업무 안내 ( 신규 항목 포함 ) 심사관 리부 2019 - 05 - 23 ' 심사 사후 관리 ' 에 대한 요양 기관 의 이해 를 돕 고자 심사 사후 관리 업무 에 대한 상세 설명 자료 를 마련 하 였 습니다 . 첨부 파일 참고 하 시 기 바랍니다 . - 문 의 사항 ( 심사관 리부 , 02 - 2182 - 3808 , 3815 ) 심사 사후 관리 개요 및 항목 별 기준 ▢ 심사 사후 관리 의 의의 ○ 심사 사후 관리 는 진료비 용 심사 · 지급 후 관련 법령 과 공개 된 심사 기준 에 의한 적합 성 을 검토 하 는 것 입니다 . ○ 요양 급여 비용 지급전 심사 단계 에서 수진 자 별 · 진료 기간 별 또는 요양 기관 간 연계 가 되 지 않 아 확인 이 곤란 한 건 및 재점검 이 필요 한 건 에 대하 여 요양 급여 비용 지급 후 에 사후 적 으로 점검 · 정산 하 고 피드백 함 으로써 , - 올바른 청구 를 유도 하 고 심사 의 정확 성 을 제고 하 며 보험 재정 지출 건전화 를 도모 하 는 것 에 그 의의 가 있 습니다 . ▢ 심사 사후 관리 근거 ○ 국민 건강 보험법 제 41 조 ( 요양 급여 ) 제 3 항 및 제 4 항 ③ 요양 급여 의 방법 ․ 절차 ․ 범위 ․ 상한 등 의 기준 은 보건 복지 부령 으로 정한다 . ④ 보건복지부 장관 은 제 3 항 에 따라 요양 급여 의 기준 을 정할 때 업무 나 일상 생활 에 지장 이 없 는 질환 에 대한 치료 등 보건 복지 부령 으로 정하 는 사항 은 요양 급여 대상 에서 제외 되 는 사항 ( 이하 “ 비급 여 대상 ” 이 라 한다 ) 으로 정할 수 있 다 . ○ 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 20 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ․ 지급 ) 제 4 항 ④ 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 및 요양 급여 비용 지급 통 보서 의 서식 과 요양 급여 비용 의 심사 ․ 지급 에 필요 한 사항 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 한다 . ○ 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ) 제 3 항 제 3 호 ③ 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 1 . 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 질병 군 에 대하 여 입원 진료 를 한 경우 에 청구 하 는 요양 급여 비용 2 . 영 제 22 조 에 따른 약제 및 치료 재료 의 금액 3 . 그 밖 에 심사 평가 원 의 원장 이 요양 급여 비용 심사 내역 의 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 경우 ▢ 심사 사후 관리 항목 - 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리 가 필요 한 항목 ( 5 항목 ) ・ 골 밀도 검사 산정 횟수 , 비 자극 검사 산정 횟수 , 헤모글로빈 A 1 C 검사 횟수 , 베일리 영아 발달 측정 검사 횟수 , 찬 11 치과 임 플란트 단계 별 중복 청구 점검 ( 신규 ) - 중복 청구 등 수진 자 별 관리 가 필요 한 항목 ( 4 항목 ) ・ 동일 성분 의약품 중복 처방 , 입원 진료비 용 중복 청구 , 자보 · 건보 중복 청구 , 의료 급여 정신 과 입원 환자 조제 · 복 약지 도료 등 중복 청구 - 요양 기관 간 연계 확인 이 필요 한 항목 ( 9 항목 ) ・ 위탁 진료비 용 중복 청구 , 의과 · 한 의과 협진 중복 청구 , 처방 · 조제 상 이 내역 , 약국 본인 부담 률 차등 적용 ( V 252 ) _ 처방 기관 · 조제 기관 , 원외 처방 약제 비 미연 계 건 사후 연계 _ 추가 연계 , 발사 르 탄 성분 문제 의약품 교환 관련 사후 관리 , 복수 면허 인 진료 건 의 진찰료 중복 청구 ( 신규 ) - 청구 오류 점검 필요 항목 ( 4 항목 ) ・ 항목 별 재점검 , 의과 청구 착오 재점검 , 중환자실 간호 관리 료 차등 제 , 응급 의료비 미수금 대 지급 기 각건 에 대한 점검 ※ 2019 년 5 월 현재 , 심사 사후 관리 항목 및 신규 항목 은 총 22 항목 이 며 , 새로운 급여 기준 의 신설 ․ 개정 및 필요시 추가 되 거나 제외 될 수 있 습니다 . ▢ 심사 사후 관리 소급 ․ 적용 기간 ○ 국민 건강 보험법 제 96 조 의 2 ( 서류 의 보존 ) 에 ‘ 요양 급여 비용 의 청구 에 관한 서류 는 요양 급여 가 끝난 날 부터 5 년 간 보존 ’ 하 도록 되 어 있 고 , ○ 의료법 시행 규칙 에 진료 기록부 등 은 10 년 , 방사선 사진 및 소견 서 등 은 5 년 간 보존 토록 되 어 있 는 점 을 감안 하 여 ○ 요양 기관 보존 서류 와 대조 ․ 확인 이 가능 한 5 년 범위 내 에서 사후 관리 항목 별 로 내용 에 따라 소급 ․ 적용 하 게 됩니다 . ▢ 현 심사 사후 관리 항목 별 기준 ※「 별지 」 참조 「 별지 」 심사 사후 관리 항목 별 기준 ※ 고시 신설 · 변경 에 따라 기준 변경 가능 연번 항 목 기 준 ( 관련 근거 ) 1 골 밀도 검사 산정 횟수 ○ 보건복지부 고시 제 2007 - 92 호 ( 2007 . 10 . 26 . ) " 골 밀도 검사 의 인정 기준 " - 진단 시 1 회 인정 하 되 , 말 단골 골 밀도 검사 결과 추가 검사 의 필요 성 이 있 는 경우 1 회 에 한하 여 central bone ( spine , hip ) 에서 추가 검사 인정 함 - 추적 검사 의 실시 간격 은 1 년 이상 으로 하 되 , 검사 결과 정상 골 밀도 로 확인 된 경우 는 2 년 으로 함 . - 치료 효과 판정 을 위한 추적 검사 는 central bone ( spine , hip ) 에서 실시 한 경우 에 한하 여 인정 함 . - 스테로이드 를 3 개월 이상 복용 하 거나 부갑상선 기능 항 진증 으로 약물 치료 를 받 은 경우 는 T - score ≤ - 3 인 경우 에 첫 1 년 은 6 개월 에 1 회 씩 , 그 이후 부터 는 1 년 에 1 회 인정 함 . ○ 보건복지부 고시 제 2019 - 28 호 ( 2019 . 3 . 1 . 시행 ) ( ※ 추적 검사 실시 간격 관련 기준 일부 개정 ) - 환자 의 장기 부재 , 진료 일정 등 불가피 한 사유 로 추적 검사 실시 간격 을 충족 하 지 못하 는 경우 4 주 범위 내 에서 인정 2 비 자극 검사 산정 횟수 ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 190 호 ( 2016 . 9 . 30 . ) , 고시 2017 - 173 호 ( 2017 . 9 . 26 . ) , 제 2017 - 265 호 ( 2017 . 12 . 29 . ) “ 산전 진찰 목적 으로 시행 하 는 검사 의 요양 급여 범위 ” - 임신 24 주 이상 자궁 수축 이 없 는 임부 에게 임신 기간 중 에 입원 , 외래 불문 하 고 1 회 만 인정 하 며 , 다 태 임신 의 경우 에 도 1 회 만 산정 함 . 다만 , 35 세 이상 임부 에 한하 여 1 회 를 추가 로 인정 함 . - 인정 횟수 를 초과 하 여 시행 한 경우 에 는 전액 본인 부담 토록 함 . 3 헤모글로빈 A 1 C 검사 횟수 ○ 보건복지부 고시 제 2017 - 64 호 ( 2017 . 4 . 1 . ) " 헤모글로빈 A 1 C ( Hemoglobin A 1 C ) 검사 의 인정 기준 " - 나 382 마 헤모글로빈 A 1 C 검사 는 혈당 조절 상태 를 반영 하 는 검사 의 특성 을 고려 하 여 실시 하 되 , 1 년 에 6 회 이내 로 인정 함 . ○ 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 ( 2018 . 1 . 1 . ) " 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 의 급여 기준 " 4 베일리 영아 발달 측정 검사 횟수 ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 275 호 ( 2017 . 1 . 1 . ) " 나 627 베일리 영아 발달 측정 검사 의 인정 기준 " - 나 627 베일리 영아 발달 측정 은 영 유아 발달 검사 나 영 유아 건강 검진 상 발달 지연 이 의심 되 어 시행 하 는 경우 에 다음 과 같이 급여 함 . - 다 음 - 가 . 생후 24 개월 까지 : 최대 3 회 나 . 생후 24 개월 초과 ~ 42 개월 : 년 1 회 다 . 생후 42 개월 을 초과 하 였 더라도 발달 수준 이 42 개월 미만 으로 확인 되 는 경우 에 는 사례 별 로 인정 함 . 5 동일 성분 의약품 중복 처방 ○ 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 ( 2013 . 9 . 1 . ) - 동일 요양 기관 에서 같 은 환자 에게 6 개월 동안 동일 성분 의약품 의 투약 일 수 가 214 일 을 초과 하 여 처방 하 는 경우 예외 사항 을 제외 하 고 요양 급여 를 인정 하 지 아니함 . 6 입원 진료비 용 중복 청구 ○ 국민 건강 보험법 제 57 조 ( 부당이득 의 징수 ) 제 1 항 ○ 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ) 제 3 항 제 3 조 ※ 동일 요양 기관 에서 동일 수진 자 의 입원 진료비 를 중복 으로 청구 한 건 에 대하 여 사후 점검 7 자보 · 건보 중복 청구 ○ 국민 건강 보험법 제 57 조 ( 부당이득 의 징수 ) 제 1 항 ○ 국민 건강 보험법 제 58 조 ( 구상권 ) 제 1 항 , 제 2 항 ※ 자동차 보험 으로 청구 된 건 중 동일 요양 기관 에서 건강 보험 으로 도 중복 청구 한 건 에 대하 여 사후 점검 8 의료 급여 정신 과 입원 환자 조제 · 복 약지 도료 등 중복 청구 ○ 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 」 제 9 조 ( 정신 질환 수 가 기준 ) , 제 11 조 ( 정신 질환 입원 및 낮 병동 수가 등 ) ※ 정액 입원 기간 중 타과 협진 시 중복 청구 한 입원 환자 조제 ‧ 복 약지 도료 및 입원 환자 의약품 관리 료 에 대하 여 사후 점검 9 위 탁 진료비 용 중복 청구 ○ 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조 ( 요양 급여 의 의뢰 등 ) ○ 행정 해석 보관 65720 - 668 호 ( 1996 . 6 . 7 . ) " 입원 진료 중 다른 요양 기관 의 진료 의뢰 시 진료 수 가 산정 방법 " - 요양 기관 에 입원 진료 중 인 환자 를 치료 하 는 과정 에서 시설 장비 또는 인력 이 갖추 어 져 있 지 아니하 거나 , 기타 부득이 한 사유 로 해당 진료 가 가능 한 요양 기관 으로 환자 를 의뢰 하 여 처치 및 수술 , 방사선 치료 등 을 받 도록 할 경우 진료 수 가 산정 방법 은 진료 를 의뢰 한 요양 기관 은 의뢰 한 진료 내역 을 포함 하 여 당해 수진 자 의 진료비 명세서 에 “ ○○ 병 ( 의 ) 원 으로 진료 의뢰 ” 을 명기 하 여 청구 하 며 , 진료비 정산 은 해당 요양 기관 간 상호 협의 에 의함 . 10 의과 · 한 의과 협진 중복 청구 ○ 보건복지부 고시 제 2010 - 18 호 ( 2010 . 1 . 28 . ) " 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 으로 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 " - 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 주된 치료 가 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 동시 에 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 중복 진료 비용 은 전액 본인 부담 토록 함 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 ○ 보건복지부 고시 제 2015 - 206 호 ( 2015 . 11 . 27 . ) " 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 의 요양 급여 비용 산정 방법 " - 같 은 날 동일 환자 에 대하 여 각각 진찰 한 경우 라 하 더라도 1 인 의 의사 가 진찰 한 것 이 므로 진찰료 는 1 회 만 요양 급여 비용 을 산정 하 고 그 이외 진찰료 는 비 급여 임 . 11 처방 · 조 제상 이 내역 ○ 국민 건강 보험법 제 57 조 ( 부당이득 의 징수 ) 제 1 항 ○ 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ) 제 3 항 제 3 조 ※ 의료 기관 의 원외 처방 내역 과 약국 의 조제 내역 상 이 건 사후 점검 1213 약국 본인 부담 률 차등 적용 ( V 252 , V 352 ) _ 처방 · 조제 기관 ○ ( 건강 보험 ) 건강 보험법 시행령 제 22 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 다목 3 ) ( 차상 위 ) 건강 보험법 시행령 제 22 조 제 1 항 [ 별표 2 ] 제 3 호 라 목 7 ) ( 의료 급여 ) 의료 급여 법 시행령 제 13 조제 1 항 [ 별표 1 ] 제 1 항 가목 5 ) 나바 , 제 2 항 가목 5 ) 나 아 - 본인 부담 률 ( 건강 보험 ) 상급 종합 병원 · 종합 병원 외래 진료 시 발급 받 은 처방전 에 따라 약국 에서 조제 받 는 경우 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 50 , 40 을 본인 일부 부담 ( 차상 위 , 의료 급여 ) 상급 종합 병원 ․ 종합 병원 외래 진료 시 발급 받 은 처방전 에 따라 약국 에서 조제 받 는 경우 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 ( 단 , 본인 부담액 이 500 원 미만 인 경우 500 원 ) ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 224 호 ( 2018 . 9 . 27 . ) “ 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 ” - 적용 대상 질병 : 100 개 차등 적용 상병 - 특정 기호 : V 252 , V 352 ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 36 호 ( 2018 . 9 . 27 . ) “ 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 ․ 명세서 서식 및 작성 요령 ” - 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 제 6 조 관련 ․ 특정 기호 코드 추가 : 약국 요양 급여 비용 총액 의 본인 부담 률 산정 특례 대상 ( V 252 또는 V 352 ) ․ 특정 기호 코드 신설 : 약국 요양 급여 비용 총액 의 본인 부담 률 산정 특례 대상 에서 제외 하 는 경우 ( V 100 ) ․ 의료 기관 : 처방 내역 단위 특정 내역 구분 코드 “ CT 002 ” 란 에 ‘ V 252 ' 기재 ․ 약국 : 명 일련 단위 특정 내역 구분 코드 “ MT 002 ” 란 에 ‘ V 252 ' 기재 ○ 의료법 시행 규칙 제 12 조 ( 처방전 의 기재사항 등 ) 제 1 항 - 제 8 호 : 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 에 따라 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 가 요양 급여 비용 의 일부 를 부담 하 는 행위 ․ 약제 및 치료 재료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 구분 기호 - 제 9 호 : 의료 급여 법 시행령 별표 1 및 의료 급여 법 시행 규칙 별표 1 의 2 에 따라 수급 자 가 의료 급여 비용 의 전부 또는 일부 를 부담 하 는 행위 ․ 약제 및 치료 재료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 구분 기호 1415 원 외처 방약 제비 미연 계 건 사후 연계 _ 추가 연계 ○ 식품 의 약 품안 전처 허가 범위 초과 및 약제 별 보건 복지 부 고시 초과 건 에 대한 1 차 심 사건 의 미연 계 에 대한 사후 연계 · 추가 연계 ○ 의료 기관 ( 처방 기관 ) 과 약국 ( 조제 기관 ) 의 청구 시점 차이 등 으로 1 차 심사 시 원외 처방 약제 에 대한 심사 조정 내역 이 미 연계 된 건 에 대하 여 사후 점검 16 발사 르 탄 성분 문제 의약품 교환 관련 사후 관리 ○ 식품 의 약 품안 전처 보도 자료 ( ‘ 18 . 7 . 7 . ) ’ 식 약 처 , 불순물 함유 우려 고혈압 치료제 잠정 판매 중지 조치 ‘○ 보건복지부 보도 자료 ( ‘ 18 . 7 . 9 . ) ’ 불순물 우려 고혈압 치료제 사용 한 국민 을 위한 조치 방안 안내 ‘○ 발사 르 탄 성분 고혈압 약제 교환 관련 FAQ 1 ~ 3 차 ( ‘ 18 . 7 . 11 . ~ 13 . ) ○ 식품 의 약 품안 전처 및 보건복지부 보도 자료 ( ‘ 18 . 8 . 6 . ) ’ 식 약 처 , 고 혈압 약 ( 발사 르 탄 ) 관련 중간 조사 결과 발표 ‘○ 식품 의 약 품안 전처 및 보건복지부 보도 자료 ( ‘ 18 . 8 . 23 . ) ’ 식 약 처 , 발사 르 탄 ( 고 혈압 약 원료 ) 전체 품목 조사 완료 ‘ 17 항목 별 재점검 ○ 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 1 장 산정 지침 - 2 - 다 ( 3 ) ( 나 ) - 낮 병동 입 원료 와 동시 산정 된 재진 진찰료 : 예정 된 외래 수술 을 위해 내원 하 는 경우 진찰료 를 산정 하 지 아니한다 . ○ 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 9 장제 1 절 산정 지침 ( 1 ) - 처치 및 수술 야간 · 공휴 가 산 : 응급 진료 가 불가피 하 여 처치 및 수술 을 행한 경우 에 는 소정 점수 의 50 % 를 가산 한다 . ○ 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 9 장제 1 절 산정 지침 ( 10 ) - 내시경 를 이용 한 처치 및 수술 등 에 실시 한 내시 경료 : 처치 및 수술 등 에 내시경 를 이용 한 경우 내시 경료 는 소정 시술 료 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니한다 . ○ 요양 급여 비용 심사 · 지급 업무 처리 기준 제 4 조제 1 항 제 4 호 - 혈액 응고 검사 기준 초과 : 누 100 가 ( 구 나 - 151 ) , 누 100 나 ( 구 나 - 152 ) , 누 100 다 ( 구 나 - 154 ) , 누 100 라 ( 구 나 - 153 ) 를 동시 시행 한 경우 누 - 100 나 ( 구 나 - 152 ) 는 인정 하 지 아니한다 . ○ 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 3 장제 2 절 전산 화 단층 영상 진단 - 상 · 하 지 CT 일 투 초과 : 전산 화 단층 영상 진단 ( CT ) 은 크 게 8 부위 ( 두부 , 안면 및 두 개 기저 , 경부 , 흉부 , 복부 , 척추 , 상지 , 하 지 ) 로 구분 하 여 고시 되 어 있 으므로 , 양측 촬영 이 이루 어 졌 다 하 더라도 해당 항목 의 소정 점수 만 산정 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2013 - 151 호 ( 2013 . 10 . 1 . ) - Sodium hyaluronate 인정 기준 초과 : 퇴행 성 슬관절 의 골관 절염 과 견관절 주위염 에 인정 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 206 호 ( 2018 . 9 . 27 . ) “ 필름 드레싱 류 의 및 필름 드레싱 류 , 항균 성분 함유 의 급여 기준 ” - 필름 드레싱 류 및 필름 드레싱 류 , 항균 성분 함유 는 염증 반응 이 없 는 상처 부위 ( Clean Wound ) 에 사용 하 는 재료 로 1 회 사용 으로 장기간 의 드레싱 유지 가 가능 하 여 처치 횟수 감소 의 장점 이 있 으므로 다음 의 경우 에 실사 용량 으로 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 가 . Central Venous Catheter ( PICC , Port 포함 ) site 나 . Skin Graft Donor site 상기 급여 대상 이외 에 사용 시 는 해당 처치 및 수술료 에 포함 되 므로 그 비용 을 별도 산정 할 수 없 음 18 의과 청구 착오 재점검 ○ 보건복지부 고시 제 2015 - 217 호 ( 2015 . 12 . 14 . ) ( 구 ) “ 나 512 세포 표지 검사 ( Cell Marker Study ) 급여 기준 ” 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 ( 2017 . 12 . 29 . ) ( 신 ) “ 누 081 세포 표지 검사 ( Cell Marker Study ) 의 급여 기준 ” - 세포 표지 검사 는 초기 진단 시 에 는 18 종 이내 , 치료 효과 판정 을 위한 추적 관찰 검사 시 5 종 이내 로 인정 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 151 호 ( 2016 . 8 . 18 . ) ( 구 ) “ 나 231 항원 특이 적 면역 글 로 불린 E 검사 급여 기준 ” 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 ( 2017 . 12 . 29 . ) ( 신 ) “ 누 744 항원 특이 면역 글로불린 [ 정밀 면역 검사 ] 검사 의 급여 기준 ” - 항원 특이 면역 글로불린 [ 정밀 면역 검사 ] - IgE 검사 는 Allergen 종류 에 따라 각각 산정 하 되 , Allergy 질환 진단 시 Skin test 를 우선 시행 함 이 원칙 인 점 을 감안 하 여 항원 특이 면역 글로불린 [ 정밀 면역 검사 ] - IgE 검사 의 종목 수 를 6 종 이내 로 인정 한다 . - 다만 , Skin test 를 시행 하 기 곤란 한 경우 에서 진료 상 반드시 필요 한 경우 에 는 최대 12 종 이내 로 인정 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 99 호 ( 2016 . 6 . 22 . ) 등 “ 입원 중 협의 진찰료 급여 기준 ” - 진료 과목 당 또는 세부 전문 과목 ( 분야 ) 당 산정 횟수 는 상급 종합 병원 , 상급 종합 병원 에 설치 된 치과 대학 부속 치과 병원 은 입원 기간 중 30 일 에 5 회 이내 산정 한다 . 다만 , 중환자실 입원 환자 의 경우 환자 상태 변화 등 으로 인해 필요 한 경우 추가 산정 가능 하 다 . ○ 기타 청구 착오 내역 등 점검 19 중환자실 간호 관리 료 차등 제 ○ 보건복지부 고시 제 2015 - 155 호 ( 2015 . 8 . 28 . ) " 중환자실 간호 인력 확보 수준 에 따른 입원 환자 간호 관리 료 차등 적용 기준 " - 의료법 시행 규칙 제 34 조 [ 별표 4 ] 에서 정한 중환자실 의 시설 ․ 장비 를 갖추 지 못한 경우 는 중환자실 입 원료 를 산정 할 수 없 으며 , 중환자실 을 운영 하 는 요양 기관 은 별지 제 5 호 서식 에 의한 중환자실 입원 환자 간호 관리 료 차 등 제 산정 현황 [ 신규 , 변경 , 분기 ] 통 보서 를 건강 보험 심사 평가 원 에 매분 기말 16 일 부터 20 일 까지 제출 하 여야 하 고 , 미 제출 기관 은 중환자실 차 등 제 최저 등급 간호 관리 료 를 적용 함 . 다만 , 제출 기간 을 도과 하 여 적용 분기 전일 까지 부득이 한 사유 를 소명 하 여 제출 하 는 경우 에 한하 여 확인 된 간호 등급 을 적용 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 209 호 ( 2016 . 11 . 15 . ) “ 간호 인력 확보 수준 에 따른 신생아 중환자실 입원 환자 간호 관리 료 차등 제 ” 20 응급 의료비 미수금 대 지급 기 각건 에 대한 점검 ○ 응급 의료 에 관한 법률 시행령 제 18 조 ( 미수금 대 지급 의 대상 ) 법 제 22 조 에 따른 미수금 대 지급 의 대상 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 지 아니하 는 응급 환자 로 한다 . 1 . 다른 법령 에 의하 여 응급 의료 행위 에 대한 비용 ( 이하 “ 응급 의료 비용 ” 이 라 한다 ) 전액 을 지급 받 는 자 2 . 다른 법령 에 의하 여 응급 의료 비용 의 일부 를 지급 받 는 자 로서 그 나머지 응급 의료 비용 을 부담 할 능력 이 있 는 자 ○ 보건복지부 고시 제 2013 - 158 호 ( 2013 . 10 . 11 . ) , 제 2014 - 83 호 ( 2014 . 5 . 27 . ) Ⅰ . 의료 기관 의 응급 의료 수 가 기준 2 . 산정 기준 가 . 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 5 호 에 의한 응급 의료 기관 이 응급실 에서 응급 환자 또는 응급실 에서 내원 한 환자 에게 응급처치 및 응급 의료 를 행한 경우 에 는 초일 에 한하 여 ( 별표 1 ) 응급 의료 수 가 기준 액표 중 “ 가 ” 응급 의료 관리 료 를 산정 하 되 , 응급 환자 에 해당 되 지 않 는 경우 에 는 환자 본인 이 응급 의료 관리 료 전액 을 부담 한다 . ○ 보건복지부 고시 제 2001 - 40 호 ( 2001 . 7 . 1 . ) , 제 2015 - 241 호 ( 2016 . 1 . 1 . ) 응급 의료 관리 료 는 응급 의료 수 가 기준 - 산정 기준 “ 가 ” 항 에 의거 응급 의료 관리 료 산정 대상 응급 증상 환자 에게 응급처치 및 응급 의료 를 행한 경우 초일 에 한하 여 산정 하 며 “ 초일 에 한하 여 ” 의 의미 는 환자 가 내원 하 여 2 일 이상 응급실 에 체류 하 더라도 내원 당일 에 한 해 1 회 의 응급 의료 관리 료 를 산정 할 수 있 다는 것 임 . ○ 국민 건강 보험법 시행 규칙 [ 별표 6 ] 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 및 부담 률 ( 제 16 조 관련 ) 1 . 요양 급여 비용 의 본인 부담 항목 사 . 「 응급 의료 에 관한 법률 」 에 따라 요양 기관 의 구급차 를 이용 하 여 이송 되 었 을 경우 의 이송 처 치료 및 응급 의료 수 가 기준 에서 정한 응급 의료 관리 료 산정 대상 이 아닌 환자 의 응급 의료 관리 료 . 다만 , 본문 에 따른 응급 의료 관리 료 산정 대상 이 아닌 환자 가 「 공공 보건 의료 에 관한 법률 」 제 12 조 제 2 항 에 따라 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 의료 취 약지 에 위치 한 「 응급 의료 에 관한 법률 」 제 31 조 에 따라 지정 된 지역 응급 의료 기관 에 내원 하 는 경우 에 는 요양 급여 비용 중 「 국민 건강 보험법 」 제 44 조 에 따른 본인 일부 부담금 을 말 한다 . 심사 사후 관리 항목 별 기준 ( 신규 ) ※ 고시 신설 · 변경 에 따라 기준 변경 가능 연번 항 목기 준 ( 관련 근거 ) 1 찬 11 치과 임 플란트 단계 별 중복 청구 ○ 보건복지부 고시 제 2016 - 112 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 “ 치과 임 플란트 인정 기준 ” - 부분 무치악 환자 에 대하 여 악골 내 에 분리 형 식 립 재료 ( 고 정체 , 지대 주 ) 를 사용 하 여 비 귀금속 도 재관 ( PFM Crown ) 보철 수복 으로 시술 된 치과 임 플란트 - 1 인 당 2 개 ( 평생 개념 ) 이내 에서 보험 급여 로 인정 함 . 다만 , 치과 의사 의 의학 적 판단 하 에 불가피 하 게 시술 을 중단 하 는 경우 에 는 평생 인 정개 수 에 포함 되 지 아니함 . - 요양 급여 비용 은 지료 단계 별 로 산정 함 을 원칙 으로 하 며 , 보철 수복 이전 에 진료 가 중단 된 경우 에 는 해당 단계 까지 만 비용 을 산정 함 . - 고 정체 식 립 술 후 골 유착 실패 로 재식 립 을 하 는 경우 에 는 찬 11 - 나 의 소정 점수 50 % 를 1 회 에 한하 여 산정 하 고 ( 산정 코드 세 번 째 자리 에 2 로 기재 ) , 이 경우 고 정체 제거 술 은 별도 산정 하 지 아니하 며 , 사용 된 고 정체 재료 는 인정 함 . ○ 행정 해석 보험 급여 과 - 2076 호 ( 2014 . 6 . 25 . ) 치과 임 플란트 급여 관련 Q & A [ Q 17 ] 치과 임 플란트 는 단계 별 로 재 시술 이 가능 한가요 ? - 골 유착 실패 로 인한 2 단계 고 정체 식 립 술 의 재 시술 1 회 만 가능 함 - 1 단계 ( 진단 및 치료 계획 ) 및 3 단계 ( 보철 수복 ) 의 재 시술 은 인정 되 지 않 음 2 복수 면허 인 진료 건 의 진찰료 중복 청구 ○ 보건복지부 고시 제 2018 - 193 호 , 2018 . 9 . 7 . 시행 “ 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 의 요양 급여 산정 방법 ” - 같 은 날 동일 환자 에 대하 여 각각 진찰 한 경우 라 하 더라도 1 인 의 의사 가 진찰 한 것 이 므로 진찰료 는 1 회 만 요양 급여 비용 을 산정 하 고 그 이외 진찰료 는 비 급여 임 . ○ 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 산정 지침 - 1 - 나 - 다음 각 호의 1 에 해당 하 는 경우 에 는 진찰료 는 1 회 산정 한다 . ( 1 ) 동일 의사 가 동시 에 2 가지 이상 의 상병 에 대하 여 진찰 을 한 경우 ( 2 ) 하나 의 상병 에 대한 진료 를 계속 중 에 다른 상병 이 발생 하 여 동일 의사 가 동시 에 진찰 을 한 경우 ( 재진 진찰료 ) ( 3 ) 동일 한 상병 에 대하 여 2 인 이상 의 의사 가 동일 한 날 에 진찰 을 한 경우 공유 하 기 글 요소