심사 참고 자료 목록 이 업데이트 되 었 습니다 . 첨부 한 심사 참고 자료 목록 외 과 시트 에 갑상선 , 부갑상선 수술 중 후두 신경 감시 술 ( 너 681 - 1 ) 관련 항목 을 추가 하 였 습니다 . 신속 하 고 정확 한 심사 처리 를 위해 청구 시 자료 확인 부탁 드립니다 연번 분류 항목 관련 근거 심사 시 참 고 자료 비고 1 검사료 면역 조직 화학 검사 ( 나 557 ) O 수종 시행 한 경우 또는 암 상병 이 아닌 경우 검사 결과지 병 리진 단명 기재 된 병리 기록 지 ※ 암 상병 7 종 이상 , 양성 상병 3 종 이상 시행 시 실버 동소 O 병리 진단 관련 자료 브 리카 O 브 리카 시행 적응증 확인 자료 　 2 근전 도 검사 ( 나 611 ) 신경전 도 검사 ( 나 612 ) 고시 제 2007 - 92 호 O 시행 날짜 , 부위 기재 O 양측 시 행시 검사 결과지 및 진료 기록부 첨부 O 정형외과 수술 전 시행 시 검사 결과지 와 초진 또는 경과 기록 첨부 　 3 항산균 약제 감수성 검사 O 접수증 혹은 결과지 　 4 호 흡기 류 용적 검사 O 폐 관련 상병 혹은 증상 및 징후 　 5 마취 료 STE ( Selective Transf - raminal Epidural bl - ck ) 고시 제 2009 - 180 호 O 시술 기록 지 , 영상 자료 　 6 신경 차 단술 고시 제 2015 - 184 호 O 시술 방법 O 2 부위 이상 시술 시 시술 명 , 시행 날짜 , 부위 　 7 방사선 진단 및 방사선 치료 료 혈관 조영 술 ( 다 혈관 혈관 조영 ) 고시 제 2007 - 139 호 판독 결과지 ( 시행 날짜 , 시행 부위 포함 ) 　 8 MRI 고시 제 2016 - 275 호 O 급여 대상 상병 이 아닌 경우 - 환자 상태 확인 되 는 경과 기록 , 소견 서 , 판 독지 O 뇌 200 % 이상 산정 시 판 독지 및 촬영 부위 기재 O 여러 회 촬영 시 소견 서 , 경과 기록 및 판 독지 O 뇌경색 , 뇌출혈 , TIA 등 상병 에 촬영 - MR 판 독지 , 진료 기록 지 O 무릎 급 성 손상 촬영 - 수상기 전 확인 가능 한 초 진기 록지 , MR 판 독지 　 9 PET 고시 제 2015 - 196 호 O 경과 기록 ( 참조 란 기재 ) , 판 독지 O 진료 기록 : 조직 검사 결과지 , CT 등 타 영상 검사 판 독지 , 재발 이 의심 되 는 증상 , 증후 등 O 병리 조직 결과지 ( 갑상선 , 유방암 DCIS ) O PET 전 에 촬영 한 CT or MRI 판 독지 　 10 두 경부 동맥 조영 ( 다 260 ) O 전뇌 동맥 검사 2 회 이상 시 행시 O 전뇌 동맥 검사 와 타 조용 검사 동시 시 행시 ( 외경 제외 ) O 영상 자료 O 혈관 조영 촬영 술 기록 지 　 11 약제 ( 치매 약제 ) 아리 셉 트 레미 닐 에 빅사 등 고시 제 2017 - 109 호 O 검사 결과 및 검사 시행 일 ( MMSE , CDR , GDS ) 　 12 리 루 텍 정식 약 처 허가 효능 ․ 효과 * 최초 투 여시 ALS 진단 자료 O 경과 기록 O 근전 도 검사 ( EMG + NCV ) O 신 경학 적 검사 O 영상 검사 ( MRI ) 　 13 트라 클리어 정 벤타 비스 액고 시 제 2017 - 136 호 O 경과 기록 지 ( 증상 확인 할 수 있 는 ) , WHO 기능 분류 단계 O 심초 음파 , 심도 자술 기록 지 , 심전도 , Chest CT , Lung perfusion scan , Chest - X - ray , 폐 기능 검사 , 폐동맥 조영 술 결과지 , ABGA , , LFT 등 폐 질환 과 구분 됨 을 입증 할 만 한 자료 ※ 트라 클리어 정 은 매월 아미노 전이 효소 수치 ( AST , ALT ) 첨부 　 14 에 글 란 딘 주 고시 제 2013 - 127 호 O 이학 적 소견 , 임상 증상 기록 지 O 검사 결과 ( 혈관 조영 술 이나 도플러 등 ) O 만성 동맥 폐색 증 : 경구 혈류 개선 제 투 약력 　 15 키 산 본주 고시 제 2013 - 127 호 O 뇌경색 증 진단 한 MRI , CT 판 독지 O 경과 기록 지 ( motor grade 등 증상 기록 ) 　 16 액 티라 제주 고시 제 2013 - 210 호 식 약 처 허가 효능 ․ 효과 O 투여 시간 , 투여 용량 , onset time O 급 성 심근 경색 증 에 투 여시 : EKG , cardiac enzyme 검사 결과 O 급 성 허혈 성 뇌졸중 에 투 여시 : CT 판독 결과 , 투여 전 혈압 측정치 , 혈당 검사 결과 , 혈소판 수치 , NIH Stroke Scale ( NIHSS ) ※ 경구 용 항응고제 를 투여 하 고 있 던 환자 의 경우 PT INR 검사 결과 　 17 메탈 라 제주 고시 제 2013 - 127 호 O 경과 기록 지 ( 증상 , onset time , 약제 투여 시간 기재 ) 　 18 아그라 스타트 주 고시 제 2013 - 127 호 O 약제 투여 전 EKG 및 Troponin ( or CK - MB ) l 결과 O 증상 기록 지 ( chest pain 등 ) 　 19 리 오프 로 주 클 로티 냅 주 고시 제 2013 - 127 호 O PTCA 시술 기록 지 및 영상 자료 　 20 아라 네 스프 프리 필드 주 에리스 로포 이 에틴 주 고시 제 2016 - 145 호 O 헤모글로빈 검사 결과 ( 매월 헤모글로빈 검사 결과 ) 　 21 제 픽스 고시 제 2016 - 66 호 O 검사 결과 : HBV - DNA , HBeAG , SGPT , SGOT 　 22 헵세라정고시 제 2016 - 66 호 O 제 픽스 투여 기간 , O HBV - DNA , YMDD 결과 O 최초 투여 일자 ( 비급 여 기간 포함 ) 　 23 사데 닌 정 등 고시 제 2013 - 127 호 O 퇴행 성 골관 절염 에 연골 재생 관련 약제 ( chondroitin 3 개월 간 투여 해도 효과 가 없 거나 , 부작용 ) 의 투 약기 록지 　 24 s - dium hyalur - nate 주사제 ( 알 츠 주 등 ) 고시 제 2013 - 151 호 O 방사선 판독 결과 ( 슬관절 : kellgren - grade 명시 ) , O 시행 날짜 , 양측 시술 시 반드시 명기 O 주사 부위 명시 ( 1 회 청구 시 좌측 인지 우측 인지 구별 안 됨 ) 　 25 칸 시 다스 고시 제 2015 - 134 호 O 훈기 존 주 치료 에 실패 한 자료 또는 투여 가 불 가능 한 객관 적 자료 ( SCr 수치 등 ) O 경과 기록 지 , 배양 검사 결과지 , 호중구 수치 , CT 판 독지 , 의사 소견 서 , fever 기록 지 , 감염 내 과 협진 기록 지 　 26 Human immunoglobulin - G 주사제 ( 품명 : 아이 비 글로불린 에 스주 등 ) 고시 제 2016 - 223 호 O 입 퇴원 기록 지 , 경과 기록 지 O 이학 적 검사 , MRC / mRS score 　 27 포스 테 오 주 고 시 제 2017 - 17 호 O 기존 골 흡수 억제제 ( alendronate , risedronate , etidronate 등 ) 투여 력 또는 사용 할 수 없 는 사유 O DEXA 검사 결과지 , 골다공증 성 골절 확인 자료 ( 판 독지 - 검사 시행 날짜 포함 ) 　 28 이학 요법 료 운동 점차 단술 ( 사 117 ) 고시 제 2014 - 126 호 O 시술 날짜 , 부위 기재 , 투여 용량 , mas 검사 결과 , O onSET 　 29 연하 장애 재활 치료 　 O on set 확인 가능 한 자료 ( 입원 초 진기 록지 or 경과 기록 지상 ) O 연하 재활 기능 검사 결과지 ( VFSS ) 　 30 연하 장애 기능 적 전기 자극 치료 　 O 경과 기록 지 O 연하 재활 기능 검사 결과지 ( VFSS ) O on set 확인 가능 한 자료 ( 입원 초 진기 록지 or 경과 기록 지상 ) 　 31 유속 치료 　 O 근전도 , 신경전 도 검사 결과지 , 경과 기록 지 　 32 처치 및 수술료 등 여러 종류 의 수술 을 날짜 를 달리 하 여 실시 한 경우 O 반드시 날짜 기재 　 33 자궁경 , 복강경 검사 와 수술료 동시 청구 시 O 시행 날짜 　 34 동일 부위 에 수술 100 % 수 가 2 회 이상 청구 시 O 수술 기록 지 　 35 동시 수술 O 수술 기록 지 예 ) 1 . . open heart + 폐첨 박리 술 2 . 복부 수술 + 장관 유착 박리 술 3 . 복부 수술 + 수술 중 장세척 4 . 혈관 내죽 종 제거 술 + 기타 수술 5 . 신 이식술 + 혈관 성형술 6 . 동맥류 절제술 + 동맥 간 우회로 조성술 7 . 관상동맥 내막 절제술 + 관상동맥 우회술 8 . 경비 골 동시 및 반 원판 내 외측 동시 시술 9 . 화상 처치 후 식피 술 및 flap 등 10 . . 요실금 + 직장 류 + 방광 류 11 . . 요실금 + 질탈 교정술 12 . 서혜부 허 니아 근본 수술 + 음낭 수종 수술 등 13 . 관절 경 수술 과 동시 2 종이 상 수술 시 등 　 36 부 수술 - 혈관 성형술 ( 자 163 ) - 폐첨 박리 술 ( 자 146 ) - 충수 절제술 ( 자 286 ) - 위장 문합술 ( 자 257 ) - 장관 유착 박리 술 ( 자 281 ) - 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술 ( 자 415 ) - 혈관 내죽 종 제거 술 ( 자 206 ) O 수술 기록 지 O 폐첨 박리 술 : 과거 수술 이력 O 수술 기왕력 ( 폐첨 박리 술 / 장관 유착 박리 술 의 경우 ) O 위장 문합술 ( 자 257 ) 중 braun anastomosis 의 경우 도 수술 기록 지 및 병리 기록 지 O 충수 절제술 : bx 첨부 　 37 . 간 절제 + GB + 간 내담 도 문합술 　 O 수술 기록 지 , 조직 병리 검사 결과지 　 38 반흔 구축 성형술 및 식피 술 ( 여러 부위 실시 ) 고시 제 2016 - 226 호 O 수술 기록 지 O 손상 된 부위 및 수술 부위 확인 되 는 사진 또는 도해 　 39 연부 조직 종양 적출술 O 수술 기록 지 , 병리 조직 검사 결과지 　 40 피 판 작성 술 　 O 수술 기록 지 , 사진 　 41 경부 림프절 청소 술 - 양측 　 O 조직 병리 검사 결과지 , 수술 기록 지 　 42 림프절 청소 술 　 O 양성 암 상병 에 해당 수술 시 수술 기록 지 , 조직 병리 검사 결과지 O 양성 암 상병 에 수술 전 조직 병리 검사 결과지 ( 있 는 경우 ) 　 43 악 성 종양 의 사지 구제 술 ( 자 - 28 - 2 ) 　 O 수술 기록 지 ( " 주 " 사항 확인 ) , 영상 자료 ( 수술 전 . 후 ) 　 44 악 성 종양 절제술 　 O 수술 기록 지 　 45 비골 골절 관 혈 적정 복술 비중 격 교정술 및 성형술 　 O 수술 기록 지 O 비중 격 교정술 + 비골 골절 동시 : 수술 전 CT 　 46 악골 골절 수술 - 상악골 Le F - rt Ⅱ 이상 ( 자 38 ) 　 O 수술 기록 지 , 손상 된 부위 및 수술 부위 확인 되 는 사진 또는 도해 　 47 Le F - rt Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ 　 O 수술 기록 지 　 48 악 안면 교정 수술 ( 신장 술 포함 ) 고시 제 2007 - 37 호 O 수술 기록 지 , 수술 전 영상 자료 , 　 49 척추 고정 술 ( 척추 후궁 절제술 , 경추 후궁 성형술 ) 고시 제 2015 - 139 호 O 입원 당시 임상기 록지 , 수술 기록 지 O 수술 전후 단순 X - RAY , MRI 또는 CT O LDK ( 동영상 자료 ) O 특발성 척추측만증 : 만곡 의 각도 확인 가능 한 자료 　 50 경피 적 척추 성형술 경피 적 척추 후굴 풍선 복원 술 고시 제 2015 - 139 호 O 입원 당시 임상기 록지 , 수술 기록 지 , 보존 적 치료 확인 되 는 자료 , 수술 기록 지 , 영상 자료 ( MRI 또는 CT 와 BONE SCAN 또는 X - ray ) , 골 밀도 검사기 록지 　 51 척추 수 핵 용 해 술 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 , 입원 기록 지 , 영상 자료 ( MRI 또는 CT ) 　 52 내시경 하추 간판 제거 술 ( 경추 , 요추 ) 고시 제 2014 - 126 호 O 입원 당시 임상기 록지 , 보존 적 치료 확인 되 는 자료 O 수술 전후 단순 X - RAY , MRI 또는 CT 　 53 척추 수 핵 흡인 술 고시 제 2017 - 152 호 O 영상 자료 ( MRI 또는 CT ) , 입원 기록 지 , 수술 기록 지 　 54 추간판 제거 술 ( 또는 척추 후궁 절제술 ) 고시 제 2017 - 152 호 공개 심 의 사례 ( 2017 . 2 . 28 . ) O 입원 기록 지 , 수술 기록 지 , 영상 자료 ( MRI 또는 CT ) 　 55 상악골 및 하악골 성형술 고시 제 2007 - 37 호 고시 제 2000 - 73 호 O 수술 기록 지 , 수술 전 영상 자료 　 56 생 골 및 생피 부판 이식술 O 수술 기록 지 　 57 사지 접합 술 O 수술 기록 지 O 손상 된 부위 및 수술 부위 확인 되 는 도해 , 사진 　 58 척추 또는 골반 골절 및 탈구 의 관 혈 적 정복 수술 O 수술 기록 지 , 입원 기록 지 O 영상 자료 　 59 체외 금속 고정 술 고시 제 2016 - 204 호 O 수술 전후 X - RAY , 수술 기록 지 　 60 BONE SOURCE 고시 제 2016 - 204 호 O 사용 부위 확인 되 는 자료 O 수술 기록 지 또는 영상 자료 　 61 MIIG Powder 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 , 사용 부위 확인 되 는 자료 , 영상 자료 　 62 인조 뼈 사용 시 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 및 사용 소견 서 , 영상 자료 　 63 자 가 연골 세포 이식술 자 가 연골 이식술 O 수술 기록 지 , 상병 의 크기 , 부위 확인 되 는 자료 , 관절 경사진 　 64 자 가 유래 세포 이식술 ( 콘 드론 포함 ) O 수술 기록 지 ( 이전 시술 확인 가능 한 자료 포함 ) , 관절 경사진 　 65 인공 관절 치환 및 재치 환술 고시 제 2017 - 118 호 O 수술 기록 지 , 영상 자료 ( 수술 전 ․ 후 ) , 감염 관련 검사 결과 　 66 슬관절 치 환술 고시 제 2010 - 56 호 O 초진 기록 지 , 수술 기록 지 , 입원 당시 임상기 록지 O 영상 자료 ( 수술 전후 , standing view 포함 ) , 수술 중 photo O 단순 수술 의 경우 64 세 이하 부터 자료 첨부 O 복잡 수술 의 경우 전 건 수술 기록 지 및 관련 협진 기록 , 영상 자료 ( X - RAY 포함 ) 　 67 고관절 , 족관절 , 견관절 치환 술 고시 제 2012 - 153 호 O 수술 기록 지 O 입원 당시 임상기 록지 O 영상 자료 ( 수술 전후 단순 X - RAY , 족관절 의 경우 weight bearing 사진 포함 MRI 또는 CT ) 　 68 십 자 인 대 성형술 고시 제 2005 - 83 호 보험 급여 과 - 2502 호 O 부위 확인 되 는 수술 기록 지 O 인 공건 사용 시 사용 소견 서 　 69 견봉 성형술 및 회전 근 개 파열 복원 술 　( 근 및 건성 형 이 동반 된 경우 ) O 수술 기록 지 , 영상 자료 ( 수술 전후 . MR 등 ) ☆ 관절 경 치료 재료 사용 시 수술 중 관절 경 사진 　 70 동맥 간 우회로 조성술 ( 자 164 ) 　 O 수술 기록 지 ( 100 % 를 초과 산정 하 는 경우 ) 　 71 심장 재 동기 화 치료 ( CRT - P , CRT - D , 자 - 200 나 ( 1 ) , 자 - 200 - 2 ) 고시 제 2016 - 151 호 O 응급 실기 록지 ( CPR 확인 되 는 ) O 심전도 ( VT 확인 되 는 ) O DCMP 상병 있 을 시 약물 치료 내역 O Angio 기록 지 , 간호 기록 지 , 시술 기록 지 , 심초 음파 결과 　 72 심 율동 전환 제세 동기 거치 술 ( ICD , 자 - 200 - 2 ) 고시 제 2016 - 151 호 O 응급 실기 록지 ( CPR 확인 되 는 ) , 심전도 ( VT 확인 되 는 ) O DCMP 상병 있 을 시 약물 치료 내역 . Cardiac biomarker O Angio 기록 지 , 간호 기록 지 , 시술 기록 지 , 심초 음파 결과 O NYHA CLASS Ⅱ ~ Ⅳ 기재 　 73 심 박 기 거 치술 ( 자 - 200 ) 고시 제 2016 - 151 호 O EKG ( 시술 전 증상 과 연관 된 심전 도 포함 ) , Holter monitoring 결과지 O 약제 투여 내역 O 시술 기록 지 , 경과 기록 지 , holter 일기장 O 서맥 유발 전해질 이상 ( K 수치 ) O 협진 기록 지 ( 심장 내과 ) 　 74 위 절제 수술 시 장관 간 치술 O 수술 기록 지 　 75 자동 쌈 지봉 합기 고시 제 2016 - 226 호 O 수술 기록 지 　 76 위 수술 시 장관 문합술 O 수술 기록 지 　 77 ANASTOMO CLIP 고시 제 2016 - 190 호 O 사용 부위 확인 되 는 자료 , 영상 자료 　 78 탈장 수술 용 Mesh 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 O 연령 , 질병 크기 , 재수술 여부 확인 되 는 자료 　 79 회장 낭항 문 문합술 O 수술 기록 지 　 80 체외 충격파 쇄석술 고시 제 2016 - 30 호 O 쇄석술 ( ESWL ) 시술 기록 및 경과 기록 O 영상 판 독지 및 CD 　 81 신경외과 복잡 수술 - 종양 절제 를 위한 개두술 ( 복잡 ) - 뇌동맥류 수술 ( 복잡 ) - 뇌동 정맥기 형 적출술 ( 복잡 ) - 두개골 성형술 ( 복잡 ) O 종양 size 가 기록 된 수술 기록 지 또는 영상 판 독지 또는 영상 자료 　 82 자극 기설 치술 - 두개강 내 술 - 미주신경 - 척수 신경 고시 제 2016 - 118 호 O 입 퇴원 기록 지 , 경과 기록 지 , 의사 소견 서 O 수술 기록 지 O UPDRS 검사 결과지 ( 파킨슨병 ) , VAS score , 보존 치료 내역 　 83 뇌엽 절제술 O 수술 기록 지 , 영상 자료 　 84 경비 적 뇌하수체 종양 적출술 + 이비인후과 수술 　 O 수술 기록 지 O 이비인후과 협진 기록 지 　 85 무 탐침 정위 기법 고시 제 2017 - 152 호 O 본인 부담 률 50 % 적용 시 수술 기록 지 　 86 중추 신경 계 정위 수술 + 무 탐침 정위 기법 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 　 87 뇌기 저부 수술 - 경비 적 뇌하수체 종양 적출술 + 이비인후과 수술 - 무 탐침 정위 기법 - 중추 신경 계 정위 수술 + 무 탐침 정위 기법 고시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 , 영상 자료 ( ( MRI 또는 CT ) , 입원 당시 임상 기록 지 O 수술 기록 지 , 이비인후과 협진 기록 지 O 본인 부담 률 50 % 적용 시 수술 기록 지 O 수술 기록 지 　 88 신경외과 개두 수술 - 종양 절제 를 위한 개두술 - 뇌동맥류 수술 - 혈종 제거 를 위한 개두술 등 - 두개골 성 형 - 경뇌막 성형 을 동반 하 는 것 - 두개강 내 혈관 문합술 ( 170 % 산정 ) O plate , screw , duraform 등 의 재료 대 다수 사용 한 경우 수술 기록 지 ※ plate # 4 이상 , screw # 10 이상 , duraform # 2 이상 　 89 두개골 성형술 - 두개골 조기 봉합 교정 　 O 수술 기록 지 , 입 퇴원 기록 지 , 수술 영상 ( CD ) , ICP monitoring 기록 지 , 발달 검사 　 90 혈관 색전술 ( 자 664 ) 고시 제 2014 - 66 호 O Coil 개수 및 Pipeline 적응증 확인 가능 한 수술 기록 지 , 조영 술 판 독지 　 91 경피 적 혈관 내 금속 스텐 트 삽 입술 고시 제 2014 - 168 호 고시 제 2008 - 169 호 O 수술 기록 지 , 조영 술 판 독지 및 수술 영상 　 92 뇌정 위 적 방사선 수술 고시 제 2016 - 30 호 O 감마 나이프 기록 지 각각 의 적응증 확인 할 수 있 는 자료 예 ) 삼 차 신경통 : 타 치료 시행 내역 등 히스토리 　 93 안검 하 수증 수술 안검 내 반증 수술 고시 제 2009 - 96 호 O 초진 경과 기록 지 , 수술 기록 지 O 수술 전 정면 주시 사진 　 94 부정맥 의 고주파 절제술 ( 자 654 ) 고시 제 2014 - 80 호 O 시술 기록 지 , 투약 내역 , EKG , EPS 결과지 ( EP tracing ) O 경과 기록 지 ( 환자 증상 등 ) 　 95 경피 적 관상동맥 스텐 트 삽 입술 ( 자 656 ) 고시 제 2014 - 174 호 O 시술 기록 지 ( 혈관 굵기 , 협 착정 도 , 잔여 협 착 , 시술 후 협 착 정도 ) , 시술 영상 자료 O 혈관 조영 촬영 과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2 개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐 트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재 　 96 경피 적 혈관 내 금속 스텐 트 삽 입술 ( 자 660 ) 고시 제 2008 - 169 호 고시 제 2005 - 83 호 O 입원 당시 임상기 록지 , 시술 기록 지 , 영상 자료 O 혈관 조영 촬영 술 기록 지 　 97 경피 적 혈관 내 스텐 트 - 이식 설치 술 ( 자 661 ) 고시 제 2011 - 172 호 O 대동맥류 : 시술 전 직경 확인 되 는 영상 판 독지 O 입원 당시 임상기 록지 , 시술 기록 지 , 영상 자료 　 98 경피 적 혈전 제거 술 ( 자 663 ) O 대동맥류 : 직경 확인 되 는 영상 판 독지 O 입원 당시 임상기 록지 , 시술 기록 지 , 영상 자료 　 99 혈관 색전술 ( 자 664 ) O 시술 기록 지 , 시술 전 혈관 조영 촬영 판 독지 O 색전 물질 사용 갯 수 확인 가능 한 시술 기록 지 , 라벨 등 O 색전술 차수 기재 ( 1 차 , 2 차 등 ) 　 100 방사선 하 기관 및 기관지 협 착 확장 술 ( 자 666 ) 경피 경간 담즙 배액 술 ( 자 667 ) 경피 적담 도 확장 술 ( 자 668 ) , 경피 적 담낭 조 루 술 ( 자 669 ) 경피 적 담석 제거 술 ( 자 670 ) 역행 성담 췌관 내시경 수술 ( 자 776 ) 고시 제 2016 - 112 호 O 시술 기록 지 O 기존 의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜 　 101 경정맥 간내 문맥 정맥 단락 술 ( 자 671 ) O 시술 기록 지 , 경과 기록 지 ( 출혈 증상 유무 등 ) 　 102 방사선 하 소화관 협 착 확장 술 ( 자 672 ) O 협 착 정도 확인 되 는 시술 기록 지 　 103 경피 적 위루 술 ( 자 673 ) 경피 적 튜브 배액 술 ( 자 674 ) 경피 적 배액 관교 환술 ( 자 675 ) O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록 지 　 104 지속 적 정정 맥 혈액 투석 O BUN / Cr 검사 결과 O daily body weight , urine output , intake / output 결과 O 최고 / 최저 수축 기 혈압 , 맥박 O 신장 내 과 협진 기록 지 및 경과 기록 지 　 105 간 절제술 ( 3 구 역절 제시 ) O 수술 기록 지 　 106 간 절제술 과 동시 시행 한 담낭 절제술 ( 자 738 ) O 수술 기록 지 O 병리 조직 검사 결과지 　 107 내시경 적 상부 소화관 이물 제거 술 ( 자 761 ) O 입 퇴원 기록 지 , 이 물 제거 내용 　 108 내시경 적 상부 소화관 확장 술 ( 자 764 ) O 시술 기록 지 　 109 장기 이식 수술 고시 제 2012 - 153 호 O 뇌사자 진료비 , 수술 기록 지 　 110 관절 경시 술 O 관절 경사진 , 수술 기록 지 , 경과 기록 지 　 111 자동 봉합 기고 시 제 2017 - 152 호 O 수술 기록 지 & 병리 기록 지 ( 급여 기준 초과 시 ) 　 112 초음파 절삭기 O 수술 기록 지 ( 1 개 초과 시 ) 　 113 유방 재건 술 ( 자 714 ) 고시 제 2015 - 43 호 O 수술 기록 　 114 유방 근치 절제술 ( 자 713 ) - 유방 절제술 - 악성 - 부분 절제 - 액와 림프절 청소 술 포함 ( N 7136 ) - 유방 절제술 - 악성 - 전체 절제 - 액와 림프절 청소 술 포함 ( N 7138 ) 　 O 수술 기록 지 & 병리 기록 지 　 115 부분체 외 순환 ( 자 190 ) 고시 제 2016 - 58 호 O 수술 기록 지 O 입 퇴원 기록 지 , 경과 기록 지 , 심장 초음파 , vital sign 기록 지 O ECMO 기록 지 　 116 늑골 골절 관 혈 적정 복술 ( 자 53 나 ) 흉골 골절 관 혈 적정 복술 ( 자 154 - 1 ) 공개 심 의 사례 ( 2012 - 01 - 31 ) O 수술 기록 지 O 입 퇴원 기록 지 , 경과 기록 지 , chest X - ray 혹은 chest CT 　 117 비봉 합 대동맥 판막 치 환술 ( 자 179 - 2 ) 　 O 수술 기록 지 　 118 진단 적 개복술 ( 자 244 ) , 진단 적 개흉술 ( 자 136 ) 　 O 수술 기록 지 　 119 골대 체제 ( 동종 골 , 이 종골 , 합성 골 ) 의 인정 기준 고시 제 2017 - 152 호 O 신경외과 수술 시 hydroset 10 . 5 g 사용 시 수술 기록 지 첨부 ( 골대 체제 의 적정 사용 용량 은 편측 ( one side ) 사용 시 5 g , 양측 ( both sides ) 사용 시 10 g 사용 을 원칙 으로 함 . )　 120 복 잡수 가 보험 급여 과 - 2565 호 ( ' 14 . 8 . 1 . ) O 복 잡수 가 산정 한 객관 적 소명 자료 　 121 비 만 수술 고시 제 2018 - 281 호 O 수술 기록 지 O 경과 기록 지 또는 입 퇴원 기록 지 　 122 검사료 갑상선 , 부갑상선 수술 중 후두 신경 감시 술 ( 너 681 - 1 ) 고시 제 2016 - 204 호 O 수술 전 실시 한 sono , CT , MRI 등 영상 자료 결과지 O FNA 검사 결과지 O Laryngoscope 사진 ‘ 19 . 3 . 14 . 업데이트 공유 하 기 글 요소