다른 나라 의 의료 제도 살펴보 기 요즘 정치가 들 이나 재계 에서 많이 쓰 는 말 이 글로벌 스탠더드 다 . 물론 자신 들 이 유리 할 때 만 끌 어 오 는 말 이 지만 합당 한 기준 에 는 맞추 어 가 는 것 은 타당 한 일 이 다 . 의료 제도 에서 의 글로벌 스탠더드 는 어떤 것 인지 몇몇 나라 의 의료 제도 를 살펴보 고 우리 나라 의 의료 현실 과 비교 해 보 는 것 이 무상 의료 의 가능 성 과 나아갈 바 를 고민 하 는 데 도움 이 될 것 이 다 . 의료 제도 의 유형 각론 에 들어가 기 전 에 이해 를 돕 기 위해 의료 제도 의 기본 적 인 형태 에 대해서 간략 한 설명 이 필요 할 듯 하 다 . 각국 의 의료 제도 는 각각 의 특성 이 있 어서 몇 개 의 테두리 안 에 집어넣 기 는 곤란 한 점 이 있 다 . 단지 이해 를 돕 기 위해 대표 적 인 유형 으로 이야기 하 고 각 나라 별 로 실제 현황 에 대해 살펴보 겠 다 . 국가 보건 서비스 ( National Health Service , NHS 영국 유형 ) 영국 및 호주 등 영 연방 국가 들 과 약간 의 차이 는 있 지만 , 이탈리아 , 스페인 , 덴마크 , 아일랜드 , 핀란드 등 에서 실시 되 고 있 는 제도 이 다 . NHS 는 국가 내 거주 하 는 모든 사람 들 에 지불 능력 , 신분 , 직업 , 지위 , 성 , 연령 에 관계없이 포괄 적 인 의료 서비스 를 무료 제공 한다 . NHS 의 조직 은 전국 적 으로 통일 되 어 있 고 그 재정 은 국가 예산 에서 관리 하 며 ( 대개 조세 수입 ) , 각 지역 별 로 지역 보건 협의회 가 구성 되 어 지역 주민 들 로 하여금 지역 보건 서비스 가 향상 되 도록 영향력 을 행사 할 수 있 게 해준다 . 의료비 의 상승 을 억제 하 면서 도 투자 비용 에 비해 국민 건강 수준 을 높일 수 있 다 . 또 질병 의 예방 에 의사 가 노력 해야 하 는 동기 를 부여 한다 . 또 , 모든 국민 이 소득 이 아니 라 필요 에 의해 치료 를 받 을 수 있 는 장점 이 있 는 반면 진료 나 수술 을 위해 길 게 대기 해야 하 는 경우 가 많 고 의사 가 환자 에게 보다 나 은 서비스 를 제공 해야 할 동기 부여 가 어려워 진료 서비스 향상 이 어렵 다는 점 이 단점 이 다 . 의료 보험 ( 독일 유형 ) 독일 의 질병 보험 이 효시 가 된 사회 보험 방식 이 다 . 독일 , 프랑스 , 벨기에 , 네 델 란 드 , 오스트리아 , 스위스 , 대만 , 일본 , 한국 등 여러 나라 가 도입 하 고 있 다 . 보험 의 방식 과 기술 을 이용 하 여 개인 적 으로 예측 할 수 없 는 의료 비 부담 의 위협 으로부터 사회 구성원 들 을 보호 하 기 위해 , 적용 대상자 모두 를 강제 로 가입 시켜 피보험자 와 사용자 가 보험료 를 분담 하 도록 하 고 재정 의 일부 만 을 담당 하 는 정부 가 급여 의 내용 과 방법 을 정하 여 , 비 영리 법인 인 보험자 가 자격 관리 , 보험료 징수 및 급여 관리 업무 를 담당 하 고 있 다 . 이 의료 보험 도 보험자 와 피보험자 , 그리고 의료 기관 사이 의 관계 에 따라 다시 세 가지 형태 로 나눌 수 있 다 . 현금 배상 형 프랑스 , 벨기에 , 룩셈부르크 등 에서 실시 하 는 현금 배상 형 이 다 . 피보험자 ( 환자 ) 는 자유 의사 에 따라 의료 기관 을 이용 하 고 진료비 를 지불 한 후 영수증 을 보험자 ( 보험 공단 ) 에게 주 면 일정 한 비율 의 상환 받 는다 . 즉 , 감기 환자 가 어떤 의원 이 든지 자유로이 이용 하 고 난 뒤 , 그 영수증 을 보험 공단 에 제출 하 고 나 면 그 일부 를 돌려준다는 것 이 다 . 이 방식 은 환자 의 의료 기관 선택 권 을 최대한 보장 하 지만 보험자 가 의료 공급 체계 에 대해 영향력 이 거의 전무 하 여 의료 공급 체계 의 합리 화 를 촉진 시킬 수 가 없 다 . 여기 에 의료 이용 시 목돈 이 있 어야 하 므로 저소득층 에 불리 하 다 . 직접 서비스 형 독일 , 한국 , 일본 등 세계 에서 가장 보편 적 으로 실시 되 는 방식 으로 직접 서비스 형 이 있 다 . 환자 가 병 / 의원 을 이용 할 때 진료비 를 부담 하 지 않 거나 일부 만 을 부담 하 면 , 병 / 의원 이 나머지 진료비 를 보험자 에게 청구 하 는 방식 이 다 . 즉 , 우리 나라 에서 처럼 진료비 가 10 만 원 이 면 그 중 본인 부담 은 5 만 원 이 고 , 나머지 5 만 원 은 병원 에서 보험 공단 에 제출 하 면 지급 하 는 방식 이 다 . 의료 서비스 의 질 , 양 및 비용 에 대한 영향력 을 보험자 가 행사 할 수 있 어 의료 공급 체계 의 합리 화 를 촉진 시킬 수 가 있 다 . 또 저소득층 에 유리 하 다 . 그러나 의료 기관 과 보험자 사이 의 갈등 이 생길 소지 가 크 다 . 변이 형 변이 형 의료 보험 은 보험자 가 의료 기관 을 직접 소유 하 거나 계약 하 여 피보험자 들 에게 포괄 적 인 의료 서비스 를 제공 함 으로써 의료비 를 절감 하 고자 하 는 유형 이 다 . 이 형태 는 주로 남미 국가 들 이 채택 하 고 있 으며 , 미국 의 건강 유지 기구 ( HMS ) 도 여기 에 속한다 . 직접 서비스 형 에 비하 여 의료인 과 보험자 간 의 갈등 , 피보험자 들 의 의료 기관 선택 권 의 박탈 과 의료 서비스 제 공량 의 최소 화 등 이 문제 될 수 있 다 . 보험 공단 이 의료 기관 을 소유 할 경우 원가 절감 을 위해 노력 할 것 이 며 HMS 같이 선불 제 로 미리 계약 하 는 경우 는 어차피 진료 의 양 에 관계없이 수가 가 미리 주어지 므로 가급적 이 면 최소 의 의료 서비스 를 제공 하 려 할 것 이 다 . 즉 , 의료 이용 을 줄인다는 이야기 가 뒤집 으면 환자 들 에게 는 최소한 의 의료 서비스 를 공급 하 는 것 으로 인식 되 소비자 들 의 불만 이 크 다 . 의료 보호 미국 과 같이 민간 의료 보험 이 발달 한 나라 에서 보험료 부담 능력 이 없 는 사람 들 에 대해서 공 적 부조 방식 으로 의료 를 보장 하 는 것 을 의료 보호 라 한다 . 우리 나라 에서 도 저소득층 에게 의료 보호 의 형태 로 의료 급여 를 제공 하 고 있 다 . 각국 의 의료 제도 - 미국 , 영국 , 스웨덴 , 캐나다 , 독일 , 대만 미국 의 의료 제도 - 최 첨단 의학 의 빛 과 그늘 유럽 국가 들 과 는 달리 사회 보장 에 대한 개념 이 적 고 , 가능 한 모든 것 을 시장 의 기능 에 맡기 려고 노력 하 는 국가 가 바로 미국 이 다 . 따라서 미국 의 보험 제도 는 유럽 의 국가 나 다른 나라 와 도 많 은 차이 를 보이 고 있 다 . 미국 은 양대 의료 제도 인 민간 보험 과 의료 보호 제도 가 있 다 . 민간 보험 에 2 억 6 천만 인구 중 1 억 8 천만 이 속해 있 으며 , 의료 보호 제도 에 약 8 천만 명 이 속해 있 다 . 이 중 중복 되 는 경우 를 빼 고 아무 보험 에 도 안 든 사람 이 3500 만 명 에 이르 는 데 이 들 은 첫째 로 보험 혜택 을 필요 로 하 지 않 는 엄청난 부자 거나 혹은 저소득층 중 에서 가입 하 지 않 는 사람 들 이 다 . 현재 도 국가 와 민간 에서 미국 의 의료 보호 제도 와 의료 보험 제도 에 막대 한 지출 을 하 고 있 다 . 그러나 지출 이 커져 가 는데 도 주요 건강 지표 에서 하위 권 을 유지 하 는 등 성과 가 적 은 점 이 미국 보건 당국 의 고민 이 다 . 사례 1 : " 스미스 씨 는 소 도시 에서 자동차 딜러 를 하 고 있 다 . 연 소득 이 미국 가구 소득 의 평균치 보다 조금 많 은 43 , 000 달러 ( 약 4 천 5 백만 원 ) 정도 된다 . 자영업 자 인 스미스 씨 는 개인 적 으로 민간 의료 보험 에 가입 했 다 . 매년 9 , 000 달러 ( 약 940 만 원 ) 을 내 고 있 다 . 스미스 씨 가 부담 하 는 의료 보험료 는 다른 가구 의 의료 보험 비 와 유사 한 수준 인 연소 득 의 21 % 지만 매년 의료 보험 비 가 인상 되 어 좀 더 저렴 한 보험 을 생각 중 이 다 . 보험 이 바뀌 었 을 때 보험 의 적용 범위 와 상환 규모 에 대한 규칙 도 바뀐다는 것 을 잘 알 기 에 아직 망설이 고 있 다 . "" 존스 홉킨스 병원 에 근무 하 는 케리 는 병원 원무 업무 를 맡 고 있 는데 최근 동료 직원 이 그만둔 바람 에 심한 스트레스 를 받 고 있 다 . 새로 온 동료 가 업무 에 익숙 하 지 못해 일 이 가중 되 었 기 때문 이 다 . 하기야 이해 가 되 기 도 하 는 것 이 존스 홉킨스 병원 은 500 가지 의 서로 다른 보험 제도 에 따른 결제 방식 으로 8 , 000 가지 의 요금 분류 체계 를 갖 고 있 다 . 수십 개 의 제도 에 따른 다양 한 규칙 들 을 꿰 고 있 어야 하 는데 이 들 중 대다수 가 종종 바뀐다 . 케리 가 처음 근무 를 시작 하 였을 때 병원 청구서 를 해독 하 려고 해도 거의 이해 할 수 없 어 한참 을 고생 하 였 던 것 이 기억 이 난다 . " 미국인 은 고액 의 보험료 를 지불 하 면서 의료 보험 에 가입 되 어 있 다 . 미국 에서 대 기업 이나 공공 기관 에 종사 하 는 직장인 들 에게 는 직장 의료 보험 이 제공 되 지만 그 외 의 일반인 들 은 개인 적 으로 의료 보험 에 가입 하 여야 하 며 그러 한 경우 의료 보험료 가 매우 비싸 게 적용 되 므로 소 규모 자영 사업 에 종사 하 고 있 는 사람 들 은 의료 보험 에 가입 되 지 않 은 경우 가 대부분 이 다 . 의료 보험 은 여러 가지 형태 가 있 으며 민간 보험 외 에 연방 정부 산하 의 소셜 시큐리티 사무국 에서 65 세 이상 을 대상 으로 운영 하 는 메디 케어 ( Medicare ) 와 주 정부 에서 빈곤층 을 상대 로 제공 하 는 메디 케이드 ( Medicaid ) 가 있 다 . 메디케어 메디 케어 는 65 세 이상 혹은 65 세 미만 이 라도 불구 에 의하 여 특정 대상 에 포함 된 사람 들 에게 보장 되 는 의료 보험 으로서 Part A 는 자격 이 있 는 사람 들 에게 무료 로 제공 되 며 병 원비 가 보장 되 고 Part B 는 의사 비용 이 보장 되 는 데 보험료 를 내 야 하 므로 선택 에 따라 가입 을 하 지 않 아도 된다 . 메디 케어 는 사회 보장국 에 신청 을 하 면 가입 이 된다 . 메디 케이드 주 정부 에서 연방 정부 의 보조금 을 받 아 운영 하 는 빈곤층 을 위한 의료 보험 인데 실제 혜택 이나 내용 은 일반 의료 보험 과 비슷 하 다 . 가입자 는 주 정부 에서 제공 하 는 일정 수준 이하 의 재산 을 가지 고 있 는 사람 을 대상 으로 하 므로 연령 의 제한 을 받 지 않 으며 가입 자격 이 갖추 어 진 것 으로 결정 이 되 면 가입자 는 별도 의 부담 이 없 는 무료 의료 보험 제도 이 다 . 사례 2 " 스미스 씨 의 아들 인 조지 가 얼마 전 오른쪽 아랫배 가 아파서 의료 보험 회사 가 지정 하 고 있 는 병원 을 방문 하 였 다 . 급 성 충수 돌 기염 으로 진단 되 어 그날 저녁 응급 수술 을 하 고 다음 날 오후 퇴원 하 였 다 . 수술 부위 의 통증 이 있 었 지만 맹장 수술 후 다음 날 퇴원 하 지 않 으면 이틀 째 부터 의 입원비 는 보험 혜택 이 되 지 않 아 퇴원 할 수 밖 에 없 었 다 . 매달 70 만 원 이 넘 는 보험료 를 내 어 왔 지만 퇴원 할 때 2 , 600 달러 ( 270 만 원 ) 정도 를 병 원비 로 내 어야 했 다 . 그래도 스미스 씨 부인 은 보험 이 없 으면 13 , 000 달러 ( 천 3 백 5 십 만 원 ) 을 내 어야 하 였 다는 걸 알 고 는 그나마 다행 이 라고 생각 했 다 . " 사례 3 " 얼마 전 멕시코 에서 미국 으로 이주 해 온 리카르도 씨 는 일정 한 직업 이 없 어 무보험 상태 다 . 메디케이드 라는 제도 가 있 다는 애기 를 듣 고 주 정부 의 메디케이드 사무실 에 서류 를 제출 하 였 지만 아직 심사 중 이 다 . 며칠 전 부터 계속 된 가슴 통증 을 견딜 수 없 어 동네 에 있 는 클리닉 을 방문 하 였 는데 보험 도 없 고 예약 이 안 된 상태 라 한참 이나 대기 해야 했 다 . 진찰 을 받 고 협심증 이 의심 되 어 몇 가지 검사 를 권유 받 았 으나 비용 문제 로 약 처방 만 받 았 다 . 진찰비 와 처 방료 만 50 달러 ( 5 만 2 천 원 ) 이 나왔 다 . 처방 을 받 았 지만 약값 이 부담 되 어 메디케이드 등록증 이 나올 때 까지 참 고 견디 기 로 했 다 . ". 미국 의 의료비 는 아주 비싸 다 . 보험 없이 출산 을 하 다가 는 파산 하 기 십상 이 라는 말 도 나오 고 아무리 아파도 구급차 타 고 응급실 은 가 지 말 라는 말 도 있 다 . 보험 이 있 어도 병원 에 내 는 돈 이 상당 한 수준 이 고 보험 에 따라 적용 되 는 검사 와 치료 의 정도 와 진료 가능 한 병원 이 달라 병원 을 이용 하 기 도 복잡 하 다 . 국가 전체 로 봐서 도 의료비 의 부담 이 만만 치 않 다 . OECD 국가 의 국민 의료비 지출 평균 은 8 . 0 % 이 고 , 국가 별 로 보 면 , 영국 ( 6 . 9 %), 노르웨이 ( 7 . 5 %), 일본 ( 7 . 4 %), 캐나다 ( 9 . 3 %), 프랑스 ( 9 . 6 %), 독일 ( 10 . 6 %) 이 다 . 미국 은 이 들 을 훨씬 뛰어넘 는 14 % 이 다 . 그렇 다면 비용 이 비싼 만큼 의료 의 질 과 효용 성 은 어떠 할까 ? 물론 미국 은 최 첨단 의학 의 산실 이 다 . 그렇지만 미 국민 들 의 의료 만족도 는 낮 다 . 1990 년 10 개국 을 대상 으로 한 자국 의 의료 시스템 에 대한 만족 도 설문 에서 미국 은 10 위 였 다 . 캐나다 는 1 위 를 차지 하 였 고 독일 은 3 위 , 영국 은 8 위 였 다 . 의료 의 질 을 평가 하 는 또 하나 의 척도 인 영아 사망 률 은 1995 년 1000 명 당 미국 이 8 . 0 명 , 캐나다 6 . 3 명 , 영국 6 . 2 명 , 독일 5 . 3 명 이 었 다 . 한국 은 6 . 2 명 , 쿠바 는 7 명 이 었 다 . 의료비 의 지출 규모 는 세계 최대 이 면서 도 실제 성과 는 독일 이나 영국 은 물론 일본 에 도 미치 지 못하 고 있 다 . 여기 에 공공 의료 보장 인 medicare 와 medicaid 에 대한 연방 정부 의 지출 수준 은 이미 국방비 의 수준 을 넘 어 5 년 후 엔 거의 국방비 의 2 배 에 이르 게 되 어 국가 재정 에 막대 한 부담 이 되 고 있 다 . 현재 미국 의 의료 보장 은 기로 에 서 있 다 . 미국 의 보험 제도 는 특히 , 공공 의료 보장 제도 는 많 은 변화 를 겪 고 있 는데 , 과중 한 의료비 의 부담 을 줄여 보 고자 여러 가지 시도 를 하 고 있 다 . 클린턴 행정부 때 전 국민 의료 보험 제도 를 도입 하 려고 하 였으나 민간 의료 보험업자 와 의료 자본 의 로비 를 받 은 공화 당 의 반대 로 무산 된 것 으로 보 아 미국 의 의료 보장 제도 의 개혁 이 간단 해 보이 지 는 않 는다 . 영국 형 의료 제도 - 내 몸 을 잘 아 는 의사 영국 의 의료 제도 는 사회 복지 제도 의 일부 이 며 , 그 제도 의 근간 은 “ 요람 에서 무덤 까지 ” 라는 내용 을 담 은 베버리지 보고서 가 그 근간 이 라고 할 수 있 다 . 20 세기 초 부터 발달 해 온 영국 의 복지 제도 는 1948 년 NHS ( National Health Service ) 의 탄생 으로 의료 복지 제도 를 포함 하 는 포괄 적 인 의미 의 사회 복지 제도 로 완성 되 어 오늘 까지 발전 을 거듭 하 고 있 다 . NHS 는 모든 시민 에게 동등 한 의료 서비스 를 제공 하 기 위한 조직 으로 , 정부 의 재정 적 능력 과 관계없이 “ 필요 에 의하 여 ” 설립 되 었 다 . 사례 1 " 로드릭 씨 는 영국 북부 에서 작 은 자전거 가게 를 운영 하 고 있 다 . 그 는 부인 과 두 자녀 와 함께 살 고 있 으며 그 의 여동생 제니퍼 는 스코틀랜드 에서 변호사 를 하 고 있 다 . 남동생 은 옥스퍼드 에서 공부 를 하 고 있 으며 그 의 홀어머니 는 영업 사원 으로 있 다가 은퇴 하 여 런던 에 살 고 있 다 . 그 의 사촌 인 앤 은 자동차 사고 로 전신 마비 상태 로 누워 있 으며 15 년 전 미국 으로 이 민간 친척 이 최근 돌아와서 앤 을 간병 하 고 있 다 . 이 모든 사람 들 , 자 영업자 나 노동자 나 학생 이나 은퇴 한 사람 이나 불구자 나 외국인 이 거나 간 에 영국 에서 는 세금 에 기초 한 의료 혜택 을 받 고 있 다 . 이것 이 국가 보건 서비스 ( NHS ) 다 . " 영국 에서 는 의료 수가 가 모두 일반세 를 통하 여 주로 정부 에서 지급 되 므로 환자 들 이 직접 부담 은 하 지 않 는다 . 대개 의 의료 서비스 는 주로 정부 소유 의 병원 이나 개원 의 를 통하 여 이루어진다 . 이런 체계 는 의료 비용 비용 을 절감 하 는 데 매우 효과 적 이 다 . 일단 2 , 3 차 진료 를 담당 하 는 병원 의사 는 봉급 을 받 으면서 일 하 는 체계 이 기 때문 에 쓸데없 는 진료 를 해도 전혀 수입 증가 로 이어지 지 않 으며 , 1 차 진료 를 맡 은 개업의 역시 인두 제 의 방식 으로 사람 숫자 에 따라 수가 를 받 기 때문 에 가급적 진료 를 적 게 할수록 좋 다 . 따라서 쓸데없 는 진료 를 줄이 고 의료비 상승 을 억제 하 면서 도 질병 의 1 차 예방 을 통해 투자 비용 에 비해 높 은 의료 수준 을 구현 하 는 데 성공 하 고 있 는 것 이 다 . 실제 영국 은 NHS 를 실시 하 면서 의료비 를 GDP 의 6 % 이내 로 고정 시킬 수 있 었 고 , 다른 OECD 국가 들 보다 높 은 의료 수준 을 보장 하 고 있 다 . " 로드릭 씨 의 가족 들 은 브로드 맨 이 라는 주치의 에 등록 되 어 있 다 . 어느 날 로드릭 씨 의 아들 이 축구 를 하 다 다리 를 다쳐 주치 의 브 로드맨 씨 를 방문 했 다 . 주치의 는 경골 골절 로 진단 하 고 구급차 를 불러 정형외과 전문의 인 페티 본 씨 에게 전원 하 여 입원 치료 를 하 였 다 . 로드릭 씨 의 어머니 는 심한 대퇴부 퇴행 성 관절염 을 앓 고 있 는데 약 1 년 째 주치의 가 약물 치료 를 해 오 고 있 다 . 증상 이 심해져 고관절 대체 수술 을 위해 정형외과 전문의 에게 의뢰 했 고 정밀 검사 결과 수술 이 필요 한 것 으로 확인 되 었 으나 급한 수술 이 아니 라 수술대 기자 로 등록 되 었 다 . 대기 기간 은 약 6 개월 이 걸렸 다 . 부인 의 부유 한 친구 는 민간 의료 보험 에 들 어 있 어 3 주 정도 에 수술 을 받 을 수 있 었 다 . " 영국 의 의료 제도 , 특히 NHS 를 말 할 때 빼놓 을 수 없 는 것 이 바로 인두 제 이 다 . 일단 가정의 가 의원 을 개업 하 면 3 , 500 명 까지 환자 를 자기 환자 로 등록 하 게 한다 . 이 과정 에서 는 환자 에게 선택 권 이 주어진다 . 그러면 등록 된 사람 의 숫자 와 연령 에 따라 수가 가 지급 된다 . 이렇게 일정 한 수 가 가 지급 되 면 그것 을 가지 고 의사 는 진료 도 하 고 여기 에서 자기 의 이익 도 남겨야 하 기 때문 에 가급적 쓸 데 없 는 고가 의 진단 장비 나 필요 없 는 처치 는 안 하 기 위해 노력 한다 . 환자 를 진료 하 는 데 서 남 는 돈 은 모두 가 의사 의 수입 이 므로 의사 는 어떻게 는 등록 한 사람 이 환자 가 되 지 않 도록 하 는 것 이 좋 다 . 따라서 1 차 진료 를 담당 하 는 가정의 들 에게 질병 을 예방 하 려는 노력 을 경주 하 도록 만들 수 있 다 . 이 들 은 지역 주민 의 위생 수준 을 높이 고 사전 에 질병 에 걸리 지 않 게 하 는 데 에 주력 하 여 결국 보건 의료 의 질 을 높인다 . 그렇지만 이것 은 이상 적 인 경우 이 고 이 제도 도 사람 이 만든 것 인 이상 여러 가지 문제점 이 없 을 수 없 다 . 우선 의사 들 로 하여금 환자 진료 를 최소 화 하 도록 만들 어 필요 한 처치 나 진단 도 못하 게 되 는 수 가 있 다 . 또 진료 를 더 한다고 수입 이 생기 는 게 아니 라 없 어 지 므로 의사 들 의 진료 가 형식 적 일 수 있 다 . 그리고 영국 의 장기간 경기 침체 와 보수당 의 장기 집권 으로 말미암 아 의료 분야 에 제대로 투자 할 수 없 어서 현재 시설 면 에서 많이 부족 한 게 현실 이 다 . 업무 처리 속도 가 매우 느린 병원 에 환자 까지 몰려 특정 한 수술 을 받 기 위해서 는 매우 긴 시간 을 대기 해야 한다 . 이 과정 에서 국민 들 의 불만 이 커져 갔 고 결국 영국 정부 는 NHS 에 대한 개혁 작업 을 시작 하 게 된다 . 가장 큰 변화 는 지금 까지 지역 의 인구수 에 따라 사전 에 할당 된 재원 을 할당 하 는 방식 에서 벗어나 응급 의료 나 장기 이식 , 노인 / 정신 보건 서비스 등 을 제외 한 일반 의료 서비스 에 대해 실제로 환자 를 진료 한 실적 에 따라 비용 을 지불 하 는 방식 으로 바뀐 것 이 다 . 여기 에 해당 지역 이 아닌 다른 지역 의 NHS 병원 과 는 물론 민간 병원 과 도 계약 을 맺 어 대기 시간 을 줄이 기 위해 노력 하 였 다 . 또한 진료 의 질 을 높이 기 위해서 동료 전문의 에 의한 의료 감사 체계 를 만들 고 장기 적 으로 전문의 의 수 를 늘리 기 위해 노력 하 였 다 . 영국 의 의료 제도 를 정리 하 자면 과거 제도 하 에서 는 의료비 의 절감 과 비용 대 효율 면 에서 그리고 소득 이 아니 라 필요 에 따른 의료 의 이용 이 라는 형평 성 면 에서 는 매우 만족 스러운 제도 였으나 장기 적 인 경기 침체 라는 경제 환경 의 변화 와 관료 적 인 통제 등 에 의한 경직 성 과 효율 성 저하 로 인해 국민 들 의 불만 이 생겼 고 그 에 대한 해결책 을 고민 하 는 과정 에 있 다는 것 이 다 . 스웨덴 의 국가 보건 서비스 ( NHS ) 제도 - 지역 중심 의 의료 체계 복지 국가 의 대명사 로 일컬 어 지 는 스웨덴 의 의료 보장 제도 는 국가 보건 서비스 방식 ( National Health Services ) 으로 운영 된다 . 국가 보건 서비스 제도 는 총체 적 인 적절 한 의료 를 제공 하 여 국민 의 건강 을 보장 하 는 것 을 목적 으로 국민 보건 복지 위원회 의 감독 하 에 21 개 주 정부 가 담당 하 고 있 으며 , 지방 자치 단체 가 자체 조세 권 에 의해 조달 된 조세 수입 으로 보건 서비스 를 제공 한다 . 사례 1 " 젊 은 시절 광고 회사 에 다니 던 헤딘 씨 는 수입 의 약 33 % 를 세금 으로 내 었 으며 현재 는 은퇴 상태 라 국가 에서 연금 을 받 고 생활 하 고 있 다 . 직장 다닐 때 는 수입 중 많 은 부분 이 세금 으로 나가 부담 이 되 기 도 하 였으나 요즈음 연금 으로 돌려 받 고 더구나 나이 가 들 수록 병원 이용 이 잦아지 지만 병원 비 부담 이 없 어 젊 었 을 때 낸 세금 을 돌려 받 는 기분 이 든다 . " 주 정부 는 중앙 정부 와 마찬가지 로 거주 지역 주민 에 대한 소득세 부과 권 을 갖 고 보건 서비스 제공 등 지방 자치 단체 운영 에 필요 한 소요 재원 을 조달 하 고 있 다 . 물론 중앙 정부 의 재정 지원 이 있 기 는 하나 극히 제한 적 이 다 . . 2002 년 현재 , 스웨덴 각 주 정부 가 주민 에게 부과 하 는 소득세 율 은 평균 10 . 2 %( Municipal 은 19 %) 이 고 지방 자치 단체 의 경우 전체 수입 의 85 % 이상 이 보건 서비스 를 제공 하 는 데 사용 되 고 있 다 . 사례 2 " 헤딘 씨 는 전립선암 이 간 으로 전이 되 어 큰 수술 을 받 았 다 . 수술 과 입원 에 드 는 모든 비용 은 무료 다 . 헤딘 씨 가 병원 에 지불 하 는 돈 은 하루 13 , 000 원 의 병 실비 와 식사비 가 전부 다 . 병원 서비스 에 대해서 도 만족 하 고 있 으며 무엇 보다 도 치료 이외 에 는 다른 걱정 이 없 다 . " 사례 3 " 마 가레 따 씨 는 당뇨 합병증 으로 신장 이 식수 술 을 받 았 고 술 후 합병증 으로 뇌 에 이상 이 생겨 식도 마비 증세 가 있 어 위 로 직접 관 을 삽입 하 여 유동식 을 먹 고 있 다 . 입원 하 고 있 을 때 약 13 , 000 원 정도 의 병 실비 를 내 었 으나 지금 은 집 에서 무료 로 가정 간호 를 받 고 있 으며 남편 인 페르손 씨 가 휴직 을 하 고 정부 로부터 90 시간 의 주급 에 해당 하 는 간 병비 를 지급 받 고 있 다 . 당뇨 도 있 고 뇌 손상 도 있 어 하루 에 도 10 여 가지 의 약 을 복용 하 고 있 지만 약값 상한 제 를 적용 받 아 1 년 에 1400 크로나 ( 약 21 만 5 천 원 ) 만 부담 하 고 있 어 큰 부담 이 되 지 는 않 는다 . " 지방 자치 단체 가 제공 하 는 의료 서비스 는 일차 의료 , 입원 진료 , 응급 의료 , 약제 로 나뉘 며 , 지방 자치 단체 가 직영 하 는 병원 , 보건소 , 민간 개업의 또는 민간 병원 을 통해서 관할 지역 주민 에 대한 의료 서비스 를 총체 적 으로 제공 한다 . 의료 서비스 를 받 을 수 있 는 수급 기간 에 제한 은 없 다 . 환자 의 의사 선택 의 자유 가 보장 되 며 , 일반의 의 진료 의뢰 없이 도 거주 지역 관할 내 의 전문 의 진료 및 병원 진료 를 받 을 수 있 다 . 국가 보건 서비스 제도 이 기 는 하나 의료 이용 의 남용 을 막 기 위해 본인 부담 제도 를 시행 하 고 있 으며 주 마다 본인 부담 률 이 다르 다 . 주 별 본인 부담 률 차이 는 최고 20 % 에 이르 고 있 다 . 의사 진료 의 경우 방문 당 100 크로나 에서 최고 140 크로나 ( 약 2 만 천 원 ) 를 부담 하 도록 하 고 있 으나 12 개월 동안 총 900 크로나 ( 약 14 만 원 ) 를 상한 으로 설정 해 놓 고 있 다 . 응급 진료 의 경우 20 세 미만 은 본인 부담 이 없 다 . 약 제비 의 경우 환자 는 첫 900 크로나 까지 는 전액 부담 하 고 그 금액 을 초과 하 는 경우 에 는 구간 별 로 약제 비 금액 에 따라 본인 부담 률 이 다르 다 . 또한 입원 의 경우 24 시간 당 80 크로나 만 환자 가 부담 한다 . 환자 의 자산 상태 에 따라 입원비 는 경감 되 기 도 한다 . 국가 보건 서비스 제도 의 문제점 으로 지적 되 고 있 는 운영 의 비 효율 성 과 소비자 선택 권 문제 , 의료 인력 의 병원 편중 현상 을 해결 하 기 위해 1992 년 부터 대대 적 인 개혁 에 착수 하 였 다 . 스웨덴 의 보건 서비스 분야 의 주요 현안 과제 는 약 제비 의 증가 , 긴 진료 대기 기간 으로 요약 되 는데 , 인구 의 노령 화 ( 노인 인구 비율 18 %) 와 신약제 의 개발 에 따른 약제 비 증가 가 지속 적 으로 발생 하 여 전체 의료비 지출 중 약 제비 가 차지 하 는 비율 이 2000 년 기준 , 15 % 를 상회 하 고 있 다 . 지방분 권 화 된 국가 보건 서비스 제도 를 운영 하 고 경쟁 체제 를 도입 하 고 있 지만 국가 보건 서비스 제도 가 지닌 속성 에서 비롯 되 는 의료 기관 운영 의 비 효율 성 문제 와 장기간 의 환자 대기 문제 의 해결 에 노력 하 고 있 다 . 캐나다 의 의료 보장 제도 - 만인 에게 평등 한 의료 제도 미국 과 지역 적 으로 나 경제 적 으로 가까우면서도 의료 제도 에서 는 유럽 의 제도 와 유사 한 캐나다 의 의료 제도 는 건국 당시 부터 국가 보건 서비스 의 형태 를 가진 것 은 아니 다 . 1946 년 사 스케치 완주 에서 의료 보험 제도 를 공약 으로 낸 협동조합 공동체 연맹 이 라는 신생 정당 의 당수 인 토미 더글라스 가 주지사 로 당선 되 면서 포괄 적 의료 보험 제도 가 시행 되 었 고 이후 캐나다 전역 으로 확대 되 어 갔 다 . 결국 1958 년 캐나다 연방 정부 가 전국 적 의료 보험 제도 를 시행 하 여 오늘 에 이르 게 되 었 다 . 사례 1 " 메이플 가족 은 소 도시 에서 작 은 신발 가게 를 가업 으로 하 고 있 다 . 할아버지 메이플 씨 는 심장병 으로 정기 적 으로 주치의 인 레베카 씨 를 방문 하 고 있 다 . 나머지 가족 들 은 모두 건강 해서 가끔 감기 나 건강 상담 , 예방 접종 등 을 위해 주치의 를 방문 하 고 있 다 . 메이플 씨 가족 중 누구 도 병원 비나 의료 보험 에 대해 걱정 하 지 않 는다 . 그 들 은 지방 정부 로부터 플라스틱 카드 를 지급 받 고 의사 를 만날 때 그걸 보여 주 기 만 하 면 된다 . 메이플 씨 네 는 세금 문제 는 걱정 이 다 . 개인 소득세 , 지방세 , 부가세 등 을 합쳐서 가족 소득 의 40 % 정도 를 세금 으로 내 고 있 다 . 그렇지만 가족 들 은 그 들 의 의료 제도 를 벗어나 는 걸 고려 하 지 않 고 있 다 . " 캐나다 는 영 연방 국가 로 영국 과 같이 국가 재정 에서 ( 즉 , 국민 의 세금 으로 ) 보건 의료 재원 을 조달 하 지만 대개 의 병원 이 국가 에 속하 는 영국 과 는 달리 서비스 는 민간 에서 제공 하 는 것 이 특징 이 다 . 즉 고용 의사 가 아닌 일반의 가 의료 서비스 를 제공 하 는 것 이 다 . 연방 정부 가 아니 라 각 주 에서 보건 의료 서비스 에 대한 관할 권 을 갖 고 있 지만 실제로 는 각 주 가 전 주민 의 외래 와 입원 진료 의 모든 비용 을 부담 하 는 공공 상환 체계 를 운영 하 고 있 다 . 각 주 마다 약간 씩 차이 는 있 고 주 별로 보건 의료 서비스 가 제공 되 지만 캐나다 보건 의료 체계 는 모든 주 들 이 지켜야 할 네 가지 원칙 을 갖 고 있 다 . - 모든 사람 은 평등 한 기간 과 조건 으로 진료 를 받 을 수 있 다 . - 필요 한 비용 은 모두 다 지불 한다 . - 급여 는 각 주로 옮겨질 수 있 다 . - 비 영리 기준 으로 서비스 를 제공 한다 . ( 공공 운영 과 공공 행정 관리 ) 사례 2 " 메이플 씨 는 아침 에 일어나 보 니 심장 이 심하 게 뛰 기 시작 해서 주치의 에게 전화 를 걸 었 다 . 주치의 는 즉시 방문 할 것 을 권했 고 심전 도 검사 에서 심방세동 으로 진단 되 었 다 . 주치의 는 강심제 를 처방 하 면서 가까운 도시 의 심장 전문의 에게 의뢰서 를 적 어 주 었 다 . 심장 전문의 는 정밀 검사 후 심장 혈관 이 좁 아 져 있 으니 심혈 관 수술 을 할 것 을 권유 했 다 . 메이플 씨 의 수술 은 그다지 급한 것 은 아니 라 지방 수도 의 대학 병원 에 의뢰 되 어 예약 대기 되 었 다 . 약 1 달 뒤 메이플 씨 는 새벽 에 심한 흉통 을 호소 하 였 고 구급차 로 대학 병원 심장 센터 로 이송 되 었 다 . 흉통 이 안정 화 된 후 메이플 씨 는 다음 날 수술 을 받 았 고 열흘 후 집 으로 귀가 하 였 다 . 현재 수술 부위 의 통증 이 남 아 있 으나 흉통 도 없 어 지 고 병원 비 걱정 도 없 어 기분 이 좋 다 . 수술 이나 특수 시술 의 예약 대기 기간 이 길 다 . 온타리오주 의 경우 무릎 의 인공 관절 대체 술 이 약 8 주 정도 걸린다 . ( 미국 의 경우 평균 3 주 ) 그러나 백혈병 환자 의 골수 이식 은 공 여자 만 있 으면 바로 시행 된다 . " 캐나다 에서 병원 은 비 영리 를 기반 으로 이 사회 에서 운영 하 고 병원 자본 의 획득 은 주 정부 의 승인 을 받 아야 하 지만 대부분 의 의사 는 민간 의 사이 다 . 따라서 영국 처럼 국가 에서 의사 의 수가 를 정해 줄 수 가 없 다 . 병원 의 경우 주 정부 에서 총액 운영 예산 을 받 는다 . 이 예산 에 는 의사 서비스 비용 은 들 어 있 지 않 다 . 즉 병원 운영 비용 은 국가 에서 그냥 주 지만 의사 들 의 경우 에 는 주 정부 와 협상 을 통해 행위 별 수 가 제 에 따라 지불 받 는 것 이 다 . 환자 는 의료 보험 급여 대상 이 아닌 서비스 비용 만 을 지불 한다 . ( 안경 이나 외래 처방 약 등 이 여기 속한다 . ) 공공 보험 에서 포괄 하 지 않 는 서비스 비용 을 포괄 하 기 위해 민간 보험 에 가입 할 수 도 있 다 . 한 가지 짚 고 넘어갈 것 은 독일 편 에서 다루 어 질 수 가 계약 제 가 여기 에서 도 일부 주 에서 적용 된다는 것 이 다 . 방금 말 했 듯이 의사 들 은 인두 제 가 아니 라 주 정부 와 수가 를 계약 하 고 행위 별 로 지급 받 는다 . 따라서 실제로 국가 재정 에서 부담 한다고 해도 영국 과 는 이 점 에서 많이 다르 다 . 이러 한 방식 은 국가 가 의사 나 병원 을 강제 지정 하 는 영국 식과 는 달리 환자 에게 선택 의 폭 을 넓히 고 , 일부 행위 별 수 가 제 를 인정 함 으로써 환자 나 의사 가 필요 하 다고 느끼 는 처치 를 용이 하 게 할 수 있 다 . 또 의사 가 공무원 에 가까운 영국 과 는 달리 대개 민간 의사 임 으로 열심히 일 할 동기 가 부여 되 어 진료 생산 성 이 높 다 . 실제 캐나다 는 의료 서비스 에 대한 국민 들 의 만족 도 면 에서 도 매우 높 은 것 으로 알려져 있 다 . 캐나다 는 미국 보다 절대 적 , 상대 적 으로 적 은 재정 으로 질 높 은 진료 에 대한 보편 적 접근 을 제공 하 는 데 성공 했 다는 평 이 다 . 독일 형 의료 보장 제도 - 의사소통 을 통한 협력 과 자치 전 세계 에서 가장 먼저 강제 적 의료 보험 을 실시 한 국가 이 다 . 실제로 역사 적 으로 보 면 산업 화 가 한창 진행 되 던 비스마르크 시기 에 독일 에 는 사회주의 자 들 이 새로이 형성 된 노동자 조직 에 막강 한 영향력 을 행사 하 고 있 었 는데 이 시기 의 비스마르크 는 유화 정책 의 일환 으로 이 들 을 회유 하 고자 각종 사회 보험 을 제정 하 였 고 , 이것 이 독일 이 복지 국가 로 나아가 는데 기반 을 마련 하 였 다 . 따라서 이 시기 부터 생겨난 의료 보험 은 거의 100 년 의 역사 를 가지 고 발전 해 왔으며 상당히 지방 자치 적 이 고 독일 만 의 특성 을 가지 고 있 다 . 사례 1 " 한스 씨 는 서부 독일 의 은행원 이 다 . 그 의 가족 들 은 질병 금고 에서 의료 보험 혜택 을 받 고 있 다 . 한스 씨 는 월급 의 6 % 를 질병 금고 에 내 고 있 고 나머지 6 % 는 은행 에서 내 고 있 다 . 질병 금고 는 90 년 대 후반 11 % 를 12 % 로 인상 하 였 다 . 다른 지역 의 질병 금고 에 속한 한스 의 친구 는 16 % 의 기여금 을 회사 와 친구 가 반 씩 부담 하 고 있 다 . ( 보통 4 - 8 %) 한스 의 아버지 인 피터 씨 는 제철소 직원 으로 일 하 다 은퇴 하 였 는데 은퇴 후 에 도 의료 보험 혜택 에서 달라진 점 은 없 다 . 피터 씨 가 속한 질병 금고 에서 60 % 의 비용 을 제공 하 고 피터 씨 의 퇴직 연금 에서 40 % 를 부담 하 고 있 다 . 한스 씨 의 사촌 인 게오르그 는 주 유원 으로 일 하 였으나 지금 은 실직 상태 이 다 . 그러나 실직 후 에 도 질병 금고 에 속해 있 으며 그 가 질병 금고 에 내 어야 할 기여금 은 정부 에서 내어주 고 있 다 . 한스 의 절친 한 친구 도 림프종 에 걸려서 전혀 일 을 할 수 없 는 상태 가 되 었 지만 그 는 계속 같 은 질병 금고 에 속해 있 으며 그 가 내 어야 할 기여금 을 정부 에서 내어주 고 있 다 . 한스 의 삼촌 인 카를 씨 는 은행 부 지점장 으로 연봉 이 약 5 천만 원 이 넘 는다 . 그 는 질병 금고 에 가입 할 필요 성 을 못 느껴서 민간 건강 보험 에 가입 하 고 있 다 . 그 가 민간 건강 보험 에 가입 하 게 되 면 앞 으로 는 질병 금고 에 다시 가입 할 수 없 게 된다 . 그래서 대부분 의 고소득 노동자 들 은 여러 가지 종류 의 질병 금고 에 남 아 있 다 . 독일 국민 의 90 % 는 질병 금고 에 속해 있 고 8 % 는 민간 건강 보험 에 속한 상태 이 며 2 % 는 군인 이나 경찰 관련 의료 혜택 을 받 고 있 으며 0 . 2 % 는 무보험 상태 에 있 다 . " 독일 은 각 지역 별 로 의료 보험 진료 의 사회 ( Kassenarztliche Vereinigung ) 가 기본 단위 로 조직 되 어 있 다 . 이 의사회 가 의료 보험 자격 인 질병 금고 ( 보험 공단 ) 로부터 예약 에 의하 여 진료비 를 일괄 수령 하 고 , 개원 의 로부터 진료비 청구 를 받 아 심사 후 에 지급 한다 . 좀 더 쉽 게 예 를 들 어 설명 하 면 우리 나라 의 의료 보험 공단 에 해당 되 는 질병 금고 가 있 고 각 지역 별 의사회 는 질병 금고 와 총액 으로 보수 를 일괄 체결 한다 . 앞 의 총론 에 나온 내용 중 의사 와 의료 보험 이 매년 계약 을 해서 정해진 보험료 를 국민 이 납부 하 면 의사 들 은 진료 량 에 따라 이 를 배분 받 는다는 것 을 기억 할 것 이 다 . 이것 이 바로 점수제 인데 , 앞 에서 말 한 대로 예 를 들 면 감기 환자 는 10 점 , 치질 환자 는 50 점 하 는 식 으로 진료 량 에 따라 각 의사 의 점수 를 매기 고 매년 총계 를 내 서 A 의 사 는 1 만점 , B 의 사 가 2 만점 이 고 계약 총액 이 3 억 원 이 면 , A 의 사 는 연봉 으로 1 억 원 , B 의 사 는 2 억 원 을 받 고 , 만약 두 의사 의 점수 가 같 다면 똑같이 1 억 5 천만 원 을 받 는 식 이 다 . 따라서 모든 의사 가 열심히 일 하 면 결국 각 진료 에 지불 하 는 액수 가 줄어드 는 결과 가 될 것 이 며 일부 만 열심히 일 하 면 그 들 만 동료 보다 더 많 은 돈 을 받 는다 . 점수제 는 의료비 의 상승 을 억제 하 면서 의사 들 에게 근로 의 욕 을 불러 일으켜 의료 생산 성 은 높이 면서 의료비 는 줄이 겠 다는 발상 인 것 이 다 . 이러 한 방식 은 캐나다 의 일부 주 에서 도 하 고 있 는 데 , 단 독일 에서 는 국가 재정 과 는 무관 한 보험 조직 에서 이 를 의사 와 계약 하 는 것 이 다 . 따라서 의료비 가 국가 의 재정 상태 에 무관 하 게 정해질 수 있 다 . 독일 의 의사회 는 강력 한 공공 조직 이 다 . 의사회 가 담당 하 는 일 은 소속 의사 들 의 소득 향상 이 아니 라 적정 한 의료 서비스 의 공급 이 며 , 자치 기구 로서 질병 금고 가 의사 에게 부여 한 임무 완수 에 대한 감독 권 과 징계권 까지 가지 는 법 적 단체 이 다 . 독일 의 의사 는 질병 금고 나 환자 에게 진료비 를 청구 할 수 없 으며 , 모든 진료비 의 청구 는 의사회 에 한다 . 실제로 의료 에 대해 잘 아 는 의사 들 이 진료비 를 배분 하 기 에 갈등 의 소지 가 적 고 말썽 이 생기 지 않 는다는 것 이 큰 장점 이 다 . 사례 2 " 한스 씨 가 흉통 이 와서 친구 의 소개 로 일반 의사 를 방문 하 였 다 . 의사 는 한스 를 협심증 으로 진단 하 고 먹 는 약 과 저지 방식 을 처방 하 였 다 . 그러나 한스 씨 는 며칠 후 이른 아침 흉통 이 점점 심해져서 의사 에게 전화 를 하 였 다 . 의사 는 구급차 를 한스 집 으로 보내 어 가까운 병원 의 심장 전문의 에게 의뢰 하 여 입원 시켰 다 . 2 주 후 퇴원 한 한스 씨 는 다시 일반 의사 를 방문 하 면서 약 을 타 고 있 다 . 이 과정 에서 한스 씨 는 어떠 한 청구서 도 받 지 않 았 다 . " 독일 의 의료 보장 제도 는 캐나다 와 마찬가지 로 국민 들 의 만족도 는 높 은 편 이나 전체 적 으로 는 비용 절감 에 영국 처럼 효과 적 이 지 는 않 다 . 그래도 전체 적 인 평 은 일단 질 높 은 진료 를 보장 하 고 의사 가 받 는 진료 수가 의 상승 을 조절 하 면서 도 환자 들 에게 선택 을 제공 하 는 데 는 성공 하 였 다는 것 이 다 . 이러 한 독일 의 의료 제도 는 법 적 규제 와 전통 이 혼합 되 어 100 년 이상 독일 의 실정 에 맞 게 발전 되 어 온 것 이 다 대만 의 건강 보험 제도 - 국민 을 위한 전민 건강 대만 정부 는 지난 1995 년 ‘ 전 국민 의 건강 을 보호 하 고 모든 국민 에게 동등 한 의료 보험 혜택 을 제공 하 겠 다 ’ 는 취지 로 10 여 개 의료 보험 을 통합 해 우리 나라 의 건강 보험 과 비슷 한 ‘ 전민 건강 보험 ’( 전민 건보 ) 을 발족 시켰 다 . 사례 1 " 린 메이윈 씨 는 자식 들 은 장성 해 외국 에 체류 중 이 고 남편 과 함께 타이베이 근교 에서 살 고 있 다 . 자영업 자라 서 지역 가입자 로 매달 604 대 만 달러 ( 약 2 만 원 ) 의 건강 보험료 를 동사무소 에 납부 하 고 있 다 . " 전민 건강 보험 은 가입자 소득 의 4 . 55 % 를 건강 보험료 로 부과 하 고 있 다 . 우리 나라 의 건강 보험 요율 4 . 21 % 와 큰 차이 가 없 지만 보험료 산정 방식 이 우리 나라 와 달라 부양가족 수 에 비례 해 보험료 가 늘어나 게 된다 . 또한 가입자 · 사용자 · 정부 3 자간 보험료 기여 비율 은 각각 30 %, 60 %, 10 % 로 우리나라 의 가입자 50 %, 사용자 50 % 에 비해 사용자 와 정부 의 기여 도 가 높 다 . 대만 소득 수준 이 한국 에 비해 조금 높 지만 , 건강 보험 가입자 들 이 직접 부담 하 는 1 인 당 보험료 는 1 만 6 천 원 안팎 으로 비슷 한데도 불구 하 고 대만 의 의료 보장 성 수준 이 월등히 높 다 . 이 이유 로 는 대만 은 무엇 보다 보험 재정 에 대한 정부 와 사용주 의 기여 비율 이 우리 나라 보다 훨씬 높 고 , 총액 예산제 와 포괄 수가 제 등 을 도입 해 지출 증가 율 을 연 4 % 미만 의 적정 수준 으로 통제 하 는 데 성공 하 고 있 다는 것 이 다 . 사례 2 " 중대 상병 카드 를 재 발급 받 기 위해 타이베이 분국 을 방문 한 린 메이윈 은 지난 1995 년 유방암 으로 오른쪽 유방 절제 수술 을 받 았 다 . 그 는 절제 수술 뒤 10 년 간 대만 최고 수준 의 국립대 만 대학 부속 병원 에서 추적 치료 를 받 고 있 다 . 부속 병원 에 직접 지불 하 는 돈 이 한 달 에 고작 100 대 만 달러 ( 약 3200 원 ) 밖 에 안 된다 . 100 대 만 달러 의 내역 은 다음 과 같 다 . 린 메이윈 씨 처럼 유방암 수술 환자 는 한 달 에 한 번 씩 추적 검사 를 받 아야 하 는데 여기 서 이상 이 발견 되 어 최근 6 개월 간 24 차례 주사 를 맞 게 되 었 지만 한 달치 병원 비 는 100 대 만 달러 가 전부 라는 것 이 다 . 즉 한 달 에 4 차례 부속 병원 에 가 3 차례 는 주사 만 맞 고 한 차례 는 주사 와 함께 한 달 치 약 을 타 왔 는데 , 주사 맞 을 때 는 무료 였 고 , 약 을 타올 때 만 진찰료 로 100 대 만 달러 를 지불 했 을 뿐 이 다 . " 사례 3 " 백혈병 으로 골수 이식 을 해야 했 던 양 위칭 씨 는 발병 후 이식 수술 에 이르 기 까지 전민 건강 보험 으로부터 1 인 당 보통 200 만 대 만 달러 ( 약 6 천 5 백만 원 ) 에서 최고 400 만 대 만 달러 의 비용 을 지원 받 을 뿐 만 아니 라 이식 후 추적 치료 에 대해서 는 중대 상병 혜택 까지 누리 고 있 다 . " 대만 에서 진찰료 는 등록비 라고 도 불리 는데 동일 질병 에 대해 의료 기관 첫 방문 때 한 번 만 내 며 비 급여 항목 으로 금액 은 의사 가 마음대로 정할 수 있 다 . 그러나 의원 급 은 50 대 만 달러 ( 약 1 , 600 원 ) , 병원 급 은 100 대 만 달러 가 보통 이 고 한 푼 도 안 받 는 곳 도 있 다 . 중대 상병 카드 는 지난 8 월 현재 전민 건강 보험 전체 가입자 2100 만 여 명 중 3 % 에 해당 하 는 68 만 여 명 에게 발급 되 어 사용 되 고 있 는 것 으로 집계 되 고 있 다 . 전민 건강 보험 은 2003 년 한 해 동안 중대 상병 카드 보유자 들 의 외래 · 입원 진료비 를 의료 기관 에 지불 하 기 위해 총지출 의 4 분 의 1 에 해당 하 는 859 억 6 천만 대 만 달러 를 투입 했 다 . 전민 건강 보험 재정 의 25 % 를 전체 가입자 의 3 % 에 불과 한 중대 상병 환자 들 이 쓰 고 있 는 것 이 다 . 이 에 따라 중대 상병 카드 보유자 는 보험 당국 으로부터 일반 가입자 의 10 배 에 이르 는 1 인 당 연평균 15 만 5 천 대 만 달러 의 의료비 지원 을 받 고 있 다 . 2002 년 도 12 월 말 현재 건강 보험 적용 률 은 전체 인구 의 약 96 . 7 % 에 달하 고 있 다 . 한편 , 저소득 계층 의 경제 적 인 부담 을 덜 어 주 기 위해 건강 보험료 를 무이자 로 대출 해 주 는 등 저소득 계층 을 위한 여러 가지 지원 사업 을 실시 해 오 고 있 으며 , 보험료 가 연체 된 실직자 들 도 건강 보험 급여 를 받 을 수 있 도록 건강 보험 카드 를 발급 하 고 있 다 . 최근 대만 은 노인 인구 의 급속 한 증가 , 신 의료 기술 의 발달 등 으로 인해 건강 보험 에 대한 수요 가 급속히 증가 함 에 따라 , 1998 년 초 부터 는 건강 보험 의 지출 이 수입 을 초과 하 는 현상 이 발생 되 었 으며 , 이 로 인해 제도 초기 부터 시행 되 어 오 던 4 . 25 % 의 건강 보험료 율 을 인상 하 여야 하 는 사태 가 발생 하 였 다 . 이때 부터 대만 중앙 건강 보험 국 은 새로운 보험료 부과 자료 확보 와 지출 감축 으로 재정 위기 를 극복 하 기 위한 계속 적 인 대책 에 마련 중 이 다 . 마치 며 . 몇 년 전 영국 에서 블레어 정부 가 의료 개혁 을 한답시고 본인 부담금 을 올린다고 했 을 때 영국 의사 들 은 하루 파업 을 했 다 . 그때 영국 의사 들 중 한 사람 이 이런 인터뷰 를 했 다고 한다 . 왜 파업 을 하 느냐는 질문 에 그 의사 는 " 어떻게 아픈 사람 에게 돈 까지 받 을 수 있 는가 ? " 이 기사 를 보 고 확 깨 는 느낌 이 었 다 . 달라도 이렇게 다를 수 가 ! 의료 가 돈벌이 인 나라 와 공공재 인 나라 의 차이 가 절절히 느껴 지 는 인터뷰 였 다 . 의료 의 공공 성 을 강조 하 는 대부분 의 나라 들 에서 의료 에 대해 합의 된 인식 은 의료 가 사회 적 재화 라는 것 이 다 . 즉 예방 서비스 와 치료 서비스 는 사회 적 재화 이 므로 개인 에게 이 서비스 를 제공 하 면 생활 조건 과 사회 적 연대 감 이 높 아 져 사회 에 편익 이 된다고 생각 한다 . 또 하나 의 공감대 는 의료 와 복지 를 통한 사회 적 연대 다 . 재원 조달 과 서비스 제공 체계 는 과거 로부터 지속 된 사회 적 원칙 인 연대 에 근거 를 두 고 있 다 . 연대 의 핵심 은 모든 시민 은 동일 한 대우 를 받 아야 한다는 것 이 다 . 영국 , 캐나다 , 독일 , 스웨덴 등 대부분 의 OECD 가 입국 들 과 우리 와 비슷 한 경제 수준 , 의료 보험 으로 정부 에서 국민 에게 의료 혜택 을 적극 적 으로 제공 하 고 있 는 대만 , 경제력 이 한참 떨어지 지만 무상 의료 를 실현 하 고 있 는 스리랑카 나 쿠바 를 보 라 . 이 대부분 의 나라 에서 의료 는 공공 의 것 으로 인식 되 고 무상 의료 혹은 무상 의료 와 가까운 의료 제도 가 시행 되 고 있 다 . 이것 이 글로벌 스텐 더 드 다 . 미국 이나 우리나라 의 상업 적 의료 와 소위 산업 화 된 의료 가 수준 이 하 , 상식 이 하임 알 수 있 다 . 이제 무상 의료 가 허황 하 거나 실현 가능 성 이 떨어진다는 편견 이 이 땅 에서 사라지 게 해 버리 고 무상 의료 를 어떻게 실현 해 나갈지 를 고민 해 보 자 참고 자료 세계 의 의료 제도 : 건강보험공단 영상 자료 OECD 국가 의 의료 보장 제도 : 국민 건강보험공단 2004 Thomas S . Bodenheimer , MD : Understanding Health Policy , Appleton & Lange 대만 의 의료 제도 , 한겨레 신문 2004 년 10 월 12 일