■ 노인 장기 요양 보험법 시행 규칙 [ 별지 제 1 호 의 2 서식 ] [ ] 장기 요양 인정 신청서 [ ] 장기 요양 인정 갱신 신청서 [ ] 장기 요양 등급 변경 신청서 [ ] 장기 요양 급여 종류 ㆍ내용 변경 신청서 ※ 뒤쪽 의 작성 방법 및 유 의 사항 을 읽 고 작성 하 시 기 바라 며 , 어두운 란 은 신청인 이 적 지 않 습니다 . ( 앞쪽 ) 접수 번호 접수 일 처리 기간 30 일 신청인 ( 본인 ② 주민 등록 번호 주민 등 록지 ④ 실제 거주지 ⑤ 전화 번호 휴대 전화 대리인 ⑥ 성명 ⑦ 주민 등록 번호 ⑧ 주소 ⑨ 전화 번호 휴대 전화 ⑩ 유형 1 . □ 가족 □ 친족 □ 이해관계인 ( 신청인 과 의 관계 : ) 2 . □ 사회 복지 전담 공무원 3 . □ 특별 자치 시장 ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정 한 자 보호자 ※ 대리인 과 보호자 가 동일 할 경우 작성 생략 ⑪ 성명 ⑫ 신청인 과 의 관계 ⑬ 전화 번지 우편 물수 령지 ⑭ 수령인 □ 신청인 ( 본인 ) □ 보호자 ⑮ 수 령지 □ 주민 등 록지 □ 실거 주지 □ 기타 ※ 기타 일 경우 주소 기재 ⑯ 변경 신청 시 사유 「 노인 장기 요양 보험법 」 제 13 조 , 제 20 조 부터 제 22 조 까지 및 같 은 법 시행 규칙 제 2 조 , 제 8 조 및 제 9 조 에 따라 위 와 같이 신청 합니다 . 20 년 월 2 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 대리인 ( 서명 또는 인 ) 국민 건강보험공단 이사장 귀하 첨부 서류 1 . 별지 제 2 호 서식 의 의사 소견 서 1 부 ( 신청서 와 함께 제출 하 지 않 고 추후 에 제출 할 수 있 으며 , 「 노인 장기 요양 보험법 시행령 」 제 6 조 에 해당 하 는 경우 와 급여 종류 ㆍ내용 변경 신청 시 에 는 제출 하 지 아니합니다 ) 2 . 노인 성 질병 을 확인 할 수 있 는 진단서 등 증명 서류 1 부 ( 65 세 미만 인 자 로서 장기 요양 인 정신 청 시 에 별지 제 2 호 서식 의 의사 소견 서 를 제출 하 지 아니한 경우 만 해당 합니다 ) 3 . 대리인 관련 서류 가 . 가족 , 친족 또는 이해관계인 : 대리인 의 신분증 1 부 나 . 사회 복지 전담 공무원 : 공무원 임 을 증명 하 는 신분증 1 부 다 . 특별 자치 시장 ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정 한 자 : 별지 제 9 호 서식 의 대리인 지정 서 1 부 210 mm× 297 mm [ 백상지 80 g / ㎡] ( 뒤쪽 ) 작성 방법 및 유 의 사항 신청 서명 은 해당 하 는 곳 에 √ 표 합니다 . ※ 65 세 미만 자 로서 다음 의 노인 성 질병 이 없 는 자 는 신청 할 수 없 습니다 . ● 치매 ( F 00 ~ F 03 , G 30 ) , 뇌혈관 질환 ( I 60 ~ I 69 ) , 파킨슨병 및 관련 질환 ( G 20 ~ G 23 ) ● 중풍 후유증 ( U 23 . 4 ) 및 진전 ( U 23 . 6 ) - 장기 요양 인정 신청 : 장기 요양 인정 을 받 으려고 신청 하 는 경우 - 장기 요양 인정 갱신 신청 : 장기 요양 인정 을 받 은 자 가 장기 요양 급여 를 계속 받 으려고 유효 기간 이 끝 나기 이전 갱신 신청 하 는 경우 - 장기 요양 등급 변경 신청 : 장기 요양 인정 을 받 은 자 의 심신 상태 가 호전 되 거나 악화 되 어 등급 을 변경 하 려는 경우 - 장기 요양 급여 종류 ㆍ내용 변경 신청 : 장기 요양 급여 의 종류 ㆍ 내용 을 변경 하 려는 경우 ①~⑤: 신청인 의 성명 , 주민 등록 번호 , 주민 등 록지 , 실제 거주지 ( 주민 등록 주소 와 다른 경우 ) , 전화 번호 를 적 습니다 . ※ 신청인 ( 본인 ) 란 에 는 장기 요양 급여 를 받 고자 하 는 자 를 적 습니다 . ※ 실제 거주지 는 방문 조사 및 등급 판정 결과 등 각종 우편물 수 령지 이 므로 추후 실제 거주지 변경 이 있 는 경우 공단 에 신고 하 셔야 합니다 . ⑥~⑨: 대리인 의 성명 , 주민 등록 번호 , 주소 , 전화 번호 를 적 습니다 . ※ 해당 하 는 경우 에 만 적 습니다 . ⑩: 대리인 의 유형 을 1 ∼ 3 번 중 해당 되 는 곳 에 √ 표 합니다 . 1 . 가족 , 친족 , 이해관계인 : 신청인 과 의 관계 를 적 습니다 . - 가족 : 「 민법 」 제 779 조 에 따른 가족 으로서 배우자 , 직계 혈족 , 형제자매 , 직계 혈족 의 배우자 , 배우자 의 직계 혈족 및 배우자 의 형제자매 - 친족 : 「 민법 」 제 777 조 에 따른 친족 으로서 8 촌 이내 혈족 , 4 촌 이내 인척 , 배우자 - 이해관계인 : 가족 , 친족 을 제외 한 이웃 등 그 밖 의 자 2 . 사회 복지 전담 공무원 : 「 사회 복지 사업 법 」 에 따른 사회 복지 전담 공무원 3 . 특별 자치 시장 ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정 한 자 : 가족 , 친족 , 이해관계 인 또는 사회 복지 전담 공무원 이 장기 요양 인 정신 청 등 을 할 수 없 는 경우 특별 자치 시장 ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정 하 는 자 ⑪~⑬: 보호자 의 성명 , 신청인 과 의 관계 , 전화 번호 를 적 습니다 . ※ 대리인 과 보호자 가 동일 할 경우 작성 하 지 않 습니다 . ⑭~⑮: 우편물 을 수령 할 주소 를 기재 하 여 주 시 고 , 추후 수 령지 변경 을 희망 할 경우 공단 에 신고 하 셔야 합니다 . ※ 우편물 수령자 는 신청인 ( 본인 ) 또는 보호자 에 한 합니다 . ⑯: 장기 요양 등급 또는 급여 종류 ㆍ 내용 의 변경 을 신청 한 경우 에 는 사유 를 간략 하 게 적 습니다 . ①: 장기 요양 인정 , 갱신 신청 을 하 는 경우 공단 이 제공 한 의사 소견 서 발급 의뢰서 를 의료 기관 에 제출 하 여야 합니다 . ②: 장기 요양 수급 자 로 결정 되 면 다른 법령 에 따른 사회 보장 급여 의 중복 수급 이 제한 될 수 있 습니다 . 처 리 절 차 신청서 작성  접수 및 확인  방문 조사 및 등급 판정  장기 요양 등급 등 결과 통보  장기 요양 급여 이용 신청 인 처 리 기 관 ( 국민 건강보험공단 ) 처 리 기 관 ( 국민 건강보험공단 ) 처 리 기 관 ( 국민 건강보험공단 ) 신청인 공유 하 기 글 요소 사업자 정보 표시 | | | 사업자 등록 번호 : -- | TEL : -- | 사이버 몰의 이용 약관 바로 가 기