2020 년 도 심사 사후 관리 항목 및 기준 안내 ( 신규 항목 포함 ) 심사관 리부 / 2020 - 10 - 26 ' 심사 사후 관리 ' 에 대한 요양 기관 의 이해 를 돕 고자 심사 사후 관리 업무 에 대한 상세 설명 자료 를 마련 하 였 습니다 . 첨부 파일 참고 하 시 기 바랍니다 . - 문 의 사항 ( 심사관 리부 033 - 739 - 3330 , 3331 ) 심사 사후 관리 업무 안내 심사 사후 관리 개요 □ 심사 사후 관리 정의 〇 심사 사후 관리 는 심사 단계 에서 는 확인 이 곤란 한 건 을 대상 으로 요양 급여 비용 지급 후 에 관련 법령 과 급여 기준 등 에 따른 적합 성 여부 를 검토 하 는 것 입니다 . 〇 또한 결과 의 피드백 을 통해 요양 기관 의 올바른 청구 를 유도 하 는 것 에 그 의의 가 있 습니다 . □ 법 적 근거 〇 국민 건강 보험법 제 41 조 ( 요양 급여 ) 제 2 항 , 제 3 항 , 제 4 항 ② 제 1 항 에 따른 요양 급여 ( 이하 “ 요양 급여 ” 라 한다 ) 의 범위 ( 이하 “ 요양 급여 대상 ” 이 라 한다 ) 는 다음 각 호 와 같 다 . 1 . 제 1 항 각 호 의 요양 급여 ( 제 1 항 제 2 호 의 약제 는 제외 한다 ) : 제 4 항 에 따라 보건복지부 장관 이 비 급여 대상 으로 정한 것 을 제외 한 일체 의 것 2 . 제 1 항 제 2 호 의 약제 : 제 41 조 의 3 에 따라 요양 급여 대상 으로 보건 복지 부 장관 이 결정 하 여 고시 한 것 ③ 요양 급여 의 방법 ․ 절차 ․ 범위 ․ 상한 등 의 기준 은 보건 복지 부령 으로 정한다 . ④ 보건복지부 장관 은 제 3 항 에 따라 요양 급여 의 기준 을 정할 때 업무 나 일상 생활 에 지장 이 없 는 질환 에 대한 치료 등 보건 복지 부령 으로 정하 는 사항 은 요양 급여 대상 에서 제외 되 는 사항 ( 이하 “ 비급 여 대상 ” 이 라 한다 ) 으로 정할 수 있 다 . 〇 국민 건강 보험법 시행 규칙 제 20 조 ( 요양 급여 비용 의 심사 ․ 지급 ) 제 4 항 ④ 요양 급여 비용 심사 결과 통 보 서 및 요양 급여 비용 지급 통 보서 의 서식 과 요양 급여 비용 의 심사 ․ 지급 에 필요 한 사항 은 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 한다 . 〇 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 의 2 ( 요양 급여 비용 의 심사 방법 및 절차 등 ) 제 3 항 제 3 · 5 · 6 호 ③ 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 9 조 에 따른 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 3 . 제 4 조제 2 항 제 2 호 에서 가입자 등 별로 요양 급여 실시 횟수 나 기간 등 을 제한 하 거나 요양 기관 간 연계 확인 이 필요 한 사항 5 . 국가 , 지방 자치 단체 , 공공 기관 등 이 법률 에 근거 하 여 확인 요청 을 하 는 경우 또는 환자 안전 에 관한 중요 사항 등 사회 적 요구 가 있 는 경우 로서 심사 평가 원장 이 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 요양 급여 비용 6 . 기타 명백 한 청구 착오 건 으로 보건 복지 부 장관 의 승인 을 받 아 내역 확인 이 필요 하 다고 인정 되 는 경우 의 요양 급여 비용 2 . 심사 사후 관리 항목 1 ) 신규 항목 ( 1 항목 ) 연 단위 또는 월 단위 등 누적 관리 □ 차 23 - 1 가 . 치석 제거 재 실시 기간 별 수 기료 산정 점검 〇 대상 : 차 23 - 1 가 . 치석 제거 착오 청구 · 지급 건 〇 관련 근거 -「 차 23 - 1 치석 제거 급여 기준 」 ( 고시 제 2017 - 249 호 , 2018 . 1 . 1 . 시행 ) - 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 제 3 호 다목 에 의한 치석 제거 는 비 급여 대상 이나 다음 과 같 은 경우 에 실시 한 치석 제거 ( 차 23 - 1 ) 는 요양 급여 함 . 가 . 차 23 - 1 가 . 1 / 3 악당 ( 1 ) 치주 질환 에 실시 한 부분 치석 제거 ( 2 ) 치주 질환 치료 를 위한 전 처치 로 실시 하 는 전악 치석 제거 ( 3 ) 개심술 전 에 실시 하 는 전악 치석 제거 나 . 차 23 - 1 나 . 전악 후속 치주 질환 치료 없이 전악 치석 제거 만 으로 치료 가 종료 되 는 경우 에 19 세 이상 연 ( 매년 1 월 ~ 12 월 ) 1 회 요양 급여 함 -「 차 23 - 1 가 . 치석 제거 후 동일 부위 에 치석 제거 를 재 실시 할 경우 수 기료 산정 방법 」 ( 고시 제 2013 - 104 호 , 2013 . 7 . 1 . 시행 ) - 치주 질환 치료 에 필요 하 여 차 23 - 1 가 . 치석 제거 를 동일 부위 에 재 실시 하 는 경우 는 다음 과 같이 산정 함 . 가 . 3 개월 이내 : 차 22 치주 치료 후 처치 를 산정 나 . 3 개월 초과 6 개월 이내 : 차 23 - 1 가 . 치석 제거 소정 점수 의 50 % 를 산정 다 . 6 개월 초과 : 차 23 - 1 - 가 . 치석 제거 소정 점수 를 산정 -「 1 - 2 개 치아 에 치석 제거 시 수 가 산정 방법 」 ( 고시 제 2007 - 92 호 , 2007 . 11 . 1 . 시행 ) - 1 - 2 개 치아 에 치석 제거 를 시행 한 경우 차 23 - 1 치석 제거 소정 점수 의 50 % 를 산정 함 2 ) 기존 항목 ( 21 항목 ) 청구 오류 □ 응급 의료비 미수금 대 지급 기 각건 에 대한 응급 의료 관리 료 점검 〇 대상 : 비 응급 의 사유 로 응급 의료비 미수금 대 지급 청구 기 각건 의 응급 의료 관리 료 점검 〇 관련 근거 -「 응급 의료 에 관한 법률 시행령 제 18 조 ( 미수금 대 지급 의 대상 ) 」 법 제 22 조 에 따른 미수금 대 지급 의 대상 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 지 아니하 는 응 급환 자 로 한다 . 1 . 다른 법령 에 의하 여 응급 의료 행위 에 대한 비용 ( 이하 “ 응급 의료 비용 ” 이 라 한다 ) 전액 을 지급 받 는 자 2 . 다른 법령 에 의하 여 응급 의료 비용 의 일부 를 지급 받 는 자 로서 그 나머지 응급 의료 비용 을 부담 할 능력 이 있 는 자 -「 응급 의료 수 가 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2014 - 83 호 , 2014 . 5 . 27 . ) Ⅰ . 의료 기관 의 응급 의료 수 가 기준 2 . 산정 기준 가 . 응급 의료 에 관한 법률 제 2 조제 5 호 에 의한 응급 의료 기관 이 응급실 에서 응급 환자 또는 응급실 에서 내원 한 환자 에게 응급처치 및 응급 의료 를 행한 경우 에 는 초일 에 한하 여 ( 별표 1 ) 응급 의료 수 가 기준 액표 중 “ 가 ” 응급 의료 관리 료 를 산정 하 되 , 응급 환자 에 해당 되 지 않 는 경우 에 는 환자 본인 이 응급 의료 관리 료 전액 을 부담 한다 . 〇 착오 청구 사례 응급 의료비 미수금 대 지급 기각 된 경우 응급 의료 관리 료 점검 질병 코드 ( 명 ) 응급 의료비 미수금 대 지급 심사 결과 진료 내역 사후 점검 결과 K 590 ( 변비 ) 응급 의료 에 해당 하 지 아니하 여 기각 ․ ( V 1100 ) 응급 의료 관리 료 - 중앙 응급 의료 센터 조정 ( 응급 의료 관리 료 - 중앙 응급 의료 센터 ) □ 의과 청구 착오 재점검 〇 대상 : 청구 착오 다발 생 유형 〇 착오 청구 사례 50 % 포도당 주사액 100 ml 을 70 ml 사용 후 70 개 로 청구 진료 내역 단가 ( 원 ) 1 회 ( 투약 ) 일 투 총 투 사후 점검 결과 ( 323 ) 50 % 포도당 100 ml 1 , 327 70 1 1 조정 ( 실사 용량 확인 후 차액 ) 0 . 9 % 생리 식염 주사액 1000 ml 방광 세척 용도 사용 후 정맥 내점 적 주사 수 기료 청구 진료 내역 단가 ( 원 ) 1 회 ( 투약 ) 일 투 총 투 사후 점검 결과 ( 331 ) 0 . 9 % 생 리식 역수 1000 ml 1 , 527 30 1 1 ( KK 053 ) 정맥 내점 적 주사 501 - 1000 ml 2 , 960 1 30 1 조정 ( 정맥 내점 적 주사 수 기료 ) □ 항목 별 재점검 〇 대상 : 급여 기준 적용 착오 다발 생 건 〇 관련 근거 -「 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 1 장 산정 지침 - 2 - 다 ( 3 ) ( 나 ) 」 낮 병동 입 원료 와 동시 산정 된 재진 진찰료 : 예정 된 외래 수술 을 위해 내원 하 는 경우 진찰료 를 산정 하 지 아니한다 . -「 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 9 장제 1 절 산정 지침 ( 1 ) 」 처치 및 수술 야간 · 공휴 가 산 : 응급 진료 가 불가피 하 여 처치 및 수술 을 행한 경우 에 는 소정 점수 의 50 % 를 가산 한다 . -「 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편제 2 부 제 9 장제 1 절 산정 지침 ( 10 ) 」 내시경 를 이용 한 처치 및 수술 등 에 실시 한 내시 경료 : 처치 및 수술 등 에 내시경 를 이용 한 경우 내시 경료 는 소정 시술 료 에 포함 되 므로 별도 산정 하 지 아니한다 . -「 Cerebrolysin concentrate 주사제 ( 품명 : 세레브로 리진 주 등 ) 」 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . ) 〇 착오 청구 사례 재진 진찰료 를 예정 된 수술 로 입원 시 낮 병동 입 원료 와 동시 에 청구 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점검 결과 D 179 ( 상세 불명 의 양성 지방종 성 신 생물 ) ․ ( AA 257 ) 재진 진찰료 - 상급 종합 병원 ․ ( AF 500 ) 낮 병동 입 원료 ․ ( N 0233 ) 연부 조직 종양 적출술 - 피하 양성 종양 조정 ( 재진 진찰료 ) 내시경 검사료 를 내시경 을 이용 한 수술 시 별도 로 청구 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점검 결과 C 159 ( 상세 불명 의 식도 의 악성 신 생물 ) ․ ( E 7611 ) 상부 소화관 내시경 검사 ․ ( Q 7643 ) 내시경 적 상부 소화관 확장 술 - 스텐 트 삽 입 조정 ( 내시경 검사 ) 야간 공휴 가 산 을 응급 하 지 않 은 경우 * 에 ( 예정 된 처치 등 ) 청구 * 응급 하 지 않 은 경우 : 관장 , 피부과 처치 , 염증 성 처치 , 화상 처치 , 부목 또는 캐스트 , 투석 등 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점검 결과 N 181 ( 만성 신장병 ( 1 기 ) ) ․ ( O 7020010 ) 혈액 투석 [ 1 회 당 ] - 야간 또는 ․ ( O 7020050 ) 혈액 투석 [ 1 회 당 ] - 공휴일 조정 ( 야간 공휴 가 산 ) 허가 사항 범위 내 이지만 급여 기준 이외 로 청구 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점검 결과 I 691 ( 뇌내출혈 의 후유증 ) ․ ( 399 ) 세레브로 리진 주 조정 ( 세레브로 리진 주 전액 본인 부담 ) 중복 청구 □ 의료 급여 정신 건강 의 학과 입원 환자 중복 청구 〇 대상 : 정신 건강 의학 과 정액 입원 기간 중 협의 진료 시 중복 청구 한 입원 환자 조제 ‧ 복 약지 도료 및 의약품 관리 료 〇 관련 근거 - 「 의료 급여 수가 의 기준 및 일반 기준 」 제 9 조 ( 정신 질환 수 가 기준 ) ② 정신 질환 에 대한 정액 수가 는 약제 를 제외 한 진찰료 · 입 원료 · 투 약료 · 주 사료 · 정신 요법 료 · 검사료 등 환자 진료 에 필요 한 비용 을 포함 한다 . 다만 , 마약 류 관리 료 는 제 1 조 에 따라 별도 로 산정 할 수 있 다 . 제 11 조 ( 정신 질환 입원 및 낮 병동 수가 등 ) ④ 낮 병동 수가 는 1 식 을 포함 한 1 일 당 정액 수가 로서 낮 병동 을 운영 할 수 있 는 정신 건강 의학 과 전문 의료 급여 기관 에서 . .. ⑥ 정신 건강 의학 과 전문 의료 급여 기관 에서 정신 질환 으로 입원 중 인 환자 가 진료 담당 의 에 의하 여 인정 된 외박 을 할 경우 의 수가 는 1 일 당 정액 수가 로서 제 1 항 에 따른 정신 질 환입 원수가 와 동일 한 기관 등급 을 적용 하 여 . . 〇 착오 청구 사례 정신 건강 의 학과 입원 ( 정액 ) 중 협의 진료 시 입원 환자 조제 · 복 약지 도료 , 입원 환자 의약품 관리 료 청구 진료 과 요양 개시 일자 요양 종료 일자 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점 검결 과 정신 건강 의 학과 ( 입원 ) 2019 . 3 . 1 . 2019 . 3 . 13 . F 200 ( 편집 조현 병 ) ․ ( AR 341 ) 의료 급여 - 정신 건강 의 학과 입원 1 ~ 90 일 G 1 등급 ( 1 일 당 ) ( 병원 이상 ) 내과 ( 협의 진료 ) 2019 . 3 . 3 . 2019 . 3 . 3 . J 040 ( 급 성 후두염 ) ․ ( AH 500 ) 협의 진찰료 - 상급 종합 병원 ․ ( J 2000 ) 입원 환자 조제 복약 지 도료 - 1 일 당 ․ ( AL 557 ) 입원 환자 의약품 관리 료 - 7 일 분 조정 ( 입원 환자 조 제복 약지 도료 , 의약품 관리 료 ) □ 입원 진료비 용 중복 청구 〇 대상 : 동일 요양 기관 , 동일 수진 자 의 입원 진료비 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 의 2 ( 요양 급여 비용 의 심사 방법 및 절차 등 ) 제 3 항 제 3 호 · 5 호 · 6 호 」 ③ 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 9 조 에 따른 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 3 . 제 4 조제 2 항 제 2 호 에서 가입자 등 별로 요양 급여 실시 횟수 나 기간 등 을 제한 하 거나 요양 기관 간 연계 확인 이 필요 한 사항 5 . 국가 , 지방 자치 단체 , 공공 기관 등 이 법률 에 근거 하 여 확인 요청 을 하 는 경우 또는 환자 안전 에 관한 중요 사항 등 사회 적 요구 가 있 는 경우 로서 심사 평가 원장 이 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 요양 급여 비용 6 . 기타 명백 한 청구 착오 건 으로 보건 복지 부 장관 의 승인 을 받 아 내역 확인 이 필요 하 다고 인정 되 는 경우 의 요양 급여 비용 〇 착오 청구 사례 입원 진료비 전체 중복 청구 접수 일자 질병 코드 ( 명 ) 요양 개시 일자 요양 종료 일자 내원 일수 사후 점검 결과 2019 . 4 . 21 . I 209 ( 상세 불명 의 협심증 ) 2019 . 4 . 9 . 2019 . 4 . 15 . 7 2019 . 5 . 20 . I 209 ( 상세 불명 의 협심증 ) 2019 . 4 . 9 . 2019 . 4 . 15 . 7 조정 ( 4 . 9 . ~ 4 . 15 . ( 7 일 간 ) 입원 진료비 중복 ) 입원 진료비 일부 중복 청구 접수 일자 질병 코드 ( 명 ) 요양 개시 일자 요양 종료 일자 내원 일수 사후 점검 결과 2019 . 4 . 9 . G 419 ( 상세 불명 의 뇌전증 지속 상태 ) 2019 . 3 . 30 . 2019 . 3 . 31 . 2 조정 ( 3 . 30 . ~ 3 . 31 . ( 2 일 간 ) 입원 진료비 중복 ) 2019 . 5 . 13 . G 419 ( 상세 불명 의 뇌전증 지속 상태 ) 2019 . 3 . 30 . 2019 . 4 . 30 . 32 □ 자보 ⸱ 건보 중복 청구 〇 대상 : 동일 요양 기관 , 동일 수진 자 의 자동차 보험 과 건강 보험 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 국민 건강 보험법 제 63 조 ( 업무 등 ) 제 1 항 제 1 호 」 ① 심사 평가 원 은 다음 각 호의 업무 를 관장 한다 . 1 . 요양 급여 비용 의 심사 -「 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 의 2 ( 요양 급여 비용 의 심사 방법 및 절차 등 ) 제 3 항 제 5 호 」 ③ 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 9 조 에 따른 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 5 . 국가 , 지방 자치 단체 , 공공 기관 등 이 법률 에 근거 하 여 확인 요청 을 하 는 경우 또는 환자 안전 에 관한 중요 사항 등 사회 적 요구 가 있 는 경우 로서 심사 평가 원장 이 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 요양 급여 비용 〇 착오 청구 사례 자동차 보험 과 건강 보험 입 원료 중복 청구 보험 종별 요양 개시 일자 입원 일수 질병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점 검결 과 자동차 보험 2019 . 02 . 01 20 S 9670 ( 발목 및 발 부위 의 다발 성 근육 및 힘줄 의 손상 , 열상 ) ․ ( AA 155 ) 진찰료 ․ ( AB 307 ) 입 원료 20 일 ․ 물리 치료 건강 보험 2019 . 02 . 10 . 10 B 353 ( 발 백선 ) ․ ( AB 307 ) 입 원료 10 일 ․ 피부 질환 용 제 조정 ( 입 원료 10 일 중복 ) □ 동일 성분 의약품 중복 처방 〇 대상 : 동일 요양 기관 , 동일 수진 자 에게 6 개월 동안 동일 성분 의약품 의 투약 일 수 가 214 일 초과 한 건 〇 관련 근거 -「 동일 성분 의약품 중복 처방 관리 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2013 - 127 호 , 2013 . 9 . 1 . ) 동일 요양 기관 에서 같 은 환자 에게 6 개월 동안 동일 성분 의약품 의 투약 일 수 가 214 일 을 초과 하 여 처방 하 는 경우 요양 급여 를 인정 하 지 아니하 나 , 아래 에 해당 하 는 경우 에 는 예외 로 인정 함 . - 아 래 - 가 . 환자 가 장기 출장 이나 여행 으로 인하 여 의약품 이 소진 되 기 전 처방 을 받 아야 하 는 경우 나 . 의약품 부작용 , 용량 조절 등 으로 약제 변경 이 불가피 하 거나 , 파우더 형태 의 조제 등 으로 인하 여 기존 처방 의약품 중 특정 성분 만 을 구분 하 여 별도 처방 할 수 없 는 경우 다 . 항암제 투여 중 인 환자 이 거나 , 소아 환자 로서 구토 로 인해 약 복용 중 약제 가 소실 된 경우 등 환자 의 귀책 사유 없이 약제 가 소실 ㆍ변질된 경우 ※ “ 동일 성분 의약품 ” 이 라 함 은 국민 건강 보험법 시행령 제 24 조제 3 항 및 ' 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 ' 제 8 조제 2 항 에 의한 ‘ 약제 급여 목록 및 급여 상한 금액 표 ’ 상 의 주성분 코드 를 기준 으로 , 1 ~ 4 째 자리 ( 주성분 일련 번호 ) 와 7 째 자리 ( 투여 경로 ) 가 동일 한 의약품 을 말 함 . 연단 위 또는 월단 위 등 누적 관리 □ 골 밀도 검사 산정 횟수 〇 대상 : 골 밀도 검사 급여 기준 초과 건 〇 관련 근거 -「 골 밀도 검사 의 급여 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2019 - 28 호 , 2019 . 3 . 1 . 시행 ) 다 334 골 밀도 검사 의 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 만 18 세 이상 인 경우 가 . 급여 대상 . .. . .. 나 . 급여 횟수 1 ) 진단 시 1 회 인정 하 되 , 말 단골 ( peripheral bone ) 골 밀도 검사 결과 추가 검사 의 필요 성 이 있 는 경우 1 회 에 한하 여 중심 골 ( central bone ; spine , hip ) 에서 추가 검사 인정 함 . 2 ) 추적 검사 가 ) 추적 검사 의 실시 간격 은 1 년 이상 으로 하 되 , 검사 결과 정상 골 밀도 로 확인 된 경우 는 2 년 으로 함 . 나 ) 치료 효과 판정 을 위한 추적 검사 는 중심 골 ( central bone ; spine , hip ) 에서 실시 한 경우 에 한하 여 인정 함 . 다 ) 위 가 ) , 나 ) 의 규정 에 도 불구 하 고 스테로이드 를 3 개월 이상 복용 하 거나 부갑상선 기능 항 진증 으로 약물 치료 를 받 는 경우 는 종전 골 밀도 검사 결과 에 따라 아래 와 같이 할 수 있 으며 , 이 경우 중 심골 ( central bone ; spine , hip ) 에서 시행 함 . - 아 래 - ( 1 ) 정상 골 밀도 ( T - score ≥ - 1 ) 인 경우 : 첫 1 년 에 1 회 측정 , 그 이후 부터 는 2 년 에 1 회 ( 2 ) T - score ≤ - 3 인 경우 : 첫 1 년 은 6 개월 에 1 회 씩 , 그 이후 부터 는 1 년 에 1 회 라 ) 임신 과 연관 된 골다공증 성 ( Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis ) 골절 이 의심 되 는 경우 6 개월 간격 으로 2 회 마 ) 환자 의 장기 부재 , 진료 일정 등 불가피 한 사유 로 추적 검사 실시 간격 을 충족 하 지 못하 는 경우 4 주 범위 내 에서 인정 2 . 만 10 세 이상 ~ 만 18 세 미만 인 경우 골 밀도 검사 의 국내 소아 청소년 참고 치가 있 는 다 334 가 양방 사선 ( 광자 ) 골 밀도 검사 ( DXA ) 를 이용 하 여 아래 와 같이 실시 한 경우 선별 급여 하 며 , 본인 부담 률 은 「 선별 급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준 」 에 따라 80 % 로 적용 함 - 아 래 - 가 . 급여 대상 . .. . .. 나 . 급여 횟수 1 ) 진단 시 1 회 인정 2 ) 추적 검사 가 ) Z - score 〉 - 1 . 0 인 경우 : 2 년 에 1 회 나 ) - 2 . 0 ≤ Z - score ≤ - 1 . 0 인 경우 : 1 년 에 1 회 다 ) Z - score 〈 - 2 . 0 인 경우 : 첫 1 년 은 6 개월 에 1 회 , 그 이후 부터 는 1 년 에 1 회 라 ) 환자 의 장기 부재 , 진료 일정 등 불가피 한 사유 로 추적 검사 실시 간격 을 충족 하 지 못하 는 경우 4 주 범위 내 에서 인정 다 . 검사 결과 제출 「 요양 급여 비용 청구 방법 , 심사 청구서 · 명세서 서식 및 작성 요령 」 에 따라 명세서 ‘ 특정 내역 ( JT 024 ) ' 란 에 검사 결과 를 작성 · 청구 함 □ 베일리 영아 발달 측정 검사 횟수 〇 대상 : 베일리 영아 발달 측정 검사 급여 기준 초과 건 〇 관련 근거 -「 나 627 베일리 영아 발달 측정 검사 의 인정 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 275 호 , 2017 . 1 . 1 . ) 나 627 베일리 영아 발달 측정 은 영 유아 발달 검사 나 영 유아 건강 검진 상 발달 지연 이 의심 되 어 시행 하 는 경우 에 다음 과 같이 급여 함 . - 다 음 - 가 . 생후 24 개월 까지 : 최대 3 회 나 . 생후 24 개월 초과 ~ 42 개월 : 년 1 회 다 . 생후 42 개월 을 초과 하 였 더라도 발달 수준 이 42 개월 미만 으로 확인 되 는 경우 에 는 사례 별 로 인정 함 . □ 비 자극 검사 산정 횟수 〇 대상 : 비 자극 검사 급여 기준 초과 건 〇 관련 근거 -「 산전 진찰 목적 으로 시행 하 는 검사 의 요양 급여 범위 」 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 , 2017 . 12 . 29 . ) 임신 24 주 이상 자궁 수축 이 없 는 임부 에게 임신 기간 중 에 입원 , 외래 불문 하 고 1 회 만 인정 하 며 , 다 태 임신 의 경우 에 도 1 회 만 산정 함 . 다만 , 35 세 이상 임부 에 한하 여 1 회 를 추가 로 인정 함 . 인정 횟수 를 초과 하 여 시행 한 경우 에 는 전액 본인 부담 토록 함 . □ 치과 임 플란트 단계 별 중복 청구 점검 〇 대상 : 치과 임 플란트 1 - 3 단계 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 치과 임 플란트 인정 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 112 호 , 2016 . 7 . 1 . 시행 ) 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 [ 별표 2 ] 비 급여 대상 4 . 바 에 따른 65 세 이상 치과 임 플란트 의 요양 급여 대상 등 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 1 . 급여 대상 가 . 부분 무치악 환자 에 대하 여 악골 ( Maxilla or Mandible ) 내 에 분리 형 식 립 재료 ( 고 정체 , 지대 주 ) 를 사용 하 여 비 귀금속 도 재관 ( PFM Crown ) 보철 수복 으로 시술 된 치과 임 플란트 나 . 적용 개수 - 1 인 당 2 개 ( 평생 개념 ) 이내 에서 보험 급여 를 원칙 으로 함 . 다만 , 치과 의사 의 의학 적 판단 하 에 불가피 하 게 시술 을 중단 하 는 경우 에 는 평생 인 정개 수 에 포함 되 지 아니함 다 . ... . .. 2 . 수 가 산정 방법 가 . 치과 임 플란트 요양 급여 비용 은 진료 단계 별 로 산정 함 을 원칙 으로 하 며 , 보철 수복 이전 에 진료 가 중단 된 경우 에 는 해당 단계 까지 만 비용 을 산정 함 나 . 찬 11 - 나 . 치과 임 플란트 - 고 정체 ( 본체 ) 식 립 술 의 재 수술 인정 기준 - 고 정체 식 립 술 도중 재식 립 을 하 는 경우 에 는 일련 의 과정 으로 인정 하 지 아니함 - 고 정체 식 립 술 후 골 유착 실패 로 식 립 된 고 정체 를 제거 하 고 재식 립 하 는 경우 에 는 찬 11 - 나 의 소정 점수 50 % 를 1 회 에 한하 여 산정 하 고 ( 산정 코드 세 번 째 자리 에 2 로 기재 ) , 이 경우 고 정체 제거 술 은 별도 산정 하 지 아니하 며 , 사용 된 고 정체 재료 는 인정 함 3 . 치료 재료 - 식 립 재료 고 정체 ( Fixture ) 와 지대 주 ( Abutment ) 는 별도 산정 하 고 , 그 외 재료 ( Cover Screw , Healing Abutm ent 등 ) 및 보철 수복 재료 는 찬 11 치과 임 플란트 소정 점수 에 포함 되 어 별도 산정 할 수 없 음 . 다만 , 맞춤 형 지대 주 ( Custom Abutment ) 는 비 급여 함 ( 시술 행위 는 급여 ) 4 . ... . .. 〇 착오 청구 사례 동일 한 등록 번호 로 요 양개 시일 을 상이 하 게 중복 청구 요양 개시 일자 진료 내역 특정 내역 ( 등록번호 ) 사후 점검 결과 20180101 ( UB 111 ) 치과 임 플란트 - 1 단계 1 회 3430000000000 20180308 ( UB 111 ) 치과 임 플란트 - 1 단계 1 회 3430000000000 조정 □ 헤모글로빈 A 1 c 검사 횟수 〇 대상 : 헤모글로빈 A 1 c 검사 급여 기준 초과 건 〇 관련 근거 -「 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 의 급여 기준 」 ( 보건복지부 고시 제 2017 - 265 호 , 2018 . 1 . 1 . ) 당뇨병 환자 에게 시행 하 는 혈당 조절 지표 검사 인 누 304 프 락 토 자민 [ 화학 반응 - 장비 측정 ] 과 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 의 급여 기준 은 다음 과 같이 함 . - 다 음 - 나 . 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 는 혈당 조절 상태 를 반영 하 는 검사 의 특성 을 고려 하 여 실시 하 되 , 1 년 에 6 회 이내 로 인정 함 . -「 누 303 1 . 5 - Anhydro - D - Glucitol 및 누 304 프 락 토 자민 과 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 의 급여 기준 」 ( 보건 복지 부 고시 제 2019 - 315 호 , 2020 . 1 . 1 . ) 누 303 1 . 5 - Anhydro - D - Glucitol [ 화학 반응 - 장비 측정 ] 및 누 304 프 락 토 자민 [ 화학 반응 - 장비 측정 ] 과 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 는 다음 과 같이 요양 급여 를 인정 함 . - 다 음 - 나 . 누 306 헤모글로빈 A 1 c 검사 는 1 년 에 6 회 이내 로 인정 함 . 요양 기관 간 연계 □ 복수 면허 인 진료 건 진찰료 중복 청구 〇 대상 : 복수 면허 의료인 이 개설 또는 근무 하 는 요양 기관 에서 같 은 날 , 동일 환자 의 진찰료 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 개설 하 는 요양 기관 의 요양 급여 비용 산정 방법 」 ( 보건복지부 고시 제 2018 - 193 호 , 2018 . 9 . 7 . ) 같 은 날 동일 환자 에 대하 여 각각 진찰 한 경우 라 하 더라도 1 인 의 의사 가 진찰 한 것 이 므로 진찰료 는 1 회 만 요양 급여 비용 을 산정 하 고 그 이외 진찰료 는 비 급여 임 . -「 건강 보험 요양 급여 비용 제 1 편 제 2 부 제 1 장 기본 진료 료 산정 지침 - 1 - 나 」 다음 각 호의 1 에 해당 하 는 경우 에 는 진찰료 는 1 회 산정 한다 . ( 1 ) 동일 의사 가 동시 에 2 가지 이상 의 상병 에 대하 여 진찰 을 한 경우 ( 2 ) 하나 의 상병 에 대한 진료 를 계속 중 에 다른 상병 이 발생 하 여 동일 의사 가 동시 에 진찰 을 한 경우 ( 재진 진찰료 ) ( 3 ) 동일 한 상병 에 대하 여 2 인 이상 의 의사 가 동일 한 날 에 진찰 을 한 경우 〇 착오 청구 사례 복수 면허 ( 의과 , 치과 , 한 의과 ) 의료인 이 근무 하 는 요양 기관 에서 같 은 날 동일 환자 진찰료 중복 청구 요양 기관 명 요양 개시 일자 상병 코드 ( 명 ) 진료 내역 사후 점검 결과 A 의 원 2018 . 10 . 11 M 5457 ( 요통 , 요천 부 ) ․ ( AA 154 ) 초진 진찰료 ․ 이학 요법 료 진찰료 1 회 만 인정 B 한 의원 2018 . 10 . 11 M 171 ( 기타 원발성 무릎 관 절증 ) ․ ( 10100 ) 초진 진찰료 ․ 침술 , 부항 술 □ 발사 르 탄 교환 관련 사후 관리 〇 대상 : 발사 르 탄 성분 함유 의약품 교환 , 재 처방 , 조제 및 대체 조제 한 건 〇 관련 근거 - 식 약 처 , 불순물 함유 우려 고혈압 치료제 잠정 판매 중지 조치 ( 식품 의 약 품안 전처 보도 자료 , 2018 . 7 . 7 . ) - 불순물 우려 고혈압 치료제 사용 한 국민 을 위한 조치 방안 안내 ( 보건복지부 보도 자료 , 2018 . 7 . 9 . ) - 발사 르 탄 성분 고혈압 약제 교환 관련 FAQ 1 ~ 3 차 ( 2018 . 7 . 11 . ~ 13 . ) - 식 약 처 , 발사 르 탄 ( 고 혈압 약 원료 ) 전체 품목 조사 완료 ( 식품 의 약 품안 전처 및 보건복지부 보도 자료 , 2018 . 8 . 23 . ) □ 약국 본인 부담 률 차등 적용 _ 처방 기관  조제 기관 〇 대상 : 처방 기관 또는 조제 기관 에서 약국 본인 부담 률 차등 적용 관련 특정 기호 누락 청구 건 〇 관련 근거 - 국민 건강 보험법 시행령 19 조제 1 항 [ 별표 2 ] 제 1 호 다목 3 ) , 제 3 호 라 목 7 ) - 상급 종합 병원 외래 진료 시 에 는 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 50 , 종합 병원 외래 진료 시 에 는 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 40 에 해당 하 는 금액 을 본인 부담금 으로 함 - 차상 위 ( E , F ) 대상자 가 상급 종합 병원 또는 종합 병원 외래 진료 시 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 3 . 다만 , 본인 부담액 이 500 원 미만 이 되 는 경우 에 는 500 원 을 본인 부담금 으로 함 - 의료 급여 법 시행령 제 13 조제 1 항 [ 별표 1 ] 제 1 호 바 목 , 제 2 호 아목 상급 종합 병원 또는 종합 병원 외래 진료 시 약국 요양 급여 비용 총액 의 100 분 의 97 에 해당 하 는 금액 을 기금 에서 부담 . 다만 , 본인 부담액 이 500 원 미만 이 되 는 경우 에 는 500 원 을 본인 부담금 으로 함 - 의료법 시행 규칙 제 12 조 ( 처방전 의 기재사항 등 ) 제 1 항 제 8 호 및 제 9 호 8 . 국민 건강 보험법 시행령 별표 2 에 따라 건강 보험 가입자 또는 피부 양자 가 요양 급여 비용 의 일부 를 부담 하 는 행위 ․ 약제 및 치료 재료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 구분 기호 9 . 의료 급여 법 시행령 별표 1 및 의료 급여 법 시행 규칙 별표 1 의 2 에 따라 수급 자 가 의료 급여 비용 의 전부 또는 일부 를 부담 하 는 행위 ․ 약제 및 치료 재료 에 대하 여 보건복지부 장관 이 정하 여 고시 하 는 본인 부담 구분 기호 - 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 6 조 [ 별표 6 ] ( 보건복지부 고시 제 2018 - 224 호 , 2018 . 9 . 27 . ) □ 원외 처방 약제 비 미연 계 건 사후 연계  추가 연계 〇 대상 : 의료 기관 처방 내역 심사 조정 건 중 약국 조제 내역 미연 계 건 □ 위탁 진료비 용 중복 청구 〇 대상 : 진료 의뢰 한 요양 기관 과 의뢰 받 은 요양 기관 의 진료비 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 국민 건강 보험 요양 급여 의 기준 에 관한 규칙 제 6 조 ( 요양 급여 의 의뢰 등 ) 」 ① 요양 기관 은 가입자 등 에게 적절 한 요양 급여 를 행하 기 위하 여 필요 한 경우 에 는 다른 요양 기관 에게 요양 급여 를 의뢰 할 수 있 다 . ② 제 1 항 의 규정 에 의하 여 요양 급여 를 의뢰 받 은 요양 기관 은 가입자 등 의 상태 가 호전 되 었 을 때 에 는 요양 급여 를 의뢰 한 요양 기관 이나 1 단계 요양 급여 를 담당 하 는 요양 기관 으로 가입자 등 을 회송 할 수 있 다 . ③ 요양 기관 이 제 1 항 의 규정 에 의하 여 요양 급여 를 의뢰 하 는 경우 에 는 별지 제 4 호 서식 에 의한 요양 급여 의뢰서 를 , 제 2 항 의 규정 에 의하 여 가입자 등 을 회송 하 는 경우 에 는 별지 제 5 호 서식 에 의한 요양 급 여회 송서 를 가입자 등 에게 발급 하 여야 한다 . 이 경우 요양 기관 은 의뢰 또는 회송 받 은 요양 기관 의 요청 이 있 는 때 에 는 진료 기록 의 사본 등 요양 급여 에 관한 자료 를 제공 하 여야 한다 . -「 입원 진료 중 다른 요양 기관 의 진료 의뢰 시 진료 수 가 산정 방법 」 ( 행정 해석 보관 65720 - 668 호 , 1996 . 6 . 7 . ) 요양 기관 에 입원 진료 중 인 환자 를 치료 하 는 과정 에서 시설 장비 또는 인력 이 갖추 어 져 있 지 아니하 거나 , 기타 부득이 한 사유 로 해당 진료 가 가능 한 요양 기관 으로 환자 를 의뢰 하 여 처치 및 수술 , 방사선 치료 등 을 받 도록 할 경우 진료 수 가 산정 방법 은 진료 를 의뢰 한 요양 기관 은 의뢰 한 진료 내역 을 포함 하 여 당해 수진 자 의 진료비 명세서 에 “ ○○ 병 ( 의 ) 원 으로 진료 의뢰 ” 을 명기 하 여 청구 하 며 , 진료비 정산 은 해당 요양 기관 간 상호 협의 에 의함 . □ 의과  한 의과 협진 중복 청구 〇 대상 : 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 요양 기관 에서 같 은 날 , 동일 상병 으로 의과 ⸱ 한 의과 중복 청구 건 〇 관련 근거 -「 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 으로 진료 시 요양 급여 비용 산정 방법 」 ( 보건복지부 고시 제 2010 - 18 호 , 2010 . 1 . 28 . ) 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 통증 완화 등 동일 목적 의 진료 가 실시 된 경우 우선 적 으로 주된 치료 가 이루 어 진의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 요양 급여 비용 을 산정 하 고 , 동시 에 이루어진 의 ( 한의 ) 과 요양 기관 의 중복 진료 비용 은 전액 본인 부담 토록 함 . 이 때 , 선행 된 분야 즉 시계열 상 먼저 이루어진 분야 의 진료 를 주된 치료 로 봄 〇 착오 청구 사례 동일 대표자 가 개설 한 동일 소재지 요양 기관 에서 같 은 날 동일 상병 에 대하 여 동일 목적 으로 진료 후 청구 요양 기관 명 요양 개시 일자 상병 코드 ( 명 ) 진료 내역 비고 사후 점검 결과 A 한 의원 2019 . 10 . 11 M 5457 ( 요통 , 요천 부 ) ․ ( 10200 ) 재진 진찰료 ․ 침술 ․ 부항 술 선행 진료 인정 B 의 원 2019 . 10 . 11 M 5457 ( 요통 , 요천 부 ) ․ ( AA 254 ) 재진 진찰료 ․ 이학 요법 료 후행 진료 조정 ( 전액 본인 부담 ) □ 처방  조 제상 이 내역 〇 대상 : 의료 기관 의 처방 내역 과 약국 의 조제 내역 상 이 건 〇 관련 근거 -「 요양 급여 비용 심사 ․ 지급 업무 처리 기준 제 4 조 의 2 ( 요양 급여 비용 의 심사 방법 및 절차 등 ) 제 3 항 제 3 호 · 5 호 · 6 호 」 ③ 심사 평가 원 은 다음 각 호 의 어느 하나 에 해당 하 는 경우 에 는 제 9 조 에 따른 요양 급여 비용 의 지급 후 심사 내역 에 대한 확인 을 할 수 있 다 . 3 . 제 4 조제 2 항 제 2 호 에서 가입자 등 별로 요양 급여 실시 횟수 나 기간 등 을 제한 하 거나 요양 기관 간 연계 확인 이 필요 한 사항 5 . 국가 , 지방 자치 단체 , 공공 기관 등 이 법률 에 근거 하 여 확인 요청 을 하 는 경우 또는 환자 안전 에 관한 중요 사항 등 사회 적 요구 가 있 는 경우 로서 심사 평가 원장 이 확인 이 필요 하 다고 인정 하 는 요양 급여 비용 6 . 기타 명백 한 청구 착오 건 으로 보건 복지 부 장관 의 승인 을 받 아 내역 확인 이 필요 하 다고 인정 되 는 경우 의 요양 급여 비용 〇 착오 청구 사례 비급 여 또는 100 / 100 전액 본인 부담 적용 착오 구분 분류 명 및 품명 단가 ( 원 ) 1 회 ( 투약 ) 일 투 총 투 청구 금액 ( 원 ) 사후 점 검결 과 처방 내역 ( 114 ) 모 빅 캡 술 7 . 5 ( 119 ) 리리카 캡슐 ( 100 / 100 본인 부담 ) 268 1 1 15 4 , 020 조제 내역 ( 114 ) 모 빅 캡 술 7 . 5 ( 119 ) 리리카 캡슐 268 528 1 1 1 1 15 15 4 , 020 7 , 920 조정 ( 리리카 캡슐 100 / 100 본인 부담 ) 1 회 투 약량 , 일 투 , 총 투 등 투여 횟수 착오 구분 분류 명 및 품명 단가 ( 원 ) 1 회 ( 투약 ) 일 투 총 투 청구 금액 ( 원 ) 사후 점 검결 과 처방 내역 ( 131 ) 유니 알 점안 액 ( 131 ) 톨 론 점안 액 4 , 440 1 , 660 1 1 1 1 3 2 13 , 320 3 , 320 조제 내역 ( 131 ) 유니 알 점안 액 ( 131 ) 톨 론 점안 액 4 , 440 1 , 660 10 1 1 1 3 2 133 , 200 3 , 320 조정 ( 유니 알 점안 액 차액 ) 처방 의약품 이외 조제 의약품 청구 구분 분류 명 및 품명 단가 ( 원 ) 1 회 ( 투약 ) 일 투 총 투 청구 금액 ( 원 ) 사후 점 검결 과 처방 내역 ( 232 ) 유파 론 정 ( 222 ) 레드 로 피정 124 146 1 1 3 3 3 3 130 152 조제 내역 ( 232 ) 유파 론 정 ( 222 ) 레드 로 피정 ( 132 ) 아바 미스 나 잘 스프레이 124 146 11 , 376 1 1 1 3 3 1 3 3 1 130 152 11 , 376 조정 ( 아바 미스 나 잘 스프레이 ) 공유 하 기 글 요소