심방세동 환자 의 항 응고 치료 심방세동 , 지속 성 부정맥 중 가장 흔하 고 고령 고혈압 질환 자 에서 유병 률 높 아 위장관 이나 알코올성 간 질환 자 는 항응고제 사용 시 출혈 위험 높 아 주 의 필요 심방 세동 유병율 의 증가 심방 세동 은 임상 에서 접하 는 지속 성 부정맥 중 가장 흔하 며 2010 년 기준 전 세계 적 으로 2000 만 명 의 남자 1200 만 명 의 여자 환자 가 있 으며 선진국 에서 더욱 유병 율 이 높 은 질환 이 다 . 20 세 이상 의 인구 에서 3 % 의 유병 율 을 보이 며 고령 , 고 혈압 . 심부전 , 관상동맥 질환 , 판막 질환 , 비 만 . 당뇨병 , 또는 만성 신장 질환 에서 유병 율 이 높 다 . 우리 나라 에서 도 심방 세동 의 빈도 가 2004 년 0 . 51 % 에서 2013 년 1 . 4 % 로 2 배 이상 증가 하 였 고 보험 공단 전수 자료 를 이용 한 연구 에서 도 2006 년 0 . 73 % 에서 2015 년 1 . 53 % 로 증가 하 였 다 . 나아가 2060 년 에 는 5 . 6 % 의 환자 가 심방세동 을 가질 것 으로 예상 되 고 있 다 . 항 응고 치료 의 중요 성 심방 세동 의 치료 는 주로 맥 박수 조절 과 항 응고 치료 , 심방 세동 의 재발 을 예방 하 는 치료 와 율동 조절 로 분류 된다 . 현재 증상 이나 기능 을 조절 하 지 않 음 에 도 항 응고 치료 가 포함 되 는 이유 는 뇌졸중 을 예방 하 기 위한 치료 이 기 때문 이 다 . 심방 세동 으로 인한 사망 중 많 은 부분 이 심부전 과 급 성 심장사 , 뇌졸중 에 의한 사망 이 다 . 이 중 심부전 , 급 성 심장사 등 의 심혈 관계 사망 의 경우 감소 가 쉽 지 않 으나 뇌졸증 으로 인한 사망 은 항 응고 약제 의 투여 로 대부분 감소 될 수 있 는 부분 이 라는 점 에서 매우 중요 하 다 . 그러나 2008 ~ 2017 까지 우리 나라 에서 심방 세동 의 전체 사망 율 은 30 % 가 감소 하 였 고 심부전 으로 인한 사망 은 52 % 가 감소 한 반면 허혈 성 뇌졸중 은 9 % 밖 에 감소 하 지 않 아 뇌졸중 예방 치료 인 항 응고 치료 를 더욱 적극 적 으로 해야 함 을 보여 주 는 부분 이 라고 할 수 있 다 . 최근 의 항 응고 치료 항 응고 치료 를 시작 하 는 기준 은 과거 1990 년 대 후반 부터 연구 되 어 온 CHA 2 DS 2 - VASC score 를 기준 으로 하 고 있 으며 2010 년 유럽 심장 학회 에서 가이드 라인 으로 포함 된 이후 로 전 세계 에서 통용 되 고 있 는 기준 이 다 . CHA 2 DS 2 - VASC score 는 뇌졸중 발생 의 위험 인자 의 개수 및 중요도 로 인한 가산 을 점 수 로 적용 하 여 2 점 이상 의 환자 는 허혈 성 뇌졸중 의 예방 을 위하 여 장기 적 인 항 응고 치료 를 받 도록 권하 고 있 다 . 위험 인자 점수 심부전 : 심부전 에 의한 증상 / 징후 가 있 거나 EF 40 % 이하 1 고 혈압 : 안정 시 혈압 140 / 90 mmHg 이상 혹은 항고 혈압 제 복용 1 연령 : 75 세 이상 2 당뇨병 1 뇌졸중 , 일 고성 허혈 성 발작 , 전신 색전증 과거 력 2 혈관 질환 : 심근 경색 , 말초 동맥 질환 , 대동맥 죽상 반 의 과거 력 1 연령 65 세 이상 75 세 미만 1 여성 1 총점 9 상기 표 에 포함 된 위험 인자 중 여성 이 라는 성별 요소 에 대하 여 는 아직 논란 이 있 는 편 이 며 특히 국내 연구 결과 들 의 경우 여성 이 뇌졸중 의 위험 요소 가 아니 라는 보고 가 일부 있 어 추가 적 인 연구 결과 가 필요 해 보이 지만 현재 국내 보험 적용 등 을 따져볼 때 현재 까지 는 CHA 2 DS 2 - VASC score 에 따른 항 응고 치료 가 진행 되 는 것 이 바람직 해 보인다 . 최근 남자 의 경우 위험 인 자 가 1 개 , 여자 인 경우 2 개 의 위험 인자 를 가지 고 있 는 그룹 도 항 응고 치료 를 개별 적 으로 고려 하 는 사례 가 늘 고 있 으나 현재 까지 는 보험 이 적용 되 지 않 고 있 는 실정 이 다 . 최근 항응고제 로 투약 하 는 약제 는 류 마티스 성 승모판 질환 이나 기계 판막 을 가지 는 심방 세동 환자 들 만 와파린 을 투약 하 고 있 으며 기타 심방 세동 의 경우 NOAC ( non - vitamin K antagonist oral anticoagulant ) 을 사용 하 고 있 다 . 동일 한 출혈 경향 을 가지 나 항 응고 요법 은 항 혈소판 치료 로 대체 가 불 가능 하 며 이 로 인한 예방 효과 에 대한 근거 가 매우 부족 하 다 . 항 응고 치료 와 관련 한 출혈 항응고제 를 사용 하 는 환자 는 출혈 의 위험 이 높 아 지 고 대표 적 으로 혈압 이 조절 되 지 않 으면 출혈 의 위험 이 높 아 지 고 알코올 남용 으로 간 질환 이 동반 되 거나 위장관 질환 이 있 을 경우 출혈 이 위험 성 이 높 아 진다 . 고 혈압 의 경우 수축 기 혈압 을 적절 한 범위 에서 유지 하 도록 해야 하 며 알코올 남용 을 줄이 도록 교육 하 여야 한다 . 환자 가 출혈 병력 이 있 던 환자 라 할지라도 출혈 이 원인 인자 가 확실히 교정 되 었 다면 항응고제 를 다시 사용 할 수 있 다 . 출혈 을 조절 하 기 위하 여 항응고제 중단 이 필요 하나 이후 장기간 항응고제 중단 이 필요 한 경우 는 거의 없 다 . 출혈 을 야기 하 는 원인 이 조절 되 지 않 는 경우 항응고제 를 복용 하 지 못하 게 될 수 있 다 . 이 경우 전문 팀 에서 결정 하 는 것 이 바람직 하 며 좌심방 귀 제거 나 폐쇄 가 도움 이 될 수 있 다 . 경증 출혈 이 있 을 경우 보존 적 인 치료 후 다른 출혈 요인 이 없 는 경우 NOAC 은 반감기 가 짧 아 복용 중단 시 24 시간 내 에 출혈 이 멈출 가능 성 이 높 다 . 중 등도 의 출혈 일 경우 수혈 , 수액 치료 가 필요 할 수 있 으며 기타 원인 과 진단 치료 가 필요 하 다 ( 예 : 내시경 ) 항 응고 치료 의 중단 과 재 시작 출혈 위험 성 이 큰 수술 이나 주요 장기 수술 일 경우 48 시간 전 에 NOAC 을 중단 하 고 중 등도 의 출혈 위험 성 이 있 는 수술 / 시술 의 경우 에 는 24 시간 전 에 중단 한다 . 긴급 수술 의 경우 라도 마지막 NOAC 복용 후 최소 12 시간 후 에 수술 을 하 는 것 이 좋 다 . 일관 성 뇌 허혈 발작 이 있 는 환자 는 영상 검사 상 뇌출혈 이 배제 된 경우 1 일 부터 항응고제 를 시작 할 수 있 으며 경한 허혈 성 뇌경색 의 경우 는 3 일 후 항응고제 를 시작 한다 . 중 등도 의 허혈 성 뇌경색 환자 에서 는 6 일 째 영상 검사 를 통하 여 출혈성 변화 여부 를 확인 하 고 투약 재개 하 며 중증 의 뇌경색 환자 는 12 일 뒤 에 영상 검사 후 출혈성 변화 없 을 시 항 응고 치료 를 고려 한다 . 뇌출혈 후 항응고제 의 시작 에 대한 전향 적 인 연구 는 없 으나 뇌출혈 과 관련 된 위험 요인 ( 고 혈압 등 ) 이 교정 된 경우 4 - 8 주 이후 에 항 응고 치료 를 시작 할 수 있 다 . 심방세동 에서 항 응고 치료 는 허혈 성 뇌경색 을 예방 하 는 가장 간단 하 고 강력 한 치료 로 금기 가 없 을 경우 유지 하 는 것 이 중요 하 며 일시 중단 후 에 도 문제 해결 되 면 반드시 재 시작 을 고려 해야 한다 . 공유 하 기 글 요소