1 . 관련 근거 ○ 보건복지부 공고 제 2018 - 328 호 ( 2018 . 5 . 16 . ), “ 「 요양 · 의료 급여 비용 자율 점검 제 운영 기준 」 고시 제정 안 행정 예고 ” ○ 보건복지부 보험 평가 과 - 4388 ( 2018 . 5 . 28 . ) 호 , “ 자율 점검 제 2 차 시범 운영 추진 요청 ” 2 . 위 와 관련 , 요양 기관 착오 에 의한 부 적정 청구 사례 로 실제 건식 부항 - 유관 법 실시 후 건식 부항 - 주관 법 으로 청구 하 는 등 유사 사례 가 발생 되 고 있 어 , 동 항목 에 대한 자율 점검 제 를 시범 운영 코자 해당 요양 기관 에 관련 사항 을 통보 하 였음을 알려 드립니다 . 3 . 아울러 , 우리 원 에서 는 사전 예방 적 현지 조사 체계 전환 을 위한 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 도입 을 추진 하 고 있 으며 동 시범 운영 결과 를 제도 마련 에 반영 할 예정 이 오 니 관련 업무 에 참고 하 시 기 바랍니다 . ※ ( 관련 문의 ) 급 여조 사실 조사 2 부 ( ☎ 033 ∼ 739 ∼ 1344 , 1345 , 1346 ) 보건복지부 보험 평가 과 ( ☎ 044 ∼ 202 ∼ 2776 ) [ 별첨 1 ] ( 앞면 ) 요양 ( 의료 ) 급여 비용 자율 점검 제 안내 - 부항 술 산정기 준 위반 사항 관련 - 자율 점검 제 란 현지 조사 실시 이전 에 이미 지급 받 은 요양 ( 의료 ) 급여 비용 중 부당 청구 개연 성 이 감지 된 내역 을 요양 기관 에 통보 하 여 스스로 점검 하 고 확인 된 사실 을 성실히 제출 토록 하 는 제도 입니다 . 이 에 , 성실 하 게 제출 한 요양 ( 의료 ) 기관 의 경우 현지 조사 면제 및 행정 처분 감면 혜택 뿐 만 아니 라 향후 사전 예방 적 조사 체계 전환 에 따라 의료 계 와 의 갈등 과 마찰 도 감소 될 것 으로 기대 하 고 있 습니다 . 금번 「 부항 술 산정기 준 위반 사항 」 자율 점검 은 건식 부항 중 주관 법 의 청구 내역 과 실시 방법 을 비교 검토 후 확인 사항 을 제출 하 는 것 입니다 . 따라서 , 귀 기관 에 통보 한 주관 법 청구 내역 을 바탕 으로 2015 년 1 월 1 일 부터 현재 시점 까지 부항 술 청구 내역 을 면밀히 검토 하 신 후 확인 된 내역 에 대한 관계 서류 를 작성 하 시 고 소명 자료 와 함께 정확 하 고 성실 하 게 제출 하 여 주 시 기 바랍니다 . 아울러 , 궁금 하 신 사항 은 건강 보험 심사 평가 원 ( 조사 2 부 ) , 보건복지부 ( 보험 평가 과 ) 로 문의 하 여 주 시 기 바랍니다 . 1 ) 자율 점검 결과 제출 방법 - [ 대상 항목 ] 건식 부항 산정기 준 위반 사항 ( 예 , 실제 유관 법 이나 섬 관법 을 실시 후 주관 법 으로 대체 하 여 청구 ) - [ 대상 기간 ] 통보 대상 기간 * 을 포함 하 여 최종 부당 청구 확인 시점 까지 ( * 진료 년 월 기준 2015 . 1 . 1 . ∼ 2017 . 12 . 31 . 까지 통보 ) - [ 제출 기한 ] 확인 요청 통 보 서 받 은 날 로부터 14 일 이내 - [ 제출 서류 ] 1 ) 부당 청구 여부 점검 및 소명 에 관한 서류 - 자율 점검 결과 서 - 수진 자 별 통보 내역 중 일부 수진 자 의 진료 기록부 2 ) 부당 이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율 점 검결 과서 에 기재 3 ) 그 밖 에 주장 하 는 사실 을 입증 하 는 서류 - [ 제출 방법 ] 등기우편 또는 직접 방문 접수 ( 팩스 나 전자 우편 을 통한 접수 불가 ) * ( 주소 ) 강원도 원주시 혁신 로 60 건강 보험 심사 평가 원 급 여조 사실 조사 2 부 - [ 문 의 처 ] 심사 평가 원 조사 2 부 이경란 차장 ( ☎ 033 ∼ 739 ∼ 1344 ) 김미경 대리 ( ☎ 033 ∼ 739 ∼ 1345 ) 김상아 대리 ( ☎ 033 ∼ 739 ∼ 1346 ) 보건복지부 보험 평가 과 이나래 주무관 ( ☎ 044 ∼ 202 ∼ 2776 ) 2 ) 자율 점검 운영 절차 ( 안 ) 부담 내역 감지 -> 선정 및 통보 -> 자율 점검 / 결과 제출 -> 접수 처리 -> 정산 ( 환수 예정 통보 ) -> 공단 환수 ▼ ▼ 불 성실 제출 기관 불성실 제출 기관 -----------> 현지 조사 실시 자 율 점 검 결 과 서 ① ○ 요양 ( 의료 급여 ) 기관 명칭 ( 기호 ) : ② ○ 소재 지 : ( TEL : ) ③ ○ 대표자 성명 : 면허 번호 : ○ 점검 내용 상기 본인 은 자율 점검 대상 항목 「 부항 술 - 주관 법 」 청구 내역 에 대하 여 자체 점검 한 결과 , ( ) 에 대하 여 아래 와 같 은 사실 이 있 음 을 확인 하 고 이 에 대해 제출 합니다 . - 아 래 - ⑥ 년 월 일 ⑦ 제출 인 ( 인 ) 건강 보험 심사 평가 원장 귀하 ⑧ 제출 서류 1 . 부당 청구 여부 점검 및 소명 에 관한 서류 2 . 부당 청구 한 요양 급여 비용 의 환수 에 동의 한다는 서류 작성 방법 ① 자율 점 검자 ( 대표자 ) 가 속한 요양 ( 의료 급여 ) 기관 의 명칭 및 기호 를 적 습니다 . ② 자율 점 검자 ( 대표자 ) 가 속한 요양 ( 의료 급여 ) 기관 의 주소 와 전화 번호 를 적 습니다 . ③ 자율 점 검자 ( 대표자 ) 의 이름 과 면허 번호 를 적 습니다 . ④ 자율 점검 대상 항목 을 자세히 적 습니다 . ( 예 , 주관 법 대체 청구 , 건식 부항 청구 착오 등 ) ⑤ 점검 내용 은 통보 내역 을 바탕 으로 실제 진료 한 내역 을 면밀히 검토 한 후 사실 에 근거 하 여 정확 하 게 작성 하 되 아래 와 같 은 내용 을 반드시 포함 하 여 상세히 적 습니다 . - 아 래 - 1 . 청구 기간 : 2015 년 1 월 1 일 부터 ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 까지 * 통보 대상 기간 ( 2015 . 1 . 1 ~ 2017 . 12 . 31 . ) 포함 하 여 최종 부당 청구 시점 까지 기재 2 . 시행 한 시술 및 처치 간략 하 게 기록 ( 시술자 , 소요 시간 , 시술 방법 등 ) 1 ) 시술자 : ① 한의사 ② 간호사 ③ 간호조무사 ④ 물리치료사 ⑤ 기타 ( ) 2 ) 소요 시간 : ( ) 분 3 ) 시술 방법 : ( * 자세히 기술 할 것 ) 3 . 건식 부항 중 주관 법 으로 다 빈도 청구 하 게 된 이유 ① 전 산상 청구 프로그램 셋 팅 오류 ② 행위 정의 이해 부족 에 따른 착오 청구 ③ 심사 삭감 우려 로 수 가 코드 변경 하 여 청구 ④ 기타 ( * 자세히 기술 할 것 ) ⑥ 자율 점검 결과 를 작성 한 일자 를 적 습니다 . ⑦ 제출 인 은 해당 요양 기관 의 대표자 이 며 대표자 의 성명 기재 및 직인 날인 합니다 . ⑧ 주장 하 는 사실 을 입증 하 는 서류 를 제출 합니다 . 공유 하 기 글 요소