상급 종합 병원 이 자 감염 관리 상 등급 을 판정 받 은 이대목동병원 은 2010 년 국제 의료 기관 평가 인증 ( JCI ) 을 준비 하 면서 인증 기준 ( 처방 과 투약 의 일치 ) 을 충족 하 기 위해 ' 환 아 1 인 당 매일 1 병 씩 처방 ' 하 는 것 으로 지침 을 변경 했 지만 , 간호사 들 의 분주 관행 을 묵인 해 왔 다 . 이른바 ' 벌레 수액 ', ' 결핵 간호사 ' ' 좌우 가 바뀐 엑스레이 ' 등 크 고 작 은 사고 들 이 끊이 지 않 았 던 이대목동병원 . 어떻게 상급 종합 병원 에서 이런 일 이 반복 될 수 있 었 는지 , 또 사건 이후 대처 과정 에서 드러나 는 문제점 은 없 는지 살펴본다 .