16 . 7 월 중증 질환 산정 특례 제도 개선 사항 안내 Ⅰ . 산정 특례 제도 개요 ○ 진료비 부담 이 높 고 장기간 치료 가 요구 는 질환 에 대하 여 건강 보험 급여 본인 부담 을 경감 시켜 주 는 산정 특례 제도 운영 * 본인 부담 율 입원 20 %, 외래 30 %∼ 60 % → 산정 특례시 입원 · 외래 5 %∼ 10 % 적용 - 암 , 뇌혈관 , 심장 , 중증 화상 , 중증 외상 등 중증 질환 과 희귀 난치 질 환자 ( ‘ 15 년 185 만 명 ) 에게 특례 적용 ** 「 국민 건강 보험법 」 제 44 조 및 「 동법 시행령 」 제 19 조 를 근거 로 , 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 ( 보건복지부 고시 ) 을 통해 운영 구분 특례 적용 질환 암 뇌혈관 심장 희귀 난치 중증 화상 중증 외상 시행 일 ‘ 05 . 9 월 ‘ 05 . 9 월 ‘ 05 . 9 월 ‘ 09 . 7 월 ‘ 10 . 7 월 ‘ 16 . 1 월 적용 기간 5 년 ( 재등록 가능 ) 최대 30 일 최대 30 일 ( 복잡 심기 형 , 심장 이 식 60 일 ) 5 년 ( 재등록 가능 ) 1 년 ( 6 개월 연장 ) 최대 30 일 본인 부담 률 5 % 5 % 5 % 10 % 5 % 5 % * 뇌혈관 질환 · 심장 질환 · 중증 외상 환자 는 등록 절차 없이 요양 기관 에서 적용 ○ ‘ 4 대 중증 질환 보장 강화 ’ 정책 * 에 따라 정책 대상 이 되 는 중증 뇌혈관 질환 및 희귀 난치 질환 산정 특례 대상 확대 추진 * 4 대 중증 질환 ( 암 , 뇌혈관 , 심장 , 희귀 난치 질환 ) 치료 에 필수 적 인 의료 서비스 는 ‘ 16 년 까지 모두 건강 보험 적용 Ⅱ . 확대 내용 □ 중증 뇌혈관 질환 산정 특례 를 심장 질환 수준 으로 확대 ○ 심장 질환 입원 환자 의 특례 적용 비중 은 29 % 임 에 반해 뇌혈관 질환 의 특례 적용 비중 은 16 % 로 특례 질환 간 형평 성 개선 필요 ( ‘ 16 . 1 월 기준 ) * 뇌혈관 질환 , 심장 질환 모두 고시 에서 정한 상병 명과 수술 ( 또는 약제 투여 ) 시 산정 특례 적용 ( 본인 부담 5 %) - ‘ 15 . 2 월 중증 뇌혈관 질 환자 ( 급 성 뇌출혈 · 혈전 용 해제 사용 ) 에 대한 특례 범위 를 확대 * 하 였으나 , 여전히 뇌경색 질환 의 특례 범위 제한 적 * 급 성 기 중증 뇌출혈 환자 가 입원 하 여 진료 받 는 경우 , 고시 에서 정한 수술 또는 약제 투여 가 없 어도 특례 적용 가능 * 뇌출혈 환자 특례 범위 는 27 %→ 47 % 확대 되 었 으나 , 뇌경색 환자 특례 범위 는 4 %→ 8 % 로 4 % p 증가 에 불가 ( ‘ 16 . 1 월 기준 ) ○ 급 성 기 중증 뇌경색 환자 의 특례 범위 를 중증 뇌출혈 인정 범위 에 준해 확대 추진 하 여 전체 적 인 뇌혈관 질환 특례 범위 확대 - I 63 에 해당 하 는 상병 의 뇌경색 증 환자 가 증상 발생 24 시간 이내 에 병원 에 도착 하 여 입원 진료 중 NIHSS 가 5 점 이상 인 경우 최대 30 일 ※ 고시 [ 별첨 1 ] 에 해당 하 는 수술 을 받 지 않 은 경우 - 고시 의 별첨 1 에 해당 하 는 약제 투여 를 삭 제 현 행 개 정 수술 명 ( 수술 코드 ) 약제 성 분명 수술 명 ( 수술 코드 ) 약제 성 분명 가 . Alteplase 주사제 나 . Urokinase 주사제 * 급 성 기 중증 뇌경색 환자 특례 적 용시 뇌경색 입원 특례 비중 8 % → 27 % 로 19 % p 상승 예상 ( 전체 뇌혈관 질환 16 %→ 25 % 로 9 % 상승 ) □ 희귀 질환 산정 특례 대상 질환 확대 ○ 현재 163 종 의 희귀 난치 질환 에 대해 산정 특례 적용 ( 본인 부담 10 %), 이 중 희귀 질환 은 153 종 에 대해 특례 적용 중임 - 관련 의학 회 및 환자 단체 등 에서 그간 특례 적용 을 요구 한 질환 중 전문가 자문 위원회 등 을 거쳐 추가 확대 질환 선정 * 유병 율 이 적 고 종류 가 많 은 희귀 질환 의 특성 상 특례 수요 가 지속 발생 하 여 확대 추진 ( 최근 확대 사례 : ‘ 14 . 2 월 희귀 질환 25 종 , ’ 15 . 12 월 선천성 심장 질환 12 종 등 ) - 진단 기준 이 명확 한 윌리엄스 증후군 등 5 종 에 대해 희귀 질환 산정 특례 적용 추진 연번 질 환명 ( 상병 코드 ) 특정 기호 질환 개요 1 윌리엄스 증후군 ( Q 93 . 5 ) V 217 유전 성 질환 으로 영 아기 성장 장애 , 발달 및 행동 장애 등 에 따른 일생 증상 관리 필요 질환 2 스미스 마제 니스 증후군 ( Q 93 . 5 ) 염색체 이상 으로 안 면 기형 과 발달 지연 , 인지 장애 등 발생 3 큰 뇌 이랑 증 ( 경 뇌 회증 ) ( Q 04 . 3 ) V 214 대뇌 선천성 기형 으로 간질 발작 , 인지 기능 장애 등 발생 , 2 세 이전 발육 장애 또는 감염 으로 인해 사망 률 높 음 4 시 신경 척수염 ( 데 빅 병 ) ( G 36 . 0 ) V 276 양측 급 성 시각 신경염 과 횡단 척수염 이 발생 하 는 질환 , 급속 한 시력 장애 , 보행 장애 , 하반신 지각 운동 장애 등 유발 5 다리 의 복합 부위 통증 증후군 Ⅱ 형 ( G 57 . 80 ) V 168 특정 부위 에 만성 적 으로 지속 되 는 신경병 성 통증 으로 , 화끈 거리 는 극심 한 통증 발생 , 지속 적 인 중재 적 통증 치료 필요 Ⅲ . 결핵 진료비 본인 부담 제외 대상 산정 특례 □ 추진 배경 ○ 「 ’ 14 ～’ 18 건강 보험 중기 보장 성 강화 계획 ( ’ 15 . 2 월 ) 」 에 따라 결핵 치료 에 필요 한 진료비 본인 부담 을 제외 ( 10 → 0 %) 하 여 결핵 에 대한 적극 적 치료 유도 ○ 기존 결핵 환자 치료비 중 일부 ( 본인 부담 5 %) 를 지원 하 던 국가 지원 사업 은 잠 복결 핵자 발굴 과 저소득 환자 생활 지원 으로 전환 하 여 후진국 형 전염병 인 결핵 박멸 을 위한 발굴 - 치료 - 사후 관리 의 통합 적 체계 구축 * 중증 질 환자 의 진료비 부담 을 완화 하 는 제도 로 본인 부담 율 10 % 적용 ( 일반 환자 본인 부담 율 : 입원 20 %, 외래 30 ~ 60 % ) * ' 16 . 5 월 말 기준 : 143 , 994 명 등록 ( 사망자 제외 ) , ‘ 15 년 급여 비 1 , 318 억 원 지출 □ 결핵 질환 산정 특례 운영 방안 ○ 결핵 산정 특례 ( 본인 부담 제외 대상 ) 기준 - 제외 대상 결핵 의 산정 특례 코드 ( V 000 ) 를 신설 , 새로 신설 된 산정 특례 코드 로 ‘ 16 . 7 월 이후 산정 특례 를 신청 하 여 등록 된 경우 본인 부담 제외 - 특례 적용 기간 은 결핵 치료 기간 * 만 적용 하 고 , 질병관리본부 에서 관리 ․ 운영 하 고 있 는 결핵 환자 신고 ( 환자 발생 , 치료 결과 ) 내역 을 기준 으로 산정 특례 적용 - 기 운영 중 인 특례 ( 10 %, V 246 , V 206 ) 와 본인 부담 제외 대상 특례 ( 0 %, V 000 ) 를 한시 적 으로 병행 운영 - 신규 등록 환자 는 무조건 특례 코드 ( 0 %, V 000 ) 등록 가능 - ‘ 16 . 7 . 1 이전 결핵 으로 산정 특례 가 등록 되 어 있 는 자 중 결핵 치료 가 진행 중 인 자 가 결핵 진료비 본인 부담 제외 를 받 으려면 ◆ ‘ 16 . 7 월 이전 산정 특례 등록 ( V 246 , V 206 , ’ 14 . 12 . 31 . 이전 일반 희귀 등록 자 ) ① 결핵 치료 가 진행 중 인 자 ‣ ( V 000 산정 특례 신청자 ) 결핵 진료비 환자 부담 ( 식대 50 %) 없 고 , 전액 공단 에서 부담 ‣ ( V 000 산정 특례 미 신청 자 ) 결핵 진료비 10 %( 식대 50 %) 를 환자 가 부담 * 질병관리본부 에서 본인 부담액 의 50 % 을 지원 은 7 . 1 일 진료 분 부터 없 음 ② 결핵 치료 가 종료 되 었 으나 산정 특례 잔여기간 이 남 아 있 는 자 ‣ V 000 으로 산정 특례 를 등록 할 수 없 으며 , 잔여기간 동안 특례 적용 ( 10 %) • 산정 특례 를 다시 신청 하 여야 하 며 이전 등록 되 어 있 는 산정 특례 는 신규 등록 한 적용 시작 일 전날 로 종료 ○ 결핵 산정 특례 ( 본인 부담 제외 대상 ) 등록 등 - 「 본인 일부 부담금 산정 특례 에 관한 기준 」 [ 별표 5 ] • ( 등록 대상 ) 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 에 따라 신고 한 결핵 환자 중 결핵 치료 가 진행 중 인 자 * 결핵 환자 를 진단 및 치료 한 경우 의료 기관 의 장 은 보건 소장 에게 신고 • ( 적용 기간 ) 산정 특례 적용 시작 일 * 부터 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에 따른 산정 특례 종료 일 ** 까지 * 산정 특례 적용 시작 일 - 확진 일 로부터 30 일 이내 공단 에 등록 신청 : 확진 일 부터 적용 - 확진 일 로부터 30 일 경과 후 공단 에 등록 신청 : 신청 일 부터 적용 ** 산정 특례 종료 일 은 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에서 치료 결과 구분 항목 이 “ 완치 또는 완료 ” 일 경우 는 치료 종료 일 을 , “ 사망 ” 은 사망일 을 , “ 진단 변경 ” 은 “ 진단 변경 일 ” - ( 구비 서류 ) ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ - ( 신청 방법 ) 환자 가 구비 서류 를 공단 에 제출 하 거나 요양 기관 으로 EDI 신청 , 요양 기관 에서 EDI 로 신고 하 는 경우 에 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 는 별도 로 공단 지사 팩스 송부 • 결핵 예방법 시행 규칙 별지 에 ‘ 진단 및 초 치료 약제 ’ 의 ‘ 환자 구분 * 신고 사항 에 해당 하 는 자 가 결핵 질환 으로 확진 받 고 치료 를 하 는 경우 모두 공단 에 산정 특례 신청 * 환자 구분 : 신환자 ( 초 치료 자 ) , 재 치료 자 ( 재발 자 , 실패 후 재 치료 자 , 중단 후 재 치료 자 , 이전 치료 결과 불명확 ) , 과거 치료 여부 불명확 • 다른 의료 기관 의 산정 특례 등록 여부 상관없이 해당 의료 기관 에서 치료 하 는 경우 는 모두 산정 특례 신청 내 역 대 상 ① 병 ․ 의원 을 방문 하 여 의사 에게 진료 환 자 ② 「 희귀 질환 검사 항목 및 진단 기준 」 에 따라 검사 및 확진 - ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 및 ‘ 결핵 환자 신 고서 ’ 사본 발급 요양 기관 ③ ‘ 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 ‘ 결핵 환자 신 고서 ’ 를 요양 기관 또는 공단 에 제출 환 자 ④ 요양 기관 에서 산정 특례 신청서 를 접수 한 경우 - 공단 홈페이지 ( 요양 기관 정보 마당 ) 에 EDI 를 통해 신청 하 고 - 결핵 환자 신 고서 를 공단 지사 로 팩스 송부 ( 질병관리본부 에 신고 ) 요양 기관 ⑤ 산정 특례 신청 내역 이 공단 에 접수 - 신청서 및 EDI 내역 과 팩스 접수 내역 확인 후 이상 이 없 으면 승인 처리 ※ 질병관리본부 와 결핵 환자 신고 내역 자료 연계 에 대해 협의 중 으로 전산 연계 가 될 경우 결핵 환자 신고 서 팩스 송부 는 생략 가능 공 단 ○ 결핵 산정 특례 본인 부담 적용 ( 특례 코드 V 000 으로 등록 자 만 ) - 결핵 질환 을 진료 ( 결핵 및 직접 적 인 합병증 ) 할 경우 입원 또는 외래 진료 ( 질병 군 입원 진료 및 고 가 의료 장비 사용 포함 ) 시 본인 부담 제외 - 결핵 치료 중 건강 보험 급여 에 해당 하 는 진료비 의 경우 본인 부담 이 전액 면제 되 며 , 식대 는 현행 과 동일 하 게 50 % 를 환자 가 부담 ※ 본인 부담 률 이 별도 로 정해진 항목 ( 전액 본인 부담 등 ) 및 비 급여 의 경우 제외 ○ 적용 시기 : ‘ 16 . 7 . 1 일 ○ 결핵 환자 산정 특례 적용 종료 신청 - 제외 대상 결핵 환자 의 산정 특례 는 별도 의 특례 기간 이 부여 되 지 않 아 요양 기관 의 진료 담당 의사 가 결핵 치료 가 종료 되 면 공단 에 신청 - ( 대상 ) 모두 공단 에 신청 , 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 의 결과 구분 항목 중 아래 항목 에 대하 여 신청 • 완치 , 완료 는 치료 종료 일 , 사망 은 사망일 , 진단 변경 은 진단 변경 일 - ( 방법 ) 결핵 치료 를 담당 하 고 있 는 요양 기관 담당 의사 가 신고 대상 에 해당 하 는 종료 신고 사유 가 발생 한 경우 • 공단 홈페이지 ( 요양 기관 정보 마당 ) 에 치료 결과 등록 하 거나 , ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 를 공단 지사 로 팩스 송부 ※ 치료 결과 판정 일 과 치료 종료 일 이 다른 경우 더 이후 의 날짜 를 기준 으로 공단 홈페이지 등록 및 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 공단 에 팩스 로 송부 □ 산정 특례 별 등록 번호 관리 및 부여 체계 ○ 결핵 산정 특례 ( 본인 부담 제외 대상 ) 등록번호 관리 방법 - 이번 에 시행 되 는 결핵 산정 특례 는 다른 특례 질환 과 달리 특례 기간 ( 1 년 , 2 년 , 5 년 ) 이 획일 적 으로 정해져 있 지 않 고 , 결핵 치료 기간 만 특례 적용 - 질병관리본부 에 결핵 환자 신고 ( 환자 발생 , 치료 종료 ) 내역 을 기준 으로 산정 특례 를 등록 ․ 관리 • 결핵 환자 가 치료 기간 에 여러 요양 기관 을 방문 하 여 결핵 을 치료 하 는 경우 가 발생 • 결핵 산정 특례 를 신청 한 기관 중 1 개 기관 에서 종료 요청 시 전체 기관 의 산정 특례 종료 • 특례 종료 이후 다른 등록 의료 기관 에서 결핵 치료 가 계속 진행 되 어야 하 는 것 으로 판단 하 고 , 해당 의료 기관 의 치료 결과 보고 를 하 지 않 은 경우 는 산정 특례 를 재 신청 ‣ 타 기관 의 종료 요청 으로 산정 특례 가 종료 된 의료 기관 의 경우 는 치료 가 진행 중 이 라는 의사 의 소견 만 으로 산정 특례 재 신청 가능 - 결핵 치료 기간 에 여러 요양 기관 을 방문 하 여 결핵 을 치료 하 는 경우 • 요양 기관 ‣( 신청 ) 결핵 을 치료 하 는 모든 요양 기관 은 공단 에 산정 특례 신청 ‣( 종료 신청 ) 치료 결과 가 완료 , 완치 , 사망 , 진단 변경 인 경우 공단 에 종료 신청 ※ 내부 적 으로 여러 요양 기관 에서 신고 한 산정 특례 이력 을 관리 ○ 환자 가 두 개 또는 여러 요양 기관 을 왔 다 갔 다 하 면서 결핵 치료 가 이루어지 는 경우 - ( 요양 기관 ) 결핵 을 치료 하 는 모든 요양 기관 은 공단 에 산정 특례 등록 및 종료 신청 - ( 공단 ) 최초 등록 된 요양 기관 산정 특례 등록 번호 로 관리 , 내부 적 으로 여러 요양 기관 의 산정 특례 신청 및 종료 내역 을 관리 성명 요양 기관 산정 특례 등록 번호 적용 시작 일 적용 종료 일 특례 유지 여부 홍 * 동 가 병원 12 - 34 - 567891 16 . 7 . 1 . 16 . 9 . 20 종료 요양 기관 산정 특례 등록 신청 종료 신청 가 병원 16 . 7 . 1 . 16 . 9 . 20 . 나병원 16 . 7 . 11 - 다 병원 16 . 8 . 5 . - 라 병원 16 . 9 . 5 . -○ 등록 번호 부여 체계 ― ― 구분 발행 연도 일련 번호 구분 구분 코드 특정 기호 암 01 V 193 중증 화상 09 V 247 , V 248 , V 249 , V 250 희귀 난치 및 결핵 희귀 난치성 질환 05 고시 별표 4 참조 결핵 07 V 206 , V 246 결 핵 ( 면제 ) 08 V 000 극희 귀 질환 11 V 900 상세 불 명희 귀 13 V 999 * ‘ 14 . 12 , 31 까지 는 등록 자 는 구분 코드 05 번 , ’ 15 . 1 . 1 부터 07 번 을 부여 ○ 등록 대상자 산정 특례 적용 기준 - 면제 대상 우선 순위 : ① 자연 분 만 , 신생아 입원 진료 ② 결핵 적용 - 결핵 면제 ( 0 %) 대상자 는 V 000 로만 등록 ( 등록번호 구분 코드 08 ) 한 경우 에 한하 여 인정 , 그 외 V 코드 는 반송 - ’ 14 . 12 . 31 일 이전 결핵 ( 등록번호 구분 코드 05 ) 과 희귀 난치 질환 을 통합 관리 로 별도 등록 불 필요 • 희귀 난치 질환 으로 등록 한 자 도 결핵 치료 특례 적용 가능 하 고 , 결핵 으로 등록 한 자 도 희귀 난치 질환 특례 적용 가능 - ‘ 15 . 1 . 1 이후 결핵 과 희귀 난치 질환 분리 적용 • 희귀 난치 로 등록 한 자 는 희귀 난치 질환 만 특레적용 , 결핵 으로 등록 한 자 는 결핵 만 특례 적용 산정 특례 고시 개정 관련 질의 · 응답 ( 보건복지부 고시 제 2016 - 000 호 관련 , 2016 . 7 . 1 . 적용 ) □ 별표 3 . I 63 뇌경색 증 산정 특례 확대 관련 ❍ 별도 질의 · 응답 이 없 는 경우 기존 산정 특례 적용 기준 을 준용 ( 의료 급여 의 경우 별도 의 언급 이 없 는 경우 건강 보험 기준 을 준용 ) Q 1 ‘ 증상 발생 24 시간 이내 ’ 의 적용 기준 ❍ 증상 발생 ( 또는 발견 ) 후 병원 에 도착 한 시간 기준 - 타 병원 에 경유 하 여 내원 한 경우 증상 발생 ( 또는 발견 ) 으로부터 내원 한 첫 번 째 병원 에 도착 한 시간 Q 2 I 63 뇌경색 증 환자 의 산정 특례 적용 방법 ❍ I 63 을 ‘ 주상 병 ’ 으로 입원 한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중 척도 ( NIHSS ) 점수 가 5 점 이상 인 경우 5 점 이상 인 해당 일 을 포함 하 여 최대 30 일 적용 ( 진료비 용 이 가장 많이 발생 한 구간 에 적용 가능 ) ※ NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) 의 점수 는 다음 과 같 음 Score Stroke Severity 0 No Stroke Symptoms 1 ~ 4 Minor Stroke 5 ~ 15 Moderate Stroke 16 ~ 20 Moderate to Severe Stroke 21 ~ 42 Severe StrokeQ 3 시행 일 ( 7 월 1 일 ) 이전 NIHSS 가 5 점 이상 인 경우 적용 방법 ❍ 7 월 1 일 이전 I 63 에 해당 하 는 상병 의 뇌경색 증 환자 가 증상 발생 ( 또는 발견 ) 24 시간 이내 에 병원 에 도착 하 여 입원 진료 중 NIHSS 가 5 점 이상 이 면서 계속 입원 상태 인 경우 , - 7 월 1 일 부터 산정 특례 대상 임 . 다만 NIHSS 가 5 점 이상 인 날 로부터 30 일 범위 내 에서 산정 예 ) Q : 6 . 25 . 증상 발생 으로 6 . 25 . 입원 하 여 6 . 26 . NIHSS 가 5 점 을 넘 고 7 . 15 . 퇴원 한 경우 A : 7 . 1 . 부터 7 . 15 . 까지 특례 적용 가능 ( 6 . 26 . 부터 30 일 범위 내 에서 7 . 1 . 이후 진료 분 만 인정 ) Q 4 약제 ( Alteplase 주사제 , Urokinase 주사제 ) 의 산정 특례 적용 이 중지 되 는 경우 본인 부담금 적용 방법 ❍ 7 월 1 일 이전 약제 투여 로 산정 특례 적용 받 던 환자 의 경우 는 6 월 30 일 까지 적용 함 ❍ 다만 , I 63 에 해당 하 는 상병 의 뇌경색 증 환자 로 증상 발생 ( 또는 발견 ) 24 시간 이내 에 병원 에 도착 하 여 입원 진료 중 NIHSS 가 5 점 이상 인 경우 V 275 적용 가능 ※ 적용 기간 은 Q 3 번 참조 Q 5 차 상위 2 종 ( E , F ) 환자 가 V 275 로 입원 진료 시 의 본인 부담금 ❍ 입원 진료 시 기본 식대 의 20 % 만 부담 □ 별표 5 . 결핵 산정 특례 신설 관련 ❍ 별도 질의 · 응답 이 없 는 경우 기존 산정 특례 적용 기준 을 준용 ( 의료 급여 의 경우 별도 의 언급 이 없 는 경우 건강 보험 기준 을 준용 ) Q 1 결핵 으로 본인 부담 제외 되 는 산정 특례 ( V 000 ) 를 등록 한 경우 본인 부담 면제 범위 는 ? ❍ 결핵 치료 중 건강 보험 급여 에 해당 하 는 진료비 의 경우 본인 부담 이 전액 면제 되 며 , 식대 는 현행 과 동일 하 게 50 % 를 환자 가 부담 하 여야 함 ※ 본인 부담 률 이 별도 로 정해진 항목 ( 전액 본인 부담 등 ) 및 비 급여 의 경우 제외 ❍ 의료 급여 의 경우 , 식대 20 % 를 환자 부담 Q 2 결핵 으로 이미 산정 특례 가 등록 ( V 206 , V 246 ) 되 어 있 는 자 가 본인 부담 면제 를 받 으려면 ? ❍ 7 월 1 일 이후 내 원시 에 다시 산정 특례 신청 하 여 본인 부담 제외 대상자 ( V 000 ) 로 공단 에 등록 되 어야 하 며 , 기존 에 등록 된 산정 특례 번호 는 새로 등록 한 산정 특례 적용 시작 일 전날 로 종료 - 신청 대상 : 신청 일 현재 결핵 치료 중 인 환자 ( 합병증 만 있 는 경우 는 등록 제외 ) - 검사 여부 : 추가 검사 없이 산정 특례 등록 가능 - 신청 방법 : 의료 기관 또는 본인 이 의료 기관 에서 발급 받 은 ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ( 사본 ) ’ 을 공단 에 제출 ※ 의료 기관 이 신청 을 대행 하 는 경우 , 산정 특례 등록 은 EDI 로 신청 하 고 , ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 는 공단 지사 로 팩스 송부 ❍ 의료 급여 의 경우 기존 산정 특례 혜택 자체 가 본인 부담 면제 이 므로 결핵 질환 으로 기 등록 한 환자 ( 본인 부담 면제 코드 M 015 환자 ) 는 재 신청 불 필요 Q 3 시행 일 ( 7 월 1 일 ) 이후 처음 결핵 으로 확진 받 은 환자 는 산정 특례 코드 중 어떤 특례 코드 로 등록 하 여야 하 는지 ? ❍ 본인 부담 이 제외 되 는 산정 특례 ( V 000 ) 대상자 로 등록 - ‘ 희귀 난치성 질환 산정 특례 검사 항목 및 검사 기준 ’ 의 질병 별 검사 항목 에 따라 검사 를 실시 하 고 검사 기준 을 충족 할 경우 산정 특례 등록 - 의료 기관 또는 본인 이 의료 기관 에서 발급 받 은 ‘ 건강 보험 산정 특례 등록 신청서 ’ 와 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ( 사본 ) ’ 을 공단 에 제출 ※ 신청 방법 등 은 Q 2 의 답변 내용 참조 ❍ 의료 급여 의 경우 ‘ 의료 급여 산정 특례 등록 신청서 *’ 와 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ( 사본 ) ’ 을 관할 보장 기관 ( 시 군구 ) 에 제출 * 원본 제출 원칙 으로 , 팩스 의 경우 추후 방문 또는 우편 으로 원본 제출 Q 4 입원 중 인 환자 의 시행 일 ( 7 월 1 일 ) 전 ․ 후 본인 부담 률 적용 방법 은 ? ❍ 7 월 1 일 이전 결핵 으로 등록 ( V 206 , V 246 ) , 결핵 치료 목적 으로 7 월 1 일 이후 계속 입원 중 인 경우 - 본인 부담 제외 대상 산정 특례 코드 등록 시 ( V 000 ) , 7 월 1 일 부터 본인 부담 제외 ( 분리 청구 ) ※ DRG , 신 포괄 수 가 입원 진료 분 의 경우 입 원개 시일 이 7 월 1 일 이후 인 경우 만 본인 부담 제외 Q 5 결핵 산정 특례 등록 자 중 새로운 산정 특례 코드 ( V 000 ) 로 등록 하 지 아니한 경우 , 국가 에서 지원 하 는 결핵 치료비 지원 을 계속 받 을 수 있 는지 ? ❍ 기 등록 한 산정 특례 는 ( V 206 , V 246 ) 유지 되 나 , 7 월 1 일 이후 진료 받 은 치료비 는 지원 받 을 수 없 으며 , 본인 부담 10 % 전액 을 본인 이 납부 하 여야 함 Q 6 결핵 환자 가 ‘ 입원 명령 ’ 으로 병원 에 입원 한 경우 , 전액 본인 부담 약 제비 및 비 급여 에 해당 하 는 진료비 는 국가 가 계속 지원 하 는지 ? ❍ 입원 명령 으로 의료 기관 에 입원 한 경우 기존 의 방법 대로 전액 본인 부담 약 제비 ( 리네졸리드 ) 및 결핵 관련 비 급여 비용 은 계속 지원 받 을 수 있 음 ❍ 새로운 산정 특례 ( V 000 ) 으로 등록 된 경우 , 건강 보험 급여 에 해당 되 는 진료비 는 본인 부담 에서 제외 되 며 , 전액 본인 부담 약 제비 ( 리네졸리드 ) 및 비 급여 비용 을 지원 받 으려면 - 의료 기관 의 경우 보건소 에 직접 청구 하 거나 , 환자 의 경우 해당 진료비 를 의료 기관 에 선 납부 하 고 보건소 에 사후 청구 하 여야 함 ※ 신청 방법 등 은 국가 결핵 관리 지침 ‘ 입원 · 격리 치료 명령 환자 비용 지원 ’ 참조 Q 7 2015 년 1 월 1 일 희귀 질환 으로 산정 특례 를 등록 하 여 결핵 이 발생 한 경우 계속 결핵 으로 치료 를 받 을 수 있 는 지 ? ❍ 희귀 질환 을 등록 하 여 결핵 으로 산정 특례 를 적용 받 은 자 의 경우 본인 부담 제외 대상 혜택 을 받 으려면 , 산정 특례 등록 ( V 000 ) 을 다시 신청 을 하 여야 함 ※ 신청 방법 등 은 Q 2 의 답변 내용 참조 Q 8 산정 특례 적용 시작 일 산정 방법 ❍ 7 월 1 일 이후 처음 결핵 으로 확진 받 아 신규 로 산정 특례 등록 신청 을 하 는 경우 - 확진 일 로부터 30 일 이내 신 청시 확진 일 부터 , 30 일 경과 후 등록 신청 시 신청 일 부터 적용 ❍ 7 월 1 일 이전 에 결핵 ( V 206 , V 246 ) 으로 특례 를 등록 한 경우 - 7 월 30 일 이내 본인 부담 제외 대상 으로 산정 특례 ( V 000 ) 를 새로 신청 한 경우 7 월 1 일자 로 소급 하 여 산정 특례 적용 하 며 , 7 월 30 일 이후 신청 할 경우 신청 일 부터 적용 Q 9 결핵 환자 의 산정 특례 의 적용 기간 은 ? ❍ 산정 특례 적용 시작 일 부터 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 에 따른 산정 특례 종료 일 까지 - 산정 특례 종료 일 : 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목 “ 완치 ” 또는 “ 완료 ” 일 경우 는 치료 종료 일 *, “ 사망 ” 은 사망일 , “ 진단 변경 ” 은 “ 진단 변경 일 ” ※ 결핵 예방법 시행 규칙 제 3 조 및 별지 서식 의 치료 결과 보고 중 치료 결과 판정 일 과 치료 종료 일 이 다른 경우 더 이후 의 날짜 를 기준 으로 치료 종료 일 로 봄 Q 10 결핵 환자 가 결핵 치료 를 완료 한 경우 종료 처리 는 어떻게 하 여야 하 나요 ? ❍ 결핵 치료 가 종료 된 경우 , 의료 기관 에서 공단 홈페이지 ( 요양 기관 정보 마당 ) 에 치료 결과 를 등록 하 거나 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 공단 에 팩스 로 송부 ※ 치료 결과 판정 일 과 치료 종료 일 이 다른 경우 더 이후 의 날짜 를 기준 으로 공단 홈페이지 등록 및 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 공단 에 팩스 로 송부 ❍ 의료 급여 의 경우 건강 보험 과 같이 치료 종료 시 공단 을 통해 특례 종료 처리 를 하 되 , 추가 로 ‘ 결핵 환자 등 신고 · 보고서 ’ 사본 을 관할 보장 기관 ( 시 군구 ) 에 제출 Q 11 결핵 치료 하 는 병원 은 산정 특례 를 무조건 신청 하 여야 하 나요 ? ❍ 결핵 예방법 시행 규칙 별지 에 ‘ 진단 및 초 치료 약제 ’ 의 ‘ 환자 구분 * 신고 사항 에 해당 하 는 자 가 결핵 질환 으로 확진 받 고 치료 를 하 는 경우 모두 공단 에 산정 특례 신청 * 환자 구분 : 신환자 ( 초 치료 자 ) , 재 치료 자 ( 재발 자 , 실패 후 재 치료 자 , 중단 후 재 치료 자 , 이전 치료 결과 불명확 ) , 과거 치료 여부 불명확 - 다른 의료 기관 의 산정 특례 등록 여부 상관없이 해당 의료 기관 에서 치료 하 는 경우 는 모두 산정 특례 신청 Q 12 여러 의료 기관 에서 결핵 산정 특례 를 등록 한 경우 종료 처리 는 어떻게 하 나요 ? ❍ 결핵 산정 특례 를 신청 한 기관 중 1 개 기관 에서 종료 요청 시 전체 기관 의 산정 특례 가 종료 됨 - 특례 종료 이후 다른 등록 의료 기관 에서 결핵 치료 가 계속 진행 되 어야 하 는 것 으로 판단 하 고 , 해당 의료 기관 의 치료 결과 보고 를 하 지 않 은 경우 는 산정 특례 를 재 신청 하 여야 함 - 타 기관 의 종료 요청 으로 산정 특례 가 종료 된 의료 기관 의 경우 는 치료 가 진행 중 이 라는 의사 의 소견 만 으로 산정 특례 재 신청 가능 Q 13 산정 특례 등록 번호 부여 체계 는 어떻게 되 는지 ? ❍ 본인 부담 제외 되 는 결핵 으로 산정 특례 가 등록 될 경우 산정 특례 등록 번호 에서 구분 코드 는 08 을 부여 - - 구분 발행 연도 일련 번호 ※ 구분 코드 : 암 ( 01 ) , 중증 화상 ( 09 ) , 희귀 난치 질환 ( 05 ) , 결핵 ( 07 ) , 본인 부담 제외 대상 결핵 ( 08 ) , 극희 귀 질환 ( 11 ) , 상세 불 명희 귀 ( 13 ) 공유 하 기 글 요소