료 경과 관찰 없이 시행 한 다 246 ( 나 ) 1 ) 자기공명영상 진단 - 특수 검사 ［ 확산 ］ 등 은 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 275 호 , 2016 . 12 . 29 . 시행 ) 외 에 해당 한다고 판단 되 는 바 , 비 급여 가 타당 함 . ○ B 사례 ( 남 / 46 세 ) 진료 기록부 및 첨부 자료 참조 난청 을 주호 소 로 내원 한 환자 로 청력 검사 상 75 dB 로 감각 신경 성 난청 은 있 으나 다른 동반 증상 이나 이학 적 검사 상 중추 성 기원 의 증상 이 없 는 상태 이 며 , 치료 경과 관찰 없이 내원 1 일 째 시행 한 다 246 가 ( 2 ) ( 라 ) 2 ) 자기공명영상 진단 - 기본 검사 등 은 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 275 호 , 2016 . 12 29 . 시행 ) 외 에 해당 한다고 판단 되 는 바 , 비 급여 가 타당 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] ○ 자기공명영상 진단 ( MRI ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 , 제 2016 - 275 호 , 2016 . 12 . 30 . 시행 ) ○ 이 비 인후 과학 - 제 12 장 내이 질환 , 대한 이 비인 후 과학 회편 , 2005 년 [ 2018 . 5 . 29 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 15 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 46 척추 고정 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 44 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 - 주요 청구 내역 ［ 2017 . 10 . 19 . ］ 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1491004 ) 1 * 1 . 5 * 1 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 ( N 2463 ) 1 * 1 * 1 자 31 골편 절제술 ( N 0311 ) 1 * 1 * 1 자 31 - 1 골 이식술 ( N 0312 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 VECTRA 전 규격 ( F 0001203 ) 1 * 1 * 1 VECTRA SCREW 전 규격 ( F 0002103 ) 1 * 2 * 1 ［ 2017 . 10 . 27 . ］ 자 49 - 2 가 경추 후궁 성형술 - 제 1 부위 ( N 2491 ) 1 * 1 * 1 자 49 - 2 나 경추 후궁 성형술 - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] ( N 2492 ) 1 * 2 * 1 CENTERPIECE PLATE 전 규격 ( F 0463072 ) 1 * 3 * 1 CENTERPIECE SCREW 전 규격 ( F 0464072 ) 1 * 11 * 1 ■ 진료 내역 [ 주호 소 ] both leg 후들거리 고 힘 이 빠진다 , both upper arm ~ 4 - 5 th finger RP + [ 현 병력 ] 2 주전 물 구 나무 서 는 요가 자세 시행 후 증상 발생 하 여 내원 [ 이학 적 소견 ] Hoffmann ' s sign ( -/-) Grip & release test ( 15 회 / 14 회 ) → decreased Tandem gait : un - stable Gait disturbance ( +) BR ( ++/++), TR ( ++/++) [ 임상 소견 ] Myelopathy c - spine [ MRI ] 2017 . 10 . 17 . C 4 - 5 - 6 - 7 : central disc protrusion , extrusion ( 5 - 6 ) with moderate to severe central stenosis and compression of spinal cord ( C 5 - 6 > other ) C 6 - 7 : Lt UVJH with mild foraminal stenosis 2017 . 10 . 20 . C 4 - 5 - 6 - 7 : disc protrusion and central stenosis 여전 이 관찰 됨 [ 수술 기록 ]  1 st OP ［ 수술 일 ］ 2017 . 10 . 19 . ［ 진단 명 ］ Cervical Spondylotic Myelopathy , HCD C 5 - 6 - 7 c cord compression Canal stenosis C 4 - 5 - 6 - 7 ［ 수술 명 ］ ACDF C 5 - 6 - 7 & Auto B / G from Lt ASIS ( Vectra plate , synthetic cage )  2 nd OP ［ 수술 일 ］ 2017 . 10 . 27 . ［ 진단 명 ］ Cervical Spondylotic Myelopathy , HCD C 5 - 6 - 7 c cord compression c ACDF C 5 - 6 - 7 State , Canal stenosis C 4 - 5 - 6 - 7 ［ 수술 명 ］ Open door laminoplasty C 4 , 5 , 6 ( Center piece sys . Medtronics ) Massive dome Laminoplasty C 7 ( 2 / 3 Partial laminectomy C 7 ) ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 이 건 ( 남 / 44 세 ) 은 척수 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 상병 으로 2017 . 10 . 19 . 제 5 - 6 - 7 경추 간 감압 술 및 전방 고정 술 시행 후 증상 호전 없 어 2017 . 10 . 27 . 제 4 - 5 - 6 - 7 경추 부위 후궁 성형술 시행 후 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 - 경추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 . 5 * 1 , 자 46 가 ( 1 ) ( 다 ) 척추 고정 술 - 전방 고정 - 경추 - 기타 의 경우 1 * 1 * 1 , 자 31 골편 절제술 1 * 1 * 1 , 자 31 - 1 골 이식술 1 * 1 * 1 , 자 49 - 2 가 경추 후궁 성형술 - 제 1 부위 1 * 1 * 1 , 자 49 - 2 나 경추 후궁 성형술 - 제 2 부위 부터 [ 1 부위 당 ] 1 * 2 * 1 청구 한 사례 임 ○ 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 양손 어둔 함 , 양 다리 힘 빠지 는 증상 등 의 척수 병증 에 합당 한 임상 소견 및 수술 전 MRI 영상 에서 척수 압박 확인 되 어 2017 . 10 . 19 . 제 5 - 6 - 7 경추 간 감압 술 및 전방 고정 술 시행 하 였 고 , 1 차 수술 후 에 도 양손 어둔 함 과 보행 불 안정 의 척수 병증 증상 이 지속 되 고 추가 촬영 한 MRI 에서 도 척수 압박 소견 이 확인 되 어 2017 . 10 . 27 . 제 4 - 5 - 6 - 7 경추 부위 후궁 성형술 을 시행 한 것 이 므로 2 회 의 수술료 , 관련 치료 재료 및 마취 료 모두 인정 함 ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2018 . 3 . 9 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 16 . 진료 내역 및 영상 자료 참조 , 자 49 추간판 제거 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) - 청구 상병 명 : 척추 협 착 , 경부 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 , 척추 협 착 , 요 추부 , 기타 명시 된 추간판 변성 - 주요 청구 내역 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 ( N 1491 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ○ B 사례 ( 남 / 55 세 ) - 청구 상병 명 : 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 - 주요 청구 내역 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] ( N 1494 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) [ 주호 소 ] VAS 7 점 , 우측 팔 외측 ~ 손가락 1 , 2 th 찌릿 한 통증 , 저림 , 우측 어깨 묵직 함 [ 현 병력 ] 5 달 전 허리증 상 발현 하 였 고 안정 가료 하 다 3 달 전 부터 목 증상 같이 있 어 연고지 한의원 에서 침 치료 1 # 하고 호전 없 어 본원 진료 후 치료 위해 입원 함 [ 이학 적 소견 ] Shoulder abduction ( 5 / 5 ) Elbow flextiono ( 5 / 5 ) Elbow extension ( 5 / 5 ) Wrist flextiono ( 5 / 5 ) Wrist extension ( 5 / 5 ) Finger flextiono ( 5 / 5 ) Finger extension ( 5 / 5 ) Grasping power ( 5 / 5 ) [ 임상 소견 ] Foraminal stenosis , right C 5 - 6 [ MRI ] Foraminal stenosis , right C 5 - 6 [ 수술 일 ] 2017 . 4 . 28 . [ 진단 명 ] HNP with radiculopathy , cervical region [ 수술 명 ] Foraminotomy _ Posterior [ 경추 5 - 6 사이 ( Rt ) ] ○ B 사례 ( 남 / 55 세 ) [ 주호 소 ] Lt . leg pain , NRS 8 통증 이 심하 여 걸 을 수 가 없 다고 함 [ 현 병력 ] 열흘 전 부터 발생 한 왼쪽 다리 통증 을 주소 로 내원 함 [ 이학 적 소견 ] NRS 10 점 , L 5 dermatome , SLRT free weakness ( -), DTR ( -/-) [ 임상 소견 ] L 4 - 5 , Lt down migration [ MRI ] L 4 - 5 , left ruptured disc , inferior migration [ 수술 일 ] 2017 . 11 . 15 . [ 진단 명 ] HLD L 4 - 5 Lt [ 수술 명 ] PELD L 4 - 5 , Lt ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ A 사례 ( 여 / 54 세 ) 경부 척추 협 착 , 신경 뿌리 병증 을 동반 한 경추 간판 장애 상병 으로 2017 . 4 . 28 . 우측 제 5 - 6 경추 간 추간 공 절 개술 시행 후 자 49 가 ( 1 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 경추 1 * 1 * 1 , 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 로 진료 기록 및 영상 자료 참조 , MRI 영상 에서 제 5 - 6 경추 간 신 경공 협 착 소견 확인 되 나 , 적극 적 이 고 적절 한 보존 적 치료 선행 없이 조기 수술 을 시행 해야 할 신 경학 적 증상 확인 되 지 않 아 수술료 , 관련 치료 재료 , 마취 료 는 모두 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 남 / 55 세 ) 신경 뿌리 병증 을 동반 한 요추 및 기타 추간판 장애 상병 으로 2017 . 11 . 15 . 좌측 제 4 - 5 요추 간 내시경 하 추간판 제거 술 시행 하 고 자 49 나 내시경 하추 간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] 1 * 1 * 1 청구 한 사례 로 진료 기록 및 영상 자료 참조 , 통증 이 심하 고 일상 생활 을 할 수 없 어 조기 수술 이 필요 하 였 다 하나 , 다른 방법 의 보존 적 치료 없이 1 회 만 의 선택 적 신 경근 차 단술 이 적절 하 고 충분 한 치료 로 볼 수 없 으며 또한 , MRI 영상 에서 제 4 - 5 요추 부위 추간판 탈출 로 인한 저명 한 신경 압박 소견 확인 되 지 않 아 수술료 , 관련 치료 재료 , 마취 료 는 모두 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 요 추부 의 최소 침습 추간판 제거 술 ( 자 49 나 내시경 하 추간판 제거 술 , 자 49 다 척추 수 핵 용해 술 , 자 49 라 척추 수 핵 흡인 술 등 ) 의 급여 기준 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 152 호 , 2017 . 9 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . ○ 대한 척추 신경외과 학회 . 척추 학 . 제 2 판 . 군자 출판사 . 2013 . [ 2018 . 3 . 9 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ] 17 . 진료 내역 및 영상 자료 등 참조 , 자 469 다 ( 1 ) 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 26 세 ) - 청구 상병 명 : 척수 의 양성 신 생물 - 주요 청구 내역 : 자 469 다 ( 1 ) 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 [ 요추 ] - 3 구간 미만 ( S 6695 ) 1 * 1 * 1 ARCH LAMINOPLASTY PLATE 전 규격 ( F 0463003 ) 1 * 4 * 1 ARCH LAMINOPLASTY SCREW 전 규격 ( F 0464003 ) 1 * 12 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 〔 주호 소 〕 Back pain , lt leg tingling sense 〔 현 병력 〕 2 개월 전 부터 back pain , 6 주전 부터 는 tingling sense 동반 〔 이학 적 검사 〕 N / Ex > motor , L > Ex , all GrV 〔 MRI 〕 About 10 x 12 x 17 mm sized . lntra - dural . No para - spinal mass lesion . No abnormal bone marrow signal intensity . No other abnormalities . CON ) Intra - dural Tumor such as Meningioma at L - 3 . ( DDX : Neurogenic Tumor or paragangloma . ) ［ 수술 일 ］ 2017 . 12 . 22 . ［ 진단 명 ］ Schwannoma of spinal cord ［ 수술 명 ］ Intradural extramedullary excision ■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 척수 의 양성 신 생물 상병 에 2017 . 12 . 22 . 제 3 요추 경막 내 병소 절제 를 시행 하 고 자 469 다 ( 1 ) 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 [ 요추 ] - 3 구간 미만 1 * 1 * 1 및 관련 치료 재료 대 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 기록부 및 영상 자료 참조 , 척수 경막 내 종양 및 병소 절제술 은 인정 하 나 , 병소 절제 를 위해 제거 된 추궁 판 을 고정 시 사용 한 경추 후궁 성형술 용 치료 재료 ( screw , plate ) 는 허가 사항 외 사용 으로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 【 별표 1 】 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 · 비 급여 목록 표 및 급여 상대 가치 점수 , 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 등 ［ 2018 . 3 . 23 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 18 . 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 - 주요 청구 내역 [ 2016 . 10 . 24 . ] 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 ( N 2470 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1493004 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전 규격 ( F 0018353 ) 1 * 7 * 1 LP CAGE 전 규격 ( F 0101173 ) 1 * 2 * 1 CANCELLOUS BONE CHIP 15 CC ( TBA 03070 ) 1 * 2 * 1 [ 2016 . 10 . 31 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전 규격 ( F 0016353 ) 1 * 2 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 2 * 1 CANCELLOUS BONE CHIP 15 CC ( TBA 03070 ) 1 * 2 * 1 ■ 진료 내역 ○ 경과 기록 [ 입 원일 ] 2016 . 10 . 20 . ~ 12 . 30 . [ 주호 소 ] 10 ~ 20 년 간 허리 통증 [ 현 병력 ] 20 년 전 역기 하 다가 허리 통증 이 생겨 L 1 부위 에 척추 성형술 ( Vertebroplasty , VP ) 을 받 았 으며 , 2011 년 낙상 이후 에 허리 통증 심해져 두 차례 수술 받 은 후 점차 호전 되 다 지속 되 는 통증 으로 수술 위해 입원 함 . [ 과거 력 ] 2012 . 5 . 2 . Spinal stenosis with retrolisthesis : PLIF L 2 - 3 - 4 - 5 2013 . 8 . 12 . L 2 screw loosening : post fixation T 10 - 12 - L 2 - 4 & interbody fusion T 12 - L 1 - 2 [ 이학 적 검사 ] * Motor ) UE - Shoulder abd . EF : V / V WE : V / V EE : V / V Grasp : V / V LE - HF : V / V KE : V / V ADF : V / V BTDF : V / V APF : V / V * Sensory ) Intact , Symmetric paresthesia : (+), 허리 뒤쪽 · 엉치 쪽 통증 * DTR ) BJ ( -+/++), TJ ( ++/++), KJ ( -+/++), AJ ( ++/++) Mild tenderness on L - S level * Gait : cane gait [ 주요 검사 소견 ] 2016 . 9 . 27 . MR L - Spine 1 . s / p interbody fusion at T 12 - L 1 - L 2 with posterior fixation at T 10 - L 4 . Periscrew osteolysis of both L 4 pedicle screws , suggesting loosening . Bridging bone formation at T 12 / L 1 and L 1 / 2 . Pedicle screw removal state at L 5 . 2 . Lumbar spondylosis Retrolisthesis at L 4 on L 5 . L 3 - 4 , L 4 - 5 disc bulgings Neural foraminal stenosis at L 4 / 5 , moderate to severe , Severe swelling of Rt L 5 nerve ( annotated on axial T 2 ) [ 수술 일 ] 2016 . 10 . 24 . [ 진단 명 ] Failed back surgery syndrome , Spinal stenosis [ 수술 명 ] L 5 - S 1 Posterior fusion [ 수술 일 ] 2016 . 10 . 31 . [ 진단 명 ] Failed back surgery syndrome , Spinal stenosis [ 수술 명 ] L 3 - 4 - 5 OLIF ( Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) and L 4 PSO ( Posterior Fusion ) ■ 심의 내용 및 심의 결과 ◯ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 에 의하 면 , 요양 급여 는 의학 적 으로 인정 되 는 범위 안 에서 최적 의 방법 및 경제 적 으로 비용 효과 적 인 방법 으로 행하 여야 하 며 , 각종 검사 를 포함 한 진단 및 치료 행위 는 진료 상 필요 하 다고 인정 되 는 경우 에 한하 여 시행 하 여야 한다고 명시 하 고 있 음 . ◯ 이 사례 ( 남 / 73 세 ) 는 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 등 의 상병 에 2016 . 10 . 24 . 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 후방 고정 술 ( PF , Posterior Fusion ) 을 시행 하 고 , 자 46 나 ( 3 ) 주 2 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 - Cage 를 이용 한 추체 간 유합 술 1 * 1 * 1 , 및 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 및 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 하 였 고 , 2016 . 10 . 31 . 제 3 - 4 - 5 요추 부위 에 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF , Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) 과 제 4 요추 부위 에 절골 술 ( PSO , Pedicle Subtraction Osteotomy ) 을 시행 하 고 , 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 1 * 1 * 1 및 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . ◯ 제출 한 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 수술 전 영상 에서 제 5 요추 에 삽입 된 나사못 이완 과 이전 유합 술 시행 하 였 던 부위 ( 제 3 - 4 - 5 요추 간 ) 불 유합 소견 확인 되 어 전 · 후방 척추 고정 술 과 관련 된 수술료 및 치료 재료 , 마취 료 는 요양 급여 인정 함 . 다만 , MRI 영상 검사 상 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 의 수 핵 팽 륜 증 ( Bulging disc ) 소 견만 으로 는 감압 의 필요 성 확인 되 지 않 아 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 는 요양 급여 로 인정 하 지 아니함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . [ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 19 . 성인 척추 변형 및 요추 퇴행 성 후 만 증 진단 하 에 시행 된 측면 균형 재건 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 75 세 ) - 청구 상병 명 : 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 - 주요 청구 내역 [ 2018 . 1 . 24 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 . 2 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 CANCELLOUS BONE SCREW 6 . 5 MM ( C 6406003 ) 1 * 1 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 2 * 1 PERIMETER 전 규격 ( F 0100472 ) 1 * 1 * 1 STEINMANN PIN 전 규격 ( C 4005004 ) 1 * 4 * 1 [ 2018 . 2 . 2 . ] 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 ) 1 * 1 * 1 LNK SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전 규격 ( F 0016470 ) 1 * 2 * 1 LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전 규격 ( F 0018470 ) 1 * 20 * 1 LOSPA IS SPINAL SYSTEM ROD LINK SET 전 규격 ( F 0019064 ) 1 * 2 * 1 수술 팩 ( Ⅲ ) ( 마취 시간 3 시간 초과 ~ 6 시간 이 하 ) ( N 0101412 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ 경과 기록 [ 입 원일 ] 2018 . 1 . 23 . ~ 1 . 31 . [ 주호 소 ] 26 년 전 부터 low back pain 있 었 으며 , 11 개월 전 부터 증상 악화 됨 . [ 현 병력 ] * Stooping , 계단 오르 기 힘 듬 , 무거운 물건 을 못 듬 등 의 증상 이 있 고 , 허리 통증 으로 걸 을 수 가 없 으며 양측 하 지의 저린 느낌 과 발바닥 에 시린 느낌 으로 일상 생활 에 심각 한 불편 감 있 음 . * 상기 주소 에 대하 여 약물 · 물리 · 운동 · 주사 치료 등 6 년 간 적극 적 인 보존 적 치료 시행 함 에 도 불구 하 고 증세 호전 없이 악화 되 어 수술 적 치료 위해 내원 함 . [ 통증 ] 8 점 , 부위 : lower back , bilat . leg ( post . ) 빈도 : 지속 적 , 양상 : 쑤 심 , 둔 함 [ 과거 력 ] 1992 . 12 . 14 . Spinal stenosis & HIVD L 4 - 5 → Post . decompression & interbody fusion & CD & AIBG [ 신체 진찰 ] * Motor ) Hip Flextion Rt . / Lt . : Grade V / V Knee extension Rt . / Lt . : Grade V / V Ankle Dorsiflextion Rt . / Lt . : Grade V / V Ankle Plantar Flexion Rt . / Lt . : Grade V / V Extensor power of hallucis Rt . / Lt . : Grade V / IV ( 저려서 힘 이 안 들 어 간다 ) * Sensory ) L 2 , L 3 , L 4 , L 5 , S 1 Rt . / Lt . : intact / intact * SLRT ) Rt . / Lt . : -/-( 60 / 60 ) * Reverse SLRT , Babinski ' s Reflex , Ankle Clonus ) Rt . / Lt . : -/- * DTR ) Knee jerk , Ankle jerk Rt . / Lt . : ++/++ [ 수술 일 ] 2018 . 1 . 24 . [ 진단 명 ] ASD L 3 - 4 & LDK s / p PLIF L 4 - 5 [ 수술 명 ] OLIF L 2 - 3 - 4 , L 5 - S 1 [ 수술 일 ] 2018 . 2 . 2 . [ 진단 명 ] ASD L 3 - 4 & LDK s / p PLIF L 4 - 5 & DLIF L 2 - 3 - 4 & OLIF L 5 - S 1 [ 수술 명 ] Change of screw & PF T 10 - S 2 & L & K instrumentation & PD L 3 - 4 Lt . ■ 심의 내용 및 심의 결과 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar Degenerative Kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 요추 퇴행 성 후 만 증 수술 은 의무 기록 지와 동영상 에서 임상 증상 ( 1 . 기립 및 보행 중 체간 의 구 부러짐 , 2 . 무거운 물건 들 기 의 장애 , 3 . 주관 절부 의 굳 은 살 형성 , 4 . 언덕길 또는 계단 보행 장애 ) 이 3 개 이상 확인 되 고 , 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing Whole Spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( Sagittal Imbalance ) 의 소견 이 확인 되 며 , 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 에 요양 급여 로 인정 하 고 있 음 . ○ 이 사례 ( 여 / 75 세 ) 는 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 등 의 상병 및 요추 퇴행 성 후 만 증 ( LDK , Lumbar Degenerative Kyphosis ) 진단 하 에 2018 . 1 . 24 . 제 2 - 3 - 4 요추 , 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF , Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) 을 시행 하 고 , 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 . 2 * 1 및 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 하 였 고 , 2018 . 2 . 2 . 제 10 흉추 ~ 제 2 천 추 부위 에 후방 고정 술 ( PF , Posterior fusion ) 과 좌측 제 3 - 4 요추 부위 에 후방 감압 술 ( PD , posterior decompression ) 을 시행 하 고 , 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 ) 1 * 1 * 1 및 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 한 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 부합 하 지 않 으나 , 영상 자료상 제 3 - 4 요추 간 국소 후 만 과 제 5 요추 ~ 제 1 천 추간 신 경공 협 착 소견 확인 되 어 , 제 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 시행 한 전 · 후방 척추 고정 술 과 관련 된 수술료 , 마취 료 및 치료 재료 ［ Screw Set 8 개 , Rod 2 개 , Cage 2 개 ］ 는 인정 함 . 또한 , 제 5 요추 - 제 1 천 추간 감압 술 은 인정 하 나 , 제 3 - 4 요추 추간판 제거 술 은 전방 유합 술 의 일련 의 과정 이 므로 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 1 * 1 . 2 * 1 은 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 로 조정 함 ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 처치 및 수술료 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척수 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . [ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 20 . 요 추부 의 척추 후 만 증 진단 하 에 시행 된 측면 균형 재건 술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 여 / 73 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 및 상세 불명 의 척추 후 만 증 , 요 추부 기타 뼈 의 내부 고정 장치 의 기계 적 합병증 척추 협 착 , 요 추부 달리 분류 되 지 않 은 척추 후궁 절제 후증 후군 - 주요 청구 내역 : [ 2018 . 2 . 28 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 . 7 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 1 * 1 PERIMETER 전 규격 ( F 0100472 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전 규격 ( F 0018470 ) 1 * 2 * 1 [ 2018 . 3 . 5 . ] 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 1 * 1 * 1 CLYDESDALE DLIF CAGE 전 규격 ( F 0100672 ) 1 * 1 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전 규격 ( F 0018470 ) 1 * 17 * 1 [ 2018 . 3 . 15 . ] 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 ( N 0023 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 [ 입 원일 ] ‘ 18 . 2 . 27 . ~ 3 . 29 . [ 수술 일 ] ‘ 18 . 2 . 28 . [ 진단 명 ] LDK and foraminal stenosis L 5 - S 1 Lt . s / p PLIF L 4 - 5 [ 수술 명 ] OLIF L 2 - 3 , L 3 - 4 c CLYDESDALE CAGE ( 12 mm ( H ) × 50 mm ( W ) / 12 ' for L 3 - 4 , 12 mm ( H ) × 50 mm ( W ) / 12 ' for L 2 - 3 ) & OLIF L 5 - S 1 c PRIMETER CAGE ( 16 mm ( H ) × 300 mm ( H ) × 24 mm ( L ) / 12 ' for L 5 - S 1 ) & DBM ( Bongener 5 cc , Grafton 5 cc ) insertion & cancellous screw ( 지름 6 . 5 mm× 35 mm× 1 ) insertion [ 수술 일 ] ‘ 18 . 3 . 5 . [ 진단 명 ] 1 . Hypercholesterolemia 3 . Spinal stenosis , lumbar region 4 . Fracture of L 2 level , closed [ 수술 명 ] Posterior lumbar fusion with screw fixation [ PF T 10 - S 1 c instrumentation ] [ 수술 일 ] ‘ 18 . 3 . 15 . [ 진단 명 ] ㈜ LDK c comp . Fx . L 2 c flatback s / p OLIF L 2 - 3 , L 3 - 4 , L 5 - S 1 & PLIF L 4 - 5 & T 10 - S 2 [ 수술 명 ] Screw repositioning S 1 Rt . S 2 Rt . ( L & K , 직경 7 . 5 mm × 40 mm × 1 ( Poly ) for S 1 . Rt . , 직경 8 . 5 mm × 40 mm × 1 ( Poly ) for S 2 , Rt . )■ 심의 결과 및 심의 내용 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar Degenerative Kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 요추 퇴행 성 후 만 증 수술 은 의무 기록 지와 동영상 에서 임상 증상 ( 1 . 기립 및 보행 중 체간 의 구 부러짐 , 2 . 무거운 물건 들 기 의 장애 , 3 . 주관 절부 의 굳 은 살 형성 , 4 . 언덕길 또는 계단 보행 장애 ) 이 3 개 이상 확인 되 고 , 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing Whole Spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( Sagittal Imbalance ) 의 소견 이 확인 되 며 , 골다공증 성 압박 골절 이 없 는 경우 에 요양 급여 로 인정 하 고 있 음 . ○ 이 건 ( 여 / 73 세 ) 은 요 추부 의 기타 및 상세 불명 의 척추 후 만 증 등 의 상병 으로 요추 퇴행 성 후 만 증 ( LDK , Lumbar Degenerative Kyphosis ) , 신 경공 협 착 ( Foraminal Stenosis ) 진단 하 에 2018 . 2 . 28 . 제 2 - 3 요추 , 제 3 - 4 요추 , 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF , Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) , 2018 . 3 . 5 . 제 10 흉추 ~ 제 2 천 추 부위 에 후방 고정 술 ( PF , Posterior Fusion ) , 2018 . 3 . 15 . 제 1 - 2 천 추 나사못 재배치 ( Screw repositioning ) 를 시행 한 후 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 . 7 * 1 , 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 ) 1 * 1 * 1 , 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 ( N 0023 ) 1 * 1 * 1 및 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 된 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 요추 퇴행 성 후 만 증 을 확인 할 수 있 는 동영상 및 기립 전신 척추 방사선 사진 없 고 , 제 2 요추 에 압박 골절 이 관찰 되 는 등 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 부합 하 지 않 음 . 따라서 2 회 ( 2018 . 2 . 28 . , 3 . 5 . ) 에 걸쳐 실시 한 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 ( N 1493 ) 1 * 1 . 7 * 1 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 ) 1 * 1 * 1 , 치료 재료 및 마취 료 는 모두 인정 하 지 아니함 . 단 , 2018 . 3 . 15 . 시행 한 나사못 재배치 수술 은 합병증 에 의한 재수술 로 판단 되 므로 자 29 다 골수염 또는 골 농양 수술 [ 골 천 공술 , 골개 창술 , 배 형성 형 술 , 골 부분 절제술 포함 ] - 기타 ( N 0023 ) 1 * 1 * 1 , 치료 재료 및 마취 료 모두 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2017 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 대한 정형외과학 회 . 정형외과학 . 제 7 판 . 최신 의 학사 , 2013 년 [ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 21 . 기타 뼈 의 내부 고정 장치 의 기계 적 합병증 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 자 46 척추 고정 술 등 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ( 남 / 63 세 ) - 청구 상병 명 : 기타 뼈 의 내부 고정 장치 의 기계 적 합병증 - 주요 청구 내역 [ 2017 . 12 . 15 . ] 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINE SCREW SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0018121 ) 1 * 8 * 1 [ 2017 . 12 . 22 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전 규격 ( F 0016221 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINE SCREW SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0018121 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0019121 ) 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM - LATERAL CONNECTOR 전 규격 ( F 0031121 ) 1 * 2 * 1 TAURUS - AL , DL CAGE 전 규격 ( F 0100273 ) 1 * 3 * 1 CANCELLOUS CHIPS 30 CC ( TBA 04103 ) 1 * 4 * 1 ■ 진료 내역 ○ 경과 기록 [ 입 원일 ] 2017 . 12 . 14 . ~ 12 . 31 . [ 주호 소 ] 2017 . 7 월 이후 부터 좌 하 지 방 사통 [ 현 병력 ] 상기 환자 2017 . 7 . 9 . 심한 요통 및 우하 지 방 사통 으로 척추 수술 한 환자 로 , 좌측 방 사통 심화 되 어 타 병원 에서 MRI 검사 후 좌측 제 4 - 5 요추 간 추간판 재 탈출증 ( 파열 성 ) 진단 하 에 수술 위해 내원 함 . [ 이학 적 · 신 경학 적 검사 ] SLRT ( 60 / 60 ) ADF ( V / V ) , BTDF ( V / IV ) , BTPF ( V / V ) , Adduction ( V / V ) , Abduction ( V / V ) Lt . L 5 D radiculopathy [ 통증 ] 허리 VAS 5 점 , 다리 VAS 10 점 [ 과거 력 ] 17 . 7 . 19 . 제 2 - 3 - 4 요추 전체 후궁 절제술 및 우측 제 2 - 3 - 4 - 5 요추 간 추간판 제거 술 , 제 2 - 3 - 4 - 5 PLIF [ 주요 검사 소견 ] 2017 . 12 . 14 . CT Spine Transitional vertebra at LS junction Partial lumbarization of S 1 Post op . L 3 - S 1 Loosening around screws : the severest change at S 1 [ 수술 일 ] 2017 . 12 . 15 . [ 진단 명 ] Spinal stenosis & previous screw loosening s / p post . decompression & PSF L 3 - 6 [ 수술 명 ] Post . Decompression & L 5 - 6 discectomy Lt . & screw reinsertion L 3 - 6 [ 수술 일 ] 2017 . 12 . 22 . [ 진단 명 ] Spinal stenosis & previous screw loosening s / p post . decompression & PSF L 3 - 6 [ 수술 명 ] OLIF L 3 - 4 - 5 - S 1 & screw reinsertion at L 6 Rt . & iliac screw insertion & rod apply ■ 심의 내용 및 심의 결과 ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척추 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ) 에 따르 면 , 자 49 추간판 제거 술 과 자 46 척추 고정 술 을 동시 실시 시 제 9 장 처치 및 수술료 등 [ 산정 지침 ] ( 5 ) 항 에 의거 주 된 수술 100 %, 그 외 수술 50 %[ 종합 병원 ( 상급 종합 병원 포함 ) 은 70 %] 를 산정 토록 하 고 있 으나 , 기기 고정 을 위한 추체 일부 소파술 이나 후궁 일부 절제 의 경우 에 는 척추 고정 술 수 기료 만 산정 하 도록 되 어 있 음 . ○ 이 사례 ( 남 / 63 세 ) 는 기타 뼈 의 내부 고정 장치 의 기계 적 합병증 등 의 상병 에 2017 . 12 . 15 . 제 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 나사못 삽 입술 과 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 추간판 절제술 ( Discectomy ) 을 시행 하 고 , 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 1 * 1 및 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 하 였 고 , 2017 . 12 . 22 . 제 3 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF , Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) 및 우측 제 1 천 추 부위 에 장골 나사못 삽입 및 강봉 고정 을 시행 하 고 , 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 2 * 1 , 관련 치료 재료 및 마취 료 를 청구 한 사례 임 . ○ 제출 한 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 기존 수술 에서 제 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추간 유합 술 소견 확인 되 지 않 고 , 제 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추 에 삽입 된 나사못 이완 이 확인 되 므로 전 · 후방 척추 고정 술 및 치료 재료 , 마취 료 를 요양 급여 로 인정 함 . 다만 , 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) 시 의 추간판 제거 는 골 유합 을 시행 하 는 과정 에 포함 되 어 있 으므로 척추 체간 유합 목적 으로 추간판 제거 술 을 시행 하 는 경우 는 별도 로 추간판 제거 술 수가 를 인정 하 지 아니함 . 따라서 , 전방 유합 을 위하 여 시행 한 제 3 - 4 - 5 요추 추간판 제거 술 의 수가 는 인정 하 지 않 으나 추간판 탈출 이 재발 되 어 시행 한 제 5 요추 ~ 제 1 천 추 추간판 감압 술 은 필요 하 다고 판단 되 어 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 은 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척수 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 16 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 척추 유합 술시 사용 하 는 고정 기기 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 척추 경 나사 ( Pedicle screw system ) 를 이용 한 척추 고정 술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2015 - 139 호 , 2015 . 8 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . [ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 22 . 편 평등 증후군 ( Flatback Syndrome ) 상병 에 전 · 후방 으로 시행 된 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar Degenerative Kyphosis ) 수술 요양 급여 인정 여부 ■ 청구 내역 ○ A 사례 ( 여 / 58 세 ) - 청구 상병 명 : 편 평등 증후군 , 요 추부 - 주요 청구 내역 [ 2017 . 12 . 29 . ] 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINE SCREW SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0018121 ) 1 * 12 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 [ 2018 . 1 . 5 . ] 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 ( N 0466 ) 1 * 1 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] ( N 1493001 ) 1 * 2 * 1 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전 규격 ( F 0016221 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0019121 ) 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINE HOOK SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0020121 ) 1 * 2 * 1 TAURUS - AL , DL CAGE 전 규격 ( F 0100273 ) 1 * 4 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 CANCELLOUS CHIPS 30 CC ( TBA 04103 ) 1 * 5 * 1 ○ B 사례 ( 여 / 66 세 ) - 청구 상병 명 : 편 평등 증후군 , 요 추부 - 주요 청구 내역 [ 2018 . 3 . 6 . ] 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 ( N 0447 ) 1 * 1 * 1 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] ( N 1499004 ) 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINE SCREW SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0018121 ) 1 * 16 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 수술 팩 ( Ⅳ ) ( 마취 시간 6 시간 초과 ) ( N 0101312 ) 1 * 1 * 1 [ 2018 . 3 . 13 . ] 자 44 가 ( 1 ) 척추 변형 에 척추 관절 전방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 미만 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM - LATERAL CONNECTOR 전 규격 ( F 0031121 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전 규격 ( F 0016221 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINE SCREW SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0018121 ) 1 * 2 * 1 GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET ( WITH LOCKING DEVICE ) 전 규격 ( F 0019121 ) 1 * 2 * 1 CANCELLOUS CHIP 30 CC ( TBA 04168 ) 1 * 2 * 1 TAURUS - AL , DL CAGE 전 규격 ( F 0100273 ) 1 * 4 * 1 척추 및 척수 수술 에 사용 한 BURR , SAW 등 절삭기 류 ( N 0051006 ) 1 * 1 * 1 ■ 진료 내역 ○ A 사례 ( 여 / 58 세 ) [ 입 원일 ] 2017 . 12 . 28 . ~ 2018 . 1 . 15 . [ 주호 소 ] 걸 을 때 다리 에 힘 이 없 어서 자주 넘어지 고 설거지 할 때 싱크대 에 팔 을 대 고 해야 함 . [ 현 병력 ] 20 년 전 타 병원 에서 L 4 - 5 협착증 진단 하 수술 받 은 분 으로 , 2 ~ 3 년 전 부터 통증 심해져 주사 · 물리치료 받 으면서 경과 관찰 하 였음에도 증세 지속 · 악화 되 어 수술 적 치료 위해 본원 입원 함 . [ 이학 적 · 신 경학 적 검사 ] Motor ) ADF ( V / V ) , BTDF ( IV / V ) FNST , SLRT ( -/-) [ 통증 ] VAS 4 - 5 , 양상 ) 왼쪽 허리 뻐근 한 통증 , 왼쪽 엉덩이 무딘 느낌 [ 주요 검사 소견 ] 2017 . 12 . 28 . MRI Multiple stenosis , T 12 - L 1 OYL ( ossification yellow ligament ) , Flatback syndrome [ 수술 일 ] 2017 . 12 . 29 . [ 진단 명 ] Multiple spinal stenosis & OLY , flatback syndrome [ 수술 명 ] Post . Decompression & Post . Screw Fixation L 1 - 6 [ 수술 일 ] 2018 . 1 . 5 . [ 진단 명 ] Multiple spinal stenosis & OLY , flatback syndrome [ 수술 명 ] OLIF L 2 - 3 - 4 - 5 - 6 & rod insertion ○ B 사례 ( 여 / 66 세 ) [ 입 원일 ] 2018 . 3 . 5 . ~ 3 . 29 . [ 주호 소 ] 5 년 전 부터 요통 및 좌측 하 지 통증 [ 현 병력 ] 의원 에서 약물 · 주사 치료 후 증상 호전 · 악화 를 반복 하 다가 최근 증상 호전 되 지 않 아 내원 함 . [ 이학 적 · 신 경학 적 검사 ] * SLR ( full / full ) * DTR ) AJ ( ++/++), KJ ( ++/++), Ankle Clonus ( -/-) * Motor ) HF , KF , KE , ADF , APF , BTDF ( V / V ) * Sensory ) Lt . mid calf 이하 및 Lt . lat . thigh 부위 70 % of normal * Dorsalis pedis artery ( ++/++) * Patric test : (-/+: GT area pain ) * RSLR ( -/+), log roll test ( -/-), elbow corn ( +/+) [ 주요 검사 소견 ] 2018 . 3 . 5 . LUMBOSACRAL SPINE MRI Kyphoscoliosis at the lumbar spine . Spondylosis of lumbar spine . with disc degeneration on L 3 - 4 , L 4 - 5 and L 5 - S 1 . Disc , facet joints and ligamentum flava . L 3 - 4 : right neural foraminal stenosis . L 4 - 5 : central spinal stenosis with both neural foraminal stenosis . L 5 - S 1 : both neural foraminal stenosis . [ 수술 일 ] 2018 . 3 . 6 . [ 진단 명 ] Flatback syndrome , lumbar region [ 수술 명 ] Pedlcle screw insertion T 11 - S 1 , Post Release T 10 - S 1 & Post Decompression L 4 - 5 [ 수술 일 ] 2018 . 3 . 13 . [ 진단 명 ] Flatback syndrome , lumbar region [ 수술 명 ] DLIF L 2 - S 1 & post instrumentation T 11 - S 1 ■ 심의 내용 및 심의 결과 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 의하 면 요추 퇴행 성 후 만 증 수술 은 의무 기록 지와 동영상 에서 임상 증상 ( 1 . 기립 및 보행 중 체간 의 구 부러짐 , 2 . 무거운 물건 들 기 의 장애 , 3 . 주관 절부 의 굳 은 살 형성 , 4 . 언덕길 또는 계단 보행 장애 ) 이 3 개 이상 확인 되 고 , 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing Whole Spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( Sagittal Imbalance ) 의 소견 이 확인 되 며 , 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 에 요양 급여 로 인정 하 고 있 음 . ○ A 사례 ( 여 / 58 세 ) : 편 평등 증후군 , 요 추부 ( Flatback Syndrome ) 등 의 상병 에 2017 . 12 . 29 . 후방 감압 술 ( Posterior Decompression ) 과 제 1 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 후방 나 사고 정술 ( Posterior Screw Fixation ) 을 시행 하 여 자 46 나 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 후방 고정 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 및 관련 치료 재료 , 마취 료 를 청구 하 였 고 , 2018 . 1 . 5 . 제 2 - 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF , Oblique - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) 과 강봉 고정 을 시행 하 고 자 46 가 ( 3 ) 척추 고정 술 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 전방 고정 - 요추 1 * 1 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 2 * 1 , 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 및 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . 제출 한 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 체간 의 구 부러짐 ( stooping ) 등 3 개 이상 의 임상 증상 이 확인 되 며 , 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing whole spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 ( 또는 0 도 이상 의 요추 부 후 만 변형 ) 과 시상 불 균형 ( sagittal imbalance ) 의 소견 및 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 로 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 부합 되 어 전 · 후방 척추 고정 술 및 치료 재료 , 마취 료 를 요양 급여 로 인정 함 . 또한 , MRI 영상 검사 상 요 추부 협 착 및 황색인 대 골 화증 소견 확인 되 어 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 은 인정 하 되 , 사 측 방추체 간 유합 술 ( OLIF ) 을 위한 추간판 제거 술 은 추체 간 유합 목적 으로 시행 한 경우 로 별도 의 수가 를 인정 하 지 않 으므로 자 49 가 ( 3 ) 관 혈 적 추간판 제거 술 [ 척추 후궁 절제술 포함 ] - 요추 [ 제 2 의 수술 ] 1 * 2 * 1 은 인정 하 지 아니함 . ○ B 사례 ( 여 / 66 세 ) : 편 평등 증후군 , 요 추부 ( Flatback Syndrome ) 등 의 상병 에 2018 . 3 . 6 . 제 11 흉추 ~ 제 1 천 추 부위 에 나사 고정 ( Posterior Screw Fixation ) 및 제 10 흉추 ~ 제 1 천 추 부위 에 후방 이 완 ( Post Release ) , 제 4 - 5 요추 부위 에 후방 갑 압 ( Posterior Decompression ) 을 시행 하 고 자 44 나 ( 2 ) 척추 변형 에 척추 관절 후방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 이상 1 * 1 * 1 , 자 49 - 1 다 척추 후궁 절제술 - 요추 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 및 치료 재료 , 마취 료 를 청구 하 였 고 , 2018 . 3 . 13 . 제 2 - 3 - 4 - 5 요추 ~ 제 1 천 추 부위 에 측방 요추 체간 유합 술 ( DLIF , Direct - Lateral Lumbar Interbody Fusion ) 및 제 11 흉추 ~ 제 1 천 추 에 후방 고정 을 시행 하 여 자 44 가 ( 1 ) 척추 변형 에 척추 관절 전방 고정 [ 기기 , 기구 사용 고정 포함 ] - 7 구간 ( 척추 분절 ) 미만 [ 제 2 의 수술 ( 종병 이상 ) ] 1 * 1 * 1 및 치료 재료 , 마취 료 를 청구 한 사례 임 . 제출 한 진료 기록부 및 영상 자료 검토 결과 , 편 평등 증후군 , 요 추부 ( Flatback Syndrome ) 상병 으로 의무 기록 지와 동영상 에서 체간 의 구 부러짐 ( stooping ) 등 3 개 이상 의 임상 증상 이 확인 되 며 , 기립 전신 척추 방사선 사진 ( Standing whole spine ) 에서 국소 적 후 만 변형 과 시상 불 균형 ( sagittal imbalance ) 의 소견 및 골 다공성 압박 골절 이 없 는 경우 로 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) 에 부합 되 어 제 4 - 5 요추 간 감압 술 과 전 · 후방 척추 고정 술 및 치료 재료 , 마취 료 를 요양 급여 로 인정 함 . ■ 참고 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 1 ] 요양 급여 의 적용 기준 및 방법 ○ 건강 보험 행위 급여 ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치 점수 제 1 편 제 2 부 제 9 장 ○ 요추 퇴행 성 후 만 증 ( Lumbar degenerative kyphosis , LDK ) 수술 의 인정 기준 ( 보건복지부 고시 제 2007 - 77 호 , 2007 . 8 . 30 . 시행 ) ○ 동시 에 2 가지 이상 의 척수 수술 시행 시 진료 수 가 산정 방법 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 204 호 , 2016 . 11 . 1 . 시행 ) ○ 석세일 . 척추 외과학 . 제 4 판 . 최신 의 학사 . 2017 . [ 2018 . 5 . 3 . 진료 심사 평가 위원회 ( 지역 심사 평가 위원회 ) ］ 공유 하 기 글 요소