실효 된 보험 게 약 부활 후 1 ~ 2 년 이 내 라면서 감액 지급 받 으셨 나요 ? 금감위 감액 은 부적 적 하 다는 결정 문 을 내놨 습니다 . 참조 하 시 고 다시 전액 돌려받 으세요 금융 분쟁 조정 위원회 조 정 결 정 서 결정 일자 : 2016 . 5 . 24 . 조정 번호 : 제 2016 - 13 호 1 . 안 건 명 : 보험계약 부활 시 암 진단 급여금 감액 지급 의 적정 성 여부 2 . 당 사 자 신 청 인 : A 피 신청인 : B 3 . 주 문 피 신청인 은 신청인 에게 당해 보험 약관 에서 정한 바 에 따라 암 진단 급여금 전액 을 지급 하 라 . 4 . 신청 취지 주문 과 같 음 . 5 . 이 유 가 . 사실 관계 □ 신청인 은 본인 을 계약자 겸 피보험자 로 하 여 피 신 청인 과 아래 와 같이 2 건 의 보험 계약 을 체결 하 였 음 계약 일 보험 상품명 보험 기간 계약자 ․ 피보험자 관련 보험금 2004 . 7 . 14 . ① ◯◯◯ 장기상 해 보험 ( ◯◯ 암 진단 보장 특약 ) 주 계약 : 20 년 만기 특약 : 5 년 만기 자동 갱신 A - 1 년 미만 : 1 , 000 만 원 - 1 년 이후 : 2 , 000 만 원 2005 . 5 . 10 . ② ▴▴▴▴ 건강 보험 ( 암 진단 특약 ) 주 계약 : 20 년 만기 특약 : 5 년 만기 자동 갱신 □ 그 동안 의 과정 ◦ 2009 . 7 . 14 . : ① 보험 특약 자동 갱신 ( 1 차 ) ◦ 2010 . 5 . 10 . : ② 보험 특약 자동 갱신 ( 1 차 ) ◦ 2013 . 6 . 1 . : ② 보험 보험료 미납 으로 실효 해 지 ◦ 2013 . 9 . 1 . : ① 보험 보험료 미납 으로 실효 해 지 ◦ 2014 . 2 . 26 . : ① 보험 및 ② 보험 부활 신청 ◦ 2014 . 7 . 14 . : ① 보험 특약 자동 갱신 ( 2 차 ) ◦ 2014 . 7 . 15 . : 신청인 , 난소암 진단 ◦ 2014 . 7 . 28 . : 신청인 , 암 진단 급여금 청구 ◦ 2014 . 8 . 10 . : 피 신청인 , 암 진단 급여금 50 % 만 지급 ◦ 2015 . 5 . 10 . : ② 보험 특약 자동 갱신 ( 2 차 ) ◦ 2015 . 12 . 8 . : 신청인 , 분쟁 조정 신청 □ 분쟁 금액 : 20 , 000 , 000 원 〔① 보험 암 진 단금 : 10 , 000 , 000 원 ② 보험 암 진 단금 : 10 , 000 , 000 원 〕 나 . 당사자 주장 ( 1 ) 신청 인 주장 □ 당해 보험계약 2 건 은 보험계약 체결 일 로부터 보험 기간 이 10 년 이상 경과 * 하 였 고 , 부활 신청 시 부활 후 1 년 이내 에 암 진단 을 받 으면 암 진단 급여금 이 50 % 만 지급 된다고 설명 을 받 은 바 없 음 에 도 암 진단 급여금 을 감액 하 여 지급 하 는 것 은 부당 함 * 암 진단 특약 갱신 ① 보험 2 회 , ② 보험 1 회 ( 2 ) 피 신청 인 주장 □ 당해 보험 약관 에서 는 부활일 을 보장 개시 일 로 보 고 있 고 , ‘ 부활 ’ 의 법 적 성격 은 기존 보험계약 의 효력 을 그대로 회복 하 는 것 이 므로 부활 시 에 도 최초 계약 체결 시 와 동일 하 게 부활일 로부터 보험금 감액 기간 을 적용 하 여 암 진단 급여금 을 50 % 만 지급 하 는 것 이 타당 함 다 . 위원회 의 판단 ◆ 본 건 의 쟁점 은 피 신청인 이 부활 계약 에 대하 여 부활일 을 기산점 으로 보험금 감액 기간 을 적용 하 는 것 이 타당 한지 여부 라 할 것 임 ( 1 ) 관련 규정 □ ◯◯◯ 장기상 해 보험 주 계약 약관 ◦ 제 1 조 ( 보험계약 의 성립 ) ① ( 생략 ) ② 회사 는 피보험자 가 계약 에 적합 하 지 아니한 경우 에 는 승낙 을 거절 하 거나 별도 의 조건 ( 보험 가입 금액 제한 , 일부 보장 제외 , 보험금 삭감 , 보험료 할증 등 ) 을 부과 하 여 인수 할 수 있 습니다 . ③ 회사 는 계약 의 청약 을 받 고 , 제 1 회 보험료 를 받 은 경우 에 건강 진단 을 받 지 아니하 는 계약 은 청약 일 , 건강 진단 을 받 는 계약 은 진단 일 로부터 30 일 이내 에 승낙 또는 거절 하 여야 하 며 , 승낙 한 때 에 는 보험증 권 을 교부 합니다 . 그러나 , 30 일 이내 에 승낙 또는 거절 의 통지 가 없 으면 승낙 한 것 으로 봅니다 . ◦ 제 9 조 ( 제 1 회 보험료 및 회사 의 보장 개시 일 ) ① 회사 는 계약 의 청약 을 승낙 하 고 제 1 회 보험료 를 받 은 때 부터 이 약관 이 정하 는 바 에 따라 보장 을 합니다 . 그러나 회사 가 청약 시 에 제 1 회 보험료 를 받 고 청약 을 승낙 한 경우 에 는 제 1 회 보험료 를 받 은 때 부터 이 약관 이 정한 바 에 따라 보장 을 합니다 . ◦ 제 13 조 ( 보험료 납입 연체 로 인한 해지 계약 의 부활 ( 효력 회복 ) ) ② 제 1 항 에 따라 해지 계약 을 부활 하 는 경우 에 는 제 1 조 ( 보험계약 의 성립 ) 제 2 항 및 제 3 항 , 제 9 조 ( 제 1 회 보험료 및 회사 의 보장 개시 일 ) , 제 21 조 ( 계약 전 알릴 의무 ) , 제 22 조 ( 계약 전 알릴 의 무 위반 의 효과 ) 및 제 23 조 ( 계약 취소권 의 행사 제한 ) 를 준용 합니다 . □ ◯◯◯ 암 진단 보장 특약 약관 ◦ 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) ① 이 특약 에 대한 회사 의 보장 개시 일 은 주 계약 의 책임 개시 일 과 동일 합니다 . ② 제 1 항 의 규정 에 도 불구 하 고 제 12 조 ( 암 및 기타 피부암 의 정의 및 진단 확정 ) 제 1 항 에서 정한 암 에 대한 책임 개시 일 은 최초 계약 에 한하 여 계약 일 로부터 그 날 을 포함 하 여 90 일 이 지난 날 의 다음 날 로 합니다 . ◦ 제 6 조 ( 특약 의 자동 갱신 ) ① 계약자 가 이 특약 의 보험 기간 이 끝 나 는 날 의 15 일 전 까지 특약 을 갱신 하 지 않 는다는 통지 를 하 지 아니하 고 특약 의 보험료 납입 기일 까지 계약자 가 갱신 계약 의 1 회 보험료 를 납입 할 때 , 이 특약 은 자동 갱신 되 는 것 으로 합니다 . ② 갱신 계약 의 효력 에 관하 여 제 3 조 ( 특약 의 책임 개시 일 에 도 불구 하 고 갱 신전 특약 의 보험 기간 만료일 다음 날 ) 을 책임 개시 일 로 합니다 . ◦ 제 11 조 ( 보험료 납입 연체 로 인한 해지 계약 의 부활 ) ① 회사 는 이 특약 의 부활 청약 을 받 은 경우 에 는 주 계약 의 부활 을 승낙 한 경우 에 한하 여 주 계약 약관 의 부활 의 규정 에 따라 주 계약 과 동시 에 이 특약 의 부활 을 취급 합니다 . ② 주 계약 의 부활 청약 시 계약자 로부터 별도 의 신청 이 없 을 때 에 는 이 특약 도 동시 에 부활 을 청약 한 것 으로 봅니다 . ③ 이 특약 의 부활 하 는 경우 의 보장 개시 일 은 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) 의 규정 을 준용 합니다 . ◦ 제 15 조 ( 보험금 의 종류 및 지급 사유 ) 회사 는 다음 과 같이 보험금 을 지급 합니다 . ( 별표 1 “ 보험금 지급 기준 표 ” 참조 ) 1 . 회사 는 보험 기간 중 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) 에서 정한 암보 장책 임개 시일 이후 에 최초 로 제 12 조 제 1 항 에서 정하 는 “ 암 ” 으로 진단 이 확정 되 었 을 때 : 암 진단 급여금 지급 ◦ 〔 별표 1 〕 보험금 지급 기준 표 구분 지급 사유 지급금 액경 과 기간 암 진단 급여금 피보험자 가 특약 의 보험 기간 중 암 에 대한 책임 개시 일 이후 에 최초 로 “ 암 ” 으로 진단 이 확정 되 었 을 때 ( 단 , 1 회 에 한하 여 지급 합니다 . ) 1 년 미만 1 , 000 만 원 1 년 이후 2 , 000 만 원 주 ) 1 . 약관 제 12 조 ( “ 암 ” 및 “ 기타 피부암 ” 의 정의 및 진단 확정 ) 에 따라 기타 피부암 은 암 의 정의 에서 제외 되 는 바 , 기타 피부암 으로 보험금 지급 사유 발생 시 는 기타 피부암 에 해당 하 는 급여금 을 지급 합니다 . 2 . 이 약관 의 암보 장책 임개 시일 은 최초 계약 에 한하 여 계약 일 ( 부활일 ) 로부터 계약 일 ( 부활일 ) 을 포함 하 여 90 일 이 지난 날 의 다음 날 입니다 . 3 . ～ 5 . ( 생 략 ) □ ▲▲▲▲ 건강 보험 주 계약 약관 ◦ 제 1 조 ( 보험계약 의 성립 ) ① ( 생략 ) ② 회사 는 피보험자 가 계약 에 적합 하 지 아니한 경우 에 는 승낙 을 거절 하 거나 별도 의 조건 ( 보험 가입 금액 제한 , 일부 보장 제외 , 보험금 삭감 , 보험료 할증 등 ) 을 부과 하 여 인수 할 수 있 습니다 . ③ 회사 는 계약 의 청약 을 받 고 , 제 1 회 보험료 를 받 은 경우 에 건강 진단 을 받 지 아니하 는 계약 은 청약 일 , 건강 진단 을 받 는 계약 은 진단 일 로부터 30 일 이내 에 승낙 또는 거절 하 여야 하 며 , 승낙 한 때 에 는 보험증 권 을 교부 합니다 . 그러나 , 30 일 이내 에 승낙 또는 거절 의 통지 가 없 으면 승낙 한 것 으로 봅니다 . ◦ 제 9 조 ( 제 1 회 보험료 및 회사 의 보장 개시 일 ) ① 회사 는 계약 의 청약 을 승낙 하 고 제 1 회 보험료 를 받 은 때 부터 이 약관 이 정하 는 바 에 따라 보장 을 합니다 . 그러나 회사 가 청약 시 에 제 1 회 보험료 를 받 고 청약 을 승낙 한 경우 에 는 제 1 회 보험료 를 받 은 때 부터 이 약관 이 정한 바 에 따라 보장 을 합니다 . ◦ 제 13 조 ( 보험료 납입 연체 로 인한 해지 계약 의 부활 ( 효력 회복 ) ) ① ( 생략 ) ② 제 1 항 에 따라 해지 계약 을 부활 하 는 경우 에 는 제 1 조 ( 보험계약 의 성립 ) 제 2 항 및 제 3 항 , 제 9 조 ( 제 1 회 보험료 및 회사 의 보장 개시 일 ) , 제 22 조 ( 계약 전 알릴 의무 ) , 제 23 조 ( 계약 전 알릴 의 무 위반 의 효과 ) 및 제 24 조 ( 계약 취소권 의 행사 제한 ) 를 준용 합니다 . □ ▲▲▲▲ 건강 보험 암 진단 특약 약관 ◦ 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) ① 이 특약 에 대한 회사 의 보장 개시 일 은 주 계약 의 보장 개시 일 과 동일 합니다 . ② 제 1 항 의 규정 에 도 불구 하 고 제 11 조 ( 암 의 정의 및 진단 확정 ) 제 1 항 에서 정한 암 에 대한 보장 개시 일 은 최초 계약 에 한하 여 계약 일 로부터 그 날 을 포함 하 여 90 일 이 지난 날 의 다음 날 로 합니다 . ◦ 제 6 조 ( 특약 의 자동 갱신 ) ①~② ( 생략 ) ③ 갱신 계약 에 대하 여 는 다음 과 같이 취급 합니다 . 1 . ( 생략 ) 2 . 갱신 계약 의 효력 에 관해서 는 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) 의 규정 에 도 불구 하 고 갱 신일 을 보장 개시 일 로 합니다 . ◦ 제 10 조 ( 보험료 납입 연체 로 인한 해지 계약 의 부활 ( 효력 회복 ) ) ① 회사 는 이 특약 의 부활 ( 효력 회복 ) 청약 을 받 은 경우 에 는 주 계약 의 부활 ( 효력 회복 ) 을 승낙 한 경우 에 한하 여 주 계약 약관 의 부활 ( 효력 회복 ) 의 규정 에 따라 주 계약 과 동시 에 이 특약 의 부활 ( 효력 회복 ) 을 취급 합니다 . ② 주 계약 의 부활 ( 효력 회복 ) 청약 시 계약자 로부터 별도 의 신청 이 없 을 때 에 는 이 특약 의 부활 ( 효력 회복 ) 을 청약 한 것 으로 봅니다 . ③ 이 특약 의 부활 ( 효력 회복 ) 하 는 경우 의 보장 개시 일 은 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) 의 규정 을 준용 합니다 . ◦ 제 14 조 ( 보험금 의 종류 및 지급 사유 ) 회사 는 다음 과 같이 보험금 을 지급 합니다 . ( 별표 1 “ 보험금 지급 기준 표 ” 참조 ) 1 . 회사 는 보험 기간 중 제 3 조 ( 특약 의 보장 개시 일 ) 에서 정한 암 보장 개시 일 이후 에 최초 로 제 11 조 제 1 항 에서 정하 는 “ 암 ” 으로 진단 이 확정 되 었 을 때 : 암 진단 급여금 지급 ◦ 〔 별표 1 〕 보험금 지급 기준 표 구분 지급 사유 지급금 액경 과 기간 암 진단 급여금 피보험자 가 특약 의 보험 기간 중 암 에 대한 책임 개시 일 이후 에 최초 로 “ 암 ” 으로 진단 이 확정 되 었 을 때 ( 단 , 1 회 에 한하 여 지급 합니다 . ) 1 년 미만 1 , 000 만 원 1 년 이후 2 , 000 만 원 주 ) 1 . 약관 제 12 조 ( “ 암 ” 및 “ 기타 피부암 ” 의 정의 및 진단 확정 ) 에 따라 기타 피부암 은 암 의 정의 에서 제외 되 는 바 , 기타 피부암 으로 보험금 지급 사유 발생 시 는 기타 피부암 에 해당 하 는 급여금 을 지급 합니다 . 2 . 이 약관 의 암보 장책 임개 시일 은 최초 계약 에 한하 여 계약 일 ( 부활일 ) 로부터 계약 일 ( 부활일 ) 을 포함 하 여 90 일 이 지난 날 의 다음 날 입니다 . 3 . 갱신 계약 의 경우 는 계약 일 로부터 1 년 미만 시 에 도 감액 하 여 지급 하 지 아니합니다 . 4 . ～ 6 . ( 생 략 ) ( 2 ) 쟁점 에 대한 검토 □ 피 신청인 은 암 특약 부활 시 에 도 최초 계약 체결 시 와 동일 하 게 부활일 을 기산점 으로 보험금 감액 기간 ( 1 년 미만 50 % 감액 ) 을 적용 하 여 암 진단 급여금 을 지급 하 는 것 이 타당 하 다고 주장 하나 , 아래 와 같 은 사정 을 종합 하 여 판단 할 때 이 를 인정 하 기 어려움 ◦ 동일 한 보장 을 내용 으로 하 는 보험 계약 을 새롭 게 체결 하 는 경우 연령 증가 등 으로 인해 인상 된 보험료 를 지급 해야 하 는 부담 을 회피 하 기 위한 보험계약 부활 조항 의 도입 취지 등 을 감안 할 때 ‘ 보험계약 의 부활 ’ 이 라 함 은 해지 된 종전 계약 이 다시 그 효력 을 회복 하 는 것 으로 이미 소멸 한 종전 계약 에 갈음 하 여 별개 의 신 계약 을 체결 하 는 것 은 아니 라고 보 는 것 이 상당 하 다고 판단 되 는 점 ( 제 2011 - 60 호 , 금융 분쟁 조정 위원회 조정 결정 ) ◦ 당해 보험계약 의 암 진단 특약 약관 을 살펴보 면 , 특약 이 부활 되 는 경우 암 에 대한 책임 개시 일 은 특약 의 보장 개시 일 을 준용 하 여 부활일 을 포함 하 여 90 일 이 지난 날 의 다음 날 로 명시 적 으로 규정 하 고 있 는 반면 , 보험금 감액 기간 의 준용 에 대해서 는 별도 로 정하 고 있 지 않 음 이 확인 되 는 바 , 이건 특약 의 부활 시 에 는 암 특약 에 대한 보장 개시 일 ( 90 일 ) 에 관한 규정 만 적용 되 고 보험금 감액 기간 에 관한 규정 은 적용 되 지 않 는다고 보 는 것 이 약관 의 문언 에 부합 하 는 해석 이 라 할 것 임 ◦ 또한 , 보험 회사 는 당해 보험 약관 제 3 조 ( 약관 교부 및 설명 의 무 등 ) , 상법 제 638 조 의 3 ( 보험계약 의 교부 ․ 명시 의무 ) 및 ｢ 약관 의 규제 에 관한 법률 ｣ 제 3 조 ( 약관 의 명시 ․ 설명 의무 ) 에 따라 보험 계약자 에게 약관 의 중요 한 내용 에 대하 여 명시 ․ 설명 의무 를 부담 하 고 이 를 위반 하 여 보험 계약 을 체결 한 때 에 는 약관 의 내용 을 보험 계약 의 내용 으로 주장 할 수 없 으며 보험금 의 감액 지급 여부 등 지급 제한 사항 은 부활 계약 청약 여부 를 결정 함 에 있 어 중요 한 사항 으로 보험 회사 는 보험 계약자 에게 이 에 대한 명시 ․ 설명 의무 를 부담 한다고 할 것 이나 이 건 보험계약 의 청약서 , 청약 녹 취록 , 부활 청약서 , 부활 녹 취록 등 을 살펴보 면 보험금 감액 기간 에 대한 설명 이 이루 어 졌 음 을 인정 할 만 한 증거 가 없 음 은 물론 , 피 신청인 도 보험 계약 체결 및 부활 청 약시 보험금 감액 기간 에 대하 여 신청인 에게 이 를 설명 하 였 다는 사실 을 입증 하 지 못하 고 있 는 점 등 을 종합 해 보 면 피 신 청인 이 명시 ․ 설명 의무 를 위반 하 였으므로 설사 보험계약 부활 시 보험금 감액 기간 이 새롭 게 적용 된다는 피 신청인 의 주장 을 인정 하 더라도 이 건 부활 계약 의 내용 으로 주장 할 수 없 다 할 것 임 라 . 결 론 □ 그렇 다면 , 피 신청인 이 부활일 을 기산점 으로 하 여 1 년 이내 에 암 으로 진단 받 았 다는 이유 로 암 진단 급여금 을 감액 지급 하 는 것 은 부당 하 므로 암 진단 급여금 전액 을 신청인 에게 지급 할 책임 이 있 다고 할 것 임 이 에 주문 과 같이 결정 함 . 무료 상담 서비스 입니다 . 똑똑 한 SFC 강경철 010 - 8880 - 8716 공유 하 기 글 요소