2017 - 68 호 요양 급여 적용 기준 - 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 안내 부 서명 - 보험 국 , 전화 번호 - 02 - 705 - 9255 , 이메일 - kjh @ kha . or . kr 첨 부 보험 _ 제 2017 - 352 _ 1 _ 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 안내 . pdf 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 . hwp 내 용 1 . 관련 근거 : 건강 보험 심사 평가 원 등 재관 리부 - 1906 ( 2017 . 7 . 13 . ) 2 . 건강 보험 심사 평가 원 은 조건부 선별 급여 항목 인 ' 경피 적 좌심방 이 폐색 술 ' 의 「 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 」 ( 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2017 - 160 호 , 2017 . 7 . 13 . ) 를 알려온 바 붙임 과 같이 안내 합니다 . 붙임 : 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 끝 . = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ========================= 건강 보험 심사 평가 원 공고 제 2017 - 160 호 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 76 호 , 2017 . 4 . 28 . ) 에 따라 ‘ 경피 적 좌심방 이 폐색 술 ’ 실시 기관 승인 신청 을 아래 와 같이 공고 합니다 . 2017 년 7 월 13 일 건강 보험 심사 평가 원장 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청 공고 1 . 신청 방법 가 . 신청 대상 ○ 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 조건 * 에 따라 시설 ․ 인력 ․ 장비 등 에 대한 요건 을 갖춘 요양 기관 * 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 별표 3 - 2 나 . 신청서 제출 ○ 제출 기간 : 2017 . 7 . 17 . ~ 2017 . 8 . 4 . ( 금 ) 18 시 까지 ※ 마감 일 접 수분 에 한하 여 유효 ○ 제출 서류 ① 경피 적 좌심방 이 폐색 술 기관 승인 신청서 ( 별지 서식 ) ② 연간 실적 관련 자료 ③ 상근 인력 요건 관련 자료 ④ 시술 장소 관련 자료 ○ 제출 방법 : 우편 또는 방문 접수 - 우편 제출 시 반드시 등기우편 으로 제출 ( 마감 당일 18 : 00 까지 도착 분 에 한함 ) , 접수 여부 를 건강 보험 심사 평가 원 등 재관 리부 에 확인 ◇ 우편 ․ 방문 제 출처 : 건강 보험 심사 평가 원 등 재관 리부 - 주소 : 서울특별시 서초구 효령로 304 ( 서초동 , 국제 전자 센터 ) 20 층 등 재관 리부 ( 우 06720 ) - 전화 번호 : ( 02 ) 2023 - 1019 2 . 승인 절차 ○ 신청서 접수 후 급여 평가 위원회 의 심의 를 거쳐 보건복지부 장관 이 승인 - 승인 여부 는 요양 기관 개별 통보 예정 ( 2017 년 8 월 ) ※ 승인 기간 : 승인 기간 은 1 년 ( 2018 년 8 월 까지 ) 으로 , ‘ 18 년 하반기 별도 공고 에 따라 향후 갱신 절차 를 진행 하 여야 함 ○ 실시 기관 승인 결정 에 필요 한 경우 신청 기관 및 관련 학회 등 에 기한 을 정하 여 자료 제출 을 요청 하 거나 요양 기관 현지 방문 을 하 여 확인 할 수 있 음 ○ 신청서 반려 - 신청 요양 기관 이 요청 한 자료 를 기한 내 에 제출 하 지 않 은 경우 - 신청서 등 의 관련 서류 에 거짓 내용 을 기재 하 거나 거짓 서류 를 제출 한 경우 - 승인 요건 을 충족 하 지 못한 경우 3 . 준수 사항 ○ 승인 기관 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 및 「 경피 적 좌심방 이 폐색 술 승인 기관 관리 에 관한 세부 사항 」 에 따라 관련 사항 을 준 수 하 여야 하 며 , 이 를 준 수 하 지 않 는 경우 승인 취소 될 수 있 음 별지 서식 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 승인 신청서 요양 기관 명칭 기호 주소 전화 번호 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 76 호 , 2017 . 4 . 28 . ) 의 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 조건 에 따라 관련 자료 를 구비 하 여 , 경피 적 좌심방 이 폐색 술 실시 기관 으로 승인 신청 합니다 . 년 월 일 대 표 자 : ( 서명 또는 인 ) 담당자 성 명 : 전화 번호 : 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 ※ 구비 서류 1 . 최근 2 년 간 실적 관련 자료 2 . 상근 인력 요건 관련 자료 3 . 시술 장소 관련 자료 4 . 기타 관련 자료 ( 구비 서류 ) 1 . 최근 2 년 간 실적 항 목실 적 ( 건수 ) 분류 번호 중 격 천자 ( Septal Puncture ) 계 : 자 653 경피 적 심장 판막 성형술 _ 승모 판막 ( M 6531 ) 자 654 부정맥 의 고주파 절제술 _ 중 격 천자 ( M 6544 , M 6545 , M 6549 , M 6540 ) 주 1 . 신청 일자 기준 으로 전년 도 실적 을 기재 단 , 신청 일자 기준 으로 전년 도 실적 이 요양 기관 실적 요건 에 미치 지 못하 는 경우 에 는 신 청월 이전 24 개월 실적 적용 ( 예 : 2017 년 1 월 1 일 에 신청 한다면 2015 년 1 월 1 일 부터 2016 년 12 월 31 일 까지 실적 ) 2 . 상근 인력 ○ 순환기 내과 세부 전문 의 성명 순환기 내과 세부 전문 의 입사 일 자격 번호 자격 취득 일 인 정기 간 ※ 대표 전문 의 1 명 기재 , 재직 증명서 , 순환기 내과 분과 전문 의 자격증 첨부 ※ 순환기 내과 세부 전문의 는 순환기 내과 분과 전문의 이 며 , 인정 기간 은 최근 인정 기간 을 기재 ○ 심혈 관 수술 경험 이 있 는 흉부외과 전문 의 성명 전문 의 자격 번호 자격 취득 일입 사 일 ※ 대표 전문 의 1 명 기재 , 재직 증명서 , 전문 의 자격증 첨부 3 . 시술 장소 장소 해당 여부 ( √) 요건 내용 Hybrid 수술실 설치 형 투시 장비 식 약 처 허가 번호 : 모 델 명 : 면적 m 2 심도 자실 설치 형 투시 장비 식 약 처 허가 번호 : 모 델 명 : 면적 m 2 주 1 . 해당 장소 의 도면 첨부 2 . 시설 관련 자료 ( 헤 파 필터 , 양 압 시설 , 공기 청 정도 검사 결과 , 마취 용 가스 라인 등 ) 가 있 는 경우 첨부 공유 하 기 글 요소